Стан впровадження допоміжних репродуктивних технологій в Україні

С. Г. Лесовська канд. мед. наук.,  лікар акушер-гінеколог вищої категорії

Резюме.  За даними державної статистики, в Україні у 2016 р. було зареєстровано 38 998 випадків жіночого безпліддя (77,67 % серед усіх випадків жіночого і чоловічого безпліддя) та 11 210 випадків чоловічого безпліддя (22,32 % відповідно). Упродовж 2006–2015 рр. кількість розпочатих лікувальних циклів за методами допоміжних репродуктивних технологій  (ДРТ) збільшилась у 3,5 раза і становила у 2015 р. – 18 871 лікувальних циклів. Частота настання клінічної вагітності від розпочатих лікувальних циклів ДРТ у 2015 р. становила 36,56 % проти 33,53 % у 2006 р.

Ключові слова: статистичний аналіз, допоміжні репродуктивні технології (ДРТ), безпліддя, репродуктивне здоров’я.

Мета дослідження. Аналіз державних і галузевих статистичних звітів за формою облікової статистичної документації № 099/о «Повідомлення про результат лікування безпліддя» та за формою № 41-здоров «Звіт про допоміжні репродуктивні технології», затверджених наказом МОЗ України від 10.12.2001 № 489 за період з 2006–2015 рр. 

Вступ

В умовах прогнозованого подальшого зниження чисельності населення України, посилення негативної динаміки його вікової структури і зростання економічного навантаження на працездатне населення найважливішою проблемою демографічної політики й необхідною умовою забезпечення національної безпеки країни є підвищення репродуктивного потенціалу і збереження здоров’я покоління, що народжується.

При цьому особливе занепокоєння викликає стан репродуктивного здоров’я, яке є невід’ємною складовою здоров’я  нації в цілому і має стратегічне значення для забезпечення сталого розвитку суспільства. На разі стан репродуктивного здоров’я нації перебуває далеко за межами міжнародних стандартів і характеризується низьким рівнем народжуваності на тлі високого рівня основних складових загрози репродукції особи – безпліддя, мертвонароджуваності, спонтанних абортів, вроджених вад розвитку, материнської, перинатальної і малюкової смертності [9].

Однією з причин скорочення репродуктивного потенціалу населення є зниження природної фертильності, що відбувається внаслідок збільшення частки безпліддя, одним з  методів  лікування якого  є застосування програм ДРТ.

ДРТ  як шлях лікування безпліддя застосовуються в Україні з 1987 р. За 30 років розвитку репродуктивних технологій  законодавча сфера в даному напрямі зазнала незначних змін. Більша частина відносин, які виникають у процесі лікування безпліддя шляхом ДРТ, потребують законодавчого закріплення, але не врегульовані (повністю або достатньою мірою) у законодавстві України на сьогоднішній день. Україна – одна з тих держав, де ДРТ визнані та дозволені законодавством.

На сьогодні ДРТ регламентуються в Україні низкою нормативно-правових актів. Зокрема, відповідні положення закріплені у Сімейному кодексі України № 2947-III від 10.01.2002 р., а саме ст. 123, де регламентовано визначення походження дитини, народженої в результаті ДРТ [6].

Положенням ч. 7 ст. 281 Цивільного кодексу України № 435-IV від 16.01.2003 р. (у редакції від 05.10.2016) визначено коло осіб, які мають право на проведення ДРТ: «повнолітні жінка або чоловік мають право за медичними показаннями на проведення щодо них лікувальних програм ДРТ згідно з порядком та умовами, встановленими законодавством» [8].

Відповідно до ст. 48 «Основ законодавства України про охорону здоров’я» № 2801-ХІІ від 19.11.1992 р. застосування штучного запліднення та імплантації ембріона здійснюється згідно з умовами та порядком, встановленими Міністерством охорони здоров’я України, за медичними показаннями повнолітньої жінки, з якою проводиться така дія, за умови наявності письмової згоди подружжя, забезпечення анонімності донора та збереження лікарської таємниці [2].

Наказом МОЗ України від 19.11.2004 р. № 579 «Про затвердження порядку направлення жінок для проведення першого курсу лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показниками за бюджетні кошти» (у редакції від 05.06.2006 р.) затверджено, що перший курс лікування безпліддя методами ДРТ жінкам у віці 19–40 років здійснюється за абсолютними показаннями [5].

Наказ МОЗ України «Про затвердження Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні» № 787 від 09.09.2013 р. висвітлює питання обсягу обстеження осіб, до яких застосовуються лікувальні програми ДРТ, методики лікування ДРТ, сурогатне (замінне) материнство, кріоконсервація, редукція ембріонів тощо [4].

У цілому в Україні досить задовільне законодавче забезпечення роботи в галузі ДРТ. Та незважаючи на значну кількість нормативно-правових актів, поза законом залишаються чимало питань, пов’язаних з застосуванням ДРТ, що, у свою чергу, призводить до низки проблем як для пацієнтів, так і для лікувальних закладів.

Результати дослідження та їх обговорення

Одним з інтегральних показників стану репродуктивного здоров’я є безпліддя. За даними офіційної статистики, у 2016 р., рівень безпліддя в Україні є невисоким – 3,8 %  на 1 тис. жінок фертильного віку і 0,90 %  – чоловічого. Водночас соціологічні дослідження доводять, що небажане безпліддя стосується 6,8 % сімей України, тобто близько 1 млн подружніх пар. Безплідний шлюб є важливою медичною  та соціальною проблемою, яка потребує на кожному етапі розвитку суспільства і охорони здоров’я уточнення медико-організаційних форм надання медичної допомоги. Про неповність реєстрації жіночого та чоловічого безпліддя говорить значний діапазон коливань його поширеності в регіонах – жіночого з 19,74 % у Запорізькій до 1,69 % у Рівненській областях, чоловічого – з 14,11 % у Запорізькій до 0,03 % у Харківській областях [7].

За оціночними даними, близько 20% хворих на безпліддя потребують лікування з застосуванням методів ДРТ.

В Україні кількість закладів, діяльність яких пов’язана з лікуванням безпліддя за допомогою методик ДРТ, зростає щороку. Так, за даними МОЗ України, кількість закладів, які використовують програми ДРТ в Україні,  на сьогодні становить:  6 державних клінік, в яких здійснюється лікування безпліддя методами ДРТ за державні кошти (одна з клінік знаходиться в м. Донецьк, на сьогодні вона не працює), та близько 45 приватних закладів (15 з яких розташовані в м. Київ).

Відповідно до Національного реєстру МОЗ України щорічно кожна клініка, яка проводить ДРТ, повинна надавити звіти. Однак, на жаль, не всі клініки дотримуються таких правил. Так, за  2015 р.  немає інформації про проведення циклів у чотирьох центрах репродукції людини: Медичному центрі «Рэмэді» у Вінницькій області, Філії ТОВ «Неомед 2007», відділення Медичного центру «Мати та дитина» у Житомирській області, Медичнному центрі лікаря Ніколаєва у Дніпропетровській області, Донецькому державному регіональному центрі ОхМаДит у Донецькій області. Клініка проблем планування сім’ї м. Київ (керівник Денисенко С. В.) відмовляється надавати звіти про розпочаті цикли, починаючи з 1999 р.  [3].

Звіти закладів охорони здоров’я, що займаються лікуванням безпліддя методами ДРТ, носять ретроспективний характер та дають можливість проаналізувати кінцеві результати розпочатих лікувальних циклів. У більшості європейських держав основним орієнтиром довіри до центрів є їхня участь у Національному реєстрі. Відмова від участі в Національному реєстрі в європейських країнах автоматично призводить до закриття цих центрів, оскільки причиною відмови можуть бути лише дуже низькі показники роботи. Було б доцільно, щоб підхід до відмови в участі в Національному реєстрі дотримувався і в Україні.

У щоденній практиці немає чіткої клінічної та біологічної різниці між безпліддям та зниженою фертильністю, тому виникає складна проблема балансування між необхідними дороговартісними обстеженнями та лікувальними програмами і ризиком ускладнень та втрати дорогоцінного часу, особливо у жінок старшого віку. Розроблення та широкомасштабне впровадження інноваційних допоміжних репродуктивних технологій у лікуванні безпліддя дало змогу підвищити ефективність лікування цієї складної патології в багато разів [1]. Так, кількість циклів запліднення in vitro в Україні за останні 10 років збільшилася у 3,5 раза: з 5 416 до 18 871 (рис. 1).

Рис. 1 Кількість розпочатих циклів за методами ДРТ, 2006–2015 рр., абс.

У структурі розпочатих циклів у 2015 р. перше місце посіли цикли ICSI 47,8 % (інтраплазматичне введення сперматозоїда), друге – цикли з перенесенням кріоконсервованих ембріонів – 31,1 % і третє місце належить IVF – 8,8 % (запліднення сперматозоїдами шляхом інсемінації). Найбільша кількість розпочатих циклів ДРТ за всіма видами процедур спостерігається у м. Київ – 11 119 та Харківській області – 2 231, найменша у Волинській – 164 та Хмельницькій областях – 49.

Суттєвим резервом зниження невдалих спроб методів ДРТ є своєчасне виявлення причин неплідності. Останніми роками спостерігається незначна тенденція до збільшення частоти виявлення чоловічих чинників (15,02 % на 100 розпочатих циклів у 2011 р. і 17,54 % у 2015 р.), ідіопатичних чинників 4,06 % і 4,98 %,  відповідно, та зменшення частоти жіночого чинника – 22,63 % і 19,04 %, відповідно, і трубного чинника (23,88 % і 21,15 %, відповідно) (рис. 2).

Рис. 2 Динаміка частоти неплідності при розпочатих лікувальних циклах.

За даними Української асоціації репродуктивної медицини, в Україні у порівнянні з країнами Європи достатньо висока результативність застосування методів ДРТ, яка за останні роки має тенденцію до зростання. Так, частота настання клінічної вагітності від розпочатих лікувальних циклів ДРТ в Україні у 2015 р.  становила 36,56 % проти 33,53 % у 2006 р. (рис. 3), у Європі цей показник у 2014 р. становив 33,2/31,6 % IVF/ICSI. Показник успішної народжуваності в Україні у 2015 р.  – 29,57 %, у Європі – 25 %, за даними Європейського співтовариства репродукції людини та ембріології (ESHRE) .

Рис. 3 Частота клінічних вагітностей, 2006–2015 рр. (на 100 розпочатих циклів).

Останніми роками вікові коефіцієнти настання клінічної вагітності при розпочатих лікувальних циклах ДРТ майже не змінилися – найбільша частота настання вагітності була у жінок вікової групи 30–34 роки – 32,59 % у 2011 р. і 31,16 % у 2015 р., у старшій віковій групі жінок (35–39 років) – 27,61 % і 27,81 %, відповідно, а показник настання вагітності у жінок 40 років і старших та пацієнток віком 25–29 років майже однаковий і становив 17,94 %, і 16,09 %, відповідно, у 2015 р. Жінки молодше 25 років становили 3,03 % у 2011 р. і 2,5 % у 2015 р.

Активне впровадження лапароскопічної репродуктивної хірургії, гінекологічної ендокринології, покращення роботи лабораторної служби, розвиток медичної генетики, пренатальної діагностики та лікування плода в утробі матері дало змогу покращити демографічні показники і збільшити народжуваність в Україні за допомогою методів ДРТ протягом останніх років більш ніж у 4 рази (рис. 4). Так, у 2015 р.  після розпочатих лікувальних циклів за допомогою ДРТ народилось живими 6 450 немовлят проти 1 492 – у 2006 р.

Всього народилось живими після використання лікувальних циклів за методами ДРТ з 2006 р. – 42 680 дітей.

Рис. 4 Динаміка народжуваності в циклах ДРТ 2006–2015 рр., абс.

Незважаючи на позитивну динаміку народжуваності, упродовж останніх п’яти  років залишається вищим за пересічний по Україні показник мертвонароджуваності серед немовлят, що народились після розпочатих лікувальних циклів за допомогою ДРТ (6,97 % на 1 тис.  народжених живими і мертвими і 6,04 % у 2011 р. та 6,31 %  і 5,71  % у 2015 р., відповідно).

Серед народжених живими при розпочатих лікувальних циклах у 2015 р. зареєстровано 6 немовлят з уродженими вадами розвитку та хромосомними аномаліями, серед яких 1 народився при розпочатих IVF-циклах, 2 – при розпочатих ICSI-циклах, 1 – при розпочатих циклах донації ооцитів, 2 – при розпочатих циклах перенесення кріоконсервованих ембріонів.

Звертає на себе увагу кількість лікувальних циклів, кінцеві результати яких невідомі. Кількість таких циклів щорічно має нестабільний характер  і залежить від бажання сім’ї повідомити лікувальні заклади про результат отриманого лікування.

Висновки

Багатофакторна природа процесу зниження репродуктивного здоров’я в Україні визначає необхідність удосконалення нових методів лікування безпліддя. Намічені протягом останніх років позитивні тенденції змін репродуктивної поведінки населення (збільшення народжуваності) і підвищення ефективності процесу відтворення населення (зростання частоти настання клінічної вагітності) характеризують правильність обраної стратегії в напрямі  репродуктивної медицини.

Однак надзвичайно важливим моментом залишається висока вартість програм ДРТ, яка не дає змоги  більшості безплідних пар оплатити цикли лікування безпліддя методами ДРТ в приватній клініці. Тому держава має використовувати потенціал збільшення народжуваності за рахунок фінансування найбільш соціально незахищеного сегменту населення для підвищення репродуктивного потенціалу населення України.

Подальшого вдосконалення потребує і механізм правового регулювання застосування високотехнологічних методів, оскільки законодавством України регламентовано лише деякі аспекти ДРТ. Тому на часі актуальними залишаються питання вдосконалення правових, економічних та наукових заходів для подальшого розвитку репродуктивної медицини в Україні.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

  1. Допоміжні репродуктивні технології лікування безпліддя: навч. посіб. для лікарів ­слухачів закл. післядипл. освіти / Ред. Ф. В. Дахно, В. В. Камінський, О. М. Юзько. Нац. мед. акад. післядипл. освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України. – К., 2011. 336 с.
  2. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» вiд 19.11.1992 р., № 2801-XII [Електронний ресурс]. – Режим доступу: zakonrada.gov.ua/laws/show/2801-12
  3. Інформаційно-статистичний довідник про допоміжні репродуктивні технології в Україні / ред. В. М. Заболотько. ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України». – Київ, 2017.– 28 с.
  4. Наказ МОЗ України від 09 вересня 2013 року № 787 «Про затвердження Інструкції про порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій».
  5. Наказ МОЗ України від 29.11.04 р. № 579 «Про затвердження Порядку направлення жінок на лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти».
  6. Сімейний кодекс України. Прийнятий Верховною Радою України 09.08.2012 [Електоронний ресурс]. – Режим доступу: http://zakon4.rada.gov.ua/laws/show/2947-14
  7. Стан здоров’я жіночого населення в Україні за 2016 рік (аналітично-статистичний довідник) / ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України». – Київ, 2017.
  8. Цивільний кодекс України від 16 січня 2003 р. // Відомості Верховної Ради України. – 2003. – № 40–44. – С. 356.
  9. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення, санітарно-епідемічну ситуацію та результати діяльності системи охорони здоров’я України. 2015 рік / за ред. Шафранського В. В., МОЗ України, ДУ «УІСД МОЗ України», – Київ, 2016. – 452 с.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH