Гиперпластические процессы эндометрия. Современный взгляд на тактику ведения пациенток

Л. В. Калугина,
д-р. мед. наук, ведущий науч. сотр.
отделения эндокринной гинекологии
ГУ «ИПАГ НАМН Украины»

В статье изложены самые современные подходы к классификации, диагностике и ведению пациенток с гиперплазией эндометрия и эндометриальной интраэпителиальной неоплазией.

Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, эндометриальная интраэпителиальная неоплазия.

Актуальность  изучения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) обусловлена неуклонным ростом частоты этой  патологии (в развитых странах в год регистрируется более 200 тысяч новых случаев), а также высоким риском ее злокачественной трансформации при отсутствии лечения. Высокая частота развития рака эндометрия в мире, в том числе и в Украине, где эта патология стабильно занимает 3-е место среди злокачественных новообразований у женщин, обосновывает повышенное внимание клиницистов и исследователей к данной проблеме [2; 6; 8–10; 19].

Увеличение за последние 20 лет частоты развития рака эндометрия, вероятно, также связано с ростом распространенности таких факторов риска,  как: возраст старше 35 лет, отсутствие беременностей, поздняя менопауза, раннее менархе, диабет, заболевания желчного пузыря, аутоиммунные и инфекционные процессы, курение, семейный анамнез рака эндометрия, яичников, толстого кишечника, ожирение и диабет II типа. Среди известных факторов риска ГПЭ следует также упомянуть: увеличение индекса массы тела (ІМТ) с чрезмерной периферической конверсией андрогенов в эстрогены в жировой ткани; ановуляция, связанная с перименопаузой или синдромом поликистозных яичников (СПКЯ); эстрогенсекретирующие опухоли яичников, например гранулёзоклеточные опухоли (до 40 % распространенности гиперплазии эндометрия); медикаментозная стимуляция эндометрия, например использование системной ЗГТ эстрогенами или длительное применение тамоксифена (уровень доказательности ІІ+) [6; 9; 23].  Следовательно, клиницистам необходимо обратить особое внимание на дополнительное обследование и тщательное наблюдение женщин, относящихся к группам повышенного риска, – с осложненным соматическим и онкологическим анамнезом.

По данным зарубежных исследователей, рост развития рака эндометрия в пери- и постменопаузе (от 50 до 100 случаев в год в западных странах) в 80 % является результатом малигнизации гиперпластических процессов, пик развития которых приходится именно на поздний репродуктивный возраст. При этом частота и сроки малигнизации колеблются в широких пределах (от 0,25 до 50 %) и в значительной мере зависят от вида гиперплазии эндометрия [2; 8; 22].

Именно поэтому разработка современного консенсуса по диагностике и адекватной терапии гиперплазии эндометрия (ГЭ) является залогом успешной профилактики рака эндометрия.

Классификация и диагностика. Согласно распространенной сегодня классификации, разработанной и утвержденной ВОЗ (1994), (табл. 1), диагностическим критерием предраковых состояний эндометрия является наличие цитологической (клеточной) атипии [2; 5]. Признаки клеточной атипии могут отмечаться на фоне как простой, так и комплексной гиперплазии. Основным недостатком этой классификации является описательный характер изменений и, как следствие, низкая воспроизводимость гистологических заключений и прогностическая ценность.

Многочисленные исследования последних десятилетий доказали, что простая и комплексная неатипические ГЭ являются результатом абсолютной или относительной гиперэстрогении, в то время как атипическая ГЭ представляет собой прогрессирующее моноклональное мутационное повреждение с независимым от гормонального воздействия локальным ростом. С учетом этого был предложен термин «эндометриальная интраэпителиальная неоплазия» (Endometrial Intraepithelial Neoplasia, EIN), которую следует рассматривать как предрак. В соответствии с основанной на таком подходе EIN-классификацией также выделяют простую и комплексную неатипические ГЭ, интерпретирующиеся как эндометриальная гиперплазия (Endometrial Hyperplasia, ЕН), которая является результатом эстрогенной стимуляции и, следовательно, хорошо поддается гормональной терапии [2; 4; 17].

Таблица 1. Классификация гиперплазии эндометрия

ВОЗ номенклатура (1994) EIN

номенклатура

Функциональная категория Лечение
Простая неатипическая гиперплазия ЕН (эндометриальная гиперплазия) Эффект относительной или абсолютной гиперэстрогении Гормональная терапия
Сложная комплексная гиперплазия (аденоматоз без атипии)
Простая атипическая EIN (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия)  

Предрак

Гормональное или хирургическое лечение
Сложная комплексная гиперплазия (аденоматоз с атипией)
Аденокарцинома Аденокарцинома Рак Зависит от стадии

Источник: по данным [17].

Одним из гистологических признаков интраэпителиальной неоплазии является железистое переполнение, т. е. уменьшение объемного соотношения стромы желез (при ЕН объем железистого компонента составляет более                   55 %). Соответственно, первым ключевым диагностическим признаком EIN является фокальное изменение желез (величина фокуса должна быть не менее 1 мм в диаметре), при этом в пределах зоны неоплазии строма составляет менее 45 % от общей площади измененной ткани. Второй признак – атипия эпителия неопластических желез (любые цитологические отличия эпителия желез неопластического фокуса от эпителия «эндометриального фона») [7; 17].

Таким образом, адекватная клиническая трактовка результатов гистологического исследования эндометрия чрезвычайно важна не только для оценки потенциального онкориска, но и как метод опосредованного определения гормонального гомеостаза и реакции органов-мишеней.

В последнее время с внедрением в практику возможностей современных генетических исследований появились многочисленные публикации, касающиеся связи патогенеза гиперпролиферативного процесса гениталий с микросателлитной нестабильностью генома. На сегодня установлено, что одним из характерных геномных нарушений при РЭ является микросателлитная нестабильность (microsatellite instability, MSI) – следствие инактивации генов системы репарации неспаренных нуклеотидов (mismatch repair genes), в частности MSH2, MSH3, MSH6, MLH1, PMS2, EXO1, что свидетельствует о высокой вероятности возникновения трансформирующих мутаций по всему геному [1–4]. Так, в случае микросателлитной нестабильности в опухоли эндометрия отмечают большую вероятность ее возникновения в других тканях, склонных к развитию этого геномного нарушения. Микросателлитная нестабильность может быть обнаружена не только в опухоли, но и в крови, что может представлять клинический интерес как для определения групп риска (рака эндометрия, толстой кишки и др.), так и, возможно, для ранней диагностики указанных злокачественных заболеваний [3]. Установлено, что каждая третья комплексная или атипическая гиперплазия у женщин младше 40 лет является результатом микросателлитной нестабильности, и это 100% вероятность  прогрессирования в инвазивную эндометриоидную карциному, в отличие от микросателлитностабильных гиперплазий (MSS), которые имеют низкий уровень прогрессии и высокий уровень регрессии на фоне эндо- или экзогенной прогестероновой стимуляции [1–3]. На сегодня эти данные еще не получили широкого практического применения, однако ввиду наличия тесной связи перспектив лечения и возможности малигнизации ГЭ не исключено, что с повсеместным внедрением определения генетической нестабильности врачебная тактика будет зависеть от результатов упомянутого обследования (табл. 2).

Таблица 2. Определение тактики лечения гиперплазий эндометрия в зависимости от генетического обследования

MSS (Микросателлитная стабильность) MSI (Микросателлитная нестабильность)
Лечение гестагенами и аГн-РГ согласно протоколу оценка эффективности лечения

 

Да                                                 Нет

Продолжить лечение  Пересмотреть тактику

Приоритет отдается хирургическому лечению (учитывая 100 % прогрессирование в эндометриоидную карциному)

Исследование генетических особенностей развития злокачественных новообразований матки показало частую мутацию PTEN опухоль-супрессор гена (PTEN tumor-suppressor gene), его инактивация является наиболее распространенным генетическим дефектом при эндометриальных карциномах и обнаруживается с частотой до 83% случаев  опухолей. Его способность регулировать β-катенин (многофункциональный протоонкобелок, повышение транскрипционной функции которого вызывает активацию циклинозависимых киназ, пролиферацию клеток, инактивирует апоптоз) была описана в последнее время при аденокарциноме эндометрия [7; 11; 15]. Накопление свободного β-катенина является ранним и, возможно, инициирующим событием канцерогенеза.

Описана высокая частота сочетания KRAS мутаций (42,8 %) с МSI позитивным фенотипом у пациенток с карциномой эндометрия, что делает обнаружение данных изменений важным диагностическим предиктором малигнизации гиперпластических процессов эндометрия. Наличие мутации в гене KRAS сопровождается резистентностью к таргетным препаратам, поэтому с 2009 г. оценка статуса KRAS обязательна перед назначением анти-EGFR антител [11].

Дальнейшее накопление экспериментальных и клинических данных позволило выработать единые подходы к классификации, что, безусловно, улучшит качество диагностики и лечения этой категории больных.

В 2014 г. была предложена новая классификация гиперплазии эндометрия, которая включила не только ранее описанные категории (EIN), но и результаты генетических исследований, что позволило рассматривать патологию в свете современного понимания молекулярно-генетических механизмов формирования новообразований эндометрия [12; 21]. Выделение только двух категорий ГЭ (без атипии и с атипией) значительно упростит терминологию и понимание проблемы для клинициста (табл. 3).

Таблица 3. Новая классификация гиперплазии эндометрия, предложенная ВОЗ в 2014 г.

Новый термин Синонимы Генетические изменения Соприсутствие инвазивного РЭ Риск прогрессирования в инвазивный РЭ
ГЭ без атипии (ЕН) Доброкачественная ГЭ, простая неатипическая ГЭ, комплексная неатипическая ГЭ, простая ГЭ без атипии, комплексная ГЭ без атипии Низкий уровень соматических мутаций в отдельно расположенных железах, не окрашиваются гематоксилин-эозином <1 % Относительный риск: 1,01–1,03
ГЭ с атипией (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия, EIN) Комплексная атипическая ГЭ, простая атипическая ГЭ, эндометриальная интраэпителиальная неоплазия Многие из генетических изменений, типичных для РЭ: микросателлитная нестабильность, инактивация PAX2, мутация PTEN, KRAS и CTNNB1 (β-катенин) От 25– до 59 % Относительный риск: 14–45

Источник: по данным [12].

Для своевременного выявления и правильной клинической интерпретации морфологических изменений эндометрия, а также установления их гормонозависимости и адекватного дифференцированного лечения гиперпластического процесса чрезвычайно важны поэтапность и применение современных высокоинформативных методик [4; 5; 20]. В ранней доклинической диагностике гиперпластических процессов эндометрия для определения показаний к гистологическому исследованию не утратила своей актуальности ультразвуковая диагностика, преимущественно трансвагинальная эхография с проведением допплерографических и допплерометрических исследований эндометрия, количественной оценки его кровоснабжения, что требует отдельного изложения в наших дальнейших публикациях.

Современная тактика ведения пациенток с ГПЭ. Наиболее приемлемые современные подходы к диагностике и лечению ГПЭ, изложенные в руководстве Королевского колледжа акушерства и гинекологии (the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ‹RCOG›) и Британской ассоциации гинекологической эндоскопии (British Society for Gynaecological Endoscopy ‹BSGE›) от 2016 г. [18].

Основные положения:

  • Диагностика ГПЭ требует гистологического исследования тканей эндометрия. Наблюдение за состоянием эндометрия должно включать в себя пробы, полученные при амбулаторной биопсии эндометрия (уровень доказательности В). Диагностическая гистероскопия – более достоверный метод, особенно в случае полипов эндометрия и если амбулаторная биопсия оказалась неинформативна (уровень доказательности  D).
  • Первой линией медикаментозного лечения ГПЭ без атипии может быть как назначение прогестагенов в беспрерывном режиме перорально, так и внутриматочной системы с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС) (уровень доказательности А). Назначение прогестагенов в беспрерывном режиме (медроксипрогестерон в дозе 10–20 мг/сутки или норэтистерон 10–15 мг/ сутки) рекомендовано для женщин, которые отказались от ЛНГ-ВМС (уровень доказательности  В). Циклическое назначение прогестагенов не следует применять, так как они менее эффективны относительно индукции регрессии ГПЭ без атипии в сравнении с непрерывным применением пероральных прогестагенов или ЛНГ-ВМС (уровень доказательности  А).
  • Лечение пероральными прогестагенами или ЛНГ-ВМС должно длиться минимум 6 месяцев (уровень доказательности В). Наблюдение за состоянием эндометрия должно проводиться с интервалом в 6 месяцев, но может быть индивидуализированным в зависимости от клинического состояния пациентки. Перед окончанием наблюдения следует получить две последовательные негативные биопсии эндометрия с 6-месячным интервалом (уровень доказательности D).
  • Гистерэктомия показана пациенткам с ГПЭ без атипии: которые не желают сохранить фертильность; при прогрессировании к атипической гиперплазии на протяжении периода наблюдения или отсутствии регресса гиперплазии, несмотря на лечение в течение 12 месяцев; в случае маточных кровотечений; в случае отказа от биопсии эндометрия и проведения терапии (уровень доказательности С). Женщинам в постменопаузе должно быть  предложено проведение экстирпации матки с придатками, проведение двусторонней сальпингоовариэктомии в перименопаузе может снизить риск злокачественных новообразований в будущем (уровень доказательности D). Предпочтение отдается лапароскопической технике оперативного лечения, так как сопровождается менее длительной госпитализацией, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и быстрым восстановлением (уровень доказательности  В).
  • Абляция эндометрия не рекомендуется для лечения ГПЭ без атипии, в связи с невозможностью обеспечить полное разрушение эндометрия, а возможное формирование внутриматочных спаечных участков может мешать дальнейшей диагностике состояния эндометрия (уровень доказательности D).
  • Женщинам с атипической формой ГПЭ рекомендовано проведение экстирпации матки с придатками в связи с риском малигнизации (уровень доказательности В). Проведение двусторонней сальпингоовариэктомии в перименопаузе может снизить риск злокачественных новообразований в будущем (уровень доказательности D). Предпочтение отдается лапароскопической технике оперативного лечения без использования морцеллятора, так как сопровождается менее длительной госпитализацией, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и быстрым восстановлением (уровень доказательности  В). Абляция эндометрия не рекомендуется (уровень доказательности  С).
  • Пациентки, которые желают сохранить фертильность, должны быть проинформированы о риске развития рака эндометрия. Рекомендовано применение ЛНГ-ВМС как первая линия консервативного лечения и пероральний прием прогестагенов как альтернатива (уровень доказательности  В). Интервал между исследованием гистологической структуры эндометрия – 3 месяца, пока не будут получены два последовательных негативных результата биопсии (уровень доказательности  D). Рекомендуется долгосрочное наблюдение с исследованием эндометрия каждые 6–12 месяцев до момента гистерэктомии. После реализации репродуктивних планов пациенткам должно рекомендоваться проведение гистерэктомии в связи с высоким риском рецидива ГПЭ (уровень доказательности  В).
  • Системную ЗГТ «чистыми» эстрогенами не следует применять у женщин с маткой (уровень доказательности А).
  • Пациенткам с ГПЭ, которые получают циклическую ЗГТ и хотят ее продолжать, следует рекомендовать непрерывный режим приёма прогестагенов либо использование ЛНГ-ВМС (уровень доказательности В).

Таким образом, медикаментозная терапия с гистологическим контролем (согласно данным доказательной медицины) допустима только у пациенток с репродуктивными планами или при наличии противопоказаний к оперативному лечению. В то же время подчеркивается, что гестагенный препарат для консервативного лечения данной патологии до сих пор не определен. В рекомендациях приводятся схемы наиболее используемых препаратов для лечения EIN (табл. 4).

Таблица 4. Гормональная терапия ГЭ с атипией Американского колледжа акушерства и гинекологии (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) и Общества гинекологической онкологии (Society of Gynecologic Oncology, SGO) (2015 г.)

Лечение Дозы и длительность терапии
Медроксипрогестерона ацетат 10–12 мг непрерывно или циклически
Медроксипрогестерона депо 150 мг внутримышечно каждые 3 месяца
Микроионизированный вагинальный прогестерон 100–200 мг непрерывно или циклически 12–14 дней
Мегестрола ацетат 40–200 мг в день
ЛНГ-ВМС 1–5 лет

Источник: по данным [9; 13; 24].

Из гестагенных препаратов в схеме лечения EIN в мире наиболее часто используются медроксипрогестерона ацетат и мегестрола ацетат в различной дозировке. При этом регресс гиперплазии наблюдается у 80–90% пациенток, получавших медроксипрогестерона ацетат по 10 мг в день в течение 12–14 дней в месяц с продолжительностью терапии не менее 12 месяцев [8].

Таким образом, в медикаментозной терапии ГЭ с атипией, согласно данным доказательной медицины, остается множество контраверсных позиций. Так, несмотря на накопленный огромный исследовательский опыт [8; 16; 23; 24], отсутствуют стандартизированные дозы и схемы, нет доказательств хорошего качества, оптимальной длительности и режима (непрерывный/циклический) терапии гестагенами и оптимальной продолжительности наблюдения после излечения, стандартов частоты гистологического контроля, а также стандарта для гистологического контроля регрессии ГЭ с атипией.

Тактика ведения пациенток с ГПЭ детерминирована приказом МЗ Украины от 31.12.2004 г. № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Однако следует отметить, что сегодня некоторые позиции действующего клинического протокола от 2004 г. не соответствуют современным рекомендациям. В новую версию медицинского стандарта оказания помощи при ГПЭ (унифицированный клинический протокол) мультидисциплинарной рабочей группой (утверждена приказом МЗ Украины от 19.02.2015 г.), безусловно, будут включены рекомендации RCOG и BSGE от 2016 г.

Резюмируя вышеизложенное, целесообразно еще раз подчеркнуть необходимость тщательного наблюдения за пациентками всех возрастных групп с гиперпластическими процессами эндометрия с использованием современных возможностей диагностики, исследованием морфологического состояния и генетических особенностей полученного материала, что вместе с формированием рационального современного подхода к терапии, безусловно, является резервом снижения частоты онкологической патологии эндометрия.

ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES

  1. Дубініна В.Г. Прогнозування і рання діагностика пухлинних захворювань ендометрія: автореф. дис. … д-р. мед. наук : 14.01.01 – акушерство та гінекологія / В. Г. Дубініна. – Київ : МОЗ Укр. Нац. мед. акад. післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, 2007. – 36 с.

Dubinina, V.G. (2007). Prognosis and early diagnosis of endometrial cancer. Abstract for the MD degree. Kyiv.

  1. Запорожан В.Н. Современная диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия / В.Н. Запорожан, Т.Ф. Татарчук, В.Г. Дубинина, Н.В. Косей // Репродуктивная эндокринология.– – № 1(3). –  С. 5–12.

Zaporozhan, V.N., Tatarchuk, T.F., Dubinina, V.G., Kosei, N.V. (2012). Modern diagnostics and treatment of endometrial hyperplastic processes. Reproductive Endocrinology, 1(3), pp. 5–12.

  1. Карташов С. М.Результаты лечения и микросателлитная нестабильность у больных раком эндометрия разных возрастных групп / С.М. Карташов, Е.М. Олешко, Р.И. Мусаев // Клиническая онкология. – 2013. – № 1 (9).

Kartashov, S.M., Oleshko, E.M., Musayev, R.I. (2013). Results of treatment and microsatellite instability in patients with endometrial cancer in different age groups. Clinical Oncology, 1(9).

  1. Нельсон А.Л. Левоноргестрел-содержащая внутриматочная система: первая линия терапии при тяжелом менструальном кровотечении / А.Л. Нельсон // Здоровье женщины. − 2011. − № 2 (58). − С. 24–32.

Nelson, A.L. (2011). Levonorgestrel-releasing intrauterine system: first line therapy for heavy menstrual bleeding. Womens Health, 2(58), pp. 24–32.

  1. Сапрыкина Л.В. Гиперпластические процессы эндометрия: вопросы этиопатогенеза, клиники, диагностики, лечения / Л.В. Сапрыкина, Ю.Э. Доброхотова, Н.А. Литвинова // Лечебное дело. − 2011. − № 3. − С. 4–

Saprykina, L.V., Dobrokhotova, Y.E., Litvinova, N.A. (2011). Endometrial hyperplastic processes: issues of etiology and pathogenesis, clinics, diagnosis, treatment. Medical Business, 3, pp. 4–10.

  1. Татарчук Т.Ф. Медикаментозна терапія гіперпроліферативних процесів ендометрія / Т.Ф. Татарчук, О.В. Бурлака, К.О. Корінна // Ліки та життя. − 2005. − № 1. − С. 100–

Tatarchuk, T.F., Burlaka, O.V, Korinna, K.O. (2005).  Drug therapy of endometrium hyperproliferative processes. Medicine and Life, 1, pp. 100–101.

  1. Abushahin N., Pang S., Li J. (2012). Endometrial Intraepithelial Neoplasia. Intraepithelial Neoplasia, Edited by Dr. Supriya Srivastava, InTech, 206-240.
  2. Antonsen, S.L., Ulrich, L., Hogdall, C. (2012). Patients with atypical hyperplasia of the endometrium should be treated in oncological centers. Gynecol Oncol, 125, pp. 124–128.
  3. ACOG Committee Opinion No. 631. Endometrial intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol, 125(2015), pp. 1272–1278.
  4. Canadian Cancer Society’s Advisory Committee on Cancer Statistics. Canadian Cancer Statistics 2015. Toronto, ON: Canadian Cancer Society; 2015.Gillian Bromfield, MSc at all.
  5. Colombo N., Preti E., Landoni F., Carinelli S. (2013). Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 24 (Supplement 6), vi33–vi38, doi:10.1093/annonc/mdt353.
  6. Emons, , Beckmann, M.W., Schmidt, D., Mallmann, P. (2015). New WHO Classification of Endometrial Hyperplasias. Geburtshilfe Frauenheilkd, 75(2), pp. 135–136.
  7. Gallos,D. (2010). Oral progestogens vs levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 203(6).
  8. Dallenbach-Hellweg, G., Schmidt, D., Dallenbach, F. (2009). Atlas of Endometrial Histopathology, 245 p.
  9. Kandoth C, Schultz N, Cherniack AD et al. (2013). Cancer Genome Atlas Research Network. Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma. Nature, 497: 67–73.
  10. Kommission Uterus der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V. Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms. Aktualisierte Empfehlungen der Kommission Uterus auf Grundlage der S2k Leitlinie (Version 1.0, 01.06.2008) ohne Angabe der Evidenzlevel und Empfehlungsgrade. [http://www.ago-online.de/fileadmin/downloads/leitlinien/uterus/empfehlungen_diagnostik_therapie_EC.pdf], last accessed: Nov. 6, 2015.
  11. Mutter, G.L. (2000). Histopathology of Genetically Defined Endometrial Precancers. Int J Gynecol Pathol, 4(19): 302–308.
  12. Management of Endometrial Hyperplasia. Green-top Guideline, 67 , RCOG/BSGE Joint Guideline.- February 2016: 30.
  13. Owings, R.A., Quick, C.M. (2014). Endometrial intraepithelial neoplasia. Arch Pathol Lab Med, 138: 484–491.
  14. Ozdegirmenci, O., Kayikcioglu, F., Bozkurt, U., et al. (2011). Comparison of the efficacy of three progestins in the treatment of simple endometrial hyperplasia without atypia. Gynecol Obstet Invest, 72(1): 10–14.
  15. Stephan, J.M., Hansen, J., Samuelson, M., McDonald, M., et al. (2014). Intra-operative frozen section results reliably predict final pathology in endometrial cancer. Gynecol Oncol, 133: 499–505.
  16. Siegel, R., Ma, J., Zou, Z., Jemal, A. (2014). Cancer statistics 2014. CA Cancer J Clin, 64: 9–29.
  17. Trimble C L, Method M, Leitao M. et al. (2012). Management of endometrial precancers. Obstet Gynecol,120: 1160–1175.
  18. Zaino, R., Carinelli, S.G., Ellenson, L.H. Tumours of the uterine Corpus: epithelial Tumours and Precursors. Lyon. WHO Press (2014): 125–126.

L.V. Kalugina, MD, leading researcher of the Endocrine Gynecology Department, Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the NAMS of Ukraine

Hypoproliferative endometrial pathology

The article presents the most modern approaches to the classification, diagnosis and management of patients with endometrial hyperplasia and endometrial intraepithelial neoplasia.

Keywords: endometrial hyperplasia, endometrial intraepithelial neoplasia.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH