Возможности медикаментозного ведения артрологического варианта климактерического синдрома у женщин с хирургической менопаузой

К. А. Грищук, акушер-гинеколог высшей категории

Резюме

В статье описывается анализ данных по артрологическому варианту климактерического синдрома у женщин с хирургической менопаузой наряду с типичными признаками климактерического синдрома. Рассматриваются результаты включения заместительной гормональной терапии в комплексную терапию в сочетании с хрящевым протектором с целью коррекции дефицита половых гормонов, тяжести типичных симптомов климактерического синдрома, а также замедления процесса распада тканей сустава.

Ключевые слова: климактерический синдром, остеоартроз, артропатия, хирургическая менопауза, хрящевой протектор.

Введение

Остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее, дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией хрящевой ткани с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки) [2].

Состояние эндокринного статуса организма является важным фактором возможного развития ОА. В настоящее время доказано, что гормональные влияния являются существенными регуляторами на этапах роста и развития хрящевой ткани, а хондроциты имеют специфические рецепторы к тироксину, инсулинам, глюкокортикоидам, соматотропину, эстрадиолу, тестостерону. В экспериментальных условиях показано, что дисбаланс гормонов в организме приводит к изменению метаболизма хрящевой ткани, в связи с чем нарушения в эндокринной системе могут рассматриваться как факторы риска остеоартроза [1].

Из всех вариантов течения климактерического синдрома (КС) наименее изученной на сегодняшний день является артропатия. Это связано с непосредственным влиянием эстрогенов на метаболические процессы в хряще.

КС возникает и клинически более выражен у женщин с ранней менопаузой (в возрасте 38–42 лет), а также вследствие хирургической менопаузы, что требует медикаментозной коррекции. Золотым стандартом лечения КС является заместительная гормонотерапия (ЗГТ). Она позволяет значительно улучшить качество жизни таких пациентов.

Особенностью артропатий, которые возникают в период менопаузы, является то, что по своей клинической картине они схожи с проявлениями ревматоидного полиартрита. Их серьезным отличием от ревматоидного полиартрита является отсутствие положительной серологии, а также рентгенологических изменений. При артропатиях менопаузы в процессе не вовлекаются околосуставные мягкие ткани. Чаще болеют женщины с избыточной массой тела. Заболевания суставов эндокринного генеза – артрозы – относятся к дегенеративно-дистрофическим, а сопутствующие им артриты имеют вторичный характер. В генезе этих поражений, наряду с эндокринными нарушениями, существенное значение имеют такие факторы, как изменение общей реактивности и обмена веществ, механические и другие воздействия.

Патогенетической основой ОА является нарушение метаболизма хряща, прежде всего его протеогликанового комплекса, в ответ на различные повреждающие моменты. Это приводит к нарушению биохимических свойств хряща, в частности, способности обратимо деформироваться. Развивающаяся деполимеризация протеогликанов сопровождается образованием более мелких полисахаридных комплексов, которые покидают хрящ. Дегенерация суставного хряща приводит к образованию эрозий и трещин вплоть до утраты хряща. Биохимический аспект протеогликановой недостаточности заключается в активации хондролитических протеаз, а также противовоспалительных цитокинов, способных повреждать как внеклеточный матрикс, так и синтетическую функцию хондроцитов.

В период менопаузы, в условиях гипоэстрогинии, происходит дегенерация и гибель хондроцитов, развивается деполимеризация основного вещества, снижается количество глюкозаминогликанов. Потеря протеогликанов ведет к уменьшению прочности хряща и его дегенерации [3, 4].

В связи с этим, для детальной оценки эффективности лечения возникла необходимость оптимизировать медикаментозные подходы в ведении артрологического варианта КС у женщин при хирургической менопаузе.

Цель исследования

Соотнести оценку болевого синдрома, степень ограничения функций, выраженность артроза у женщин с хирургической менопаузой, а также определение медикаментозных возможностей коррекции.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 45  пациенток с хирургической  менопаузой, наступившей в течение от одного  года до трех лет, которые были разделены на две клинические группы, в зависимости от причины наступления менопаузы. Основную группу составили 20  пациенток, перенесших хирургическую менопаузу. В ходе наблюдения женщины этой группы принимали ЗГТ в комплексе с хондропротекторами. Двадцать пять женщин составили контрольную вторую группу, не получавшую специальной медикаментозной поддержки.

Средний возраст обследованных пациенток по группам составил 49±0,8 года,  50±1,5 года, соответственно, что делает выборку рандомизированной по возрасту. Средняя продолжительность КС синдрома у больных первой группы (ПГ) на фоне  хирургической кастрации составлял 1,3±0,4 года, при этом длительность менопаузы во второй группе  (ВГ) составила 1,2±1,8 года.

Все пациентки проходили обследование в объеме: анализа жалоб и особенностей анамнеза, расчёта ИМТ, общеклинических исследований, УЗИ на аппарате SonoX6 Medison производства Корея. При ультразвуковом исследовании органов малого таза у женщин с хирургичекой  менопаузой исследовали структуру яичника при односторонней резекции: общие размеры, особенности фолликулярного аппарата, соотношение строма/фолликулярный аппарат, наличие ретенционных образований. Для оценки болевого синдрома и степени выраженности артроза использовали индекс Лекена (баллы).

Гормональный статус оценивали по показателям уровней ФСГ, ЛГ в плазме крови иммунохимилюминисцентным методом [иммунохимический анализатор Immulite 2000 представлен компанией Siemens лабораторная диагностика (Siemens Healthcare Diagnostics производства Германия с использованием соответствующих тест-наборов Immulite XPI)]. Наряду с гормональным обследованием оценивались лабораторные показатели медиаторов воспаления в крови (С-реактивный белок определяли спектрофотометрически, латексным методом с  использованием биохимического анализатора Olimpus IU 480). Пациентки, у которых были выявлены положительные воспалительные маркеры, были исключены из исследования.

Для оценки состояния соединительной ткани, как маркера поражения сустава, был исследован уровень хондроитинсульфата в сыворотке крови; определение суммарного содержание хондроитинсульфатов (г/л) проводилось по реакции с риванолом согласно методу Ю. Ю. Лапса и Л. И. Слуцкого (1969).

Характер изменений в суставе (за период наблюдения) определялся на основании комплексного использования  УЗИ и рентгена. Оценка состояния суставов проводилась ультразвуковым сканированием на аппарате SonoX6 Medison.

Анализировались следующие рентгенологические признаки: высота суставной щели [5 мм (норма); < 5 мм; < 4–5 мм; < 3–4 мм] субхондральный склероз (нет; умеренный, локальный; по всей поверхности; выраженный, на всем протяжении и в глубину), конгруэнтность (сохранена; незначительный подвывих; подвывих; вывих с выраженной деформацией сустава), остеофиты (нет), деформации (нет; незначительная деформация, уплощение суставных поверхностей; деформация за счет краевых остеофитов; выраженная деформация), кисты (нет; единичные в головке или впадине; множественные, мелких размеров в головке или впадине). Каждый признак оценивался от 0 до 3 баллов [1].

Также эффективность проводимой терапии оценивалась согласно бессимптомной оценке в баллах интенсивности клинического проявления менопаузального индекса (МИ).

В качестве препарата для проведения ЗГТ были выбраны препараты, содержащие эстрадиола 1 мг и дидрогестерона 5 мг, поскольку он является метаболически нейтральным, что очень важно для данной категории  больных. Курс лечения составил пять месяцев.  В качестве хондропротектора пациенки получали хондроитин сульфат натрия 500 мг совместно с глюкозамином гидрохлоридом 500 мг. Пациентки второй группы  получали медикаментозную нагрузку в виде фитоэстрогенов.

Результаты исследований и их обсуждение

Как показали наблюдения, ведущим симптомом артропатии у пациенток всех клинических групп была утренняя скованность (20 %). Боли в суставах при активной физической нагрузке отмечены у (21,7 %) пациенток, метеозависимые боли (16,7 %), мышечная слабость (17,5 %), миалгии (18,5 %).

Тяжесть функциональных нарушений контрольной и основной групп была исходно одинаковой, чаще встречались поражения коленного и тазобедренного суставов.

У женщин обеих групп наиболее частыми проявлениями КС были приливы жара, повышенная потливость (21,7 %), головные боли, головокружения (16,7 %), слабость, разбитость, раздражительность (17,5 %). Наряду с этим в контрольной группе преобладали – повышенная утомляемость, склонность к истерикам, депрессии (5,7 %), нарушению сна, бессоннице (12,5 %).

Вышеизложенные данные были подтверждены методом оценки МИ. Показатель МИ представляет собой сумму факторов конверсии отдельных симптомов, умноженных на степень их выраженности [3]. Этот метод позволяет получить более полную характеристику синдрома с четким выделением нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений. Так, в обеих группах показатель МИ варьировал от 22 до 27 баллов. Наряду с этим, лабораторный маркер воспалительного процесса –  С-реактивный белок не превышал показателя 5 единиц у пациенток всех клинических групп.

Оценка изменений ФСГ у пациенток обеих групп варьировала от 65 до 98 мМЕ/мл, что подтверждало наличие КС у обследуемых женщин. В обеих наблюдаемых группах до лечения концентрация ХС варьировала от 0,240 до 0,441 гр/л, что существенно отличалось от нормы 0,100 гр./л. Через пять месяцев общие данные ХС контрольной группы (КГ) колебались в пределах 0,180–0,240 гр./л, а у женщин основной группы (ОГ), которые получали лечение, –   0,150–0,200 гр./л, что больше приближено к норме.

Результаты рентгенологического и динамического ультразвукового наблюдения обследуемых пациенток всех групп позволили выявить преимущественное поражение синовиальной оболочки, изменения размеров суставной щели, наличие деформаций, костных разрастаний и экссудативных проявлений. Сонографический контроль спустя пять месяцев наблюдения не показал существенной динамики ни в одной из клинических групп. Тем самым подтверждается постулат о том, что рентгенологическая или узилогическая картина артроза не связана с силой болевого синдрома.

pic-1Рис. 1. Симптомы проявлений артрологической патологии у обследованных женщин

При анализе динамики болевого синдрома (по индексу Лекена) было выявлено, что у пациенток ОГ был отчетливо выражен эффект:  уменьшились боли в суставах, стало легче ходить. Индекс Лекена в среднем в ОГ снизился  на 25 %, тогда как в КГ остался без изменений. Следует отметить, что в ходе наблюдения интенсивность боли не отвечала клиническим и лабораторным признакам выраженности дегенеративных изменений, поскольку болевые ощущения всегда субъективны и зависят не только от субстрата, который его вызвал, но и от индивидуальной болевой реактивности. Это в значительной степени связано с эмоциональным состоянием пациентки и одинаково значимо и для диагностики, и для эффективности лечения. Таким образом, оценка динамики менопаузальных расстройств в баллах являлась базовой для наблюдаемых женщин.

Анализ составляющих индекса Лекена через пять месяцев в ОГ показал, что боли при движении снизились на 48 %, утренние боли на 33 %, уменьшились проблемы при длительной ходьбе. Незначительно  изменилась метеозависимость болей. Помимо улучшения состояния коленных суставов около трети пациентов отметили уменьшение болей в тазобедренных  суставах. При этом в КГ альгофункциональные критерии  по-прежнему соответствовали 22 %,  выраженными оставались утренние боли и утренняя скованность.

Данные исследования позволяют сделать вывод,  что действие ЗГТ в сочетании с хондропротекторами приводило к улучшению состояния за счет расширения двигательного режима, в результате уменьшения воспалительного процесса, за счет влияния на репаративные процессы структуры хряща в суставах. Сравнивая результаты лечения пациентов двух обследуемых групп, можно отметить стойкий положительный эффект (подтвержденный лабораторно) от проводимой терапии у женщин с хирургической менопаузой.

pic-2Рис. 2. Шкала артропатических проявлений

Выводы

На основании проведенных исследований можно сделать вывод, что в климактерическом периоде у женщин, перенесших хирургическую менопаузу, наряду с типичными симптомами КС присутствует выраженность артрологических болей. Включение в комплекс терапии ЗГТ в сочетании с хондропротекторами дает наилучшие клинические результаты в отношении артропатий КП. Данный подход к лечению позволяет, с одной стороны, скорректировать гормональные нарушения и уменьшить тяжесть типичных проявлений КС, а также тормозить процессы распада суставной ткани. Полученные данные диктуют необходимость ранней коррекции возможных проявлений КС и развитие артропатии у пациенток с хирургической менопаузой.

Перспективность дальнейших исследований заключается в  разработке оптимальной схемы лечения климактерического синдрома, при котором имеются проявления артроза, и критериев ее назначения в практической деятельности врача акушера-гинеколога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Поворознюк В. В. Постменструальный остеопороз: механізми розвитку, фактори ризику, клініка, діагностика, профілактика та лікування // Педіатрія, акушерство та гінекологія. –1998. – № 1. – С. 98–110.
  2. Вихляева Е. М., Железное Б. И., Запорожан В. Н. Руководство по эндокринной гинекологии. – М.: Мед., 1998. – С. 620–628, 652–658с.
  3. Корж А. А., Черных В. П., Филиппенко В. А., Дедух И. В., Зупанец И. А., Хвисюк А. Н., Гращенкова Т. Н. «Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы», книга вторая, 1997, 86–88с.
  4. Фіщенко В. Я., Рай І. В. Особливості остеохондрозу хребта у людей похилого віку // Проблеми остеології. – 1998. – Т. 1. –  № 2–3. – С. 118–120.
  5. Thyroid profile modifications during oral hormone replacement therapy in postmenopausal women / Benencia H., Ropelato M. G., Rosales M. [et al.] // Endocrinol. 2010. Vol. 12 № 3. P. 179–184. 

Summury The article describes the analysis of data on climacteric syndrome of arthrological type in women with surgical menopause, along with the typical evidence of climacteric syndrome.

The inclusion of hormone replacement therapy in complex therapy in conjunction with cartilage protector gives the best results concerning the clinical arthropathies. On one hand this allows to correct the deficit of sex hormones, the severity of typical climacteric syndrome symptoms, as well as to slow the process of the joint tissue disintegration.

The prospects for further research is the development of the optimal treatment regimen of climacteric syndrome which includes the symptoms of arthritis and criteria for its appointment in the practice of obstetrician-gynecologist.

Key words: climacteric syndrome, arthropathies, osteoarthritis, cartilage protector, arthritis, surgical menopause.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH