Ендометріоз та репродукція: лікувальні підходи

Н. Ф. Власенко,
канд. мед. наук, лікар-гінеколог вищої категорії,
медична мережа «Добробут»

21–22 квітня 2017 р. в Одесі відбулась щорічна науково-практична конференція з міжнародною участю «Ендометріоз та репродукція: лікувальні підходи». Найважливіші аспекти сучасних методів дослідження і хірургічного лікування цього складного захворювання обговорювали провідні фахівці з питань гінекології, репродуктології, хірургії, урології та колопроктології. У пропонованій публікації висвітлюються основні моменти щодо теорії походження, клінічних симптомів, сучасних клінічних класифікацій форм ендометріозу, методів діагностики та лікування даної патології, про які йшлося на конференції.

Ендометріоз – це доброякісне гормонозалежне захворювання, що  характеризується розростанням ендометріоїдної тканини (морфологічно та функціонально подібної до ендометрію) за межами матки, що спричиняє хронічну запальну  реакцію.

Як зазначалось під час конференції, 175 млн жінок віком від 15 до 45 років в усьому світі страждають на ендометріоз. З них 117 млн – у віці до 30 років, 35 млн – до 19 років. Середній вік під час встановлення діагнозу 27,2 +7,5 років. Середній вік  від початку захворювання становить 20,1+6,8 року. А середній вік початку менархе у дівчаток – 12,5=1,5 року. Отже, час від початку менархе до початку захворювання в середньому 8±1,5 року. Описані випадки ендометріозу у дівчаток. Частка гістеректомій становить 25 %, з них 10 % у віці до 30 років;  50 %  – до 37 років. Аденоміоз (ураження матки) виникає у понад 60 % жінок у віці 40–50 років [1].

Медичні аспекти генітального ендометріозу визначаються значним поширенням цієї патології, прогресуючим перебігом захворювання, його тяжкістю, порушенням функції статевих органів та інших систем організму і  негативно впливають на якість життя жінки.

Єдиної теорії походження цього захворювання нема. Тому розглядається ряд причин: вплив порушень   рівня естрогенів та прогестинів на розвиток ектопічного ендометрію; ретроградне закидання ендометрію після гінекологічних втручань, операцій, пологів, під час статевих актів чи надмірного фізичного навантаження (під час  менструації);  поширення кровоносними та лімфатичними судинами; наявність стовбурових клітин ендометрію в інших органах (що пояснює наявність ендометріозу у дівчаток-підлітків та теорію спадкової схильності до цього захворювання).

Сучасні клінічні класифікації форм ендометріозу за локалізацією ураження:

  • поверхневий перитонеальний;
  • ендометріоз яєчників;
  • глибокий інфільтраційний ендометріоз.

Перші дві форми певний час можуть мати безсимптомний перебіг. Больові відчуття виникають, коли виникає запалення, злуковий  процес із суміжними органами або надрив капсули ендометріоїдної кісти яєчника. Тому до появи болю пацієнти не звертаються до лікаря. Невеликі розміри ендометріоїдних кіст можуть бути виявлені під час планового огляду ТВУЗД (абдомінальне УЗД у цьому разі не інформативне).

Розвиток та успішне лікування згадуваної патології залежить від ранньої діагностики та певної настороженості лікаря щодо такої патології, особливо у  молодих жінок, які ще не народжували [1; 2].

Ендометріома – найбільш діагностована форма. Потребує обов’язкового оперативного лікування. Однак, на жаль, лапароскопічне видалення призводить до втрати здорового кортексу яєчника. Коагуляція при гемостазі пошкоджує судинну сітку яєчника, що призводить до порушення його життєвого циклу. Зменшення кількості здорової тканини яєчника зменшує відповідь на стимуляцію при ГТГ. Знижується  рівень АМГ. Фактори ризику рецидивів, які виникають в 32–40 випадках: попередня хірургія ендометріозу, молодий вік [6].

Оскільки  хірургічне лікування не впливає на патогенетичні механізми симптомів ендометріозу, часто відзначаються рецидиви його вогнищ, якщо не застосовуються медикаментозні препарати в післяопераційному періоді в довготривалому режимі.

Іншою поширеною формою ендометріозу є аденоміоз – ураження  м’язової тканини матки.  Захворювання викликає багато скарг, зокрема на біль, що суттєво погіршує якість життя жінки. Основною є скарга на рясні та пролонговані менструації, що призводять до кровотечі, втрати гемоглобіну. Жінка втрачає гемоглобін та скаржиться на хронічну анемію, яка у свою чергу зумовлює слабкість, запаморочення, тахікардію, зниження імунітету [5].

Глибокі ураження суміжних органів викликають порушення функції останніх, наявність больових відчуттів та циклічних кров’янистих виділень з цих органів. Такі пацієнтки найчастіше потрапляють на прийом до суміжних спеціалістів: хірургів, проктологів, урологів, іноді навіть до пульмонологів.

Діагностика ендометріозу

Стандартна:

  1. Анамнез (необхідно детально вивчити, які саме скарги є в жінки, як довго тривають, чи пов’язані з циклічністю, чи мало місце таке захворювання по жіночій лінії, чи спонукало появу цих симптомів гінекологічне втручання, пологи, заняття спортом). Наявність закрепів та болю при акті дефекації.
  2. Гінекологічний статус. Характер менструальної функції, порушення циклу, аборти, пологи, операції, вишкрібання стінок матки.
  3. УЗД (ТВ, ТА) – один з найдостовірніших методів діагностики. Огляд повинен проводитися ретельно у двох проекціях. Звертаємо увагу на злуковий процес у малому тазу, наявність кіст.
  4. СА19-9 СА125. Хоча цей онкомаркер неспецифічний, але при ендометріозі часто відзначається підвищення  його рівня (особливо за  наявності великих ендометріом яєчника).
  5. Кольпоскопія. Дуже часто після гінекологічних втручань (хірургічне лікування шийки матки, діагностичне вишкрібання, аборти) відбувається імплантація клітин ендометрію субепітеліально на шийці матки, де під час кольпоскопії ми бачимо вогнища ендометріозу [2; 3].

Додаткові діагностичні методи:

  1. МРТ, КТ (за наявності клінічних проявів ендометріозу, відсутності або навності змін при ТВУЗД). Більш достовірним методом є МРТ у двох проекціях та спеціальному режимі (зі спеціальною підготовкою: очисна клізма за дві години до обстеження та приймання препаратів, що зменшують здуття кишечнику), що допомагає у двох проекціях виявити не просто вогнища інфільтративного ендометріозу, а й ступінь ураження сусідніх органів.
  2. УЗД (ТР)допомагає виявити об’єм та глибину ураження прямої кишки.
  3. Колоноскопія (за наявності циклічних домішок крові у випорожненнях та болю під час акту дефекації) – виявляє вогнища в товстому кишечнику.
  4. Цистоскопія – виявляє вогнища в сечовому міхурі (за наявності циклічності кровотеч та циститів) [4].

Золотий стандарт:

Лапароскопія дає змогу точно виявити вогнища ендометріозу, їхню  локалізацію, обсяг ураження та усунути ці вогнища.

Лікувальні підходи

  1. Спостереження (етапне, остаточне). Якщо є клінічні прояви, але немає явних ознак при обстеженні – контроль кожні три місяці при перитонеальних та інфільтративних формах та після хірургічного лікування більш складних форм.
  2. Медикаментозне лікування: КОК, прогестини, аГнРГ, addback, візан, ЛНГ, ВМС, даназол, інгібітори ароматази, НПВС та інші анальгетики (застосовують до 18 місяців, до або після хірургічного втручання).
  3. Хірургічне лікування (лапароскопія, лапаротомія, вагінальний доступ) – залежно від форми та ступеня ураження. Обов’язкове при кістах яєчника, інфільтративних формах, ускладнених аденоміозах матки. КОК, прогестини, аГнРГ, addback, візан, ЛНГ, ВМС, даназол, інгібітори ароматази, НПВС та інші анальгетики застосовують до 18 місяців, до або після хірургічного втручання.
  4. ДРТ (контрольована суперовуляція+ інсемінація, IVF, ET, ICSI тощо).
  5. Комбіноване лікування.

Хірургічне лікування:  висічення в межах здорової тканини (консервативне, радикальне), видалення кіст – необхідне за наявності кісти понад  3 см, абляція, видалення матки при аденоміозі [3].

Переваги хірургічного втручання:

  • більш конкретна постановка діагнозу;
  • усунення інших патологій;
  • уточнення стадії захворюваності, видалення вогнища;
  • зменшення болю;
  • підвищення шансів зі збільшення фертильності;
  • відновлення анатомії.

При хірургічному втручанні виникають деякі застереження:

  • інвазивне лікування;
  • залежність від навичок хірурга;
  • ризк помилково негативного діагнозу;
  • ризик рецидиву.

Коли показане хірургічне втручання:

  • тазовий біль, що не усувається медикаментозними засобами;
  • наявність певних протипоказань до медикаментозного лікування;
  • гостра ургентна ситуація;
  • після невдалого медикаментозного лікування;
  • підозра на злоякісну пухлину;
  • порушення функції органа;
  • рецидивуючі кровотечі, що не піддаються консервативному лікуванню;
  • безпліддя та спонукальні фактори.

Основні скарги, з якими звертаються пацієнти, – підвищена активність естрогенів, запалення, біль, безпліддя, кровотечі при аденоміозі (табл. 1).

Таблиця 1. Клінічні симптоми та локалізація ендометріозу

Клінічні симптоми Локалізація ендометріозу
Дисменорея Перитоніальний ендометріоз
Диспареунія Ректовагінальний ендометріоз
Рецидивуючий цистит Перитоніальний ендометріоз сечового міхура
Циклічний біль у ділянці рубця Ендометріоз рубця
Циклічний біль у верхній частині живота Ендометріоз діафрагми
Циклічна гематурія, біль у сечовому міхурі Ендометріоз сечового міхура
Циклічні кровотечі з кишечнику

Біль у кишечнику (часті закрепи)

Ендометріоз кишечнику

Що свідчить про певну настороженість лікарів, рівень охоплення  диспансерним наглядом жіночого населення та рівень забезпеченості діагностичними методами. А це в свою чергу сприяє здійсненню ранньої діагностики та раннього лікування цього захворювання [1; 2; 5].

Згідно зі статистичними даними, від початку захворювання до встановлення діагнозу тривалість становить: для  Німеччини – 10 років, Італії – 7–10 років, Великобританії – 1 рік, Ісландії –  8 років, Норвегії – 7 років,  Бельгії 4–5 років (див. Рис 1).

Рис. 1. Етапність пацієнта від початку захворювання до постановки діагнозу та лікування, роки.

Причини  затримки в постановці діагнозу:

  • Недостатня інформованість (симптоми сприймаються як звичайні, немає ностороженості на конкретне захворювання).
  • Відсутній єдиний узгоджений простий діагностичний інструмент.
  • Діагноз, що базується лише на симптомах, неможливий.

УЗД – основний діагностичний метод при  аденоміозі, для якого  характерна картина асиметрії товщини стінок матки, неоднорідність її структури, характерні звивисті включення неоднорідної ехогенності.

Як додатковий метод використовують МРТ у двох проекціях, що  дає змогу оцінити характер зміненої тканини матки [5; 7].

Обов’язковим лікувально-діагностичним методом є гістероскопія. Під час огляду порожнини матки виявляють ендометріоїдні ходи. У більшості випадків при цитологічному дослідженні виявляють гіперплазію ендометрію, що свідчить про гормональні порушення, які  призвели до виникнення захворювання.

Лікування ендометріоїдних уражень матки починають з консервативного  медикаментозного лікування:  КОК, прогестини, аГнРГ, addback, візан, ЛНГ, ВМС, даназол, інгібітори ароматази, НПВС та інші анальгетики. Лікування довготривале. Найчастіше застосовується усунення менструальної функції на певний період часу, що дає лікувальний ефект. Лікування протягом менш ніж 18 місяців недоречне.

У разі відсутності ефекту від лікування протягом трьох місяців та наявності кровотеч, що призводять до анемії, показане оперативне лікування в об’ємі абляції ендометрію  або видалення матки.

Чого ми прагнемо досягти при лікуванні ендометріозу:

  • Зменшення больових симптомів  та кровотеч при аденоміозі.
  • Покращення якості життя.
  • Зменшення кількості вогнищ запалення.
  • Збереження та підвищення фертильності.
  • Використання профілю безпеки при довготривалому лікуванні.
  • Запобігання рецидивам.

Сьогодні  жоден з міжнародних форумів гінекологів не проходить  без обговорення проблеми лікування ендометріозу. На жаль, немає ні єдиної теорії, ні єдиного методу діагностики та досконалого методу лікування цієї  патології в гінекології. Однак  досвід країн, які успішно вирішують згадану проблему, демонструє, що  проведення планових оглядів жіночого населення лікарями  дає змогу вчасно виявити патологію, оперативно обстежити та пролікувати консервативно (медикаментозно). Застосування таких запобіжних заходів істотно знижує рівень захворюваності  та підвищує рівень фертильності жінок.

*Стаття друкується в авторській редакції

Статтю підготовлено з використанням інформації, яка містилася у виступах провідних вітчизняних та іноземних фахівців на науково-практичній конференції «Ендометріоз і репродукція: лікувальні підходи»:

  1. «Ендометріоз: практичні аспекти та патогенез» – проф. Томас Рьомер (Німеччина).
  2. «Профілактика рецидивів ендометріозу, заснована на даних доказової медицини» – проф. Томас Рьомер (Німеччина).
  3. «Медикаментозні лікувальні підходи при поєднаних гіперпластичних процесах матки» – доц. М. Запорожченко (Україна).
  4. «Неінвазивна візуалізація глибокого інфільтративного ендометріозу» – д-р Маріо Тахо (Україна).
  5. «Аденоміоз: діагностичні та терапевтичні опції» – д-р Харальд Крентел (Німеччина).
  6. «Ендометріоз і пухлини яєчників: інтраопераційна діагностика та лікувальна тактика» –  проф. С. Карташов (Україна).
  7. «МРТ в діагностиці аденоміозу»  – д-р Маріо Тахо (Україна).

Зважаючи на актуальність та практичну значущість проблеми ендометріозу і репродуктивної функції, а також значну кількість  запитань щодо практичних аспектів цієї проблеми серед практикуючих лікарів, редакція вважає за доцільне звернути увагу читачів на Національний консенсус щодо ведення пацієнток з ендометріозом, який опубліковано  в науково-практичному медичному журналі «Репродуктивна ендокринологія», – № 4 (24). – 2015.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH