Панические атаки. Ужас и красота творческого приспособления

Е. В. Мартовицкая, семейный врач, кардиолог, гештальт-терапевт

Побуждением  для написания данной статьи стали мои пациенты, обращения и страдания  которых заставили меня погрузиться в эту тему и изучать ее. Рост  количества обращений в моей собственной врачебной и психотерапевтической практике не оставляет меня равнодушной.

Люди с ПА –  первичные пациенты семейных врачей, кардиологов, неврологов, пульмонологов.  И достаточно часто эти пациенты остаются без должной помощи, теряются, оказываются наедине со своими симптомами, обращаются эпизодически, достаточно напуганы, а специализированная помощь при этом существует.  Также для меня важно предоставить больше информации о ПА в понятной форме, чтобы эта тема становилась более открытой  среди врачей первичного амбулаторного приема. Побудить вас не отдаляться от пациентов с панической атакой, распознавать этот диагноз, говорить  о необходимости профильной помощи – психотерапевтической  и психиатрической.

Панические атаки не выбирают у кого проявиться – страдают очень умные, образованные люди абсолютно любых профессий и социальных статусов, тонкие и чувствительные. Помните об этом, когда к вам придет пациент с панической атакой. Оставьте ему право на необходимую информацию и помощь.

ЧАСТЬ 1. ЖИЗНЕННАЯ

Мужчина, 42 года, на приеме у врача на обследовании по поводу планирования второго ребенка. При сборе анамнеза выясняется, что в течение двух лет у него периодически происходят «приступы усиленного сердцебиения, потливости, страха  и паники, чувства нехватки воздуха, которые возникают внезапно и так же внезапно заканчиваются». После первого и нескольких последующих приступов обращался за медицинской помощью, обследован, все  значимые соматические  проблемы были исключены. Лечение не было назначено «так как врач сказал, чтобы я лечил  нервы, а у меня все хорошо с нервами». Путем собственных экспериментов  принимает таблетку седативного средства (растительного происхождения) в начале приступа, и состояние не развивается.  Отмечает такие состояния 1–2 раза в месяц, не видит надобности в какой-либо помощи, так как научился справляться самостоятельно. Однако не очень любит теперь ходить в общественные места, так как может случиться приступ, о котором он не хочет, чтобы кто-то знал. При расспросе выяснилось, что за два месяца до первого приступа потерял работу, будучи единственным кормильцем в семье на тот момент.  Сильно переживал по этому поводу, держал все в себе. Впоследствии открыл свой бизнес. Приступы продолжаются около двух лет.

Женщина, 23 года, студентка, параллельно  работает, переехала в новый город из  зоны АТО,  впервые начала жить отдельно от родителей. Первый приступ ПА отмечает  на вечеринке в компании близких друзей. Описывает так: «Внезапно сильно забилось сердце, как будто сейчас выскочит из груди, стало не хватать воздуха, вспотели руки. Я думала, что у меня началась астма, до утра не могла уснуть, хотя сердцебиение уже прошло. Меня это очень напугало. Врачи обследовали и сказали, что у меня ничего страшного нет, прописали успокаивающее. Я его пропила.  На следующей встрече с друзьями повторилось то же. И еще несколько раз. Я подумала, что может дело в еде или реакции на алкоголь, хотя я пью очень мало. Я перестала пить алкоголь вообще, исключила аллергенную еду. Приступ вскоре повторился снова,  после обычного разговора с мамой по телефону. С родителями у меня отношения хорошие, они  мне очень помогают. По рекомендации врача обратилась  к психологу». В течение последних нескольких месяцев – значительное улучшение состояния на фоне работы с психотерапевтом. Отмечает периодически тревожность во время встреч с друзьями «как триггер, старая память», но ПА не развивались.

Мужчина, 30 лет, обратился из другого города за медицинской помощью, так как «там, где я живу, врачи ничего у меня не находят». Описывает следующее: «Обычно вечером перед сном у меня начало появляться чувство озноба, как-будто у меня температура, стучат зубы, я ощущаю сердцебиение, не учащенное, а как сердце с силой стучит в груди, чувство, что я сейчас потеряю сознание, и я совсем не могу контролировать это состояние.  Сначала я думал, что заболеваю, что может у меня ОРВИ, хотя температура была нормальной.  Так повторилось несколько раз в течение недели, я принимал разные средства сам,  по рекомендации знакомых врачей – и успокаивающие, и противовоспалительные. Потом начал обследоваться, так как приступы в вечернее время продолжались, при том что днем все было хорошо.  Результаты ничего значимого не дали – нашли небольшой остеохондроз. Невролог на всякий случай назначил лечение, но сказал, что такое состояние с остеохондрозом не связано. Несколько человек сказали мне, что возможно это нервное, но я так не ощущаю, в моей жизни все нормально, я хорошо сплю и питаюсь, занимаюсь спортом, веду активный образ жизни». Из анамнеза жизни известно, что некоторое время до того оставил преподавание в университете, уехал по работе в другую страну, сменив полностью вид деятельности. Работал очень много, 12 и более часов около полугода. Вернулся в Украину и в скором времени начал отмечать приступы ПА. Походы к психотерапевту были разовыми и нерегулярными. Начал читать много литературы по психологии и разбираться в себе самостоятельно. В течение года отмечает значительное урежение приступов ПА до  1–2 раз  в три месяца и снижение их интенсивности.

ЧАСТЬ 2. ОБЩЕЧЕЛОВЕЧЕСКАЯ

Панические атаки вот уже несколько лет, как стали настоящей «болезнью современности», психическим проявлением нашего быстроменяющегося и нестабильного времени, тем механизмом, с помощью которого психика реагирует на скорость и оглушительность изменений, приспосабливаясь к этим самым изменениям. В настоящее время нам значительно больше приходится  воспринимать,  реагировать, находить пути решения ежесекундно, чем, например, еще два десятилетия назад.  Наша современная жизнь сильно отличается от жизни человека без  гаджетов, интернета, параллельных реальностей, в которые мы стали вовлечены.  Быстротечность, скорость подачи и передачи информации, ее объем  впечатляет. И мы – человечество – неизбежно реагируем и будем реагировать  новыми состояниями, новыми болезнями.

С эпидемиологической точки зрения, распространение панических атак и обращение за помощью при данном расстройстве постоянно увеличивается в последние годы. Это происходит не только из-за более широкого распространения информации о панических атаках (и соответственно, из-за способности медиков распознать это расстройство), но также по причине реального увеличения частоты случаев (Gerdes, Yates, Clancy, 1995). Распространение ПА (количество человек, которые каждый год впервые обращаются по поводу данного расстройства)  варьируется от 1,5 % до 3,5 % согласно статистике учреждений, в которых ведется учет (по европейским данным). В Украине данная статистика отсутствует.  Впечатляет тот факт, что количество обращающихся  женщин почти в два раза превышает количество обратившихся мужчин, в городах частота этого расстройства выше, чем в сельской местности, а в обществе с традиционным укладом ниже, чем в обществе со сложной формой устройства (Rovetto, 2003, р. 32).

ЧАСТЬ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ

Термин «панический» происходит от имени древнегреческого бога Пана, который был наполовину человеком, наполовину козлом, и обладал способностью вызывать внезапный и необъяснимый ужас в человеческой душе. Согласно легенде бог Пан появлялся за плечами афинян в Марафонской битве, вынуждая персов к бегству перед лицом ужаса. Он мог внезапно появиться перед путниками, провоцируя в них иррациональный и экстремальный страх.

Мы можем обратиться к описанию ПА согласно классификации DSM-V (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое переиздание,  Diagnostic and Statistical Manual  of mental disorders V, American Psychiatric Association, APA, 2013 [3]), которая является наиболее принимаемым в европейской  нозографической среде изложением, появившимся в последнее время. А также  классификации МКБ-10 [4], ICD 10, более часто используемой в Украине (далее в статье автор использует классификацию  DSM-V, как более новую).

Нельзя забывать об ограничениях любой классификации во избежание путаницы в постановке диагноза, и  учитывать индивидуальные особенности личности пациента. Для сравнения, в  МКБ-10 и DSM соотношение между паническим расстройством и агорафобией рассматривается противоположным образом. В МКБ-10 первичной считается агорафобия (F40.0), которая может, как сочетаться с паническим расстройством (F41.0), так и развиваться самостоятельно. В классификации же DSM-IV первичным считается паническое расстройство, которое может сопровождаться агорафобией либо возникать само по себе. В DSM-V вопрос о первичности не рассматривается, но описание агорафобии, как и в DSM-IV, следует за описанием панического состояния и констатируется частая коморбидность обоих расстройств.

В DSM-V не существует отдельно взятого диагноза «панические атаки», вместо этого классифицируются некоторые тревожные расстройства, при которых проявляются либо могут проявляться ПА (например, при панике, при социальной фобии и др.). В данной статье мы рассматриваем те случаи, когда на протяжении определенного периода времени личность переживала неожиданные ПА, не вызванные какими-либо специфическими ситуациями, которые можно было предвидеть, а также другими состояниями психики, при которых наблюдаются ПА.

Согласно классификации DSM-V, паническая атака (ПА) – это определенный период страха либо расстройства, сопровождающийся, по меньшей мере, четырьмя (в классификации описано тринадцать) симптомами. ПА начинается внезапно, быстро, в течение нескольких минут достигает своего пика, часто сопровождается ощущением опасности, неминуемой катастрофы и потребности в немедленном бегстве (DSM-V). Манифестация ПА может происходить при различных проявлениях тревожных расстройств: непосредственно ПА, социальной фобии, посттравматическом стрессовом расстройстве, расстройстве, вызванном стрессом.

Различают три вида ПА:

  • неожиданные ПА, то есть не связанные с какими-либо внешними причинами. Они появляются «как гром среди ясного неба» без возможности для индивида предвидеть их начало;
  • ПА, вызванные определенной ситуацией, в которых симптомы появляются вследствие проявления либо ожидания стимула со стороны среды либо специфического контекста;
  • ПА, чувствительные к ситуации, при которых появление симптома происходит достаточно часто, но необязательно ассоциировано с проявлением какого-либо стимула в определенной специфической ситуации. Например, ПА может произойти, когда субъект использует общественный транспорт. Но может быть и так, что ПА не будет, либо она случиться во время путешествия.

Диагностические критерии, позволяющие распознать ПА, согласно классификации  DSM-V, таковы: определенный период интенсивного страха либо расстройства, в течение которого внезапно развиваются четыре (или более) следующих симптомов, достигающих своего пика в период десяти минут:

  • учащенное сильное сердцебиение, тахикардия;
  • потоотделение;
  • сильная либо мелкая дрожь в теле;
  • одышка, ощущение удушья;
  • ощущение асфиксии;
  • боль или неприятные ощущения в области груди;
  • тошнота, расстройство желудка;
  • ощущение распада, нестабильности, головокружение;
  • потеря ощущения реальности (дереализация), деперсонализация (ощущение отрыва от самого себя);
  • страх потери контроля и сумасшествия;
  • страх смерти;
  • парестезии (оцепенение, онемение);
  • озноб, ощущение жара.

На основании этого перечня симптомов можно распознать ПА, а также иметь возможность дифференцировать его с другими состояниями.      Дифференциальная диагностика проводится с рядом соматических болезней и состояний, к которым относятся сердечно-сосудистые расстройства; хронические обструктивные болезни лёгких; некоторые эндокринные и метаболические расстройства (болезнь Иценко-Кушинга, нарушения электролитного обмена, гипертиреозгипергликемия, заболевания паращитовидных желез); эпилепсия, в особенности височная; пептическая язва; феохромоцитомалёгочная эмболия; вестибулопатии; опухоли ЦНСбронхиальная астма; эффекты некоторых лекарственных средств и наркотических веществ; состояния после сильных ожогов и обширных хирургических вмешательств. А также от психических заболеваний и расстройств, которые могут сопровождаться паническими атаками – например, установленных фобических расстройств, посттравматического стрессового расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства, соматоформных расстройств  и других подобных нарушений. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам тревожного спектра,  и если выявляются критерии депрессивного расстройства, то паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.  Диагноз ПА всегда является диагнозом исключения, когда тщательно проведена дифференциальная диагностика с заболеваниями и состояниями, имеющими схожую  симптоматику.

ЧАСТЬ 4. ВНУТРИПСИХИЧЕСКАЯ

Паническая атака (ПА) – как реакция психических внутренних  опор на те изменения, которые становятся для психики оглушительными, непереносимыми сейчас, неподъемными, чтобы «переварить», ассимилировать в опыт. Это внезапное соскальзывание из состояния эмоционального понимания в состояние эмоционального разрыва. Метафорически – земля под ногами  идущего внезапно закончилась и он «летит в пропасть».  Перлз, Хефферлин и Гудмен в своем труде «Теория и практика гештальт-терапии» [2]  рассматривают панику, как нормальное и здоровое творческое приспособление, которое организм актуализирует в особенных условиях. Паника случается, когда субъект оказывается перед лицом внезапной, нависшей и тяжелой угрозы и не может ни избежать ее, ни эффективно ей противостоять; это вид ответа на экстремальный стресс: опасность смерти, пытка, катаклизм, столкновение с очень плохой новостью.

В отличие от паники, паническая атака – это опыт приступа острого страха и ужаса в ситуации, где отсутствует конкретная экстремальная угроза со стороны среды, либо погружение в воспоминание о травматическом опыте; однако она также является защитной функцией на границе контакта, острой и экстремально интенсивной. Фон – это то внешнее, в чем  любой организм живет и с чем неизбежно контактирует. Одежда, еда, воздух, погода, другие люди, принадлежность к группе, занятия, страна, планета, где живу, язык, на котором говорю, стул, на котором сижу – все это является более или менее стабильным фоном для моей жизнедеятельности. В отдельные моменты жизни при недостаточной поддержке среды тревога нарастает, фон может быть воспринят психикой/организмом, как обрушившийся, внезапно исчезнувший. Фон внезапно становится таким, на который нельзя опереться, граница контакта организма/среды прерывается, исчезает в данный отрезок времени, и организм дает симптомы ПА, как реакцию на внезапное отсутствие опор.

Психотерапевтическая работа при ПА направлена на определение уязвимых мест в психической конструкции данного конкретного индивида, на укрепление и обозначение  границ личности, приобретение гибкости этих самых границ, регуляцию поддержки себя, обретение  новых смыслов.

Нередко психотерапия ПА нуждается в дополнительной фармакологической поддержке, как и наоборот – психиатрическое наблюдение панических расстройств в сочетании с психотерапией. Это зависит от частоты ПА, интенсивности, психиатрического и соматического фона, при котором ПА возникли.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

  1. Gianny Francesetti (Ed.) [et al.] (2007) Panic attacs and postmodernity. Gestalt therapy between clinical and social perspectives. With collaboration of M. Spanguolo Lobb and G. Salonia. Instituto di Gestalt H.C.C. Italy  FrancoAngeli, 2007.

Francesetti, G. (Ed.) Panic attacs and postmodernity. Gestalt therapy between clinical and social perspectives.  With collaboration of M. Spanguolo Lobb and G. Salonia / Instituto di Gestalt H.C.C. – Italy,  FrancoAngeli. – 2007.

  1. Perls, F., Hefferline, R., Goodman, P.[at al.] (1951) Geshtalt therapy: Exitement and growth in human personality. N.Y.: Julian Press.

Perls, F., Hefferline, R., Goodman, P. Geshtalt therapy: Exitement and growth in human personality / Perls, F., Hefferline, R., Goodman, P. – N.Y.: Julian Press, 1951.

  1. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (V-th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association.  Diagnostic and Statistical Manual  of mental disorders (V-th ed.). – Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013.

  1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем(англ. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) – МКБ-10.

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10).

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH