Особенности ведения беременности в условиях медицины Португалии

К. А. Грищук,
акушер-гинеколог,
Медицинская сеть клиники «Добробут»

Резюме. В статье рассмотрены различия и сходства в медицинском обслуживании Украины и Португалии, в частности, в оказании акушерской и гинекологической помощи, ведении беременности.

Ключевые слова: беременность, медицина Португалии, сравнительный анализ.

На сегодняшний день власти Португалии активно занимаются реформированием системы здравоохранения с целью создания баланса между государственным и частным сектором, а также улучшения качества предоставляемых медицинских услуг.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, с каждым годом Португалия уверенно поднимается в списке-рейтинге стран мира по многим медицинским показателям (уровень оказания неотложной медицинской помощи, предоставление медицинских услуг, техническое оснащение и т. д.). Врачи регулярно проходят стажировку в Нидерландах, Бельгии, Англии, США. Пожалуй, эти моменты и привлекают наш медицинский персонал, который решил эмигрировать в Португалию или выбрал эту страну для стажировки.

Если говорить о качестве предоставляемых медицинских услуг в Украине и Португалии, то здесь можно отметить много общего – оборудование медучреждений, уровень обслуживания, эффективность лечения в обоих государствах. Но, безусловно, есть особенности в современных принципах ведения беременности.

Алгоритм ведения беременности 

Начнем с того, что алгоритм ведения беременности в Португалии начинается с постановки диагноза беременности семейным врачом. На первичной консультации семейный врач обязан направить  пациентку на анализы, УЗИ и перинатальный биохимический скрининг. УЗИ выполняют только специалисты акушеры-гинекологи в госпитале. В частных центрах в основном принимают узисты общей квалификации, поэтому УЗИ по беременности в частных центрах  запрещены, учитывая уровень ответственности в заключениях. После этого беременную отправляют на комплексную консультацию акушера-гинеколога. Это происходит до 12 недель и только акушер-гинеколог решает, возможно ли наблюдение на первом уровне в Центре де Сауд. Если установлен факт хронической патологии, осложненных предыдущих беременностей – однозначно это компетенция акушера-гинеколога в госпитале. Если женщина остается в Центре де Сауд, то посещать семейного врача ей необходимо раз в месяц, а анализы она сдает раз в триместр.

Наряду с этим, три раза пациентка направляется к акушеру-гинекологу в госпиталь: в 8–9 недель, 20–22 недели, 30–32 недели. После 38 недель наблюдение строго под контролем узкого специалиста в госпитале.

Всем женщинам выдается паспорт беременности. Там описаны все симптомы. И поэтому частично ответственность распределяется и на пациентку. Доктор на каждой консультации обращает внимание на угрожающие здоровью симптомы. Учитывая такой подход  к наблюдению за беременными, следует отметить, что Португалия одна из стран Европы с низким уровнем  младенческой смертности.

Гестационный диабет

Большой массив клинических наблюдений за беременными при  гестационном диабете убеждает в необходимости самого пристального изучения этой проблемы.

На ранних сроках беременности при гестационном диабете повышается риск выкидыша и, что еще хуже, появления врожденных пороков развития у плода. Затрагиваются чаще всего самые важные органы – сердце и мозг. Гестационный диабет, начавшийся во II–III триместрах беременности, становится причиной раскармливания и чрезмерного роста плода. Это приводит к гиперинсулинемии: после родов, когда ребенок уже не будет получать от матери такое количество глюкозы, показатели сахара в его крови снижаются до очень низких отметок.

Если же это заболевание не выявить и не лечить, оно может привести к развитию диабетической фетопатии – осложнению у плода, развивающемуся из-за нарушения углеводного обмена в организме матери. В Украине врачи руководствуются четким алгоритмом, согласно приказу Министерства здравоохранения № 417 от 15.07.2011 г. «Об организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в Украине», но с учетом  п/п 6 п. 4 положения Министерства здравоохранения Украины, которым слова в приказе «нормативы гликемии при проведении ПТТГ (ВООЗ 1999): натощак 5,5 ммоль/литр (100 мг/дл), через 2 часа после нагрузки больше 7,8 ммоль/литр (140 мг/дл)» заменены словами «нормативы гликемии при проведении ПТТГ (ВООЗ 1999): натощак 5,1 ммоль/литр, через 2 часа после нагрузки больше 8,5 ммоль/литр».

Следовательно, указанные коррективы синхронны в тактике ведения беременных в Украине и Португалии. В частности, как указано в таблице 1, при проведении теста с нагрузкой кровь берется натощак, далее через час и через 2 часа от исходной [1].

Таблица 1. Показатели глюкозы

Референтные показатели для постановки диагноза диабета беременности (с  глюкозной нагрузкой)
Время Глюкоза крови   в плазме
0 ≥ 92 мг/дл (5,1ммоль/л)
1 ≥ 180 мг/дл (10,0 ммоль/л)
 2 ≥ 153 мг/дл (8,5 ммоль/л)

Если тощаковый уровень превышает 7,1 ммоль/л, то очевиден диабет до беременности. По результатам использования 75 мг сухой глюкозы судят о наличии гестационного диабета. При превышении нормативов (см. табл. 1) в Португалии назначают инсулины и соответствующую диету. Через  шесть месяцев после родов, для того чтобы снять диагноз гестационного диабета, проводят тот же тест с нагрузкой. Снимают тощаковые показатели глюкозы крови и через два часа, следовательно, норма до 6,1 ммоль/л и через два часа до 7,8 ммоль/л. В последующем каждый год контролируют сахар крови.

Резус-конфликт

Одним из важных аспектов, ведущих к повышенному риску патологий при беременности, является резус-конфликт. В странах Европы, как и в Украине, этому состоянию уделяется огромное внимание. Резус-конфликт – иммунологическая несовместимость по резус-фактору крови резус-отрицательной матери и резус-положительного плода, характеризующаяся сенсибилизацией материнского организма. Причиной резус-конфликта является трансплацентарное проникновение эритроцитов плода, несущих положительный резус-фактор в кровоток резус-отрицательной матери. Резус-конфликт может вызывать внутриутробную гибель плода, невынашивание беременности, мертворождение и гемолитическую болезнь новорожденных. Резус-фактор наследуется как доминантный признак, поэтому у Rh (-) мамы  при гомозиготности (DD) Rh (+) отца – ребенок всегда Rh (+), ввиду чего высок риск резус-конфликта. В случае гетерозиготности (Dd) отца возможности появления ребенка с положительным или отрицательным резусом одинаковы.

Формирование кроветворения плода начинается с 8-ой недели внутриутробного развития, на этом сроке эритроциты плода в небольшом количестве могут обнаруживаться в кровотоке матери. При этом Rh-антиген плода чужероден для иммунной системы Rh (-) матери и вызывает сенсибилизацию (изоиммунизацию) материнского организма с выработкой антирезусных антител и риском резус-конфликта.

Сенсибилизация Rh (-) женщины при первой беременности происходит в единичных случаях и шансы ее вынашивания при резус-конфликте достаточно высоки, так как образовавшиеся при этом антитела (IgM) имеют небольшую концентрацию, плохо проникают сквозь плаценту и не представляют серьезной опасности для плода.

Вероятность изоиммунизации в процессе родоразрешения больше, что может привести к резус-конфликту при последующих беременностях. Это связано с формированием популяции долгоживущих клеток иммунной памяти, и в следующую беременность при повторном контакте даже с незначительным объемом Rh-антигена (не более 0,1 мл), происходит выброс большого количества специфических антител (IgG). Доказано, что 2 % сенсибилизации происходит во время беременности и 16 % случаев сенсибилизации происходит во время родов. За счет малого размера IgG способны проникнуть в кровоток плода сквозь гематоплацентарный барьер, вызвать внутрисосудистый гемолиз Rh (+) эритроцитов ребенка и угнетение процесса кроветворения. В результате резус-конфликта развивается тяжелое опасное для жизни будущего ребенка состояние – гемолитическая болезнь плода, характеризующаяся анемией, гипоксией и ацидозом. Она сопровождается поражением и чрезмерным увеличением органов: печени, селезенки, головного мозга, сердца и почек; токсическим поражением ЦНС ребенка – «билирубиновой энцефалопатией». Без своевременно предпринятых мер профилактики резус-конфликт может привести к внутриутробной гибели плода, самопроизвольному выкидышу, мертворождению или рождению ребенка с различными формами гемолитической болезни. Известно, что сенсибилизация по резус-фактору составляет 95 %, и только 5 % приходится на долю групповых антител.

Целью наблюдения беременных при резус-иммунизации является: обследование для выявления сенсибилизации, проведение профилактики резус-иммунизации, ранняя диагностика гемолитической болезни плода и её коррекция, а также определение наиболее оптимальных сроков для родоразрешения.

С 2004 г. в Португалии пользуются протоколом ведения женщин с данной патологией (см. рис. 1) [2]. На сегодняшний день статистически подтверждено, что использование данного алгоритма снизило риск развития гемолитической болезни новорожденных с  2 % до 0,1 % случаев популяции.

При постановке на учет по беременности показано определение  группы крови  как самой беременной, так и отца ребенка в плановом порядке. Такой же контроль показателей проводится с 24 по 26 неделю гестации. При резус-негативной женщине и резус-негативной принадлежности отца ребенка в дальнейшем в отношении женщин контроль показателей могут не проводить. Это по протоколу, но, как показывает опыт клиницистов, лучше проводить рутинный мониторинг и введение иммуноглобулина с целью профилактики. Как оказалось, в Португалии достаточно  часто возникают случаи, когда пациентки скрывают факт подлинности отцовства, и поэтому всплывают вопиющие случаи развития гемолитической болезни плода.

Относительно принципов ведения резус-конфликта следует отметить, что в Португалии, так же как и в Украине, в последующем на 28 неделе беременности вводится иммуноглобулин anti-D (300 mcg) с целью профилактики при отсутствии антител. Собственно говоря, в таком же режиме проводится наблюдение в условиях нашего протокола наблюдения за беременными. Следует отметить, что если в течение данной беременности пациентке проводилась биопсия хориона, амниоцентез и другие травматические манипуляции, а также имело место кровотечение после 10-ой недели беременности, то в этих случаях введение иммуноглобулина с профилактической целью проводится в течение 72 часов после случившегося. И в дальнейшем введение anti-D (300 mcg) повторяется через 12 недель, так как это период жизни антител. Все эти  клинические случаи в Португалии ведутся только в условиях госпиталя, в Украине –  преимущественно в условиях стационара. Наблюдают за пролонгацией беременности, если резус-конфликт уже возник. Лечение может включать внутриутробное переливание крови плоду через пуповину (кордоцентез), благодаря которому можно скомпенсировать явления анемии.

Возвращаясь к вопросу о профилактике, следует отметить, что в Португалии также в условиях стационара вводят антирезусный иммуноглобулин при наружном повороте плода. Касаемо раннего периода гестации, до шести недель беременности, введение препарата считается нецелесообразным. Следует указать, что с профилактической целью также вводится иммуноглобулин anti-D (300 mcg) в случае внематочной беременности, смерти плода и хорионэпителиомы (см. рис.1) [3].

Рис. 1.  Алгоритм действия при риске изоиммунизации (Португалия).

Вакцинация АКДС

При проведении ретроспективного анализа амбулаторной помощи беременным обращает внимание факт вакцинации на фоне гестации. С декабря 2016 г. в Португалии проводится вакцинация ослабленной половинной дозой АКДС до 32 недели гестации. На 20–22 неделе, когда проведен контроль скринингового УЗИ, и до 30–32 недели – идеальное  время для данной вакцинации. Этот опыт португальцы позаимствовали в Англии, где с 2012 г. такая вакцинация является рутинной, а в Аргентине и Израиле – с 2013 г. Считается, что эта вакцинация существенно снижает смертность среди детей от коклюша в первые два месяца жизни. Об этом свидетельствуют данные исследований, проведенных в Европе. Таким образом, вакцинация проводится по факту каждой беременности.

Вакцинацию БЦЖ в Португалии не проводят, поскольку считается, что ее эффективность не доказана.

В условиях медицины Португалии проведение вакцинации осуществляется медицинскими сестрами, поскольку они имеют специализированное высшее образование.

SGBβ-гемолитические стрептококк

На сегодняшний день проблема безопасности для плода женщин с β-гемолитическим стрептококком живо обсуждается в акушерских кругах.

Стрептококк при беременности и во время родов может негативно сказаться  как на состоянии здоровья матери, так и плода. Стрептококки – это группа бактерий шаровидной формы, которые заселяют организм человека. Большинство из них не опасны, однако некоторые виды провоцируют тяжёлые заболевания: пищевые отравления, гнойно-воспалительные процессы и развитие постстрептококковых аутоиммунных реакций (ревматизм, гломерулонефрит), может произойти внутриутробное заражение плода, а у новорожденного они могут вызвать сепсис и менингит.
Виды стрептококков: – β-гемолитические стрептококки:

  • Группа А – это наиболее опасный штамм бактерий, который обитает на кожных покровах и слизистых. Микроорганизмы проникают в раны, трещины и провоцируют гнойное воспаление. Когда бактерии попадают в организм человека, то существует риск отмирания тканей или инфекционно-токсического шока. Некоторые виды стрептококков группы А имеют сходство с тканями миокарда, что приводит к тому, что организм начинает уничтожать собственные «хорошие» клетки сердца.
  • Группа В – это условно-патогенные микроорганизмы, наиболее известный S. agalactiae. Стрептококки группы В могут присутствовать в носоглотке, ЖКТ и влагалище. Если человек здоров, то бактерии никак себя не проявляют, но при снижении иммунитета они начинают размножаться, как следствие возникают опасные заболевания. Стрептококк группы В при беременности может проникнуть сквозь плаценту, заразить эмбрион или спровоцировать выкидыш. При заражении во время родов у новорожденного может развиваться менингит. Выявить стрептококк при беременности в бакпосеве достаточно легко, главное – вовремя пройти исследование.

В Португалии, согласно решению Министерства де Сауд, прописан протокол профилактики. На сроке 35–37 недель беременности у всех женщин берется бакпосев содержимого из влагалища. В случае положительного результата на SGB, а также доказанного факта инфицирования плода в предыдущих родах женщинам вводится антибиотик (пенициллин или ампициллин). Введение этих препаратов показано у женщин с факторами риска развития преждевременных родов до 37 недель, при преждевременном разрыве плодных оболочек, а также в случае отсутствия родовой деятельности при ПРПО более 18 часов и при факте повышения температуры пациентки от 38° С во время родов. Не проводится профилактика SGB, даже если есть факторы риска в прошлых беременностях, у пациентки с отрицательным бакпосевом. Также не проводится при плановом кесаревом сечении. После 37 недель забор материала содержимого из влагалища на данный возбудитель является нецелесообразным, поэтому семейные врачи уже в 35 недель ратируют пациентку на анализ.

Относительно методики профилактики SGB при вышеизложенных показаниях следует сказать, что в Португалии общепринято введение ампициллина 2 г сразу и каждые 4 часа по 1 г до момента родов. По такой же схеме лечения работают и украинские акушеры-гинекологи, но, пожалуй, без рутинного мониторинга бакпосевов с целью профилактики SGB.

Выводы

Сравнивая тактику ведения беременности двух стран, следует отметить, что  по другим нозологиям алгоритм ведения имеет мало различий и многим известен.

Совокупность приведенных в статье данных о тактике ведения беременности в Португалии по вышеописанным аспектам позволяет сформулировать, возможно, новые концепции лечения, профилактики, особенности наблюдения беременности в условиях Украины. На основе европейского опыта и показателей состояния материнства и младенчества возможно программирование новых протоколов и структурной преемственности в организации акушерско-гинекологической помощи.

ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES

  1. Norma s d e a c t u a ç ã o Na urgência de obstetrician e ginecologia /2012 Do hospital santa maria/.
  2. Diagnostico e conduta na diabetes gestacional /DSG Norma № 007/2011 de 31/01/2011 /(pontos a destacar da norma da DSG № 007/2001 31/01/2011.
  3. Direccao-Geral da Saude /Circular Normativa/ Profilaxia da Isoimunizacao Rh.

K. A. Grischuk,

Obstetrician-gynecologist,

Medical network of the clinic “Dobrobut”

Features of management of pregnancy in the conditions of medicine of Portugal

The article discusses the differences and similarities in the medical care of Ukraine and Portugal, in particular, in the provision of obstetric and gynecological care, and the management of pregnancy.

Keywords: pregnancy, medicine of Portugal, comparative analysis.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH