Післяпологова депресія у породіль. Огляд сучасних даних

І. С. Майдан,
лікар-психотерапевт, канд. мед. наук,
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»

У статті здійснено огляд сучасних даних щодо поширеності, причин виникнення, особливостей клінічної картини та лікування післяпологової депресії (ППД). Наголошується на важливості своєчасної діагностики та адекватної терапії післяпологової депресії як запоруки уникнення рецидивів та ускладнень. Зазначається, що лікування післяпологової депресії є профілактикою соціально небезпечних вчинків породіль і одночасно запобігає порушенням емоційного розвитку дитини.

Ключові слова: післяпологова депресія, перинатальна психіатрія, психотерапія, психічне здоров’я.

Психологічне здоров’я матері таке ж важливе, як і догляд за новонародженою дитиною. Незважаючи на високу поширеність і значення, депресії в більшості випадків залишаються незрозумілими, нерозпізнаними та нелікованими.

Ще Гіппократ описував хронічні психози, що ускладнювалися перинатальними інфекціями, виникали після пологів і закінчувалися летально. Ескіроль (1838), а пізніше – Магсе (1858) відзначали пуерперальні психози, описані в праці «Безумство вагітних жінок» (La folie des femmes enceintes). Необхідно відзначити, що протягом більшої частини XX ст. темою післяпологових психічних розладів клінічна психіатрія зневажала. Після тривалого періоду діагностичного мовчання був запропонований термін «депресія післяпологового періоду». Цим було підкреслено особливий характер згадуваного розладу [9]. Поява  цього терміна мала велике значення для виникнення нового напряму – перинатальної психіатрії. У працях R. Kumar і K. M. Robson [6] було показано, що пуерперальні психози, ймовірно, мають органічне походження, на відміну від післяпологової депресії (ППД). Післяпологовий психоз має поширеність 1:500–1:1000 новонароджених [13] і найчастіше є клінічним проявом біполярного афективного розладу та уніполярної депресії [3].

За даними літератури, поширеність розладів депресивного спектра  у країнах Європи і США становить на сьогодні близько 5–10 %. Їх  частота упродовж життя становить 16 %, упродовж 12-ти місяців – близько 7 % (Ebmeier et al., 2006; Kessler et al., 2003). У загальній медичній практиці частота депресій сягає 22–33 %.

Депресивні розлади є однією з основних причин непрацездатності (Всесвітня організація охорони здоров’я, 2002). Від 45 до 60 % випадків самогубств відбувається в депресивному стані.

За даними обстеження 37  тис. дорослих у 10-ти країнах Америки, Європи, Азії, проведеного Міжнародним консорціумом психіатричної епідеміології (ICPE) з використанням WНО-CIDI (Комбіноване діагностичне інтерв’ю Всесвітньої організації охорони здоров’я) (Robins et al., 1988; Wittchen, 1994), захворювання частіше розпочинається у віці від 20-ти до 30-ти років (Ebmeier et al., 2006). Жінки хворіють на депресію удвічі частіше, ніж чоловіки [1; 4]. Частота перших депресій досягає максимуму в перші місяці після народження дитини [8].

У клінічний опис післяпологових депресій (ППД)  великий внесок зробив P. Rousseau [11]. Він встановив одну з послідовностей такої депресії. Жінки починають відчувати незнайомий їм раніше сильний всеохоплюючий  неспокій, який паралізує інші почуття та поведінку, викликає  повільність та непосильну загальну важкість, примушує уникати будь-яких контактів. Жінка не може приділяти увагу дитині та відмовляється від догляду за нею. Стресова ситуація підвищує ризик виникнення депресії [15].

Виявлено, що відсутність інтересу та задоволення (ангедонія) – основна діагностична ознака, що характеризує появу ППД [2]. Депресивний розлад є одним з найпоширеніших психічних розладів у післяпологовому періоді [13].

Післяпологовий «материнський смуток» – «бебі-блюз», чи синдром третьої доби – найбільш поширений розлад настрою, він триває від 5 до 10 днів [4; 10]. Спостерігається у 50–80 %  жінок, які народили вперше [12]. Цей розлад настрою характеризується постійним плачем без пригніченості, лабільним настроєм. Цей стан зазвичай минає через 5–10 днів в умовах сприятливого та чуйного ставлення оточуючих до породіллі. Тим не менш, у 10 % випадків «післяпологовий блюз» може мати  інтенсивний та затяжний характер і  стати початком розвитку ППД [7; 14].

Ризик розвитку депресії значно підвищується в разі настання вагітності в підлітковому та ранньому юнацькому віці. У 15–17-річних вагітних частота депресій більш ніж у 2 рази перевищує цей показник для зрілих матерів [Rakel R. E., 1999].

Післяпологовий період за багатьма психосоціальними параметрами можна віднести до періоду з високим стресовим навантаженням. Серед факторів, що впливають на психічний стан жінки, головним  є поява дитини і початок формування стосунків у діаді «мати – дитина». Важливе значення мають зміни рівня і характеру фізичного навантаження, зміна гормонального статусу. Можливий індивідуальний вплив генетичних факторів [19].

Різноманітне поєднання, а також суб’єктивна значущість цих факторів у багатьох жінок визначають формування психічних розладів. Характер психопатологічних проявів у жінок може варіюватися від легких, що тривають кілька днів, депресивних, нерідко з тривожною симптоматикою, до виражених психотичних поліморфних розладів. Найбільш типовим вважається спонтанний розвиток депресивних розладів з 2 до 6 місяців після пологів [18].

Увесь спектр постнатальних змін настрою можна розглядати як інтегративну комбінацію психологічних, фізіологічних та ендокринних змін, що впливають на фізичну та психічну діяльність жінки.

Етіологічними факторами ППД є:

  • патологія щитоподібної залози;
  • реактивність гіпоталамо-гіпофізарно-адреналінової вісі;
  • реципрокні взаємовідносини між гіпоталамо-гіпофізарно-адреналовою    віссю і системою 5-НТ (серотонінові рецептори);
  • спадковість [17].

Фактори ризику розвитку депресивних розладів у післяпологовий період:

Екстернальний  тип факторів ризику: професійна нестабільність, погані стосунки у шлюбі, погані стосунки з власною матір’ю, відсутність соціальної підтримки, негативні життєві події, раптові втрати, відсутність підтримки з боку батьків та близьких людей.

Інтернальний тип факторів ризику: амбівалентне ставлення до вагітності, песимізм у допологовому періоді, незапланована вагітність, відсутність досвіду у контакті з дітьми, викидень чи аборт при попередній вагітності, обсесивно-компульсивні риси характеру, підвищена тривожність, панічні реакції, спроби самогубства чи самоушкодження, сімейні психічні розлади, депресивні розлади в анамнезі чи в родині, відсутність шлюбу, вживання алкоголю чи психоактивних речовин.

Змішаний тип факторів ризику: низький освітній рівень, нестабільні стосунки у подружжі, вагітність, що виникла в період розриву стосунків, розлучення, народження мертвої дитини або народження «особливої» дитини під час попередньої вагітності, складності у формуванні батьківських стосунків [17].

Клінічна картина післяпологової депресії складається з трьох основних симптомокомплексів:

Емоційний симптомокомплекс містить тривало знижений настрій (смуток, туга, пригнічення, печаль). Відчуття внутрішнього спустошення, «відсутність почуттів», больові відчуття без певної локалізації, втрата інтересу до занять, що цікавили раніше, відсутність відчуття задоволення життям, різкі зміни настрою, дратівливість, скарги на «неспокійну дитину». Ангедонія (симптом втрати радості та задоволення) часто виступає основною ознакою цього виду депресії.

Ангедонія проявляється в небажанні долучатися до будь-якої діяльності. Втрата усіх приємних почуттів завдає сильних страждань молодій матері і переживається важко та хворобливо. Притупляються або практично втрачаються материнські почуття до дитини. Їх втрата викликає відчай, збільшується почуття провини. Деяких матерів дитина лише дратує, їхня      поведінка може носити агресивний характер. Після цього можуть виникати почуття  провини та неповноцінності. Може виникати так звана хвороблива нечутливість. Може спостерігатись плаксивість без зрозумілої спонукальної причини. Плач не приносить полегшення. Наявність такої симптоматики потребує негайного лікування.

Соматичний симптомокомплекс містить:

Порушення сну (складнощі з засинанням, неспокійний сон, ранні пробудження з неможливістю заснути, зменшення тривалості сну на 2 год. і більше.

Зміни апетиту: частіше він знижений, їжа вживається механічно, без особливого бажання, стає суб’єктивно несмачно: «їжа як трава»; або апетит може бути підвищений.

Зниження загальної активності, кволість, відчуття хронічної втоми – теж характерні симптоми депресії. Внаслідок цього виникають складнощі в догляді за дитиною і постійне відчуття безсилля. Також характерні скарги на різноманітні больові відчуття.

Когнітивний симптомокомплекс: тривога, надмірне хвилювання, неспокій, що виникає без значущої причини, фобії. Через тривогу спостерігається дезорганізація поведінки, виникають складнощі з концентрацією, з прийняттям рішень, підвищується схильність до сумнівів, невпевненість у діях і вчинках. При більш вираженій ППД розвивається почуття провини, з’являються негативні думки, що носять характер звинувачення та знецінення: жінка вважає себе «поганою матір’ю», «недостойною» тощо.

У більшості випадків післяпологова депресія розглядається як фактор, що негативно впливає на розвиток дитини і навіть позначається на її психічному стані в майбутньому. Дослідження виявили численні розлади в дітей, матері яких страждали на післяпологову депресію. Жінкам з депресією здається, що вони не спроможні доглядати за дітьми, не відчувають до дитини якихось почуттів, і це негативно позначається на стосунках «мати –дитина».  При нелікованій депресії у матері спостерігається затримка психомоторного розвитку у дитини у віці 15 міс. [5]. Несвоєчасна діагностика депресії небезпечна своїми наслідками для сім’ї (сімейні конфлікти, відсутність задоволення подружнім життям, розлучення). До того ж, неліковaна депресія несе в собі загрозу рецидивів розладу настрою і збільшує ймовірність виникнення біполярного афективного розладу.

Симптоматика ППД відповідає діагностичним критеріям клінічної депресії у МКХ-10 та DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, 4th Edition). Основний значний критерій – розвиток депресії саме в післяпологовому періоді.

Діагностується за критеріями депресивного розладу (шифри F32.Х-  F33.9). Ці коди визначають різні за ступенем вираженості клінічні прояви, тяжкість та перебіг депресивних розладів. Четвертий знак уточнює клінічні особливості, які вказують на специфічний тип психічного розладу. Діагноз складається з двох кодів:

  • F 32.X – депресивний епізод з уточненням клінічних особливостей;
  • О99.3 – психічні розлади і хвороби нервової системи, що ускладнені вагітністю, пологами та післяпологовим періодом.

Діагностичні критерії депресивного епізоду.

Загальні критерії:

  1. Депресивний епізод має тривати не менше двох тижнів.
  2. Відсутність в анамнезі гіпоманіакальних чи маніакальних симптомів, що відповідають критеріям гіпоманіакального чи маніакального епізоду, біполярного афективного розладу.
  3. Розвиток депресивного епізоду не можна пов’язати зі вживанням психоактивних речовин.
  4. Розвиток депресивного епізоду не можна пов’язати з будь-яким органічним психічним розладом.

 Основні симптоми:

  1. Депресивний настрій, не характерний для даної особи, що триває більшу частину доби, майже кожен день, залежний від обставин, спостерігається протягом не менше двох тижнів.
  2. Втрата інтересу чи задоволення від діяльності, зазвичай приємної для цього індивіда.
  3. Втрата сил чи підвищена втомлюваність.

Додаткові симптоми:

  1. Невпевненість у собі чи зниження самооцінки.
  2. Необґрунтовані самозвинувачення чи надмірне недоречне почуття провини.
  3. Думки про смерть чи самогубство, що повторюються, або будь-які прояви суїцидальної поведінки.
  4. Ознаки утрудненого мислення або концентрації уваги, такі як: нерішучість, схильність до сумнівів чи відповідні скарги.
  5. Похмурі та песимістичні очікування щодо майбутнього.
  6. Будь-які порушення сну.
  7. Зміни апетиту (підвищення або зниження) з відповідними змінами маси тіла.

Найважливішим завданням лікаря під час терапії розладів післяпологового періоду є збереження зв’язку між дитиною і матір’ю, адже депресивний стан жінки є небезпечним як для неї самої, так і для дитини, і має тенденцію до хроніфікації. Діти, вигодувані депресивними матерями, сумні, мляві, малоактивні, розвиваються дуже повільно. Відомо, що 40 % таких дітей мають афективні порушення різного характеру. Саме тому лікування післяпологової депресії є профілактикою соціально небезпечних вчинків породіль і одночасно запобігає порушенням емоційного розвитку дитини.

Серед методів лікування виділяють:

  • психотерапію (перевага надається психологічно­му консультуванню і когнітивно­-біхевіоральній терапії);
  • короткотермінове динамічне лікування;
  • фармакотерапію (антидепресивну і антипсихотичну).

Враховуючи необхідність утримання зв’язку «мати – дитина», вибір методу терапії і психофармакологічного препарату є досить відповідальним завданням для лікаря, адже при післяпологовій депресії лікують двох людей – матір і дитину. Тому терапія має бути такою, що не завдасть шкоди їхнім стосункам і здоров’ю. За даними численних досліджень, ефективним є призначення антидепресантів з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну, що не викликають вираженої седації, мають добру переносимість і тривалий період напіввиведення (призначають один раз на добу). За наявності маячної симптоматики необхідним є застосування сучасних антипсихотиків, які не мають холінергічного впливу, не впливають на денну активність, а також на рівень пролактину [16].

Своєчасна діагностика і  терапія післяпологової депресії є важливою частиною адекватної медичної допомоги. Для запобігання негативним наслідкам депресії як для матері, так і для дитини важливо, щоб працівники закладів охорони здоров’я були інформовані про специфічні ознаки і симптоматику депресій, а також володіли методами діагностики відповідно до сучасних стандартів доказової медицини.

ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES

  1. Appleby L. Attitudes toward motherhood in postnatal depression: development of
    the maternal attitudes questionnaire / Appleby, R.Warner, A.Whitton, B.Fairagher // J. Psychosom. Res., 1997. – vol. 43. – P. 351–358.

Appleby, L., Warner, R., Whitton, A., & Fairagher, B. (1997). Attitudes
toward motherhood in postnatal depression: development of
the maternal attitudes questionnaire.  J. Psychosom. Res.,
vol. 43, pp. 351-358.

  1. Cox J. L. Perinatal psychiatry: East is East and West is
    West / L. Cox // Br. J. Psychiatry. – 1994. – Mar. (vol. 164, no. 3). –
    P. 420–426.

Cox, J. L. (1994). Perinatal psychiatry: East is East and West is
West. Br. J. Psychiatry, Mar., vol. 164, no. 3,
pp. 420-426.

  1. Dean C. Is puerperal psychosis the same as bipolar manic-depressive disorders? A
    family study / Dean, P. J. Willams, I. F. Brockihgton // Psychol. Med. – 1989. – V. 18. – P. 637–647.

Dean, C., Willams, P. J., & Brockihgton, I. F. (1989). Is puerperal psychosis the same as bipolar manic-depressive disorders? A
family study. Psychol. Med. V. 18, pp. 637-647.

  1. Hau F.W. The maternity blues and Hong Kong Chinese women: an exploratory study / W. Hau, V. A. Levy. – J. Affect. Disord.,
    2003. – Vol. 75. – P. 197–203.

Hau, F. W., & Levy, V. A. (2003). The maternity blues and Hong Kong Chinese women: an exploratory study. J. Affect. Disord.,
vol. 75, pp. 197-203.

  1. Kelly H. The detection and
    treatment of psychiatric disorders and substance use among
    pregnant women cared for in obstetrics / R. H. Kelly, D. F.Zatzick, J. F. Anders // Am. J. Psychiat. –
    2001. – Vol. 158. – P. 213–219.

Kelly, R.  H., Zatzick, D.F., & Anders J. F. (2001). The detection and
treatment of psychiatric disorders and substance use among
pregnant women cared for in obstetrics // Am. J. Psychiat. Vol. 158, pp. 213-219.

  1. Kumar R. A prospective study of emotional disorders in childbearing women / Kumar, K. M. Robson // Br. J. Psychiatry. – 1984. –
    №. 14. – P. 35–47.

Kumar, R., & Robson, K. M. (1984). A prospective study of emotional disorders in childbearing women // Br. J. Psychiatry,
no. 14, pp. 35-47.

  1. M’Bailara K. Le baby
    blues: caractérisation clinique et influence de variables
    psycho-sociales / M’Bailara, J.Swendsen, E.Glatigny-Dallay et al. Encephale, 2005, vol. 31, pp. 331–336.

M’Bailara, K., Swendsen, J., & Glatigny-Dallay, E. et al. (2005). Le baby blues: caractérisation clinique et influence de variables psycho-sociales.   ncephale , vol. 31, pp. 331-336.

  1. O’Hara M. Postpartum depression: what we know. J. Clin.
    Psychol., 2009, Dec., vol. 65, no. 12, pp. 1258–1269.

O’Hara, M.W. (2009). Postpartum depression: what we know. J. Clin.
Psychol., 2009, Dec., vol. 65, no. 12, pp. 1258-1269.

  1. Pitt B. Atypical depression following childbirth / Pitt // Br. J.Psychiatry. –1968. – V. 114, 516. – P. 1325–1335.

Pitt, B. (1968). Atypical depression following childbirth. Br. J.Psychiatry. V. 114,  516, pp. 1325-1335.

  1. Pitt B. Maternity blues // J. Psychiatry. – 1973. – Vol. 122. –
    P. 431–433.

Pitt, B. (1973). Maternity blues. Br. J. Psychiatry, vol. 122,
pp. 431-433.

  1. Rousseau P. La depression postnatale: un risque de 90. negligence neglige par la societe. Communication personnelle, 1994.

Rousseau, P. (1994). La depression postnatale: un risque de 90. negligence neglige par la societe. Communication personnelle.

  1. Смулевич Б. Депрессии в общей медицине / A.   Б.Смулевич. – Москва, 2003. – С. 157–162.

Smulevich, A. B. (2003). Depression in general medicine. Moscow, pp. 157-162.

  1. Steiner M. Depression in Women / Steiner, K. Yonkers. – Martin Dunitz Ltd, 1998.

Steiner, M., & Yonkers, K. (1998). Depression in Women. Martin  Dunitz Ltd.

  1. Teissedre F. Etude de l’EPDS (Echelle
    postnatale d’Edinburgh) chez 859 mères: dépistage des mères
    à risque de développer une dépression du postpartum. Encephale / F. Teissedre, Chabrol. – 2004. – Vol. 30. – P. 376–81.

Teissedre, F., & Chabrol, H. (2004). Study of the EPDS (ScalePostnatal in Edinburgh) in 859 mothers: screening for mothers. At risk of developing postpartum depression. Encephalus. Encephale. Vol. 30, pp. 376-81.

  1. Winnicott D.  La preoccupation maternelle primaire.
    De la pediatrie a la psychanalyse / D.W. Winnicott. – Paris, Payot,
    1969. – P. 168–174.

Winnicott, D.W. (1969). Primary Maternal Concern. From Pediatrics to Psychoanalysis. Paris, Payot, pp. 168-174.

  1. Долішня Н. І. Післяпологова депресія: особливості перебігу і лікування  / Н. І. Долішня // НейроNews. – 2010. – № 8(27).

Dolishnia, N. I. (2010).  Postpartum depression: features of the course and treatment. NeyroNews, no. № 8 (27).

  1. Корнетов Н. А.  Послеродовая депрессия – центральная проблема охраны психического здоровья раннего материнства / Н. А.  Корнетов // Бюллетень сибирской медицины. –   – Т. 14, № 6. – С. 5–24.

Kornetov, N. A. (2015). Postnatal depression — the central problem of protecting mental health of early motherhood. Bulletin of Siberian Medicine. Vol. 14, no. 6, pp. 5-24.

  1. Мазо Г. Э. Депрессивные состояния в послеродовом периоде / Г. Э. Мазо,  Н. А. Татарова, М. В. Шаманина // Психоневрология в современном мире. – Санкт-Петербург, 2007. – С. 106–107.

Mazo, G. E., Tatarova, N. A., & Shamanina, M. V. (2007). Depressive states in the postpartum period. Psychoneurology in the modern world.  St. Petersburg. рp. 106-107.

  1. Розанов В. А. Гены и суицидальное поведение / В. А. Розанов // Суицидология. – 2013. – Том 4, № 1. – С. 3–14.

Rozanov, V. A. (2013). Genes and suicidal behavior. Suicidology. Vol. 4, no. 1, pp. 3-14.

I. S. Maidan, 
Candidate of Medical Sciences,
SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology NAMS of Ukraine»

POSTPARTUM DEPRESSION IN PARTURIENT WOMEN. OVERVIEW OF CURRENT DATA

The article presents an overview of current data on the prevalence, causes, features of the clinical picture, postpartum depression treatment (PPD). The importance of timely diagnosis and adequate therapy of postpartum depression as a guarantee of avoidance of relapses and complications is emphasized. It is noted that the treatment of postpartum depression is the prophylaxis of socially dangerous acts of a woman and at the same time prevents violations of emotional development of the child.

Key words: postpartum depression, perinatal psychiatry, psychotherapy, mental health.

И. С. Майдан, врач-психотерапевт,
канд. мед. наук,
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»

ПОСЛЕРОДОВАЯ ДЕПРЕССИЯ У РОЖЕНИЦ.  ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ ДАННЫХ

В статье сделан обзор современных данных о распространенности, причинах возникновения, особенностях клинической картины и лечения послеродовой депрессии (ППД). Отмечается важность своевременной диагностики и адекватной терапии послеродовой депрессии во избежание рецидивов и осложнений. Отмечается, что лечение послеродовой депрессии является профилактикой социально опасных поступков рожениц и одновременно предотвращает нарушения эмоционального развития ребенка.

Ключевые слова: послеродовая депрессия, перинатальная психиатрия, психотерапия, психическое здоровье.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH