Роль і значення порушень тиреоїдного статусу у виникненні ускладнень вагітності та пологів у жінок, оперованих на серці

Ісламова О. В. канд. мед. наук, пров. наук. співроб.
відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «ІПАГ НАМНУ»
Кирильчук М. Є. д-р мед. наук, голов. наук. співроб.
відділення внутрішньої патології вагітних  ДУ «ІПАГ НАМНУ»

Резюме

У статті наведені результати дослідження тиреоїдного гемостазу у вагітних, оперованих на серці, що дозволило визначити мінімальну дисфункцію тиреоїдного статусу яке сприяє розвитку акушерських та перинатальних ускладнень.

Ключові слова: вагітні, оперовані на серці, тиреоїдний статус, дисфункція щитовидної залози, перинатальні та акушерські ускладнення.

Вступ

Завдяки успіхам кардіохірургії на протязі останніх 50 років велика кількість жінок з різноманітними хворобами серця (вродженими і набутими вадами, порушеннями серцевого ритму, провідності і тощо) після оперативної корекції отримали можливість материнства [1, 2].

В акушерських стаціонарах в даний час значно збільшилася кількість вагітних з оперованим серцем і їх питома вага серед жінок, що страждають на серцево-судинні захворювання, продовжує зростати [3–5].

Згідно з даними сучасної літератури, перебіг вагітності та пологів у жінок, оперованих на серці, у порівняні зі здоровими жінками має свої особливості. Однак, на стан гестації та пологів впливають не тільки результати перенесеного оперативного втручання, віддалені ускладнення, ступінь серцевої недостатності, а також і ряд інших факторів. Одним з них є дисфункція щитовидної залози [6].

У регуляції фізіологічних функцій вагітності беруть участь гормони багатьох ендокринних залоз [7].

Гормони щитовидної залози (ЩЗ) необхідні для нормального функціонування практично всіх органів та систем організму. Тиреоїдні гормони (ТГ) регулюють процеси розвитку обновлення май же усіх тканин і мають виключне значення для закладки та розвитку головного мозку плода тобто нормальний рівень ТГ у вагітних забезпечує нормальний ембріогенез [8].

ТГ впливають на експресію генів, які забезпечують розвиток ЦНС та синтез специфічних білків у тому числі нейрограніну.  Цей білок бере участь у процесах  синаптичного ремодулювання у нейронах. При дефіциті ТГ вміст нейрограніну у головному мозку знижується, зменшується маса головного мозку та вміст дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК), що може призвести до порушення інтелекту у дітей у постнатальному періоді [9, 10].

У теперішній час доведено важливість стану тиреоїдної системи для перебігу вагітності та її наслідків. Патологія ЩЗ значно розповсюджена в Україні. Це пов’язано з одного боку з аварією на ЧАЕС, коли відбувся викид значної кількості радіоактивного йоду в атмосферу, а також з проблемою недостатності йоду в навколишньому середовищі. Проблема захворювань ЩЗ у жінок в Україні дуже велика [11–13]. Порушення тиреоїдного гомеостазу сприяє  ускладненням вагітності, пологів, патології плода [14]. Особливо негативний вплив надає зниження функції ЩЗ, а саме, гіпотиреоз. Гіпотиреоз – клінічний синдром, обумовлений стійким дефіцитом тиреоїдних гормонів в організмі. Поширеність гіпотиреозу в популяції складає 0,2–2 %. Для жінок репродуктивного віку цей показник становить за різними даними 2-5%, для жінок у віці старше 50 років – в деяких країнах може досягати 1 2 %. Гіпотиреоз є найбільш поширеним варіантом порушення функції щитовидної залози. Навіть при субклінічному гіпотиреозі відзначають високий ризик невиношування вагітності, порушень розвитку плода та акушерських ускладнень [15–16].

В останні роки увагу іноземних та вітчизняних дослідників було направлено на проблему пограничних станів ЩЖ при вагітності. Необхідність вивчення мінімальних дисфункцій тиреоїдної системи обумовлена її значною розповсюдженістю, а також впливом на перебіг гестації, пологів, стан плода [17]. Згідно даним сучасної літератури навіть мінімальна дисфункція ЩЗ є дуже небезпечною для вагітної та її потомства.

При цих станах збільшується ризик невиношування вагітності, фетоплацентарної недостатності та інших ускладнень гестації та пологів [14,15,17–20].

У зв’язку з вищезазначеним уявляється важливим вивчення тиреоїдного гомеостазу у вагітних, оперованих на серці та з’ясування внеску виявлених змін у несприятливі результати вагітності, стану плода та пологів. Тому метою нашої роботи стала оцінка стану тиреодної системи у вагітних, оперованих на серці та впливу її порушень на перебіг гестації та її наслідки.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Було обстежено 35 вагітних, оперованих на серці з позитивним клінічним ефектом операції, більшість з яких мали серцеву недостатність І ст.

У 28 жінок (80 %) відмічалась серцева недостатність І ступеня, у 7 вагітних (20 %) серцева недостатність не спостерігалась. Середній вік обстежених становив 22,4 років. З 35 вагітних, оперованих на серці 25 (71,1 %) були першовагітними, 10 (28,5 %) – повторновагітних, серед них 4 (14,2 %) повторнородящих.  В таблиці 1 показано розподіл хворих за типом серцевого захворювання.

Таблиця 1

 Розподіл вагітних, оперованих на серці за типом серцевого захворювання, абс.ч (%)

Серцеве захворювання Кількість вагітних, оперованих на серці
Відкрита артеріальна протока 6 (17,1)
Дефект міжпередсердної перетинки 6 (17,1)
Дефект міжшлуночкової перетинки 4 (11,4)
Стеноз легеневої артерії 3 (8,5)
Аномалія Епштейна 2 (5,7)
Триада Фалло 3 (8,5)
Коарктація аорти 2 (5,7)
Аортальний стеноз 4 (11,4)
Мітральний стеноз 4 (11,4)
Синдром WPW 1 (2,8)

Дослідження функції ЩЗ проводились у І і ІІІ триместрах вагітності. Контрольну групу склали 30 здорових вагітних.

Функціональний стан тиреоїдної системи оцінювали за допомогою радіоімунологічного методу з використанням стандартних наборів виробництва фірми Immunotech (Чехія). Визначали у сироватці крові рівні тиреоїдних гормонів – вільного трийодтирогину (Т), вільного тироксину (Т) і тиреотропного гормону (ТТГ).

В роботі було використано скринінговий метод ранньої діагностики дисфункції ЩЗ.

Цей метод був запатентований російськими вченими у 2007 році «Способ ранней диагностики минимальной тиреоидной дисфункции у беременных» [21]. Згідно патенту визначається співвідношення Т. При значенні співвідношення <0,28, тиреоїдний статус розцінюється як оптимальний для перебігу гестації, пологів і ускладнення, як правило, не відмічаються. Якщо величина співвідношення більше ніж 0,28 цей стан вже розцінюють як мінімальну дисфункцію ЩЗ. яка може ускладняти перебіг вагітності та пологів.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Проведені дослідження тиреоїдного гомеостазу показали, що вміст вільних фракцій Т4 і Т3 у сироватці крові 35 вагітних, оперованих на серці упродовж усієї гестації істотно не змінювався і залишався у межах нормальних величин (таблиця 2). Концентрація ТТГ також не відрізнялась від норми, але зі збільшенням терміну гестації дещо зростала

Таблиця 2

Показники тиреоїдного гомеостазу протягом гестації у жінок, оперованих на серці та здорових вагітних

Показник Триместр гестації
І ІІІ
ТТГ, мМО/л 1,4±0,35 1,82±0,41
Т, пмоль/л 5,6±0,44 4,8±0,21
Т, пмоль/л 18,1±1,24 17,4±1,0

У здорових вагітних на протязі гестації, тобто у І і ІІІ триместрах показники тиреоїдної системи практично не відрізняються (таблиця 3).

Таблиця 3

Показники тиреоїдного статусу здорових вагітних

Показник Триместр гестації
І ІІІ
ТТГ, мМО/л 1,3±0,44 1,4±0,36
Т, пмоль/л 4,6±0,27 4,3±0,31
Т, пмоль/л 19,8±1,31 18,2±1,15

Дані щодо стану тиреоїдного гомеостазу у здорових вагітних відповідають результатам досліджень інших авторів [6].

При проведенні порівняльного аналізу показників функції ЩЗ у вагітних, оперованих на серці і здорових по триместрах гестації вірогідної різниці виявлено не було (таблиця 4, 5).

Таблиця 4

Показники тиреоїдного статусу вагітних, оперованих на серці і здорових у І триместрі гестації

Показник Група вагітних
здорові оперовані на серці
ТТГ, мМО/л 1,3±0,44 1,4±0,35
Т, пмоль/л 4,6±0,27 5,6±0,44
Т, пмоль/л 19,8±1,31 18,1±1,24

Таблиця 5

Показники тиреоїдного статусу вагітних, оперованих на серці і здорових у ІІІ триместрі гестації

Показник Група вагітних
здорові оперовані на серці
ТТГ, мМО/л 1,5±0,36 18,2±0,41
Т, пмоль/л 4,4±0,07 4,8±0,21
Т, пмоль/л 17,9±1,01 17,4±1,0

Крім визначення рівня тиреоїдних гормонів у динаміці вагітності у жінок, оперованих на серці було досліджено співвідношення Т – маркера ранньої діагностики мінімальної дисфункції ЩЗ. У 11 (31,4 %) жінок з 35 обстежених було визначено  величину більше  ніж 0,28. У чотирьох –  в І-му триместрі вагітності і у семи – у ІІІ-му. Медіана співвідношення Т у І-му триместрі становила 0,39 у ІІІ-му – 0,36.  Тобто у 31,1 % вагітних було діагностовано мінімальне порушення функції тиреоїдної системи [17]. Ці 11 вагітних склали 1 групу дослідження. 24 жінки, які мали величину Т менше за 0,28 увійшли у 2 групу. Медіана співвідношення Т у цієї групи становила у І триместрі 0,28, у ІІІ-му – 0,23.

При порівняльному аналізі частоти ускладнень вагітності, пологів, стану плода по групах вагітних, оперованих на серці визначено деяке збільшення частоти ускладнень у жінок першої групи (таблиця 6, 7).

Таблиця 6

Перебіг вагітності у жінок, оперованих на серці

Показник Значення показника по групах (n)
1-а (n=11) 2-а (n=24)
Фетоплацентарна недостатність 3 (27,2)* 1 (4,1)
Загроза передчасних пологів 2 (18,1) 1 (4,1)
Гіпотрофія плода 1 (9)
Дистрес плода 1 (9)* 1 (4,1)
Примітка. * – Різниця між показниками по групах, вірогідна, p<0,05.

Таблиця 7

 Перебіг пологів у жінок, оперованих на серці

Показник Значення показника по групах (n)
1-а (n=11) 2-а (n=24)
Передчасні пологи 1 (9)*
Слабкість пологової діяльності 2 (18,1)* 2 (8,3)
Примітка. * – Різниця між показниками по групах вірогідна, p<0,05.

Таким чином, проведені дослідження показали, що суттєвих змін тиреоїдного гомеостаза у вагітних, оперованих на серці не виявлено, але мінімальна дисфункція ЩЗ виражена у 31,4 % жінок. Ці порушення сприяють розвитку ускладнень гестації, пологів, стану плода.

ВИСНОВКИ

У жінок, оперованих на серці не виявлено суттєвих порушень тиреоїдного гомеостазу в динаміці вагітності, але у 31,4 % жінок спостерігається мінімальна дисфункція ЩЗ.

Мінімальна дисфункція ЩЗ негативно впливає на перебіг вагітності та пологів.

У вагітних, оперованих на серці необхідно якомога раніше виявляти мінімальну дисфункцію тиреоїдного статусу з метою своєчасного проведення лікувальних заходів і запобігання розвитку ускладнень вагітності, пологів, стану плода.

Отримані дані створюють засади для удосконалення тактики ведення вагітності, пологів у жінок оперованих на серці.

Список літератури

  1. Pregnancy outcome in women with repaired versus unrepaired isolated ventricularseptal defect / Yap S-C [et al.]// BJOG. – 2010. – № 117. – P. 683–689.
  2. Лукьянчинкова В. Ф. Оптимизация тактики ведения беременности и родов у женщин с пороками сердца / В.Ф.Лукьянчинкова, Г. В. Чижова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – – № 4. – P.194–195.
  3. Comparison of pregnancy outcomes in women with repaired versus unrepaired atrialseptal defect /Yap S-C [et al.]. //BJOG. – – № 116. – P.1593–1601.
  4. Мравян С. Р. Пороки сердца у беременных / Мравян С.Р., Петрухин В.А., Пронина В.П. – М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
  5. Окли С. Заболевания сердца у беременных / Окли С., Уоренс К.А. : пер. с англ. М.: Издательство БИНОМ. – № 03(108). – 2013 ( COLLECTION OF ARTICLES).
  6. Данилко В. О. Перебіг вагітності, стан плода і тиреоїдний гомеостаз у вагітних з цукровим діабетом / автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук. – Київ, 2005. – 21 с.
  7. Эндокринное национальное руководство /под. ред. И. И. Дедова,  Г. А. Мелейенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
  8. Татарчук Т.Ф. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения репродуктивной системы женщин // Т. Ф. Татарчук, Н. В. Косей, А. О. Исламова : под ред. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. – Эндокринная гинекология. Клинические очерки. – Ч.1. – К.: Заповіт, 2003. – 303 с.
  9. Татарчук Т.Ф. Тиреоидный гомеостаз и репродуктивное здоровье женщины (клиническая лекция) // Т. Ф. Татарчук, Ю. В. Давыдова, Н. Ю.Косянчук. // Газета «Новости медицины и формации», Раздел «Акушерство, гинекология, репродуктология». – № 13 (219). – 2007 г.
  10. Демина М. Н. Аутоиммунный тиреоидит и репродуктивная функция женщин / М. Н. Демина// Газета «Новости медицины и формации», Раздел «Акушерство, гинекология, репродуктология». – №  – 2009 г.
  11. Майорова М. В. Щитовидная железа и женское репродуктивное здоровье / М. В. Майорова // Газета «Новости медицины и формации», Раздел «Акушерство, гинекология, репродуктология». – № – 2009 г.
  12. Фадеев В. В. Гипотиреоз: Руководство для врачей // В. В. Фадеев,                                    Г. А. Мельниченко. – М.: РКИ, Северопрес, 2002.
  13. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии беременных / М. М. Хехтман. – М.: Триада-Х, 2011. – 324 с.
  14. Bishnoi A. Thyroid disease during pregnancy / A.Bishnoi, I.Sachmerhi //Am. Family Physician. – 1996. – 53(1). – P. 215–
  15. Фадеев В. В. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность / В. В. Фадеев, С. В. Лесникова // Пробл. эндокринологии. – 2003. – № 49(2). – С. 23–
  16. Королева Е. В. Влияние относительной гипотироксинемии на течение гестации и перинатальный исход // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии: материалы науч.-практич. конференции, Ростов-на-Дону, 2004. – С. 36–
  17. Королева Е. В. Перинатальные аспекты и методы коррекции минимальной тиреоидной дисфункции у беременных : дис. на соискание наук. ст. канд. мед. наук. – Київ, 2005 . – 171 с.
  18. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum //Thyroid. – 2011. – Vol. 2, № – P.1–46.
  19. Cooper D.S. Subclinical thyroid disease: a clinical functional disorder of the thyroid gland /S.D.Cooper //Ned. Fijdschr. Geneeska. – 2003. – № 47(27). – P. 1162–
  20. Коваленко Т.В. Тиреоидный гомеостаз в системе мать-плацента-плод в норме и в условиях йодной недостаточности /Т.В.Коваленко, Л.А.Щеплягина// Российский педиатрический журнал, 2003. – С. 46–
  21. Патент RU 02311646 C1 МПК G01N 33/78 (2006.01). Способ ранней диагностики минимальной тиреоидной дисфункции у беременных /В.И.Орлов, Е.В.Королева.; заявник ФГУ Ростовский НИИ акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. – № 2006117287/15; заявл.19.05.2006; опубл. 27.11.2007.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH