На запитання відповідає Олена Бабич, адвокат, експерт у галузі медичного права, керівник Адвокатського бюро Олени Бабич

– Чи існує реальна система захисту лікарів в Україні?

– Як такої системи захисту лікарів на державному рівні в Україні не існує. Є низка нормативно-правових актів, положення яких частково покликані захищати права та інтереси лікарів. Але системного підходу, коли б лікар міг спокійно робити свою справу, знаючи, що в разі якоїсь помилки чи проблеми він захищений – такого, на жаль, немає.

– Чому так відбувається? Чи включає медреформа зміни юридичного аспекту медичної діяльності?

– З огляду на хаотичну законотворчу діяльність народних депутатів говорити про комплексний підхід до реформування галузі, зокрема в юридичній його частині, не доводиться. Але є надія. Ми невідворотно віддаляємося від безоплатної медицини, коли пацієнти не сприймали допомогу лікаря як послугу.

Коли за медичні послуги потрібно платити, пацієнти зовсім по-іншому починають ставитися до лікарів. Вони стають більш вимогливими, прискіпливими, відстоюють свої права, але при цьому, як показує практика, нерідко самі порушують права медичних працівників. У результаті, кількість скарг і позовів пацієнтів до лікарів постійно збільшується. Через це ми не маємо іншого шляху, як поступово розробляти механізми юридичного захисту прав лікарів. Адже на разі в нашому суспільстві побутує така думка, що в лікаря мають бути лише безкінечні обов’язки і, на відміну від пацієнта, майже жодних прав.  Це неправильно. Між правами пацієнта і лікаря має бути розумний баланс.

На жаль, сьогодні лікарі практично беззахисні. Добре, якщо в лікувальному закладі є юристи або адміністрація готова відстоювати права лікаря, а заодно і власні інтереси. Але в більшості випадків, особливо в державних та комунальних закладах охорони здоров’я, лікар залишається сам-на-сам з позовами та скаргами пацієнтів.

– Хіба професійні медичні асоціації не мають юридично підтримувати своїх лікарів?

– Наразі в Україні профільні асоціації, яких є дуже й дуже багато, майже не займаються такими справами. На папері вони декларують певні заходи, спрямовані на захист прав лікарів, але на практиці це працює дуже рідко. У цьому питанні в Україні знову ж таки немає системності. Сьогодні лікар, вступаючи до такої професійної асоціації і сплачуючи відповідні внески, не може розраховувати на те, що в разі конфлікту з пацієнтом асоціація захищатиме його права, як це відбувається, наприклад, в європейських країнах.

Взагалі, лікарі в Україні вимушені жити і працювати за принципом «допоможи собі сам» і звертаються по допомогу до юристів лише в найкритичніших ситуаціях. У цих питаннях вони поводяться так само, як і пацієнти, – не ходять на профілактичні огляди, нехтують рекомендаціями, і звертаються до спеціалістів на пізніх стадіях хвороби, коли вже потрібно тільки «різати». На жаль, така у нас ментальність.

– Можливо, допоможе створення певних універсальних механізмів дій, за якими асоціації діятимуть у конкретних проблемних юридичних ситуаціях?

– В нинішніх умовах це навряд чи допоможе. Для цього потрібно по-справжньому реформувати медицину. Будьмо відвертими, все, що ми сьогодні називаємо реформуванням медичної галузі, насправді є спробою реформувати її фінансову складову. У вітчизняній медицині настільки багато проблем, що правовий захист лікарів відсувається на далекий-далекий план. І якимось точковими діями чи заходами це становище в цілому змінити не можна. Якщо хочемо результату – потрібно діяти системно. І починати слід з правової грамотності лікарів. Адже пацієнти в галузі правових знань просунулися значно більше, ніж лікарі.

Позаяк у нас не розвинута страхова медицина, у межах якої абсолютно всі юридичні ризики на себе беруть страхові компанії, надаючи змогу лікарям спокійно працювати. Українські спеціалісти мають піклуватися про свій правовий захист самотужки. У складних ситуаціях вони не можуть покладатися навіть на адміністрацію лікувального закладу. Адже часто вона просто відхрещується від свого лікаря, не бажаючи бути втягнутою в юридичні конфлікти.

– Введення страхової відповідальності в правовому захисті лікарів може розв’язати цю проблему?

– У разі реального страхування відповідальності лікаря, можливо, це десь і запрацювало б. Але не в Україні. Я роблю висновки із власної практики та досвіду. Якщо ми говоримо про цивільно-правову відповідальність лікаря в разі помилки – я жодного разу не бачила реального повного покриття завданих збитків за рахунок страхової компанії.

Розглянемо такий приклад. Якщо людина потрапляє в ДТП і машина застрахована – вона подає всі належні документи до страхової компанії і тривалий час буквально «вибиває» з неї гроші. Тому що, будемо назвати речі своїми іменами, мета страхової компанії – не заплатити, якщо для цього існує хоч мінімальний шанс. В будь-якому випадку виплата буде здійснена на підставі рішення суду, що набрало законної сили. Так само і в медицині. Для того щоб страхова компанія виплатила матеріальну шкоду, яку поніс пацієнт внаслідок надання лікарем медичної допомоги неналежної якості, потрібне остаточне рішення суду. А зважаючи на нинішній стан судової системи в Україні розгляд таких справ, проведення судово-медичних експериз може затягнутися на кілька років. І українські реалії такі, що допоки рішення суду набере чинності, не виключено, що вже ця страхова компанія не буде існувати.

Окрім того, на сьогодні у нас немає навіть чіткого юридичного визначення поняття «лікарська помилка». Наразі лікарська помилка у нас ототожнюється з неналежним наданням медичної допомоги, що можна тлумачити надзвичайно широко. Ще однією великою проблемою є те, що так звані «медичні помилки» практично не обговорюються спеціалістами, з проблемних ситуацій не робляться висновки, колеги не діляться досвідом один з одним. Хоча відомо, що саме на помилках вчаться. Все тому, що підхід до лікарських помилок з боку державних органів, у тому числі профільного міністерства у нас один – каральний. Це абсолютно нецивілізований підхід, який не дає вчитися і підвищувати якість надання медичних послуг. У результаті, лікарі, адміністрації лікувальних закладів намагаються за будь-яку ціну не допустити розголошення інцидентів, щоб уникнути юридичних проблем,  безкінечних перевірок та судових позовів.

– А як у такій ситуації, за відсутності юридичного визначення лікарської помилки, реагують на позови пацієнтів до лікарів українські суди?

– Багато років представляючи в судах інтереси лікарів і лікувальних заходів, можу сказати, що переважна більшість адвокатів, які представляють інтереси пацієнтів, не зовсім розуміються на нюансах та специфіці «медичних» справ. У нас взагалі про медичне право заговорили лише останнім часом, у зв’язку з проведенням медреформи та її активним обговоренням в суспільстві. Є просто набір нормативно-правових актів і як правильно їх застосовувати в тій чи іншій конкретній ситуації більшість юристів, а відповідно, і суддів, не знають. Тому це досить складна категорія справ. Часто вирішальним моментом є результати судово-медичної експертизи, при проведенні якої існують свої складнощі. Велике значення в такій категорії справ має медична документація, а саме повнота її заповнення лікарем, наявність у ній згод пацієнта на лікування, відмов пацієнта та інших документів.

Суд – це вже апогей загострення конфлікту. Однак більшість конфліктів можна вирішити в досудовому порядку, іноді просто приділивши увагу пацієнту: поговорити з ним, пояснити ті чи інші моменти тощо. Адже часто справа доходить до суду лише через те, що пацієнт не отримав вичерпної, достовірної, об’єктивної інформації, при цьому інші лікарі йому сказали,  що його лікували неправильно. Тому раджу з будь-яким конфліктним пацієнтом з самого початку спробувати поговорити, бажано на рівні керівництва – головному лікарю чи завідувачу відділенням – без протоколу, детально пояснити йому моменти, що його цікавлять, заспокоїти, і тоді є шанс, що конфлікт закінчиться так і не розпочавшись.

– З вашої практики, які права лікарів найчастіше порушуються?

– Є чимало випадків порушення соціальних і трудових прав лікарів. На жаль, далеко не всі українські лікарі знають про свої права, тому не знають як їх можна відстояти. Також досить часто доводиться стикатися з порушеннями прав лікарів, аж до загрози здоров’ю і життю, під час надання ними екстреної медичної допомоги. Сьогодні це питання намагаються вирішити на законодавчому рівні. Можливо, на виїздах кожної бригади швидкої допомоги працюватиме представник поліції. Адже лікарі, виїжджаючи на екстрений випадок, ніколи не знають, що на них чекає.

Ще одна категорія випадків – зловживання пацієнтами своїм правом на оскарження дій медпрацівників. Буває, що пацієнт, не розібравшись, не володіючи об’єктивною інформацією, у полоні суб’єктивних емоцій або в силу особливостей свого характеру, буквально «доїдає» лікаря – скаржиться в адміністрацію лікувального закладу, МОЗ, поліцію. У таких випадках лікарі запитують мене, чи можуть вони подати на пацієнта в суд щодо захисту своєї честі, гідності та ділової репутації. На жаль, у більшості випадків – ні. Тому що така поведінка пацієнта випливає з його права на оскарження дій лікаря і звернення з цього приводу до відповідних інстанцій. Про захист честі і гідності можна говорити тільки якщо пацієнт поширює неправдиву інформацію через ЗМІ, соціальні мережі. Дуже прикро, що в ситуації, коли пацієнт «не дає життя лікарю», страждають усі: лікар, сходивши на кілька допитів до слідчого, перебуває у стресі, що не може не вплинути на виконання ним професійних обов’язків. До речі, наполегливо рекомендую лікарям ніколи не ходити на допити слідчого без адвоката, щоб самим собі не нашкодити.

– Тоді, будь ласка, порадьте лікарям, як їм слід діяти в ситуації, коли пацієнти скаржаться на них до правоохоронних органів з приводу надання неналежної медичної допомоги.

– Порада одна й однозначна: у таких випадках потрібно обов’язково звертатися до юриста чи адвоката. Бажано саме до профільного. Тільки юрист, який спеціалізується на «медичних» справах, проаналізувавши всі нюанси справи, допоможе виробити правильний алгоритм дій, щоб вийти з неприємної ситуації з мінімально можливими втратами.

– Хто саме має захищати лікаря: юридична служба медзакладу, адвокати, галузеві профспілки?

– Найпростіший вихід із ситуації – захист лікаря юридичною службою або штатним юристом медзакладу. Але, на жаль, в Україні далеко не всі навіть приватні медичні заклади мають у своєму штаті юриста, не кажучи вже про державні. І навіть якщо юрист у штаті є, у складних справах, особливо тих, що дійшли до суду, він не завжди компетентний. До того ж, згідно з останніми змінами в законодавстві, починаючи з 2019 р. інтереси в судах зможуть представляти виключно адвокати.

Можна, звичайно, підключити до справи профільні асоціації. Але я не бачила, щоб вони надавали своїм членам якісну та повну юридичну допомогу.

Отже, в українських реаліях найефективніший крок лікаря у разі доведення справи до суду – звернення до адвоката, який спеціалізується на медичному праві (в ідеалі, він має у своїй практиці захищати виключно медзаклади і лікарів і не ставати на бік пацієнтів). Поточні питання роботи лікувального закладу, оформлення правовідносин із пацієнтами в змозі вирішувати штатні юристи.

– І наостанок – порадьте як сьогодні лікарям підвищити рівень своїх правових знань.

– Наскільки я знаю, в освітніх медичних закладах сьогодні є курс основ права. Але знань, які в межах такого курсу надаються, мало. Один із шляхів – погуглити, пошукати в Інтернеті на спеціалізованих ресурсах інформацію, що цікавить, поставити онлайн-запитання юристам, поспілкуватися з колегами, які вже пройшли через подібні ситуації. Адже на опрацювання серйозної літератури з медичного права у лікарів просто немає часу і сил. Але такий шлях не найкращий варіант. Це як пацієнт, який не йде до лікаря, намагається лікуватися через інтернет – на форумах, читаючі статті та рекомендації. Певний шанс вилікуватись є, але існує  велика загроза, що від початку діагноз поставлено неправильно.

Але є і добрі новини. Цього року ми запустили платформу Legal Lab, яка об’єднує в собі різноманітні семінари-практикуми правового характеру для медичних працівників. Там не буде теорії, лише суто практичні правові знання і навички, які реально допоможуть лікарям розуміти, які документи мають бути в лікувальному закладі, щоб себе захистити і правильно діяти в різних конфліктних ситуаціях, що виникають з пацієнтами.

На сайті Legal Lab http://www.leg-lab.com/ розміщена інформація про всі заходи, які ми організовуємо. Це семінари та практикуми для головних лікарів, штатних юристів, стоматологів, лікарів загальної практики тощо. Медичні працівники реєструються для участі у заході, отримують знання, які кожного дня використовують, та відповіді на свої запитання. Ми організовуємо подібні заходи також і на базі медичних закладів.

Як я вже казала – ваш захист у ваших руках!

Дякуємо Вам за інтерв’ю
Розмовляла Н. Автономова

Зовсім нещодавно медичний центр «Мати та Дитина» відкрив нове, сучасне та оснащене за останніми технологіями хірургічне відділення. Сервіс та високі стандарти обслуговування роблять перебування пацієнтів у медичному центрі максимально комфортним, а провідні фахівці в царині оперативної гінекології надають послуги з лікування гінекологічної патології з застосуванням як малоінвазивної хірургії, так і проведення великих порожнинних операцій (при наявності показань). Сьогодні  на базі медичного центру можливе проведення понад 35 видів хірургічних втручань на органах репродуктивної системи.

Винярський Ярослав Михайлович, лікар акушер-гінеколог, хірург, онкогінеколог, лікар вищої категорії, кандидат медичних наук, завідуючий відділенням хірургії, заслужений лікар України розповів про роботу свого відділення.

– Ярославе Михайловичу, на Вашу думку, що включає поняття сучасна репродуктивна хірургія?

– Сучасна репродуктивна хірургія – цілий комплекс заходів, що націлений,  по-перше, на   передопераційну підготовку:  повне обстеження пацієнтки за допомогою лабораторних та інструментальних методик та  обстеження її партнера. По-друге, виконання самих операцій: вибір хірургічного втручання, тактики, доступу, об’єму та шовного матеріалу. Ну і, звичайно,   післяопераційна реабілітація – фізіотерапевтичні методики, прогестини  тощо.

– Які види оперативних втручань можуть проводитися при підготовці до ДРТ?

– Спектр операцій може бути досить широким і залежати від профілю основного захворювання, що стало причиною безпліддя. Найбільш поширеними є операції, спрямовані на відновлення функції маткових труб, наприклад, видалення спайок або реконструктивно-пластичні операції. Далі за частотою йдуть операції, пов’язані з патологією яєчників (кісти, ендометріоз тощо). На жаль, останнім часом дедалі частіше в жінок молодого віку зустрічається лейоміома (фіброміома), що порушує репродуктивну функцію. Непоодинокі й стани, що супроводжуються утворенням поліпів ендометрія, що також потребують хірургічної корекції. Важливим компонентом підготовки до ДРТ є виявлення і лікування фонової, передракової патології шийки матки. Про це можна говорити багато, але кращою профілактикою патологічних станів, що потребують хірургічного лікування, є відвідування гінеколога з проведенням кольпоскопії, УЗД органів малого тазу, рідинної цитології – трьох китів, що дають змогу діагностувати патологію органів репродуктивної системи. Найчастіше при підготовці до ДРТ подружньої пари виявляється, що оперативного втручання потребує й чоловік. Після обстеження із застосуванням різних методів діагностики часто переконуємося в необхідності проведення специфічних оперативних втручань на яєчках, що дає змогу  отримати функціонально придатні для ДРТ сперматозоїди.

– Які хірургічні методи для лікування безпліддя Ви використовуєте?

– Методи, які ми сьогодні використовуємо в репродуктивній хірургії, можна умовно розділити на традиційні (класичні) та альтернативні. Статистика доводить, що класичні методи лікування безпліддя не повністю задовольняють наші очікування: ми отримуємо лише близько 15 % позитивних результатів. Це зумовлює активний пошук нами альтернативних видів хірургічних втручань. Сьогодні можна з упевненістю говорити про настання ери малоінвазивної, ендоскопічної хірургії.

Що стосується основних методів альтернативних видів втручань, то  наш центр проводить: діагностичну гістероскопію, гістерорезектоскопію,  лапароскопічну хірургію та інші малоінвазивні операції для відновлення репродуктивної функції. На сьогодні ми використовуємо практично весь спектр альтернативних методів.

– Чи є статистика покращень показників з лікування безпліддя після, наприклад, застосування лапароскопічних методів?

– За данними медичної літератури, аналізу наукових публікацій, статистичних данних та наших спостережень, позитивні результати різняться залежно від методу оперативних втручань. Так, наприклад, при класичних втручаннях, які вже відходять у минуле, вагітність настає у 15 % випадків. При мікрохірургічних втручаннях – у 20–25 %. При сучасних ендоскопічних операціях відсоток настання вагітностей становить близько 50 % випадків.

Зовсім нещодавно, п’ять років тому, було проведене цікаве дослідження – визначення частоти настання маткової вагітності за результатами проведення  ендоскопічних операцій на маткових трубах. Результат виявився досить скромним: 15–18 % після проведення ендоскопічних втручань. Середній період настання вагітності при цьому – на 5–6 місяць після операційного періоду.

Дослідження показали, що коли гідросальпінкс перевищує 1 см у діаметрі, то настання вагітності практично дорівнює нулю, тобто такі пацієнтки є потенційними клієнтами для видалення маткових труб та проведення ЕКЗ. Таким чином, показаннями до   тубектомії є товстостінна маткова труба, гідросальпінкс більше 1 см, фімбріональні злуки 11–111 ст, поширення спайкового процесу, оклюзії дистальних відділів маткової труби.

У практичній діяльності будь-якого хірурга трапляються різні випадки. Так, я бачив пацієнток, які були прооперовані після ЕКЗ (реконструктивні пластичні операції) і в них настала нормальна маткова вагітність. А були пацієнтки, яким після проведених операцій було зроблено ЕКЗ, і вони теж завагітніли. Тобто це не зовсім коректно протиставляти різні методи, кращим варіантом буде оптимальне доповнення одного методу іншим.

– Ярославе Михайловичу, на Вашу думку, у чому причина жіночого безпліддя?

– Основними причинами, що призводять до виникнення безпліддя, є перенесені запальні захворювання органів малого тазу вірусної та бактеріальної етіології. Як відомо, тенденцією сучасної цивілізації є вірусні захворювання, які мають хронічний перебіг і не можуть бути вилікувані (герпевірус, цитомегаловірус та ряд інших інфекційних захворювань). Якісною профілактикою є наявність одного сексуального партнера, використання відповідних методів контрацепції, а також планування вагітності, що значно покращує прогнози настання вагітності.

Другою, найбільшою за частою причиною безпліддя, є перенесені оперативні втручання на органах малого тазу, які навіть у молодому віці можуть забезпечити абсолютну стерильність. Наприклад, відсутність маткових труб є абсолютним показанням до проведення ДРТ. І часто єдиним показанням для ДРТ є чоловічий фактор безпліддя. У цьому випадку методиками, що застосовуються лікарем, можуть бути і консервативна терапія, і оперативні втручання, що може дати змогу чоловіку мати власну дитину.

– Які переваги лікування в хірургічному центрі «Мати та Дитина»?

– Для максимально ефективного вирішення поставлених завдань і зручності пацієнтів на базах МЦ упроваджена модель замкнутого циклу, що містить такі етапи:

– Передопераційна підготовка: консультування профільних фахівців, повне клініко-лабораторне обстеження, коригуючелікування, спрямоване на мінімізацію реалізації анестезіологічних і хірургічних ризиків.
Оперативне лікування: проведення хірургічного втручання, ведення хворого в післяопераційному періоді.

– Реабілітація з використанням комплексного підходу, у т. ч. фізіотерапії.
У МЦ представлені: офісна хірургія, хірургія одного дня (амбулаторно-поліклінічне відділення, денний стаціонар); хірургічні втручання, що вимагають тривалого перебування в стаціонарі.

– Давайте зупинимося більш детально на особливостях ведення хворих у післяопераційному періоді…

– Післяопераційний період у структурі комплексного підходу до репродуктивної хірургії має особливе значення. Так, ведення післяопераційного періоду при ендоскопічних операціях спрямоване на профілактику та своєчасне виявлення всіх можливих ускладнень, пов’язаних з накладанням карбоксиперітонеуму під час операції; хірургічних ускладнень, пов’язаних безпосередньо з оперативним втручанням (шви, виділення, болі та ін.); ускладнень, зумовлених лежачим положенням пацієнтки;  анестезіологічних ускладнень.

Ведення хворих – це насамперед догляд у ранньому післяопераційному періоді: зігрівання, контроль пульсу, А/Т;  антибіотикопрофілактика та профілактика тромбозів (компресійна білизна);  контроль виділень із статевих шляхів та дренажів; контроль за катетером фолея (кількість сечі, колір);  контроль гемодинаміки та симптомів подразнень очеревини;  адекватність знеболення; інфузійна терапія;  ЛФК та масаж. Усі перераховані складові мають величезне значення в післяопераційному періоді  – і дрібниць тут не існує.

– Ярославе Михайловичу, Ви використовуєте в МЦ хірургію «одного дня». Її переваги?

– Хірургія «одного дня» – це термін, який було вперше введено в Великобританії і який вже набрав популярності в медицині. Це один з найперспективніших напрямів у МЦ «Мати та Дитина», тому що майже 60 % хірургічних втручань виконується саме за цією програмою.

Це хірургія, яка потребує високого професіоналізму всього медичного персоналу, особливо лікарів та медсестер. Широке застосування сучасних методів малоінвазивних технологій у хірургії дає змогу якісно та безпечно провести хірургічну корекцію та виписку хворого додому в день оперативного втручання.

– У чому полягає перспектива хірургії «одного дня»?

– Можна назвати цілий ряд переваг, серед яких:

• хірургічне лікування на сучасному рівні в комфортних умовах за 1 день;
• малоінвазивні методи хірургічного лікування, які не потребують тривалої реабілітації;
• оперативні втручання проводяться за високими стандартами, з доказовою базою, сучасними інструментами та шовним матеріалом;
• виключається ризик післяопераційних ускладнень так званої внутрішньолікарняної інфекції;
• цінова політика комфортна та значно нижча ніж стаціонарне лікування;
• реабілітація хворого проходить у звичних для нього домашніх умовах;
• позитивний психологічний фактор.

– Як Ви оцінюєте перспективи роботи хірургічного відділення МЦ «Мати та Дитина»?

– Особливості побудови хірургічного відділення МЦ «Мати та Дитина» з сучасним операційним блоком, хірургічним стаціонаром, cito-лабораторією та штатом високопрофесійних хірургів надають можливість проведення всіх видів хірургічних втручань. Однак ми розуміємо, що навіть сучасне унікальне обладнання може бути корисним інструментом тільки в руках професіоналів. Тому у всіх напрямах діяльності МЦ задіяні провідні фахівці країни. Таким чином, професіоналізм – це гарантія безпеки пацієнтів при проведенні всіх видів хірургічних втручань.

Наше відділення створене та повноцінно функціонує всього сім місяців – це менше, навіть, ніж термін  вагітності.  За такий короткий строк ми пройшли стадію становлення та ввели додатково близько 32 видів оперативних втручань.

Бережіть своє здоров’я та довіряйте його тільки справжнім професіоналам!

Дякуємо Вам за інтерв’ю!
Підготовлено редакцією журналу «Слово про здоров’я».

На запитання відповідають:

С. М. Бакшеєв (С. М.), лікар акушер-гінеколог, репродуктолог, канд. мед. наук, завідувач жіночою консультацією Київського міського клінічного пологового будинку № 3

Б. В. Донськой (Б. В.), канд. біол. наук, співроб. лаб. імунології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»

С. М.:

– Сергіє Миколайовичу, що являє собою поняття НК-клітини та імунітет?

– Захисні реакції людини забезпечуються двома основними механізмами: гуморальним та клітинним імунітетом. Якщо гуморальна фракція представлена ​​білками і білково-ферментними системами, то клітинний імунітет складається з популяцій лейкоцитів (гранулоцитів) та фагоцитів і функціонує без антитіл. Основу клітинного імунітету складають лімфоцити, які виробляються в кістковому мозку і, накопичуючись у лімфоїдних органах, здійснюють основний захист людини від онко- та інфекційних захворювань. Лімфоцити надзвичайно рухливі, вони циркулюють з током крові по всьому організму і дуже швидко реагують на зміни імунної рівноваги. Така висока мобільність клітин обумовлює високу швидкість усіх процесів в організмі, що відбуваються за участю лімфоцитів.

Функціонально лімфоцити поділяються на популяції. Завдання лімфоцитів-кілерів полягає, зокрема, у знешкодженні та знищенні антигенів.

До натуральних кілерів (НК) належать великі гранулоцити, які становлять 10–15 % від усіх лімфоцитів периферичної крові. На поверхні мембран цих клітин локалізовані рецептори, завдяки яким НК-клітини здатні надзвичайно швидко розчиняти клітини-мішені без залучення механізму попередньої специфічної чутливості, або т. зв. сенсибілізації.

За рахунок високої швидкості імунної відповіді НК-клітини являють собою активні індуктори цитокінів – речовин, молекули яких відповідають на міжклітинні взаємодії і виживання клітин.

–  Що становить собою зв’язок «НК-клітини і вагітність»?

– На сьогодні в результаті численних досліджень виявлено, що в жінок із завмерлою вагітністю, спонтанними абортами,  викиднями реєструється висока цитотоксична активність НК-клітин у сироватці периферичної крові.

Підвищена цитотоксичність натуральних кілерів досить часто пов’язується з порушеннями фертильності. Разом з тим, пряма залежність між НКЦ in vitro і активністю лімфоцитів in vivo остаточно не доведена, і це питання недостатньо вивчене.

Значення НК у період вагітності надзвичайно велике. Майже з перших днів вагітності відбувається взаємодія між заплідненою яйцеклітиною і клітинним імунітетом. Зародок на ранній стадії свого розвитку (на рівні бластоцисти) провадить фактори, які активізують функцію НК. У результаті цього активні лімфоцити забезпечують:

• вироблення протизапальних цитокінів;
• підвищення потенціалу чутливості ендометрію і його інвазивную спроможність;
• вироблення ангіогенних факторів;
• імуномодуляцію;
• продукцію факторів зростання і розчинення надлишків клітин ендометрію.

Все це сприяє підтриманню вагітності, укріпленню зародка в стінці матки, зростанню і формуванню судин.

Крім цього, НК знищують клітини ендотелію судин, які в подальшому трансформуються в клітини трофобласта – зовнішній шар клітин бластоцисти і беруть участь у формуванні оболонки зародка.

Здійснюючи ремоделювання спіральних артерій, НК-клітини в результаті потенціюють формування матково-плацентарного кровотоку.

НКЦ є життєво необхідним механізмом для імплантації й інвазії плодового яйця, формування плаценти і подальшого розвитку зародка.

– Сергіє Миколайовичу, до чого, на Вашу думку, призводить підвищення активності клітин вільних кілерів?

– Досить часто підвищена НК-активність реєструється при порушеннях репродуктивної функції жінки. НК-клітини з невідомих поки причин у ранні терміни вагітності здатні атакувати плодове яйце. Можливо, це стане предметом найближчих наукових досліджень.

Активність лімфоцитів є загрозою в початковий період вагітності: з перших позитивних тестів на вагітність до 12–13 тижнів. Це безпосередньо пов’язано з термінами формування плаценти. Сформована плацента є потужним бар’єром, який як буферна система перешкоджає будь-якому негативному цитотоксичному впливу лімфоцитів.

Коли ми на більш пізніх термінах вагітності спостерігаємо поєднання високого рівня НКЦ з відшаруванням плаценти, її набряком і навіть внутрішньоутробною загибеллю плода, то достовірного підтвердження даних, що доводять пряму шкідливу дію лімфоцитів на вагітну матку, немає.

На сьогодні невідомо, чи є НКЦ прямою проблемою репродукції чи  підвищення цитотоксичності лімфоцитів – це лише симптом атипової функції НК або порушеної імунної відповіді.

Також поки невідомо, чи є небезпечним підвищення активності НК-клітин при загрозі переривання вагітності, чи можна використовувати НК-цитотоксичність як діагностичний маркер при ризику спонтанних абортів і чи слід розглядати НКЦ як значущу патогенетичну причину репродуктивних втрат.

Б. В.:

– Борисе Владиславовичу, які саме показники імунограми, на Ваш погляд,  доводять підвищення рівня НК-клітин та визначають необхідність призначення відповідних препаратів конкретній пацієнтці?

– На жаль, існує плутанина щодо інтерпретації результатів «імунограми» для різних фізіологічних станів. Стандартна імунограма – це набір аналізів, створений для виявлення імунодефіцитних станів і не є корисним для прогнозування клінічного перебігу у людей з компетентною імунною системою. Для того потрібні інші «інструменти».

Кожний специфічний клінічний стан потребує специфічного імунологічного обстеження із специфічними нормами і параметрами дослідження. Тому ми і працювали 15 років і все ще працюємо над розробленням таких інструментів, що можуть надати інформацію щодо сприятливості або несприятливості стану імунної системи для репродуктивного процесу. Ми пройшли складний і довгий шлях та сформулювали власний діагностичний підхід щодо прогнозування успіху ембріоімплантації та нормального перебігу вагітності і, відповідно, станів, що є несприятливими і які потребують коригування імунотропними препаратами.

Просте вимірювання кількості НК-клітин та інших параметрів, що входять до стандартної імунограми, не є надійним підґрунтям для призначення такої терапії, отже, і не дає змоги ефективно її використовувати. Специфічне лікування потребує специфічної діагностики. Це як загальний  аналіз крові використовувати для виявлення вірусного гепатиту В. У деяких яскравих випадках цей аналіз дасть змогу лише запідозрити інфекцію, проте в більшості випадків він її не виявить.

С. М.:

– Сергіє Миколайовичу, як оцінити ризики і ймовірність репродуктивних втрат?

– Для того щоб відповісти на це та інші питання, ми провели досить велике клінічне дослідження щодо вивчення рівня НК-клітин у ранні терміни вагітності. Нами було обстежено 235 жінок. При цьому проведено 538 досліджень рівня НК-клітин як під час, так і перед настанням вагітності. У результаті було сформовано 4 групи пацієнтів:

• з підвищеним рівнем НК;
• з високим вмістом НК;
• зі зниженою концентрацією НК;
• з нормальними показниками НК.

При підвищених показниках НКЦ у пацієнток відзначалися ознаки переривання вагітності: відшарування хоріону з незначними виділеннями крові. Стандартне лікування із застосуванням гестагенів і кровоспинних засобів усувало проблему і в більшості випадків давало змогу зберегти вагітність. Необхідності в додатковому використанні засобів щодо зниження рівня НК-клітин у даному випадку не було. Проводився ретельний моніторинг вагітності цієї категорії жінок: УЗД у динаміці, спостереження за хоріоном і ступенем його відшарування. Визначним показником моніторингу було збереження вагітності терміном до 13 тижнів.

Висока концентрація НКЦ була безпосередньо пов’язана з загрозою переривання вагітності, її завмиранням і зупинкою розвитку зародка протягом перших 13 тижнів. Стандартна терапія гестагенами і гемостатичними засобами була неефективною. Використання імуноглобулінів для зниження рівня НКЦ запобігало подальшому відшаруванню плодового яйця і підтримувало збереження вагітності. Головним пріоритетом у пролонгації вагітності в цієї категорії жінок виявилося введення імуноглобулінів G (IgG). Без застосування такої терапії на успішний результат розраховувати не доводилося.

Було відзначено, що при введенні IgG рівень НКЦ у сироватці периферичної крові найчастіше знижувався незначним чином, хоча клінічно вагітність розвивалася без видимих ​​порушень. Це давало підстави припустити, що є інші варіанти підвищення цитотоксичної активності лімфоцитів, що недоступні сучасній діагностиці.

У категорії пацієнтів з низьким рівнем НКЦ також спостерігалися ознаки загрози переривання вагітності. Необхідно зауважити, що кількість жінок у цій групі була невеликою. Для цієї категорії характерне значне зниження рівня НКЦ поза вагітністю з відносним підвищенням показників цитотоксичності під час наступної вагітності. Ці коливання НКЦ входять у діапазон нормальних значень НКЦ, у зв’язку з чим динамічний моніторинг показників цитотоксичності як до, так і під час вагітності ми вважаємо важливим. Даний стан не вимагав введення IgG, а проблема невиношування досліджувалася додатково. У даному випадку причиною потенційної загрози виявлялися гормональні, інфекційні та інші порушення.

Додаткове дослідження властивостей лімфоцитів визначало вивчення імунофенотипових характеристик НК сироватки периферичної крові жінок, яким проводилося лікування безпліддя методом ЕКЗ після спеціальної стимуляції. Було доведено, що більша частина популяції стимульованих НК-клітин достовірно корелює з цитотоксичною активністю НК-клітин.

Сьогодні визначення НКЦ є досить дорогим дослідженням. Доцільність такої діагностики до вагітності дає можливість визначити стратегію збереження вагітності і провести корекцію основних порушень репродуктивної функції.

Категорія пацієнтів з нормальними показниками НКЦ і високим ризиком переривання вагітності в більшості випадків не потребує застосування імуноглобулінів. Традиційне використання гемостатиків та гестагенів з усуненням основних причин патологічного стану дає змогу запобігти порушенням у розвитку вагітності.

У всіх випадках у жінок з ризиком передчасного переривання вагітності на ранніх термінах у плані прегравідарної підготовки ми можемо рекомендувати дослідження рівня НКЦ.

– Чи можна навести будь-який клінічний випадок як наочний приклад?

– Звичайно. Наприклад, пацієнтка Б., 32 роки, з помірним підвищенням НКЦ і завмерлою вагітністю в анамнезі в терміні 6–7 тижнів. Протягом повторної вагітності знову виникла загроза її переривання, що проявилося в кровотечі та відшаруванні оболонок плодового яйця. Проведено традиційну терапію з використанням гестагенів і кровоспинних препаратів, паралельно виконано внутрішньовенну інфузію IgG. Корекція порушень привела до значного зниження рівня НКЦ, усунення патологічних симптомів і збереження вагітності. Подальший моніторинг НКЦ продемонстрував нормальні показники цитотоксичності на тлі фізіологічного прогресу вагітності. Після 13 тижнів вагітності стан стабілізувався, загроза спонтанного аборту минула, і подальший контроль показників НКЦ не проводився.

– Сергіє Миколайовичу,  а який препарат Ви використовуєте у своїй практиці для  зниження рівня НКЦ?

– Протягом багатьох років я у своїй практиці використовую Біовен 10 %. Враховуючи багаторічний досвід використання, на сьогоднішній день я  можу точно сказати, що на ринку України – це один з робочих препаратів для зниження рівня НКЦ.

Б. В.:

– Борисе Владиславовичу, призначення імуноглобулінів… залежність дозування від  рівня підвищення НК-клітин?

– У репродукції головними мішенями для імуноглобулінотерапії є надлишковість НК- цитотоксичності та авто-ало- антитільна відповідь. Якщо для зниження НК-цитотоксичності необхідно вводити великі дози з інтервалом 2–3 тижні, то для зниження рівня автоантитіл раціональніше використовувати менші дози і з коротшим інтервалом введення. Щодо самого дозування, то це питання залишається досі відкритим. Стандартно рекомендована доза для надлишкової НК-цитотоксичності – 400 мг/кг. Проте ці рекомендації досі не отримали високого рівня доказовості, тож і ставитися до  них треба як до «умовно рекомендованих».

С. М.:

– Сергіє Миколайовичу, розкажіть, яке практичне значення має Ваше дослідження?

– Для практичного використання важливим є знання клінічних протоколів, які можуть бути використані при моніторингу НК-цитотоксичності. З урахуванням відносної дороговизни досліджень НКЦ-моніторинг може мати обмежене застосування. Однак методика може виявитися корисною й ефективною при рецидивах спонтанних абортів, при проведенні допоміжних репродуктивних технологій.

Дані протоколи, які були нами сформовані на підставі результатів проведеного клінічного дослідження, а також за даними інших досліджень допоможуть ефективному трактуванню результатів і формуванню прикладної стратегії ведення вагітності. Вони враховують як необхідні обсяги досліджень, так і тактичні терапевтичні заходи.

1. Якщо показники НКЦ в нормі: у цьому випадку визначення цитотоксичності НК перед вагітністю повинно бути вихідним. При підвищенні рівня НК-лімфоцитів при вагітності необхідно порівняння контрольних показників з вихідними даними. Якщо є динаміка зростання, але показники не перевищують верхніх референтних значень, то навіть при загрозі переривання вагітності застосовувати імуноглобуліни (IgG) не потрібно.
2. При незначному підвищенні НКЦ – за умови нормальних вихідних даних – введення IgG також недоцільне.

До 13 тижнів (періоду формування плаценти) зазначені зміни досить успішно коригуються кровоспинними препаратами та гестагенами.

3. Високі показники НКЦ: загроза переривання вагітності і відшарування оболонок плодового яйця потребують обов’язкового внутрішньовенного застосування високих доз IgG. Використання лише традиційних засобів не здатне усунути ускладнення, які в даному випадку можуть розвиватися стрімко. Проте базове застосування IgG має поєднуватися з гестагенами і гемостатиками. Лікування необхідно продовжувати до 13 тижнів.
4. Зниження рівня НКЦ: у даному випадку йдеться про знижених вихідних показників цитотоксичності лімфоцитів. Даний стан при загрозі переривання вагітності має орієнтувати лікаря на пошук інших причин гравідарних ризиків.

– Які можна зробити висновки? Яким чином можна вплинути на репродуктивні втрати?

– Висновки, які були зроблені в результаті досліджень, припускають таке:

1. При наявності в анамнезі репродуктивних втрат до 12 тижнів всі вагітні підлягають контролю НКЦ.
2. У жінок, що стали на облік до 10 тижнів, визначення НКЦ має досить високу інформативність.
3. Дослідження НКЦ перед вагітністю носить обов’язковий характер, особливо у випадках з обтяженим анамнезом.
4. Потрібне розроблення єдиної концепції в методиках зниження НКЦ.
5. Застосування IgG має емпіричний характер: дозування, частота використання, а також можливість заміни іншими препаратами до кінця не вивчені.
6. Необхідне розроблення стратегії корекції НКЦ перед плануванням вагітності.
7. Потребує додаткового вивчення питання впливу TORCH-інфекцій на коливання рівня НКЦ.

І останнє. Ми повинні з’ясувати, наскільки перспективним є внутрішньовенне застосування IgG в превентивних цілях без визначення рівня НКЦ, і як це вплине на збереження і розвиток вагітності.

Сьогодні проблема цитотоксичності лімфоцитів-кілерів не відображена в нормативних актах МОЗ. Відсутні методичні рекомендації та алгоритми для практичного використання при відшаруванні оболонок плодового яйця і корекції загрози переривання вагітності в період до 13 тижнів.

Б. В.:

–  Борисе Владиславовичу, розкажіть, будь ласка, про безпечність застосування імуноглобулінів у практичній діяльності акушера-гінеколога  у жінок з підвищеним рівнем НК-клітин на предгравідарному етапі та під час вагітності?

–  Імуноглобуліни потрібно застосовувати лише за умов стаціонару. І хоча я за багато років чув лише про поодинокі випадки побічних реакцій, нехтувати ними не слід. Іноді лікарі настільки зневірюються в імовірності цих реакцій, що дозволяють пацієнтам капати препарат ледь не вдома. Я застерігаю від такого підходу. Так само я не прибічник використання імуноглобулінів усім поспіль, хто має репродуктивні порушення в анамнезі. Ефективність лікування за такого підходу буде мінімальною,  а частка пацієнток, що не мала потреби в такій терапії проте отримала її, буде нераціонально високою. Тож це досить ефективна і безпечна терапія лише за умови, якщо лікувати тих, кому це насправді необхідно та суворо дотримуватись рекомендацій та інструкції до використання.

]]> http://ozdorovie.com.ua/buti-likarem-skladnishe-nizh-stati-nim-osoblivo-v-ukrayini/ Sun, 11 Feb 2018 13:03:47 +0000 http://ozdorovie.com.ua/?p=14199

Інтерв’ю з В. І. Медведем, член-кор. НАМН України, д-р мед. наук, проф., керівником відділення внутрішньої патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України

– Екстрагенітальні захворювання та вагітність. На сьогодні існують хвороби, що несумісні з вагітністю або визначають украй високий ризик материнської смертності. Дії лікаря у такій ситуації: рекомендувати переривання чи йти на ризик?

Одним з кроків до великих змін має стати внесення поправок до закону № 6327 «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів». У документі йдеться про запровадження платних пологів. Але хіба за фактом в Україні існує безкоштовна медицина?

Скільки коштують безкоштовні пологи?

Стаття № 49 Конституції  України дає право всім громадянам нашої держави на безкоштовну медицину. Так написано на папері, але що виходить на практиці? А на практиці пологові будинки, особливо у великих містах, вимушені вводити систему так званих благодійних внесків. Готуючись до пологів і перебуваючи в пологових будинках після народження дитини, породіллі та їхні сім’ї сьогодні добровільно вносять від 1500 до 2500 грн благодійного внеску. Жінки, які потрапили до пологового будинку на кареті «Швидкої допомоги», зазвичай сплачують менше – кілька сотень гривень. Гроші йдуть на утримання медичного закладу в належному стані й витрачаються на розсуд його адміністрації. До того ж, найчастіше всіх, хто сплатив такий внесок, пологовий будинок забезпечує усіма необхідними ліками і витратними матеріалами. У пологових будинках, де не практикуються благодійні внески, породіллі мають закупити все за власний кошт,  витрачаючи у  такому разі в середньому близько 1 тис. грн.

Отже, так чи інакше, говорити про безкоштовні пологи сьогодні некоректно. Крім того, не секрет, що майже всі породіллі, крім  умовно офіційного благодійного внеску, намагаються віддячити лікарям додатково – і тут суми коливаються в найширших межах, залежно від платоспроможності родин. При цьому спеціалісти зазначають, що собівартість фізіологічних  пологів є доволі невисокою: «Вартість послуги сьогодні може умовно становити від 100 гривень до дуже значної  суми. Все це залежить від ситуації. Але акцентую увагу на тому, що фізіологічні пологи – це не дуже дорога послуга»,  – повідомив в інтерв’ю «5 каналу» акушер-гінеколог, заслужений лікар України Ігор Чермак.

Деякі джерела стверджують, що реальна вартість пологового процесу, враховуючи медичні засоби та послуги фахівців, становить приблизно 5 тис. грн. Однак за фактом деякі породіллі в цілому витрачають не менше 25 тис. грн. Тож, на що тоді йдуть податки, які мають робити медицину безкоштовною? Якщо за безкоштовну медицину доводиться сплачувати, чи не краще звернутися до приватної лікарні? У недержавних пологових будинках вартість народження становить 25–75 тис. грн і навіть вище, що доступно далеко не для всіх породіль. Слід зазначити, що така ситуація не влаштовує ані пересічних громадян, ані медиків, які через жорсткі та непрозорі «правила гри» змушені жертвувати своєю репутацією і миритися з дуже неоднозначним ставленням до себе з боку суспільства.  Тож, як сприймає лікарське суспільство майбутнє нововведення?

«Лікарський» аналіз медичної реформи

«Необхідність у такій реформі назріла давно. Тут немає навіть що обговорювати», – вважає  Олексій Корба, головний лікар приватного пологового будинку ADONIS. Щоправда, експерт наголошує: ефективність реформи залежатиме від механізму фінансування. Якщо він буде зручним для медзакладів та пацієнтів, кількість клієнтів збільшиться. Як повідомляє Всесвітня організація охорони здоров’я, 80 % важких захворювань трапляються у  країнах «третього світу». Причиною є низьке державне фінансування галузі та невисокі прибутки пацієнтів, які не мають змоги купувати дорогі ліки. Дискусійна пологова реформа може  частково розв’язати цю проблему в Україні. «У цьому питанні ще необхідно відзначити 2 моменти: правильну калькуляцію  витрат та наявність прихованих платежів. – додає Олексій Корба. – Наприклад, у нас (приватних медзакладах. – Ред.) немає прихованих платежів, на відміну від великих пологових будинків: тут трішки заплатили, там домовилися… У підсумку пацієнт  витрачає таку ж суму, яку б заплатив, обслуговуючись у нас. Різниця лише у рівні його фізичного і психологічного  комфорту. Головна проблема – це те, що люди у нас недостатньо поінформовані про якість послуг, порядок цін. Суспільством замовчується система прихованих платежів». Інші медики також  готові  позитивно сприйняти пологову реформу, проте ніхто ще не може  дати однозначної оцінки, поки не оприлюднена нова система фінансування.

Бюджет-2019: як зміниться пологова вартість?

Згідно з поправками до нормативу № 6327, з 2019 р.  пологи в Україні стануть платними. Вартість медичного обслуговування вагітної, витрати на пологи та утримання покриватиме держава. Отже, громадянам не доведеться  самостійно купувати ліки чи додатково віддячувати лікарям.  Для гри за правилами буде сформовано перелік послуг з відповідним прайсом. Так клієнти знатимуть, за що платять, а лікарі – за що працюють. Крім мотивації, збільшуватиметься відповідальність лікарів, адже процес обслуговування стане прозорим як для клієнта, так і для спонсора – представників держави. Кошти виділятиме Національна служба здоров’я.

Експерти стверджують, що реформа змінить механізм нарахування коштів для покриття користування послугами. До сьогодні держава виділяла загальні бюджети, завдяки новому порядку витрати стануть більш контрольованими та цілеспрямованими. Відомо, що адресні грошові виплати надходитимуть безпосередньо до медичних закладів. Однак чітких роз’яснень про механізм нарахування та виплат представники Міністерства охорони здоров’я поки не надають. Олександр Пабат, член комісії з питань охорони здоров’я та соціальної політики КМР припускає, що автори нововведень ще не розробили цього механізму. Представники Мінздраву лише повідомили, що у 2018 р. стартуватиме пілотний проект реалізації реформи. Він буде протестований на кількох закладах. Подробиці ще не розголошуються.

З погляду права: що принесе пологова реформа?

Експертне середовище розходиться в думках. Костянтин Четвертак, адвокат та партнер адвокатського об’єднання «Фіделіум», переважно позитивно оцінює майбутню медреформу. «На мою думку, новий підхід набагато кращий, адже держава переходить на оплату кінцевої послуги, а не за кожну окрему її частину. Також держава буде змушена дійсно піклуватися про своїх громадян, а отже, запрацюють основні гарантії, прописані в  Конституції України», – пояснює адвокат. – Окрім цього, запроваджується новий принцип «гроші за пацієнтом», тобто кошти виділятимуться не за принципом «є пологовий будинок, отже, виділяємо кошти», а за принципом «є пацієнт – отримайте повністю кошти», що, у свою чергу, стимулюватиме пологові будинки поліпшувати свої умови, щоб до них зверталося більше пацієнток».

Костянтин Четвертак наголошує, що медична реформа допоможе  подолати корупцію та скоротить витрати на медицину. Оскільки фінансування стане адресним, такий спосіб заощадження коштів сприятиме зростанню  рівня  медицини. «Неефективність медичної системи, успадкованої від Радянського Союзу, та величезні витрати на неї призвели до зміни моделі фінансування цієї сфери. Медична реформа в країні 2017 року має на меті скорочення видатків на медицину та разом з тим підвищення якості надання послуг», – пояснює експерт.

Слід також відзначити, що реформа має на меті створення  Національної  служби здоров’я, яка розподілятиме грошові надходження. Її завданням також буде закупівля ліків через прозорий конкурс. Це сприятиме утворенню здорової конкуренції, яка вплине на зниження цін та  підвищення якості медпослуг.

Олександр Пабат, член комісії з питань охорони здоров’я та соціальної політики КМР також вважає цю реформу доцільною, щоправда, лише за однієї умови: якщо держава зацікавлена  в збільшенні народжуваності, вона має запроваджувати програми, які сприятимуть  цьому. Однією з найдоцільніших програм є фінансування  медичного догляду вагітної та пологів за рахунок держави. У такому разі, коли пацієнтка стає на облік, для неї має відкриватися особистий рахунок. Але Мінздрав поки не запропонував механізму виплат. Чи буде запроваджено практичну систему особистих рахунків? «Я певен, що цього не буде, – коментує Олександр Пабат. – Буде чергова замануха:  народжуйте, сплачуйте, а ми все компенсуємо! Це називається «талон на калоші».  Інших думок бути не може, це чиста профанація. Тому вони не можуть просунути цю реформу».

Олександр Пабат вважає, що клієнту доведеться сплачувати за послуги власні кошти, які держава потім повертатиме рівними частинами протягом тривалого періоду.  «Це дуже схоже на субсидії, яким так усі радіють: 90 % населення отримує субсидії з ЖКГ, але, можливо, краще було б підняти рівень добробуту людей», – розмірковує депутат. На його думку, ця реформа не має жодного економічного, гуманітарного та медичного підґрунтя. «Якщо ви помітили, обговорення йдуть космічного масштабу та космічної дурості. Ця реформа – відволікаючий маневр, щоб її обговорювали  і не заважали займатися іншими справами. Нас хочуть відволікти від невдач влади, нас хочуть відволікти від катастрофічного стану медицини, яка ввійшла в круте піке за останні 3 роки. Нам скажуть, що ми заклали наріжний камінь у фундамент споруди. Мені цікаво, коли ж ми будемо картинки вішати», – додає Олександр Пабат.

Депутат вважає, що внесення поправок до закону № 6327 призведуть до розквіту приватних клінік. Але люди насамперед шукатимуть хорошого спеціаліста, а не заклад. Так само доведеться сплачувати за домовленістю.  В сільській місцевості ситуація може ускладнитися. Проте Олександр Пабат вважає, що в медичній  реформі закладена одна гарна  ідея – введення страхової медицини. Щоправда, позиції страхової медицини мають вводитися через страхову реформу. Такий механізм працюватиме, коли стане вигідним  для страхового бізнесу. Тож, насамперед необхідно створити належні  умови для  цієї галузі.

Розробник проекту: не поспішайте з висновками!

У розробці проекту платних пологів брав участь провідний акушер-гінеколог України В’ячеслав Камінський. Медик закликає не робити передчасних висновків: «Результати запровадження пілотного проекту, в межах якого компенсації отримають окремі пологові будинки, будуть підставою для запровадження реформи в цілому. Тільки тоді можна буде сказати, наскільки дієвою на практиці є започаткована реформа». В’ячеслав Камінський вважає, що це нововведення сприятиме підвищенню народжуваності, а також позитивно вплине на рівень медицини та якість обслуговування. «Реформа, яка покращує якість медичної допомоги, має право на життя. Проте  повинні бути передбачені пільги та державні гарантії для соціально незахищених верств населення», – додає лікар.

У підсумку можна відзначити, що експертне  середовище майже одностайно вважає, що практика пілотного проекту може  затягнутися,  так само як і втілення реформи. Нагадаємо, що Прем’єр-міністр Володимир Гройсман в ефірі каналу «112» запевнив, що держава покриватиме всі медичні витрати громадян. Разом з тим політик зазначив, що на  2018 р. бюджет медичної  галузі збільшено на 10 млрд грн. На його думку, цих коштів вистачить на медичне обслуговування за новим принципом. Очевидно, Україна потребує  рішучих змін. Якими саме будуть ці зміни, залежить від  думок, дій  та компетенції кожного її громадянина.

Автор: Юлія Мостова

За последние годы отмечается рост частоты невынашивания беременности, что связано с увеличением числа многоплодных беременностей, использованием вспомогательных репродуктивных технологий, распространением урогенитальных инфекций, гормональных нарушений, патологии свертывающей системы крови и другими причинами. Данная проблема приобретает особую актуальность с учетом   не только медико-биологической значимости, а и социально-экономической, что связано с увеличением процента рождения недоношенных детей и их дорогостоящей реабилитацией, перинатальной и детской смертности. Немаловажную роль в невынашивании беременности играет истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). О методах профилактики и коррекции ИЦН, вопросах  диагностики и лечения разговариваем с доктором акушером-гинекологом, репродуктологом, заведующим женской консультацией  Киевского городского клинического роддома  № 3, канд. мед. наук С. Н.  Бакшеевым.

– Сергей Николаевич, на каком сроке беременности чаще возникает  ИЦН и какова частота её возникновения?

– ИЦН – это тёмная лошадка акушерства. На самом деле никто не может дать истинной статистики истмико-цервикальной недостаточности. Зачастую, с одной стороны, на неё списывают многие потери беременности, когда непонятно, почему произошло прерывание беременности. Пациентам в таком случае объясняют:  «У вас шейка не выдержала» и так далее. А с другой –  непонятной остается истинная причина ИЦН. Вообще нужно сказать, что в Украине медицинской статистики не существует. До тех пор пока наша страна не введет автоматизацию производства, до тех пор, пока все пациенты не будут в едином реестре, мы не можем четко понимать или оперировать какими-либо статистическими данными.

Существует еще одна проблема. В первом триместре беременности (до 13 недель) невозможно предсказать или предположить ИЦН. Я с этой проблемой столкнулся впервые более десяти лет назад: где-то, наверное, в  2003 или 2004 году. Тогда мы с Натальей Александровной Данкович организовали клинику репродуктивной медицины «Неомед». У  нас хорошо стало развиваться направление эмбриологии. Мы стали получать большое количество многоплодных беременностей, а двойни – это  всегда угроза преждевременных родов. И понятно, что я ставил этих беременных у себя на учёт в женской консультации, и показатели преждевременных родов у меня начали выходить за пределы нормальных статистических показателей. Я начал думать, что же с этим делать. И вот тогда возникла идея наложения шва на шейку матки в 9–13 недель беременности.

– Но Вы же сказали, что до 13 недель диагноз ИЦН поставить практически невозможно?

Правильно,  когда мы ставим диагноз ИЦН, структурные изменения шейки матки уже происходят.  Обычно этот диагноз  ставится в промежуток от 16 до 20 недели беременности, тогда, когда процесс укорочения шейки начался. В 9–13 недель беременности мы не можем поставить такой диагноз пациентке. Мы можем лишь по косвенным каким-то признакам предположить, что возможно возникнет ИЦН, возможно будут преждевременные роды, но никогда мы не сможем точно сказать – будут они или нет. И в 9–13 недель беременности шейка матки абсолютно нормальная, если не были проведены операции на шейке матки (конизация шейки матки), или в прошлой беременности были травматичные роды, которые привели к деформации, разрыву шейки матки, и вот с такой шейкой женщина вошла в данную беременность.

Как только я начал накладывать швы при двойнях на шейку в 9–13 недель беременности, примерно в течение, наверное, года или полутора лет, стал накапливаться хороший результат по уменьшению количества преждевременных родов.

Вообще, я должен сказать, что мы недооцениваем проблему профилактических швов. Моя концепция работы  – это профилактический шов. Накладывая шов при ИЦН, мы как бы «прыгаем на подножку уходящего поезда», может быть поэтому большинство работ по шву при ИЦН не показывают его значительные преимущества, сопоставимы или даже уступают другим концепциям профилактики преждевременных родов… А что говорить о «шве отчаяния»? … Но существует и другая сторона медали: при нормальной шейке практически нет показаний для наложения шва в 9–13 недель беременности, шов воспринимается врачами  как сложная операция. Поэтому возникает диллема: показания и противопоказания, польза и риск при наложении шва. Это сдерживает распространение методики.

– Сергей Николаевич, а можно пару слов  об истории шва на шейку матки?

Шов на шейку матки впервые был предложен Широдкаром (это 50-е годы ХХ ст.). Он представлял собой очень сложную операцию, при которой отсепарировался мочевой пузырь, накладывался шов, не было того шовного материала, который есть сейчас. Поэтому операция, проведенная Широдкаром, не приводила к статистически хорошим результатам. У него был большой процент (до 30 %) потерь беременности. Но все равно шов по Широдкару живет в умах акушеров-гинекологов, которые воспринимают наложения шва, как операцию.

– Насколько я понимаю, у Вас другой взгляд на проблему?

Я всегда говорю, что сегодня профилактический шов на шейку матки в 9–13 недель беременности – это не операция, это манипуляция, такая же, как и манипуляция на шейке, которую выполняет практикующий врач женской консультации. Конечно, для пациентов иногда слово «операция» звучит дороже, слово «операция под наркозом» звучит   дороже, и цена на это получается выше. Но это проявление коммерческой, а не стратегической концепции. На самом деле, моя идея состоит в том, чтобы эта манипуляция была в рутинной практике и с профилактической целью. И врач не искал бы к ней каких-то особых показаний. Потому что, когда появляются показания к наложению швов при уже сформировавшейся ИЦН,  единственное что остается –  «прыгнуть на подножку уходящего поезда», а успеем мы или нет  – остается вопросом. И именно поэтому процент осложнений или неудач при наложении шва, когда уже есть ИЦН, достаточно высок во всем мире.

В нашей стране  есть ещё одна проблема, связанная с нашим врачебным менталитетом, мы очень редко слушаем практических врачей, которые имеют хорошие наработки, но очень часто слушаем теоретические лекции с пролоббированным интересом.  Мы не всегда достаточно глубоко изучаем ту или иную проблему, потому что есть фармакологическая компания, которая говорит, что надо делать так и так, потому что мы с вами работаем вместе. И когда встает вопрос наложения шва на шейку матки, то приводится несколько рандомизированных работ в хорошей или удовлетворительной степени доказательства, которые показывают, что шов на шейку матки не снижает перинатальных исходов и даже приводит к повышению воспалительных процессов.

На самом деле никто до конца не анализировал, что было написано в этих работах. А я на этапе формирования концепции, в свое время проанализировал, потому что делал доклады в Сочи на конференции и наши какие-то обмены мнениями старался сгруппировать. И оказалось, что работы, посвященные шву на шейке матки, проведены после 16 недель у пациенток с короткими шейками, с прерыванием беременности, с угрозами преждевременных родов. Это лишний раз доказывает, что такой подход – это попытка прыгнуть на подножку уходящего поезда и спасти хоть как-то ситуацию наложением швов.

Моя концепция, моя идея состоит в абсолютно другом. Я накладываю шов (особенно при многоплодной беременности) на нормальную шейку с нормальной или уже измененной длинной (в случае если женщина поступила с какими-то манипуляциями на шейке в прошлом). И таким образом в перспективе всегда могу выиграть время. Потому что шов на шейке матки – это фактор ранней угрозы. Если шейка начинает сокращаться, шов не дает ей двигаться, могут проявиться кровянистые выделения, и женщина может раньше обратиться за консультацией, могут возникнуть боли – тоже повод к раннему обращению к врачу.  Врач осмотрит шов на УЗИ, проведет осмотр на кресле, в любом случае будет чаще проводит осмотр. Вот вам и профилактика. При угрозе преждевременных родов шов дает возможность успеть доехать до больницы, прокапаться, спасти эту беременность, успеть сделать профилактику дистресс синдрома плода и подождать несколько суток,  а потом уже снять шов и получить более хороших и зрелых детей.

На сегодняшний день я однозначно вижу, что наложения шва в  9–13 недель позволяет сместить ранние преждевременные роды 24–26 недель, когда перспектива выхаживания этих детей уже есть, но здоровье их всегда страдает, в сторону 32–33 недель, когда современные перинатальные центры абсолютно адекватно выводят этих детей на хороший здоровый уровень; или сместить с 21 недели, когда дети абсолютно не перспективны в своем рождении,  к 27–28 неделям, когда что-то можно сделать. Поэтому если ставить вопрос о том, что шов доводит беременность до 40 недель, то, скорее всего, это не так. Если говорить о том, что мы можем выйти из супер ранних, преждевременных родов в правильные по акушерской и самое главное детской неврологической ситуации роды, это однозначно так.

Начиная с 2005 года, я практически в течение 10 лет отрабатывал методику раннего наложения шва, получил патент на наложения шва в 9–13 недель беременности. Он у меня есть. Но оказывается, эти патенты нужно как-то продлевать, как-то проплачивать. Я никогда не продлевал и не проплачивал свои патенты, просто регистрировал их и потом забывал  все это делать. Сейчас это не приносит никаких денег, просто такой фактор самоудовлетворения. В последнее время мне это не интересно. …Но этот шов работает.

Вторым этапом работы над этим швом, потому что он вошел в мою обычную практику, стало создание нашей украинской нити – альтернативы иностранной ленте мерсилен. Дело в том, что самая большая ошибка – идти по пути Широдкара: накладывать шов обычной шелковой нитью. Шелковая  нить очень маленькая и режет шейку, она ничего не удерживает,  не выполняет никакой функции. Моя задача – наложить широкую ленту, как галстук. Это очень хороший визуальный пример. Когда вы завязываете узел на галстуке и потом чуть-чуть «поджимаете» его, и вроде бы и некомфортно дышать, но, тем не менее, постоянно чувствуется, что он там находится. В этом случае происходит частичное изменение кровообращения, может быть происходит частичное изменение иннервации, что не позволяет играть нижнему сегменту, не даёт возникнуть факторам угрозы. Возможно, дело в другом. Но я думаю, что наложение ленты в 9–13 недель беременности имеет эффект вот такого галстука. И я всегда накладываю шов лентой.

Существовало две ленты, которые достаточно дорогие – американская Johnson & Johnson и лента этиконовская – два равноценных производителя. Ценовая категория ленты была всегда в районе 50 долларов в современном украинском пространстве. Мерсиленовая лента стоит от 1200–1500 тыс. грн, и это всегда чуть-чуть ограничивает финансово возможность наложение шва, особенно тогда, когда для него нет прямых показаний. А мы  же привыкли к тому, что мы не занимаемся профилактикой, а занимаемся лечением.

– Какие показания к наложению шва Вы можете выделить?

 – Когда меня спрашивают: «Какие существуют показания к наложению шва?», я отвечаю: «Показаний нет». Ну вот, например, вы занимаетесь профилактикой: бегаете по утрам. Это же не значит, что у вас есть заболевания сердца. Вы просто занимаетесь профилактикой сердечно-сосудистой системы. Если вы не курите…, это же не значит, что у вас больные легкие, но вы занимаетесь профилактикой. Если вы придерживаетесь рационального питания…, это же не значит, что у вас гастрит. Но шанс того, что при правильном питании у вас будет меньше расстройств пищеварения, намного выше, чем у людей, которые питаются нерационально. Поэтому наложение шва согласно моей концепции – в первую очередь профилактика, а не лечение. При профилактике не должно быть показаний. Кроме того, хочу отметить, что  даже в наших приказах, нормативных актах существует небольшая глава: «Профилактический шов в 9–13 недель беременности». Поэтому моя концепция  чудом вошла и ложится в наши нормативные акты.

– Хорошо, а что может или должно насторожить врача в вопросе ИЦН? На что практикующий врач должен обратить особое внимание?

– Первое, – это потеря беременности после 20 недель в анамнезе. То есть, если было прерывание беременности в сроке от 16 до 24 недель, всегда врач должен быть настроен на то, что возможно возникнут факторы ИЦН. Вторая проблема, которую мы недооцениваем, – это состояние шейки матки до беременности после предыдущих родов. Дело в том, что в Украине в свое время была введена концепция, которая говорила о том, что нам не надо осматривать шейку матки, если нет кровотечения, угрожаемого жизни. Таким образом, мы на сегодняшний день получили колоссальное количество женщин с различной степенью разрывов и деформации шейки матки. Мы эту проблему недооценивали и недооцениваем сейчас главным образом потому, что у нас нет единых реестров пациентов, и мы не можем связать эти два фактора причинно-следственной связью.

В последнее время я стал сталкиваться с тем, что мы измеряем шейку матки при травмах вагинальным  датчиком и получаем нормальные длину, когда мы смотрим шейку на кресле, мы видим, что передняя губа шейки матки длинная, а разрыв идет до свода, и задней губы практически нет. Поэтому, измеряя шейку матки на УЗИ, необходимо измерять разные точки, а ещё лучше посмотреть в зеркалах, что из себя представляет шейка матки. Поэтому разрывы после родов, особенно деформации, гипертрофия шейки матки – это тоже фактор настороженности, который может склонить врача к наложению шва.

Следующий момент – обязательно нужно уделять внимание тем операциям и манипуляциям, которые проводились на шейке матки до данной беременности. Это конизация шейки матки, это эксцизия шейки матки, это лечение эрозии шейки матки различной степени сложности по показаниям и без показаний, а также лазерная вапоризация. Потому что иногда бывает так, что женщина знает, что она делала лазер, а на самом деле был проведен конурс. Это не вина врача, который так и недооформил медицинскую документацию. Это та действительность, с которой мы сталкиваемся. Нужно просто это учитывать. Несколько лет назад был опубликован ряд интересных зарубежных работ, которые показали в мультицентровых исследованиях разных стран, что конизация, эксцизия шейки матки является фактором преждевременных родов.

Следующий фактор – многоплодная беременность. Я считаю, что проблема многоплодной беременности  – это проблема «дохаживания» до срока хотя бы 36–37 недель. Из колоссального количества «проведенных» многоплодных беременностей до настоящего времени я имею очень низкий процент преждевременных родов, которые зачастую  не связаны с ИЦН или преждевременными родами в связи с активной родовой деятельностью, а в большей степени связаны  с отслойкой плаценты, с тяжелым гестозами, с экстрагенитальной патологией – факторами, которые  не позволяют нам дойти до нужного срока.

– Работы, которые представлены в мировой литературе, говорят, что наложение шва на шейку матки сопровождается септическими процессами, воспалительными реакциями, угрозой прерывания беременности и так далее. Как, по-вашему, с этим обстоят дела на практике?

– Я ни разу таких случаев не видел, не считая нескольких, когда швы накладывались уже на короткую шейку и уже после 13 недели или в случае, когда пациентке накладывали шов и в тот же день она куда-то уезжает, едет в поезде, её трясет, начинаются какие-то кровянистые выделения.  В таком случае на вторые сутки начинают капать, и это приводит, конечно, к тем результатам, которые, в принципе, и в статистику вносить нельзя.

Наложения шва в связи с тем, что мы всегда боялись воспалительных процессов, всегда сопровождалось назначением макролидных антибиотиков. Я в последнее время вообще отказался от назначения макролидных антибиотиков при бактериальной терапии или в 12 недель беременности при наложении шва. Может быть, это правильно, а может, и нет. Потому что мы иногда назначением эмпирическую антибактериальную терапию, перекрываем какие-то спектры, что-то делаем. Но я остановился на обычной рутиной санация влагалища. Препарат при этом не имеет значения. Это антибиотик или антисептик. Особенную актуальность этот вопрос приобретает тогда, когда женщина принимает различные формы вагинального  прогестерона. Вот тогда мы постараемся либо остаться на прогестероне, но не давать санирующие свечи, потому что флора там определенно устанавливаемая, либо перейти на пероральные прогестероны на время наложения швов.

В отношении магнезиальной терапии. В начале своей практики, когда я боялся осложнений, особенно когда цена вопроса высока, например при ВРТ, и потеря беременности приобретает еще и другой акцент, зачастую подстраховываешься внутривенным введением магнезии или госпитализацией.  Но в последнее время тоже от такой практики начинаю отходить. Мы все манипуляции проводим в условия дневного стационара. Пациентка не госпитализируется, если она не иногородняя, если она не приезжая.

– А над какими направлениями, связанными с наложением шва, Вы еще работаете?

– Я очень много работал над тем, чтобы придумать петлю для наложения шва на шейку матки без завязывания узла, без прокола шейки матки. Если бы это было возможно и удалось – это было бы революцией в гинекологии. Но, к сожалению, те шейки, которые нас компрометируют, зачастую не позволяют просто наложить нитку и завязать: такая лента сползает, она уходит. Но я всё равно продолжаю над этим работать, у меня «съедается» весь пластилин, из которого я делаю модели разных шеек, пытаясь это реализовать. Но когда пытаешься это реализовать на практике, – не всегда удается. Всё равно нужен какой-то удерживающий фактор. И в этом отношении мне видится очень интересным применение современных силиконов, которые можно завязать как хомут на шейку. Простые силиконы и простые строительные материалы не подходят: они оставляют пролежни, а вот с белорусскими материалами, мне кажется эта идея возможной. Задача состоит в том, чтобы можно было положить, затянуть и не давать наркоз, и не травмировать, а просто раскрыть аккуратно шейку в зеркалах и положить петлю. Но на сегодняшний день определенного какого-то прорыва нет. Пока что не могу сказать, будущее за этим.

Еще одним направлением, которым тоже я очень долго занимался, но так и не реализовал, было создание инструмента, скажем, наподобие пистолета, который бы как набалдашник одевался на шейку, вы нажимали бы на крючок,  и автоматических было бы два прокола, в которые бы «входила» нитка. Но вот конструкторское бюро, которое бы позволило это сделать, я не нашел, а те инженеры-конструкторы, с которыми я работал, которые приходили, смотрели как я накладывают шов, делали разные чертежи…, было пару опытных моделей… но, честно говоря, результаты были не очень удачные… Поэтому пока что прорывом в реализации концепции остается  украинская нитка и наложения шва.

– На Ваш взгляд, украинская нитка может составить конкуренцию  ее импортным аналогам?

– Хочу еще отметить, что в вопросе наложения шва есть очень интересная экономическая составляющая, которую мы зачастую забываем или игнорируем. С финансовой точки зрения наложения шва на шейку матки на сегодняшний день составляет минимальные затраты и экономически очень выгодно. Возьмем, к примеру, работы по созданию собственной украинской нитки. На сегодняшний день на рынке есть украинская нитка по цене 200 грн и иностранные ленты по цене 1100–1500 грн. Это зазор, который позволяет даже врачу за 1500 грн абсолютно спокойно наложить шов и заработать, если он подходит к данной проблеме также и  с  точки зрения коммерции. С точки зрения пациента или каких-то государственных программ, украинская нитка ничем не отличается от американской нити. Она, конечно, не такая. Это всё равно, что мы будем сравнивать американские автомобили с украинскими. Она еще  требует своей доработки. У нас поменялось порядка 20, наверное, моделей игл, нитей и пр. Очень много над этим вопросом работали и работаем. Были такие удачные образцы, но потом мы от них отказались. Но в целом в последнее время я накладываю швы только нитями украинского производства и в принципе доволен. Так что для всех, и государства в том числе, это экономически выгодно.

Возьмем другой финансовый  аспект. Если мы посчитаем выхаживание детей 26-ти недель беременности, то не надо быть финансово подкованным, чтобы подсчитать затраты. Если мы посчитаем хотя бы две дозы Курософта на детей в 31 неделю беременности, которые тратятся в связи с тем, что либо снимается шов и считается, что там же всё нормально, либо не наложен шов и происходят преждевременные роды, то никакие минимальные затраты по выхаживанию детей не соответствуют затратам по наложению шва. А каждый день пролонгации беременности, которую позволяет сделать шов, минимизируя затраты на покупку дорогостоящих препаратов, всегда позволяет выиграть время. Это колоссальное преимущество шва, действительно. Ну и  всё хорошо…

– Сергей Николаевич, хотелось бы услышать Ваше мнение об альтернативных методах коррекции ИЦН: медицинский пессарий, например? Ваше отношение? Плюсы и минусы пессария?

– Это вообще замечательный вопрос сравнение шва и пессария. Во-первых, я должен отметить, что уважаю белорусов за то, что они смогли сделать пессарии по типу доктора Арабин. Они ничем не отличаются от арабиновских:  в тех же размерах, но сделаны из силикона, который более удобный в работе. Пластиковые бабочки всегда были очень неудобными, жесткими, плохо вводились, потому что существует всего два размера: первый и второй. Между ними должен быть какой-то промежуточный размер, но тогда он нерентабельный в финансовом плане, поэтому его не выпускают. И врач должен сам исходить из ситуации и решать какой размер больше подойдет. А белорусы сделали шаг вперед и выпустили эти разгрузочные пессарии из силикона, и врач их может сжимать, вводить и они тогда начинают играть. Я вообще считаю, что это революционный шаг.

 Теперь в отношении пессария. Пессарии есть разные. Говорить о том, что лучше шов или пессарий невозможно. Это абсолютно разные технологии, разные точки приложения. Ну, вот последний случай, который у нас сейчас произошел – это двойня, четвертые предстоящие роды, скомпрометированная шейка, наложение шва во время беременности, потом установка разгрузочного пессария. И с 24 недели угроза, но мы довели беременность до 34 недели, и со дня на день женщина должна родить, потому что шов почему-то решили снять. Но фактически мы эту беременность вытянули. Невозможно говорить и сравнивать пессарий и швы. Даже невозможно пессарии сравнивать между собой, потому что когда врач понимает, что такое внутренний наружный диаметр и убирает внутренний наружный диаметр пессария, а не просто говорит первый или второй номер, тогда пессарий работает. Когда врач не знает, как работают пессарии, то даже узисты иногда видят, что пессарий установлен в зеркальном отображении – стоит неправильно. В этом случае, конечно, пессарий не выполняет своей функции. Поэтому я никогда не противоставляю швы и пессарии.

– То есть недостатков у пессария нет?

– Недостаток пессария – это коммерция его продвижения. Любой проект должен иметь под собой образовательную базу. И это не просто литература или муляж. А хорошей образовательной базы по пессарию нет, тренингов нет.  Думаю, что и со швами дело сдвинулось бы тоже, если бы врачи имели возможность попробовать, попрактиковаться.  Очень большой образовательный проект прошел в Украине в 2016–2017 гг. с винницким доктором медицинских наук Дмитрием Коньковым. Тысячи врачей научились правильно выбирать и устанавливать пессарий.  Такие образовательные программы в Украине достойны уважения. Поэтому я не могу критиковать пессарий. Их сегодня настолько много, что врач должен учиться в них разбираться. Я иногда сам звоню медпредставителям по пессарию и говорю: «Шейка такая вот, деформация такая, роды такие, я не знаю, что выбрать из трех, а они мне говорят: ни первый не подходит, ни второй, ни третий. Подходит такой». И оказываются правы. Должен быть хороший клинический опыт и возможность хорошей и правильной консультации у коллег.

– Как Вы определяете, что нужно конкретный пациентке: шов, пессарий или это уже исходит из ситуации?

– Дело в том, что я не накладываю швы после 15 недель. Я их накладываю в 9–13 недель. И когда у меня доходит вопрос до пессариев, то я вижу раскрытие внутреннего зева, к примеру, и понимаю, что мне надо просто поддержать тазовое дно для того, чтобы не было нагрузки на шейку. И ещё один момент: мы снимаем шов в 37–38 недель, когда беременность считается доношенной. При двойнях: всегда идет дискордантное развитие детей. То есть дети одинаковые по весу, но когда на 38 неделях пациентку смотрят узисты, они говорят: вот этот ребенок пойдет на аппарат, а этот ребёнок уже готов родиться. Вот благодаря швам, мы можем дотянуть эту беременность до того состояния, когда один ребенок зрелый и второй ребенок зрелый.

Правда, процент кесаревых сечений возрастает. Потому что дети крупнее, их положения меняются, и на самом деле может быть это и правильно. Сказать, как правильно – сложно. Как вести роды с двойнями? Без швов двойни стараются разрешить в 35–36 недель, потому что проще уйти от кесарева и родить самостоятельно. Вот здесь кроется  этически момент медицинской статистики. Что для нас важно? Процент кесарева сечения в нашей стране или процент выхаживания и рождения здоровых детей, потому что любые преждевременные роды, как бы идеально они не прошли, и как бы идеально ребенок не выхаживался – это преждевременные роды. В длительной перспективе этих детей мы не можем оценить: в 5, 10, 15 лет. К тому же, при отсутствии информатизации в нашей медицине.

– То есть наложение шва зачастую всегда оправдано?

– А это еще один  интересный момент. Вы снимаете шов, и у одних пациенток шейка сглаживается, открытие 3–4 см и в течение суток наступают роды, и вы тогда точно знаете, что без шва она бы не доносила. У других пациенток вы снимаете шов, шейка не меняется и женщина ходит еще неделю, и тогда вы говорите: «Вы знаете, скорее всего, вам шов не надо было накладывать». Но вопрос в том, что и в первом, и во втором случае женщина прошла с вами путь  до доношенной беременности. И вы можете определить правильность ваших действий постфактум. А я не всегда могу проанализировать и получить статистику, в каких случаях роды начались. Поэтому я всегда  прошу пациенток: «Когда вы поступаете в роддом и вам снимают шов, попросите доктора, чтобы вам после снятия шва посмотрели и сказали, какое там открытие и какая шейка». Я вам могу сказать, что не менее  25 % – это правильно наложенные швы, но 75 % – могли доходить и так. Но вопрос в том, что из всех наложенных швов, доходили до положенного срока более 90 %. Здесь вопрос в том, какие цели мы перед собой ставим. Если мы ставим цель дойти до максимального срока при многоплодной беременности – это одна история, если же сделать какую-то манипуляцию или статистику, то это другая история. Поэтому шва по Бакшееву не существует, но в народе его так называют. Это не моя методика, просто я вывел её в определенную стратегию и получил очень большой клинический опыт. Поэтому много о ней говорю и врачам рассказываю, что не надо этого бояться.

– Все-таки, как Вы считаете, есть ли какие-то недостатки шва?

-Недостатки следующие: шейка на шейку не похожа. Поэтому я иногда вижу, как врачи, боясь уйти более глубоко в шейку, накладывают шов поверхностно, и он слетает. Вообще нет унифицированной методики наложения шва. И всё, что связано со швом Широдкара или с другими советскими авторами по шву, представляют очень разные методики наложения. Поэтому единой концепции, как накладывать, завязать узел, куда его смещать – нет. Я хотел бы отметить другой нерешенный, но очень важный вопрос, с которым я в последнее время начинаю сталкиваться. Беременность прошла с наложением шва. После наложения шва шейка сгладилась и в течение суток произошли роды, в положенный срок и т. д. Наступает следующая беременность и ты хочешь наложить шов.  Возникает вопрос: накладывать по старому шву или делать новый? У меня есть опыт (уже более 15 пациентов), где шов накладывается после шва. И я хочу как-то эти данные обработать и сделать очень интересное сообщение для врачей – «шов после шва». Оказывается, что нельзя накладывать шов в том же самом месте, где был когда-то шов, потому что там происходит изменение кровообращения, потому что иногда можно попасть в очень сильное кровотечение. Надо накладывать новые швы, на новом месте или думать, накладывать ли вообще. Потому что иногда бывает так: что первая беременность прерывается, ты накладываешь шов, беременность сохраняешь. А потом пациентка приходит к тебе где-то после 20–28 недель, стоит на учете  и у неё все хорошо. И ты думаешь, всё ли ты правильно сделал? Но вот этот «шов после шва» однозначно должен накладывается где-то рядом или подбираться какая-то более бережная концепция ухода или измерения допплер сосудов шейки матки… Но эта методика только только-только у меня начинает определяться.

Беседовала Н. Автономова

Интервью Медведь В. И., член-корр. НАМН Украины, д-р мед. наук, проф., руководитель отделения внутренней патологии беременных Института педиатрии, акушерства, и гинекологии НАМН Украины

Проблемы, обусловленные экстрагенитальной патологией, во многом определяют увеличение числа осложнений во время беременности и родов, младенческой и материнской смертности и в равной мере касаются как состояния здоровья матери, так и ребенка. В связи с этим возрастает роль врача акушера-гинеколога в ведении беременности, осложненной ЭГП.

– Владимир Исаакович, расскажите, пожалуйста, на наличие каких соматических заболевания  у беременной женщины должен обратить внимание врач акушер-гинеколог в первую очередь?

– Поскольку всё интервью, как я понимаю, будет посвящено экстрагенитальной патологии беременных, давайте в самом начале разберемся с терминами и понятиями, договоримся по исходным, так сказать, позициям.

Экстрагенитальная патология (ЭГП) – очень широкое собирательное понятие. Им объединяют огромное множество возможных болезней женщины, связанных лишь тем, что не являются «генитальными», т. е. гинекологическими. К экстрагенитальной патологии также традиционно не относят классические осложнения беременности, хотя некоторые из них (например, преэклампсия) имеют явные экстрагенитальные проявления. Получается, что у беременной женщины любые болезни, за редкими исключениями, называют экстрагенитальной патологией – сердечно-сосудистые, бронхолёгочные, желудочно-кишечные, эндокринные и так далее, и так далее. Именно поэтому термин ЭГП неудачный, он объединяет в акушерстве болезни, которые вне беременности, в обычной клинической практике являются компетенцией очень разных специалистов. И тем не менее, этот термин имеет глубокий клинический смысл: он выделяет раздел акушерства, не являющийся исключительной компетенцией акушера-гинеколога. Таким образом, клиника ЭГП – мультидисциплинарная клиника, в которой успех достигается только объединенными усилиями акушера-гинеколога и врачей других специальностей. В нашей клинике каждая беременная, роженица и родильница обязательно имеет двух лечащих врачей – акушера и терапевта, вернее сказать, специалиста по неакушерской патологии. Подчеркиваю, лечащих врачей, а не консультантов, тех, кто всегда рядом.

Возвращаясь к вашему вопросу, скажу, – не только акушер-гинеколог, но и терапевт, специалист по ЭГП должны обращать внимание на те болезни, которые потенциально обусловливают материнский или перинатальный риск. И тут мы подошли к очень важной характеристике ЭГП – клинической значимости. Далеко не все болезни «мешают» вынашиванию беременности, осложняют ее течение. Есть такие, которые даже определяют риск материнской смерти.  Это болезни, которые не совместимы с беременностью. Их перечень по мере прогресса медицины уменьшается, но все-таки они есть. В качестве примеров назову крайне высокую легочную гипертензию, дилатационную кардиомиопатию, постинфарктный кардиосклероз с тяжелой систолической дисфункцией миокарда, аневризму аорты больших размеров, злокачественные новообразования поздних стадий, гемобластозы, феохромоцитому.

Существуют также болезни матери, которые в первую очередь неблагоприятно влияют на развитие плода, закономерно повышают перинатальную заболеваемость и смертность. Таковыми являются, например, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гломерулопатии. В общем, для врача очень важно отличить незначимую ЭГП от значимой и адекватно оценить значимость последней. Тогда и план ведения беременности будет выработан правильно, и успешное ее окончание станет реальным. Хотя в ряде случаев до сих пор единственным верным решением является прерывание беременности, но таких случаев все-таки не очень много.

– На Ваш взгляд, с какими основными проблемами, связанными с наличием у беременной ЭГП, может столкнуться акушер-гинеколог?

– Проблемы, связанные с наличием ЭГП у женщины, целесообразно также разделить на материнские и перинатальные, а материнские, в свою очередь, на терапевтические или соматические и акушерские. К терапевтическим проблемам я бы отнес негативное влияние беременности на течение основного заболевания, усложнение диагностики болезней в период беременности, а также ограниченность лечебных возможностей врача. Хочу подчеркнуть, что эти проблемы объективно существуют, на них нельзя повлиять.

Основными акушерскими проблемами являются: влияние основного заболевания на течение беременности, родов, послеродового периода, специфические акушерские риски, обусловленные ЭГП, необходимость в ряде случаев в прерывании беременности или досрочного родоразрешения, а также его необычного способа, не обусловленного акушерской ситуацией.  Серьезными перинатальными проблемами в клинике ЭГП являются влияние на эмбрион/плод заболевания матери, влияние лекарств, используемых для лечения этого заболевания, и вынужденная недоношенность.

– Теперь, когда Вы очертили круг этих, как мне показалось, очень серьезных проблем, давайте коснемся подробнее каждой из них. О каких сложностях клинической диагностики во время беременности идет речь?

– Многие болезни при беременности приобретают атипичное течение. Возьмите острую хирургическую патологию. Классический пример – атипичная локализация боли при аппендиците, что связано с изменением расположения червеобразного отростка. Клиника кишечной непроходимости, острого панкреатита, печеночной колики может быть не столь яркой, как говорят «смазанной», в общем не классической, как описано в учебниках по хирургии. Другая причина сложности диагностики – маскировка или, напротив, симуляция симптомов ЭГП самой беременностью или ее осложнениями. Признаки крайне опасной при беременности феохромоцитомы принимаются за проявления преэклампсии, а тяжелой надпочечниковой недостаточности – раннего токсикоза. Присущие беременности тахикардия и тахипноэ, а также умеренные отеки на ногах могут быть восприняты как проявления сердечной недостаточности. Дебют системной красной волчанки или гломерулонефрита во второй половине беременности, как правило, принимают за тяжелую преэклампсию, а проявления опухоли мозга (тошнота, рвота, головокружение, головная боль, слабость) могут восприниматься как вполне нормальные проявления беременности в ранние сроки. Судорожный синдром, впервые возникший в конце беременности, расценивают обычно как приступ эклампсии. Труднее диагностировать во время беременности острый гепатит, поскольку сходные проявления имеют обусловленные беременностью состояния – острый жировой гепатоз и акушерский холестаз.

При нормальной беременности существенно меняются нормы многих функциональных и лабораторных показателей, а также снижается точность и информативность ряда методов исследования, растет число ложноположительных результатов. Можем ли мы, врачи, на это влиять? Конечно, нет. Но мы можем и должны знать, что так бывает, и должны приобретать опыт. Только наши образованность и опыт способны помочь установить правильный диагноз, несмотря на объективные сложности. Добавлю также, что при беременности ограничены также возможности инструментального обследования. Многие современные и высокоинформативные методы лучевой диагностики потенциально опасны для плода и поэтому противопоказаны беременным. Недопустимы рентгенконтрастные исследования, использование радиоактивных изотопов и некоторые другие методы.

– Каково же влияние основного заболевания на течение беременности и родов, а также на послеродовой период?

– Экстрагенитальные заболевания по-разному влияют на течение беременности. Это влияние определяется характером и тяжестью болезни. Так, артериальная гипертензия существенно повышает риск преждевременной отслойки плаценты и преэклампсии, все гемофилические и дезагрегационные нарушения – раннего послеродового кровотечения, сахарный диабет – инфекций амниотического пространства, аномалий родовой деятельности, дистоции плечиков. Возьмем для примера инфекции мочевых путей. По данным опубликованного еще в 1998 году мета-анализа 17 крупных когортных исследований, инфекции мочевых путей у беременных суммарно повышают риск преждевременных родов в 1,5 раза и рождения ребенка с низкой для гестационного возраста массой тела в 2 раза. Именно поэтому была выработана тактика, согласно которой при беременности следует лечить не только манифестные инфекции – цистит и пиелонефрит, но и бессимптомную бактериурию, чего не рекомендуют делать вне беременности ни при какой клинической ситуации. Гломерулонефрит также может быть причиной многих акушерских проблем – невынашивания, ранней тяжелой преэклампсии, задержки роста плода.

– А если у женщины еще до наступления беременности есть хроническая почечная недостаточность, но она настаивает на вынашивании беременности, каковы особенности ведения в этом случае?

– Вопрос непростой. Давайте по порядку. По нашим нормативным документам, при хронической болезни почек III, IV и V стадий, т. е. когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин., беременность противопоказана. Мы должны активно предлагать прерывание. Если у больной терминальная стадия почечной недостаточности (СКФ менее 15 мл/мин.), то она должна быть на постоянной заместительной почечной терапии. У таких больных редко наступает беременность, однако это возможно, такие случаи не являются казуистикой. Так вот, в случае наступления беременности у такой пациентки и категорическом отказе от прерывания, она должна продолжать гемодиализ, но частоту процедур, как правило, приходится увеличить. Вы не представляете, какая это проблема в нашей стране, где диализных мест катастрофически не хватает, а очень дорогие расходные материалы совершенно недоступны самим пациентам и обеспечиваются бюджетом, планируемым на год в недостаточном объеме. Но еще большая проблема возникает, когда начинать диализ нужно во время беременности той пациентке, которая до беременности в нем не нуждалась!

Но заместительная почечная терапия – не единственный метод лечения почечной недостаточности в терминальной стадии, есть еще трансплантация почки. Тут проблемы совсем иные – в основном связаны с постоянным применением женщиной иммуносупрессантов, крайне опасных для плода. И тем не менее, пациентки с пересаженной почкой вынашивают беременность и рожают. Наше отделение имеет самый большой в нашей стране опыт ведения и родоразрешения таких больных, и мне приятно, что среди них были оперированные не только в Австрии, Израиле, России и Беларуси, но и в Украине.

– Скажите, много ли в Вашем отделении рожает женщин с ЭГП после экстракорпорального оплодотворения? Много ли среди них с многоплодной беременностью, и как это влияет на исходы?

– Как и в других акушерских отделениях, в нашем число родов после оплодотворения in vitro увеличилось значительно. Отличие в том, что к нам попадают больные женщины, т. е те, у кого есть груз многих, в том числе часто очень серьезных заболеваний. Эти больные женщины стремятся к материнству ничуть не меньше, чем здоровые, и мы относимся к этому стремлению с уважением. Мы делаем все, чтобы они ушли от нас с ребенком. Удается часто, но не всегда. Как я уже говорил в начале нашей беседы, есть конкретные экстрагенитальные противопоказания к беременности, и их нельзя игнорировать. Тождественны ли противопоказания к естественной беременности и к проведению методов оплодотворения in vitro? Приказ Минздрава, регламентирующий выполнение вспомогательных репродуктивных технологий, отвечает «да», а я думаю, что нет. Индукция овуляции связана с очень большой гормональной нагрузкой, недопустимой при определенных заболеваниях женщины. Есть болезни, при которых синдром гиперстимуляции яичников наступает чаще, чем у здоровых, протекает тяжелее и лечится хуже. Забор яйцеклетки в естественном цикле очень редко удается репродуктологам, а во многих случаях, будем объективны, просто невозможен. В случае же беременности с использованием донорской яйцеклетки у наших больных возникают другие трудно решаемые проблемы. В общем, проблем много…

Что касается многоплодия, то у тяжелых больных это вообще недопустимо. Течение и прогноз многоплодной беременности существенно хуже, это знают все, но у наших пациенток это особенно остро ощущается. Поэтому, если специальным консилиумом, с участием специалиста по профилю ЭГП женщины, принято решение о допустимости проведения вспомогательной репродуктивной технологии, то следует выполнять селективный перенос одного эмбриона. У нас была очень тяжелая больная с портальной гипертензией, которая вынашивала беременность двойней, перенесла опаснейшие осложнения, полсрока лежала в отделении, в итоге родила в 27 недель и потеряла (не сразу, детская реанимация, без преувеличения, боролась около двух месяцев) обоих деток. Через время вновь обратилась к репродуктологам, выносила до 37 недель одноплодную беременность и ушла с хорошим ребенком. Таких рассказов у нас, поверьте, немало.

– А как беременность влияет на развитие и течение ЭГП?

– Вы правильно задали вопрос – на развитие и течение. То есть возможен действительно вариант, когда болезнь впервые возникает во время беременности у ранее здоровой женщины. Причем беременность выступает прямой причиной этой болезни. В свое время для обозначения таких болезней я предложил термин «беременность-ассоциированная патология». Примеры – гестационный диабет, перипартальная кардиомиопатия, холестатический гепатоз беременных и целый ряд других. Вот к этим болезням подходит определение «развитие». Должен сказать, что в каждом случае беременность-ассоциированной патологии известно, за счет каких возникающих при беременности физиологических (но очень значительных) изменений она развивается.

Другой вариант, когда болезнь предсуществовала до наступления беременности. Тут принципиально есть три возможности: 1) болезнь во время беременности прогрессирует, обостряется, декомпенсируется, в общем протекает тяжелее, чем до беременности; 2) болезнь переходит в ремиссию, активность патологического процесса снижается, течет благоприятно; 3) характер и тяжесть течения болезни не изменяется. К сожалению, группа болезней, течение которых ухудшается, самая многочисленная. К этому самому ухудшению приводят значительные, зависящие от срока, нередко фазные физиологические изменения, присущие беременности. Так, к прогрессированию сердечной недостаточности у кардиологических больных приводит резкое повышение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, к декомпенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом – плацентарные гормоны, обладающие контринсулярным действием, к учащению венозных тромботических осложнений – замедление кровотока в венах нижних конечностей, расширение вен вследствие гиперпрогестеронемии, повышение концентрации многих факторов свертывания.

Примерами болезней, протекающих при беременности более благоприятно, могут служить ревматоидный артрит, язвенная болезнь, хроническая надпочечниковая недостаточность. Многие болезни не меняют своего течения – бронхиальная астма, некоторые системные заболевания соединительной ткани, рассеянный склероз, другие болезни центральной нервной системы.  Давайте этими примерами ограничимся, их можно приводить множество, журнальной площади не хватит.

– Какие существуют ситуации, связанные с ЭГП и беременностью, когда нужно срочно прерывать беременность?

– Срочно прерывать беременность или экстренно родоразрешать женщину нужно только тогда, когда ее жизни угрожают осложнения беременности. В этих случаях, прерывая беременность, мы ликвидируем причину осложнения и можем рассчитывать на излечение. Когда же пациентке угрожает тяжелая не связанная с беременностью болезнь, ее осложнения, то эту болезнь нужно лечить. Лечить интенсивно, возможно в условиях реанимации, вполне возможно хирургически, но именно лечить. Потому что не беременность угрожает жизни женщины, а какая-то первичная болезнь. Срочное прерывание беременности при тяжелом, остром, нестабильном состоянии больной может привести к очень опасным, если не фатальным последствиям. Такой образ действий – это врачебная ошибка! Вполне вероятно, что беременность усугубляет болезнь, утяжеляет состояние, более того препятствует проведению терапии в полном объеме. Прерывание беременности оправданно, но не срочное, не экстренное. Нужно стабилизировать состояние больной, как говорят врачи, подготовить и только после этого прерывать беременность или родоразрешать.

Что касается планового прерывания беременности, то показания к нему в ранние и поздние сроки регламентированы соответствующими нормативными документами, которые врачи должны знать, которыми должны руководствоваться. Конечно, бывают в клинической практике сложные ситуации, бывают редкие болезни, не предусмотренные нормативными документами, тогда нужно проводить консилиум. И чем больше представителей разных врачебных специальностей будет в нем участвовать, тем лучше.

– Здоровье матери и ребенка тесно связаны. Как Вы оцениваете в разрезе ЭГП влияние заболеваний матери на плод?

– Действительно, «мать – плацента – плод» – это единая система. Но при этом плод сохраняет определенную, я бы даже сказал, значительную автономность. При очень многих тяжелых болезнях матери шансы на рождение здорового ребенка высоки. Разговоры типа – «у больной мамы не может родиться здоровый ребенок» – непрофессиональны. Это пустозвонство, хотя мы такое слышим нередко, в том числе с трибун. Знаете, если следовать этой «железной» логике, то можно было бы утверждать, что у здоровой мамы не может родиться больной ребенок, но именно так чаще всего и бывает. В общем, плод автономен, но окружающей средой для него является исключительно материнский организм. Ряд болезней матери действительно вызывает специфические перинатальные патологии. При сахарном диабете может развиться макросомия, особенная диабетическая кардиопатия, функциональная незрелость многих органов и систем. При этом заболевании случается даже антенатальная гибель плода. Для артериальной гипертензии и гломерулопатий характерна задержка роста плода. В случаях пороков сердца, сопровождающихся гипоксемией у матери, плод страдает пропорционально степени кислородной недостаточности. При сатурации кислорода менее 80 % плод редко доживает до срока жизнеспособности. Правда, бывают исключения, а в акушерстве они встречаются даже чаще, чем в других областях медицины.

Есть еще одна важная перинатальная проблема в клинике ЭГП – влияние потенциально опасных медикаментов. К сожалению, во многих случаях мы не можем без них обойтись. Вынуждены использовать непрямые антикоагулянты, противосудорожные средства, тиреостатики, глюкокортикоиды, иммуносупрессанты, противоопухолевые химиотерапевтические препараты. Все это очень агрессивные лекарства, способные вызвать тяжелые нарушения развития плода. В каждом случае мы объясняем маме потенциальные риски, обсуждаем возможные варианты и только вместе с ней принимаем решение.

 – Дети у матерей с ЭГП. Существую ли группы риска таких детей? И какие особенности наблюдения на первом году жизни?

– Ой, в неонатологии и педиатрии я не силен. Уже говорил, что у наших подчас очень тяжелых пациенток нередко рождаются хорошие дети (это такой профессиональный сленг, правильнее было бы говорить «здоровые»). Мы очень хотим, чтобы они были счастливы и не болели. Нам бывает очень обидно, когда их начинают лечить без диагноза, только за то, что мама больна или чем-то болела во время беременности. Это совершенно неоправданная агрессивность по отношению к новорожденным. Подлежат лечению только собственные болезни, а не предполагаемая, потенциальная опасность. То, о чем я говорю, – явление распространенное, но не всеобщее. В этой ситуации пытаюсь быть оптимистом и очень надеюсь, что такая практика по отношению к новорожденным постепенно будет искоренена.

Спасибо Вам за интервью.

Каминский В. В., член-корр., д-р мед. наук, проф., заслуженный врач Украины, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО имени П. Л. Шупика, директор Киевского городского центра репродуктивной и перинатальной медицины, главный внештатный специалист МЗ Украины по акушерству и гинекологии.

В условиях экономической нестабильности, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности проблемы охраны и сохранения репродуктивного здоровья населения приобретают особую медико-социальную значимость. Именно эта важная тема сегодня в центре внимания нашей беседы с Вячеславом Владимировичем Каминским доктором медицинских наук, профессором, заслуженным врачом Украины, заведующим кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО имени П. Л. Шупика, директором Киевского городского центра репродуктивной и перинатальной медицины, главным внештатным специалистом МЗ Украины по акушерству и гинекологии.

– В медицинском сообществе все чаще  звучит месседж о том, что репродуктивное здоровье населения стало скорее медико-социальной проблемой, нежели чисто медицинской. Ведь в условиях экономической нестабильность, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности проблемы охраны и сохранения репродуктивного здоровья населения, в том числе женского, приобретают особую социальную значимость.

– Должен сказать, что на сегодняшний день в Украине отмечается резкое падение суммарного коэффициента рождаемости, снижение доли повторных рождений.
Такая ситуация под влиянием социально-экономических факторов отражает существенное изменение тенденций в репродуктивном поведении населения, что выражается в сокращении числа женщин и семей, желающих иметь детей.

За последние три года количество родов уменьшилось более чем на  100 тысяч. Если к 2012–2013 гг. мы выходили на цифру в 500 тысяч родов, то за прошлый год количество родов у нас составило 375 тысяч. То есть в среднем на 100 тысяч родов стало меньше. Понятно, что война, понятно, что аннексированные территории, но если посмотреть в разрезе того же Киева, который более или менее успешный, мы видим тот же снижающийся коэффициент рождаемости. Ситуация отягощается наслоением демографического кризиса 90-х годов. Кроме того, молодые люди репродуктивного возраста из-за сложившейся социально-экономической ситуации уезжают из страны, плюс война… Так что мы на пороге большого демографического кризиса. …Ну и, кроме всего прочего, снижение репродуктивного потенциала, а также мужское и женское бесплодие – все это и есть причиной того, что у нас такие сниженные показатели.

Также в этой связи необходимо отметить снижение общего состояния здоровья населения. Так, за последние годы у нас увеличилась доля заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением, возросло число лиц с заболеваниями системы кровообращения, мочеполовых органов, инфекционными болезнями, психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией.

Если мы сегодня с вами коснемся двигательной активности молодежи, которая сидит возле компьютера, если мы возьмем неправильное питание, если мы возьмем ещё качество еды, которую мы едим, если мы возьмем окружающую среду, вредные привычки – получается полный комплект причин, чтобы человечество прекратило своё движение вперед, чтобы перестали рождаться дети.

–  Конечно, Вы правы,  на состояние репродуктивного здоровья существенное влияние оказывает соматическое и психическое здоровье населения. А когда соматические заболевания становятся проблемой врача акушера-гинеколога?

– Они становятся проблемой акушера-гинеколога ещё до того,  как женщина забеременеет. Потому что есть такие состояния, которые являются базовой причиной бесплодия. Поэтому состояние соматического и психического здоровья населения, особенно молодых людей, особенно девочек, может быть причиной бесплодия – раз; оно может быть причиной нарушений течения беременности – два; оно может быть причиной резкого ухудшения самочувствия во время родов, а иногда даже причиной смерти во время родов. Поэтому общее состояние здоровья, вне всякого сомнения, играет колоссальную роль в сохранении и становлении репродуктивного здоровья в целом. Это его  составляющая часть.

– Экстрагенитальная патология и беременность. Какие самые частые осложнения возникают во время беременности  при экстрагенитальной патологии?

– Если женщина, имея экстрагенитальную патологию (сердечно-сосудистые заболевания, онкозаболевания, заболевания щитовидной железы и пр.),  уже забеременела и вынашивает, то здесь мы уже говорим о прогрессировании данных заболеваний и ухудшении общего  здоровья женщины в целом. На фоне беременности возрастает нагрузка на все органы и системы человека: потому что ребенок развивается, мама должна поделиться с ним всем полезным, забрать всё вредное, и чем больше срок, тем больше интенсивный обмен между мамой и ребенком…  Любая болезнь, которая не выявлена до беременности, которая недолечена, может осложнить как течение самой беременности,  так и получить прогрессирование…

– То есть роль врача-гинеколога  как  «первичного звена» в этой связи возрастает в разы?

– Конечно. …Знаете, существует вот еще какая проблема:  часто визит к акушеру-гинекологу –  это вообще первый визит данной конкретной женщины к врачу. Наступила беременность – она пришла на учет. А где профилактическая линия? Где обследования? Где прегравидарная подготовка? Сегодня нет полноценной системы  выявления и профилактики заболевания.  Если наладить такую систему, тогда будет легче акушеру-гинекологу.  Когда приходит женщина, и мы видим пятнадцать недель беременности, а  у неё целый «букет» заболеваний, то не знаешь с какого заболевания начинать…

– Действие врача акушера-гинеколога в таком случае?

– Первый постулат, который сегодня существует: любое наше действие, любое наше решение  должно согласовываться с пациентом. И задача врача при этом  информировать пациента обо всех моментах,  обо всех опасностях, рисках и прочем. А решение, например, о пролонгировании беременности, вынашивании ребенка, о родах  принимает исключительно пациент  или семья пациента. Императивного подхода сегодня не должно быть. И я хочу быть уверенным в том, что все акушеры-гинекологи сегодня это понимают – решение принимают наши пациенты, наша задача – дать полную исключительно понятную для наших пациентов картину. Решение – за пациентом…

– А потом вести уже согласно протоколу?

– А потом вести согласно протоколу и делать всё, что в наших силах, для того чтобы помочь, чтобы быть  максимально ближе к физиологии.

– Но ведь  общепринятых стандартизированных протоколов для страны нет? Они же в основной массе своей  локальные?

– Ну, локальные протоколы сориентированы на протоколы страны. Сейчас развивается новый подход: насколько я понимаю, мы будем имплементировать европейские, американские и канадские протоколы. Конечно же, в соответствующих редакциях.  Сейчас в этом направлении ведется большая работа, направленная на то, чтобы разработать общепринятую современную систему оказания медицинской помощи. Я хотел бы отметить очень важный момент: каждый протокол, каждый стандарт лечение отводит определенный процент на то, чтобы врач принял решение в соответствии с клинической обстановкой, индивидуально для каждого пациента, но при этом основывал  свое решение на протоколе.

– Рост заболеваний репродуктивной системы и соматической патологии во многом определяют увеличение числа осложнений во время беременности и родов, младенческой и материнской смертности. Сегодня отмечается высокий процент рождения недоношенных детей, детей с пороками развития. Какие можно выделить основные направления деятельности относительно снижение материнской и младенческой смертности?

– Мы стараемся внедрить в свою работу в этом направлении зарубежный опыт. И вот какие ключевые моменты здесь есть. Если говорить о  материнской смертность, если брать причины, про которые мы говорили,  то первое, что мы должны сделать в плане  повышение общего уровня здоровья, – мы должны сформировать моду на здоровый образ жизни: быть здоровым – это модно, иметь троих детей – это модно, заниматься физической культурой, делать упражнения для ума – это модно.

Вторая группа причин материнской смертности  – это, например, массивные кровотечения.  И мы в этом вопросе должны в первую очередь профилактировать… Каким образом…? Мир сегодня располагает препаратами для лечения сильных кровопотерь. И мы сегодня имеем эти препараты. Они, к сожалению, не носят обязательности, как должно быть, то есть не 100-процентно закупаются страной, но мы в этом направлении работаем. И каждая клиника уже сегодня готова закупить или имеет  препараты,  которые обеспечивают 100-процентный тонус матки. Тонус матки очень важен для профилактики кровотечения. Если есть какие-то отягощающие факторы, например, многоплодие или многоводие или повторная операция кесарево сечение, или вообще операция кесарево сечение, или другие факторы, которые могут привести к сильным кровопотерям, – мы сегодня должны сформировать эти группы риска и обеспечить клиники  препаратами для того, чтобы профилактировать. Идеальный вариант, – если это будет делать страна. И мы в этом направлении работаем.

Третий фактор, который очень важен для нас: это профилактика преждевременных родов. Десять лет назад мы  направляли свои усилия на выхаживание маловесных детей – 500/600 граммов – и сделали для этого очень много, чтобы этих детей выходить и снизить процент младенческой смертности. Но сегодня весь мир работает в направлении пролонгирования беременности, снижения процента преждевременных родов. В этом направлении также ведется работа: есть препараты, которые позволяют продлить беременность, внутриутробно сохранив жизнь ребенку и дав возможность созреть для более высокого внутреннего качества. Лучшего инкубатора, чем мамино лоно, никто не придумал. Ну и, конечно, выявление врожденных патологии. Это, на мой взгляд, такие основные направления, в которых мы должны двигаться.

И хотелось бы отметить еще один  очень важный момент во всем этом – развитие профессионализма врача, повышение профессионализма медперсонала… Мы говорим о том, что должны быть готовые профессиональные команды, в которых каждый должен знать, что делать.

И последний  момент – это обеспечение медучреждений современным оборудованием и аппаратами.  Если, опять же, мы говорим о массивном кровотечении, то,  уже весь мир, например,  пользуется аппаратами, которые забирают потерянную кровь пациента и уже очищенную, со всеми нужными компонентами  возвращают ее обратно в русло, т. е. обходимся аутогемотрансфузией, без привлечения чужеродной крови. В этих направлениях  мы  и ведем работу.

Спасибо Вам за интервью.

Беседовала Н. Автономова

Е. В. Симончук,  врач- онколог, канд. мед. наук
Онкологическая клиника  «Инновация»

Резюме. В статье приведены данные о факторах риска, морфологических особенностях рака эндометрия; рассмотрены клиника, диагностика.

Ключевые слова: рак эндометрия, факторы  риска, клиника,  диагностика.

Каждый год около 142 тыс. женщин в мире заболевают раком эндометрия (РЭ) и примерно 42 тыс. из числа ранее заболевших умирают от этой болезни [1]. В  Украине  заболеваемость  РЭ  в 1970 г. составила  8,1 % на 100 тыс. женского населения, в 1980 г. – 13,1 % на 100 тыс. женского населения, т. е. за 10 лет заболеваемость РЭ возросла в 1,6 раза. Показатель заболеваемости  РЭ  в настоящее время составляет  28  на 100 тыс. женского населения  против 18,9 % на 100 тыс. женского населения  (мировой стандарт). За 2015 г. было зафиксировано 6383 случаев РЭ, не прожили 1-го года с числа впервые заболевших в 2014 г. – 10,9 % [5]. В  Украине РЭ занимает второе место среди онкологических болезней женщин, уступая лишь раку молочной железы, и первое место среди опухолей женской половой сферы. РЭ характерен для женщин пожилого возраста в периоде постменопаузы, средний возраст пациенток составляет  60–62 года.

В Центральной Европе РЭ  после новообразований молочной железы и рака толстой кишки является третьим наиболее распространенным заболеванием среди женщин. РЭ является также наиболее распространенной злокачественной патологией   женских половых органов,  достигая 41 %. Частота РЭ высока в Швейцарии и Германии  и составляет примерно 24–25 на 100 тыс. женщин/год. Oднако стандартизованный показатель смертности находится на относительно низком уровне 3,4 на 100 тыс. женщин/год, а        75 % рака эндометрия диагностируется на стадии I. Средний возраст начала составляет 68 лет, 75 % больных в постменопаузе. Только 5 % умирает  от  рака в возрасте до 40 лет [11].

Рак эндометрия является наиболее частым в структуре   злокачественных опухолей женских половых органов среди жи­телей Северной Америки и высокоразвитых стран Европы. Отмечается преобладание частоты РЭ среди насе­ления больших городов по сравнению с сельским населением, а также у белых американок  по сравнению с чернокожими женщинами. В восточных странах РЭ является относительно редким забо­леванием. Но у азиаток, как и африканок, чаще обнаруживают редкие типы РЭ. Показатели выжива­емости после постановки диагноза РЭ у чернокожих женщин значительно ниже, чем у белых [2]. Несмотря на отчетливую зависимость показателей заболеваемости РЭ от географиче­ских, этнических и социальных факторов, значимость их мо­жет меняться в связи с миграционными процессами.

При продолжающемся росте заболеваемости РЭ не наблю­дается тенденция к стабилизации показателей заболеваемости  РЭ [3]. В Москве были зарегистрированы следующие показате­ли заболеваемости РЭ на 100 тыс. женщин: 1990 г. – 20,9; 1995 г. – 23,8; 2000 г. – 24,8; 2005 г. – 28,5. Показатели смертности от РЭ за эти же годы составили соответственно 7,8; 9,2; 9,7; 10,2 [4].

Следует отметить  увеличение удельного веса женщин молодого возраста среди заболевших РЭ, что отмечается  в последнее десятилетие как в Украине, так и в России. Доля женщин, заболевших РЭ в репродуктивном и в перименопаузальном периоде, составляет почти 40 % от общего числа больных. Значительные темпы прироста заболеваемости РЭ отмечают в группах от 40 до 49 лет (29,24 %) и от 50 до 59 лет (34,9 %). По данным Л. И. Веховой и О. В. Чулковой (2000), за 10-летний период наблюдения с 1989–1998 гг. наибольший прирост заболеваемости отмечается среди женщин в возрасте до 29 лет (за 10 лет на 47 %). По данным Е. Е. Вишневской (2002), за период с 1996–2001 гг. количество пациенток с РЭ до 45 лет, прошедших лечение на базе НИИ онкологии и медицинской радиобиологии им. Н. Н. Александрова, увеличилось в три раза по сравнению с периодом 1989–1995 гг. [2].

Стремительный рост заболеваемости РЭ у женщин определяет проблему изучения факторов риска и скрининга как одну из актуальных в системе его раннего распознавания.

Факторы риска

Тенденцию к  увеличению заболеваемости раком эндометрия нельзя  объяснять только увеличением средней продолжительности жизни, следует учитывать  и прогрессирующий рост болезней цивилизации [1].

Сочетание  синдрома хронической усталости и длительного стресса приводят к  нарушениям эндокринной функции и обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, гиперинсулинемия, гиперлипидемия), что в свою очередь  приводит к развитию синдрома нарушений в репродуктивной, обменной и адаптационных системах организма [3].

К факторам риска развития РЭ относят:

• эндокринно-обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь); гипертоническая болезнь часто сопровождает ожирение, но является независимым фактором.
• гормонально -зависимые нарушения функции женских половых органов (гиперэстрогенизм);
• гормонально активные опухоли яичников (гранулёзотекаклеточная опухоль и опухоль Бреннера в 20 % случаев сопровождаются раком эндометрия);
• синдром Штейна-Левенталя  – у молодых женщин (до 45 лет) сочетание с РЭ отмечается более  чем в 30 % случаев.
• генетическую предрасположенность / отягощенную наследственность по раку молочной железы, яичников, тела матки.
• отсутствие половой жизни, беременностей, родов;
• позднее наступление менопаузы (в возрасте старше 55 лет);
• гормональную терапию (тамоксифеном по поводу лечения рака молочной железы);
• колоректальный рак (КРР) у близких родственников / Синдром Линча относится к заболеваниям, наследуемым по аутосомно-доминантному типу, представляя собой 3 % всего КРР. Причиной его возникновения является мутация одного из генов, ответственных за ошибки репарации ДНК (mismatch repair – MMR): MLH1, MSH2, MSH6 или PMS2, наследственный неполипозный  колоректальный рак).

Согласно результатам недавно проведенных исследований, диета с высоким содержанием жиров может повышать риск развития некоторых видов рака, в том числе и РЭ. Высококалорийная пища с высоким содержанием жиров способствует развитию ожирения, а жировая ткань – дополнительный источник женских половых гормонов. Избыточный вес также связан с развитием рака молочной железы, поэтому такие пациентки относятся к группе повышенного риска по развитию первично множественного рака.

Для гиперэстрогенизма характерны:

• ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы, эндометриоз;
• гиперпластические процессы в яичниках (текоматоз, стромальная гиперплазия, синдром Штейна-Левенталя);
• ожирение и повышение уровня «неклассических фенолстероидов» (в жировой ткани происходит конверсия андрогенов в эстрогены, увеличивая в организме эстрогенный пул);
• неадекватная терапия эстрогенами, гиперплазия или аденома надпочечников, изменения в метаболизме половых гормонов при заболеваниях печени (при циррозе уменьшается нейтрализация эстрогенов);
• гиперпластические процессы в эндометрии, полипы эндометрия, миома матки.
• ГЭ без атипии (доброкачественная ГЭ, простая неатипическая ГЭ, комплексная неатипическая ГЭ, простая ГЭ без атипии, комплексная ГЭ без атипии) –гистологически низкий уровень соматических мутаций в отдельно расположенных железах, не окрашивается гематоксилин-эозином [8; 10]. Соприсутствие инвазивного РЭ  – < 1 %. Риск прогрессирования в инвазивный РЭ –  ГЭ без атипии  – относительный риск 1,01–1,03.
• ГЭ с атипией (комплексная атипическая ГЭ, простая атипическая ГЭ, эндометриальная интраэпителиальная неоплазия) – иммуногистохимически многие из генетических изменений, типичных для РЭ: микросателлитная нестабильность, инактивация PAX2, мутация PTEN, KRAS и CTNNB1 (β-катенин).  Соприсутствие инвазивного РЭ  – от 25–33 % [14] до                   59 % [7]. Относительный риск – 14–45.

В таблице 1 приведены факторы риска и относительный риск развития РЭ на фоне гиперпластических процессов в эндометрии.

Таблица 1

Факторы риска развития рака эндометрия I типа /Mathias K. Fehr und Daniel Fink

* на фоне гиперплазии эндометрия

Клинически, гистологически и патогенетически выделяют: гормонозависимый / эстрогенозависимый / тип I и автономный / эстрогенонезависимый / тип II.

Тип I РЭ гистологически представлен чаще аденокарциномой эндометрия, иммуногистохимически определяется высокая экспрессия рецепторов эстрогена (РЭ), рецепторов прогестерона (РП).

Тип II РЭ включает редкие типы  – серозный (серозно-папиллярный, около 5–10 % случаев), светлоклеточный рак эндометрия (около 1–5 % всех случаев) и недифференцированный рак эндометрия. Серозный  рак (карцинома)  эндометрия чаще диагностируется у африканок, чем у белых женщин и характеризуется худшим прогнозом [9] .

Женщины с BRCA-1 или BRCA-2 мутацией  заболевают преимущественно на серозный рак эндометрия, а также пациентки после первичной лучевой терапии на рак шейки матки (Pothuri и др. 2005) [11; 12].

На 1000 женщин, которые принимали тамоксифен 20 мг в день в течение пяти лет, приходится четыре случая рака эндометрия (Senkus-Konefka  и др. 2004). Как правило,  диагностируется  I тип РЭ на ранней стадии [11].

В то время как эстрогены для рака эндометрия – канцерогены, гестагены являются защитой эндометрия.

Первый  гормонозависимый (эстрогенозависимый) тип характеризуется проявлением гиперэстрогенизма в сочетании с эндокринными и обменными нарушениями (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), что наблюдается у 70 % больных. Как правило, определяют опухоли с высокой степенью дифференцировки и медленным темпом прогрессии и метастазирования. Клиническое течение заболевания более благоприятно. Опухоль высокочувствительна к гестагенам. Отмечают высокую частоту синхронных и метахронных первично-множественных опухолей, локализованных чаще всего в молочной железе, толстой кишке, яичниках [1; 4; 11; 13].

Второй (эстрогенонезависимый)  тип рака эндометрия встречается менее чем в 30 % наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. РЭ II типа развивается в более  старшем возрасте, у худых женщин без предшествующих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия. Опухоль имеет низкую дифференцировку, нечувствительна к гестагенам, происходит ранняя инвазия в миометрий и метастазирование. Клиническое течение заболевания менее благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем при первом  типе [1; 4; 11].

Клиническая картина

Маточные кровотечения:  безболезненное маточное кровотечение в постменопаузе, рецидивирующие менометроррагии и рецидивирующие метроррагии у женщин репродуктивного возраста.

Боли внизу живота: могут быть как в результате  гематометры (стеноза цервикального канала) так и свидетельствовать о распространении опухолевого процесса – вторичном поражении яичников, тазовых лимфоузлов.

Патологические выделения из половых путей: кровянистые, гнойные.

Кровяные выделения могут быть скудными, мажущими или обильными. Кровяные выделения в постменопаузе беспокоят 90 % больных раком эндометрия, в 8 % при диагностированном раке клинические проявления отсутствуют, что возможно при  стенозе цервикального канала. Помимо кровяных выделений у больных могут наблюдаться гнойные выделения, может формироваться пиометра. При сдавлении мочеточника – боли локализуются в области поясницы. Заболевание может сопровождаться развитием  асцита и/или объемных образований в малом тазу (при метастазах в яичники, большой сальник).

Диагностика

Учитывая тенденцию к росту РЭ, следует на каждом визите пациентки в повседневной практике проводить сбор и оценку семейного анамнеза с целью определения риска наследственного рака.

Оценка данных семейного анамнеза касательно рака у всех женщин должна стать стандартом, как скрининговый метод  определения наследственного рака. Сбор данных относительно случаев семейного рака у всех пациенток при каждом визите должен вноситься в единый реестр.

Оценка и пересмотр семейного анамнеза с учетом факторов риска должны регулярно пересматриваться и обновляться в случаях значительных изменений семейной истории. При выявлении отягощенного онкологически случая семейного заболевания пациентка должна быть направлена к гинекологу-онкологу для дальнейшего дообследования в отношении исключения генетических синдромов.

Диагностика и обследование пациенток группы риска с помощью панели генетических тестов при установленном семейном отягощенном онкологически анамнезом  проводится у пациенток более одного синдрома наследственного рака; количество исследованных генов зависит от данных персонального или семейного анамнеза пациентки.

Диагностическая панель тестов Myriad myRisk приемлема для обследования лиц с неустановленным персональным/семейным анамнезом рака и отрицательным результатом тестирования по поводу одной формы заболевания. С помощью Myriad myRisk проводится исследование 25 генов для идентификации мутаций, обуславливающих риск развития восьми видов рака: молочной железы, яичников, эндометрия, толстой и прямой кишки, желудка, поджелудочной железы, простаты и меланомы.

Опухоли, наблюдаемые при семейном синдроме Линча, диагностируются в относительно раннем возрасте (средний возраст КРР – 45 лет) и могут быть множественными (синхронный или метахронный КРР представлен в 30 % случаев). Носители мутации гена MMR имеют высокий риск развития КРР (суммарный риск составляет 30–80 %), РЭ (суммарный риск составляет 30–60 %) и других ассоциированных опухолей  (риск < 10–15 %).

Идентификация лиц групп высокого риска, используя генетические тесты, способствует снижению степени риска развития рака и раннему его выявлению.

При наличии у женщин > 40 лет ациклических маточных  кровотечений, рецидивирующих менометроррагий, маточных кровотечений в пери- и постменопаузе показано гистологическое исключение злокачественной патологии тела матки.

Влагалищное, бимануальное  и  ректальное исследование дают информацию об увеличении и плотности тела и/или шейки матки, подвижности при смещении, инфильтрации параметриев, состоянии влагалища, дугласова пространства, наличии опухолей яичников.

Женщинам в постменопаузе показано трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВ УЗИ) органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия – 1 раз в полгода.

С помощью трансвагинального ультразвукового исследования (ТВ УЗИ) – измеряется толщина эндометрия. Утолщение эндометрия > 5 cм у женщин в постменопаузе требует контрольного осмотра через 3 мес. ТВ УЗИ женщин, которые принимают тамоксифен в лечении рака молочной железы, проводится 1 раз в 6 мес.

При толщине эндометрия < 5 мм и постменопаузальном маточном кровотечении  вероятность развития РЭ составляет 2/1000, при толщине эндометрия ≥ 5мм и постменопаузальном маточном кровотечении вероятность РЭ составляет 18 % (Karisson и соавт., 1995) [11]. Для женщин перименопаузального возраста пороговые значения эндометрия – толщина эндометрия 5 мм на 4–6 день менструального цикла до 12 мм независимо от последующих дней цикла. В группах высокого риска развития РЭ возможно использование амбулаторно, в качестве ранней диагностики, забора аспирата из полости матки, однако этот метод диагностики имеет и недостатки, в отношении установления причины маточного кровотечения  при полипах эндометрия, подслизистой миоме, невозможен при атрезии цервикального канала.

При нарушении менструального цикла и ультразвуковых признаках патологии эндометрия, а также при кровотечении в постменопаузе показаны гистероцервикоскопия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Информативность гистероскопии при РЭ в постменопаузе составляет 98 %, в то же время вероятность ложноотрицательных результатов поражения цервикального канала составляет 8 %. Гистологическое исследование соскобов позволяет установить окончательный диагноз. Иммуногистохимическое исследование –  определение рецепторного статуса при I типе РЭ.

С целью определения клинической стадии процесса  проводится компьютерная томография органов  грудной клетки, брюшной полости, малого таза с контрастом.  По показаниям,  в зависимости от степени распространения процесса, показана колоноскопия, цистоскопия. Онкомаркер СА-125 используется в диагностике РЭ при распространении процесса за пределы матки, при серозном РЭ.

Методы, направленные на снижение развития рака эндометрия

Стремительный рост заболеваемости  РЭ у  женщин определяет проблему изучения факторов риска и скрининга как одну из актуальных в системе его раннего распознавания.

Оценка и пересмотр семейного анамнеза с учетом факторов риска должны регулярно пересматриваться и обновляться в случаях значительных изменений семейной истории. Своевременная диагностика – обследование пациенток группы риска с помощью панели  генетических тестов на наследственные формы рака.

При отсутствии отягощенного онкологически семейного анамнеза устранение гиперэстрогении как фактора, способствующего развитию РЭ I типа: снижение массы тела, компенсацию сахарного диабета, восстановление репродуктивной функции, нормализацию менструальной функции, устранение причин ановуляции, своевременное оперативное лечение при феминизирующих опухолях, своевременная диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия.

Тщательное наблюдение женщин при использовании в лечении рака молочной железы тамоксифена.

Endometrial cancer – risk factors, clinical manifestations, diagnosis.

E.V. Symonchuk

Summary: The article presents data on risk factors, morphological features of endometrial cancer; examined clinic, diagnostics.

Keywords: endometrial cancer, risk factors, clinic, diagnostics.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. – СПб.: Фолиант, 2002. – 542 с.
2.  Вишневская Е. Е, Курьян Л. М. Факторы риска рака эндометрия у женщин молодого возраста и возможности ранней диагностики. Практические рекомендации для врачей. – Минск: 2003. – 12 с.
3. Коханевич Е. В. Патология шейки и тела матки. Руководство для врачей. – Нежин: Гидромакс, 2009. – С. 324–327.
4. Новикова Е. Г., Чиссов В. И., Чулкова О. В. и др. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. – М., 2000. – 105 с.
5. Федоренко З. П., Гулак Л. О.  и др. Рак в Украине, 2015–2016. Заболеваемость, смертность, показатели деяльности онкологической службы Бюлетень национального  канцен-реестрf Украины № 18., Киев –НИР, 2017.
6. Abushahin, N., Pang, S., Li, J. Endometrial Intraepithelial Neoplasia. In: Intraepithelial Neoplasia, ed. by Dr. Supriya Srivastava. InTech (2012): 206–240.
7. Antonsen, S. L., Ulrich, L., Hogdall, C. «Patients with atypical hyperplasia of the endometrium should be treated in oncological centers» // Gynecol Oncol, 125(2012): 124–128.
8. ACOG Committee Opinion No. 631. «Endometrial intraepithelial neoplasia» // Obstet Gynecol, 125(2015): 1272–1278.
9. Colombo, N., Preti, E., Landoni, F., Carinelli, S. «Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up» Annals of Oncology, 24 (Suppl. 6) (2013): 33–38. 12.
10. Emons, G., Beckmann, M.W., Schmidt, D., Mallmann, P. «New WHO Classification of Endometrial Hyperplasias» Geburtshilfe Frauenheilkd, 75(2) (2015): 135–136.
11. Petru, E., Jonat, W., Fink, D., Kochli, O. Praxisbuch Gynakologische Onklogie. Springer. Heidelberg. 2009;  35–51.
12. Owings, R. A., Quick, C. M. «Endometrial intraepithelial neoplasia» Arch Pathol Lab Med, 138(2014): 484–491.0-65.
13. Schmandt R. E., Iglesias D. A., Co N. N. et al. Understanding obesity and endometrial cancer risk: Opportunities for prevention // Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 205. P. 518–525.
14. Zaino, R., Carinelli, S. G., Ellenson, L. H. Tumours of the uterine Corpus: epithelial Tumours and Precursors. Lyon. WHO Press (2014): 125–126.

В Украине лишь несколько частных клиник работают в строгих рамках доказательной медицины, то есть на основании многочисленных клинических исследований, проведенных ведущими мировыми центрами для наиболее эффективных решений для пациента. Одной из таких клиник есть клиника «Инновация». Пациент клиники такого типа может быть уверен, что весь спектр услуг, которые он мог бы получить в Германии, Франции, Израиле, США, ему предоставят и здесь.  О возможностях клиники «Инновация», ключевых аспектах работы, перспективах на будущее говорим с главным врачом клиники П.  Ю.  Гриневич.

–  Павел Юрьевич, в лечении пациента основным месседжем  Вашей клиники является  доказательная медицина и индивидуальный подход к каждому пациенту. Отечественная онкология в этом ключе использует зачастую традиционные подходы к пациенту. С чем, по-Вашему мнению, это связано?

–  Я бы сказал так, государственная медицина (мы называем её советская), если мы говорим в разрезе онкологии, основана в основном на неправильном подходе к пациенту начиная с поликлиничного сегмента. Что это значит?

Самый главный человек, который у нас был в онкологии,  – это хирург-онколог, который принимает пациента, определяет для него тактику лечения, оперирует, потом передает его дальше по этапу: или химиотерапевтам, или лучевым терапевтам и т. д.

Западная школа ориентирована не на хирургию, а на терапию. Есть терапевт-онколог, который принимает пациента, определяет для него диагноз, определяет стадирование процесса, тактику лечения, затем выносит это на консилиум, потому что онкология – это мультидисциплинарная наука. И в диагностику, и в лечение вовлечены  различные группы врачей: врачи-диагносты (лучевая диагностика и патоморфологическая диагностика), врачи-онкологи, хирурги, лучевые  терапевты – это пятерка основных врачей, которые обязательно должны быть в консилиуме. После консилиума определяется тактика лечения,  и потом пациент идет по лечебному пути: или в отделение хирургии, или лучевой терапии, или химиотерапии,  но это уже определяет клинический онколог.

Наши же отечественные традиции очень сильно исковерканы крайне низкими зарплатами. Каждая из специальностей в государственной медицине чувствует себя отдельно существующей, отдельно финансируемой пациентом. Поэтому каждый врач подвержен искушению заработать на своем этапе и не всегда обращает внимание на картину болезни в целом. Поэтому случаются нарушения протоколов, ведь каждый из специалистов направлен на решение своей задачи: хирург стремится прооперировать, химиотерапевт провести химиотерапию, ну а лучевой терапевт провести свой этап лечения. И то, что пациента у нас изначально принимает хирург-онколог,  – в корне неправильно.

Клинику «Инновация» мы создавали совместно с немецкими специалистами из Гамбурга, выстраивая ее идеологию по европейскому образцу, – когда пациента принимает терапевт-онколог, потом данный случай рассматривает консилиум, после чего пациент попадает в одно из подразделений клиники для прохождения дальнейшего лечения. При этом за пациентом закреплен один врач-провайдер на весь этап лечения. Поэтому пациент никогда «не теряется»: он всегда получает четкое мнение, четкое понимание процесса своего лечения. Остальные же специалисты подключаются по мере необходимости.

– Ваша клиника  достаточно часто принимает участие  в различных социальных проектах в партнерстве с зарубежными клиниками  и специалистами.  Вы часто приглашаете иностранных специалистов в Украину для консультаций. В чем миссия данных акций?

– Когда мы приглашаем иностранных специалистов, мы преследуем очень много различных целей, среди которых и партнерство, и обучение, и консультация и пр. Сегодня, например, мы активно сотрудничаем с турецкой сетью клиник Аджибадем. Для нас это интересное партнерство: потому что у нас есть возможность отсылать наших врачей для обучения в клиники партнера, турецкие специалисты же, в свою очередь, получают возможность изучить наш рынок, поработать в команде наших специалистов, обменяться своим опытом, на благо наших пациентов. При этом иностранные врачи могут консультировать наших пациентов совместно с нашими врачами и давать возможность нашим пациентам получить часть услуг в клиниках партнёра в Турции – на те технологии, которые, пока, отсутствуют у нас в клинике. Это одна из целей.

Вторая цель – дать рынку, именно украинским пациентам, европейский опыт в лечении онкологии. Это не значит, что наши специалисты имеют на сегодняшний день более низкие знания и опыт, чем  наши турецкие коллеги, тем более что врачи клиники «Инновация» работают по таким же европейским протоколам, как и врачи клиники Аджибадем. Мы их четко выполняем. У нас в клинике стоит хорошее диагностическое оборудование. «Инновация» – европейская клиника, предоставляющая очень качественную медицинскую услугу. Подтверждением тому может быть то, что у нас лечатся и иностранные пациенты, и наши, которые уезжают лечиться за рубеж, а потом возвращаются к нам. Но при этом, для того чтобы рынку (пациентам) понять, что такое западная школа, они должны это все пропустить через себя, так сказать, «потрогать  руками». Кроме того, ситуация отягощается социально-экономическим кризисом, который  происходит у нас в стране, и пациент зачастую остается один на один со своей ситуацией: он не знает, куда идти, у кого спросить   правильно ли его лечат. Нередко возникают ситуации, когда пациент, самостоятельно изучая и собирая информацию о своей болезни, становиться более информированным чем соответствующий специалист. И приезд иностранных специалистов как раз дает возможность такому пациенту перепроверить свой диагноз, тактику назначенного лечения и пр.

Еще одной из целей есть то, что в сложившейся ситуации в сфере здравоохранения молодые специалисты, студенты-медики зачастую не понимают, как себя правильно на сегодняшний день ориентировать: каким тактикам лечения следовать, какие протоколы использовать.  И сегодняшняя                           и.о. министра здравоохранения У. Супрун хочет сделать очень правильную вещь: она хочет легализировать западные протоколы лечения и ввести западный стандарт аккредитации наших врачей. Пока это не введено, повсеместно частные клиники, которые выполняют европейские стандарты, всегда будут лидировать в своих направлениях. Ведь мало лечить пациента по европейскому протоколу, нужно чтобы этот протокол или стандарт лечения выполнялся на всех этапах – начиная от медсестры и заканчивая техническим оснащением и медикаментами. Большинство частных клиник это выполняют: мы полностью минимизируем влияние  человеческого  фактора в медицинском сопровождении лечения – от постановки канюлей до дозировки химиотерапевтического препарата. В данном случае исключается ошибка врача в дозе, потому что у нас в клинике, например, доза препарата перепроверяется на трех различных этапах: врач назначает, провизор выдает, медсестра смешивает в специализированной лаборатории. Медикаменты, которые поступают в клиники, также должны быть высокого качества и соответствовать мировым стандартам – ведь химиотерапевтический препарат должен оказывать ожидаемый, а не предполагаемый эффект.

И вот эта евроориентированность в лечении, в стандартах, протоколах и призвана помочь с выбором сегодняшнему молодому специалисту сориентировать в тех возможностях, которые могут и должны быть использованы в практике врача-онколога. Вот такие основные цели данного проекта можно выделить.

– Павел Юрьевич, не можем не затронуть тему актуальности онкопатологии в Украине. В разрезе онкогинекологии, какие патологии занимают лидирующее место?

–  У женского населения Украины лидирующее место занимает рак молочной железы, потом яичников, потом матки и шейки матки. Вообще рак молочной железы называют бичом в онкологии во всем мире. Он лидирует во всех странах, и на сегодняшний день невозможно назвать страну, где рак молочной железы не травмировал бы женщин.

– С чем, по-Вашему мнению, это связано?

– Существует множество причин и факторов возникновения данной патологии: это и генетическая предрасположенность, и эндокринные заболевания, травматические факторы и пр.

 В Украине каждый час у двух женщин диагностирую рак молочной железы, и каждый час одна женщина умирает от этого заболевания. Если сравнивать статистику, то рак яичников – это пять новых случаев выявления патологии до раздела  страны, а рак молочной железы – это 16 тыс. новых случаев. Рак, в целом, и рак молочной железы, в частности,  очень сильно помолодел. Сегодня уже нередко можно встретить 20–24-летнюю женщину  с раком молочной железы.

–  Какие регионы лидируют?

– В основном лидируют промышленные города, где большая концентрация населения: Киев, Донецк, Днепропетровск, Харьков и т. д.

– Как Вы считаете, генетическая предрасположенность – это предупреждение или приговор?

– Это, скорее, предупреждение.

– Каковы же действия врача при этом?

– Мы все время говорим женщинам о том, что нужно сдавать генетический тест, чтобы увидеть свою генетическую предрасположенность…, но очень тяжело мотивировать людей сдать такой тест с профилактической целью. Такой тест чаще всего делают женщины, родственники которых уже имели ту или иную онкопатологию. За границей такой тест женщины делают чаще, у нас, к сожалению, реже. Для многих наших людей решающим моментом, проводить или не проводить данный тест, является финансовая возможность, поскольку это дорогостоящий анализ, стоимость которого от двух до шести  тысяч гривен (в зависимости от уровня лаборатории).

Но когда человек находится в зоне риска, конечно же, ему необходимо рекомендовать сдавать такой тест, чтобы вовремя выявить возможную патологию и определить дальнейший алгоритм действий. В этом плане очень показателен  пример с Анджелиной Джоли, которой с профилактической целью удалили молочную железу и яичники.

– А всегда ли оправдано удаление органа-мишени при выявлении генетической предрасположенности?

–  Такие люди как Аджелина Джоли   – это канцерофобия. Мы же не говорим о том, что с профилактической целью нужно этот орган удалять: хочет пациент – удаляет, не хочет – не удаляет. Никто не может настаивать на обязательном удалении органа-мишени. Но если орган удален, процент возникновения патологии практически сведен к нулю.

– Но вероятность возникновения онкопатологии в каком-либо другом органе остается?

– Конечно,  рак может возникнуть где угодно. Но здесь нужно отделять генетические тесты с целью профилактики от ранней диагностики  – скринингов. Скрининги нужно проводить обязательно.

– С какой частотой?

– Раз в год достаточно. Для женщин до 40 лет – раз в год УЗИ молочной железы и консультация маммолога, после 40 – маммография.

 – Врачебная ошибка.  Как минимизировать частоту врачебных ошибок?

– Есть ошибки некомпетентности диагностики, есть ошибки несоблюдения стандартов лечения… Вопрос врачебных ошибок актуален всегда. Врачебные ошибки встречаются и у нас, и за рубежом. Но в нашей стране врач не застрахован от каких-либо ошибок финансово. За рубежом врач, работающий с пациентом, имеет страховку. Часть своей зарплаты он перечисляет в страховой фонд, и если он совершает ошибку, то страховка покрывает от, например, 200 тыс. до 1,5 млн  долл., а может, и больше, компенсации пациенту, в эквиваленте в зависимости от сложности ошибки. В Украине нужно говорить о врачебной ошибке и ее наказуемости не с момента ее возникновения, а с момента выдачи лицензии врачу. Если врач из-за своей халатности или некомпетентности допускает ошибку, то нужно такого врача лишать лицензии. Если он знает свою специальность, соответствует стандартам, сегодняшнему времени, ему выдают лицензию. Поэтому очень важно разделять понятия – кем сделана ошибка.  Если компетентный врач делает ошибку, это один вариант решения ситуации, если же врач делает ошибки в силу своей некомпетентности – это другой сценарий развития ситуации. Но самое главное – при каждом варианте всегда страдает пациент…

– Планы клиники на будущее?

– Планируем расширяться. Мы достигли уже того уровня, что стены клиники «Инновация» не могут вместить всех желающих получить нашу помощь. Мы работаем в этом направлении, поскольку видим необходимость создания региональных филиалов. Соотношение цены и качества медицинской услуги в клинике «Инновация» на сегодняшний день самое оптимальное на рынке Украины  – это доступная онкология по европейским стандартам.