Актуальні питання ведення вагітності та пологів у жінок з міопією високого ступеня. Огляд медичної літератури

О. В. Бондаренко,
лікар-офтальмолог вищої категорії,
приватна клініка «Оксфорд-медікал», м.Київ

Резюме. У статті  подано огляд медичної літератури, присвяченої питанням міопії високого ступеня у вагітних. Зокрема йдеться про показання та протипоказання до природних пологів у жінок з цією патологією.

Ключові слова: міопія, природні пологи, протипоказання, кесарів розтин.

Міопія  (короткозорість) – поширена патологія ока, але поєднання двох станів одночасно – міопії та вагітності – дуже часто викликає необґрунтований  страх не лише у вагітних, а  й в акушерів-гінекологів. У структурі міопії приблизно 7–10  % належить  її дегенеративній формі, яка  є причиною розвитку   сліпоти та інвалідності. Частка випадків міопії  у  вагітних становить 18–19 % [1]. У статті розглянуті окремі медичні обмеження щодо ведення  природних пологів з урахуванням патології органа зору.

У 1920–1950 рр.  вважалося, що міопія високого ступеня та природні пологи – речі несумісні, і в таких випадках необхідно виконувати кесарів розтин [3–5; 12].

Однак відомо, що операція кесарева розтину (КР) негативно впливає на організм матері та плода – підвищує частоту материнської захворюваності та смертності, формує ризик зниженого імунітету в новонароджених [5; 15]. З часом, аналізуючи показання до КР, фахівцям стало зрозумілим, що такий  критерій як міопія високого ступеня не є достатньо аргументованим для проведення КС, тому що не ступінь міопії сам по собі викликає розрив сітківки, а наявність  та вид периферичної  вітреохоріоретинальної дегенерації сітківки (ПВХРД).

Згідно з Наказом міністра охорони здоров’я України від 27.12.2011 № 977  «Клінічний протокол з акушерської допомоги “кесарів розтин”» показаннями до  планової операції КР у жінок з офтальмологічною патологією є такі стани: геморагічна форма ретинопатії, перфоративна виразка рогівки, поранення очного яблука з проникненням, «свіжий» опік. Інша, крім вищеперерахованих, патологія органу зору не є показанням до КР.

Ведення вагітних жінок з міопією (короткозорістю) високого ступеня сумісно офтальмологам та акушерам-гінекологам 

Поділ вагітних  жінок з міопією на групи відповідно до  офтальмолого-акушерських напрямів спостереження.

Перша група – вагітні жінки з міопією слабкого та середнього ступеня (до 6 діоптрій) без патологічних змін у внутрішніх середовищах ока та на сітківці. У цій групі ведення  вагітності та пологів не відрізняєься від звичайного –  пологи проводяться через природні пологові шляхи.

Друга группа – вагітні жінки з міопією високого ступеня (більше 6 діоптрій) неускладненої міопії, тобто без патологічних змін на сітківці ока. В цій групі ведення  вагітності та пологів  також не відрізняється від звичайного –  пологи проводяться через природні пологові шляхи. Офтальмолог пише висновок  про можливість ведення пологів природним шляхом, але бажано прискорення потужного періоду за допомогою проведення епізіотомії.  Питання про необхідність проведення епізіотомії вирішує акушер-гінеколог, індивідуально для кожної вагітної  залежно від  її загального стану.

Третя група – вагітні з міопією високого ступеня (більше 6 діоптрій), зі змінами на очному дні: міопічний конус, задні стафіломи склери, ПВХРД, рубці на сітківці як наслідок контузій та інші патологічні стани. Відносно периферичних дегенерацій сітківки:  ці вогнища не викликають скарг, не болять, діагностуються тільки при детальному огляді очного дна в умовах розширеної зіниці зі спеціальною фундус-лінзою досвідченим лікарем.

Серед 12 видів ПВХРД є чотири види, які  мають високий відсоток імовірності ускладнень розривом сітківки та в подальшому її  відшарування. Якщо небезпечні види ПВХРД виявлені при  першому огляді вагітної офтальмологом, то у ІІ триместрі вагітності проводиться лазерне зміцнення сітківки – периферична профілактична лазеркоагуляція сітківки (ППЛК). За  терміном вагітності  ППЛК проводиться з 12 по 32 тиждень вагітності включно.  Це безпечна лазерна операція, яка проводиться амбулаторно, під місцевою анестезією очними краплями, триває 5–10 хвилин на одному оці. Мета  ППЛК –  своєрідне точкове «приварювання» сітківки до склери навколо  вогнищ ПХРД для того, щоб обмежити ці вогнища та запобігти розриву сітківки, особливо при навантаженні під час пологів.

Четверта группа – вагітні з міопією високого ступеня та вираженими дистрофічними змінами на сітківці ока, коли сітківка витончена, розтягнута,  з множинними стафіломами склери та супутніми патологічними станами ока. Також до цієї групи належать жінки з будь-яким ступенем міопії, яким до 32 тижня вагітності не зробили ППЛК за показанням, та жінки, у яких діагностований розрив сітківки або  її відшарування. У таких випадках офтальмолог пише у висновку: «Виключити потужний період пологів, враховуючи ускладнену міопію» та докладно описує ці ускладнення (розрив сітківки, відшарування тощо). Акушер-гінеколог планує операцію кесарева  розтину або інший варіант виключення потужного періоду пологів. Отже,   далеко не завжди діагноз  «міопія» є безпосереднім показанням до операції кесарева розтину.

Під час вагітності жінка повинна пройти два консультативних огляди  офтальмолога. Перший огляд – на ранніх термінах вагітності, при встановленні на облік у жіночу консультацію (на 12–14 тижні). Другий огляд – на третьому  триместрі вагітності (на 30–32 тижні). У разі відсутності патології або негативної динаміки офтальмолог пише висновок про спосіб  ведення пологів. Третій  огляд показаний не всім вагітним жінкам, а лише тим, у кого є патологічний перебіг вагітності.

У світовій літературі немає  універсальних  показань до кесарева розтину  та до  виключення другого періоду пологів  методом  епідуральної анастезії (ЕА) у жінок з високою міопією.

Так, за даними  Травкіна А. Г. та співавт. (2007 р.) [14], які вивчали  гемодинаміку ока та рівень внутрішньоочного тиску у жінок (ВОТ) з міопією (290 жінок), рівень ВОТ під час переймів підвищується на 35,8 %, формується ретинальний ангіоспазм.  У  283  з 290 обстежених вагітних жінок з міопією  автори  виявили зниження регіональної гемодинаміки ока та  зниження ригідності склеральної капсули  у  50–80 %, переважно до III триместру. Ці дані корелювали зі ступенем та видом клінічної  форми міопії  [7–9]. На їхню думку, застосування епідуральної анестезії (ЕА) в пологах сприяє усуненню спазму периферійних судин, зменшуючи ризик ретинальних розривів. За висновком цієї групи авторів, протипоказанням до природних пологів є: наявність єдиного зрячого ока з ускладненою міопією високого ступеня, ускладнена міопія високого ступеня з прогресією більше ніж 1 діоптрія за рік.

Манухін І. Б. та співавт. [11] проаналізували 2,8 тис. пологів у жінок з офтальмопатологією. Автори вважають обов’язковим проведення огляду очного дна офтальмологом-ретинологом усім вагітним з міопією на 10–14 тижні вагітності. За наявності  небезпечних ПВХРД необхідно провести локальну чи кругову лазеркоагуляцію сітківки. Абсолютними показаннями до операції КС, на їхню думку, є: відшарування сітківки, проопероване ретинальне відшарування сітківки (РВС) після 30 тижня вагітності, несформовані лазеркоагуляти, що відмежують розрив та РВС. Відносними протипоказаннями визнано: наявність прооперованої РВС в анамнезі, небезпечну ПВХРД з поширеністю більше одного квадранта сітківки.

Автори Петраєвський А. В., Гндоян І. А. (2006 р.) [13] провели тривале динамічне спостереження 435 вагітних жінок  з різними видами ПВХРД після виконаної периферичної лазеркоагуляції сітківки (із спостереженням до 5 років). За їхніми даними, такий підхід повністю виключає ризик виникнення РВС у пологах та в післяпологовому періоді.

Як бачимо, всі автори останнього десятиріччя наполягають на обов’язковому огляді очного дна офтальмологом мінімум 2 рази протягом  вагітності – на 10–14 та на 28–30 тижні (максимальний медикаментозний  мідріаз та огляд екваторіальних і в ділянці зубчастої лінії  сегментів сітківки по всьому колу) [2; 4–6; 10; 16; 17].

Фундаментальним науковим дослідженням на тему ведення вагітних та родорозрішення у жінок з міопією стала кандидатська дисертація Краснощокової К. Є., написана під керівництвом Е. В. Бойка в 2009 р. [10].

Огляд зарубіжних джерел з вивчення міопії у вагітних та ведення пологів:

  1. Katsulov, A., Todorova, , Denovska, M., Iankov, M. Myopia and labor. Akush Ginekol (Sofia). 1999; 38 (3): 51–4. («Міопія та пологи» –  болгарська мова). Автори вивчили випадки ведення вагітності  у 7 жінок з міопією високого ступеня з -6,0  до -15,0 діоптрій. Усі жінки народжували природним шляхом без прогресування міопії та виникнення ускладнень на сітківці в післяпологовому періоді. Автори практикують вагінальні пологи у жінок з міопією високого ступеня [18].
  2. Landau, D., Seelenfreund, M. H., Tadmor, O., Silverstone, B. Z., Diamant Y. The effect of normal childbirth on eyes with abnormalities predisposing to rhegmatogenous retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1995 Sep;233(9):  598–600 («Вплив нормальних пологів на очі з аномаліями, що призводить до відшарування сітківки»). Автори вивчили 19 історій пологів у жінок з міопією високого ступеня, ПВХРД та прооперованого в анамнезі відшарування сітківки. За станом сітківки велися спостереження протягом ІІІ триместру, під час пологів та в післяпологовому періоді. Висновок: у цієї групи жінок пологи можуть бути проведені через природні пологові шляхи без ускладнень на сітківці в післяпологовому періоді [20].
  3. Kuba, G.B, et. al. (1997). Labor monitoring and indications for abortion and cesarean section in eye diseases – an overview. Klin Monatsbl Augenheilkd. Dec.,211(6), 349–53. («Лабораторний моніторинг і показання для переривання вагітності і кесаревого розтину при очних захворюваннях – огляд» – німецька мова). Висновок: немає протипоказань до проведення пологів природним шляхом у жінок з неускладненою щодо сітківки міопією високого ступеня [19].

Висновки

  1. Абсолютними показаннями до проведення операції кесаревого розтину у жінок з міопією є такі стани: регматогенне відшарування сітківки на 32–34 тижнях вагітності та пізніше, незалежно від подальшого лікування; активний розрив сітківки, не обмежений лазеркоагулятами, включно до 32–34 тижня вагітності; проопероване  в анамнезі відшарування сітківки у вагітної жінки з одним зрячим оком; одне зряче око з міопією високого ступеня, що ускладнена небезпечним видом ПВХРД без проведеної ППЛК.
  2. Дискутабельним та не вирішеним остаточно залишається питання про стани, за яких  рекомендоване народження природним шляхом, але з виключенням другого періоду пологів шляхом застосування епідуральної анестезії.  На думку автора, це можуть бути стани  виражених небезпечних видів ПВХРД («решітчаста», «з вітрео-ретинальною тракцією»), не ускладнених розривом, які  містяться  у верхніх сегментах сітківки, у ситуації, коли не зроблена своєчасно периферична лазерна коагуляція сітківки (до 32–34 тижня вагітності). Також  до цієї групи можуть потрапити вагітні зі швидко прогресуючою міопією високого ступеня (два діоптрії за рік та більше), з наявністю  дирчастого самообмеженого розриву сітківки, який міститься в нижньому сегменті та не обмежений лазеркоагулятами.
  3. При виявленні у вагітної регматогенного відшарування сітківки необхідно терміново провести їй оперативне лікування. Якщо своєчасно, до 32–34 тижня вагітності, вдалося блокувати розриви сітківки з покращенням зорових функцій, то за результатами огляду на  35–37 тижні видається висновок офтальмолога про можливість розродження природним шляхом, враховуючи стан очей.
  4. У разі виявлення ПВХРД, що потребують лазерного лікування – периферійної лазеркоагуляції сітківки, цю процедуру проводять після отримання згоди жінки на неї у термін до 32–34 тижнів вагітності. Якщо за результатами контрольного огляду на 35–37 тижні вагітності офтальмолог вважає, що всі зони ПВХРД блоковані  лазеркоагулятами, вагітна отримує висновок про можливість народження природним шляхом, враховуючи стан очей.
  5. Усі жінки, які перебувають на диспансерному спостереженні в жіночій консультації, на 12–14 тижні вагітності мають бути оглянуті офтальмологом, незалежно від виду клінічної рефракції ока. Оскільки загроза регматогенного відшарування сітківки пов’язана не зі ступенем та видом клінічної рефракції ока, а з наявністю небезпечних видів ПВХРД, що протікають безсимптомно, дослідження очного дна слід проводити в умовах медикаментозного мідріазу із застосуванням спеціальних офтальмологічних лінз для прямої або непрямої офтальмоскопії. Остаточне рішення про метод розродження за станом очей приймається на 35–37 тижні вагітності з видачею певного медичного висновку лікарем-офтальмологом.

ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES

  1. Ахвледиани К.Н. Оптимизация родоразрешения беременных с миопией средней и высокой степени : автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2001. – 25 с.

Akhvlediani, K.N. (2001). Optimization of delivery of pregnant women with medium and high degree myopia. Extended abstract of candidate’s thesis. Moscow.

  1. Бабаев В. А., Мазурская Н. М., Ахвледиани К. Н., Логутова Л. С. Оптимизация анестезиологического обеспечения родоразрешения у пациенток с миопией средней и высокой степени // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – № 4. – С. 23–25.

Babaev, V. A, Mazurskaya, N. M, Akhvlediani, K. N, Logutova, L. S. (2002). Optimization of anesthetic support for delivery in patients with moderate to high degree myopia. Anesthesiology and resuscitation,  4, pp. 23–25.

  1. Блессиг Э. Ф. Глазные показания к искусственному прекращению беременности // Русский офтальмологический журнал. – 1929. – Т. 10. – С. 430–433.

Blessig, E. F. (1929). Ophthalmic indications for the artificial termination of pregnancy.  Russian ophthalmological journal. Vol. 10, pp. 430–433.

  1. Быкова А. И. Близорукость и беременность // Съезд офтальмологов Украинской ССР, 4-й: Материалы. – Киев, 1964. – С. 552–554.

Bykova, A. I. (1964). Nearsightedness and pregnancy. Congress of ophthalmologists of the Ukrainian SSR, 4th: Materials. Kiev, pp. 552–554.

  1. Жалмухамедов К. Б. Ведение беременности и родов при заболеваниях глаз // Съезд акушеров-гинекологов Казахстана, 4-й: Материалы. – Алма-Ата, 1991. – С. 93–94.

Zhalmukhamedov, K. B. (1991). Management of pregnancy and childbirth with eye diseases. Congress of Obstetricians-Gynecologists of Kazakhstan, 4th: Materials. Alma-Ata, pp. 93–94.

  1. Коленко О. В. Прогнозирование клинического течения и профилактика прогрессирования периферических витреохориоретинальных дистрофий у беременных женщин в период беременности и после родов : автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2003. – 24 с.

Kolenko, O. V. (2003). Predicting the clinical course and preventing the progression of peripheral vitreochorioretinal dystrophies in pregnant women during pregnancy and after childbirth. Extended abstract of candidate’s thesis. Moscow.

  1. Коленко О. В., Сорокин Е. Л. Гемодинамические показатели глаза у беременных женщин с близорукостью // Близорукость, нарушения рефракции и глазодвигательного аппарата: Тр. межд. симпоз. МНИИП им. Гельмгольца. – Москва, 2002. – С. 40–41.

Kolenko, O.V, Sorokin, E. L. (2002). Hemodynamic parameters of the eye in pregnant women with myopia. Nearsightedness, violations of refraction and oculomotor apparatus: Proceedings of the international symposium of the Helmholtz MNIIP.  Moscow, pp. 40–41.

  1. Коленко О. В., Сорокин Е. Л., Егоров В. В. Взаимосвязь конституционального типа системной гемодинамики с формированием периферических витреохориоретинальных дистрофий в период беременности // Вестник офтальмологии. – 2002. – № 3. – С. 20–22.

Kolenko, O. V., Sorokin, E. L., Egorov, V. V. (2002). Interrelation of the constitutional type of systemic hemodynamics with the formation of peripheral vitreochorioretinal dystrophies in pregnancy. The Bulletin of Ophthalmology, 3. pp. 20–22.

  1. Коленко О. В., Сорокин Е. Л., Егоров В. В. Взаимосвязь снижения ригидности склеры с формированием и прогрессированием периферических витреохориоретинальных дистрофий у беременных // науч.-практ. конф. «Новые технологии в повышении качества лечения заболеваний глаз в Приамурье»: Материалы. – Хабаровск, 1998. – С. 245–247.

Kolenko, O. V., Sorokin, E. L., Egorov, V. V. (1998). Interrelation of decrease in rigidity of sclera with the formation and progression of peripheral vitreochorioretinal dystrophies in pregnant women. Scientific-practical. Conf. «New technologies in improving the quality of treatment of eye diseases in the Amur region»: Materials. Khabarovsk, pp. 245–247.

  1. Краснощекова Е. Е., Периферические витреохориоретинальные дистрофии и отслойка сетчатки у беременных: диагностика, лечение, выбор метода родоразрешения: автореф. дисс… канд. мед. наук : 14.00.08 – глазные болезни / Е. Е.Краснощекова. – Санкт-Петербург, 2009.

Krasnoshchekova, E. E. (2009). Peripheral vitreochorioretinal dystrophies and retinal detachment in pregnant women: diagnosis, treatment, choice of method of delivery. Extended abstract of candidate’s thesis. St. Petersburg.

  1. Манухин И. Б., Саксонова Е. О., Назарова Е. С. Акушерская тактика у беременных с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями и отслойкой сетчатки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2006. – Т. 5, № 1. – С. 101–103.

Manukhin, I.B., Saxonova, E.O., Nazarova, E.S. (2006). Obstetric Tactics in Pregnant Women with Peripheral Vitreochorioretinal Dystrophies and Retinal Detachment. Gynecology, Obstetrics and Perinatology Questions. Vol. 5, no. 1, pp. 101–103.

  1. Мусабейли У.X. Заболевания глаз при патологии беременности. – Баку, 1965. – 180 с.

Musabeyli, U.X.(1965). Diseases of the eyes in the pathology of pregnancy. – Baku, 180 p.

  1. Петраевский А. В., Гндоян А. В. Оценка реальных факторов риска отслойки сетчатки и определение показаний к профилактической лазеркоагуляции сетчатки у беременных // Офтальмология. – 2006. – Т. 3, № 3. – С. 48–54.

Petraevsky, A.V., Gndoyan, A.V. (2006). Assessment of real risk factors for detachment of the retina and determination of indications for preventive laser coagulation of the retina in pregnant women. Ophthalmology. Vol. 3, no. 3, pp. 48–54.

  1. Травкин А. Г. и др. Особенности родоразрешения при гестозе беременных с миопией // Вестник офтальмологии. – 2007. – № 4. – С. 26–30.

Travkin, A. G. et al. (2007). Features of delivery at gestosis of pregnant women with a myopia. The Bulletin of ophthalmology,  4, pp. 26–30.

  1. Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М. Кесарево сечение в современном акушерстве / Метод. рекомендации. – Москва : МЗ СССР, 1986. – 16 с.

Chernukha, E. A., Komissarova, L. M. (1986). Cesarean section in modern obstetrics. Methodological recommendations.  Moscow, 16 p.

  1. Шалаевский П. В. Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2004. – 22 с.

Shalaevsky, P. V. (2004). Management of pregnancy, childbirth and the postpartum period in women with myopia. Extended abstract of candidate’s thesis. Moscow, 22 p.

  1. Шишкина С. Р. Гемодинамика и гидродинамика глаза при физиологической беременности и ОПГ-гестозе: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Самара, 1996. – 24 с.

Shishkina, S. R. (1996). Hemodynamics and hydrodynamics of the eye in case of physiological pregnancy and OPG-gestosis. Extended abstract of candidate’s thesis. Samara, 24 p.

  1. Katsulov A, Todorova Ts, Denovska M, Iankov M. (1999). Myopia and labor. Akush Ginekol (Sofia), 38 (3): 51-4.
  2. Kuba GB, et. al. (1997). Labor monitoring and indications for abortion and cesarean section in eye diseases – an overview. Klin Monatsbl Augenheilkd. Dec.211(6), 349-53.
  3. Landau, D., Seelenfreund, M. H., Tadmor, O., Silverstone, B. Z., Diamant, Y. (1995). The effect of normal childbirth on eyes with abnormalities predisposing to rhegmatogenous retinal detachment. Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. Vol. 233, no. 5, pp. 598–600.

A. V. Bondarenko,

An ophthalmologist of the highest category,

Private clinic “Oxford-Medical”, Kyiv

Topical issues of managing pregnancy and childbirth in women with high degree myopia. Review of medical literature

The article presents an overview of the medical literature on high-grade myopia in pregnant women. In particular, it is a question of indications and contraindications to natural childbirth for women with this pathology.

Keywords: myopia, natural childbirth, contraindications, caesarean section.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH