Вспомогательные репродуктивные технологии. Опыт использования ВРТ в США, Европе, Израиле и Украине.

Бесплодие как социальная проблема

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) появились сравнительно недавно. Своим появлением они обязаны высокотехнологичным методикам воспроизводства человека, при которых отдельные элементы оплодотворения происходят вне организма женщины. Результатом первого успешного экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) стало рождение здорового ребёнка в 1983 г. С тех пор более 3 млн детей появилось на свет с помощью ВРТ. Многие из них уже сами стали родителями и произвели полноценное потомство. За этот период времени появилось множество дополнительных вспомогательных инструментов для подобной коррекции бесплодия. Решение вопросов нарушенной фертильной функции с каждым годом приобретает всё больший масштаб. В некоторых странах существуют государственные программы, ориентированные на повышение рождаемости с помощью наукоёмких технологий.

Актуальность вопроса сопряжена с проблемами демографии, с которой столкнулись за последние полвека страны Европы и Северной Америки. В настоящее время современное общество переживает феномен «седеющего населения» – на фоне снижающихся показателей рождаемости возрастает удельный вес пожилого населения. С учётом этой тенденции, к 2050 году демографы ожидают сокращения количества детей  в возрасте до 15 лет на 40 %. Одновременно с этим число бесплодных пар из года в год растёт. В соответствии с данными ВОЗ, более 100 млн пар имеют проблемы с фертильностью, и с каждым годом их количество увеличивается на 10 %.

По официальной статистике, более 15 % супружеских пар в Украине сталкивается с проблемой бесплодности. И эта цифра явно занижена, поскольку масштабных исследований в отношении проблем бесплодия в Украине не проводилось. Для Европы потребность во вспомогательных репродуктивных технологиях составляет в среднем около 1500 циклов на 1 млн населения.

Проблема бесплодия тесно связана с темами сексуального здоровья и полового воспитания. Ранняя сексуальная жизнь у подростков, высокий риск инфекционных заболеваний мочеполовой сферы создают предпосылки для возникновения сложностей с детородной функцией в будущем.

На сегодняшний день ВРТ предполагают:

  • экстракорпоральное оплодотворение;
  • введение сперматозоида в цитоплазму ооцита (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) (ИКСИ);
  • использование донорских эмбрионов;
  • предимплантационная генетическая диагностика (ПГД);
  • использование донорской спермы;
  • использование донорских ооцитов;
  • криоконсервация генетического материала – половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов;
  • суррогатное материнство;
  • искусственная инсеминация спермой партнера или донора.

В технологическом смысле, выполнение процедур стало более доступным, методология производства совершенствуется, однако реализация наукоёмких технологий столкнулась с проблемами медицинской и биологической этики и права. В Европе сфера медицины, сопряжённая с вопросами репродукции человека, является зарегулированной, а некоторые методики запрещены законом. Так, например, в нашей стране, после ЭКО суррогатная мать не имеет юридического права претендовать на рождённого ребенка. В Германии и Великобритании закон автоматически признает матерью женщину, выносившую и родившую ребёнка. В Италии, Германии, Австрии, Швейцарии запрещена предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) – исследование эмбриона до имплантации в полость матки на наличие наследственной и врождённой патологии.

Репродуктология – одна из актуальных проблем, обсуждаемых в современном обществе. Если при естественном зачатии процесс оплодотворения и дальнейшее развитие эмбриона в полости матки происходят в соответствии  с принципом естественного отбора, то каким образом и по каким критериям врачи могут отбирать оптимальные для зачатия эмбрионы? Кто имеет право решать, какой эмбрион будет жить, а какой нет? Этот  этический вопрос  во многих европейских странах стал причиной запрета некоторых репродуктивных методик.

Качественные эмбрионы – здоровое потомство

Наиболее перспективным направлением ВРТ является качественная оценка эмбрионов in vitro перед переносом их в детородный орган. Согласно научному отчёту Лёвенского Католического университета (Бельгия), при проведении отбора эмбрионов велика вероятность ошибки и переноса в матку не самых лучших эмбрионов, т. к. визуальная оценка степени качества зародышевой клетки является в данном случае недостаточной, что может быть одной из  причин невысокой эффективности переноса.

Для более точного отбора лучших эмбриональных зачатков исследователи Стенфордского университета (США) предложили применить замедленную (цейтраферную) видеосъёмку (time-lapse photography) эмбрионов на фоне тёмного поля. Суть метода заключается в том, что каждые 2–3 минуты цифровая камера производит один кадр. Таким образом, за 1 час получается 30 кадров, за сутки – 720, за 5 дней – 3600. Отснятые кадры монтируются в ролик, и врач получает возможность отследить развитие всех эмбриональных клеток и с высокой точностью выявить наиболее активные, пригодные для переноса и дальнейшего развития. Преимущество методики относительно простого наблюдения за эмбрионами состоит в том, что ролик можно ставить на паузу, перематывать, а высокая степень разрешения и цифровое качество изображения позволяют максимально сфокусировать внимание на исследуемых объектах.

В последние несколько лет технология претерпела изменения – появились специальные программы, позволяющие на основании критериев оценки здоровья эмбрионов (форма, структура, скорость развития) отбирать для последующего переноса наиболее жизнеспособные элементы. Для наблюдения за оплодотворенными ооцитами разработан аппарат – эмбриоскоп. Это диагностический комплекс, состоящий из инкубатора, цифровых камер, микроскопов и компьютера. Слежение за эмбриональными кластерами происходит дистанционно и в автоматическом режиме, сокращая количество контактов с материалом и исключая возможность вторичного повреждения и инфицирования. Контроль «на расстоянии» позволяет снизить вероятность гибели эмбрионов и более точно следить за их состоянием. Развитие данной методики предполагает выявление новых критериев оценки жизнеёмкости эмбриональных зародышей. Так, учёные из Медицинской университетской школы Джона Хопкинса (Балтимор, США)  зарегистрировали новый параметр оценки «качества» эмбрионов. Зародыши в возрасте от 4 до 5 дней, поглощающие большее количество глюкозы из питательной среды, в которой пребывают до переноса в полость матки, обладают более высокой жизнеспособностью, и их шансы продолжить своё развитие после переноса намного выше, чем у других эмбрионов. Такая методика, реализованная на практике, позволила значительно повысить вероятность наступления беременности и последующего вынашивания плода.

Аналогичным образом предимплантационная диагностика эмбрионов позволяет выявлять хромосомные нарушения. Эмбрионы с такой патологией развиваются значительно медленнее. Точность ПГД высока, и вероятность ошибки составляет 3–5 %. С помощью методики можно выявить наиболее часто встречающиеся моногенные заболевания (связанные с нарушениями в одном гене) – муковисцидоз, фенилкетонурию, гемофилию, амиотрофию, мукополисахаридозы и предупредить их возможное появление у будущего ребёнка. При многократных неудачных циклах ЭКО, а также частых выкидышах и угрозе появления генетически неполноценного потомства проводится ПГД в направлении транслокаций.

Один ребёнок – три родителя

Сейчас ВРТ получили новое развитие. Теперь у детей, появившихся на свет в результате ЭКО, может появиться третий «родитель». Данная методика ЭКО предполагает использование биологического материала третьего лица. Этот метод ориентирован на повышение качества и жизнеспособности оплодотворённой яйцеклетки и может быть использован в том случае, когда мать является носителем поврежденной ДНК в митохондрии ооцита. Митохондрии находятся в цитоплазме яйцеклетки, имеют собственную ДНК и обеспечивают клетку энергией. Это внутриклеточное образование создаёт энергоёмкие химические связи, генерирует запасы энергии и затем выдает её по мере необходимости для обеспечения полноценного внутриклеточного обмена. При возникновении мутаций в ДНК митохондрий может развиваться ряд  т. н. митохондриальных заболеваний: системные коллагенозы, кардиомиопатии, сахарный диабет, синдром хронической усталости, мигрень, печёночная недостаточность, рассеянный склероз и др.

Суть этой новейшей технологии сводится к следующему: ядерный материал (ядро) биологической матери переносится из яйцеклетки в донорский ооцит, митохондрии которого не повреждены мутагенными факторами. Перед такой имплантацией из донорской яйцеклетки извлекают ядро с генетическим материалом. В дальнейшем процедура ЭКО ничем не отличается от традиционных методик. Подобный подход позволяет существенно снизить вероятность развития у плода серьезных патологических отклонений и способствовать рождению здорового ребёнка. В некоторых странах подобная методика не получила общественного одобрения. В Великобритании продолжаются опросы среди разных социальных групп общества для вынесения вопроса на уровень законопроекта. Тем не менее, в мире уже зарегистрировано два случая рождения детей от трёх родителей – первый ребенок появился на свет в 2016 году в Мексике, второй в 2017 году – в Украине.

На свет – «из морозильника»

Современные технологии ЭКО предполагают значительно более длительный этап подготовки, чем это было прежде. Криоконсервация генетического материала позволяет предупредить развитие возможных технологических осложнений, а также провести полноценное исследование половых клеток, исключив из процесса оплодотворения неполноценный материал. Таким образом, предупреждаются нарушения во время беременности и развитие у ребенка патологических изменений и наследственных заболеваний. Современные методики забора и хранения спермы отца и яйцеклеток матери предоставляют возможность рассчитывать на положительный результат с первого цикла. Применение криотехнологий позволяет отложить проведение процедуры ЭКО, беременность и последующее рождение до определенного срока, если для этого необходима дополнительная подготовка или того требуют медицинские обстоятельства. На современном этапе ВРТ проводится забор не ооцитов, а овариального материала, благодаря чему возможно достижение высокого результата ЭКО. На предварительном этапе проводятся  полная диагностика хромосомного набора, выявление скрытых повреждений в строении нуклеотидов, возможно тестирование клеток, которые в последующем станут тканью плаценты и т. д.

Криоконсервация генетического материала позволяет сохранять его с большим процентом выживаемости клеток – до 98%. Благодаря этому стала доступной беременность и развитие здорового потомства у людей с онкологическими и другими заболеваниями. Химиотерапия, использование гормонов и цитостатиков, а также оперативные вмешательства на органах малого таза способны провоцировать развитие бесплодия. Во избежание подобных последствий онкологические пациенты перед проведением цитотоксических курсов лучевой и химиотерапии могут сдать на хранение, предварительно заморозив, свою культуру половых клеток (или эмбрионов), что избавляет от необходимости в дальнейшем, при планировании беременности, использовать донорские яйцеклетки или сперму.

«Младенцы на льду» – так называют детей, рожденных в результате использования репродуктивных криотехнологий. В США уже имеется прецедент, когда родственниками уже умершей от рака женщины было получено разрешение на передачу замороженной в другой стране культуры ооцитов для последующего ЭКО с целью получения биологического потомства.

Криоконсервация позволяет значительно повысить результативность протоколов ЭКО и имеет ряд преимуществ:

  • повышает вероятность беременности;
  • удешевляет проведение последующих циклов ЭКО;
  • значительно снижает медикаментозную (в том числе гормональную) нагрузку на женский организм;
  • не требует дополнительной стимуляции яичников и проведения пункции яичников;
  • освобождает большое количество времени для диагностики, минимизирует риски перед пересадкой эмбрионов в полость матки.

Израильские учёные разработали методики по хранению генетического материала, при которых практически отсутствуют потери клеток, и жизнеспособность клеточных культур приближается к 100%. В соответствии с израильскими законами, любая женщина, достигшая возраста 30–41 года, может рассчитывать на четыре процедуры по извлечению и последующему криохранению до 20 ооцитов. Этому предшествует курс специальной подготовки с использованием гормональных препаратов, с помощью которых можно получить в результате овуляции более 1 яйцеклетки.

Государство против бесплодия

С учетом мировых тенденций по снижению рождаемости и сокращению естественного прироста населения в Европе и странах Северной Америки правительствами ряда стран приняты государственные программы по поддержке бесплодных пар, разрабатываются механизмы компенсации дорогостоящих процедур.

ВРТ – методики, для выполнения которых задействовано большое количество высококвалифицированных специалистов. Проведение процедур требует использования специального высокотехнологического оборудования, что в итоге повышает стоимость одного цикла ЭКО. Так, например, в США, стоимость экстракорпорального оплодотворения составляет 80–100 тыс. долл. В европейских странах эта цифра колеблется от 50 до 80 тыс. евро. Показатель успешной рождаемости, по данным Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), составляет 25 % на 100 циклов ЭКО. В связи с этим определить средневзвешенную стоимость одного цикла ЭКО сложно, так как в каждом конкретном случае требуются индивидуальный подход, применение особых схем подготовки и последующего контроля. Стоимость подобных процедур в Украине значительно ниже, что делает нашу страну привлекательной для медицинского ЭКО-туризма.

В экономически развитых странах вопросы фертильной дисфункции широко обсуждаются. Появление новых технологий ставит общество перед этическим выбором, поднимаются вопросы биоэтики, в связи с чем каждая научная разработка проходит согласование на законодательном уровне, проводятся опросы различных слоёв общества с целью оценки соответствия того или иного метода культурным ценностям и общественной морали. С целью расширения границ фертильности супружеских пар, для реализации репродуктивных прав человека в странах ЕС была утверждена стратегия Европейского регионального бюро (ЕРБ) ВОЗ по сексуальному и репродуктивному здоровью. В соответствии с этой программой:

  • проводится широкое обсуждение темы бесплодия в обществе;
  • осуществляется просветительская деятельность в школах и университетах;
  • государства-члены ЕС обеспечивают финансирование по тестированию супружеских пар, планирующих беременность с помощью ЭКО;
  • страховые компании активно участвуют в программах ЭКО, делая ВРТ доступными для широкого круга семей.

Государственные программы и страховые компании чаще всего компенсируют следующие ВРТ:

  • гормональное стимулирование;
  • забор яйцеклеток;
  • культивирование эмбриональных зачатков и их перенос в полость матки.

Методики по использованию культур донорских клеток,  инъекция сперматозоидов в яйцеклетку (ИКСИ) и суррогатное материнство не компенсируются.

Некоторые страховые компании сняли ограничения на количество попыток ЭКО, в этих случаях женщина может провести программу столько раз, сколько это необходимо до достижения успешной беременности.

ВРТ в Украине

По данным Министерства здравоохранения Украины, в стране функционируют пять государственных центров по репродукции человека и 39 частных клиник, занимающихся ВРТ. Украинская ассоциация репродуктивной медицины заявляет о высокой результативности ВРТ – на 100 лечебных циклов результативными являются 35 при показателях рождаемости 27 на каждые 100 циклов.

Несмотря на большое количество учреждений, предлагающих услуги по проведению ВРТ, вспомогательные методики ЭКО в нашей стране слишком коммерциализированы. Косвенными свидетельствами этого являются отсутствие оригинальных научных разработок в этой сфере и низкая доступность диагностических и лечебных манипуляций для широкого круга украинских бесплодных пар.

При этом стоимость ВРТ-методик в Украине значительно ниже, нежели в Европе и Северной Америке. Так, например, лечение мужского бесплодия с помощью метода ИКСИ обходится в среднем – в 1,5–2 тыс. долл., а проведение дополнительного отбора морфологически полноценных сперматозоидов перед искусственным оплодотворением ооцита – 500–1000 долл.

Украина представляет собой интерес для граждан ЕС, желающих получить помощь в сфере репродуктивного здоровья. Это обусловлено тем, что, несмотря на имеющиеся государственные и страховые программы, законодательства европейских стран в этой сфере являются чрезмерно зарегулированными. В Украине же не запрещена ни одна из существующих на сегодняшний день методик ВРТ. Более того, суррогатная мать не имеет прав на ребенка и юридически не защищена. В Украине также разрешена предимплантационная диагностика эмбриона на предмет определения его жизнеспособности и наличия наследственных заболеваний, в то время как в большинстве европейских стран эта методика разрешена либо частично, либо запрещена.

Вместе с тем, Министерство здравоохранения Украины инициировало концепцию общегосударственной программы «Репродуктивное и половое здоровье нации на период до 2021 года», которая получила поддержку правительства. В концепции, в частности, утверждается: «Одним из важных показателей состояния репродуктивного здоровья населения является бесплодие. Около 15 % супружеских пар в Украине страдают от бесплодия, что можно отнести к прямым репродуктивным потерям. Уровень бесплодия можно существенно снизить с помощью мер по профилактике инфекций, передаваемых половым путем, послеродовых инфекций, неиспользование опасных методик прерывания беременности. В случае имеющегося бесплодия необходимо обеспечить качественное консультирование, диагностику и соответствующее лечение». В программе предусмотрены механизмы, в соответствии с которыми страдающая бесплодием женщина, обратившись в профильное учреждение, сможет рассчитывать на частичную компенсацию ВРТ. В механизмах, однако, не предусмотрены возмещение стоимости дорогостоящих гормональных препаратов и проведение дополнительных исследований, на которые государственная компенсация не распространяется.

При отсутствии фундаментальной научной базы и оригинальных отечественных разработок в сфере репродуктивного здоровья в Украине технически возможно проведение всех имеющихся на сегодняшний день вспомогательных репродуктивных технологий. Законы страны позволяют развивать это направление, и, можно надеяться, что государственная помощь бесплодным украинским семьям станет менее декларативной и более реальной, чем прежде.

(Список использованных источников: http://www.sart.org; https://www.eshre.eu; http://www.rmanj.com/2016/04/trends-in-infertility-2016-survey-and-report; http://www.amotatchen.org/hebrew/Rights/rights.htm; http://lechenie-besplodiya.isida.ua; https://www.ivf.com.ua/ua; http://www.detibudut.com.ua/ua/articles/lechenie-besplodiya-v-ukraine/; http://zakon0.rada.gov.ua/laws/show/z0224-05; http://www.irm.ua/clinic/istoriya_kliniki_institut_reproduktivnoi_mediciny/; http://www.segodnya.ua/economics/business/becplodnye-pary-v-ukraine-mohut-zavecti-detej-tolko-za-bolshie-denhi.html; http://www.detibudut.com.ua/ua/articles/lechenie-besplodiya-v-ukraine/; http://zakon0.rada.gov.ua/laws/show/z0224-05; http://www.moz.gov.ua/ua/portal/zvit_20170310_2301400.html;  http://www.moz.gov.ua/ua/portal/Pro_20170316_0.html; http://www.euro.who.int/ru/health-topics/Life-stages/sexual-and-reproductive-health)

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH