Роль инфекционного фактора в репродуктивном здоровье женщины: методы лабораторной диагностики

О. В. Рыкова, руководитель клинического направления лабораторной диагностики «Синэво»

Инфекционный фактор – одна из причин нарушения репродуктивного здоровья женщины, поэтому для определения тактики ведения необходимо его исключение. Лабораторная диагностика является ключевым диагностическим инструментом, который позволяет не только определить этиологию заболевания, но и оценить активность воспалительного процесса, провести дополнительное обследование для выявления причин, способствующих рецидивам инфекции, резистентности к проводимой терапии. И конечно же, это инструмент контроля эффективности лечения.

Лабораторные методы диагностики инфекционного фактора условно можно разделить на две основные группы.

Прямые: методы, позволяющие идентифицировать возбудитель. Они используются для постановки этиологического диагноза и контроля эффективности лечения. Наиболее распространенные варианты – микроскопия урогенитального материала, нанесенного на стекло (нативные и окрашенные различными методами препараты); бактериологический посев и методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), к которым относится самый распространенный в Украине метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). При выборе прямого метода важно учитывать, в каком формате оценивают наличие возбудителя – в качественном (есть или нет возбудитель) или количественном. Для оценки условно – патогенной флоры важно выбирать только методы количественной оценки.

Непрямые: методы, позволяющие оценивать результат воздействия возбудителя. Это серологические маркеры – оценка иммунного ответа на инфекционный агент, гистологические и ряд других методов. В основном их применяют в случаях, когда невозможно использовать прямые методы постановки этиологического диагноза, для контроля эффективности лечения они практически не используются.

Каждый из указанных методов имеет свои диагностические возможности и ограничения для выявления различных возбудителей, которые описаны далее в диагностических подходах для каждого возбудителя.

В 2018 году опубликовано обновление Руководства по аномальным вагинальным выделениям «2018 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge» (далее – Руководство), в котором на принципах доказательной медицины даны диагностические подходы и терапевтические тактики ведения женщин с данными клиническими проявлениями. Согласно Руководству выделено четыре основных патологических синдрома, которые ассоциируются с аномальными вагинальными выделениями:

  • бактериальный вагиноз;
  • аэробный вагинит;
  • кандидоз;
  • трихомониаз.
  • Кроме того, рассматриваются и другие причины:
  • хламидийная и гонорейная инфекции;
  • атрофический вагинит;
  • цервициты;
  • эктопия слизистой;
  • психосексуальные проблемы – одна из причин рецидивирующих выделений, которые необходимо рассматривать в случаях, когда исключены инфекционные факторы;
  • дерматозы, аллергические и реактивные реакции.

Остановимся на основных принципах диагностики и контроля эффективности лечения данных причин аномальных вагинальных выделений.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный вагиноз (БВ) – самая распространенная причина аномальных выделений из влагалища у женщин детородного возраста, которая, впрочем, может встречаться и в перименопаузальном возрасте. В среднем, среди женщин европейской расы, это заболевание встречается у 5–15 %. Патогенетической основой данного синдрома является дисбаланс в вагинальной микробиоте с преобладанием анаэробных организмов (например, Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.) на фоне снижения количества лактобактерий и, соответственно, увеличения рН влагалищного отделяемого.

Важно учесть:

  1. Современные возможности молекулярных методов идентификации этиологического фактора позволили значительно расширить понимание возможного спектра бактерий, участвующих в данном нарушении биоценоза влагалища ((BVAB) 1, 2 и 3 и виды Sneathia), но часть из них трудно культивируема в условиях микробиологических лабораторий и поэтому не всегда можно получить данные о их чувствительности к антибиотикам.
  2. БВ не относится к инфекциям, передающимся половым путем (ИППП), однако он достоверно ассоциирован с половой активностью.
  3. Нет окончательного понимания этиологии БВ. Доказана лишь роль формирования биопленок с Gardnerella vaginalis в развитии данного нарушения биоценоза.
  4. В 50 % случаев БВ отмечается бессимптомное течение, что ведет к необходимости решения вопроса кого необходимо обязательно обследовать (например, всех беременных в рамках оценки наличия БВ как одного из факторов риска преждевременных родов или нет).
  5. Классической картиной заболевания являются характерные выделения с запахом при отсутствии признаков вагинита (воспалительного процесса) при условии отсутствия других инфекционных факторов.
  6. Одной из основных причин актуальности выявления БВ является его доказанная роль в повышении рисков инфицирования в 2 раза для ВИЧ, 1,5–2 – для хламидийной и гонорейной инфекций, в 9 – для трихомонадной инфекции. Наличие БВ ассоциировано с восходящими инфекциями органов малого таза, постабортным эндометриозом, повышением рисков спонтанных выкидышей и преждевременных родов.
  7. Беременные с симптомами БВ должны быть пролечены в целях профилактики осложнений. В отношении бессимптомных случаев в последнем Кохрановском обзоре отмечено, что не имеется достаточных доказательств обоснованности рутинного обследования всех беременных для исключения бессимптомных вариантов БВ в рамках профилактики преждевременных родов.
  8. Одной из актуальных проблем БВ является высокий процент рецидива. Так, через месяц у 23 % женщин, получивших 7-дневный курс метронидазола, наблюдался рецидив, а через год – практически у половины пациенток (58 %). Возможным фактором такой ситуации может быть неполное понимание всех этиологических причин БВ и знания их чувствительности к антибиотикам.

Диагностические критерии БВ

Основным диагностическим методом остается лабораторная диагностика – микроскопия выделений с последующей окраской по Граму. В Руководстве рассматриваются два варианта критериев оценки таких препаратов.

Критерии Nugent: учитывают соотношение основных морфотипов бактерий в мазке, ответ выдается в количестве баллов от 0 до 10. Нормальное состояние биоценоза влагалища соответствует 0–3 баллам (доминирует морфотип Lactobacillus spp.), 4–6 – промежуточное состояние, более 6 – БВ (доминируют морфотипы G.vaginalis и Mobilluncus spp). Считаются золотым стандартом в диагностике БВ. Однако у данных критериев есть ограничения: они учитывают не все бактериальные морфотипы, ассоциированные с БВ, существует недостаточное понимание тактики ведения в отношении промежуточных вариантов (4–6), которые в клинике ассоциированы с развитием осложнений.

Критерии Hay Ison: учитывают соотношения всех морфотипов бактерий в мазке, окрашенном по Граму, в том числе неассоциированных с БВ. Выдаются в виде уровней: для БВ характерен уровень 3 (преобладание в мазке морфотипов Gardnerella и / или Mobiluncus, наличие ключевых клеток, низкое количество или отсутствие Lactobacilli). Важно, что данные критерии выделяют уровень 0, т.е. полное отсутствие Lactobacilli на фоне наличия только эпителиальных клеток, что может сигнализировать о недавнем приеме антибиотиков. Норма же (уровень 1) характеризуется преобладанием морфотипов Lactobacilli. В случае, когда морфотипы Lactobacilli отсутствуют, но присутствуют Грам + кокки, присваивается 4-й уровень, который соответствует аэробному вагиниту.

Стоит учесть: несмотря на то что критерии Nugent отмечены как золотой стандарт, Руководство рекомендует для диагностики БВ использовать критерии Hay Ison (уровень доказательности 1,А). В Украине такие критерии не нашли своего применения, основным вариантом заключения по микроскопии остается оценка степени чистоты влагалища. В мире же данные критерии не используются.

С другой стороны, клиницисты широко ориентируются на критерии Амсела. В Руководстве такие критерии отмечены как один из возможных вариантов постановки диагноза БВ, делая особый акцент на том факте, что три из четырех критериев относятся к клиническим критериям, и это позволяет поставить диагноз без использования лабораторных методов диагностики. Однако диагностическая чувствительность данных трех клинических критериев составляет только 60–72 %, что ведет к несвоевременной постановке диагноза и, соответственно,  лечения в 40 – 28 % случаев.

Как современные и возможные для постановки диагноза БВ указаны следующие варианты лабораторной диагностики:

  • определение уровней сиалидазы c диагностической чувствительностью 91,7 % (вариант тестов «point of care», OSOM BV Blue, Sekisui Diagnostics, Framingham, MA, USA);
  • методы амплификации нуклеиновых кислот с диагностической чувствительностью 90,7 % (для теста BD MAX™, который позволяет комплексно оценивать состав микробиоты: представителей, ассоциированных с БВ, Trichomonas vaginalis и некоторых представителей Candida).

Таким образом, микроскопия остается одним из ведущих методов постановки диагноза БВ. Однако стоит заметить, что современные возможности молекулярных методов позволяют не только оценить наличие или отсутствие морфотипов бактерий, ассоциированных с БВ, но также их идентифицировать и оценивать с количественном формате. Это позволяет расширить возможности выбора терапевтической тактики. Так, достоверно известно, что Atopobium vaginae в большинстве случаев проявляет резистентность к метронидазолу – препарату первой линии для лечения БВ. Идентификация до начала старта терапии при использовании молекулярных методов (например, ПЦР) позволяет определиться с препаратом и схемой лечения (дозой и длительностью приема), а также сделать предварительный прогноз о возможных рисках рецидива. Культуральные методы для постановки диагноза БВ в Руководстве не рассматриваются как возможные. Это связано с тем, что большинство бактерий, ассоциированных с БВ, плохо культивируются и, соответственно, не дают полной картины микробиоты.

Данные о причинах рецидивирующего течения БВ разнообразны. Доказано, что курение и вагинальные спринцевания связаны с БВ, но все же нет убедительных данных, что их исключение ведет к исчезновению рецидивов. Использование презервативов позволяет на 50 % снизить случаи повторного БВ, прием комбинированных оральных контрацептивов на 16 %, а использование различных вариантов прогестерона – на 19 %. Это одни из возможных вариантов управления развитием рецидивов заболевания.

Подробные схемы лечения, в том числе при рецидивирующих формах, описаны в Руководстве.

АЭРОБНЫЙ ВАГИНИТ

Данный диагноз как одна из причин вагинальных выделений появился в Руководстве параллельно с уже признанной тройкой причин (БВ, трихомониаз и кандидоз).

Аэробный вагинит (АВ), или десквамозный воспалительный вагинит, характеризуется наличием выраженного воспалительного компонента, который может сопровождаться гнойным компонентом, некоторым уровнем атрофических изменений и вагинита. Патогенетической основой является преобладание аэробной микробиоты  Escherichia coli, стрептококки группы B и Staphylococcus aureus на фоне снижения количества лактобацилл и, соответственно, увеличения рН влагалищного отделяемого. Таким образом, два диагноза – БВ и АВ – различны по этиологическому спектру, но сходны снижением количества лактобактерий и повышением рН вагинального отделяемого.

Важно учесть:

  1. При АВ часто отмечается смешанная инфекция.
  2. Атрофический вагинит у женщин во время лактации возможно рассматривать как вариант АВ.
  3. Нет окончательного понимания, что первично – инфицирование или развитие воспалительной реакции вслед за дисбиотическим процессами.
  4. Течение заболевания волнообразное, варианты рецидивов после лечения те же, что и при БВ.
  5. АВ ассоциирован с увеличением риска коинфекций и осложнений. Во время беременности увеличивается риск преждевременных родов и хориоамнионита при условии развития данной формы вагинита в первом триместре.
  6. В 10–20 % всех случаев АВ может наблюдаться бессимптомное течение, что необходимо учитывать при определении объема обследования и интерпретации полученных результатов в случаях отсутствия симптомов заболевания.

Диагностические критерии АВ

Основным методом остается лабораторная диагностика:

  1. Золотым стандартом диагностики АВ признана микроскопия выделений, но не окрашенного мазка, а влажного (нативного) с оценкой соотношения бактериальных морфотипов, лактобактерий, количества лейкоцитов и их оценка, пропорция парабазальных клеток как показатель степени десквамациии. Оценивается от 0 до 10 баллов с последующей градацией 0–2 (отрицательный результат), 3–4 (легкий АВ), 5–6 (умеренный), 7–10 (тяжелый).
  2. Культуральные методы позволяют идентифицировать возбудителей в количественном формате и оценивать антибиотикочувствительность. В Руководстве указывается, что в посеве чаще всего обнаруживаются следующие микроорганизмы: S. agalactiae, S. aureus, E. coli, но их наличие нельзя обязательно трактовать как АВ, поэтому эти методы не рекомендуется для диагностики. Для решения вопроса о выборе препаратов и схем лечения данный метод приемлем.
  3. Молекулярные методы. На сегодняшний день результаты таких тестов хорошо коррелируют с умеренным и тяжелым АВ по сравнению с результатами микроскопии. Однако они нуждаются в подтверждении путем более объемных исследований, оценивающих чувствительность и специфичность.

В Руководстве рекомендовано использовать микроскопию как приоритетный лабораторный метод диагностики АВ, однако, следует заметить, что уровень доказательности данной рекомендации невысокий (2, B).

В повседневной практике клиницисты широко используют культуральные методы, позволяющие решить вопрос этиотропного лечения с учетом антибиотикочувствительности, но при интерпретации результатов необходимо учитывать вышеуказанные рекомендации Руководства. Методы ПЦР идентифицируют основных представителей аэробных микроорганизмов, их преимущество – возможность комплексно оценить в одном биологическом материале не только данных возбудителей, но и других репродуктивно значимых возбудителей, которые не могут быть идентифицированы иными методами, например Chlamydia trachomatis, M. genitalium.

ВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ (ВК)

Колонизация представителями грибов рода Candida у женщин пременопаузального возраста наблюдается в более чем в половине случаев (60 %). В период беременности этот процент еще выше. А вот у детей и женщин в постменопаузе без заместительной гормональной терапии, наоборот, ниже. По разным оценкам, 75 % женщин имеют, по крайней мере, один симптоматический эпизод в течение их жизни, 6–9 % – хроническое рецидивирующее течение (не менее 4 эпизодов в год).

Важно учесть:

  1. Candida albicans в 90 % случаев является этиологическим фактором ВК, в остальных случаях (10 %) – представителями non albicans форм (чаще всего, C. glabrata).
  2. Факторы, способствующие развитию данного заболевания, включают: терапию антибиотиками, беременность, эндогенную или экзогенную иммуносупрессию, включая сахарный диабет, прием иммунодепрессантов, кортикостероидов. Достоверно известно, что кандидоз является одним из первых признаков заболеваний, сопровождающихся иммунносупрессией. Это и ВИЧ, и гепатиты. Однако необходимо помнить, что часть эндокринопатий может сопровождаться рецидивирующими вульвовагинальными кандидозами, например синдром Кушинга (гиперкортизолемия) эндогенного и экзогенного характера, включая ятрогенный вариант (прием глюкокортикоидов в любой форме). Это обусловлено иммунносупрессивными свойствами глюкокортикоидов. Поэтому в комплекс обследования женщин с вульвовагинальным кандидозом, в первую очередь, рецидивирующим, необходимо включать диагностику эндрокринопатий и оценку медикаментозного анамнеза.
  3. У некоторых женщин симптомы могут возникать при небольшом количестве Candida. Считается, что это может быть связано с индивидуальными аллергическими или воспалительными реакциями на мицелий. В таких случаях возможны дискордатные результаты между клиническими данными и результатами лабораторных обследований.
  4. Во время беременности важным фактором риска развития преждевременных родов является колонизация грибами рода Candida во втором триместре по сравнению с первым.

Диагностические критерии ВК

Основной метод в постановке диагноза – это лабораторная диагностика:

  1. Микроскопия – первый и наиболее распространенный метод лабораторной диагностики ВК, позволяющий идентифицировать наличие грибов на основании обнаружения или мицелия, или псевдогиф. Возможны два варианта микроскопии: мазок окрашенный по Граму с диагностической чувствительностью до 65 % или влажный препарат с добавлением физиологического раствора или 10–20 %-го раствора КОН, диагностическая чувствительность которого более низкая (40–60 %).
  2. Важно принимать во внимание, что самый распространенный представитель non albicans форм кандида glabrata может не давать вышеуказанной микроскопической картины. Это может стать причиной дискордантных результатов между клиническими данными (наличие симптомов характерных для вульвовагинального кандидоза) и результатами микроскопии (отсутствие данных за наличие грибов рода кандида). Именно это и должно насторожить клинициста: в результате необходимо использовать или культуральный метод с посевом на специальные среды, или методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для идентификации представителей non albicans форм Candida. Только эти два лабораторных метода позволяют дифференцировать non albicans и albicans формы Candida.
  3. Наличие положительных данных о колонизации необходимо обязательно сопоставлять с клиническими данными, учитывая, что есть высокий процент колонизации этими микроорганизмами у здоровых женщин.
  4. Культуральный метод позволяет не только идентифицировать Candida, но и провести дифференциацию albicans и non albicans форм, а также оценить степень роста. В Руководстве отмечено, что к показателям легкой и умеренной степени роста при отсутствии симптомов заболевания необходимо относиться с осторожностью с точки зрения решения вопроса о тактике лечения.

В Руководстве указано, что микроскопия рекомендована как метод диагностики ВК (1, B), поэтому на первом этапе обследования это оптимальный вариант, особенно при наличии характерной клиники. С другой стороны, следует учитывать достаточно невысокую диагностическую чувствительность данного метода (до 65 % для окрашенных по Граму мазков), что может вести к высокому проценту ложноотрицательных результатов, в частности связанных с наличием C. glabrata. В таких случаях рекомендовано проведение культурального метода или ПЦР для дифференциации представителей Candida.

 

В следующем номере мы остановимся на критериях диагностики истинных патогенов.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH