Репродуктивная система и патология щитовидной железы. Беременность и особенности прегравидарной подготовки.

А. О. Исламова , канд. мед. наук, врач высшей категории, гинеколог-эндокринолог

ГУ «ИПАГ НАМНУ», отделение эндокринной гинекологии

Заболевания щитовидной железы широко распространены среди населения многих стран. Частота данной патологии составляет 8 % взрослого населения земного шара, и данная статистика ежегодно возрастает.  Актуальность проблемы заболеваний щитовидной железы (ЩЖ)  у женщин в Украине крайне велика. Это связано и с проблемой недостатка йода в окружающей среде, приводящего к развитию целого ряда заболеваний, и с увеличением количества аутоиммунной патологии в целом и щитовидной железы в частности. Кроме того, вследствие аварии на ЧАЕС произошел большой выброс радиоактивного йода в окружающую среду, что повлекло за собой рост заболеваемости щитовидной железы (особенно аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы). Постоянно меняющаяся экологическая и радиологическая обстановка способствует росту заболеваний ЩЖ. Сложившаяся ситуация требует постоянного внимания, изучения и объединения врачей многих специальностей в целях профилактики и лечения женщин, имеющих заболевания ЩЖ.

– Анна Олеговна,  на сегодняшний день актуальность проблемы заболеваний ЩЖ у женщин репродуктивного возраста выходит из самой жизни. С каждым годом в Украине количество женщин, забеременевших или планирующих беременность при различных заболевания ЩЖ, увеличивается. Это очень тревожит. В чём же причина? Каково влияние щитовидной железы на организм женщины?

– Несомненно важную роль в возникновении заболеваний щитовидной железы играют генетические факторы, которые определяют предрасположенность человека к тому или иному заболеванию. Но, кроме того, в развитии тиреоидных патологий бесспорная роль отводится различным внешним стрессовым факторам:

  • психоэмоциональные перегрузки;
  • несбалансированное питание и как следствие – недостаток витаминов и/или микроэлементов (в т. ч. йододефицит);
  • неблагоприятная экологическая и радиационная обстановка;
  • инфекции;
  • хронические заболевания;
  • прием некоторых лекарственных препаратов и пр.

Именно эти факторы являются пусковым механизмом возникновения заболеваний щитовидной железы. Проще говоря, на организм человека постоянно действуют те или иные причины, заставляющие его щитовидную железу продуцировать повышенное или пониженное количество гормонов. Это приводит к тому, что данный орган эндокринной системы «изнашивается» и «угасает», становится не способным синтезировать оптимальное для нужд организма количество гормонов Т3 и Т4. В конечном итоге развиваются либо хронические функциональные нарушения щитовидной железы (гипо-, гипертиреоз), либо морфологические изменения ее структуры (образование зоба, образование узлов, гиперплазия и т. д.).

 При этом  важность функции ЩЖ в физиологии репродукции очень важна. Нарушения функции щитовидной железы являются причиной преждевременного или позднего полового созревания, нарушений мен­струального цикла, ановуляции, бесплодия, не­вынашивания беременности и пр. Состояние ре­продуктивной системы, в свою очередь, также оказы­вaeт существенное влияние на щитовидную же­лезу, что подтверждается изменением ее функ­ции во время беременности, лактации, при доб­рокачественных опухолях и гиперпластических процессах женских половых органов. Известно, что эстрогены могут косвенно стиму­лировать функцию щитовидной железы за счет интенсификации синтеза тироксинсвязывающе­го глобулина в печени. Эксперимен­тальные работы, проведенные в последние деся­тилетия, подтвердили наличие рецепторов к ТТГ и Т3 в яичнике, что определяет возможность пря­мого влияния дисфункции щитовидной железы на стероидогенез, овуляцию, функцию желтого тела.

Поэтому детальная оценка функции щитовидной железы должна сегодня быть обязательным элементом алгоритма диаг­ностики репродуктивных расстройств. Коррекцию нарушений репродуктивной функции у женщин с выявленной патологией ЩЖ следует начинать с лечения основного заболева­ния. Это позволит повысить эффективность вос­становления репродуктивной функции и сокра­тить сроки обследования и лечения.

– В чем же состоит механизм воздействия заболевания ЩЖ на репродуктивную систему  женщин?

 – Нарушения репродуктивной системы зависят  от формы патологии щитовидной железы. Различают снижение ее функции (гипотиреоз), повышение (гипертиреоз) и различные формы тиреоидитов (острые, подострые, хронические, аутоиммунные др.) с различным функциональным состоянием ЩЖ.

Гипотиреоз – клинический синдром, обуслов­ленный стойким дефицитом тиреоидных гормон­ов в организме. Распространенность гипотирео­за в популяции составляет 0,2–2 %. Для женщин репродуктивного возраста этот показатель составляет, по разным данным,      2–5 %, для женщин в возрасте старше 50 лет – в некоторых странах может достигать                  12 %. Гипотиреоз является наиболее распространенным вариантом наруше­ния функции ЩЖ, в том числе выявляемым у женщин, страдающих бесплоди­ем. Его частота в этой группе, по данным разных авторов, варьирует от 2 до 25–30 %. Даже субклинический гипотиреоз (повышенный уровень ТТГ при нормальном уровне свободного T4 может стать причиной нарушений менстру­aльного цикла и бесплодия. И хотя как при субклиническом, так и манифестном гипотире­озе фертильность может сохраняться, у этих женщин отмечают высокий риск невынашивания беременности, нарушений развития плода и аку­шерских осложнений.

С точки зрения этиологии гипотиреоз, как и недостаточность других гипофиззависимых эндокринных желез, разделяют на первичный (тиреогенный), вторичный (гипофизарный) и тре­тичный (гипоталамический). Подавляющее большинство случаев гипоти­реоза обусловлено патологией щитовидной же­лезы (первичный гипотиреоз). Наиболее часто первичный гипотиреоз развивается в исходе ау­тоиммунного тиреоидита, реже – после опера­ций на щитовидной железе и терапии радиоак­тивным йодом. Вторичный и третичный гипоти­реоз, развивающиеся вследствие дефицита ТТГ и ТРГ, соответственно, наблюдают редко, их диф­ференциальная диагностика в клинической прак­тике представляет значительные сложности, в связи с чем их часто объединяют термином «цен­тральный (гипоталамо-гипофизарный) гипотире­оз». В подавляющем большинстве случаев цен­тральный гипотиреоз сочетается с недостаточно­стью других функций аденогипофиза, т.е. встре­чается при гипопитуитаризме. Патогенез влияния дисфункции щитовидной железы на репродуктивную систему – сложный и многоступенчатый процесс. Ключевое значение при гипотиреозе имеет дефицит тиреоидных гор­монов, которые необходимы для обеспечения основного обмена, тканевого дыхания и клеточ­ного роста большинства активно функционирую­щих клеток и тканей, в том числе всех без                             ис­ключения структур половой системы, включая яичники. Второстепенное значение могут иметь такие развивающиеся при гипотиреозе феноме­ны, как изменение концентрации сексстероид­связывающего глобулина (СССГ). Так, уменьше­ние концентрации в крови СССГ при гипотире­озе может способствовать снижению уровней общих фракций тестостерона и эстрадиола и уве­личению свободных (биологически активных) фракций этих гормонов. Гипофункция щитовид­ной железы приводит к изменению синтеза, транспорта, метаболизма и периферических эф­фектов половых гормонов, в результате снижа­ется чувствительность яичников к гонадотропным гормонам гипофиза, нарушается периферический метаболизм эстрогенов.

Частота нарушений менструального цикла при первичном гипотиреозе в три раза выше, чем в об­щей популяции женщин репродуктивного возрас­та и составляет, по данным разных исследовате­лей, 23,4–70 %. Возможны олигоменорея, гипер­менорея, меноррагия, стойкая аменорея. Следует учитывать, что бесплодие на фоне пато­логии щитовидной железы наблюдают и при ре­гулярном менструальном цикле из-за недостаточ­ности лютеиновой фазы или ановуляции. Первич­ный гипотиреоз часто проявляется хронической ановуляцией и дисфункциональными маточны­ми кровотечениями, возможно развитие гипого­надотропной аменореи.

При длительном дефиците тиреоидных гор­монов закономерно развивается вторичная гипер­пролактинемия, которая может сопровождаться всем спектром симптомов (галактореей, амено­реей), характерных для гиперпролактинемическо­го гипогонадизма. Это обусловлено тем, что ги­перпродукция ТРГ гипоталамусом при гипоти­роксинемии способствует увеличению выработ­ки гипофизом не только ТТГ, но и ПРЛ. Гиперпролактинемия приводит к нарушению цикличности выделения ГнРГ. Синдром гиперпролакти­немического гипогонадизма при первичном ги­потиреозе (синдром Ван-Вика – Хеннеса – Росса) клинически проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичными поликис­тозными яичниками. Длительная стимуляция аде­ногипофиза по механизму обратной связи при­водит к его увеличению за счет тиреотрофов и реже за счет пролактотрофов. Степень увеличе­ния аденогипофиза колеблется от незначитель­ной до выраженной, с развитием хиазмального синдрома. На фоне заместительной терапии пре­паратами тиреоидных гормонов объем аденогипофиза уменьшается, возможно развитие синдро­ма «пустого» турецкого седла.

Тиреотоксикоз – клинический синдром, обу­словленный избытком тиреоидных гормонов в ор­ганизме. Основная причина тиреотоксикоза в ре­гионах с легким и умеренным дефицитом йода – диффузный токсический зоб (болезнь Грейв­са), распространенность которого в общей по­пуляции составляет около 0,1–0,3 %. Болезнь Грейвса – системное аутоиммунное заболевание, развивающееся преимущественно у женщин ре­продуктивного возраста (20–40 лет) и характе­ризующееся стойким патологическим повышени­ем продукции тиреоидных гормонов, как прави­ло, в сочетании с диффузным увеличением щи­тoвиднoй железы и экстратиреоидными наруше­ниями (эндокринная офтальмопатия). Другим заболеванием, имеющим наибольшее клиническое значение, является многоузловой токсический зоб (крайнее проявление функцио­нальной автономии щитовидной железы), кото­рый преимущественно встречается у пожилых людей.

Клинические проявления тиретоксикоза включают расстройства функций сердечно-сосу­дистой, пищеварительной, центральной нервной систем, катаболический синдром, эктодермаль­ные и эндокринные нарушения. В зависимости от выраженности симптоматики тиреотоксикоз подразделяют на субклинический, манифестный и осложненный.

Репродуктивная система так же, как и другие системы организма, испытывает на себе влияние избытка тиреоидных гормонов. При тиреотоксикозе происходит значительное повышение концентрации в крови сескстероидсвязывающего глобулин (СССГ), снижается скорость метаболического клиренса тес­тостерона и, в меньшей степени, эстрадиола. Это приводит к увеличению общей концентрации тестостерона в плазме крови и ускорению превращения его в андростендион. Клинические признаки гиперандрогении при этом отсутствуют, поскольку гормоны находятся в связанном состоянии за счет высокого уровня СССГ. Акти­визируются процессы внегонадного превращения тестостерона в андростендион, андростендиона в эстрон и эстрона в эстрадиол. Гиперэстрогения по механизму обратной связи приводит к снижениюю концентрации ФСГ. Концентрация прогес­терона при этом остается низкой за счет умень­шения чувствительности яичников к ЛГ в усло­виях дефицита ФСГ. В ответ на снижение кон­центрации прогестерона в крови по механизму обратной связи увеличивается образование ЛГ, чему также способствует низкая концентрация свободного тестостерона. Существует и противоположная точка зрения, что при тиреотоксикозе избыток тиреоидных гормонов приводит к по­вышению не только концентрации ЛГ, но и ФСГ, что связано с гиперчувствительностью гонадотро­фов гипофиза к гонадолиберину. Длительная гиперэстрогения при недостатке прогестерона у женщин с гиперфункцией щитовидной железы приводит к увеличению частоты гиперпластических процессов в органах-мишенях и в первую очередь в эндометрии.

Репродуктивная и менструальная функция у пациенток с болезнью Грейвса изучена недоста­точно. Принято считать, что при тиреотоксикозе снижение фертильности происходит в меньшей степени чем при гипотиреозе, а частота нарушений менструального цикла у женщин с гипер­функцией щитовидной железы несколько преуве­личена, однако однозначных данных по этому вопросу не существует. Частота нарушений мен­струального цикла у больных с тиреотоксикозом в 2,5 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста и составляет 21,5–60 %. Наиболее типичны гипоменорея, полименорея, возможна олигоменорея, реже наблюдают ациклические маточные кровотечения. У больных с гиперфункцией щитовидной железы описаны и случаи аме­нореи. При регулярных менструациях у части женщин с гиперфункцией щитовидной железы отмечают недостаточность лютеиновой фазы, возможно развитие ановуляции.

– Диагностики функций ЩЖ при тиреотоксикозе и гипотиреозе в гинекологической практике сопряжена с определенными сложностями. Расскажите, пожалуйста, подробнее об особенностях диагностики заболеваний ЩЖ при данных патологиях?

– Зачастую в гинекологической практике врачи не всегда уделяют должное внимание оценке функции щитовидной железы и часто расце­нивают нарушения менструального цикла и ги­перпластические процессы в эндометрии, сопро­вождающиеся ациклическими маточными крово­течениями на фоне повышенного уровня ЛГ и нормальном или несколько сниженном уровне ФСГ, как синдром поликистозных яичников. Это приводит к неправильной диагностике, неверной тактике лечения и, как следствие, к отсутствию эффекта от проводимой терапии.

Клиническая карти­на как тиреотоксикоза, так и особенно гипоти­реоза варьирует в зависимости от их выраженно­сти и длительности, возраста пациентки и нали­чия у нее сопутствующих заболеваний. С другой стороны, клинические проявления могут быть крайне индивидуальны. Так, совершенно явный гипотиреоз может не иметь никаких клинических проявлений и обнаруживаться случайно, и, на­оборот, при субклиническом гипотиреозе паци­ентка может предъявлять характерные для гипо­тиреоза жалобы.

Кроме того, большинство симптомов гипо­тиреоза и тиреотоксикоза имеют низкую диагно­стическую чувствительность, и, как правило, ни один из них не является патогномоничным. В связи с этим современные подходы к диагности­ке тиреоидной дисфункции не предлагают пол­ностью игнорировать клинический этап диагно­стики, а основываются на положении, что ре­шающую роль в диагностике нарушений функции щитовидной железы играет лабораторная диагно­стика. Оценивать функцию щитовидной железы необходимо всем женщинам (скрининг), обра­щающимся по поводу нарушений мен­струального цикла, бесплодия и невынашивания беременности. Наиболее информативно опреде­ление концентрации в сыворотке крови ТТГ и свободных Т4 и Т3.

Тестом первого уровня является определение уровня ТТГ. Наиболее оптимально для этого ис­пользовать методы третьего поколения, которые позволяют определять очень низкие концентра­ции гормона (менее 0,01 мЕд/л), что имеет важ­ное значение для диагностики тиреотоксикоза. Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, согласно которой даже небольшое, еще в пределах нормальных значений, снижение уровня Т4 приводит к многократному повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более чувствительно отражает функцию щитовидной железы и является тестом первого уровня для ее исследования.

При выявлении повышенного уровня ТТГ иссле­дование дополняют определением уровня свобод­ного Т4, при понижении уровня ТТГ – опреде­лением свободных Т4 и Тз. В норме при эутирео­идном состоянии концентрация в крови ТТГ составляет 0,4–4,0 мЕд/л. Если концентраuия ТТГ находится в этих границах, то одного этого по­казателя достаточно для исключения у пациент­ки гипер- или гипотиреоза.

При выявлении уровня ТТГ > 10 мМЕ/л име­ет место первичный гипотиреоз. При погранич­ном повышении уровня ТТГ (4–10 мМЕ/л) с целью диагностики субклинического гипотирео­за исследование дополняют определением уров­ня свободного Т4; при понижении уровня ТТГ для диагностики манифестного или субклиниче­ского тиреотоксикоза – определением уровня свободных Т4 и Т3.

Особенно большое значение приобретает нор­мальная функция ЩЖ в программах ВРТ, по­скольку была отмечена высокая частота носитель­ства антитела к  тиреопероксидазе (АТПО) у женщин с неудачными попытка­ми ЭКО. Результаты недавних исследований, по­священных этой проблеме, показали, что уро­вень ТТГ был значительно выше у женщин с низким качеством ооцитов и неудачными попыт­ками программ ВРТ. Это позволяет пред­положить, что уровень ТТГ является одним из показателей прогноза эффективности программ ВРТ и свидетельствует о важной роли тиреоид­ных гормонов в физиологии ооцитов.

Результаты изучения функции щитовидной железы на ранних сроках беременности после ЭКО продемонстрировали выраженное повыше­ние концентрации ТТГ и снижение концентра­ции свободного Т4 у женщин с АТПО по срав­нению с женщинами без них, что свидетельству­ет о снижении компенсаторных возможностей щитовидной железы на фоне индуцированной беременности у женщин с АТПО.

– Каково влияние заболеваний ЩЖ на течение беременности?

– Беременность вызывает обострение аутоиммунных заболеваний ЩЖ, может возникать так называемый гестационный тиреотоксикоз и гестационный гипотиреоз, которые неблагоприятно влияют на течение беременности.

Гипотиреоз повышает частоту аномалий развития плода, в том числе количественных и структурных хромосомных аберраций. Невынашивание беременности при гипотиреозе достигает 35–50 %. Беременность часто осложняется анемией, гестозом. Может быть тенденция к перенашиванию. Роды могут осложняться слабостью родовой деятельности, послеродовый период – кровотечением. Несмотря на повышенное содержание пролактина в крови, послеродовый период осложняется гипогалактией.

Генеративная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена. Значительное снижение обменно-трофических процессов оказывает влияние на функцию яичников: наблюдается задержка созревания фолликулов, происходит нарушение процесса овуляции и развития жёлтого тела. Ранние стадии эмбриогенеза до 6–8 нед. беременности протекают под контролем материнских тиреоидных гормонов, и при выраженном дефиците их абсолютно невозможны ни гестация, ни вообще развитие эмбриона.

При тиреотоксикозе во время беременности высокая частота развития следующих осложнений у матери: невынашивание беременности, артериальная гипертензия, эклампсия, отслойка плаценты, преждевременные роды,  анемия, сердечная недостаточность и тиреотоксический криз. У плода на фоне тиреотоксикоза возможно развитие  внутриутробной  задержки  роста, низкого  веса плода, мертворождения,  пороков развития, фетальный и неонатальный тиреотоксикоз.

– Какой риск здоровью плода могут наносить  заболевания ЩЖ матери?

ЩЖ – один из важнейших органов внутренней секреции человека. Основная функция щитовидной железы ­обеспечение организма достаточным количест­вом тиреоидных гормонов. Гормоны щитовидной железы (тироксин – Т4, трийодтиронин – Т3) необходимы для нормального функционирования практически всех органов и систем организма. Они регулируют процессы развития, созревания, спе­циализации и обновления почти всех тканей и имеют исключительно важное значение для за­кладки и развития головного мозга плода, фор­мирования интеллекта ребенка, роста и созрева­ния скелета, половой системы. Помимо этого, ЩЖ играет важную роль в процессах внутриутробного развития: участвует в реализации компенсаторно-приспособительных реакций плода при изменении условий окружающей среды, оказывает влияние на рост и формирование костной ткани, ЦНС плода.

– Каковы особенности лечения заболеваний ЩЖ у женщин во время беременности и при планируемой беременности?

– Всех женщин с выявленными нару­шениями функции щитовидной железы и/или увеличенным тиреоидным объемом следует на­править на консультацию эндокринолога, кото­рый в случае необходимости проводит дообсле­дование и определяет объем необходимой тера­пии.

При гипотиреозе показана заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов. Целью заместительной терапии пер­вичного гипотиреоза является поддержание уров­ня ТТГ в пределах 0,5–1,5 мМЕ/л. Целью замес­тительной терапии центрального (вторичного) гипотиреоза является поддержание концентрации тироксина крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя.

Вопрос о целесообразности лечения субкли­нического гипотиреоза остается нерешенным до настоящего времени. Если во время беременно­сти подходы к лечению манифестного и субкли­нического гипотиреоза не отличаются, то вне беременности решение принимают индивидуаль­но в каждом конкретном случае. Тем не менее необходимость лечения при субклиническом ги­потиреозе не подвергается сомнению в ситуации, когда женщина планирует беременность, а так­же у пациенток с бесплодием или невынашиванием беременности, особенно при высоком уров­не АТПО и увеличении объема щитовидной железы.

При беременности потребность в тиреоидных гормонах возрастает примерно на 50 %, поэтому дозу L-тироксина следует увеличить сразу (обыч­но на 50 мкг/сут), как только констатирована беременность у женщин с компенсированным гипотиреозом. При гипотиреозе, впервые выяв­ленном во время беременности, сразу назнача­ется полная заместительная доза левотироксина из расчета 2,3 мкг на 1 кг массы тела. Адекватной заместительной терапии соответствует поддержа­ниe низко нормального (менее 2 мМЕ/л) уровня ТТГ и высоконормального уровня свободного Т4.

Терапию диффузного эутиреоидного зоба под­бирают с учетом возраста пациентки, оценки эффективности проводимой ранее терапии. При­меняют препараты йода (йоид, йодомарин), ле­вотироксин (L-тироксин, эутирокс) или комби­нированные препараты (йодтирокс).

К методам лечения болезни Грейвса относят­ся: назначение тиреостатических препаратов (тиа­мазол, пропилтиоурацил); оперативное лечение (предельно субтотальная резекция щитовидной железы с последующей заместительной терапией левотироксином); терапия радиоактивным йодом­. Во время беременности прово­дится консервативное лечение тиреостатически­ми препаратами (пропилтиоурацил), принципы которого достаточно хорошо отражены в лите­ратуре.

–  Поскольку  большая часть Украины представляет собой йоддефицитную зону, хотелось бы акцентировать внимание на йоддефицитных состояниях женщин планирующих беременность или уже находящихся в состоянии беременности.

– Наиболее распространенной патологией йоддефицитных состояний является йоддефицитный или, так называемый, эндемический зоб. Это компенсаторное увеличение щитовидной железы, которое развивается вследствие йодной недостаточности у лиц, проживающих в йоддефицитных регионах. При незначительном недостатке йода функция ЩЖ не нарушается, при более тяжелых формах возможно развитие гипотиреоза. Суточная потребность в йоде в среднем составляет 150 мкг в сутки. При поступлении йода ниже 100 мкг в день развивается компенсаторное увеличение щитовидной железы.  В ответ на снижение уровня тироидных гормонов в крови наблюдается повышение секреции ТТГ, которое является причиной вначале диффузной гиперплазии железы, а затем и развития узловых форм зоб. В соответствии с рекомендациями ВОЗ минимальная физиологическая потребность взрослого в йоде составляет 150 мкг/сут., а беременных и кормящих женщин –  200 мкг/сут.

Поэтому всем женщинам, проживающим в регионе йодного дефицита, на этапе планирования бере­менности показано назначение индивидуальной йодной профилактики. Принципиально подчеркнуть, что для индивидуальной йодной профилактики необхо­димо избегать использования йодсодержащих биологически активных добавок. Индивидуальная йодная профилактика проводится на протяжении всей беременности и периода грудного вскармливания.

Підготувала Н. Автономова

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH