Новітній метод вторинного хірургічного лікування чоловічого безпліддя після кісти середньої частини простати

Резюме

Передумови дослідження. Для опису процедури та досвіду новітнього хірургічного лікування чоловічого безпліддя після кісти середньої частини простати (КСП).

Методи.  З лютого 2012 до лютого 2014 рр. у 12 пацієнтів була діагностована КСП шляхом аналізу сперми, біохімічного аналізу сім’яної рідини, трансректального ультразвукового дослідження (ТРУЗД), та магнітно-резонансної томографії (МРТ) тазу. Усі пацієнти пройшли трансуретральне видалення КСП з використанням резектоскопу, дилатацію еякуляторної протоки, а також зволоження сім’яників за допомогою сім’яного везикулоскопа. Всі пацієнти спостерігалися щонайменше три місяці після операції.

Результати. Передопераційний аналіз сперми 12 пацієнтів виявив наявність олігоастенозооспермії (5 з 12 випадків) або азооспермії (7 із 12 випадків), малий обсяг сім’яної рідини (0–1,9 мл) та низький рівень кислотності (5,5–7,0). Передопераційний аналіз плазми сім’яної рідини показав занижений рівень сім’яної фруктози. ТРУЗД та МРТ виявили кістоподібні утворення, розташовані у середній частині простати. Після тримісячного спостереження якість сперми 80 % пацієнтів з олігоастенозооспермією (4/5) суттєво поліпшилася. У 5 з 7 пацієнтів з азооспермією у сім’яній рідині були наявні сперматозоїди. В одного з пацієнтів після еяколяції сперматозоїди з’являлися у сечі.

Висновки. Хірургічне лікування за допомогою трансуретральної резектоскопії та везикулоскопії сім’яників є безпечним, передбачає мінімальне втручання та ефективне при лікуванні чоловічого безпліддя після КСП.

З проблемою чоловічого безпліддя стикаються близько 8 % пар у всьому світі. Кіста середньої частини простати (КСП) – рідкісне захворювання, яке лікується хірургічно, вважається причиною обструкції еякуляторних протоків (ОЕП), що є причиною 1–5% випадків чоловічого безпліддя. Більшість КСП не мають симптоматичних проявів. Аналіз сперми, трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗД) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) тазу можуть допомогти у діагностуванні КСП. Пункція кісти та простий розподіл на частини за допомогою ендоскопу широко використовуються при лікуванні цього захворювання. Проте таке лікування часто буває недостатньо ефективним. Дане дослідження висвітлює новий метод хірургічного лікування безпліддя у чоловіків, які перенесли КСП.

Методи

Підтвердження проведення даного дослідження було надане Медичним університетом             м. Нанкін (Китай). Письмові згоди на публікацію були отримані від усіх його учасників.

Пацієнти

У період між лютим 2012 та груднем 2013 рр. до дослідження були залучені 12 пацієнтів з відділення урології Першої лікарні-філіалу Нанкінського медичного університету. Вік пацієнтів коливався між 18 та 40 роками. Всі вони скаржилися на безпліддя протягом 2–10 років після одруження. У двох випадках була виявлена гематоспермія. Передопераційний аналіз сперми 12 пацієнтів виявив наявність олігоастенозооспермії (5 з 12 випадків), або азооспермії (7 із 12 випадків), малий обсяг сім’яної рідини (0–1,9 мл) та низький рівень кислотності (5,5–7,0). Передопераційний аналіз плазми сім’яної рідини показав знижений рівень сім’яної фруктози. ТРУЗД (див. рис. 1А) та МРТ (див. рис. 1В) виявили кістоподібні утворення, розташовані у середній частині простати.

Рис 1. Наочні зображення КСП: А – ТРУЗД; В – МРТ. Стрілка вказує на кістоподібні утворення.

Процедури

Пацієнтів під загальним наркозом розмістили у літотомічній позиції на спині. Трансуретральне видалення КСП було проведене за допомогою резектоскопу F26. Спершу резектоскоп був введений до уретри простати для попередньої візуалізації кісти (див. рис. 2А). Після цього гостроконечна задня стінка сечовивідного каналу була піддана резекції для видалення КСП (див. рис. 2В, С). Якщо відкриття еякуляторного каналу не було обов’язковим, то трансуретральна резекція еякуляторної протоки (ТУРЕП) проводилася для усунення перешкод в еякуляторному каналі (див. рис.  2 D). Насамкінець, розширення еякуляторного каналу та зволоження сім’яників було виконане за допомогою сім’яного везикулоскопа F7, згідно з нашою попередньою доповіддю. За допомогою направляючого дроту типу «Зебра» ендоскоп був введений в еякуляторні канали та сім’яники, що супроводжувалося переривчастою перфузійною дилатацією води, керованою вручну. Як правило, сім’яники містили застійну стінку та бульбашку з рідиною молочного, жовтого або рожевого кольору, заповнену мутною рідиною, структура якої нагадувала пластівці з темними згустками крові (див. рис. 3А). У деяких випадках у сім’яниках навіть були виявлені камені (див. рис. 3В). Сім’яники були зволожені розчином левофлоксацину (рис. 3С, D). Після операції пацієнти протягом ночі носили уретральний катетер Фолі. Всі пацієнти мали утримуватися від еяколяції принаймні два тижні та перебували під спостереженням принаймні три місяці.

Рис 2. Трансуретральне видалення КСП. А – візуалізація кісти з використанням резектоскопу; В та С – гостроконечна задня стінка сечовивідного каналу піддається резекції для видалення КСП; D – для усунення перешкод в еякуляторному каналі проводиться ТУРЕП.

Рис 3. Трансуретральне зволоження сім’яників. А – сім’яники містять застійну стінку та бульбашку з рідиною молочного, жовтого або рожевого кольору, заповнену мутною рідиною, структура якої нагадує пластівці з темними згустками крові; В – камені сім’яників; С та D – сім’яники ретельно промиваються та зволожуються розчином левофлоксацину.

Аналіз результатів

Були записані передопераційні та післяопераційні показники статевого гормону в крові. Передопераційні та післяопераційні показники якості сперми були досліджені за допомогою комп’ютерного аналізатора сім’яної рідини (IVOS; Гамільтон-Торн; Беверлі, Массачусетс, США).

Всі операції здійснювалися без застосування методів відкритої хірургії. Не було жодних серйозних пошкоджень на кшталт ректальних або уретрального сфінктера. Середня тривалість періоду госпіталізації становила три дні. Рівень статевих гормонів до операції та після її проведення у всіх пацієнтів був у межах норми. Параметри сім’яної рідини до та після операції показані у таблиці. Після тримісячного періоду спостереження якість сім’яної рідини 80 % пацієнтів (4/5) з олігоастенозооспермією суттєво поліпшилася. Сперматозоїди були наявні у сім’яній рідині 5 з 7 пацієнтів з азооспермією. У одного пацієнта після еяколяції сперматозоїди з’являлися у сечі.

Таблиця

Передопераційні та післяопераційні параметри сім’яної рідини у 12 випадках

Передопераційні Післяопераційні
Концентрація (106/мл) Оцінка a + b (%) Концентрація (106/мл) Оцінка a + b (%)
Олігоастенозооспермія

 

Олігоастенозооспермія

 

Олігоастенозооспермія

 

Олігоастенозооспермія

 

Олігоастенозооспермія

 

Азооспермія 1

 

Азооспермія 2

 

Азооспермія 3

 

Азооспермія 4

 

Азооспермія 5

 

Азооспермія 6*

 

Азооспермія 7

111

 

26

 

315

 

42

 

59

 

0

 

0

 

0

 

0

 

0

 

0

 

0

33,3

 

12,7

 

26,1

 

12,3

 

22,4

 

0

 

0

 

0

 

0

 

0

 

0

 

0

45

 

21

 

73

 

4

 

50

 

21

 

17

 

0

 

32

 

10

 

0

 

43

60,0

 

48,5

 

66,5

 

11,1

 

59,6

 

62,3

 

52,3

 

0

 

68,7

 

45,5

 

0

 

57,9

* Сперматозоїди з’являлися у сечі після еяколяції

Обговорення

Раніше вважалося, що КСП – це кіста мюллерівської протоки, яка спричиняє ОЕП шляхом закупорки еякуляторного каналу. Останні дослідження довели, що не всі кістозні утворення у середній частині простати спричинені залишковими утвореннями у мюллерівській протоці. У деяких випадках ми маємо справу з цистаденомою або простим кістозним утворенням у простаті. Таку кісту середньої частини простати слід називати утрикулярною кістою простати або кістозною дилатацією простати залежно від наявності виходу в уретру.

Незважаючи на свою ембріологічну або гістологічну природу, КСП є захворюванням, яке лікується хірургічним шляхом. Багато типів КСП протікають безсимптомно або мають специфічні ознаки, зокрема біль у промежині, гематоспермію та болісну еяколяцію. ОЕП та чоловіче безпліддя – одні з найсерйозніших можливих наслідків закупорки кістозним утворенням. Аналіз сім’яної рідини таких пацієнтів нерідко виявляв малий об’єм сперми, низький рівень кислотності та фруктози сім’яної рідини, олігоастенозооспермію та навіть азооспермію.

Вазосемінальна везикулографія є золотим стандартом діагностики подібних випадків. Крізьшкірна аспірація сперми яєчка (КАСЯ) допомагає визначити тип КСП. Проте ці методи є складними та інвазивними. За простоту та неінвазивність лікарі надають перевагу ТРУЗД. Воно може надати більше деталей про зв’язки простати, сім’яників та еякуляторного каналу. МРТ органів тазу не лише допомагає дослідити анатомію простати, сім’яників та еякуляторного каналу, а й пояснює природу кістозної рідини.

Лікування КСП досі є предметом суперечок. Деякі дослідники наполягають на тому, що лікувати потрібно лише безплідних пацієнтів та пацієнтів з явними симптомами, хоча майже у 60 % випадків пацієнти з КСП не мають жодних симптомів і порушень дітородної функції. Інвазивні процедури передбачають трансперинеальний або трансректальний прокол і розподіл тіла утрикула за допомогою ендоскопа. Проте лікування з застосуванням пункцій може потребувати частого повторення, оскільки після ендоскопічного розрізу пацієнти майже постійно стикаються з олігозооспермією або азооспермією. Ми припускаємо, що КСП може викликати сім’яні бульбашки, спричиняти погіршення якості сперми та її застій через закупорку еякуляторного каналу. Саме тому у даному дослідженні після видалення кісти були проведені дилатація еякуляторного каналу та зволоження сім’яників з використанням спеціального везикулоскопа. Попереднє дослідження досягло кращого результату в лікуванні КСП з чоловічим безпліддям шляхом трансуретрального ендоскопічного розрізу. Відсоток вагітності тоді становив 30,8 % (8/26). Проте інші дані повідомляють про незадовільні результати при видаленні кісти. Дане дослідження демонструє чудові показники відсотку вагітності 41,7 % (5/12) та очевидно поліпшеної якості сперми на 75 % (9/12). В  одного пацієнта з азооспермією після еяколяції сперматозоїди з’являлися у сечі. У двох інших пацієнтів, у яких лікування було малоефективним, ураження сім’яників через тривалий застій сперми могло спричинити неправильні дані щодо її якості. У якості висновку зазначимо, що за результатами дослідження, новітній метод хірургічного лікування виявився ефективним, мінімально інвазивним та безпечним при лікуванні чоловічого безпліддя після КСП.

Далі описано наш досвід використання ендоскопу. Інколи буває важко знайти отвір через те, що еякуляторний канал закупорений КСП або вкритий запаленими тканинами. Збільшення швидкості подачі води та використання дротового провідника типу «Зебра» можуть допомогти знайти отвір. Проколювання сім’явивідних протоків та введення синього метилену в поєднанні з використанням трансуретрального ендоскопа допомагають виявити отвори в еякуляторному каналі. Після ретельного обстеження сім’яників шляхом просвічування, можна проводити відповідне до ситуації лікування. Запалення сперми можна лікувати шляхом зволоження сім’яників розчинами антибіотиків. Камені можна видаляти, використовуючи гольмієву лазерну літотрипсію та пінцет.

Висновки

Хірургічне лікування із застосуванням трансуретральної резектоскопії та везикулоскопії сім’яників показало гарні клінічні результати у поліпшенні якості сперми. Воно є ефективним, мінімально інвазивним та безпечним при лікуванні чоловічого безпліддя після КСП.

Огляд підготовлено за матеріалами: інформаційний портал Medscape // Медичні новини «Medscape» // Гонг Ченг, Бянцзянг Лю, Жен Сонг, Аймінг Сю, Нінгонг Сонг, Женгжун Ванг Новітній метод вторинного хірургічного лікування чоловічого безпліддя після кісти середньої частини простати  [Електронний ресурс]. – Режим доступу:  http://www.medscape.com/viewarticle/843212. – Дата доступу 07.03.2017

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH