Варикозная болезнь вен малого таза у женщин

А. О. Исламова, канд. мед. наук, врач высшей категории, гинеколог-эндокринолог
Отделение эндокринной гинекологии ГУ «ИПАГ НАМН Украины»
Е. В. Исламова,  канд. мед. наук, ведущий научный  сотрудник
Отделение внутренней патологи беременных ГУ «ИПАГ НАМН Украины»

Резюме. В статье освещено современное состояние проблемы варикозного расширения вен органов малого таза (ВРВМТ) у женщин. Изложены анатомо-физиологические особенности венозной системы женского малого таза, эпидемиология, этиология и патогенез ВРВМТ. Подчеркнуто, что основными клиническими проявлениями ВРВМТ являются боли внизу живота и повышенная секреция из половых путей. Представлены все современные методы диагностики. Предпочтительным методом консервативного лечения является применение диосмина 600 мг, вещества, оказывающего флеботонизирующее, противовоспалительное, улучшающее микроциркуляцию действие.

Ключевые слова: варикозное расширение  вен малого таза, хроническая тазовая боль, консервативное лечение, диосмин 600 мг.

ВВЕДЕНИЕ

Варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ) является актуальной проблемой акушерства и гинекологии. Несмотря на то что в современной литературе имеются несколько тысяч наблюдений успешной диагностики и лечения этого заболевания, проблема все еще остается недостаточно изученной. Полиморфизм и неспецифичность клинических проявлений ВБВМТ обусловливают грубые диагностические ошибки, имеющие зачастую самые печальные последствия [1, 2, 6, 7].

Практическому врачу-гинекологу в своей работе нередко приходится сталкиваться с пациентами, у которых клиника болевого синдрома внизу живота обусловлена варикозным расширением вен малого таза. Трудность диагностики и лечения варикозного расширения вен малого таза заключается в том, что заболевание часто протекает под маской воспалительного процесса. Таким больным неоднократно проводится противовоспалительное лечение, не приносящее положительного эффекта, а рецидивирующий характер болевого синдрома приводят к снижению качества жизни женщины [1, 5].

Это заболевание встречается у женщин во все возрастно-биологические периоды жизни, однако наиболее часто диагностируется в репродуктивном возрасте [2]. Распространенность ВБВМТ достигает 15 % (от 5,4 % до 80 %) в общей популяции и не имеет тенденции к снижению [3, 7, 10]. Частота развития обусловлена возрастом пациенток, локализацией процесса, а также наличием сопутствующей гинекологической патологии. Наиболее часто встречается варикозное расширение вен яичников (в 80 % случаев), тогда как варикозное расширение вен широкой связки матки встречается только у 1 % женщин [1].

Основным клиническим проявлением варикозной болезни вен малого таза является синдром хронических тазовых болей, значительно снижающий качество жизни и трудоспособность женщин [1, 4]. Полиморфизм и неспецифичность клинических проявлений варикозной болезни вен малого таза обусловливают зачастую большое количество выполнения неоправданных операций, а именно – от 12 до 16 %  гистерэктомий [6].

Одним из первых ученых, предположивших, что венозная система оказывает значительное влияние на формирование хронического болевого синдрома в нижних отделах живота у женщин, был русский врач В. Ф. Снегирев (1907). При обследовании таких пациенток он отметил растянутые кровью тазовые венозные сплетения в виде плотных болезненных опухолей – «плетор», поэтому боли при этом состоянии получили название «плеторических». В 1954 г. J. Guilhem и H. Baux, разрабатывая методику тазовой флебографии, описали извитые и расширенные гонадные вены. Схожие изменения обнаружили шведские специалисты Упсала в 1965–1968 гг. Между тем, несмотря на очевидную варикозную трансформацию гонадных вен, никто из авторов не связал ее с симптомами нарушения оттока из вен малого таза. Первое клиническое описание варикозной болезни вен малого таза осуществили лишь в 1975 г. Craig и Hobbs. Эти авторы предложили алгоритм диагностики, включающий лапароскопию и рентгеноконтрастную флебографию, и первыми хирургически пытались решить эту проблему путем резекции широкой связки матки и овариэктомии. Однако отдаленные результаты были  весьма плачевны.  Hobbs в 1991г. напишет, что «…варикозная болезнь вен малого таза является сосудистой патологией, лечение которой с гинекологических позиций обречено на неудачу…» [1, 3, 6].

Этиология и патогенез. Исследования последних лет показали, что одной из частых причин хронической тазовой боли может быть полнокровие вен таза (дилятация вен и сплетений малого таза, снижение скорости венозного кровотока). Такое исследование  стало возможным после широкого применения допплерографии сосудов малого таза путем цветного дуплексного сканирования у женщин с хронической тазовой болью [4, 7, 8]. Дуплексное сканирование позволяет не только диагностировать ВБВМТ, но и оценивать эффективность проведенного лечения.

Кроме того, на сегодня доказано, что ВБВМТ является также проявлением системного поражения соединительной ткани. Морфологическая основа дисплазии соединительной ткани (ДСТ) – это снижение содержания некоторых видов коллагена или нарушение соотношения между ними, что приводит к уменьшению прочности соединительной ткани. По данным литературы, до 35 % практически здоровых людей имеют ДСТ, 70 % из них – женщины. Дисплазия соединительной ткани является мультифакторным заболеванием, основными причинами которого являются отягощенный перинатальный анамнез, тератогенное воздействие на плод, неблагоприятная экологическая обстановка. К факторам риска, провоцирующим развитие ВБВМТ, относят: условия труда (работа, связанная с длительным вынужденным стоячим или сидячим положением, тяжелый физический труд), coitus interruptus, сексуальная дисфункция (диспареуния и аноргазмия), многочисленные беременности и роды, гинекологические заболевания (воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли яичников, пролапс гениталий, перегиб широкой связки матки вследствие ретрофлексии матки), нарушения менструального цикла и гиперэстрогения. В последнее время обсуждается неблагоприятное влияние гормональных препаратов на развитие варикозного расширения вен малого таза, в частности комбинированных контрацептивов [1, 3, 6, 9].

В настоящее время выделяют два варианта течения ВБВМТ: 1) варикозное расширение вен промежности и вульвы; 2) синдром венозного полнокровия малого таза (англ. pelvic congestion syndrome). Однако это разделение весьма условно, так как более чем в половине случаев варикозное расширение вен промежности провоцирует нарушение оттока из вен малого таза, и наоборот [3, 5, 9].

Клиническая картина. Основными клиническими проявлениями ВБВМТ являются боли в нижней части живота и повышенная секреция из половых путей [4, 10]. Боли могут быть разнообразными по характеру, интенсивности, иррадиации. Наиболее характерные жалобы на ноющие боли с иррадиацией в пояснично-крестцовую и паховую области. У 50 % женщин болевой синдром усиливается во второй фазе менструального цикла, при физической нагрузке, длительном вынужденном положении сидя или стоя, при половой жизни. Характерными симптомами заболевания являются выраженный предменструальный синдром, дисменорея, болезненность и повышенная чувствительность в области промежности и вульвы. Примерно у каждой второй пациентки обнаруживают варикозное расширение вен промежности, ягодичной области и  наружной поверхности бедра. В ряде случаев отмечаются нарушения с мочеиспусканием, что связано с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря [1, 6, 9, 10]. Невозможность нормально вести привычный образ жизни из-за многочисленных жалоб приводит к нарушению психосоматического состояния у женщин с хроническими тазовыми болями вследствие тазового варикоза. Многообразие психоневрологических нарушений зачастую приводит врача в тупик, что заставляет его отправлять   пациенток  на лечение к психиатру или сексопатологу [9].

Диагностика. Вагинальное исследование у пациентки болезненное,  пальпаторно на внутренних стенках малого таза можно определить тяжи и узелки вен, при осмотре слизистой отмечается цианоз стенок влагалища. «Золотым стандартом» в диагностике ВБВМТ является ультразвуковое исследование (УЗИ) венозной системы [8]. При УЗИ варикозно-расширенные вены определяются как извитые, «червеобразные», анэхогенные структуры, проходящие по ребру матки. Варикозное расширение магистральных (внутренних подвздошных) вен обусловливает появление на эхограммах анэхогенных образований с нечеткими контурами, проходящих по внутренним стенкам таза. Главным критерием застоя  в органах малого таза является увеличение диаметра основных венозных коллекторов: маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и дугообразных вен. Косвенным признаком  является наличие  расширенных внутриорганных (дугообразных) вен в толще миометрия задней стенки матки, а также проведение УЗИ сосудов таза с допплером для определения скорости кровотока в венах [2,  3, 4, 6]. Таким образом, для верификации диагноза  ВРВМТ используют как инвазивные, так и неинвазивные методы исследования: чрезматочная флебография, селективная флебография, ультрасонография, а также КТ, МРТ. Целесообразно иногда использование лапароскопии, которая из диагностической может быть трансформирована в лечебную [8, 9].

Целью нашего исследования было разработать схему патогенетического лечения варикозного расширения вен малого таза у женщин с хронической тазовой болью и оценить ее эффективность.

Материалы и методы

На базе гинекологической клиники  было проведено обследование 44 женщин в возрасте 30–48 лет с болевым синдромом, обусловленным варикозным расширением вен малого таза, контрольную группу составили 12 женщин без ВБВМТ данного возраста. Всем женщинам при поступлении и после лечения проводилось трансвагинальное ультразвуковое исследование венозной системы малого таза с допплерографическим исследованием кровотока в маточных венах на аппаратах Toshiba nemio XG, изучались некоторые показатели коагулограммы на аппарате  АПГ2-02, оценка эффективности боли проводилась по субъективной характеристике пациенток.

Всем пациенткам проводилось комплексное патогенетическое лечение, включающее в себя венотропный препарат  с ангиопротекторным действием диосмин 600 мг, широко применяемый во флебологии и  оказывающий разностороннее действие, что позволяет избежать полипрагмазии в лечении больных с варикозной болезнью органов малого таза. С одной стороны, препарат оказывает флеботонизирующее действие: уменьшает растяжимость вен, повышает их тонус, уменьшает венозный застой, улучшает лимфатический дренаж (повышает тонус и частоту сокращения лимфатических капилляров, увеличивает их функциональную  плотность, снижает лимфатическое давление), с другой – улучшает микроциркуляцию: повышает резистентность капилляров, уменьшает их проницаемость; усиливает сосудосуживающий эффект адреналина, блокирует выработку свободных радикалов, синтез простагландинов и тромбоксана, уменьшает адгезию лейкоцитов к венозной стенке и их миграцию в паравенозные ткани, улучшает диффузию кислорода и перфузию в кожной ткани, обладает противовоспалительным действием.

Препарат назначали по 1 таблетке с утра  до еды в течение двух месяцев.  Основным принципом, которого необходимо придерживаться при лечении ВБВМТ, является периодический курсовой прием препарата, а также  комплекс лечебной физкультуры, а именно: ежедневный восходящий контрастный душ на область промежности, комплекс разгрузочных упражнений, выполняемых лежа («березка» – стойка на лопатках с поддержанием поясницы руками, «ножницы» – выпрямленные ноги попеременно перекрещиваются при приподнятом тазе, «велосипед» – согнутые в бедрах и коленях ноги совершают толкательные движения в воздухе и др.). А также комплекс дыхательных упражнений (медленные глубокие вдох и выдох с включением мышц передней брюшной стенки), направленных на  эвакуацию крови из венозных сплетений малого таза.

Результаты исследования и их обсуждение

Консервативная коррекция синдрома хронических тазовых болей на протяжении двух месяцев у данной группы обследованных женщины привела к купированию болевого синдрома у  97,9 % пациенток (см. рис.1),  что достоверно выше, чем после одного месяца терапии – у 50 % женщин. Предложенная патогенетическая терапия привела к уменьшению степени варикозного расширения вен тазовых органов, что подтверждалось положительной эхографической картиной.

Рис. 1 Эффективность лечения ВРВМТ действующим веществом диосмин через 2 мес.

Патогенез развития болевого синдрома при варикозном расширении вен малого таза обусловлен многими факторами, но наиболее значимыми из них являются дилатация вен и сплетений малого таза, снижение венозного кровотока, полнокровие и венозный застой в органах малого таза. Снимая венозное полнокровие в органах малого таза, диосмин уменьшает степень варикозного расширения вен тазовых органов, приводя к улучшению эхографической картины. Проведенное лечение приводит к нормализации кровотока в маточных венах и увеличению пиковой систолической скорости (Vps.) в маточных венах с 1,7±0,2 см/с до 3,6±0,4 см/с (p < 0,05).

Показатели гемостаза после проведенной терапии несколько изменились и приблизились к показателям здоровых (контрольная группа женщин без ВБВМТ). Так, фибриноген снизился в 1,3 раза и составил (4,1±0,4) г/л. А ЧТВ почти не отличался от контрольной группы. ПТИ достоверно снизился и был в пределах 98,1±1,2 (р < 0,05).

ВЫВОДЫ

Таким образом, предложенное консервативное лечение диосмином 600 мг  приводит к купированию болевого синдрома за счет уменьшения  дилатации вен и сплетений малого таза, увеличения венозного кровотока и, тем самым, улучшения  венозного дренирования органов малого таза.

Применение диосмина 600 мг в комбинации с комплексом лечебной физкультуры значительно повышает эффективность лечения хронических тазовых болей у женщин с варикозно расширенными венами органов малого таза.Положительное влияние диосмина 600 мг на состояние показателей микроциркуляции в органах малого таза является прямым критерием оценки его эффективности. Снимая венозное полнокровие в органах малого таза, диосмин 600 мг  уменьшает степень варикозного расширения вен тазовых органов (улучшение эхографической картины), нормализует кровоток в маточных венах за счет увеличения пиковой систолической скорости (Vps.) в маточных венах.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Артымук Н.  В. Варикозное расширение вен органов малого таза у женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007. – № 6. –                       С. 74–79.
  2. Бабаджанова Г. С., Хабибуллаева М.Ф. Диагностика и лечение варикозно расширенных вен малого таза у беременных // Здоровье женщины. – 2009. – № 4 (40).– С. 28–30.
  3. Богачев В. Ю. Варикозная болезнь вен малого таза // Consilium medicum. – 2006. – № 1. – С. 20–23.
  4. Гаврилов С. Г. Варикозная болезнь вен малого таза: современное состояние //Анналы хирургии. – 2003. – № 1. – С.7–12.
  5. Кириенко А. И., Богачев В. Ю., Прокубовский В. И. Варикозная болезнь вен малого таза. Флебология ; под ред. В. С. Савельева. М: Медицина 2001; 246.
  6. Майоров М. В. Синдром хронических тазовых болей в гинекологической практике // Провизор. – 2003. – № 23. – С. 17–19.
  7. Мозес В. Г., Ушакова Г. А. Варикозное расширение вен малого таза у женщин в основные возрастно-биологические периоды жизни: клиника, диагностика, профилактика. М: ЭликсКом, 2006, 104.
  8. Озерская И. А. Ультразвуковая диагностика расширения вен малого таза у женщин репродуктивного возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2005. – № 3. – С. 29–40.
  9. Ющенко А. Н. Варикозная болезнь органов малого таза: казуистика или распространенная болезнь // Новости медицины и фармакологии. – 2005. – № 9(169). – С.14–16.
  10. Scuitrtus H., Villavicencio J. L., Gallespie D. L. The pelvic venous syndromes: analysis  of  our experience with 57 patients// J.Vasc. Surg. – 2002. – V.36, № 5. – Р. 881–888.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH