Особенности лечения острого цистита у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза

А. О. Исламова, 
канд. мед. наук, врач высшей категории, гинеколог-эндокринолог отделения
эндокринной гинекологии ГУ «ИПАГ НАМН  Украины»

Проведено исследование с целью изучения эффективности  применения  натрия цитрата в сочетании с комбинированным антибактериальным препаратом (офлоксацин+орнидазол) у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза с острым циститом. В ходе исследования получены следующие результаты: применение натрия цитрата, который ощелачивает мочу и способствует более быстрой и более выраженной регрессии  дизурических растройств, в итоге приводит к улучшению качества жизни пациенток, что доказывает целесообразность дополнительного назначения натрия цитрата к курсу  комбинированной антибактериальной терапии  при острых циститах у женщин с хроническим аднекситом.

Ключевые слова: острый цистит, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, pH мочи, лечение, натрия цитрат, офлоксацин +орнидазол.

Различные воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, возникшие в результате заражения патогенными урогенитальными инфекциями, встречаются в 30–50 % случаев у женщин репродуктивного возраста [1]. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируются более 340 млн новых случаев инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [1; 2]. Высокая частота развития воспалительных процессов урогенитального тракта во многом объясняется особенностями клинических проявлений дебюта негонококковых уретритов, протекающих, как правило, бессимптомно, что в свою очередь обусловливает длительное существование резервуара возбудителей и способствует их диссеминации с восходящим характером патологических изменений [1; 5].

Неосложненная инфекция нижних мочевыводящих путей встречается преимущественно у женщин детородного возраста и составляет около 25–35 %. Известно также, что клинические симптомы острого цистита (ОЦ) обычно сохраняются на протяжении в среднем 5–6 дней, снижая активность и дееспособность больной как минимум в течение 2–3 дней.

Установлен ряд предрасполагающих факторов развития цистита у женщин: анатомо-физиологические особенности женского организма (короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к естественным резервуарам инфекции – анусу и влагалищу, активная половая жизнь, сопутствующие гинекологические заболевания, изменяющие нормальную экосистему влагалища (воспалительные процессы, гормональные нарушения); контрацепция с применением спермицидов [1; 2; 6; 8].

Чаще всего ОЦ является неосложненной инфекцией мочевыводящих путей, вызванной штаммами E.coli. Инфекции мочевых путей (ИМП) – термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при которых имеется микробная колонизация в моче – свыше 104 колоний микроорганизмов в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек. В зависимости от преимущественного инфекционного поражения какого-либо органа выделяют пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит и др. [3; 6; 7]. Однако если какая-либо часть или участок мочеполовой системы инфицированы, всегда есть риск инвазии бактерий для всей мочеполовой системы. ИМП относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям как в амбулаторной, так и в госпитальной практике [2; 8; 9]. По характеру течения ИМВП подразделяются на неосложненные и осложненные. Острый цистит (ОЦ) относится к неосложненным ИМВП, которые возникают при отсутствии структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.

Под термином ОЦ подразумевают воспаление мочевого пузыря, установленное с помощью клинических, лабораторных, бактериологических методов и, при необходимости, цистоскопически. ОЦ является наиболее частым проявлением неосложненных ИМП. При неосложненном ОЦ поражается только слизистая оболочка мочевого пузыря без глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистый слой. Пациенты с острым циститом обычно лечатся в амбулаторных условиях и не требуют госпитализации. Заболевание встречается преимущественно у женщин и проявляется дизурией, учащенным мочеиспусканием [2; 4; 8; 9].

Острый неосложненный бактериальный цистит в 80 % случаев вызывается E.coli и в 15 % другими возбудителями: St. saprophyticus, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp, Proteus spp. [2; 3; 8]. В большинстве случаев острый цистит представляет собой поверхностные инфекции слизистой мочевого пузыря, легко поддающиеся терапии антимикробными препаратами. В то же время следует отметить, что  несмотря на легкость купирования острого цистита и  на анатомически нормальные  мочевые  пути, цистит очень часто рецидивирует [2; 6; 8].

Лечение персистирующей или хронической ИМП и эффективная санация от бактерионосительства представляют большую проблему. Часто внутриклеточная концентрация антибиотиков недостаточна для создания бактерицидных концентраций, поэтому антибактериальная терапия неэффективна. Однако выяснено, что малые концентрации антибиотиков вызывают существенные изменения в морфологии и биохимии бактерий [2; 4; 6].

Диагностику ОЦ производят на основании клинической картины, физических методов обследования и лабораторных данных. К основным симптомам относятся частое, малыми порциями, с императивными позывами болезненное мочеиспускание мутной мочой, иногда в моче заметна примесь крови. Некоторые пациенты отмечают повышенную температуру тела и дискомфорт или боль в надлобковой области. Cимптомы как инфекционного, так и неинфекционного цистита у женщин одинаковы – это обжигающие и жалящие боли при учащенном мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и  общее недомогание [6; 9].

К лабораторным методам исследования при ОЦ относятся: микроскопическое исследование лейкоцитов, эритроцитов и бактерий в моче, а также культуральный метод с количественным определением степени микробной обсеменённости мочи. Наиболее точным методом оценки лейкоцитурии (пиурии) является исследование нецентрифугированной мочи из средней порции с помощью простого гемацитометра. Нормальным считается обнаружение не более 10 лейкоцитов в 1 мм3, в то время как у большинства женщин с ОЦ определяются сотни лейкоцитов в 1 мм3. Кроме того, необходимо исследовать мочу на предмет обнаружения гематурии, так как она встречается у 50 % женщин с ОЦ и не характерна для уретрита или кольпита, что может быть важно в плане дифференциальной диагностики [6].

Микроскопическое исследование нативной мочи или после окраски по Граму имеет низкую чувствительность, так как позволяет определять бактериурию, превышающую 105 КОЕ/мл, а при ОЦ диагностически значимым считается показатель 102 КОЕ/мл и выше, и лишь в приблизительно 50 % случаев ОЦ бактериальное число превышает 106 КОЕ/мл [2; 8; 9].

Цель исследования: повысить эффективность лечения острого цистита у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Материалы и методы: изучение особенностей клинических проявлений цистита у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза с использованием специального разработанного опросника (дневника пациента), микроскопическое исследование мочи до и после лечения, определение кислотности мочи (pH-метрия)  на протяжении лечения.

Нами было обследовано 26 женщин с острым циститом и диагностированным хроническим воспалительным заболеванием органов малого таза (хронический аднексит в фазе нестойкой ремиссии) и выделено соответственно две группы: I группа получала комбинированный антибактериальный препарат (офлоксацин 200 мг + орнидазол 500 мг) по 1 таблетке 2 раза в день после еды на протяжении 10 дней, II группа –  комбинированный антибактериальный препарат (офлоксацин 200 мг + орнидазол 500 мг)  по той же схеме и натрия цитрат по 1 саше  3 раза в день в течение 2-х дней.

Комбинированный антибактериальный препарат содержал 200 мг офлоксацина и 500 мг орнидазола в каждой таблетке. Офлоксацин является фторхинолоном II поколения. Основное достоинство фторхинолонов – эффективность при бактериальных инфекциях, устойчивых к действию антимикробных препаратов других классов химических веществ. Это связано с принципиально другим механизмом действия фторхинолонов: ингибирование в микробной клетке ферментов из группы топоизомераз (ДНК-гираза и топоизомераза IV), ответственных за нормальный биосинтез и процесс репликации ДНК. Офлоксацин обладает высокой биодоступностью (около 95 %). Благодаря своей структуре и механизму действия  офлоксацин обладает высокой бактерицидной активностью. Спектр противомикробного действия офлоксацина охватывает грамотрицательные и грамположительные аэробные микроорганизмы, атипичные внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы). Благодаря хорошей переносимости, высокой биодоступности и оптимальному спектру действия (активен в отношении более 90 % патогенов, вызывающих инфекции урогенитального тракта, кроме простейших и анаэробов), его можно использовать в амбулаторных условиях.

Другое действующее вещество  (орнидазол) относится к группе производных 5-нитроимидазола (5-НИМЗ). Активен в отношении грамотрицательных и грамположительных анаэробных бактерий и простейших: трихомонад, лямблий, дизентерийной амебы, балантидий, лейшманий. Орнидазол обладает высокой бактерицидной активностью и меньшей, по сравнению с метронидазолом, выраженностью побочных эффектов. В списках препаратов, к которым развивается резистентность, орнидазол пока не значится, так как при его разработке изначально были учтены уже известные недостатки метронидазола. По своим фармакологическим свойствам орнидазол является более совершенным. Так, после приема орнидазола в крови намного дольше поддерживается эффективная противотрихомонадная концентрация. Это связано с тем, что период полувыведения орнидазола 13–14 ч, а у метронидазола – 8,5 ч. Максимальная концентрация орнидазола в крови наблюдается уже через 3 ч после его перорального приема. Высокая степень проникновения орнидазола в органы и ткани позволяет назначать его при патологических процессах практически любой локализации, вызванных протозойной или анаэробной инфекцией.  И офлоксацин, и орнидазол обладают схожими фармакокинетическими свойствами: высокой биодоступностью, высокой бактерицидной активностью, хорошим проникновением в ткани и жидкости организма, действием на лекарственно-резистентные штаммы, одинаковым периодом полувыведения.

Препарат цитрата  натрия в  организме метаболизируется в бикарбонат натрия и ощелачивает мочу, тем самым уменьшает ее кислотность.  Учитывая тот факт, что острый цистит в 80 % случаев вызывается E.coli, метаболизм которой приводит к окислению мочи, назначение цитрата натрия может нормализовать pH мочи. Реакция мочи здорового человека обычно слабокислая  (pH мочи 4,5–6,0) и зависит от характера питания, приема лекарств и других факторов. Реакция мочи тесно связана с важной функцией почек по поддержанию кислотно-основного равновесия в организме – реабсорбцией и регенерацией ионов бикарбоната и активной секрецией ионов водорода (Н+). pH мочи зависит от количества свободных Н+ ионов, образующихся при диссоциации слабых кислот (фосфорной и органических) и кислых солей. Именно эти ионы Н+ в составе слабых кислот, ионов аммония (меньше – в свободном виде) подкисляют мочу. Реакцию мочи ориентировочно можно определить с помощью универсальной индикаторной бумаги, выделяющей диапазон рН от 1,0 до 9,0, а также тест-полосок. Более полное представление о метаболической работе почек получают при раздельном исследовании экскреции титруемых кислот и аммония наряду с экскрецией бикарбоната [3; 5].

Длительность курса терапии во всех группах составила 10 дней. Все женщины  жаловались  на частое, малыми порциями, с императивными позывами болезненное (обжигающе, жалящее) мочеиспускание мутной мочой, иногда в моче была заметна примесь крови, дискомфорт в надлобковой области, общее недомогание. Анализ результатов  проводили на 3, 5, 7 и 10 дни с момента начала терапии. Специальное обследование включало в себя анализ дневника пациента (оценка эффективности боли при мочеиспускании по 10-балльной шкале, оценка частоты непроизвольных позывов к мочеиспусканию, оценка интенсивности боли в надлобковой области по 10-балльной шкале), общий анализ мочи до и после лечения.

Анализируя полученные результаты, отмечено, что уже через три дня после начала лечения  у пациенток IІ группы (принимающих дополнительно препарат цитрата натрия) отмечалось улучшение ряда симптомов (рис.1): исчезли боли при мочеиспускании, особенно чувство жжения, уже на 2-й день приема препаратов; частота непроизвольных позывов к мочеиспусканию при дополнительном применении цитрата натрия к антибактериальной терапии уже к 3 дню лечения была меньше в 3 раза (рис. 2). Такая же динамика улучшения клинической симптоматики согласно дневнику пациента отмечалась и относительно боли в надлобковой области – у пациенток ІІ группы показатели боли по 10-балльной шкале уже на 3-й день лечения были вдвое меньше. Полученные результаты  могут быть связаны с тем, что цитрат натрия, который в организме метаболизируется в бикарбонат, ощелачивает  мочу и  уменьшает ее кислотность [pH мочи в норме слабокислая, при воспалении происходит еще большее окисление (на фоне размножения  Е.coli), обладающее раздражающим действием на слизистую мочевого пузыря]. Соответственно, применение цитрата натрия способствует более быстрой и более выраженной регрессии  дизурических расстройств. Это подтверждается изучением кислотности мочи в обеих группах (рис. 4), при этом клиническое улучшение быстрее наступает в группе женщин, принимающих цитрат натрия.

Рис.1 Интенсивность боли при мочеиспускании (по 10-балльной шкале согласно дневнику пациента)

Рис. 2 Частота непроизвольных позывов к мочеиспусканию (количество позывов согласно дневнику пациента).

Рис. 3 Динамика интенсивности боли в надлобковой области (10-балльная шкала согласно дневнику пациента)

Рис.4 Динамика кислотности мочи (рН) в ходе терапии

Изучение изменения общих анализов мочи в обеих группах существенных отличий в ходе лечения (3-й, 5-й и 10-й день) не выявило (табл.1, 2).

Таблица 1. Динамика клинико-лабораторных показателей пациентов І группы

Исследования Исходно Через 3 дня Через 5 дней Через 10 дней
Лейкоцитурия 38–54±10,5 в п/з 6–9±1,43 2–5±1,01 0–2±0,36
Эритроцитурия 17–32±6,63 в п/з 2–4±0,58 0±0,32 0

Таблица 2. Динамика клинико-лабораторных показателей пациентов ІІ группы

Исследования Исходно Через 3 дня Через 5 дней Через 10 дней
Лейкоцитурия 41–58±12,4 в п/з 4–9±2,47 2–5±1,23 0–2±0,68
Эритроцитурия 18–33±7,90 в п/з 3–6±0,84 0±0,49 0

Таким образом, полученные результаты исследования доказывают целесообразность дополнительного назначения цитрата натрия  при острых циститах (в 80 % случаев вызываемых E.coli) к курсу  антибактериальной терапии  у женщин с хроническими заболеваниями органов малого таза.

ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES

  1. Пестрикова Т. Ю., Юрасов И. В., Юрасова Е. А. Современный взгляд на клиническое течение, диагностику и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2015. – № 15 (4). – С. 23–28.

Pestrikova, T. Yu., Yurasov, I. V., Yurasova E. A. (2015) Modern view on the clinical course, diagnosis and treatment of inflammatory diseases of the pelvic organs in women. Russian bulletin of the obstetriciangynecologist, no. 15 (4), pp. 23-28.

  1. Ершов Г. В., Бочкарев Д. Н., Смоленов И. В. Этиологическая структура и резистентность возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (Методические рекомендации). – 2004. – Т. № 6 (2). –С.193–199.
  2. Ershov, G. V., Bochkarev, D. N., Smolenov, I. V. (2004) The etiological structure and resistance of the causative agents of inflammatory diseases of the pelvic organs in women. Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy (Methodological recommendations), Vol. , no 6 (2), pp. 193-199.
  3. Никитенко И. Н. Роль анаэробной условнопатогенной микрофлоры в развитии воспалительных заболеваний мочеполового тракта // Дерматологія та венерологія. – 2002. – № 3 (17). – С. 19–

Nikitenko, I. N. (2002) The role of anaerobic conditionally pathogenic microflora in the development of inflammatory diseases of the urinary tract.  Dermatology and venereology, no. 3 (17), pp. 19-23.

  1. Исламова Е. В. Значение исследования рН мочи в клинической практике // Здоровье женщины. – 2013. – № 4 (80). – С. 54–56.

Islamova, E. V. (2013) The value of urine pH research in clinical practice. Women’s Health, no. 4 (80), pp. 54-56.

  1. Кондратьев Ю. С., Неймарк А. И., Алиев Р. Т. Использование макролидов в терапии дизурических расстройств, протекающих на фоне урогенитальных инфекций, у женщин репродуктивного возраста // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2011. – № 1. – С. 77–81.

Kondratiev, Yu. S., Neimark,  A. I. , Aliev, R. T. The use of macrolides in the treatment of dysuric disorders that occur against the background of urogenital infections in women of reproductive age. Russian Bulletin of the Obstetrician-Gynecologist, no. 1, pp. 77-81.

  1. Переверзев А. С. Инфекции в урологии : монография. – Харьков: «Факт», 2006. – 351с.

Pereverzev, A. S. (2006) Infections in urology: monograph. Kharkov : «The Fact», P. 351

  1. Перепанова Т. С., Хазан П. Л.  Растительный препарат Канефрон®Н в лечении и профилактике инфекций мочевых путей // Врачебное сословие. – 2005. – № 4–5. – С.1–

Perepanova, T. S., Hazan, P. L. (2005) Vegetable preparation of Kanefron® in treatment and prophylaxis of urinary tract infections. Medical class, no. 4-5, pp. 1-4.

  1. Gupta K., Scholes D., Stamm W. Increasing Prevalence of Antimicrobial Resistance Among Uropathogens Causing Acute Uncoplicated Cistitis in Women // JAMA, 1999; 281: 736-8.

Gupta, K., Scholes, D., Stamm, W. E. (1999) Increasing Prevalence of Antimicrobial Resistance Among Uropathogens Causing Acute Uncoplicated Cistitis in Women. JAMA ; 281: 736-8.

  1. Stapleton A., Stamm W. E. Prevention of urinary tract infection // Infectious Disease Clinics of North America. – – Vol.11. – P.719–33.

Stapleton, A., Stamm, W. E. (1997) Prevention of urinary tract infection. Infectious Disease Clinics of North America, Vol.11,  P. 719-33.

FEATURES THE TREATMENT OF ACUTE CYSTITIS IN WOMEN WITH CHRONIC INFLAMMATORY DISEASES OF PELVIC ORGANS 

Islamova A.O.,

Department of Endocrine Gynecology, Institute of Pediatrics, Obsterics and Gynecology of Academy of Medical, Sciences of  Ukraine

The study was aimed at investigating the efficacy of  Citrate Sodium use in combination with Combined antibacterial drug (Ofloxacin + Ornidazole) in women with chronic inflammatory diseases of pelvic organs with acute cystitis. It was proved that administration of  Citrate Sodium as urine alkalizer contributes to faster and more marked dysuria regress that causes improvement of quality of life of female patients. Obtained study results show the reasonability of additional indication of Citrate Sodium along with antibacterial therapy (Ofloxacin +Ornidazole) at acute cystitis in women with chronic inflammatory diseases of pelvic organs.

Key words: acute cystitis, chronic inflammatory diseases of pelvic organs, urine pH, treatment, Citrate Sodium, Combined antibacterial drug (Ofloxacin + Ornidazole)

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ЦИСТИТУ У ЖІНОК ІЗ ХРОНІЧНИМИ ЗАПАЛЬНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ОРГАНІВ МАЛОГО ТАЗУ

Ісламова Г.О.,
канд. мед. наук, лікар  вищої категорії, гінеколог-ендокринолог
відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ НАМН  України»

Проведено дослідження з метою вивчення ефективності застосування цитрату натрія у поєднанні з комбінованим антибактеріальним препаратом у жінок із хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу із гострим циститом. Було доведено, що застосування цитрату натрія, що залужує сечу, сприяє швидшій та більш вираженій регресії дизурії, що в результаті призводить до покращення якості життя пацієнток. Отримані результати дослідження доводять доцільність додаткового призначення цитрату натрія до курсу антибактеріальної терапії (офлоксацин +орнідазол) при гострих циститах у жінок із хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу.

Ключові слова: гострий цистит, хронічні запальні захворювання органів малого тазу, рН сечі, лікування, цитрат натрія, офлоксацин + орнідазол.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH