Хронический гломерулонефрит и беременность

Е.В. Исламова,
канд. мед. наук, врач высшей категории,
гинеколог-эндокринолог
отделения эндокринной гинекологии
ГУ «ИПАГ НАМН Украины»

В статье рассматривается проблема хронического гломерулонефрита в акушерстве. Акцентируется внимание на  течении и осложнении беременности при ХГН и особенностях развития плода. Описываются особенности ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ХГН.

Ключевые слова: патология почек, хронический гломерулонефрит, беременность, роды.

Хроническая патология почек по-прежнему остается актуальной проблемой в акушерстве [1]. В первую очередь это касается хронического гломерулонефрита (ХГН) –  иммунно-опосредованного заболевания почек с преимущественным поражением клубочков, последующим вовлечением в патологический процесс почечных канальцев и промежуточной (интерстициальной) ткани  [2; 3].

Эпидемиология. Распространенность ХГН в Украине колеблется от 96,7 до 123,7 случая на 100 тыс. населения [4]. Частота этой патологии у беременных составляет 0,1–0,2 % [1]. Социальное значение ХГН обусловлено заболеваемостью лиц молодого возраста, их ранней инвалидизацией и смертностью [5].

Этиология. Этиологический фактор ХГН в каждом конкретном случае выявить практически невозможно. По данным разных авторов, в 20–30 % случаев ХГН является следствием перенесенного острого гломерулонефрита [1; 4; 5]. Что касается ХГН с невыявленной этиологией, то речь может идти о персистенции различных инфекционных факторов –  стрептококковой, стафилококковой, вирусной инфекции (герпесвирусной, цитомегаловирусной и т. д.), а также о воздействии неинфекционных факторов – хронического переохлаждения, лекарственных препаратов (в том числе сывороток, вакцин), химических веществ, алкоголя [1; 5–9].

Патогенез. В настоящее время общепринятой является  иммунновоспалительная теория патогенеза ХГН, согласно которой в возникновении и развитии болезни основное значение имеют иммунные процессы. Под влиянием этиологического фактора происходит возникновение антител к чужеродным или собственным антигенам, формируются иммунные комплексы.

В дальнейшем иммунные комплексы,  откладываясь в структурах клубочков, вызывают развитие целого ряда биохимически-клеточных реакций ведущих к повреждению клубочковых структур и в конечном итоге – к развертыванию клинической картины болезни.

Патогенез ХГН является многогранным и до конца не выявленным. Если на возникновение болезни влияют иммунные механизмы, то дальнейшее прогрессирование ХГН происходит за счет влияния комплекса факторов – аутоиммунных, гемодинамических, метаболических [10]. В последнее время придают большое значение активации тромбоцитов, системы гемокоагуляции [11].

Классификация ХГН. С 2006 г. в Украине принята новая классификация болезней мочевой системы для нефрологической практики [12]. Основой формирования диагноза является концепция хронической болезни почек (ХБП). Определяющий показатель стадий ХБП – скорость клубочковой фильтрации (СКФ), которая вычисляется по специальной формуле с учетом возраста больного, веса тела, пола и уровня креатинина крови. В связи с этим выделяют пять стадий ХБП (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика стадий ХБП.

Стадия Характеристика стадий ХБП Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
І Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ ≥ 90
ІІ Поражение почек с умеренным снижением СКФ 60–89
ІІІ Средняя степень снижения СКФ – начальная почечная недостаточность 30–59
IV Значительная  степень снижения СКФ – выраженная почечная недостаточность 15–29
V Терминальная стадия < 15

При формулировке диагноза ХГН указывают стадию ХБП, наличие нефротического или нефритического синдрома вторичной артериальной гипертензии (АГ), анемии и морфологической формы ХГН (в случае проведенной нефробиопсии). Для нефротического синдрома характерна протеинурия 3,5 г/л в сутки и более,  гипопротеинемия менее 60 г/л, гиперхолестеринемия, отечность.

Нефритический синдром характеризуется умеренной или выраженной протеинурией, АГ и нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин).

Степень вторичной АГ определяется в соответствии с рекомендациями ВОЗ и Международной ассоциации гипертензии (1999 г.) (табл. 2).

Таблица 2. Классификация артериальной гипертензии

Степень артериальной гипертензии Артериальное давление, мм рт./ст.
І (легкая) 140/90 – 159/99
ІІ (умеренная) 160/100 – 179/109
ІІІ (тяжелая) ≥ 180/110

Анемия при ХГН классифицируется также как анемия беременных (нижняя граница нормы гемоглобина при беременности составляет 110 г/л).

На практике используется морфологическая классификация ХГН в связи с тем, что особенности морфологии позволяют более точно оценить состояние воспалительного процесса, прогноз и тактику лечения. Клинические проявления ХГН коррелируют с патоморфологической картиной – агрессивное поражение почек сопровождается более тяжелой клиникой.

В  соответствии с морфологической классификацией различают:

  • хронический гломерулонефрит с минимальными изменениями;
  • мезангиопролиферативный гломерулонефрит;
  • мембранозный гломерулонефрит;
  • мембранно-пролиферативный гломерулонефрит;
  • фокально-сегментарный гломерулосклероз;
  • фибропластический гломерулонефрит.

Клиника. Клиническая симптоматика ХГН у беременных зависит от тяжести болезни, стадии ХБП. Чаще всего наблюдаются клинические формы хронического гломерулонефрита, характеризующиеся незначительной протеинурией, эритроцитурией, без гипертонии. Однако встречаются и более тяжелые формы, для которых характерны отеки, протеинурия более 3 г/сут., гиподиспротеинемия, гиперлипидемия, гиперкоагуляция крови. ХБП III–V стадии характеризуются повышением в крови уровня мочевины и креатинина, значительной анемией, снижением концентрационной способности почек, высокой гипертензией, дистрофическими изменениями в других органах.

Настоящие обострения ХГН в период гестации встречаются не очень часто, однако всегда имеют тяжелое течение. В подавляющем большинстве у беременных с ХГН наблюдается протеинурия разной степени выраженности (от наличия следов белка в моче до 10 и более г/л в сутки), которая определяется с ранних сроков беременности. У некоторых больных имеют место незначительные боли в поясничной области, гематурия, отеки, артериальная гипертензия, анемия, снижение скорости клубочковой фильтрации, рост азотемии. Иногда ХГН у беременных может протекать бессимптомно.

Течение и осложнения беременности

Беременность на фоне ХГН нередко протекает с развитием таких акушерских осложнений, как ранняя преэклампсия (возникающая до 28 недель гестации), угроза прерывания беременности, отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода, дистресс и внутриутробная гибель плода [13–16].

Наиболее частым осложнением беременности у женщин с ХГН является преэклампсия. Это осложнение может иметь внезапное начало, прогрессирующее течение и встречается более чем у  40 % беременных с ХГН [1].

Течение и исход беременности напрямую зависит и от степени поражения почек [17]. У женщин с ХБП I–II стадии с небольшой протеинурией, при отсутствии отеков и артериальной гипертензии, прогноз чаще всего благоприятный. При ХБП III–V стадии беременность опасна для больной и ее плода.

Особенности развития плода

Развитие плода зависит от тяжести ХГН. При ХБП I–II стадии прогноз благоприятный, развитие плода не отличается от такового у здоровых женщин. Однако при тяжелом течении ХГН, ХБП III–V стадии развитие ребенка значительно нарушается. Довольно часто наблюдается задержка роста плода, возникает дистресс.

Диагностика

Диагноз ХГН ставят на основании жалоб больных, анамнеза (наличие патологии почек до беременности), данных физикального обследования (отек лица, конечностей, бледность кожи, повышение артериального давления и т. п.), лабораторных данных (протеинурия, эритроцитурия, повышение уровня креатинина и мочевины, гипопротеинемия и пр.), инструментальных исследований (нефробиопсия).

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями как хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, преэклампсия, диабетическая нефропатия; мочекаменная болезнь, опухоль почки, аномалии развития почек.

Лечение

Лечение проводится с учетом тяжести течения ХГН и предусматривает щадящий режим, диету, санацию очагов инфекции, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Патогенетическое лечение гломерулонефрита при беременности ограничивается, не используются цитостатики вследствие эмбриотоксического и тератогенного действия. Глюкокортикоидные гормоны (ГКС) показаны при прогрессировании морфологических изменений в почках; назначать ГКС следует после проведения нефробиопсии. Это исследование должно быть проведено до 22 недель беременности в специализированном нефрологическом стационаре.

Антикоагулянты назначают беременным с ХГН с выраженным нефротическим синдромом при наличии дополнительных факторов риска.

Режим больных исключает тяжелую физическую работу, работу на вредных предприятиях, связанную с длительным пребыванием на ногах, хождением, перегреванием, переохлаждением. Рекомендуется дневной отдых в постели. Постельный режим показан только при обострении болезни или прогрессирования ее симптомов.

Диета при ХГН должна быть витаминизированной, сбалансированной, содержать физиологически адекватное количество белков, жиров и углеводов. Исключаются блюда, которые содержат много экстрактивных веществ, острые приправы, продукты, вызывающие жажду. При нефротическом синдроме показано ограничение поваренной соли до 3–5 г в сутки. При хронической почечной недостаточности ограничивается употребление белковой пищи [18; 19] и использование препаратов,  обеспечивающих организм незаменимыми аминокислотами [20; 21].

При артериальной гипертензии у беременных с ХГН показана гипотензивная терапия. Препаратами выбора являются: α2-адреноагонист центрального действия (метилдофа), антагонисты кальция дигидропиридинового ряда,  β-блокаторы. Препараты, имеющие вспомогательное значение: другие α2-адреноагонисты центрального действия (клонидин), α-блокаторы комбинированного центрального и периферического действия (урапидил).

Для лечения анемии тяжелой степени назначаются препараты рекомбинантного человеческого эритропоэтина при одновременном назначении препаратов железа.

В настоящее время при лечении хронической болезни почек у беременных, в том числе ХГН, используются фитопрепараты. Одним из них является Канефрон Н. Этот препарат обладает выраженным противовоспалительным, антибактериальным, легким мочегонным и антипротеинурическим действием. Среди всех современных фитопрепаратов Канефрон Н имеет наибольшую доказательную базу эффективности и безопасности при лечении беременных [21–24].

В отделении внутренней патологии беременных ГУ «ИПАГ НАМН Украины» Канефрон Н широко используется при лечении ХГН. Кроме этого,  в отделении имеется опыт по применению препаратов кверцетина (корвитин и квертин).

Кверцетин представляет группу биофлавоноидов. Обладает мембраностабилизирующим, антиоксидантным действием, является ингибитором ряда оксидантных ферментов, тем самым способствуя угнетению синтеза тромбоксана [25].

Эти препараты используются в клинике для улучшения азотовыделительной функции почек у беременных с ХБП III–IV стадии.

После проведения курса лечения препаратами кверцетина отмечается улучшение функции почек, повышение скорости клубочковой фильтрации.

Тактика ведения беременности

Адекватная тактика ведения беременных с ХГН включает госпитализацию этих больных в стационар не менее трех раз. Первая госпитализация показана на ранних сроках (до 12 недель) в специализированное лечебно-профилактическое учреждение для решения вопроса о допустимости вынашивания беременности. Вторая госпитализация показана в сроке до 20 недель для решения вопроса о необходимости прерывания беременности в позднем сроке. Третья – накануне родов в сроке 36 недель для проведения коррекции лечения, подготовки к родам и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения. При тяжелом течении ХГН или присоединении осложнений беременности показана госпитализация в стационар в любом сроке.

Показанием к прерыванию беременности до 12 недель является артериальная гипертензия второй степени и выше (при неконтролируемом АД), протеинурия > 3,5 г/л, гипопротеинемия, ХБП III–V стадии. Прерывание беременности в позднем сроке показано только при ХБП III–V стадии.

Роды

Срок родоразрешения беременных с ХГН зависит от тяжести болезни, наличия осложнений ХГН и беременности. Родоразрешение проводится через естественные родовые пути под наблюдением терапевта. При этом артериальное давление постоянно контролируется и при необходимости  корректируется. Оперативное родоразрешение показано только при неконтролируемой артериальной гипертензии или наличии акушерских показаний.

Послеродовой период

В послеродовом периоде показано тщательное наблюдение за больными ХГН, динамический контроль показателей крови и мочи, постоянный контроль артериального давления, коррекция гипотензивного лечения.

При тяжелом течении ХГН, ХБП III–V стадии грудное вскармливание противопоказано.

ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES

  1. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М. М. Шехтман. – Москва : Триада-Х, 2011. – С. 568–

Shekhtman, M.  M. (2011). Manual on extragenital pathology in pregnant women. Moscow: Triad-X, pp. 568-594.

  1. Протоколи лікування ХГН : Додатки до наказу МОЗ України № 593 від12.2004 [Електронний ресурс] // Медстандарт.net. – Режим доступу: http://medstandart.net/byspec/53. – Назва з екрана.

Protocols for the treatment of chronic glomerulonephritis: Supplement to the order of       the Ministry of Health of Ukraine no. 593 of 02.12.2004. medstandart.net. Retrieved from http://medstandart.net/byspec/53.

  1. Основи нефрології / за ред. М. О. Колесника. – Київ, 2008. – С. 21–

Kolesnik, M. O. (Ed.). (2008). Fundamentals of Nephrology. Kyiv, pp. 21-58.

  1. Передерий В. Г. Основы внутренней медицины / В. Г. Передерий, С. М. Ткач. – Т. 2. – Киев, 2009. – С. 726–746.

Peredery, V. G., &  Tkach S. M. (2009). Basics of Internal Medicine. Vol. 2.  Kiev, 2009, pp. 726-746.

  1. Іванов Д. Д. Гломерулонефрит. Інфекції сечової системи. Хронічна ниркова недостатність : метод. посібник-практикум / Д. Д. Іванов, Л. А. Пиріг, О. І. Таран, С. В. Кушніренко, С. О. Ротова. – Київ, 2010. – С. 24–

Ivanov, D. D., Pirig, L. A., Taran, O. I., Kushnirenko, S. V., & Rotova,  S. O. (2010). Glomerulonephritis. Urinary system infections. Chronic renal failure. Kyiv, 2010, pp. 24-35.

  1. Баринский И. Ф. Персистирующие герпесвирусные инфекции у больных хроническим гломерулонефритом / И. Ф. Баринский, Н. В. Шабалина, А. А. Никитина // Клиническая практика. – 2012. – № 3. – С. 21–

Barinsky, I. F., Shabalina, N.V.,  & Nikitina, A. A. (2012). Persistent herpes      virus infections in patients with chronic glomerulonephritis. Clinical practice,  no. 3, pp. 21-24.

  1. Герпесвірусна інфекція і гломерулонефрит у дітей / В. Т. Кругліков, І. В. Багдасарова, І. В. Круглікова [та ін.] // Укр. журн. нефрології та діалізу. – 2015. – Т. 46, № 2. – С. 61–

Kruglikov, V. T., Bagdasarova, I. V., Kruglikova, I. V., Vasilyeva, I. G., & Zyubko,       O. I. (2015). Herpes virus infection and glomerulonephritis in children.  Ukrainian journal of nephrology  and   dialysis. Vol. 46, no. 2, pp. 61-67.

  1. Лындин А. А. Герпесвирусная инфекция и ее роль в поражении почек / А. А. Лындин // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. – 2010. – Т. 55, № 6. – С. 69–

Lyndin, A. A. (2010). Herpesvirus infection and its role in kidney damage. Russian bulletin  of perinatology and pediatrics. Vol. 55, no. 6, pp. 69-77.

  1. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов / под ред. О. Я. Бабака. – Киев, 2009. – С. 169–176.

Babak, O. Ya. (Ed.). (2009).  Rational diagnostics and pharmacotherapy of internal diseases. Kiev, 2009, pp. 169-176.

  1. Мухін І. В. Ефективність двокомпонентної гіпотензивної терапії у гіпертензивних хворих на хронічний гломерулонефрит  з ознаками симпатичної гіперактивації / І. В. Мухін // Укр. журн. нефрології та діалізу. – 2007. – № 4(6). – С. 56–

Mukhin, I. V (2007). Efficiency of two-component hypotensive therapy in hypertensive patients with chronic glomerulonephritis with signs of sympathetic hyperactivation. Ukrainian journal of nephrology  and   dialysis, no. 4 (6), pp. 56-62.

  1. Хронические болезни почек и беременность: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, перинатальные осложнения / И. Г. Никольская, С. В. Новикова, И. В. Баринова [и др.] // Российский вестник акушера гинеколога. – 2012. – № 12(5). – С. 21–30.

Nikolskaia, I. G., Novikova, S. V., Barinova, I. V., Fedotova, A.V.,                  Budykina, T. S., Dolgieva, L.U.,  & Krupskaia,  M. S. (2012). Chronic                kidney disease and pregnancy: Etiology, pathogenesis, classification, clinical picture, perinatal complications. The Russian bulletin of  obstetrician of gynecologist, no. 12 (5), pp. 21-30.

  1. Класифікація хвороб сечової системи та ведення регіональних та національного реєстрів хворих з хронічною хворобою нирок : метод. рекомендації / М. О. Колесник, М. В. Голубчиков, Н. О. Сайдакова [та ін.]. – Київ, – 37 с.

Kolesnik, M. O., Golubchikov, M. V., & Saydakova, N. O. et al. (2006).      Classification of diseases of the urinary system and the management of regional and national registries of patients with chronic kidney disease. Kyiv. 37 p.

  1. Fischer, M. J. Chronic kidney disease and pregnancy: maternal and fetal outcomes // Adv. Chronic Kidney Dis. – 2007. – 14 (2). – P. 132–145.

Fischer, M. J. (2007). Chronic kidney disease and pregnancy: maternal and fetal   outcomes. Adv. Chronic Kidney Dis. Vol. 14 (2), pp. 132-145.

  1. The kidney in normal pregnancy and preeclampsia. / T. Cornelis, A. Odutayo, J. Keunen, M. Hladunewich.// Seminars in Nephrology. – 2011, Jan. – Vol. 31(1). – P. 4–14.

Cornelis, Т., Odutayo, A., Keunen, J., &  Hladunewich, M. (2011). The kidney in normal pregnancy and preeclampsia. Seminars in Nephrology. Vol. 31(1), pp. 4-14.

  1.  Côté, А. М. Monitoring renal function in hypertensive pregnancy / A. Côté, E.  M. Lam, P. von Dadelszen, A. Mattman, L. A. Magee //  Hypertens Pregnancy. – 2010. – Vol. 29(3). – P. 318–329.

Côté, А. М., Lam, E. M., P. von Dadelszen,   Mattman, A.,  & Magee, L. A.      (2010). Monitoring renal function in hypertensive pregnancy. Hypertens Pregnancy. Vol. 29(3), pp. 318-329.

  1. Edipidis K. Pregnancy in women with renal disease. Yes or no?/ K.        Edipidis //Hippokratia. – 2011 Jan. – Vol.15(Suppl 1). – P. 8–

Edipidis, K. (2011). Pregnancy in women with renal disease. Yes or no?         Hippokratia. Vol. 15(Suppl 1), pp. 8-12.

  1. Bellizzi V. Low-Protein Diet or Nutritional Therapy in Chronic Kidney        Disease? / V. Bellizzi // Blood Purif. – 2013. – Vol. 36. – P. 41-46.

Bellizzi, V. (2013). Low-Protein Diet or Nutritional Therapy in Chronic  Kidney     Disease?  Blood Purif. Vol. 36, pp. 41-46.

  1. Chauveau P. The use of a diet with limited use of protein with food: what’s new? / P. Chauveau // J. Ren.l Nutr. – 2012. – Vol. 2, No 2, Suppl. 1. – S2–

Chauveau, P. (2012). The use of a diet with limited use of protein with  food: what’s new? J. Ren.l Nutr. Vol. 2, no 2, Suppl. 1.

  1. Колесник М. О. Використання малобілкової дієти та препаратів кетоамінокислот у лікуванні хворих на хронічну хворобу нирок: метод. рекомендації / М. О. Колесник, І. О. Дудар, О. М. Лобода, Е. К. Красюк. – Київ, 2012. – 22 с.

Kolesnik, M. O., Dudar I. O., Loboda, O. M., & Krasyuk, E. K. (2012). Use of a protein-rich diet and preparations of ketoamino acids in the treatment of patients with chronic kidney disease: a method. Recommendations. Kyiv. 22 p.

  1. Никула Т. Д. Українські малобілкові страви та амінокислоти / кетокислоти в лікуванні хронічної хвороби нирок / Т. Д. Никула // Актуальні проблеми нефрології. – Вип. 19. – Київ, 2013. – С. 7–22.

Nikula, T. D. (2013). Ukrainian soft food and amino acids / ketoacids in the treatment of chronic kidney disease. Current problems of nephrology, issue 19.  Kyiv, pp. 7-22.

  1. Медведь В. И. Безопасность препарата Канефрон Н во время беременности от клинического опыта к доказательствам / В. И. Медведь, Е. В. Исламова // Природная медицина. – 2013. – № 2(14). – С. 15–

Medved, V. I., & Islamatova,  E.V. (2013). The safety of the preparation Canefron N during pregnancy from clinical experience to evidence.  Natural Medicine, no. 2 (14), pp. 15-18.

  1. Martynyuk L. Effect of the Herbal Combination Canephron N on Diabetic Nephropathy in Patients with Diabetes Mellitus: Results of a Comparative Cohort Study / L. Martynyuk, O. Ruzhitska // The Journal of Alternative and Complementary Medicine. – 2014. – Vol. 20(6). – P. 472–

Martynyuk, L., & Ruzhitska, O. (2014). Effect of the Herbal Combination Canephron N on Diabetic Nephropathy in Patients with Diabetes Mellitus: Results of a Comparative Cohort Study.  The Journal of Alternative and Complementary Medicine.  Vol. 20(6), pp. 472-478.

  1. Naber K. G. Efficacy and safety of the phytotherapeutic drug Canephron N in prevention and treatment of urogenital and gestational disease: review of clinical experience in Eastern Europe and Central Asia / K.G. Naber // Res. Urol. – 2013. – № 5. – P. 39–46.

Naber, K. G. (2013). Efficacy and safety of the phytotherapeutic drug Canephron N in prevention and treatment of urogenital and gestational disease: review of clinical experience in Eastern Europe and Central Asia. Res. Rep. Urol, no.5, pp. 39-46.

  1. Gaybullaev A. Effects of the herbal combination Canephron N on urinary risk factors of idiopathic calcium urolithiasis in an open study / A. A. Gaybullaev, S. S. Kariev // Z. Phytotherapy. – 2013. – № 34. – P. 16–20.

Gaybullaev, A. A., & Kariev, S. S. (2013). Effects of the herbal combination Canephron N on urinary risk factors of idiopathic calcium urolithiasis in an open study.   Z. Phytotherapy, no. 34, pp. 16-20.

  1. Лапа В. І. Профілактика та лікування пізнього гестозу у жінок з діабетичними ангіопатіями: автореф. дис… канд. мед. наук / В. І. Лапа. – Київ, 2001. – 21с.

Lapa, V. I. (2001). Prophylaxis and treatment of late gestosis in women with diabetic angiopathy. Extended abstract of candidate’s thesis. Kiev, 21 p.

O. V. Islamova, Candidate of Medical Sciences, Department of Endocrine Gynecology, Institute of Pediatrics, Obsterics and Gynecology of Academy of Medical, Sciences of  Ukraine

CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS AND PREGNANCY

The article deals with the problem of chronic glomerulonephritis in obstetrics. Attention is focused on the course and complication of pregnancy in CGN and the features of fetal development. Features of management of pregnancy, sorts and the postnatal period at women with CGN are described.

Key words: kidney pathology, chronic glomerulonephritis, pregnancy, CGN, birth.

О. В. Ісламова, канд. мед. наук, лікар-терапевт  вищої категорії, провідний співробітник відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «ІПАГ НАМН  України»

ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ І ВАГІТНІСТЬ

У статті розглядається проблема хронічного гломерулонефриту в акушерстві. Акцентується увага на перебігу й ускладненні вагітності при ХГН та особливостях  розвитку плода. Описуються особливості ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з ХГН.

Ключові слова: патологія нирок, хронічний гломерулонефрит, вагітність, пологи.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH