Алгоритм акушерських дій при недостатності обтураційної функції шийки матки

И. А. Жабченко, д-р мед. наук, проф., заведующая отделением патологии беременности и родов ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»,  Киев

В. Ф. Олешко, канд. мед. наук ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»,  Киев

В статье представлены современные взгляды на проблему формирования истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) у беременных женщин, ее роль в перинатальных потерях, а также освещены сопутствующие проблемы (дисбиоз влагалища, прогестероновая недостаточность). Предложен алгоритм диагностических и лечебно-профилактических действий врача при ИЦН, включающий патогенетически обоснованную двухэтапную санацию половых путей с использованием селективного пробиотика, поддержку кислой среды во влагалище, нормализацию уровня прогестерона, дотацию магния, введение акушерского разгружающего пессария или серкляж.

Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, беременность, дисбиоз влагалища, алгоритм действий, санация, пробиотик, микронизированный прогестерон, магний.

Шейка матки (ШМ) во время беременности является уникальной структурой, созданной, прежде всего, для удержания плода в полости матки до его полной зрелости. Эту функцию ШМ может выполнять только при полной ее состоятельности, которая обеспечивается нормальной клеточной структурой, отсутствием активации микрофлоры влагалища и цервикального канала (ЦК), генетически детерминированной способностью соединительной ткани, адекватными обменными и пролиферативными процессами в организме во время беременности.

ШМ является фиброзным органом, в котором содержание соединительной ткани (СТ), по данным различных авторов, составляет 75–80 % [1–3]. Основными структурными компонентами СТ являются клеточные элементы (разновидности фибробластов, гистиоциты, лаброциты) и экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ), состоящий из коллагеновых и эластиновых волокон, а также из внеклеточных веществ (фибриллин, эластин, тенаксин, гликопротеины, протеогликаны). При ИЦН содержание СТ в ткани ШМ снижается до 40 %, что приводит к раннему укорочению и размягчению ШМ, развитию ее функциональной несостоятельности [2].  Таким образом, есть все основания считать развитие обтурационной функции шейки матки, или истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), проявлением недифференцированной дисплазии СТ, в основе которой лежат нарушение синтеза коллагена, чрезмерная его деградация, образование патологических форм коллагена, нарушения структуры коллагеновых волокон и морфогенеза компонентов ЭЦМ, возникающие у пациентов с определенной генетической склонностью под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды или нарушением микронутриентного обмена, в частности дефицита магния [1; 2]. В строме ШМ во время беременности наблюдается деструкция коллагеновых волокон, образуются новые кровеносные сосуды, появляются новые клетки, схожие по морфологическим характеристикам с децидуальными; строма инфильтрируется лимфоцитами, лейкоцитами, моноцитами [4; 5].

Среди этиологических факторов невынашивания беременности большое значение имеет ИЦН, как одна из главных причин прерывания беременности в сроке 16–28 недель. Следует отметить, что частота данной патологии в популяции беременных составляет, по данным разных авторов, 15–20 %, а среди женщин с привычным невынашиванием – 18–37 % [6–11]. Кроме случаев с явно выраженными клиническими  признаками ИЦН и данных анамнеза с указанием на наличие привычного невынашивания, особенно в поздние сроки беременности,  в настоящее время увеличилось количество беременных, которых можно отнести к группе риска по развитию данной патологии. Среди них – женщины с многоводием (на фоне хронического инфицирования), многоплодием (увеличение частоты успешного экстракорпорального оплодотворения с развитием многоплодной беременности), макросомией плода, врожденной недифференцированной дисплазией соединительной ткани (нарушение органической структуры шейки матки за счет патологии коллагена и, как следствие, снижение запирательной функции внутреннего зева) [1; 2; 4; 6; 7; 9].

С целью диагностики состояния ШМ во время беременности в контексте выявления ИЦН наиболее значимыми методами являются пальпаторная оценка состояния ШМ при вагинальном исследовании беременной (расположение ШМ, ее длина, консистенция, состояние наружного зева – наличие старых разрывов, степень его раскрытия) и ультразвуковая диагностика трансвагинальным доступом [8–10; 12]. В дополнение к указанной методике с целью ранней диагностики пациенток с высоким риском развития ИЦН правомочно применение ультразвукового цервикального стрессового теста: при трансвагинальном УЗИ рукой осуществляется умеренное надавливание на  дно матки по ее оси в направлении влагалища в течение 15–30 сек. Положительным считается тест при: уменьшении длины ШМ на 2 и более мм; расширении внутреннего зева ШМ до 5 и более мм (E. R. Guzman et al.).

Основными принципами профилактики ИЦН являются: восстановление целостности ШМ при ее травматизации сразу после родов, абортов, диагностических выскабливаний; коррекция выявленной ИЦН на этапе прегравидарной подготовки (иссечение и ушивание старых разрывов, использование дермальных филлеров на основе гиалуроновой кислоты, которая эффективно восполняет утраченный объем и повышает гидрофильность тканей); профилактика сексуально трансмиссивных инфекций; поддержка оптимального уровня pH половых путей; своевременное выявление факторов риска развития ИЦН и минимизация их влияния; прогестероновая поддержка беременности на фоне ИЦН [11; 13–18].

Начинать любые действия у беременных с патологией ШМ следует с определения особенностей микробиоценоза влагалища и ЦК, чувствительности найденных микробных агентов к антибиотикам и проведения адекватной санации согласно приказу МЗ Украины № 906 от 27.12.2006 об утверждении клинического протокола по акушерской помощи «Перинатальные инфекции» [19]. Заболевания шейки матки инфекционного генеза у беременных этиопатогенетически связаны с микробиоценозом влагалища, pH его содержимого. Кислая среда вагинального секрета (pH = 4,0–4,4) и колонизация влагалища и влагалищной части ШМ лактобактериями на 85–90 % – это стержневые механизмы обеспечения нормального биоценоза и благоприятного течения беременности. Именно поэтому лучшим и очень доступным методом контроля состояния функциональной защитной системы влагалища считается рН-метрия с помощью специальных индикаторных полосок [15].

Беременность резко ограничивает количество разрешенных к использованию препаратов, особенно на ранних ее сроках. Однако хорошо известно, что моноинфекция встречается в современных условиях очень редко (8–27,5 %, по данным разных авторов), поэтому возникает потребность в антимикробных препаратах, соответствующих требованиям:

  • безвредность во время беременности;
  • бактерицидное воздействие на широкий спектр возбудителей, одновременно уменьшающее количество лекарств, назначаемых беременной;
  • минимальное всасывание с поверхности влагалища, что снижает риск аллергизации организма беременной и обеспечивает безопасность для плода; высокая эффективность;
  • удобство применения;
  • доступность для пользователей.

В целях дальнейшего восстановления биоценоза влагалища после санации половых путей беременным следует проводить заселение нормальной микрофлорой путем назначения специфических биологических препаратов. К таким препаратам относятся пробиотики – вещества, содержащие живые высушенные клетки молочнокислых бактерий. Наиболее эффективны культуры с высокой антагонистической активностью в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов. Однако многие существующие пробиотики местного применения содержат лакто- и бифидобактерии кишечного происхождения, которые не способны эффективно приживаться во влагалище из-за низких адгезивных свойств по отношению к вагинальным эпителиоцитам. В результате этого лечение может привести к недолговременному клиническому эффекту. Поэтому патогенетически обоснованным является дифференцированное назначение на втором этапе санации пробиотиков специфического действия (отдельно для микрофлоры влагалища, кишечника, мочевых путей).

В случае применения пробиотиков у беременных с ИЦН удобно и патогенетически обосновано использование препаратов, имеющих в своем составе пробиотические штаммы – Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus reuteri в суммарном количестве не менее 109 живых бактерий (в пероральной форме); вагинальная форма содержит те же микроорганизмы, но уже в большей концентрации (в суммарном количестве не менее  2х109 живых бактерий), фруктоолигосахариды (ФОС) и молочную кислоту. Активную жизнедеятельность лактобактерий поддерживают именно ФОС, выступая питательным субстратом для них. Молочная кислота снижает уровень рН влагалищного содержимого, тем самым угнетая рост и адгезию патогенных бактерий и способствуя восстановлению нормоценоза.

Такие препарат способствуют быстрому увеличению количества лактобактерий во влагалище, т. к. пробиотические штаммы Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus reuteri восстанавливают естественную кислую среду во влагалище (рН 3,8–4,5), продуцируют бактериоцины, перекись водорода, обладают антиграмотрицательной и антиграмположительной активностью, способны разрушать биопленки патогенных микроорганизмов.

Учитывая наличие определенной этапности в коррекции ИЦН (санация половых путей перед лечением – серкляж/введение пессария – санация и регенерация после серкляжа/введения пессария) на фоне обязательного применения различных форм препарата (сублингвальная, интравагинальная) микронизированного прогестерона, существенно упрощает задачу восстановления и поддержания нормального состава вагинального биотопа наличие двух форм препарата (пероральной и вагинальной). Это позволяет не прерывать курс терапии и чередовать их в зависимости от необходимости, аналогично формам микронизированного прогестерона.

Применение микронизированного прогестерона при ИЦН имеет принципиальное значение и обусловлено двумя основными причинами: необходимостью снижения тонуса матки при короткой ШМ и созданием благоприятных условий для формирования адекватного эпителиального слоя во влагалище за счет его утолщения и увеличения эластичности клеток промежуточного слоя, что создает необходимую среду для существования и размножения лактобактерий. Как уже было отмечено, возможность чередования по необходимости различных форм препарата позволяет не прерывать курс гормонотерапии на период санации и тем самым способствовать пролонгированию беременности.

Впоследствии с целью поддержания кислой среды во влагалище показано ежедневное использование увлажняющего средства для интимной гигиены на основе молочной кислоты, экстрактов календулы и ромашки аптечной. Средство обеспечивает противовоспалительное, антимикробное, успокаивающее действие, увлажняет и защищает слизистую оболочку, поддерживает кислую среду во влагалище.

Существующие методы лечения ИЦН направлены, как правило, на механическое усиление запирательной функции внутренного зева шейки матки и применяются уже на фоне выраженной клинической картины (раскрытие наружного и внутреннего зева, укорочение шейки матки, клинические проявления угрозы прерывания беременности и т. д.).  Известные инвазивные методы лечения ИЦН (наложение циркулярного шва на шейку матки в различных модификациях) [20] требуют тщательной подготовки, госпитализации женщины в акушерско-гинекологический стационар, применения наркоза и являются психологически травмирующим фактором для беременной, что может, в свою очередь, усугубить течение угрожающего аборта на фоне ИЦН.

Получивший в последние годы широкое признание метод введения акушерского разгружающего пессария (АРП) является неинвазивным, не требует специальной подготовки и участия смежных специалистов (анестезиолога), наносит меньшую психологическую травму беременной. Одним из основных преимуществ данного метода является возможность его успешного применения на этапе доклинических проявлений ИЦН (по данным УЗИ, анамнеза, наличие указанных выше факторов риска) и его профилактический эффект [21–23], а также возможность его применения в амбулаторных условиях.

Механизм действия АРП сводится к следующему: уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие смещения давления плодного яйца; частичное перераспределение внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого расположения пессария; физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенном кзади центральном отверстии акушерского пессария; замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария; сохранение слизистой пробки, снижение половой активности позволяет уменьшить вероятность инфицирования; улучшение психоэмоционального состояния пациентки. Суммарное воздействие АРП приводит к замыканию шейки матки, перераспределению давления плодного яйца, сакрализации шейки, лучшему формированию укороченной и частично открытой шейки матки [22]. Введение АРП облегчается при использовании увлажняющего геля на основе молочной кислоты, что позволяет также поддерживать нормальную pH влагалища у беременных  с ИЦН.

С целью профилактики нарушений обмена соединительной ткани, которая играет существенную роль в обеспечении нормальной обтурационной функции ШМ, обязательным является прием препаратов магния. Доказана прямая корреляционная зависимость между концентрацией прогестерона и магния в крови беременных с ИЦН, поэтому своевременная и достаточная дотация этого микроэлемента в ряде случаев позволяет избежать развития клинически значимых изменений шейки матки [24].

Подытоживая изложенную информацию, при выявлении ИЦН можно предложить следующий алгоритм действий акушера-гинеколога при недостаточности обтурационной функции шейки матки.

АЛГОРИТМ  ДЕЙСТВИЙ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА:

  • диагностические действия (осмотр, пальпация ШМ, УЗИ + цервикальный стрессовый тест, определение уровня pH влагалища, концентрации прогестерона в крови, бактериологическое обследование);
  • двухэтапная санация половых путей с использованием патогенетически обоснованного местного антимикробного препарата (7–10 дней) и селективного пробиотика;
  • прогестероновая поддержка (микронизированный прогестерон сублингвально 100–200 мг дважды в сутки);
  • дотация магния в течение беременности (препарат магния с оротовой кислотой по 500–1000 мг дважды в день);
  • введение акушерского пессария (с использованием увлажняющего геля на основе молочной кислоты) или серкляж;
  • длительная поддержка pH влагалища (пероральные капсулы пробиотика до 1 мес.; средство для ежедневной интимной гигиены на основе ромашки, календулы и молочной кислоты);
  • прогестероновая поддержка (микронизированный прогестерон  в вагинальной форме дважды в сутки по 100–200 мг);
  • периодический контроль эффективности (pH влагалища, при необходимости – бактериоскопическое/бактериологическое обследование; УЗИ);
  • удаление пессария в 37–38 нед. с последующей санацией перед родами по тем же принципам.

І. А. Жабченко, д-р мед. наук, проф., завідуюча відділенням патології вагітності та пологів ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»

В. Ф. Олешко, канд. мед. наук  ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»

АЛГОРИТМ АКУШЕРСЬКИХ ДІЙ ПРИ НЕДОСТАТНОСТІ ОБТУРАЦІЙНОЇ  ФУНКЦІЇ ШИЙКИ МАТКИ

У статті представлено сучасні погляди на проблему формування істміко-цервікальної недостатності (ІЦН) у вагітних жінок, її роль у перинатальних втратах, а також висвітлено супутні проблеми (дисбіоз піхви, прогестеронова недостатність). Запропоновано алгоритм діагностичних і лікувально-профілактичних дій лікаря при ІЦН, що включає патогенетично обґрунтовану двоетапну санацію статевих шляхів з використанням селективного пробіотика, підтримку кислої pH піхви, нормалізацію рівня прогестерону за допомогою препарату, дотацію магнію, введення акушерського розвантажувального песарію або серкляж.

Ключові слова: істміко-цервікальна недостатність, вагітність, дисбіоз піхви, алгоритм дій, санація, пробіотик, мікронізований прогестерон, магній.

Zhabchenko, V. Oleshko, SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of NAMS of Ukraine»

OBSTETRIC TACTICS AT ISTHMICOCERVICAL INSUFFICIENCY

In the article modern looks are presented to the problem of forming of isthmicocervical insufficiency (ICI) for expectant mothers, her role in perinatal losses, and also concomitant problems (vaginal disbioses, progesterone insufficiency) are lighted up. The algorithm of diagnostic and medical and preventive actions of doctor offers at ICI including nosotropic reasonable twostage sanation of genital tracts with the use of selective probiotic, support of sour pH in a vagina, normalization of level of progesterone by means of preparation of, dotation of magnesium, introduction of obstetric off-loading pessary or serclage.

Key words: isthmicocervical insufficiency, pregnancy, vaginal disbioses, algorithm of actions, sanation, probiotic, progesterone, magnesium.

 

 ЛИТЕРАТУРА

  1. Якимова Т. П. Влияние неспецифического кольпита и цервицита на интеграцию вируса папилломы человека 16 типа в геном у больных с фоновыми заболеваниями и предраком шейки матки / Т. П. Якимова, С. М. Карташов, О. А. Белодед, Г. Ж. Удербаева // Здоровье женщины – 2005. – № 2 (22). – С. 97–99 ; Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1200 с.
  2. Куковенко Е. М. Возможности трансвагинального ультразвукового исследования и цервикогистероскопии в диагностике полипов цервикального канала / Е. М. Куковенко¸ С. Э. Саркисов // Ежеквартальный научно-практический журнал. – 2003. – № 1. – С. 41–46.
  3. Суханова А. А. Патогенез, профілактика, діагностика і лікування фонових і передракових процесів шийки матки у вагітних : автореф. дис… канд. мед. наук: 14.01.01 / А. А. Суханова. – Київ, 2010. – 35 с.
  4. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / М. Энкин, М. Кейрс, Д. Нейлсон и др. ; пер. с англ. под ред. А. В. Михайлова, П. П. Симбирцевой и Е. С. Некрасовой. – Санкт-Петербург : Петрополис, 2003. – 480 с.
  5. Савицкий Г. А. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки / Г. А. Савицкий, А. Г. Савицкий. – Санкт-Петербург : Элби-СПб, 2003. – 287 с.
  6. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1200 с.
  7. Акушерство та гінекологія: у 4 т.: національний підручник Т.1. Акушерство / В. М. Запорожан, В. К. Чайка, Л. Б. Маркін та ін. ; за ред. В. М. Запорожана. – Київ : ВСВ «Медицина», 2013. – 1032 с. + 4 с. кольор. вкл.
  8. Васеленко В. А. Истмико-цервикальная недостаточность: все еще клинико-диагностическая проблема? / В. А. Васеленко, И. Ю. Гордиенко // Ультразвукова перинатальна діагностика. – 2005. – № 18. – С. 21–30.
  9. Жабченко І. А. Профілактика та лікування найближчих та віддалених наслідків пологових  травм м’яких тканин родового каналу / І. А. Жабченко, О. М. Бондаренко, Т. М. Коваленко, Т. Д. Букшицька // Здоровье женщины. – 2006. – № 2. – С. 95–98.
  10. Романенко Т. Г. Багатоплідна вагітність та істміко-цервікальна недостатність / Т. Г. Романенко, І. П. Мельничук  // Здоровье женщины. – 2014. – № 6 (92). – С. 33–40.
  11. Цвігун М. В. Невиношування вагітності – один із наслідків перенесених оперативних втручань на шийці матки у жінок репродуктивного віку / М. В. Цвігун  // Здоровье женщины. – 2014. – № 8 (94). – С. 44–46.
  12. Коханевич Є. В. Алгоритм лікування вагітних з патологією шийки матки / Є. В. Коханевич, А. А. Суханова // Жіночий лікар. – 2010. – № 6 (32). – С. 16–18.
  13. Мониторинг патологии шейки матки у беременных / Н. Н. Волошина, О. Ю. Петрова, Т. П. Кузнeцова и др. // Здоровье женщины. – 2007. – № 2 (30). – С. 63–67.
  14. Занько С. Н. Инструкция по применению акушерского разгружающего пессария для профилактики невынашивания беременности у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью / С. Н. Занько, В. Г. Дородейко, А. Ю. Журавлев. – Витебск, 1999. – 15 с.
  15. Предупреждение репродуктивных потерь: стратегия и тактика. Избранные материалы Образовательного семинара «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины». Информационный бюллетень / под. ред. проф. В. Е. Радзинского. – Москва: Редакция журнала Status Praesens, 2014. – 24 с.
  16. Жабченко И. А. Применение неинвазивного метода профилактики и лечения истмико-цервикальной недостаточности / И. А. Жабченко,  А. Г. Коломийцева, Н. Я. Скрипченко, Т. Д. Букшицька // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения». – 2007. – Т.143, Ч. ІІІ. – С. – 76–79.
  17. Туманова Л. Е. Микроэкология влагалища и цервикального канала у беременных с патологией шейки матки / Л. Е. Туманова, О. В.  Коломиец // Здоровье женщины. – 2005. – № 2 (22). – С. 46–48.
  18. Щербина М. О. Нові шляхи оптимізації ведення жінок з істміко-цервікальною недостатністю / М. О. Щербина, Му’авія Салем Насер Альмарадат // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ : «Поліграф плюс», 2014. – С. 315–317.
  19. Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги «Перинатальні інфекції» : Наказ МОЗ України № 906 від 27.12.2006 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://ukraine.uapravo.net/data/base02/ukr02501.htm. – Назва з екрана.
  20. Ониськів Б. О. Лікування істміко-цервікальної недостатності у жінок з невиношуванням вагітності / Б. О. Ониськів, Б. М. Бегош, В. С.  Шадріна // Невиношування вагітності (збірник наукових праць). – Київ, 1997. – С. 323–324.
  21. Дубоссарская З. М. Дискуссионные вопросы патологического течения беременности и родов при дисплазии соединительной ткани (обзорная статья) / З. М. Дубоссарская, Ю. А. Дубоссарская, В. Т. Нагорнюк // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ: «Поліграф плюс», 2014. – С. 125–129.
  22. Журавлев А. Ю. Исходы беременности при консервативной и хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности / А. Ю. Журавлев, С. Н. Занько // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2006. – Т.11, № 2. – С. 44–46.
  23. Маркін Л. Б. Функціональна істміко-цервікальна недостатність як прояв недиференційованої дисплазії сполучної тканини / Л. Б. Маркін, У. Є. Прокіп // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ : «Поліграф плюс», 2014. – С. 215–232.
  24. Олешко В. Ф. Профілактика акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з недостатністю обтураційної функції шийки матки: дис…канд.мед.наук / В. Ф. Олешко. – Київ, 2017. – 238 с.

 

REFERENCES

  1. Yakimova, T. P., Kartashov, S. M., Beloded, O. A., Uderbaeva, G. Zh. (2005). Vliianie nespetsificheskogo kolpita i tservitsita na integratsiiu virusa papillomy cheloveka 16 tipa v genom u bolnykh s fonovymi zabolevaniiami i predrakom sheiki matki [Influence of nonspecific colpitis and cervicitis on the integration of human papillomavirus type 16 into the genome in patients with background diseases and precancer of the cervix uteri]. Zdorovie zhenshchiny –  Women’s Health, 2 (22), pp. 97-99 [in Russian] ; Ailamazian, E. K., Kulakov, V. I., Radzinskii, V. Ye., Savelieva, G. M. (Ed.). (2007). Akusherstvo: natsionalnoe rukovodstvo [Obstetrics: national leadership]. Moscow : GEOTAR-Media [in Russian].
  2. Kukovenko, Ye. M.¸ Sarkisov, S. E. (2003). Vozmozhnosti transvaginalnogo ultrazvukovogo issledovaniia i tservikogisteroskopii v diagnostike polipov tservikalnogo kanala [Possibilities of transvaginal ultrasound and cervicohysteroscopy in the diagnosis of polyps of the cervical canal]. Yezhekvartalnyi nauchno-prakticheskii zhurnal – Quarterly scientific and practical journal, 1, pp. 41-46 [in Russian].
  3. Sukhanova, A. A. (2010). Patohenez, profilaktyka, diahnostyka i likuvannia fonovykh i peredrakovykh protsesiv shyiky matky u vahitnykh [Pathogenesis, prophylaxis, diagnostics and treatment of background and precancerous processes of the cervix in pregnant women]. Extended abstract of candidate’s thesis. Kyiv [in Ukrainian].
  4. Enkin, M., Kayers M., Neilson D. & et al. (2003) Rukovodstvo po effektivnoi pomoshchi pri beremennosti i rozhdenii rebenka [Guide to effective care for pregnancy and childbirth]. (Trans. with English. Ed. AV Mikhailov, P.P. Simbirtseva and E.S. Nekrasova. St. Petersburg: Petropolis [in Russian].
  5. Savitskii, G. A, Savitskii, A. G. (2003). Biomekhanika fiziologicheskoi i patologicheskoi rodovoi skhvatki [Biomechanics of physiological and pathological birth labor]. St. Petersburg: Elbi-SPb [in Russian].
  6. Ailamazian, E. K., Kulakov, V. I., Radzinskii, V. Ye., Savelieva, G. M. (Ed.). (2007). Akusherstvo: natsionalnoe rukovodstvo [Obstetrics: national leadership]. Moscow : GEOTAR-Media [in Russian].
  7. Zaporozhan, V. M., Chayka, V. K., Markin L. B.,& et al. (2013). Akusherstvo [Obstetrics]. V. M. Zaporozhan (Ed.). Obstetrics and gynecology (Vols. 1-4; Vol. 1). Kyiv: VSV «Medytsyna» [in Ukrainian].
  8. Vaselenko, V. A, Gordienko, I. Yu. (2005). Istmiko-tservikalnaia nedostatochnost: vse yeshche kliniko-diagnosticheskaia problema? [Ischemic-cervical insufficiency: still a clinical and diagnostic problem?]. Ultrazvukova perynatalna diahnostyka – Ultrasonic perinatal diagnosis, 18, pp. 21-30[in Russian].
  9. Zhabchenko, I. A, Bondarenko, O. M., Kovalenko, T. M., Bukshitska, T. D. (2006). Profilaktyka ta likuvannia naiblyzhchykh ta viddalenykh naslidkiv polohovykh travm miakykh tkanyn rodovoho kanalu [Prevention and treatment of the immediate and long-term consequences of maternity trauma of soft tissue of the canal]. Zdorove zhenshchiny – Women’s health, 2, pp. 95-98 [in Ukrainian].
  10. Romanenko, T. G., Melnichuk, I. P. (2014). Bahatoplidna vahitnist ta istmiko-tservikalna nedostatnist [Multiple pregnancy and isthmic-cervical insufficiency]. Zdorove zhenshchiny – Women’s health, 6(92), pp. 33–40 [in Ukrainian].
  11. Tsvihun, M. V. (2014). Nevynoshuvannia vahitnosti – odyn iz naslidkiv perenesenykh operatyvnykh vtruchan na shyitsi matky u zhinok reproduktyvnoho viku [Non-pregnancy – one of the consequences of postoperative surgery on the cervix in women of reproductive age]. Zdorove zhenshchiny – Women’s health, 8 (94), pp. 44–46 [in Ukrainian].
  12. Kohanevych, E. V., Sukhanova, A. A. (2010). Alhorytm likuvannia vahitnykh z patolohieiu shyiky matky [Algorithm for treatment of pregnant women with cervical pathology]. Zhinochyy likar – Woman’s doctor, 6 (32), pp.16–18 [in Ukrainian].
  13. Voloshina, N. N., Petrova, O. Yu., Kuznetsova, Т. P., &  et al. (2007). Monitoring patologii sheiki matki u beremennykh [Monitoring of pathology of the cervix in pregnant women]. Zdorove zhenshchiny – Women’s health, 2 (30), pp.63–67 [in Russian].
  14. Zanko, S. N., Dorodeiko, V. G., Zhuravlev, A. Yu. (1999). Instruktsiia po primeneniiu akusherskogo razgruzhaiushchego pessariia dlia profilaktiki nevynashivaniia beremennosti u zhenshchin s istmiko-tservikalnoi nedostatochnostiu [Instructions for the use of obstetric unloading pessary for the prevention of miscarriage in women with ischemic-cervical insufficiency]. Vitebsk [in Russian].
  15. Radzinsky, V. E. (Ed.). (2014). Preduprezhdeniie reproduktivnykh poter: strategiia i taktika. Izbrannye materialy Obrazovatelnogo seminara «Innovatsii v akusherstve i ginekologii s pozitsii dokazatelnoi meditsiny». [Prevention of reproductive losses: strategy and tactics. Selected materials of the Educational Seminar “Innovations in Obstetrics and Gynecology from the Perspective of Medicine”.]. Informatsionnyi byulleten – Information bulletin. Moscow: Editorial staff of the magazine Status Praesens [in Russian].
  16. Zhabchenko, I. A., Kolomiitseva, A. G., Skripchenko, N. Ya., Bukshitska, Т. D. (2007). Primeneniie neinvazivnogo metoda profilaktiki i lecheniia istmiko-tservikalnoi nedostatochnosti [Application of a non-invasive method of prevention and treatment of ischemic-cervical insufficiency]. Trudy Krymskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta im. S. I. Georgiyevskogo «Problemy, dostizheniya i perspektivy razvitiya mediko-biologicheskikh nauk i prakticheskogo zdravookhraneniya» – Proceedings of the Crimean State Medical University. S. I. Georgievsky “Problems, achievements and prospects of development of medical and biological sciences and practical public health”, Vol.143, Part III, pp. 76-79 [in Russian].
  17. Tumanova, L. Ye., Kolomiets, O.V. (2005). Mikroekologiia vlagalishcha i tservikalnogo kanala u beremennykh s patologiei sheiki matki [Microecology of the vagina and cervical canal in pregnant women with pathology of the cervix uteri]. Zdorove zhenshchiny – Women’s health, 2 (22), pp. 46–48[in Russian].
  18. Shcherbyna, M. O., Mu’awiia Salem Nasser Almardat (2014). Novi shliakhy optymizatsii vedennia zhinok z istmiko-tservikalnoiu nedostatnistiu [New ways of optimizing the management of women with ischemic-cervical insufficiency]. Zbirnyk naukovykh prats Asotsiatsii akusheriv-hinekolohiv Ukrainy – Collection of scientific works of the Association of obstetricians-gynecologists of Ukraine. Kyiv: Polygraph Plus, pp. 315-317 [in Ukrainian].
  19. Pro zatverdzhennia klinichnoho protokolu z akusherskoi dopomohy «Perynatalni infektsii» : Nakaz MOZ Ukrainy № 906 vid 27.12.2006 [About the approval of the clinical protocol for obstetric care “Perinatal infections”: Order of the Ministry of Health of Ukraine No. 906 dated December 27, 2006]. Retrieved from http://ukraine.uapravo.net/data/base02/ukr02501.htm [in Ukrainian].
  20. Oniskiv, B.O., Begosh, B. M., Shadrina, V. С. (1997). Likuvannia istmiko-tservikalnoi nedostatnosti u zhinok z nevynoshuvanniam vahitnosti [Treatment of isthmic-cervical insufficiency in women with non-pregnancy]. Nevynoshuvannia vahitnosti (zbirnyk naukovykh prats) – Non-pregnancy (collection of scientific works), pp. 323–324 [in Ukrainian].
  21. Dubossarskaia, Z. M., Dubossarskaia, Yu. A., Nagorniuk, V. T. (2014). Diskussionnye voprosy patologicheskogo techeniia beremennosti i rodov pri displazii soedinitelnoi tkani (obzornaia statia) [Discussion questions of the pathological course of pregnancy and childbirth with connective tissue dysplasia (a review article)]. Zbirnyk naukovykh prats Asotsiatsii akusheriv-hinekolohiv Ukrainy – Collection of scientific works of the Association of Obstetricians-Gynecologists of Ukraine. Kyiv: Polygraph plus, pp. 125-129 [in Russian].
  22. Zhuravlev, A. Yu., Zanko, S. N. (2006). Iskhody beremennosti pri konservativnoi i khirurgicheskoi korrektsii istmiko-tservikalnoi nedostatochnosti [Outcomes of pregnancy with conservative and surgical correction of ischemic-cervical insufficiency]. Medyko-sotsialni problemy simi – Medico-social problems of the family, Vol.11, no. 2, pp. 44-46 [in Russian].
  23. Markin, L. B, Prokip, U. Ye. (2014). Funktsionalna istmiko-tservikalna nedostatnist yak proiav nedyferentsiiovanoi dysplazii spoluchnoi tkanyny [Functional isthmic-cervical insufficiency as a manifestation of undifferentiated connective tissue dysplasia]. Zbirnyk naukovykh prats Asotsiatsii akusheriv-hinekolohiv Ukrainy – Collection of scientific works of the Association of Obstetricians-Gynecologists of Ukraine. Kyiv: “Polygraph Plus”, pp. 215-232 [in Ukrainian].
  24. Oleshko V. F. (2017). Profilaktyka akusherskykh ta perynatalnykh uskladnen u vahitnykh z nedostatnistiu obturatsiynoi funktsii shyiky matky [Prevention of obstetric and perinatal complications in pregnant women with an obstructive function of the cervix]. Doctor’s thesis. Kyiv [in Ukrainian].

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH