Неалкогольная жировая болезнь печени как предиктор развития жизнеугрожающих заболеваний. На что обратить внимание акушеру-гинекологу

О. Б. Динник, канд. мед. наук, старш. наук. співроб. від. клініч. патофізіології Ін-ту фізіології ім. Богомольця НАН України, голов. лікар Ін-ту еластографії, лікар ультразвук. діагностики вищ. категорії; президент Укр. асоц. фахівців ультразвук. діагностики; позаштат. експерт МОЗ, член EASL, ESR

Н. А. Марунчин, канд. мед. наук, ендокринолог ТОВ «Інститут еластографії», член EASL

 

Розглядається необхідність виявлення неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) на ранніх етапах, дається чітке визначення стадій стеатозу. Висвітлена мультипараметрична УЗ-технологія, що вирішує завдання скринінгу, стадіювання НАЖХП, а також забезпечує контроль лікування й спостереження пацієнтів у динаміці.

Ключові слова: неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП), мультипараметричне УЗД, фіброеластометрія печінки, стеатометрія, метаболічний синдром, стеатоз, інсулінорезистентність, цукровий діабет (ЦД).

Вступ

Стеатоз печінки, жирова дистрофія, НАЖХП діагностуються сьогодні майже у 30 – 40 % дорослого населення світу. НАЖХП уражає не тільки людей з ожирінням, а й 10 % тих, хто не має зайвої ваги. Захворювання, що не виявлене на ранній стадії звичайної жирової дистрофії, переходить до  наступної стадії, вже із запаленням печінки – неалкогольного стеатогепатиту. НАЖХП обтяжує перебіг вірусних гепатитів В і С. На пізніх стадіях розвивається цироз печінки, злоякісні утворення. НАЖХП, яка є проявом інсулінорезистентності при метаболічному синдромі та цукровому діабеті (ЦД) 2-го типу, по суті, сама має чіткі ознаки ендокринопатії та пандемії, стає причиною зростання інвалідизації та смерті в результаті кардіоваскулярних і цереброваскулярних катастроф – інфарктів та інсультів.

Розв’язання цієї проблеми має починатися з виявлення хвороби на ранніх етапах та чіткого визначення стадій стеатозу. Мультипараметрична УЗ-технологія, розроблена та впроваджена у практику українськими вченими, вирішує завдання скринінгу, стадіювання НАЖХП, а також забезпечує контроль лікування та спостереження пацієнтів у динаміці.

Тридцять років тому професор Стенфордського університету Джеральд Рівен (1928 – 2018 рр.) висунув гіпотезу, що резистентність до інсуліну, абдомінальне ожиріння, артеріальна гіпертензія, атерогенна дисліпідемія та ішемічна хвороба серця є проявами одного патологічного стану, який він назвав «синдром Х» [4].

У 1989 р. Д. Каплан навів дані, що свідчили про несприятливий прогноз поєднання цукрового діабету, ожиріння, артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця, назвавши його «смертельним квартетом» [4].

Через три роки професор Університетської клініки в Осло Геральд Арнесен визначив п’ять порушень, прояв хоча б двох з яких є ознакою метаболічного синдрому, а саме:

  • резистентність до інсуліну зі зниженою толерантністю до вуглеводів і гіперінсулінемія;
  • диспліпопротеїдемія з гіпертригіцеридемією та зниженим рівнем холестерину ліпопротеїнів високої щільності;
  • схильність до тромбоутворення й підвищення у плазмі крові рівня інгібітора активатора плазміногена;
  • артеріальна гіпертензія на тлі підвищеної активності симпатичної нервової системи;
  • генералізоване ожиріння з підвищеною концентрацією вільних жирних кислот у крові з ворітної вени [4].

Якщо раніше метаболічний синдром проявлявся в людей середнього та старшого віку, переважно в жінок, то зараз він дедалі більше поширюється серед підлітків та молоді. Сьогодні встановлено, що порушення ліпідного й вуглеводного обміну, які обумовлені інсулінорезистентністю, здебільшого пов’язані з НАЖХП. Згідно з останніми даними, кожен четвертий мешканець планети хворіє на НАЖХП. Така ситуація пов’язана зі зростанням серед населення ожиріння, ЦД 2-го типу, метаболічного синдрому та наражає на високий ризик смерті від захворювань печінки, що прогресують, понад мільярд осіб [1]. Ситуація обтяжується ще й тим, що частими наслідками ЦД 2-го типу та ожиріння є інвалідність та смерть як результат кардіоваскулярних і цереброваскулярних катастроф – інфарктів та інсультів.

У країнах Європи НАЖХП поширена серед 17 – 46 % дорослого населення [3], причому не лише в людей з надмірною масою тіла. У 10 й більше відсотків випадків на НАЖХП страждають особи з нормальною та низькою вагою.

Найчастіше НАЖХП розвивається в людей з ожирінням – у 30 – 100 % випадків, у разі ЦД 2-го типу – 10 –  75 %, у пацієнтів з гіперліпідемією – 20  – 90 %. У здорових людей без клінічних проявів метаболічного синдрому НАЖХП виявляється у 20 – 24 % випадків. Останнє пов’язують із так званим дисбактеріозом (синдром надлишкового росту бактерій кишечнику).

Згідно з рекомендаціями Європейських асоціацій EASL1, EASD2, EASO3 від 2016 р. НАЖХП характеризується надмірним накопиченням жирових крапель у клітинах печінки (гепатоцитах). Поява жиру в печінці спричинена перетворенням спожитих людиною вуглеводів у продуктах харчування через інсулінорезистентність. Стеатозом печінки вважається стан ураження жировими вакуолями понад 5 % клітин паренхіми печінки [3].

Треба зазначити, що зростання показників рівня захворюваності пояснюється покращенням діагностики та виявлення жирового ураження печінки на ранніх стадіях. Це надзвичайно важливо, бо на початкових стадіях гепатостеатозу розвиток захворювання можна зупинити завдяки зміні способу життя та харчування. Важливо, що без лікування, підвищення фізичної активності, здорового харчування та відмови від шкідливих звичок НАЖХП може швидко прогресувати до стеатогепатиту, фіброзу та цирозу печінки, а також стати причиною злоякісних процесів, найчастіше гепатоцелюлярної карциноми.

Жирова хвороба печінки значно підвищує ризик розвитку серцево-судинних захворювань: ішемічної хвороби серця, гострого коронарного синдрому, інфаркту міокарда та цереброваскулярних патологій, насамперед інсультів.

У контексті цього питання, на що слід звертати увагу акушеру-гінекологу?

Більшість жінок у різні періоди життя найчастіше звертаються саме до акушерів-гінекологів, тому на них лежить відповідальність за своєчасне виявлення різних захворювань, у тому числі й тих, перебіг яких відбувається безсимптомно. Запідозрити НАЖХП у пацієнток різних груп можна за нижчезазначеними ознаками.

Пубертатний період:

  • надмірна маса тіла;
  • полікістоз яєчників як чинник інсулінорезистентності;
  • патологія наднирників;
  • патологія щитоподібної залози (насамперед, аутоімунний тиреоїдит);
  • порушення менструального циклу;
  • гіперпролактинемія;
  • ЦД;
  • сімейний анамнез (спадковість);
  • гіпоталамічний синдром.

Період вагітності:

  • ЦД в анамнезі та гестаційний ЦД (за даними атласу IDF, 2017);
  • аутоімунний тиреоїдит;
  • надмірна маса тіла;
  • неправильне харчування у період вагітності, розвиток аліментарного ожиріння;
  • неправильний спосіб життя, гіподинамія;
  • гіпотиреоз;
  • сімейний анамнез (спадковість).

Післяпологовий період:

  • ЦД, у тому числі якщо був гестаційний ЦД;
  • гіпотиреоз;
  • аутоімунний тиреоїдит;
  • надмірна маса тіла;
  • неправильне харчування у період лактації, розвиток аліментарного ожиріння;
  • неправильний спосіб життя, гіподинамія;
  • сімейний анамнез (спадковість).

Акушер-гінеколог має провести з жінкою в післяпологовому періоді роз’яснювальну бесіду щодо необхідності дотримання здорового способу життя та раціонального харчування з метою профілактики розвитку метаболічного синдрому, а в разі виявлення вищенаведених ознак, скерувати її до фахівця УЗД, ендокринолога, гастроентеролога.

Жінки репродуктивного віку:

  • надмірна маса тіла, абдомінальне ожиріння;
  • ЦД 2-го типу;
  • полікістоз яєчників як чинник інсулінорезистентності;
  • патологія наднирників;
  • патологія щитоподібної залози (насамперед, аутоімунний тиреоїдит);
  • порушення менструального циклу;
  • гіперпролактинемія;
  • синдром гіперкортицизму;
  • артеріальна гіпертензія;
  • неправильна харчова поведінка;
  • недостатня фізична активність;
  • спадковість.

Клімактеричний період, пре- і постменопауза (від 45 років):

  • надмірна маса тіла, абдомінальне ожиріння;
  • ЦД 2-го типу;
  • синдром гіперкортицизму;
  • артеріальна гіпертензія;
  • неправильна харчова поведінка;
  • недостатня фізична активність;
  • спадковість.

Пацієнток із підозрою на НАЖХП слід насамперед скерувати на проведення абдомінального УЗД.

Методи діагностики НАЖХП

З метою припинення пандемії НАЖХП необхідна організація її ранньої діагностики (скринінгу), контролю за перебігом захворювання. «Золотим стандартом» діагностики й диференціації стадій НАЖХП, від стеатозу до стеатогепатиту, вважається пункційна біопсія печінки. Недоліками методу є суб’єктивність інтерпретації даних (результати залежать від досвіду та кваліфікації морфолога, обмежене поле зору), відсутність можливості спостереження за хворим у динаміці, небезпечність методу із ризиком ускладнень аж до летальних випадків [2; 4].

Визначити ураження гепатоцитів і ступінь стеатозу дають змогу комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія. Але ці дорогі методи недоцільно застосовувати для рутинних досліджень та спостереження за станом здоров’я пацієнта. Тому потреба впровадження у масову клінічну практику нових  неінвазійних, безпечних і простих у використанні та недорогих методик дослідження пацієнтів різних груп є нагальною.

Згідно з рекомендаціями Європейських асоціацій EASL1, EASD2, EASO3 до першої ланки за ступенем доказовості діагностики НАЖХП належить УЗД у В-режимі сірої шкали. Це неінвазійний та економічно доступний метод дослідження, який дає змогу надати додаткову діагностичну інформацію про стан органів черевної порожнини, зокрема й гепатобіліарної системи, а також діагностувати стеатоз помірного й тяжкого ступенів за критеріями Hamagochi [3]. Проте за його допомогою неможливо кількісно визначити стеатоз печінки (ступінь ураження) й виявити легкий ступінь стеатозу. Крім того, інтерпретація даних залежить від оператора й не дає об’єктивних результатів [6]. До того ж розрахунок гепаторенального індексу у В-режимі не має стандартизованих умов отримання В-зображень печінкової паренхіми, що не дає змоги точно встановити ступінь жирового гепатозу і, відповідно, здійснювати адекватний контроль за лікуванням [6; 7].

УЗД черевної порожнини у В-режимі показує збільшення печінки, а також «білу» печінку, яка доводить те, що НАЖХП вже у занедбаній стадії. На ранніх стадіях виявити це захворювання за допомогою звичайних УЗ-технологій неможливо.

 Для діагностики гепатостеатозу та встановлення ступеня жирового гепатозу в Європі досить часто використовують апаратуру Фіброскан (Echosens, Франція), яка застосовує методику визначення параметра контрольованого затухання (САР). Проте ця технологія має значні обмеження у разі діагностики пацієнтів з ожирінням та надмірною масою тіла у зв’язку з наявністю великого жирового прошарку підшкірної клітковини й відсутністю навігації напрямку зондування при проведенні стеатометрії.

Мультипараметричне УЗД (МП-УЗД) печінки

Результатом роботи у 2014 – 2016 рр. групи українських вчених (О. Б. Динник, А. В. Лінська, Є. О. Баранник, А. І. Марусенко, Н. М. Кобиляк, В. І. Пупченко) стала розробка інноваційної УЗ-технології кількісного визначення стеатозу (стеатометрія печінки) в режимі реального часу виміру коефіцієнта затухання (ВКЗ) у двомірних зрізах (2D) паренхіми печінки у дБ/см (патент UA №2014111234, 2016 р.) [6]. Важливо, що на ВКЗ не впливає ані глибина дихання, ані деформування печінки при натисканні датчиком, ані метеоризм. Дослідження виконується у В-режимі протягом 2 – 3 хвилин, методика має навігацію зондування ділянки дослідження й містить профілограму затухання для контролю якості отримання даних оператором-виконавцем. Також ВКЗ дає змогу контролювати лікування та спостерігати пацієнтів у динаміці.

Щодо визначення стадій жирового гепатозу за методикою ВКЗ, то вони розподіляються в таких межах:

S0 – норма (частка гепатоцитів з жировою інфільтрацією становить 0 – 5 %): 1,0 – 2,19 дБ/см (див. рис. 1);

S1 – легкий ступінь стеатозу (частка гепатоцитів з жировою інфільтрацією становить > 5 – 33 %): 2,20 –  2,29 дБ/см (див. рис. 2);

S2 – помірний ступінь стеатозу (частка гепатоцитів з жировою інфільтрацією становить > 33 – 66 %): 2,30 – 2,90 дБ/см (див. рис. 3);

S3 – важкий ступінь стеатозу (частка гепатоцитів з жировою інфільтрацією становить > 66 %): > 2,90 дБ/см [6; 8] (див. рис. 4).

Рис. 1. Пацієнт із S0 (норма, стеатоз відсутній). ВКЗ = 1,81 дБ/см.

  Рис. 2. Пацієнт із НАЖХП S1 (стеатоз легкого ступеня). ВКЗ = 2,23 дБ/см.

 Рис. 3. Пацієнт із НАЖХП S2 (стеатоз помірного ступеня). ВКЗ = 2, 67 дБ/см.

Рис. 4. Пацієнт із НАЖХП S3 (стеатоз важкого ступеня). ВКЗ = 3,02 дБ/см.

Прикладами успішного використання методики ВКЗ є дослідження, яке проводилося авторами у 2015 – 2017 рр. на базі Київського міського клінічного ендокринологічного центру. Його метою була діагностика особливостей перебігу НАЖХП у пацієнтів із ЦД 2-го типу. Було обстежено 111 хворих обох статей згідно з критеріями включення й виключення. Усім пацієнтам провели одномоментне УЗД ОЧП  органів черевної порожнини (ОЧП) на приладі Soneus P7 (Ultrasign, Україна) згідно з принципом МП-УЗД (В-режим, розрахунок гепаторенального індексу, проведення еластографії правої та лівої часток печінки, доплерографія і доплерометрія із визначенням діаметра й лінійної швидкості кровотоку ворітної вени) й визначили ступінь стеатозу за допомогою ВКЗ як окремої методики й складової МП-УЗД водночас [6; 9].

 За результатами дослідження було доведено, що ВКЗ є новим УЗ-методом первинної кількісної діагностики й контролю за перебігом жирової хвороби печінки, а також методом вибору діагностики стеатозу печінки у порівнянні з методикою CAP Фіброскана. Крім цього, було визначено, що саме виконання покрокового алгоритму мультипараметричного ультразвуку в реальному часі у хворих на ЦД 2-го типу всебічно і ґрунтовно відображає стан НАЖХП у пацієнтів і дає змогу контролювати прогресію захворювання [8; 9].

Профілактика й лікування

Поширеність НАЖХП до рівня пандемії є яскравим прикладом зворотного боку цивілізації. Обмеження руху, зловживання (свідоме чи вимушене) рафінованою їжею, порушення режиму харчування разом із недостатньо відповідальним ставленням до власного здоров’я, відсутність потрібної доступної інформації на фоні неструктурованих інформаційних потоків – все це є складовими того, що люди отримують ураження печінки, якого не помічають, що призводить до швидкого розвитку захворювання. Відсутність культури ранньої діагностики та скринінгів, невирішеність проблеми проведення масових профілактичних оглядів призводить до неухильного зростання випадків НАЖХП у занедбаній стадії. Отже, сьогодні необхідно зосередитися насамперед на організації виявлення захворювання на ранніх стадіях у різних груп населення. Особливо, коли ми вже маємо можливості доступної якісної діагностики. Питання лише за її ефективною організацією.

Стосовно первинної та вторинної профілактики слід перш за все доводити до населення інформацію щодо усіх аспектів здорового способу життя, правильного вибору продуктів та дотримання режиму харчування. Автори статті радять дотримуватися середземноморської дієти, яка визнана доказовою медициною. Головне гасло Інституту еластографії, що досліджує НАЖХП саме як ендокринну патологію: «З’їв – спали!» (www.ielastography.kiev.ua).

Препаратів, які б лікували саме НАЖХП, натепер у світі немає. Тому важливим є корекція порушень метаболізму, таких як дисліпідемія, зайва вага, інсулінорезистентність на основі доказової медицини та індивідуального підходу.

Раннє виявлення неалкогольної жирової хвороби печінки – профілактика цукрового діабету 2 типу, інших ендокринних патологій і серцево-судинних захворювань.

  1. B. Dynnyk1,2, N.A. Marunchyn2

1DU «Institute of Physiology named after. O. O. Bogomolets National Academy of Sciences of Ukraine»

2 LLC «Institute of Elastography»

NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE AS A PREDICTOR OF LIFE-THREATENING DISEASES: WHAT SHOULD BE IN THE FOCUS FOR OBSTETRICIAN — GYNECOLOGIST

The necessity of the detection of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in the early stages is considered, and a clear definition of the stages of steatosis is given. The multi-parametric ultrasound technology solves the problem of screening, the staging of NADH, and also provides control of treatment and observation of patients in the dynamics.

Key words: nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD), multiparametric ultrasound, liver fibroelastometry, steatometry, metabolic syndrome, steatosis, insulin resistance, diabetes mellitus (DM).

А. Б. Динник1,2, Н. А. Марунчин2

1ДУ «Институт физиологии им. А. А. Богомольца НАН Украины»

2 ООО «Институт эластографии»

НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ КАК ПРЕДИКТОР РАЗВИТИЯ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: НА ЧТО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ АКУШЕРУ-ГИНЕКОЛОГУ

Рассматривается необходимость выявления неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) на ранних этапах, дается четкое определение стадий стеатоза. Представленная мультипараметрическая УЗ-технология, котораярешает задачи скрининга, стадирования НАЖБП, а также обеспечивает контроль лечения и наблюдения за пациентом в динамике.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), мультипараметрическое УЗИ, фиброэластометрия печени, стеатометрия, метаболический синдром, стеатоз, инсулинорезистентность, сахарный диабет (СД).

 

ЛІТЕРАТУРА/REFERENCES

  1. Franchis R., Krag A. Ruling out esophageal varices in NAFLD cirrhosis: Сan we do without endoscopy? // Journal of Hepatology, 2018 [In press]
  2. Кобиляк Н. М. Сучасні підходи до діагностики та скринінгу метаболічних порушень у хворих з неалкогольною жировою хворобою печінки / Н. М. Кобиляк, О. Б. Динник, Д. В. Кирієнко // Міжнародний ендокринологічний журнал. – 2015. – №5 (69). – С. 89 – 99.
  3. EASL-EASD-EASO Clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease / European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO) // – 2016. – Vol. 59, № 6. – P. 1121 – 1140.
  4. Боднар П. М. Неалкогольна жирова хвороба печінки у хворих на цукровий діабет типу 2: патогенез, діагностика, лікування / П. М. Боднар, Г. П. Михальчишин, Н. М. Кобиляк // Ендокринологія. – 2012. – №1 (17). – С. 94–101.
  5. The severity of ultrasonographic findings in non-alcoholic fatty liver disease reflects the metabolic syndrome and visceral fat accumulation / M. Hamaguchi, T. Kojima, Y. Itoh [et al.] // Am. J. Gastroenterol. – – Vol. 102. – P. 708 – 2715.
  6. Шесть измерений ультразвуковой диагностики диффузных заболеваний печени / О. Б. Дынник, А. А. Федусенко, Н. Н. Кобыляк, А. В. Линская // Променева діагностика, променева терапія. – 2016. – №3 – – С. 69 – 84.
  7. Diagnostic accuracy of hepatorenal index in the detection and grading of hepatic steatosis / Chauhan, L. R. Sultan, E. E. Furth [et al.] // J. Clin. Ultrasond. – 2016. – Vol. 44, № 9. – P. 580–586.
  8. Вимір коефіцієнта затухання – новий неінвазивний метод ультразвукової діагностики стеатогепатозу / Н. А. Марунчин, О. Б. Динник, Н. М. Кобиляк, О. А. Федусенко, Є. О. Баранник // Ендокринологія. – 2017. – Т. 22, № 2. – С. 115–120.
  9. Застосування принципу мультипараметричного ультразвуку для діагностики неалкогольної жирової хвороби печінки у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу / Н. А. Марунчин, О. Б. Динник, Л. С. Ковалеренко // Міжнародний ендокринологічний журнал. – 2017. – Т. 13, № 2. – С. 87 – 92.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH