Психические расстройства у женщин с привычным невынашиванием. Диагностика и лечение

І. С. Майдан, канд. мед. наук, лікар-психотерапевт ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології  ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України».

У статті розглядаються основні причини звичного невиношування вагітності та психічні розлади, пов’язані з цим станом. Акцентується увага на тому, що психотерапія жінок зі звичним невиношуванням повинна мати, насамперед, підтримувальний характер з урахуванням сенситивних особливостей жінки та можливих травматичних симптомів, які можуть ускладнювати цей процес.

Ключові слова: вагітність, звичне невиношування, психічні розлади, психотерапія, травматичні симптоми.

Звичне невиношування визначається як два чи більше послідовних випадків спонтанного переривання вагітності у періоді до 20 тижня гестації. Ця проблема з’являється в 1 % жінок репродуктивного віку і має важкі психологічні наслідки не лише для жінки, а й для подружньої чи партнерської пари взагалі [25]. Приблизно у 50 % випадків етіологія звичного невиношування залишається невизначеною. Наведемо ті причини, які відомі на сьогодні.

Маткові аномалії. Анатомічні особливості та аномалії матки є найчастішою причиною акушерських ускладнень, у тому числі й звичного невиношування. Його механізм полягає в поганій динаміці імплантації яйцеклітини внаслідок зниженого кровонаповнення й дефіциту статевих гормонів у матці, що призводить до аномальних маткових скорочень і, як наслідок, до переривання вагітності [23].

Інфекція. Роль інфекцій матері та плода в цьому питанні сьогодні залишається дискусійною. Дослідження показують, що TORCH-інфекція (токсоплазма, краснуха, цитомегаловірус, герпес) не є причиною звичного невиношування [26]. Однак деякі дослідження вказують на можливий чинник переривання вагітності – вагінальну інфекцію, спричинену Chlamydia trachomatis [10; 27].

Генетичні фактори. Доведено, що хромосомні аномалії батьків та ембріона эзначущими при звичному невиношуванны. Згідно з дослідженнями, ембріональні хромосомні аномалії при звичному невиношуванні виникали рідше [20], а у випадках невиношування з нормальним ембріональним каріотипом частіше траплялися молекулярні мутації, які призводили до формування мікротромбів та порушення кровотоку плода [16; 22].

Тромбофілія. Набута чи спадкова тромбофілія має тяжкі наслідки при вагітності, у тому числі може бути причиною звичного невиношування. В таких випадках вагітність може перерватися внаслідок тромбозу судин матково-плацентарної системи.

Ендокринні фактори. Певні ендокринні порушення, наприклад, дефект лютеїнової фази, інсулінозалежний цукровий діабет, захворювання щитоподібної залози, гіперсекреція лютеїнізуючого гормону є причиною звичного невиношування приблизно у 20 % випадків [13].

Метаболічні порушення. Одна з найбільш поширених причин метаболічного генезу – дефіцит вітаміну В12, який є чинником ризику розвитку порушень згортання крові [17]. Також останні дослідження вказують на зв’язок целіакії з невиношуванням [9].

Імунологічні фактори. Під час вагітності імунна система матері розпізнає зародок як чужорідне тіло. Щоб уникнути відторгнення зародку, материнська імунна система за нормальної вагітності перебуває в пригніченому стані. Остаточні механізми аллоімунної реакції поки що не з’ясовані, але деякі дослідники пов’язують їх із дефіцитом блокувальних антитіл та з порушеннями на рівні клітин-медіаторів та супресорів імунної системи [15].

Зовнішні фактори. Особливості життєвого стилю жінки, такі як куріння, зловживання алкоголем, надмірне споживання кави, можуть мати тяжкі наслідки для розвитку плода. Ризик переривання вагітності у таких випадках зростає лінійно, відповідно до кількості споживаної речовини [3].

Як зазначено вище, у половині випадків виявити причини невиношування (особливо в ранньому періоді) не вдається. Ряд дослідників дотримуються думки, що в таких випадках можна говорити про психологічні фактори ризику – про зв’язок стресу і невиношування. Ця гіпотеза поки не прийнята світовою науковою спільнотою через брак доказів і суперечливість результатів досліджень. Так, у жінок, які наводили одну чи більше стресових життєвих подій, що передували перериванню вагітності, при більш детальному обстеженні виявляли хромосомні аномалії. У той самий час підвищення частоти переривання вагітності спостерігали в жінок, які тривалий час перебували у стресових умовах [6].

При уточненні причин, які призводили до психоемоційного напруження, жінки зазначали фінансові проблеми, проблеми в шлюбі, смерть родичів, розлучення, фізичне або психологічне насильство з боку партнера, брак соціальної підтримки тощо [18; 21]. Крім того, окремі психологічні труднощі виникали в жінок, які вже мали переривання вагітності раніше.

Ця гіпотеза потребує в майбутньому підтвердження, та деякі цікаві результати, які потенційно можуть підтверджувати цю концепцію, демонструють спостереження за тваринами. Наприклад, вимушене переміщення й перебування у незвичних умовах навколишнього середовища призводить у деяких диких тварин до вираженого стресу й переривання вагітності [14]. У мишей негативний ефект стресу на нервову, імунну та ендокринну системи також зумовлював переривання вагітності [2].

Отже, проблема звичного невиношування вагітності в жінок потребує подальших досліджень, а з точки зору практичної медицини – ретельного обстеження жінки з урахуванням психологічних особливостей та аналізу стилю життя в кожному випадку.

Якщо говорити про психологічні наслідки невиношування, передусім слід зазначити особливості ставлення жінки до вагітності. Репродуктивна функція має в своїй основі інстинктивну природу, базова мета якої полягає в недопусканні вимирання біологічного виду як такого. Звичайно, людину неможливо розглядати тільки як біологічну одиницю, яка керується лише інстинктивними потягами. Людина реалізує статевий потяг не лише задля біологічної репродукції, а й заради отримання задоволення. Крім того, завжди існує безліч соціокультурних особливостей щодо сексуальної та репродуктивної функцій і, зокрема, ролі жінки в суспільстві. Звідси, наприклад, беруть початок проблеми небажаної вагітності, сексуального насильства, дисфункціонального сексуального виховання, що надалі може суттєво змінити жіночу ідентичність.

Якщо говорити про зріле й адекватне ставлення жінки до себе, то вагітність є суттєвим доповненням жіночої ідентичності та визначає жінку як репродуктивно здатну. Жінка відчуває себе більш цілісно й готується прийняти ще одну ідентичність – материнську.

Коли жінка стикається з перериванням вагітності, особливо декілька разів, для неї це дуже травматично, оскільки жіноча ідентичність раптово втрачає свою цілісність. У деяких випадках ці стани супроводжуються вираженим болем та/або кровотечею, що завдає додаткового удару по психоемоційному стану жінки. Вона стає більш чутливою, тому потребує дбайливого нагляду та підтримки з боку медичних фахівців і близького оточення [1].

Переривання вагітності може супроводжуватися важкими фізичними симптомами, включно з масивною кровотечею, які пов’язані з медичними інтервенціями (екстракція плода). Проте треба зауважити, що прямого зв’язку між екстракцією та конкретними психічними реакціями виявлено не було [19]. В окремих випадках, наприклад небажаної вагітності, її переривання може бути початком позитивних змін в емоційному стані жінки. Отже, психічні реакції на переривання вагітності можуть бути різними залежно від індивідуальних особливостей та особистісної значущості втрати.

Однак слід звернути увагу, що психічні й соціальні наслідки переривання вагітності можуть бути все ж таки тяжкими та тривалими. Невиношування може спричинити труднощі в тих зонах, які формують людину як особистість. Наприклад, якщо говорити про ідентичність, виникають певні складнощі в таких аспектах:

  • сприйняття материнської ролі та ідентичності;
  • сприйняття сімейної ролі;
  • прийняття смерті дитини;
  • дотримання соціальних норм;
  • стигматизація з боку соціальних груп та ізоляція;
  • втрата дитячої мрії про материнство.

Хоча психічні реакції серед жінок, які стикаються зі звичним невиношуванням, різняться, та є чинники ризику, що підвищують імовірність хворобливих психічних реакцій. Наприклад, наявність психічного розладу в анамнезі, бездітність, відсутність сім’ї або партнера, неоднозначне ставлення до плода тощо.

Жінки під час переривання вагітності не завжди виявляють реакцію горювання, але сам факт втрати дитини може означати для них втрату можливості стати матір’ю. Викидень зазвичай залишається відносно прихованою та особистою темою, яку відсторонено сприймають як близькі люди, так і медичні працівники. У деяких випадках це може призвести до розвитку симптомів травматичного розладу [12]. Стигматизація та звинувачення жінки залежно від окремих соціокультурних груп може значно погіршити її психічний стан.

Важкі психічні симптоми внаслідок невиношування вагітності відмічаються частіше в жінок, ніж в їхніх рідних та близьких. Найпоширеніші симптоми – підвищена тривожність упродовж декількох місяців після переривання вагітності, пригніченість та реакція горювання. Реакція горювання й туга можуть демонструвати великий депресивний розлад, якщо в клінічній картині є втрата апетиту, ваги, стійке відчуття провини, безсоння та хворобливі думки [7]. Крім того, відмічають і такі психічні розлади, як посттравматичний стресовий, обсесивно-компульсивний і панічний.

Дослідження М. Beutel та ін. жінок зі звичним невиношуванням показало, що велика тривалість (від 6 до 12 місяців) психічних симптомів із соціальними наслідками спостерігалась у жінок з депресивними реакціями, які розвивалися відразу після переривання вагітності [5]. Однак приблизно у половини досліджуваних не відзначалося тяжких психічних симптомів. Важкість та тривалість таких симптомів, як туга й пригніченість, спостерігалися на однакових рівнях незалежно від того, на ранніх чи пізніх термінах відбулося переривання вагітності, але з тенденцією до збільшення тривалості реакцій у випадку перинатальної втрати.

Інші дослідження дали можливість виокремити психічні наслідки звичного невиношування. S. Klock та ін. відзначили високий рівень тривожних реакцій та відносно високу постійну тривожність у жінок, які перенесли в середньому три переривання вагітності [11]. Тривога та пригнічений настрій спостерігалися в жінок й згідно з іншим дослідженням: 49 % досліджуваних пацієнток відзначали клінічний рівень тривоги впродовж 5 тижнів після втрати плода, у 27 % ці симптоми тривали 17 тижнів [24].

Результати вищезгаданих досліджень показують, що ймовірність психічного розладу у значної кількості жінок зі звичним невиношуванням залишається досить високою впродовж якнайменше 4 місяців після переривання вагітності, що, у свою чергу, призводить до погіршення якості життя жінки й економічних наслідків.

Через те, що важкі психічні симптоми можуть залишатися досить тривалий час, важливо не припиняти лікування відразу після переривання вагітності або хірургічного видалення плода. Сукупність факторів ризику, дезадаптивна поведінка чи неефективні копінг-стратегії призводили до розвитку депресивного епізоду впродовж 7 місяців після переривання вагітності, який залишався в жінки й під час наступної вагітності [4]. Патерн тривожного горювання в більшості випадків призводив до депресії, яка тривала і в наступній вагітності. Слід зазначити, що медикаментозне ведення таких жінок стає проблематичним, оскільки вагітність є протипоказанням для призначення антидепресантів та анксіолітиків.

Працівникам профільних медичних закладів слід звертати увагу не лише на психоемоційний стан, а й на можливу соціальну ізоляцію жінки, особливо зі звичним невиношуванням, та аналізувати її ресурси підтримки. Так, у жінок з недостатньою соціальною підтримкою (від партнерів або оточення) розвивалися тяжчі реакції горювання, ніж у жінок, які мали підтримку [8].

Існують певні організаційні складнощі в діагностиці психопатології в даного контингенту жінок. У профільних медичних закладах можуть бути відсутні психіатри, а медичні фахівці акушерсько-гінекологічного профілю – не знати всіх нюансів психіатричної та психологічної оцінки. На сьогодні немає уніфікованого психометричного інструментарію для діагностики психічної патології, безпосередньо пов’язаної з невиношуванням вагітності. Однак, оскільки у більшості жінок з невиношуванням відзначаються передусім тривога та пригнічений настрій, для первинної діагностики доцільно використовувати деякі шкали, наприклад госпітальну шкалу депресії та тривоги (Hospital Anxiety and Depression Scale), доповнюючи її запитаннями про реакції горювання та симптоми травми (коливання настрою, безсоння, кошмари, нав’язливі спогади та думки про втрату, ізоляція, агресивність). Однак консультація психіатра в цих випадках вкрай необхідна.

Стратегія ведення жінок зі звичним невиношуванням потребує комплексного підходу. Передусім жінка повинна регулярно спостерігатися в профільних фахівців. Якщо пацієнтка або медичний працівник помічає психопатологічні симптоми, які можуть бути пов’язані з теперішнім чи минулим перериванням вагітності, потрібно якнайшвидше організувати консультацію психіатра. Якщо психіатр підтверджує психічний розлад, фокус уваги треба змістити на лікування психічного стану.

Сучасне лікування подібних станів невротичного регістра полягає у комбінованій терапії: призначенні антидепресантів і психотерапії. З антидепресантів перевага надається селективним інгібіторам зворотного захоплення серотоніну. Призначає антидепресант саме психіатр з урахуванням особливостей клінічної картини розладу та всіх можливих протипоказань. Для цього бажано тісно співпрацювати з фахівцями акушерсько-гінекологічного профілю, які ведуть пацієнтку.

Друга частина комбінованого лікування – психотерапія. У разі невротичних розладів, що проявляються тривожно-депресивною симптоматикою, саме психотерапія є провідним методом. А медикаментозна терапія в цій схемі має підтримувальний характер і застосовується лише у випадках, коли тяжкість симптомів проявляється вираженим стражданням або соціальними й життєвими ризиками.

Психотерапія жінок зі звичним невиношуванням вагітності повинна мати насамперед підтримувальний характер з урахуванням сенситивних особливостей пацієнтки та ймовірних травматичних симптомів, які можуть ускладнювати процес. Ураховуючи болісність й інтимність тематики, на нашу думку, перевагу слід надавати індивідуальним формам психотерапії, хоча б на початковому етапі. Надалі доцільно рекомендувати групову психотерапію, особливо якщо у пацієнтки є можливість відвідувати групу жінок, які мають подібні проблеми.

Підсумовуючи вищенаведене, можна виділити ключові моменти, пов’язані зі звичним невиношуванням вагітності:

  • існує низка соматичних причин, які можуть призводити до звичного невиношування;
  • серед чинників ризику не слід виключати значення психологічних факторів;
  • переривання вагітності – психотравматичний момент у житті жінки, особливо в разі неодноразових випадків;
  • багато жінок у цьому стані не виявляють симптомів психічних розладів та дезадаптації;
  • основні психопатологічні симптоми – це тривога, реакції горювання, пригнічений настрій;
  • клінічна картина в низці випадків може погіршуватися до розвитку великого депресивного розладу, посттравматичного стресового розладу, обсесивно-компульсивного розладу, панічного розладу;
  • психічні розлади можуть бути тривалими, що погіршує якість життя та несе ризики для наступної вагітності;
  • зміна психічного стану жінок може призводити до порушень соціальної адаптації;
  • для остаточної діагностики психічних розладів у жінок зі звичним невиношуванням вагітності потрібна консультація психіатра;
  • лікування має бути комплексного мультидисциплінарного характеру з урахуванням соматичного стану жінки.
  1. S. Maidan, Psychotherapeutist, Cand. of Med. Sciences

SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of  O. Lukyanova NAMS of Ukraine», Kyiv

 

MENTAL DISORDERS IN WOMEN WITH COMMON MISCARRIAGE. DIAGNOSIS AND TREATMENT

The article discusses the main causes of the usual miscarriage of pregnancy and mental disorders associated with this condition. The emphasis is placed on the fact that psychotherapy for women with a common miscarriage should primarily be supportive, taking into account the sensitivities of a woman and possible traumatic symptoms that can complicate the process.

Key words: pregnancy, habitual miscarriage, psychiatric disorders, psychotherapy, traumatic symptoms.

И. С. Майдан, канд. мед. наук, врач-психотерапевт

ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. акад Е. М. Лукьяновой НАМН Украины»

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

 

В статье рассматриваются основные причины привычного невынашивания беременности и психические расстройства, связанные с этим состоянием. Акцентируется внимание на том, что психотерапия женщин с привычным невынашиванием должна носить прежде всего поддерживающий характер с учетом сенситивных особенностей женщины и возможных травматических симптомов, которые могут затруднять этот процесс.

Ключевые слова: беременность, привычное невынашивание, психические расстройства, психотерапия, травматические симптомы.

ЛІТЕРАТУРА/REFERENCES

  1. Adolfsson A, Larsson P, Wijma B, Bertero C. Guilt and empyiness: women’s experiences of miscarriage. Health Care Women Internat. 2004;25:543-560.
  2. Arck Stress and pregnancy loss: role of immune mediators, hormones and neurotransmitters. Am. J. Reprod. Immunol. 2001 Aug;46(2):117-23.
  3. Armstrong BG, McDonald AD, Sloan M. Cigarette, alcohol and coffee consumption and spontaneous abortion. J. Publ. Health. 1992;82:85-7
  4. Bergner A., Beyer R., Klapp BF, Rauchfub M. Pregnancy after early pregnancy loss: a prospective study of anxiety depressive symptomatology and coping. Psychosom. Obstet. Gynecol. 2007;28:1-9.
  5. Beutel M., Deckardt R., von Rad M. et al. Grief and depression after miscarriage: their separation, antecedents and course. Psychosom. Med. 1995;57: 517-526.
  6. Boyles SH, Ness RB, Grisso JA, Markovic N., Bromberger J., CiFelli D. Life event stress and the association with spontaneous abortion in gravid women at an urban emergency department. Health Psychol. 2000 Nov;19(6):510-
  7. Conway K., Russel G. Couples grief and experience of support in the aftermath of miscarriage. Brit. J. Med. Psycho. 2000;73:531-545.
  8. Cuisiner M., Kuijpers J., Hoogduin C. et al. Miscarriage and stillbirths: time since the loss, grief intensity and satisfaction with care. Euro. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1993;52:163-168.
  9. Foschi F., Diani F., Zaridini E., et al. Celiac disease and spontaneous abortion. Minerva Ginecol. 2002;54:151-9.
  10. Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D., et al. Abnormal bacterial colonization of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage. M.J. 1994;308:295-8.
  11. Klock S., Chang G., Hiley A., Hill J. Psychological distress among women with recurrent spontaneous abortion. Psychosomatics 1997;38:503-507.
  12. Layne L. Unhappy endings: a feminist reappraisal of the women’s health movement from the vantage of pregnancy loss. Soc. Sci. Med. 2003;56: 1881-1891.
  13. Li TC, Spuijbroek MD, Tuckerman E., et al. Endocrinological and endometrial factors in recurrent miscarriage. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2000;107:1471-
  14. Li X, Liu X, Yu S. Psychological Stress-Derived Prolactin Modulates Occluding Expression in Vaginal Epithelial Cells to Compromise Barrier Function. Cell Physiol. Biochem. 2015;37(1):153-
  15. Lim KJH, Odukoya OA, Li TC, Cooke ID. Cytokines and immuno-endocrine factors in recurrent miscarriage. Hum. Reprod. Update. 1996;2:469-
  16. Linuma Y., Sugiura-Ogasawara M., Makino A., et al. Coagulation factor XII activity, but not an asssociated common genetic polymorphism (46C/T) is linked to recurrent miscarriage. Fertil. Steril. 2002;77:353-
  17. Nelen WLD, Blom HJ, Steegers EA, et al. Hyperhomocysyteinemia and recurrent early pregnancy loss: a meta-analysis. Fertil. Steril. 2000;74:1196-
  18. Nelson DB, Grisso JA, Joffe MM, Brensinger C, Shaw L, Datner E. Does stress influence early pregnancy loss? Epidemiol. 2003 Apr;13(4):223-9.
  19. Nielsen S., Hahlin M., Moller A., Granberg S. Bereavement, grieving and psychological morbidity after first trimester spontaneous abortion: comparing expectant management with surgical evacuation. Reprod. 1996;11:1767-1770.
  20. Ogasawara M., Aoki K., Okada S., Suzumori K. Embryo karyotype of abortuses in relation to the number of previous miscarriages. Steril. 2000;73:300-4.
  21. O’Hare T., Creed F. Life events and miscarriage. J. Psychiatry. 1995 Dec;167(6):799-805.
  22. Reznikoff-Etievant MF, Cayol V., Cabonne B., et al. Factor V Leiden and G20210A prothrombin mutations are risk factors for very early recurrent miscarriage. Br. J. Obstet. Gynecol. 2001;108:1251-
  23. Rock JA, Murph AA. Anatomic abnormalities. Obstet. Gynecol. 1986;29:886-911.
  24. Rosewell E., Jongman G., Kilby M., Kirchmaier R., Orford J. The psychological impact of recurrent miscarriage and the role of counselling at a pre pregnancy counselling clinic. J. Reprod. Infant Psychol. 2001;19:33-45.
  25. Stirrat GM. Recurrent miscarriage. II. Clinical associations, causes, and management. Lancet. 1990;22:728-33.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH