Чи можуть дієтичні добавки запобігти гестаційному цукровому діабету?

Дональд Р. Коустан, доктор медицини*
DOI: 10.2337 / dc12-2505
*Департамент акушерства та гінекології медичної школи Уоррена Альперта від Браунського Університету, материнської та фетальної медицини, лікарні для жінок і новонароджених штату Род-Айленд, Провіденс, штат Род-Айленд.

Чутливість до глюкози, характерна для гестаційного цукрового діабету на початку вагітності або під час виявлення перших її ознак, посилюється [1] і посилюватиметься й надалі, якщо будуть широко застосовуватись нові критерії діагностики, рекомендовані Американською асоціацією діабету (American Diabetes Association) [2]. Гестаційний цукровий діабет навіть на початкових стадіях діагностичного спектра може призводити до макросомії плоду, ожиріння новонароджених, прееклампсії та потенційної необхідності кесаревого розтину [3]. Медики можуть позитивно впливати на дані процеси шляхом діагностики та лікування [4; 5]. Однак саме лікування тягне за собою значні витрати [6], у той час як ефективний, відносно простий та недорогий підхід до профілактики може створити істотну економію коштів для закладів охорони здоров’я, не кажучи вже про зменшення випадків даного захворювання. У цьому номері Diabetes Care, Д’Анна та інші [7] описують рандомізоване контрольоване дослідження (РКД) вищезгаданого підходу до профілактики, який має потенціал для подальшого використання.

Інсулінорезистентність є характерною ознакою людської вагітності. Вона може розвинутися для забезпечення плоду безперервним постачанням поживних речовин навіть під час голоду. У більшості випадків вагітність провокує збільшення рівня вивільнення інсуліну та підтримує еуглікемію, однак пацієнтки з гестаційним цукровим діабетом не в змозі вивільнити адекватну кількість інсуліну. Незважаючи на те що метформін, який є інсуліностимулюючим елементом, спочатку використовувався для запобігання гестаційному цукровому  діабету в нерандомізованих когортних дослідженнях, подвійне сліпе РКД не продемонструвало його ефективності [8]. Інозитол, присутній у багатьох продуктах харчування, є складовою частиною інозитолфосфогліканів та агентом дії інсуліну [9] (рис.1), а дві з дев’яти його ізоформ, міо-інозитол та хіронозитол, використовувалися як інсуліностимулюючі речовини для лікування таких інсулінорезистентних станів як синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) у  дозах від 200 мг/добу до 4 г/добу [10–12]. Автори даного дослідження також продемонстрували у вищезгаданому РКД корисний ефект міо-інозитолу при лікуванні метаболічного синдрому у жінок у період постменопаузи [13]. Ці самі автори [14] повідомили про нижчий відсоток випадків гестаційного цукрового діабету (17 % проти 54 %) серед 46 пацієнток із СПКЯ, які завагітніли на фоні вживання 4 г міо-інозитолу на добу і продовжували даний режим прийому протягом  всього періоду вагітності порівняно з 37 пацієнтками із діагнозом СПКЯ, які завагітніли  на фоні вживання метформіну, прийом якого був зупинений після встановлення факту вагітності. Під час рандомізованого дослідження вони продемонстрували значне зниження резистентності до інсуліну у жінок з гестаційним цукровим діабетом, які приймали міо-інозитол та фолієву кислоту, аніж у контрольної групи пацієнток з гестаційним цукровим діабетом, які приймали виключно фолієву кислоту [15].

У відкритому РКД, опублікованому в цьому номері Diabetes Care [7], 110 вагітних жінок, які не потерпали від ожиріння та для яких єдиним фактором ризику виникнення гестаційного цукрового діабету був родич першої лінії, який хворів на  діабет, приймали 2 г міо-інозитолу двічі на день, а також 400 мг фолієвої кислоти двічі на день з кінця першого триместру вагітності і протягом  всього її перебігу. Контрольною групою була група зі 110 вагітних жінок, які вибірково приймали виключно 400 мг фолієвої кислоти двічі на день. Гестаційний цукровий діабет (відповідно до критеріїв Американської асоціації діабету [2]) виявили у 6 % пацієнток, що приймали міо-інозитол, у той час як у контрольних пацієнток цей показник становив 15 % (похибка – 0,04). Кількість випадків макросомії плоду також зменшилась (0 проти 7 %, похибка – 0,007), а середня вага новонароджених була нижчою на 162 г у групі, яка піддавалась лікуванню. Автори роблять висновок, що попередній звіт дає підстави для оптимізму, однак необхідність у проведенні масштабних досліджень, які б підтвердили цю гіпотезу, є як ніколи актуальною.

Рандомізовані контрольовані дослідження є наразі найдостовірнішим доказом на користь міо-інозитолу, хоча було б краще, якщо б дослідження було подвійним сліпим, а не відкритим. Незважаючи на те що ймовірність виникнення гестаційного цукрового діабету та макросомії була знижена внаслідок втручання, кількість деяких менш частих випадків, як-от гіпертензивних кризів, кесаревих розтинів та плечової дистоції плоду, не відрізнялися між пацієнтками, які приймали міо-інозитол, та пацієнтками контрольної групи. Незважаючи на те що даного дослідження виявилося недостатньо, щоб у повному обсязі оцінити даний вплив на результати, більш масштабні дослідження повинні знайти відповіді на ці запитання. У даному дослідженні, як і в попередніх дослідженнях вагітних жінок з гестаційним цукровим діабетом [15], рівень глюкози в плазмі крові знижувався на фоні лікування міо-інозитолом. Зниження спостерігалось також щодо 1-h значення за 75-г оральним тестом чутливості до глюкози в порівнянні з контрольними суб’єктами. Значне збільшення кількості випадків гестаційного цукрового діабету великою мірою пов’язане із загальним збільшенням кількості людей, які потерпають від ожиріння. У зв’язку з тим, що пацієнтки з ожирінням не були включені в дане дослідження (і навіть число пацієнток з надмірною вагою, ймовірно, було невисоким, оскільки середній показник ІМТ (індексу маси тіла) вагітних становив близько 23 кг/м2), питання, чи буде міо-інозитол ефективним для людей з надмірною вагою та ожирінням, поки залишається відкритим. Аналіз також продемонстрував, що ІМТ впливає на розвиток гестаційного цукрового діабету у випадках, коли міо-інозитол не був задіяний.

У випадках, коли пропонується використовувати лікування під час вагітності, особливу увагу слід приділяти безпеці матері та плоду. Міо-інозитол присутній у багатьох продуктах харчування, зокрема свіжих фруктах та овочах, квасолі, зернах та горіхах. Він не вважається наркотичним препаратом, а радше харчовою добавкою, і тому не належить до юрисдикції Управління з контролю якості харчових і медичних продуктів США. Він широко доступний в Інтернеті та магазинах здорового харчування, але рекламований склад таких добавок повинен сприйматися з обережністю з огляду на брак його регулювання та моніторингу. Аналіз вмісту міо-інозитолу в різних продуктах харчування показав, що 2500 ккал типової американської дієти в середньому містили приблизно 900 мг інозитолу [16]. Огляд даних 12 клінічних випробувань, в яких міо-інозитол був використаний для лікування СПКЯ, еректильної дисфункції, депресії та інших психічних розладів, показав, що помірні побічні ефекти шлунково-кишкового тракту спостерігалися лише у випадку прийому доз у розмірі 12 г/день або більше [17]. Дозування, використане у вищезгаданому РКД, становило 4 г на добу. Вплив на плід, у разі виникнення, повинен бути пропорційним легкості, з якою речовина проникає в плаценту. Наприклад, метформін зосереджується на стороні плаценти, дотичній з плодом [18], і незрозуміло, чи його вплив на плід є шкідливим, корисним чи нейтральним. Вимірювання в плода рівнів ізотоп-міо-інозитолу після введення його матері при нормальному перебігу вагітності показало, що менш ніж 10 % інозитолу у плода було передано від матері, що демонструє незначне проникнення крізь  плаценту у період пізньої вагітності [19].

Аналіз екзогенного застосування інозитолу [20] дає змогу зробити висновок, що необхідно дотримуватися обережності при його використанні під час вагітності. У цьому контексті можна послатись на два дослідження, які дають змогу припустити, що інозитол може стимулювати скорочення матки. Згадані дослідження показали, що окситоцин провокував утворення інозитолтрифосфату у міометральних клітинах. Це доводить те, що інозитолтрифосфат може діяти як другий агент для окситоцину [21], а також те, що він може стимулювати ізольовані скорочення окремих сегментів матки (випробування проводились на щурах) [22]. Інозитолтрифосфат утворюється in situ (в природних умовах) і не є аналогом дієтичного міо-інозитолу. Плід сам виробляє більшу частину власного інозитолу. Тим не менш, додає оптимізму той факт, що в РКД, у тому числі і в даному дослідженні [7], яке включало  вагітних жінок з діагнозом СПКЯ [14] та гестаційним цукровим діабетом [15], кількість випадків передчасних пологів на фоні додаванні міо-інозитолу не збільшувалася.

Рис. 1. Зв’язок шляхів проходження інсуліну з фосфатидилінозилітами.

Рецептор інсуліну міститься в клітинній мембрані. Коли його ?-субодиниця фосфорилюється присутністю інсуліну, активуються субстрати рецепторів інсуліну (IRS). P13K приєднується до IRS, що потім призводить до фосфорилювання фосфатидилінозитолу, що у свою чергу провокує дію інуліну. Припускається, що міо-інозитол може збільшити чутливість до інсуліну, сприяючи утворенню більшої кількості фосфатидилінозитолу. PI3K, фосфатидилінозитол-3-кіназа; PDK1, фосфоінозитид-залежна-1-кіназа; PKB, протеїнкіназа В. (Адаптовано з дозволу Агарвала А.К., Гарга А. Вроджена генералізована ліподистрофія: важливість вивчення шляхів біосинтезу тригліцеридів. Trends Endocrinol Metab 2003; 14: 214-221.)

Якщо добавки інозитолу дійсно є ефективними для профілактики гестаційного цукрового діабету, то необхідно визначити найбільш доцільну його дозу. Крім того, чи може дієтична добавка бути такою же ефективною, як порошок або капсули? При дослідженнях використання інозитолу в інших умовах застосовувались дози від 200 мг/добу [11] до 1200 мг/добу [11] та 18 г/добу [17]. Міо-інозитол був виявлений у вищих концентраціях у сечі пацієнток, в яких був діагностований обмежений внутрішньоутробний ріст плода, у порівнянні з пацієнтками, плід яких розвивався нормально [23], а інозитолфосфоглікани були знайдені у вищих концентраціях у сечі пацієнток з діагнозом гестаційний цукровий діабет у порівнянні з контрольними пацієнтками [24]. Значення даних висновків наразі незрозуміле. Оскільки інозитол є присутнім у своїй потенційній ролі як компонент другого агента, слід бути дуже обережними у своїх висновках, щоб уникнути непередбачених наслідків.

Дане дослідження Д’Анни та ін. [7] разом з попередніми дослідженнями впливу добавок інозитолу на резистентність до інсуліну у пацієнток з гестаційним цукровим діабетом та у запобіганні даного виду діабету у жінок із СПКЯ є основою для більш масштабних досліджень з метою підтвердження гіпотези, чи справді додавання інозитолу може запобігти гестаційному цукровому діабету серед вагітних жінок, у тому числі жінок, які потерпають від надмірної ваги та ожиріння. Міо-інозитол є недорогим, особливо в порівнянні з більшістю рекомендованих ліків. Якщо таке втручання виявиться безпечним та ефективним, це може мати серйозний вплив на покращення перебігу вагітності та пологів та зниження витрат на охорону здоров’я. Якщо виникненню гестаційного цукрового діабету, діагностованого відповідно до нових рекомендованих критеріїв Aмериканської асоціації діабету [2], можна запобігти завдяки такому втручанню, очікувана кількість нових випадків даного захворювання може бути значно зменшена!

Список літератури знаходиться в редакції

© 2013 Американська асоціація діабету. Читачі можуть використовувати цю статтю, належним чином цитуючи її. Будь-яке використання матеріалу здійснюється з освітньою метою, а не для прибутку. Стаття не може бути змінена. Більше інформації можна знайти за адресою http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/.

 

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH