Н. Ф. Власенко, лікар-гінеколог вищої категорії, канд. мед. наук
Медична мережа «Добробут»

Дубаї – це перлина Близького Сходу та Перської затоки, оазис у пустелі, країна та місто досконалості, сучасності, практичності, країна, в якій турбота про людину на першому місці. Тому  і не дивно, що саме це місто стало гостиною для понад  500 кращих фахівців-гінекологів з усього світу, які могли приєднатися до провідних експертів у гінекологічній хірургії, дізнатися останні досягнення мінімально інвазивної хірургії.

1 лютого 2018 р. Муна Тахлак (Дубаї,  ОАЕ) та Жак Донне (Бельгія) – презеденти форуму – гостинно відкрили роботу конгресу MIS DUBAI. Експерти з 17 країн світу з високим рівнем наукового, клінічного  та соціального досвіду інформували аудиторію, ділилися своїми практичними знаннями, проводили навчальні програми, були доступними до спілкування та обміну думками, можливості отримати онлайн-консультацію та майстер-клас у майбутньому. Всі дискусії велись на одному професійному рівні.

Три дні роботи були досить насиченими та представлені доповідями з Італії – 3, ОАЕ – 16, Франції – 9, Великобританії – 3, Португалії – 1, Греції –1, Іспанії – 2, Бельгії – 2, Австралії – 1, Лівану – 1, Росії – 1, Чилі  – 1, Бразилії – 1, Швейцарії – 1, Єгипету – 1, США – 2, Німеччини – 1 та 3 пленарні доповіді з України. Всесвітньо відомі експерти  разом з присутніми обговорили  теми патології придатків матки, ендометріозу, безпеки пацієнта, управління операційними ризиками, гістероскопії, гістеректомії, аденоміозу, онкології.

Основним меседжем  конгресу MIS DUBAI став заклик – перейти від  своїх хірургічних амбіцій до хірургічних дій. Ця основна теза звучала майже в усіх доповідях. Наводилися статистичні дані  використання консервативного, традиційного  та малоінвазивного лікування, при цьому зазначалося, що не в усіх випадках лапароскопічна  або гістероскопічна  об’ємна операція  виправдана.

Кожен з доповідачів звертав увагу присутніх на необхідність ретельного збору анамнезу при первинному прийомі, використання додаткових методів обстеження: УЗД, МРТ, КТ, обов’язкової консультації суміжних фахівців: урологів, ендокринологів, терапевтів, вибору тактики лікування після оцінювання загальної картини захворювання.

Марафон хірургічного відео  був не лише демонстрацією техніки виконання тієї чи іншої операції. Основне, на що зверталась увага, – це помилки, які виникають під час операції та способи їх усунення.  Така інформація була цінною для всіх присутніх, якого б рівня кваліфікації  не був слухач. Було продемонстровано нові пристрої для гістероскопії з марцеляцією, нові інструменти для біполярної хірургії, що допомагають уникнути ускладнень та скоротити час операції.

Головне завдання гінеколога (хірурга-гінеколога особливо. – Авт.) – допомогти пацієнтці та зберегти її фертільність. Ерік Леблан (Франція), завідуючий онкогінекологічним відділенням у Центрі лікування раку в м. Ліль (Франція) у своїй доповіді акцентував увагу, що при проведенні радикальної та лапароскопічної хірургії необхідно використовувати реконструктивні методики  для збереження фертильності.

Цікавою була  доповідь Ігно Сілберта (Igno Silbert) з університету Basch щодо видалення кіст яєчників та збереження оваріального резерву. Йшлося про ендометріоми, етіологія яких є суперечкою багатьох шкіл.  Акцентувалась увага на тому, що лише 0,7 % ендометріом малігнізуються, у 1\3 випадків ендометріоми двобічні. Вони завжди асоціюються з болем та безпліддям у гінекології. Дискутабельним залишається питання консервативного та оперативного лікування при данній патології. Тому треба пам’ятати, що в 57 %  при консервативному лікуванні можливий ризик розриву капсули та перекрута (при використанні КОК та Візану. – Авт.).

Лапароскопія залишається  золотим стандартом  та  перевагою над лапаротомією. Перед оперативним лікуванням обов’язково необхідно контролювати рівень АМГ. Тому що у 80 % менше втрачається фолікулярного резерву при ендометріомах порівняно з втратами при дермоїдних кістах.  Однак при цьому на 38 % знижується рівень АМГ. Тому рівень АМГ необхідно контролювати до та після операції. Для того щоб зберегти резерв перед операцією, пропонується кріоконсервація ооцитів. Безсимптомні кісти та кісти у підлітків менше 4 см не оперують.  При вузликових формах пацієнтам старше 40 років, які  мають дітей, пропонується видалення кістоми з яєчником. Навіть при лапароскопії переваги надаються ушиванню яєчника перед біполярною коагуляцією (втрати при коагуляціїї 53 %, при ушиванні  – 18,5 %).

Ревез Ботхорішвілі (Revez Botchorishvili), професор із Франції, представив новітні тенденції  оптимального лікування при рецидивах ендометріозу.  Він зазначав, що перед повторною операцією пропонується використання  IVF та маркерів яєчникового резерву. При рецидивах у 100 % випадків використовується оперативне лікування у жінок старше 38 років, які мають високий рівень АМГ, двостороннє ураження яєчників.

Комбіноване лікування (медикаментозне та оперативне) теж має місце. При цьому лапароскопія є першою лінією лікування для збереження резерву використання лазера (аргон, СО2). Можливе проведення під контролем УЗД евакуації вмісту кістоми та введення 96 % спирту. При рецидивуючих ендометріомах після 40 років  – видалення яєчника.

Дуже цінним та цікавим для присутніх виявився досвід Марко Пуга (Чилі), гінеколога-онколога клінічної лікарні Чилійського університету та Німецької клініки в Сантьяго, наукового керівника південно-американського відділення Європейського товариства гінекологічної ендоскопії (ESGE). Під час його доповіді було продемонстровано операції з найтиповішими ускладненнями при  лапароскопічній гістеректомії з поясненням, як цього можна уникути  або не допустити.  Акцент був зроблений на лапороскопічних доступах у лікуванні гінекологічних хворих, запобіганні кровотечі під час операції. При цьому зазначалося, що операцію потрібно проводити тільки при наявності обладнаної операційної з повною комплектацією інструментів (інструменти мають бути сучасними. – Авт.) – використання біполярних інструментів (перевага швів), лазера СО2 або аргону. Оператор має досконало знати анатомію, розуміти: що, де, коли і яким способом необхідно робити.

Найчастіше судинні травми виникають при відсутності досвіду, надмірній емоційності, неправильному використанні енергії (мала енергія для судин, велика – для розрізання тканин). Найпоширеніші травми при введенні троакара. Тому необхідно  правильно покласти пацієнта на операційний стіл – горизонтально, хід троакара спрямувати під кутом до лона, використовувати голку Вереша. Причинами  ускладнень при коагуляції найчастіше бувають дефект ізоляції, пряме з’єднання  та нещасний випадок.

Після операції необхідно звертати увагу на біль, нудоту, блювання, тахікардію, дефанс, що доводять ускладнення. Як допоміжні засоби необхідно використовувати УЗД, КТ. Тільки після цього приймати рішення про повторну лапароскопію.

Широко була представлена тема ендометріозу. Чітко виділено класифікацію, тактику ведення та показання до оперативного лікування. Відзначалося надання переваги консервативному лікуванню ендометріозу у дівчаток та підлітків.  Керівник програми мінімально інвазивної гінекології та аспірантури Мічіганського університету, директор центру ендометріозу  Савсан АС-Сані виступила з доповіддю щодо порівняльної  статистики  консервативного та хірургічного лікування.

Руди Кампо,  заступник директора Левинського інституту фертильності та ембріології, спеціаліст  з гістероскопії матки та гістероскопічних трансендометріальних міометральних досліджень демострував методику сучасної гістерорезектоскопії з використанням біполярного апарату з марцеляцією, що скорочує час операції та дає змогу уникнути ускладнень. Під час доповіді була наведена чітка класифікація розташування вузлів і показання до гістероскопічних операції та необхідність переходу до відкритої консервативної міомектомії.

Професори Арнауд (Arnaud)  та Рілпе (Rhillppe) продемонстрували гістерорезектоскопію з видалення внутрішньоматкової перегородки з максимальним збереженням ендометрію, використовуючи біполярні інструменти, гачок.

Генеральний секретар Всесвітнього товариства ендометріозу Лона Хуммельшой, що багато років займається діагностикою та лікуванням ендометріозу, на законодавчому рівні домоглася створення  центрів з лікування ендометріозу в Данії. Нею була широко пропагована необхідність створення державних програм для жінок, хворих на ендометріоз.

Закривав конференцію  професор Арно Ватьє,  який вважається піонером у сфері лапароскопії в акушерстві та гінекології. Він подякував усім присутнім за плідну співпрацю протягом трьох днів, за демонстрацію нових досягнень, нових розробок, плідну дискусію експертів щодо дискутабельних питань.  Даний форум довів практичне, навчальне, наукове значення  для практичного лікаря.  Такі заходи дають змогу підвищити свою кваліфікацію, набути навичок та досвіду спеціалістів з усього світу та достеменно усвідомити, що на першому місці завжди мають бути здоров’я та фертильність жінки, досягнуті кваліфікованою допомогою з мінімальними ризиками та ускладненнями.

Необхідно перейти від своїх хірургічних амбіцій до хірургічних дій!

Ю. В.  Половинчак, канд. іст. наук, керівник Юридичної бібліотеки НБУВ

Медична реформа – одна з найрезонансніших в українському суспільстві, причому думки щодо неї часто діаметрально протилежні: критики стверджують, що її реалізація стане одним з чинників подальшого вимирання нації, оптимісти ж покладають на реалізацію медичної реформи надії на мінімізацію корупційної складової та загальне підвищення якості послуг лікарів.

Тож які основні кроки реалізації  реформи та приєднання до неї медзакладів?

Створення Національної служби здоров’я  

 Згідно з постановою МОЗ «Про утворення Національної служби здоров’я України» протягом І кварталу 2018 р. буде створюватися Національна служба здоров’я України (НСЗУ) – центральний орган виконавчої влади, який буде єдиним національним замовником медичних послуг та лікарських засобів.

 Згідно з постановою, НСЗУ буде:

• реалізовувати державну політику у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій;
• проводити моніторинг, аналіз і прогнозування потреб населення в медичних послугах та лікарських засобах;
• виступати замовником медичних послуг і лікарських засобів за програмою медичних гарантій;
• розробляти проект програми медичних гарантій, вносити пропозиції з тарифів і коректуючих коефіцієнтів;
• укладати, змінювати і припиняти договори на медичне обслуговування населення та договору про реімбурсацію у такий спосіб, який встановить Кабінет Міністрів;
• забезпечувати функціонування електронної системи охорони здоров’я;
• вживати заходів, що гарантують цільове та ефективне використання коштів за програмою медичних гарантій, у тому числі заходи щодо перевірки дотримання постачальниками медичних послуг, вимог, встановлених порядком використання коштів цієї програми і договорів про медичне обслуговування населення;
• контролювати якість послуг, наданих пацієнту у медичному закладі відповідно до підписаного договору. Якщо йдеться про лікарську помилку, то тут контроль залишається за МОЗ.

У МОЗ раніше зазначали, що Національна служба здоров’я створюється для реалізації зміни принципу фінансування системи охорони здоров’я та буде підзвітна відразу Кабінету Міністрів.

Автономізація медзакладів

Ще одна задача на І півріччя 2018 р. – реорганізувати заклади первинної медичної допомоги (ПМД) з бюджетних установ на комунальні некомерційні підприємства. Іншими словами – автономізувати. Це обов’язкова умова, оскільки тільки медичні заклади у статусі комунальних некомерційних підприємств зможуть укласти договори з НСЗУ та отримувати пряме фінансування за надані послуги з Державного бюджету.

Комунальні некомерційні підприємства є неприбутковими, тобто метою їх діяльності є не отримання прибутку, а надання послуг з охорони здоров’я населенню. Як неприбуткові підприємства, заклади не будуть платниками податку на прибуток і зможуть самостійно розпоряджатися отриманими грошима. Зокрема, вільно встановлювати розмір заробітної плати для медичних та інших працівників.

Депутати ВРУ вирішили на перехідний період (2018–2019 рр.) залишити обидві системи фінансування – медичну субвенцію і прямі виплати за договорами з НСЗУ. Тому до початку прямих виплат із Державного бюджету за договорами з НСЗУ заклади первинної ланки (зокрема автономізовані) фінансуватимуться за рахунок медичної субвенції, як і раніше. Заклади, які не автономізуються та не укладуть договори з НСЗУ, будуть до кінця 2018 р. фінансуватися за рахунок медичної субвенції. Відповідно заробітні плати лікарів будуть прив’язані до тарифної сітки.

Медичні заклади зможуть приєднуватися до реформи тільки групами – тобто одразу весь район, місто або ОТГ. Це зумовлено тим, що субвенція виплачується на бюджет і, відповідно, не може бути скасована повністю для цього бюджету, а не окремого закладу. Приватні практики первинної допомоги (лікарі-ФОП і приватні заклади) можуть укласти договір і розпочати роботу з НСЗУ в будь-який момент із часу запуску роботи Служби.

Підключення до електронної системи охорони здоров’я eHealth

Для входження в реформу заклад первинної медичної допомоги має обрати медичну інформаційну систему (МІС) і підключитися до електронної системи охорони здоров’я eHealth, яка наразі працює в тестовому режимі. На початок 2018 р.  в системі зареєструвалися майже 700 медичних закладів.

Коли пацієнти укладатимуть декларації з обраними лікарями, вони реєструватимуть їх у системі. Таким чином, НСЗУ зможе оплачувати закладу, де працює цей лікар, ведення кожного пацієнта.

У майбутньому електронна система дасть можливість пацієнтам швидко отримати свою медичну інформацію, а лікарям – правильно ставити діагноз з урахуванням цілісної картини здоров’я пацієнта. Система замінить паперові медичні карти і довідки, лікарі будуть виписувати електронні рецепти, які неможливо підробити.

В Україні система складатиметься з центрального компонента, що відповідатиме за централізоване зберігання та оброблення інформації та медичних інформаційних систем (МІС).

Медичні заклади зможуть обирати будь-яку медичну інформаційну систему з-поміж тих, які пройшли перевірку і підключилися до центрального компонента електронної системи. При цьому комерційні МІСи гарантовано надають базовий пакет електронних сервісів.

Новий підхід у керуванні медзакладом

З початком реформи відбудеться зміна в керуванні медзакладами – розділення посад головного лікаря на директора лікарні та голову медичної практики. Планується дозволити працювати на позиції директора спеціалістам не тільки з медичною освітою, як роблять у всьому світі. Цей спеціаліст має займатися контрактами, логістикою, організацією роботи, фінансами тощо. Обиратимуть його на відкритому конкурсі за єдиною процедурою, затвердженою Кабінетом Міністрів. Головне завдання директора на наступний рік – запуск закладу як підприємства, запровадження eHealth, ремонт.

Друга позиція – голова медичної практики, який ухвалює рішення з усіх медичних питань. Його основне завдання на наступний рік – запровадження системи лікування за міжнародними настановами та європейської системи діагностики ICPC-2. На голову медичної практики покладено консультування, донавчання лікарів та професійний контроль. Він має обиратися на таємному голосуванні лікарів закладу.

Оплата лікарів та впровадження платних послуг

Зарплатня лікаря залежатиме від кількості пацієнтів у кожного з них, а не від фіксованої ставки. МОЗ зробило розрахунки – держава перераховуватиме в медзаклад  370 гривень на рік за одного пацієнта без урахування відповідних вікових коефіцієнтів. З 2019 р. цю суму планують збільшити до 450 грн щорічно. Тож лікарі та лікарні конкуруватимуть за пацієнтів і будуть зацікавлені підвищувати якість своїх послуг.

Як перспективна розглядається перекваліфікація вузьких спеціалістів на лікарів загальної практики. У такому випадку лікар зможе надавати і послуги первинної медичної допомоги (і мати гідний стабільний дохід) і, за наявності необхідного обладнання, надавати профільні послуги. Прогнозується, що сімейні лікарі з додатковою спеціалізацією будуть користуватися додатковим попитом з боку пацієнтів з відповідними хронічними захворюваннями. Особливо це стосується кардіологів, пульмонологів, гастроентерологів.

Конкуренція між лікарями і принцип «гроші йдуть за пацієнтами» може призвести до деяких змін. Існує ймовірність, що погано обладнані і малозавантажені заклади змінять свій профіль – наприклад, на реабілітаційні центри чи хоспіси.

Після впровадження медичної реформи значна частина медичних послуг має стати платною. Передбачається, що до безкоштовних послуг належатимуть невідкладна, первинна та паліативна медична допомога. Це означає, що усі звернення до сімейних лікарів, педіатрів та терапевтів, термінові операції, а також догляд і знеболювання для важко і смертельно хворих залишатимуться безкоштовними. У переліку буде спеціалізована та високоспеціалізована медична допомога, медична реабілітація, медична допомога дітям до 16-ти років, а також породіллям.

Утім, остаточного списку досі немає – так званий державний гарантований пакет щорічно формуватиметься урядом і затверджуватиметься парламентом. У МОЗ заявляють – перелік безкоштовних послуг буде єдиним по всій країні, і вони обраховуватимуться за єдиною тарифною сіткою, незалежно від місця надання послуги. Частина послуг, натомість, стане офіційно платною.

Спрощення відкриття медичної практики

Тепер для отримання ліцензії на власну медичну практику у сімейній медицині або педіатрії на процедуру в МОЗ потрібно буде витратити не 30, а всього 7 днів. Це перший крок, і найближчим часом ця процедура буде ще більше спрощена.  

Розширення програми «Доступні ліки» та запуск електронних рецептів

У програмі «Доступні ліки» наступного року збільшиться кількість безкоштовних ліків – щонайменше на 10 препаратів – і з’явиться 2 додаткові діючі речовини для лікування серцево-судинних захворювань та діабету ІІ типу. На 2018 р. у Державному бюджеті передбачено на 30 % більше фінансування програми – 1 млрд грн. У квітні в декількох регіонах має запрацювати електронний рецепт, який передусім дозволить пацієнтам отримувати ліки не лише у своєму місті, але й у інших населених пунктах. Також уряд ухвалив ряд технічних змін, які стосуються роботи та взаємодії аптек, виробників, дистриб’юторів і розпорядників бюджетних коштів: у наступному році буде запроваджено електронну звітність та надано можливість реалізовувати залишки лікарських засобів за цінами попереднього періоду протягом 30 днів після визначення нових.

Спрощення  процедури відправки українців на лікування за кордон

Нова постанова про направлення громадян України для лікування за кордон впроваджує кардинально нові принципи роботи Комісії МОЗ та чітко регламентує увесь порядок направлення хворих українців у закордонні клініки для лікування. Сьогодні, нарешті, врегульовані питання строків розгляду справ, вибору клініки, розмежування функцій органів місцевого самоврядування та ЦОВВ щодо направлення на лікування за кордон. Удосконалений механізм фінансування та передбачена можливість залучення коштів для оплати лікування з благодійних фондів, коштів місцевих бюджетів, інших незаборонених законодавством джерел.

Це дасть можливість не лише ефективно використовувати бюджетні кошти, але й не зволікати з процесом направлення на лікування за кордон. Відтепер, коли пацієнт потребує невідкладного лікування, він може виїжджати в клініку на лікування з того моменту, коли комісія поставила його на облік.

Сільська медицина

Що зміниться в сільській медицині? Передусім первинна медицина в селі мусить стати доступною та якісною. Тому медичні практики мають стати автономними і самокерованими (для цього вже ухвалено закон про автономізацію, він набрав чинності).

У селі пропонують створити медзаклад для надання первинної медичної допомоги – це може бути фельдшерсько-акушерський чи фельдшерський пункт, амбулаторія, медичний пункт, медичний кабінет, мобільний медичний кабінет чи аптечний пункт. Працювати в такому медзакладі має кваліфікований фахівець. Таких людей мають намір залучати до роботи в селах за допомогою створення комфорних умов. Їм планують надавати житло й автівку, забезпечити необхідним обладнанням робоче місце, створити якісний доступ до інтернету для можливості запровадження телемедицини і зв’язку з колегами.

У народі кажуть, що велике дерево росте поволі. Тож зрозуміло, що жодна велика справа одразу не робиться.  Великі структурні зміни не можуть відбутися в один день і навіть в один місяць. Що вже й говорити про медичну реформу, точніше, про втілення її в життя.  Реформа – це системний процес. Країна занадто довго чекала на медичну реформу, тож зараз наша спільна задача – у 2018 р. закласти міцний фундамент для змін і якісно запустити нову первинну допомогу [За матеріалами: офіційного сайту Верховної Ради України (rada.gov.ua), Урядового порталу (www.kmu.gov.ua), Офіційного сайту МОЗ (moz.gov.ua), сайту юридичної компанії LegalAlliance (www.legalalliance.com.ua); видань Український медичний часопис (www.umj.com.ua), Медсправа (www.medsprava.com.ua), Здоровінфо (zdorov-info.com.ua), ВВС (www.bbc.com), DW (www.dw.com), Аптека (www.apteka.ua), НВ (nv.ua)].

Интервью представлено при содействии компании SUNSHINEBABY  – первой украинской компании, профессионально занимающейся подготовкой, организацией и сопровождением родов в США (г. Майами).
Контакты: Киев,   ул. Воздвиженская 41,  оф. 220, БЦ «Artevilla»;
тел.: +380 50 562 43 76; +380 44 338 07 98

– Как устроена акушерско-гинекологическая служба в США?

– Система здравоохранения, в части акушерства и гинекологии в США предусматривает два основных варианта родов: госпиталь (Hospital) или родильный дом (Birth Сenter). Госпитали – многопрофильные клиники, оснащенные новейшим оборудованием и квалифицированными специалистами. Тут имеется все, что может понадобиться как для естественных родов, так и для операционного вмешательства: отдельные палаты, неонатологическое отделение, анестезиологи, медперсонал, лекарства и т. д. При этом в госпитале нет штата докторов в нашем обычном понимании: здесь практикуют акушеры-гинекологи из разных частных клиник, которые аккредитованы в данном госпитале. Беременная заключает договор на ведение беременности и роды не с госпиталем, а с конкретным доктором, на приемы ходит в его частную клинику и счета впоследствии тоже оплачивает отдельно.

В отличие от госпиталей Birth Сenters – это клиники, где беременная наблюдается, стоит на учёте и рожает, но уже не у доктора, а у акушерки. Соответственно, за аренду родильной палаты и медикаменты тут платить уже не нужно, только за сами роды. Но при этом в Birth Сenters нет сложного оборудования, нет возможности делать кесарево сечение, не предусмотрено отделение реанимации и неонатологии и даже анестезию не делают, максимум могут предложить роженице надеть кислородную маску, чтоб продышаться. Штат в большинстве случаев состоит только из акушерок. В таких центрах заключают договор далеко не с каждой роженицей, а только с теми, у кого беременность проходит без всяких осложнений и кто точно собирается и имеет возможность рожать естественным путем. Если в процессе ведения беременности обнаружатся хоть малейшие риски, то в родах в таком центре пациентке откажут, предложив ближайший госпиталь. В тот же госпиталь ее и отвезут, если что-то пойдет не так уже в процессе родов, и тогда роженице придется оплатить госпиталь и машину «Скорой помощи» дополнительно.

– Какие специалисты представлены в госпиталях и Birth Centers?

–В американских госпиталях обычно аккредитованы квалифицированные акушеры-гинекологи, в то время как в Birth Centers только фельдшер-акушеры. Если пациентке в процессе родов понадобится кесарево сечение, ее незамедлительно нужно будет транспортировать в госпиталь, потому что в таком центре невозможно провести данную операцию.

– Birth Centers. Их процент в общем числе родовспомогательных учреждений?

– Процент родов в Birth Centers  варьируется от города к городу и может составлять от 3 до 8 %. Например, в Нью-Йорке находится  до 6–8 Birth Centers.

– Пользуются ли они популярностью в США, у наших соотечественников? Чем это обусловлено?

– Birth Centers в последнее время пользуются большой популярностью у наших соотечественников. Это обусловлено как ценой (в родильных центрах роды в разы дешевле, чем в госпитале), так и новым направлением: «домашние» роды – естественные роды. В Birth Centers акцент делается именно на естественных родах, которые протекают абсолютно нормально, без осложнений. Основная особенность Birth Centers – это создание домашней обстановки. Основная цель – расслабить роженицу и дать ей спокойно естественно пройти все родовые этапы. В этом большое отличие от госпиталя, так как в госпитале в основном все время роженица проводит в положении лежа, особенно если ей поставили анестезию. В Birth Centers не ставят эпидуральную анестезию, но есть внутривенная анестезия, которую могут применить  при необходимости. Так же в Birth Centers есть всё необходимое для остановки кровотечений, зашивания разрывов и пр. Но при этом нужно учитывать, что в случае экстренной ситуации, например необходимости проведения экстренного кесарева сечения, в Birth Centers это сделать будет нельзя. Поэтому все Birth Centers, как правило, находятся недалеко от госпиталей и оперативно смогут доставить роженицу для оперативного вмешательства в госпиталь.

Итак, что нужно учитывать при выборе Birth Centers, как места родоразрешения:

• в родильном центре, кроме акушерки, которая принимает роды, больше нет ни одного специалиста;
• ведут беременность только с низким риском;
• специального медицинского оборудования тоже нет;
• наличие медицинских препаратов минимальное;
• в некоторых штатах законом запрещено принимать роды в Birth Centers после кесарева сечения;
• пребывание в Birth Centers ограничено 12 часами, но как правило, роженицу после родов отправляют домой с ребёнком уже через 4 часа (в то время как в госпитале мама и ребёнок находятся 48 часов после естественных родов и 72 часа после кесарева сечения);
• в случае осложнений вызовут скорую помощь и отправят в госпиталь за дополнительную плату. Даже если госпиталь находится и совсем рядом, нужно помимо времени на дорогу заложить время на документальное оформление в госпитале, подготовку операционной и персонала и т. д. Соответственно, вложиться в 5 минут  не получится.

– Как проходят роды в американском госпитале?

–  В США в госпиталь на роды нужно ехать тогда, когда интервал между схватками 5 минут и меньше, не ранее. Если роженица приедете раньше, её проверят в дородовой палате (triage), и если нет раскрытия, не отошли воды и интервал между схватками  дольше чем 5 минут, то отправят обратно домой. Тех же, кто приехал со схватками с 5-минутным интервалом, сразу помещают в просторную  родовую палату. Как только врач говорит, что роженица готова к потугам, в палату незамедлительно является весь остальной медперсонал для «приёма» ребёнка, плаценты и каждый с собой привозит стерильный столик со всеми инструментами.

Если беременная перехаживает срок родов, врачи госпиталей могут предложит индукцию. Беременную в данном случае кладут в родильную палату, подключают к капельнице с гормоном, стимулирующим схватки, а также к монитору, на котором можно видеть данные о частоте и интенсивности схваток и сердцебиении ребёнка. Каждые 15–20 минут в палату приходит медсестра и снимает показания монитора, меряет давление, спрашивает всё ли в порядке.

В случае кесарева сечения мужу выдают набор одежды для операционной: халат, шапочка, бахилы, маска. Муж может оставаться в госпитале вместе с роженицей на протяжении всего времени нахождения ее там (до, во время, и после родов). В США принято рожать совместно, называют это партнерскими родами. Не рожают вместе только те, у кого мужья по тем или иным причинам не смогли быть рядом, а также по религиозным соображениям.  Это дополнительно не обговаривается, это здесь само собой разумеющееся. Чтобы присутствовать на родах не надо никаких справок и анализов от мужа. За это не нужно дополнительно доплачивать. Приехали вместе и пошли  на роды вместе. Также в госпиталях при родах разрешается находиться больше чем одному человеку (например, дуле, матери, подруге).

Очень много внимания в госпиталях США уделяется  комфорту и безопасности матери и ребёнка.  Например, существует так называемый Birth Plan, где по пунктикам будет написано, что хочет роженица получить во время родов, а что нет: кто перерезает пуповину, делать ли эпидуральную анестезию, ставить ли прививку от Гепатита В и т. д.

Также особое внимание уделяется в госпиталях мерам безопасности: помимо бумажных браслетов на руке на ножку новорожденного надевают браслет с чипом, который снимают только в момент выписки ребёнка сами родители. Если кто-то попытается вынести ребёнка из отделения или снять этот чип, последний подаёт сигнал и в госпитале срабатывает сигнализация. Все двери госпиталя автоматически блокируются, и никто не может ни выйти, ни зайти в госпиталь.

Итак, что нужно учитывать при выборе госпиталя, как места родоразрешения:

• помимо врача акушера-гинеколога в госпитале представлены специалисты разного уровня;
• в госпитале проводят роды с любым уровнем риска;
• имеются отделения неонатальной интенсивной терапии II–III уровня (Perinatal Intensive Care), где есть все ресурсы для оказания незамедлительной помощи на месте. Уход за ослабленными детьми ведут опытные медсестры, неонатологи и педиатры.
• персонал профессионально подготовлен и доступен 24 часа в сутки, 7 дней в неделю;
• наличие различного медицинского оборудования и медикаментов для проведения манипуляций любого уровня сложности;
• если роженица родила естественным путём, то  она находится в госпитале 48 часов после родов, если же было кесарево сечение, – то 72 часа (это если без осложнений);
• высокий уровень безопасного и комфортного пребывания как матери, так и ребенка.

– Легализованы ли домашние роды в США? Безопасны ли он?

– Рождение ребенка дома легализовано в США, но почти никто из докторов не предоставляет свои услуги на дому, т. е. роды принимают не  акушеры-гинекологи, а бабки-повитухи или акушерки. Рожать дома абсолютно небезопасно. Лучшей альтернативой будет обустроить палату в госпитале на подобие домашней, что реально выполнимо.

– Как часто беременные посещают врача акушера-гинеколога? Количество плановых визитов в течение всей беременности?

– Беременная встречается со своим доктором раз в месяц в І  и ІІ триместре беременности и каждую неделю в ІІІ триместре. Перед родами возможны визиты 2 раза в неделю. В офисе доктора берут все необходимые анализы, делают УЗИ, КТГ.

В Birth Centers сначала знакомятся с историей здоровья беременной и только после того как убедились, что со здоровьем все хорошо, ставят её на учет и разрешают рожать в Birth Centers. На осмотрах её будет осматривать акушерка.

– Направлена ли политика госпиталей на увеличение процента физиологических родов?

– Большинство госпиталей поощряют роды естественным путем.

– Применяют ли как рутинный метод эпидуральную анестезию?

– Эпидуральная анестезия  – необязательная процедура. Главный повод ее применить – запрос пациента. И необязательно по показаниям.  Этот метод совершенно безопасный как для матери, так и для ребенка. Число осложнений после эпидуральной анестезии в США минимально и зависит от опыта анестезиолога. Как правило, в США анестезиологи проводят от 5 до 15 операций в день, поэтому они достаточно квалифицированны. Я стараюсь не назначать эпидуральную анестезию очень рано в родах, поскольку с этим связано замедление родовой деятельности и риск возникновения кесарева сечения.

– Введение окситоцина  в качестве профилактики кровотечения? Применяют ли?

– Окситоцин – безопасный препарат и применяется регулярно для предотвращения послеродового кровотечения. Поэтому уровень потери крови после родов в США очень низкий (менее 3 %).

– Роды в воде? Может ли вода замедлять течение родов?

–Роды в воде практикуются по запросам клиентов. Но нет никаких доказательств того, что погружение в воду на первом этапе родов  улучшает перинатальные исходы. Безопасность и эффективность погружения в воду на втором этапе родов не установлены, и погружение в воду во время второго этапа родов не связано с документально подтвержденной материнской или плодовой выгодой. Учитывая эти факты, необходимо четко следовать протоколам на первом этапе родов: оценить состояние здоровья матери и плода, обслуживания и очистки ванн и погружных бассейнов, процедур инфекционного контроля, мониторинга матери и плода с соответствующими интервалами при погружении, а также немедленного и безопасного перемещения матери из ванны, если проблемы, связанные с плохим самочувствием матери или плода, развиваются.

– Какие инструментальные методы родоразрешения наиболее часто используемые?

– Если есть показания, осуществляется кесарево сечение, производится  родоразрешение методом вакуум-экстракции и даже используются щипцы, но  очень редко.

– Частота послеродовых осложнений?

– Частота осложнений после родов в хороших условиях очень низкая (меньше 3 %).

– Как ведут женщин после ВРТ? Есть ли какие-то особенности  родоразрешения?

– Пациентки, которые забеременели в результате использования ВРТ, относятся к группе с высоким риском. Но большинство из них рожают естественным путем.

Спасибо Вам за интервью!

Принимает роды акушерка. Врач пассивно наблюдает за родами и не находится в палате всё время, но он незамедлительно явится в палату по первому вызову акушерки. Всё организовано так, чтобы никак не потревожить и не обидеть рожающую женщину. По словам директора медицинского учреждения Зазы Синауридзе,  «концепция данного роддома включает в себя три основных направления: безопасность, заботу и комфорт… Эта концепция очень важна для того, чтобы не было ощущения больницы, восприятие должно быть таким, что ты рожаешь в защищённом доме».

В роддоме, который соответствует современным стандартам, размещены отделения неврологии, хирургии, кардиологии, а также реанимационные блоки, как для младенцев, так и для матерей, оснащенные самым новейшим оборудованием.  За месяц роддом может принять около 100, за год – около 1 тыс. рожениц. Роддом такой концепции является первым в регионе. Он включен в государственную программу всеобщего страхования, согласно которой государство компенсирует роженице при кесаревом сечении (если есть на, то показания. – Ред.) 343 долл., а при физиологических родах 214 долл.

– Вы директор первого частного родильного дома домашнего типа. Расскажите, пожалуйста, как возникла идея создания роддома такого типа? Что этому способствовало?

– Этому послужило несколько причин. Во-первых, во всем мире уже лет 20 применяют практику партнерских родов, которая постепенно стала перерастать в практику домашних родов. Этот опыт впервые внедрили у себя Скандинавские страны, потом переняли США… Нам такая концепция показалась достаточно близкой и интересной, и мы решили внедрить у себя что-то похожее. Роды на дому – это всегда существующий высокий риск материнской и перинатальной смертности. Кроме того, как мы знаем, существует большой процент (около 15 % от всех родов. – Авт.) родов через кесарево сечение, которые требуют определенного вмешательства медперсонала, определенной материальной и технической базы, и «роды на дому» не могут это все обеспечить, а роддома домашнего типа, в которых обеспечивается безопасность, забота и в первую очередь психоэмоциональный комфорт женщины, это могут реализовать.

Во-вторых, начиная с 2000 года, акушерство в Грузии, впрочем, как и вся медицина, развивается очень быстро. Но если развитие всей медицины Грузии направлено на агрессивное в хорошем понимании этого слова внедрение передового технического и технологического опыта в лечении, применение в лечении передовых технологий и разработок, то акушерство в своем развитии, при таком же внедрении передовых технологий в свою повседневную практику, выбрало тактику минимального вмешательства в процесс родов. То есть золотой принцип врачевания, применяемый нами на сегодняшний день в акушерстве, – «не навреди», а «не навреди» – это просто значит контролировать процесс, не вмешиваться, если в этом нет необходимости. Главный момент для родов – это создание комфортной психоэмоциональной обстановки, чтобы женщина не чувствовала себя дискомфортно. Поэтому идея создания роддома домашнего типа, когда женщина в родильном зале будет чувствовать себя как дома, но при этом, если возникает критическая ситуация, в считанные минуты мы можем «развернуть» операционную или реанимационную бригаду, провести необходимые медицинские мероприятия, стала как нельзя актуальной.

– В чем заключается ваша концепция проведения родов?

– Концепция проведения родов очень простая. Наша задача – мониторить процесс, не вмешиваться, если в этом нет необходимости. Я вам расскажу очень интересную вещь. Всемирная организация здравоохранения провела статистический срез материнской смертности в ХХ веке (анализируемые страны Америка, Англия и Нидерланды). И оказалось, что самый высокий процент материнской смертности был в Америке, на втором месте была Англия и третье место занимали НидерландыПочему так распределились показатели… (Авт.) В Нидерландах обычные физиологические роды принимает акушерка и процент ее действий по вмешательству в родовой процесс минимальный. В Америке же роды принимает врач и его вмешательство в процесс родовспоможения прямо пропорционален его знаниям, то есть ведение родов врачом носит более «агрессивный» характер…

Мы сознательно выбрали концепцию «невмешательства» в родовую деятельность. Это не значит, что женщина один на один остается со своей проблемой. Рядом с роженицей постоянно находится врач и акушерка и кто-то из близкого окружения роженицы, если она этого хочет. Весь родовой процесс мониторится с помощью самой современной аппаратуры.

– Роды – это достаточно болезненный процесс. Применяете ли вы эпидуральную анестезию при физиологических родах как рутинный метод? Как обезболивают роды у вас?

– Конечно, роды – это процесс болезненный. Практически у всех женщин в момент родов происходит определенный настрой на боль…, но при этом ни одна женщина еще не умерла от травматического шока во время родов. Здесь больше играет роль эмоциональное восприятие женщиной всего процесса родов. Главное – правильный психологический настрой женщины со стороны медицинского персонала.  Как проходит психологический настрой женщины у нас в роддоме, вы можете увидеть сами. Например, у нас есть джакузи. Мы его активно используем как для расслабления, так и для самого процесса родов. Также мы предлагаем женщине массаж, холодные пеленки. Она может слушать музыку, принимать душ…. Таким образом, мы её настраиваем на позитивное восприятие родов, минимизируя ее страх. Конечно, мы предлагаем эпидуральную анестезию пока идет процесс раскрытия матки…

Сами роды у нас могут проходить в воде. И это очень востребовано среди женщин. Ведь десять лунных месяцев ребенок находится в околоплодных водах. И во время родов в воде женщина принимает такие положения, которые не получаются «на суше». Это естественное обезболивание. То есть роды в воде физиологичнее. Хочу отметить, что за прошлый год у нас рожало большое число украинских женщин, которых привлекает как раз наша политика естественных родов и минимального вмешательства. Выписываем мы женщину, при условии, что всё прошло хорошо, через 48 часов.

– Направлена ли политика вашего роддома на увеличение количества физиологических родов?

– Естественно. Ведь физиологические роды имеют примерно в 10 раз меньше осложнений, чем кесарево сечение. Кроме всего прочего, они дешевле в экономическом плане. Потому что при кесаревом сечение нам нужно привлечь анестезиолога, спецбригаду, операционные системы и прочий медперсонал. В условиях, когда это финансируется, мне как менеджеру выгодно проводить физиологические роды, поскольку мои расходы минимизированы, чем подключать операционные системы и спецбригаду как при кесаревом сечении. Если врач думающий, он всегда будет за то, чтобы процент физиологических родов был всегда выше.

– По данным различных исследований  контроля качества здоровья, число физиологических родов ежегодно уменьшается, а число патологических – увеличивается, оказывает ли ваш роддом услуги женщинам с патологическими родами?

– Патологические роды – это всегда опасно. Опасно как для матери, так и для ребенка. И нужно обладать хорошей клинической базой, чтобы проводить патологические роды. В нашем роддоме эта база есть.

– Ведете ли вы беременных женщин после ДРТ?

– Конечно. Такие роды мы проводим по обычной рутинной практике. В международных гайдлайнах пишут о том, что такие пациентки при родовспоможении ничем не отличаются от обычных пациенток. Мы придерживаемся в своей практике международных гайдлайнов… Основная особенность родоразрешения таких женщин проявляется лишь в том, что они больше нервничают.  А так данные роды ничем не отличаются от обычных родов…

– Какие еще направления планируете развивать в рамках домашнего роддома?

– Роды – процесс, к которому женщины всегда относились со вполне понятным страхом. Но если женщина будет подготовлена к каждому этапу, то сможет управлять родами, то есть из пассивно страдающей пациентки превратиться в активную участницу трудной, но радостной работы. К сожалению, медицинская культура наших пациенток в отношении беременности и родовспоможения не на достаточно высоком уровне: не все будущие родители понимают, чтобы роды прошли успешно,  к процессу подготовки к родам нужно подходить со всей ответственностью, нужно заранее психологически и физически подготовится к ним, и в особенности, если речь идет о совместных родах. Подготовленный в психоэмоциональном и теоретическом плане пациент – это, если хотите, ваш первый помощник. Все вышесказанное сформировало идею о создании у нас при роддоме «Школы материнства», где будет проводиться комплексная подготовка родителей к процессу рождения ребенка. Наши врачи смогут рассказать о психологии беременности, о родах и о первых днях жизни ребенка ну и так далее…

– Пожелание для украинских коллег?

– У Украины все еще впереди в плане реформирования медицины. И пройти этот путь она может гораздо проще и легче, если будет опираться на опыт стран, завершивших этот процесс…Но я верю, что у Украины и у моих украинских коллег все получиться, и, конечно, я желаю им удачи…

Спасибо Вам за интервью

Беседовала Елена К.

Предлагаем вашему вниманию серию интервью под общим названием «РОДДОМА СЕМЕЙНОГО ТИПА. ЛОМАЕМ СТЕРЕОТИПЫ».  В данной серии мы собрали интервью  с ведущими специалистами, главными врачами частных родильных домов семейного типа. Этот материал призван осветить основные особенности организации и функционирования  частных семейных роддомов, провести сравнительный анализ отечественного и зарубежного опыта, определить особенности частной медицины, ознакомиться с основными концепциями ведения родов в роддомах семейного типа и дать вам возможность сделать самостоятельные выводы. Тема семейных роддомов, частной медицины и естественных родов становится сегодня  мейнстримом – она не сходит со страниц отечественных и зарубежных СМИ, звучит в докладах ведущих специалистов, является топовой в дискуссиях. Позвольте начать данную серию интервью с цитаты Мишеля Одена: «Мы почти во всем достигли предела доминирования над природой. Процент женщин, которые рожают детей и плаценту на своем собственном коктейле любви – стремится к нулю. Мы можем повернуть это движение вспять, если глубже поймем законы природы, начнем защищать женщину в родах от внешних воздействий, а не вести роды…».

ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ОПЫТ

Интервью с врачом акушером-гинекологом высшей категории, заведующим акушерским стационаром ADONIS А. А. Корбой.

–  Алексей Алексеевич, на сегодняшний день рынок частных роддомов развивается стремительными темпами и имеет достаточно высокую конкуренцию. Что подтолкнуло ADONIS к созданию собственного роддома?

– Понимание современных тенденций  акушерства и гинекологии,  развития частной медицины – того, что она развивается во всех направлениях и становится на сегодняшний день достаточно  востребованным сектором на рынке медицинских  услуг – совпало с развитием самой структуры медицинских  компании ADONIS, где  помимо прочих сегменов, отвечающих за полный цикл услуг женского здоровья (репродукция, оперативная гинекология, ведение беременности. – Ред.),  именно сегмента родовспоможения и не хватало.  То есть потребности  рынка совпали с потребностями самой компании.  Открытие на сегодняшний день других частных роддомов только подтверждает мнение, что мы выбрали правильный стратегический путь развития и находимся, так сказать, в тренде общих тенденций.

– Вы позиционируете себя как роддом семейного типа…

– Совершенно верно. Это как раз та задумка, которая была воплощена изначально,  была развита и реализуется на сегодняшний день.  Существует несколько параметров, определяющих нас как роддом семейного типа. Первый и самый главный для нас –  это партнерские роды. За прошлый год партнерские роды составили 98 % от общего числа.  К нам приходят именно за партнерскими родами. При этом очень важно, что хочу отметить, объем обследований  у нас для партнера не расширяется. То есть  как в Приказе МОЗ № 234, который регламентировал семейные роды 10 лет тому,  был определен один параметр  – флюорография – так мы его  и придерживаемся.

Второй параметр –  это «Школа будущих родителей».  На базе нашего роддома мы проводим как для наших беременных, так и для всех желающих занятия, на которых будущие родители обучаются, получают мотивацию и т. д. У  нас есть еще два филиала таких школ – на Жилянской и на Осокорках…. Такие встречи – это не лекции, а интерактивы в режиме «вопрос-ответ». Ведут их всегда практикующие врачи родзала (акушер-гинеколог, неонатолог, анестезиолог  и  другие специалисты). Это дает возможность женщинам  не только задать интересующие вопросы, но также познакомиться с нашими практикующими врачами, выбрать врача, определить для себя степень комфорта в общении и пребывании у нас в роддоме. Ну а для нас такие встречи дают возможность  мотивировать женщину рожать у нас и избежать в будущем (если женщина решила рожать у нас) проблем типа «несоответствие ожиданиям роженицы».  Занятия «Школы» распланированы на год, темы занятий есть в расписании на сайте, вход для всех свободный.

Следующий  параметр роддома семейно типа  – свободное круглосуточное посещение роженицы как родственниками, так и детьми. Никто никого не ограничивает в доступе… При этом очень важным является тот момент, что организация нашей работы позволяет не проводить дискриминацию посещения родственниками в части кесарева сечения и физиологических родов. В больших роддомах это является серьезным камнем преткновения: трудно в виду ограниченности территории выполнить требования приказа по санитарному контролю.  То есть естественные роды понятно: поступили, вместе родили и обратно вернулись, а в случае кесарева сечения ситуация гораздо сложнее  в большом роддоме, когда после тактильного контакта родителя и ребенка разделяют по отдельным палатам. У нас же семья не разобщается: у папы есть возможность наблюдать за процессом операции, получить тактильный контакт с ребенком и после завершения операции семья вместе возвращается в палату. Важно отметить, организационно у нас устроено так, что нет дородовой и послеродовой палаты. После родов семья возвращается в свою палату, куда была определена изначально. Это во многом способствует четкой организации процесса нашей работы и комфорта для роженицы. Такая практика применяется во многих европейских роддомах, и мы ее активно поддерживаем.

Еще хочу отметить одну из семейно ориентированных технологий, которые применяются в нашем роддоме. Мы проводим  ежедневный обход психолога, причем акцентирую внимание, для каждой роженицы. И  хочу сказать, что это прекрасно зарекомендовавшая себя практика. Потому что существует множество проблем как дородовых, так и послеродовых: кто-то из женщин долго лежит на сохранении, кто-то имеет скрытую психическую патологию, и выявление  таких проблем пока женщина находится под нашим контролем дает возможность  вовремя ей помочь. Кроме штатного психолога наш роддом может похвалиться наличием штатного лактолога. Штатный психолог и штатный лактолог – это две серьезные позиции, которые мало где есть в других роддомах. У нас есть возможность обеспечить  полноценный обход пациенток акушером-гинекологом 2 раза в сутки, неонатологом 2 раза в сутки, лактологом и психологом обязательно 1 раз в сутки, то есть ситуация находится все время под контролем.  Кроме того, и лактолог, и психолог принимают активное участие в работе «Школы будущих родителей» здесь на базе роддома, а также в наших других филиалах.  И все это в комплексе дает хороший позитивный эффект.

– В чем заключается ваша концепция проведения родов?

– Мы сторонники преимущественно выжидательной тактики. То есть лучшие роды по прогнозированности ожидаемых результатов – это те роды, которые наступают естественно. Мы проводим тщательный мониторинг, госпитализацию на 3–5 дней, если нужно, но при этом применяем минимальное вмешательство с точки зрения индукции родов. Она применяется исключительно тогда, когда есть тенденция к перенашиванию (41 неделя), и мы должны определиться: готовить ли шейку, как-то индуцировать. Но при этом, если состояние женщины «не заставляет», никто себя «агрессивно» не ведет в отношении родового процесса. Поэтому тактика выжидательная, тщательный мониторинг и контроль… Еще следует отметить, что с роженицей и ее партнером постоянно ведется консультация, информирование о течении родового процесса, всё это в целом обеспечивает правильный юридический подход в дальнейшем.

Сам процесс родовспоможения проходит с активным участием и врача, и акушерки. Кроме того, присутствуют и анестезиолог, и неонаталог  – вся бригада. Сегодня  у нас работает три акушерки, три врача  акушера-гинеколога и один старший врач-ординатор. Все наши врачи имеют высшую аккредитацию, большой опыт работы и обладают большими практическими знаниями. На сегодняшний день у нас сплоченный коллектив и если кто-то из врачей уходит, на его место приходит врач с такой же квалификацией, то есть начинающие врачи у нас не практикуют.

– Применяете ли вы эпидуральную анестезию при физиологических родах как рутинный метод, как это, например, делают во Франции? Как обезболивают роды у вас в роддоме?

– Рутинное применение эпидуральной анестезии всем мы не практикуем. Я думаю, во всех медицинских культурах ситуация примерно одинаковая. Медицинская статистика иногда творит чудеса. Вот, например, посчитано, сколько женщин может рожать без анестезии. Это 15 %. Эту цифру мало кто знает, но она просчитана и  примерно одинакова для всех социумов. Поэтому вот эти 15 % мы учитываем и всегда подходим к процессу обезболивания разборчиво. Всегда учитываются пожелания и самой женщины: если женщина  будет настаивать, то, конечно же, мы пойдем ей навстречу. Другое дело, – когда возникает вопрос о времени подключения анестезии. Если мы имеет полное открытие, то уже поздно что-то применять, и тогда проводится беседа всем медицинским коллективом  и это, как правило, всегда дает эффект. Но зачастую такие вопросы мы оговариваем до подписания договора, когда есть возможность решить все в спокойной обстановке. И по болевым ощущениям, и по медицинским показаниям, когда есть, например, дистоция шейки матки, нет динамики открытия (из-за чего, собственно, и  возникают боли), лучший способ добиться хорошего открытия шейки матки – это применение эпидуральной анестезии. Мы делаем первый период родов ясным: видим  как идет процессов родов, не затягиваем их… Но опять же, повторюсь, никто никому ничего жестко не навязывает…

– Политика вашего роддома направлена на увеличение количества физиологических родов?

– Абсолютно верно. Но самое главное – это здоровье матери и ребенка. И в  этом отношении какие-то проценты имеют относительную ценность. И в каждой конкретной ситуации мы эти риски должны тщательнейшим образом оценивать и учитывать. И вот как раз роддома семейного типа, когда семья имеет возможность принимать решение, – это удивительно позитивно работающий инструмент, который помогает избежать проблем  в будущем, а они как правило вдогонку и  возникают.

–  Сколько времени после родов у вас  находится родившая женщина?

–  После физиологических родов 3 суток, после кесарева сечения – 5 суток. Это оправдано и всеми  клиническими аспектами, и здравым смыслом (наблюдением за состоянием здоровья матери, и за состоянием здоровья ребенка), и у нас появляется возможность выписать ребенка и маму более подготовленными…

–  Расскажите, пожалуйста, о структуре роддома?

–  Само здание роддома было перетрансформировано на базе хирургического стационара, который существовал тут ранее. У нас достаточно большой филиал: женская консультация, 3 родзала, лаборатория, реанимационная, отделение неонатологии, «Школа будущих родителей», 24 палаты [Палаты «стандарт» и «стандарт плюс» отличаются наличием санузла в палате или блоке, во всех   по 2 кровати (одна для роженицы, другая  для родственника или близкого человека), телевизор, кнопка вызова медсестры. – Ред.]. У нас отсутствует момент «пересечения» пациентов: нет общих буфетов, санитарных комнат и пр., еда развозится индивидуально по палатам 6 раз в сутки, полноценный обход специалистами осуществляется согласно графику  2 раза в сутки: утром и вечером. Причем акцентирую ваше внимание на том, что это полноценный обход. Проживание родственников (муж или другой близкий человек. – Ред.) входит в пакетную стоимость услуг, дополнительно оплачивается только питание.  Всё направленно на комфортное пребывание семьи. Мы стараемся сделать так, чтобы женщина чувствовала себя безопасно, комфортно и максимально приближенно к семейным условиям.

– Какой аппаратурой оснащен роддом?

–  У нас представлена практически вся аппаратура, которая есть сегодня на рынке. Но необходимо отметить, что это  самые последние образцы, которых нет сегодня в большинстве государственных, да и частных учреждений. Например, электроэнцефалографа OLYMPIC (CША) такой конфигурации нет даже в ОХМАТДЕТ. Допустим аппараты ИВЛ-AVEA (Германия) или ИВЛ eVentMebical (США) являются одними из лучших на сегодняшний день. И они у нас есть.

– Сколько рожениц может принять роддом в месяц/сутки?

– Мы можем принять и до 8 родов в сутки. Но  в целом количество родов определяется количеством договоров. Например, у нас в этом месяце 84 договора на роды,  это значит, что в дальнейшем  у нас будет примерно  3 родов в сутки. Но при этом есть еще и беременные, которых мы госпитализируем… Это могут быть беременные, за  которых мы несем юридическую ответственность, могут быть беременные, которые госпитализируются для проведения сохраняющей терапии (наложение шва на шейку матки, установка пессариев. ­– Ред.),  и мы в них заинтересованы,  и мы с ними работаем,  и  это нас выводит на  цифру  5  родов  в сутки. Но тогда возникает другая проблема, мы не можем госпитализировать беременных, нуждающихся в наших дополнительных услугах. Например, беременные с экстрагенитальной патологией, с которыми у нас подписан договор на предоставление комплексных услуг на ведение беременности. Отказывая им в «сохраняющем» койко-месте, мы некачественно будем проводить свои услуги. Поэтому для  нас назрела абсолютная необходимость для расширения. На сегодняшний день утверждено  строительство еще одного корпуса, в котором разместятся: лаборатория, отделение генетики, эмбриологии, хирургии, большая женская консультация с приемом смежных специалистов, административные службы …. Можно будет говорить о «медгородке ADONIS»…

– Одним из ваших планов на будущее есть расширение. Какие еще направления планируете развивать?

–  Мы сейчас активно обсуждаем развитие направления медицинского туризма. У нас достаточно сильное отделение репродукции, и число иностранных пациентов растет. Причем медицинский туризм мы рассматриваем  во всех направлениях – от проведения ЭКО до ведения беременности и родовспоможения. Потому что когда женщина получает позитивный результат в ЭКО, а мы понимаем, что это достаточно затратная  задача и в финансовом, и в моральном плане, то у нее сразу возникает вопрос: «Кому можно доверить вести эту беременность, кто будет принимать роды?» Репродуктологи могут контролировать данную беременность до 12 недель, а дальше… Дальше мы сталкиваемся с ситуацией, при которой  ни сами пациенты, ни государственные амбулаторно-поликлинические учреждения не знают как себя вести в той или иной ситуации с беременностью после ЭКО.  Возьмем пример, если осматривать женщину после стимуляции, то возникает впечатление, что у нее рак яичника, и у врача может возникнуть резкое желание прооперировать данную женщину. Нужно хорошо знать все тонкости процесса ЭКО, чтобы вести данную беременность. То же самое касается и процесса родовспоможения. Беременность после ЭКО – это беременность высоких определенных рисков… И наши специалисты на всех этапах могут вести такую беременность. Образно говоря, у нас есть преемственность специалистов в ведении беременности от клеточки до здорового ребенка, понимая особенности, показания, риски и главное  умение их прогнозировать. Роддом ADONIS имеет очень высокий  процент принятия родов после ЭКО.

Кроме того, мы планируем открыть отделение по ведению деток, которые родились в нашем роддоме. Зная особенности течения  беременности, особенности рождения каждого нашего ребенка, имея возможность наблюдать  за его развитием в первые часы жизни, зная его семейный анамнез, мы во многом  сможем правильно проконсультировать родителей относительно той или иной ситуации, связанной с его  здоровьем. Особенно это касается ведения деток после ЭКО. У нас в этом  отношении огромный практический и клинический опыт.

Спасибо Вам за интервью!

Подготовила Н. Автономова

По словам и. о. министра здравоохранения Украины Ульяна Супрун, электронная медицинская система – только база для проведения ряда других реформ в этой области. С 1 апреля 2018 года она будет обязательной для использования и пациентами, и врачами.

Что такое E-health, и что она может дать медикам?

Одно из следствий развития технологий – возможность сбора, обработки и анализа гигантского массива данных. В медицине скапливаются именно такие объемы информации, поэтому только машинам под силу сделать здравоохранение по-настоящему более удобным, системным и наглядным.

Вадим Терентюк, специалист по охране здоровья, кандидат медицинских наук: «В профессиональной деятельности врачей появляются специальные информационные технологии и программные продукты. Министерство здравоохранения получает возможность полноценно управлять процессом».

(http://www.mcmed.ua/ua/Реформа%20здравоохранения)

В идеале E-health – это система электронного учета, которая избавляет врачей от заполнения тонн макулатуры и открывает доступ к анализу множества данных. Также она будет содержать информацию о врачах: образование, квалификацию, отзывы пациентов. Ведь как мы помним, украинская реформа здравоохранения основывается на принципах  «Деньги идут за пациентом» и «Пациент может сам выбирать врача». Так что E-health будет содержать информацию обо всех сторонах процесса.

• Для врачей система удобна отсутствием бумажной волокиты, а также тем, что вся информация о пациенте хранится в единой базе: карточка, назначенные процедуры, выписанные рецепты и т. д.
• Все процессы, сейчас отображаемые на бумаге, переносятся в электронный вид и связываются при помощи облачных технологий. Таким образом, информация будет доступна всем участникам процесса, которые имеют соответствующие компетенции.
• Также E-health позволяет легко определять, какому медучреждению государство должно заплатить деньги за услуги, которые оно оказало пациентам, и сколько именно.
• В системе E-health компонуются данные по заболеваниям и разным случаям, благодаря чему можно отслеживать эффективные модели лечения, формировать на их основе новые стандарты медицины и новый подход к терапии разных заболеваний.
• Также врачи смогут пройти обучение онлайн по вопросам, связанным с диагностикой и лечением определенных патологий.
• Пациенты при помощи мобильных или компьютерных приложений смогут записываться на прием, а также получать в электронном виде консультации и рецепты – это опять же сэкономит врачам уйму времени.
• Минздрав уверяет, что в 2018 году система уже будет достаточно эффективной, чтобы и планировать расходы на здравоохранение и предоставлять бонусы врачам – чем больше электронных деклараций, тем выше зарплата. И что работа в целом станет значительно менее нервной и более эффективной, потому что врачи перестанут тратить время на возню с бумагами и начнут уделять больше внимания пациентам.
• Информация об анализах и диагнозах каждого пациента будет зафиксирована в единой системе, а не в карточках, которые так «любят» теряться.
• Роль врачей общей практики увеличится – об этом свидетельствует европейский опыт внедрения E-health.

Есть еще один очень важный для врачей момент. Когда информация о заболеваниях накапливается, систематизируется и анализируется, постепенно происходит смещение акцентов в самой задаче системы здравоохранения. От лечения она начинает переходить к профилактике, охране здоровья, предупреждению заболеваний. В немалой степени этому смогут помочь фитнес-трекеры, браслеты, кольца и «умная» одежда. Системы дистанционных консультаций уже существуют, и данные гаджетов могут вывести их на совершенно новый уровень. На очереди – перспективы систем графического и голосового ввода, визуализации данных, совершенствование систем работы с информацией. Все это в сочетании с единой базой данных о пациентах может отлично развить диагностическую и превентивную медицину, повысить ее эффективность многократно, а не на считанные проценты, за которые сейчас идет борьба.

Вот такие перспективы сулит нам будущее. Сейчас же система E-health находится на  стадии тестирования, регистрация в проекте – добровольная, присоединиться к нему может любое медицинское учреждение.

Ульяна Супрун, и.о. министра здравоохранения, уверена: «В течение нескольких лет мы перейдем и на электронные медицинские карты, и на электронные рецепты».

(http://www.segodnya.ua/life/health/minzdrav-zapustil-ehealth-chto-pomenyaetsya-v-bolnicah-1032553.html)

Мировой опыт

Ряд стран начали внедрение таких систем 15 и более лет назад. Это очень мало, чтобы говорить о каком-либо сформировавшемся опыте или эффективности определенной модели. Все эти системы в той или иной степени находятся на стадии становления, обкатки, совершенствования.

Первая страна в мире, полностью перешедшая на систему электронных медкарт, – Эстония. Сейчас данные о 98% населения есть в электронной системе, и такой же процент от всех рецептов выписывают в электронном виде. Работает система электронной скорой помощи и виртуального медицинского осмотра. E-health-медицина тут начала внедряться в 2007–2008 годах, т. е. весь путь занял менее десяти лет. Однако нужно учитывать, что население страны – всего 1,3 миллиона человек.

А вот Хорватия (население 4+ миллиона человек) реализует переход на E-health с 2002 года, на данный момент потратив около 20 миллионов евро, и все еще не считает процесс завершенным. Хотя промежуточные результаты определенно впечатляют.

Сейчас в мире есть три варианта системы электронной медицины:

1. Централизованная, созданная и подконтрольная министерству здравоохранения. Для всех учреждений действует одна медицинская информационная система (МИС), которую выбирает государство. Система неплохо показывает себя в небольших странах, где общее количество медучреждений невелико, и охватить их относительно просто. Для Украины этот вариант не подходит.
2. Система внедряется без инициативы сверху. Медучреждения вольны вводить или не вводить E-health, государство никак не вмешивается в этот процесс, каждая больница по своему усмотрению выбирает ПО и способы обмена данными.
3. Смешанная система, которая работает в большинстве стран и внедряется в Украине. Государство создает классификаторы и реестры, больницы выбирают МИС.

В Европе после внедрения электронной системы здравоохранения административные издержки сократились более чем в два раза. Великобритания сэкономила около миллиарда фунтов за десять лет работы программы E-health. Хорваты заявляют, что благодаря электронной медицине победили коррупцию в здравоохранении.

Западный опыт введения систем E-health демонстрирует, что задача эта – очень непростая и затратная. Даже в такой технически продвинутой и состоятельной стране, как США, это вызвало множество сложностей, и спустя несколько десятков лет еще далеко не все медицинские учреждения перешли на электронные медицинские карты. Впрочем, опять же учитываем количество населения – в США живет более 300 миллионов человек.

Украина планирует пройти путь перехода на E-health за два с небольшим года. Более того, и.о. министра здравоохранения Ульяна Супрун заявляет, что пример Украины сможет еще кое-чему научить западные страны. А ее заместитель Павел Ковтонюк говорит, что конечной целью введения E-health является полное устранение бумажного документооборота из сферы медицины.

Реализация программы в Украине на 2017 год

Технический меморандум о работе над сервисом подписан Минздравом, представителями IT-сферы и общественными организациями.

Что нужно, чтобы E-health в Украине заработала?Спонсоры: Глобальный фонд, посольство Канады в Украине, Агентство США по международному развитию.

Технически система готова, теперь нужно наполнить её данными, которыми она будет оперировать: это информация о врачах, медицинских учреждениях, пациентах. В итоге,  должны сформироваться списки:

• пациентов, которые пользуются медицинскими услугами;
• врачей, которые эти услуги предоставляют;
• медицинских учреждений, где пациенты могут получить услуги в рамках пакетов, гарантированных государством.

Есть и другая информация, которой будет оперировать система, но перечисленная является базовой.

От мысли заполнять реестры искусственно, поднимая, к примеру, базы избирателей, Минздрав отказался. Предпочтение отдали релевантным спискам, которые будут создаваться по мере того, как пациенты обращаются за услугами.

В начале работы системы эти списки заполняли главврачи, затем доступ открыли семейным врачам, терапевтам, педиатрам.

Андрей Заяц, член координационного совета Министерства здравоохранения Украины: «Примерно пять лет потребуется, чтобы реестры стали действительно полными».

(http://itc.ua/news/ekspert-rasskazal-ob-osobennostyah-i-stoimosti-vnedreniya-e-health-v-ukraine/)

Регистрация была открыта в конце июня 2017 года. Сейчас в базе – несколько десятков учреждений и несколько тысяч врачей. Первыми подключились столичные амбулатории, а через систему электронной записи на прием попали уже тысячи пациентов. В Черкассах все центры первой помощи и поликлиники объединились в базе единой медицинской системы, пациенты записываются на прием через Интернет, активно используются электронные карточки.

Государственные медицинские учреждения бесплатно получают лицензию на использование электронного врачебного кабинета, карт пациентов, системы онлайн-записи и возможность передавать информацию в Минздрав.

Каковы сроки внедрения E-health?

Вопрос о полном переходе на электронные карты пока не урегулирован. В переходный период старые бумажные карты будут просто дублироваться в электронном виде. Нормативных документов пока тоже нет, каждое учреждение само решает, вести ли ему электронные карты.

О том, чтобы упразднять регистратуры, речи еще не идет, однако в клиниках, где переход на E-health уже произошел, утверждают, что нагрузка на регистратуру уменьшилась вдвое. К чему это приведет в результате – к возросшему качеству предоставления услуг или к потере рабочих мест – эксперты пока осторожничают с прогнозами. Вполне возможно, что будут работать оба варианта, как, например, в США, где уживаются и электронная форма ведения учета, и бумажная.

Артур Верба, руководитель проекта «Поликлиника без очередей»: «Врачу будет удобно регулировать поток пациентов – без лишних “окон” и недостаточной загрузки».

(http://www.segodnya.ua/life/health/minzdrav-zapustil-ehealth-chto-pomenyaetsya-v-bolnicah-1032553.html)

Готовы ли медучреждения технически?

Система E-health была запущена в Киеве, потому что столица традиционно является флагманом инноваций. Ведь чтобы внести информацию в электронную систему, нужно как минимум иметь компьютер или планшет с выходом в Сеть. А как с этим обстоят дела в сельских медучреждениях? Снабжены ли они компьютерами, есть ли у них Интернет, имеются ли планшеты у врачей, которые работают без привязки к конкретному кабинету? Имеются ли в штате поликлиник и больниц IT-специалисты, системные администраторы? Есть ли там люди, которые установят программное обеспечение и зарегистрируют поликлинику в системе? Сколько тысяч гривен нужно потратить на то, чтобы снабдить недостающей техникой каждого специалиста?

Павел Ковтонюк, замминистра здравоохранения: «Мы много слышим про бедную отечественную медицину, но даже на периферии обязательно есть компьютеры. Может быть, не в больнице, а на почте или в сельсовете. Сельсовету так трудно найти 5 тысяч гривен на компьютер для главного врача? Тогда пусть врач вносит данные из сельсовета, ведь это их обязанность – заботиться об оборудовании для врачей».

(http://farmmafia.com.ua/news/3177-kovtonyuk-mestnye-vlasti-dolzhny-sami-bespokoitsya-ob-oborudovanii-dlya-sistemy-ehealth.html)

Мало иметь компьютер, нужно установить МИС – медицинскую информационную систему, которая объединит информацию обо всех административно-технически-медицинских процессах в медучреждении. Это очень удобно, потому что в одной базе находится информация обо всех аспектах работы учреждения – от взаимоотношений врача с пациентами до складского учета. В Украине работает более десятка систем МИС.

Юрий Бугай, менеджер проектного офиса Е-health: «Мы нарочно не делали единой системы, потому что конкуренция между разработчиками – залог улучшения сервиса и снижения стоимости услуг в будущем».

(http://24tv.ua/ru/jelektronnaja_medicina_kak_jeto_budet_rabotat_i_kogda_n804702)

Сейчас в стране почти 100% частных клиник работают с МИС, но государственные только начали подтягиваться, и пока охвачены только некоторые больницы в столице и областных центрах. А что с этим делать государственным медучреждениям, не оснащенным компьютерами? И где им брать $400 на покупку ПО?

Чтобы система действовала в масштабах страны, каждая лаборатория, диагностический центр, врач должны иметь планшеты или компьютеры с системой сбора-передачи данных, и уметь ими пользоваться. И тут есть проблема.

Как Минздрав решает вопросы технического обеспечения медучреждений?

и ПО. Декларация о наличии компьютеров, планшетов, выхода в Интернет и технически продвинутых медиков – это, конечно, прекрасно. Наверняка и сами врачи, и пациенты в теории согласны, что подобное техническое оснащение «должно входить в стандартный набор коммуникаций наряду с освещением и теплоснабжением». Но что делать, если в местном бюджете не хватает средств не то что на планшеты, а на бинты и покраску стен?

Ульяна Супрун, и.о. министра здравоохранения, советует: «Поищите деньги в городских бюджетах, добейтесь решения местного совета на закупку техники».

http://www.segodnya.ua/life/health/minzdrav-zapustil-ehealth-chto-pomenyaetsya-v-bolnicah-1032553.html)

А что делать, если денег в бюджете не найдется? А как внедрить E-health в медучреждении, где большинство работников первичного звена – люди в возрасте, являющиеся очень неуверенными пользователями ПК или вообще не имеющие такого опыта?

Минздрав оперирует доводами «в целом»: такие-то суммы выделяются из бюджета, а распределение средств наверняка непрозрачное; больницы должны иметь возможность изыскать недостающее, а если у них не получается – это вопрос эффективности работы самой больницы.

Минздрав обтекаемо заявляет: «В 2018 году мы заложим некоторые дополнительные средства на инвестиции в бюджет. Регионы и отдельные медучреждения смогут подать заявку на закупку нужной техники».

Андрей Заяц: «Если больница не эффективна, то она должна быть упразднена или оптимизирована. Если же больница находится в таком месте, где мало населения, она не может быть эффективной».

(http://dengi.ua/business/298684-Vse-chto-vy-hoteli-by-znat-ob-elektronnoj-medicine-mnenie-eksperta)

Юрий Бугай: «Нужна только воля региональных медучреждений. Чтобы они поняли необходимость системы и начали активно ее наполнять».

(https://24tv.ua/ru/jelektronnaja_medicina_kak_jeto_budet_rabotat_i_kogda_n804702/amp)

Сейчас звучит тезис о том, что врачи из «неэффективных» учреждений должны переходить в эффективные, потому что в целом по стране медиков не хватает. Возможно, внедрение E-health подстегнет этот процесс, оставив население «неэффективных» населенных пунктов вообще без врачебной помощи.

Как решать вопрос технического обучения медиков, тоже не вполне понятно. Сейчас напрашивается вариант о посредниках, которые будут переводить накопленные данные в электронный вид. Но это, опять же, встает вопрос расходов, которые, судя по всему, так или иначе лягут на пациентов, хотя сам доступ к E-health для граждан бесплатный.

Ольга Богомолец, председатель комитета Верховной Рады по вопросам здравоохранения: «Бессмысленно внедрять эту систему как часть реформ, не разработав алгоритмов, по которым будет рассчитываться стоимость лечения».

(https://ru.hromadske.ua/posts/personalnyj_vrach_reforma_zdravooxraneniya)

Зарубежный подход к обучению медиков

Примеров привести можно много, вот лишь некоторые из них:

• В Нидерландах обучение медиков проводят на базе центра сбора-обработки медицинских данных.
• В Великобритании интерфейсы ПО специально разработаны так, чтобы снизить вероятность ошибок и ускорить процесс ввода информации.
• В Канаде в рамках программы InfoWay не только проводили обучение, но и выделяли субсидии медучреждениям на покупку оборудования.

Но этот опыт Украина пока перенимать не спешит, и здесь явно будут большие проблемы.

И все же Минздрав планирует, что к 2020 году E-health станет базой медкарт всех жителей страны и системой полноценного взаимодействия между врачами, пациентами и государством.

А. Е. Кириленко,
канд. мед. наук, врач-диетолог,
член Ассоциации диетологов Украины, консультант гастроцентра Olymed

Наряду с отказом от курения, употребления алкоголя и повышением уровня физической активности, рациональное  питание  является одним из основных методов лечения метаболического синдрома. Однако рациональное питание  при метаболическом синдроме существенно отличается от обычных диет для похудения. Об особенностях обмена веществ, метаболическом синдроме и рациональном питании как способе его коррекции беседуем с кандидатом  медицинских наук, врачом-диетологом, членом Ассоциации диетологов Украины Александрой Евгеньевной Кириленко.

– Александра Евгеньевна, расскажите, пожалуйста, что такое метаболический синдром  с точки зрения диетолога?

– Метаболический синдром (синдром Х, синдром резистентности к инсулину) – симптомокомплекс, включающий в себя увеличение массы тела за счет висцерального жира, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и  гиперинсулинемию, а также нарушение всех видов обмена веществ: углеводного, липидного, пуринового обмена. Сопровождается следующими клиническими проявлениями – морбидным ожирением [индекс массы тела (ИМТ) более 40], артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, тромбозами сосудов.

В диетологии данные пациенты сложные именно в коррекции осложнений. Это чаще всего сложная полиорганная патология, включающая в себя не только эндокринные проблемы на всех уровнях регуляции, а также психологические и психосоматические расстройства. Пациенты с метаболическим синдромом (МС) требуют комплексного подхода, именно поэтому в своей практике я работаю совместно с эндокринологом и психологом.

–  Как определить скорость основного (базового) обмена и скорость метаболизма? У кого интенсивнее обменные процессы – у мужчин или у женщин?

– Не стоит путать понятия основной обмен и метаболизм. Основной обмен (ОО) – это минимальное количество энергии, необходимое для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма в стандартных условиях: при комфортной температуре окружающей среды (18–20°C), утром натощак, в лежачем положении, в условиях психологического и эмоционального покоя, в состоянии бодрствования (то есть не во время сна).

Интенсивность ОО у мужчин в среднем составляет 1 ккал/кг/ч, то есть за сутки на ОО расходуется 1700 ккал для мужчины весом 70 кг. Для женщин эта величина на 10 % меньше.

Освобождаемая в ходе метаболизма тепловая энергия расходуется на поддержание постоянства температуры тела. Эта энергия также расходуется на процессы клеточного метаболизма, кровообращение, дыхание, выделение, поддержание температуры тела, функционирование жизненно важных нервных центров мозга, постоянную секрецию эндокринных желёз. Энергозатраты организма возрастают при физической и умственной нагрузке, психоэмоциональном напряжении, после приема пищи, при понижении температуры тела. Величина ОО зависит от соотношения в организме процессов анаболизма и катаболизма.

При этом скорость метаболизма (BMR) – совершенно другой параметр, который обязательно нужно учитывать при коррекции метаболического синдрома.   Например, стройные и мускулистые люди имеют более высокие показатели BMR, чем обладатели большего количества жировой ткани. Олимпийский пловец весом в 90 кг  и с почти нулевым уровнем жира в организме будет иметь гораздо более высокий BMR, чем человек с аналогичным весом, но абсолютно нетренированными мышцами. Отсюда вывод – нормальный вес – еще не показатель «метаболического здоровья». Важно определение композиции тела (процентное соотношения мышечной и жировой ткани, висцерального жира). Данные измерения проводятся диетологом или врачом спортивной медицины с помощью биоимпедансных весов.

Уровень метаболизма также отличается и у различных возрастных групп. Что касается возрастных изменений, то однозначно в период полового созревания подростки будут иметь более высокую скорость метаболизма, то же самое касается людей, перенесших травмы и у которых происходит восстановление поврежденных тканей. Также влияет температура тела. Повышенная температура тела (как при лихорадке) может увеличить BMR. Ошибочно считать неадекватное питание и голодание активаторами метаболизма. Неправильно подобранная диета, пост или беспощадные диеты могут уменьшить, а не увеличить скорость метаболизма, поскольку тело приспосабливается к работе с меньшим расходом энергии.

Для вычисления скорости метаболизма существует математическое уравнение: BMR= 66 + (13,8 x вес в кг) + (5 x рост в см) – (6,8 x возраст в годах). Эта простая формула принимает в расчет ваш рост, вес, возраст и пол. Скорость метаболизма возрастает с увеличением роста и веса, но уменьшается с возрастом.

Не следует забывать, что существуют и наследственные факторы скорости метаболизма. Некоторые люди просто наследуют метаболизм от своих родителей. Например, есть люди, которые могут есть бесконечно, не набирая вес. Скорее всего, такие люди унаследовали высокий уровень BMR. В ряде современных исследований было выявлено, что инсулинорезистентность передается на генном уровне, когда происходит мутация на 19 хромосоме. Таким образом, стало известно более 50 мутаций гена к инсулиновым рецепторам.

Если у родителей в анамнезе был выявлен сахарный диабет ІІ типа, то дети автоматически попадают в зону повышенного риска. Вероятность развития данного заболевания повышается, если будут обнаружены и другие симптомы, свойственные эндокринным заболеваниям.

– Александра Евгеньевна, у кого чаще развивается метаболический синдром: у мужчин или женщин? С чем это связано?

– В своей практике я чаще встречаю женщин с метаболическим синдромом. Но это, скорее,  связано с более адекватным и серьезным отношением к своему здоровью, у них чаще отмечается выполнение рекомендаций по здоровому питанию и соблюдению активного образа жизни. Хотя в Украине официальная статистика приводит следующие данные:  60 % мужчин и 40 % женщин страдают избыточным весом с метаболическими нарушениями. Существуют критерии по риску развития МС как у мужчин, так и у женщин.

Если у человека обнаруживаются несколько или все вышеописанные факторы, то риск развития МС  высокий.

• артериальная гипертония
• вредные привычки
• возраст (старше 40 лет) при излишнем весе
• поликистоз яичников
• проблемы с эрекцией (у мужчин)
• проблемы с мочеиспусканием
• постменопаузальный период у женщин
• преддиабет
• сахарный диабет 2-го типа
• сердечно-сосудистые заболевания

Самое тяжелое состояние течения метаболического синдрома – это морбидное ожирение (англ. morbid obesity). В переводе с английского: morbid obesity – ожирение, препятствующее нормальному функционированию организма.

Для формального определения наличия морбидного ожирения часто применяют индекс массы тела [ИМТ = масса тела (кг) / (рост в м)²]. При таком подходе считается, что у пациента имеется морбидное ожирение, если его ИМТ ≥ 40,0  или ожирение класса III.

Коррекция массы тела в данном случае проводится не только врачом- диетологом но и бариатрическими хирургами для спасения жизни пациента. Поэтому основная цель любого специалиста – семейного врача, терапевта, эндокринолога, кардиолога – это не допустить развития тяжелой степени ожирения с глобальными нарушениями обменных процессов и полиорганной патологией.

–  Как реализуется репродуктивная функция у женщин с избыточной массой тела?

– Пациенток с ожирением и метаболическими нарушениями я вижу очень часто. Самый главный вопрос, который задает каждая из них: а смогу ли я иметь детей? Именно с этого вопроса начинается «высший пилотаж» для врача- диетолога. Как уже говорилось ранее, метаболический синдром – это мультикомпонентная патология с глобальными изменениями работы внутренних органов, а не только органов половой системы.

Все начинается с центральной регуляции, поэтому необходимо проследить цикличность в изменении гормонального фона женщины с метаболическим синдромом. Чаше всего менструальный цикл отсутствует или глобально изменен. Как правило, данные нарушения связаны с  гиперэстрогенией, пролактинемией, высокими уровнями лептина (гормона жировой ткани) и кортизола. В данном случае обязательна и  необходима коррекция со стороны гинеколога-эндокринолога.

В моей практике есть пациентки, которые в течение года-двух с постоянным наблюдением и индивидуальным подбором рациона питания смогли не только скорректировать массу тела, но  и забеременеть, выносить, родить и кормить ребенка грудью и, что самое главное, – не иметь синдрома «бумеранга» после родов (то есть, возвращения избыточного веса или ожирения).

 –  Возраст и обмен веществ, рациональное питании в детстве как залог хорошего обмена веществ в будущем – миф или реальность?

С возрастом обмен веществ замедляется: каждые 10 лет на 5 %. Происходит это за счет гормональных перестроек организма, гиподинамии, снижения мышечной массы. Также зависит  от пола – у  мужчин обмен веществ лучше, чем у женщин. Это объясняется  большим  процентом мышечной массы, гормональным фоном (основной мужской половой гормон – тестостерон) и психоэмоциональными особенностями.

Точно так же как от обмена веществ зависит  набор веса за счет жировой ткани, от веса зависит  и обмен веществ: чем больше в организме жировой ткани и чем меньше мышечной – тем хуже обмен веществ. Ситуация усугубляется с возрастом. Соответственно, обмен веществ можно и нужно активизировать с возрастом. В данном случае помогут аэробные физические нагрузки: скандинавская ходьба или орбитрек, плаванье с лопатками, сквош, теннис, велосипед  или просто не менее 10 тыс. шагов в день по свежему воздуху.

Хороший обмен веществ обеспечивает достаточное количество жидкости в рационе и рациональное, подобранное по возрасту и особенностям организма питание.

Что касается культуры питания детей, однозначно могу ответить – неправильное и нерациональное питание в детстве и ограниченность в движении в 100 % случаев дает негативные последствия для здоровья  и во взрослой жизни. Поэтому это не миф, а реальность – подвижный, спортивный с правильными пищевыми привычками ребенок будет мотивирован на сохранение активности и здоровья всю жизнь.

–  Какие факторы влияют на возникновение метаболического синдрома у человека?

– Последнее время основным фактором развития лишнего веса, ожирения, метаболического синдрома считается нарушение дофаминергической активности.

Ученые установили, что причиной избыточного веса  является нарушение работы дофаминовых рецепторов типа D-2 (D2R), расположенных в полосатом теле мозга (стриатум). Любопытно, что модифицированные мыши, генетически лишенные рецепторов D2R, не набирали вес на высокожировой диете, несмотря на малоподвижность. У человека генетическая вариабельность в дофаминовых генах тоже связана с риском ожирения. После похудения уровень дофамина восстанавливается, но очень медленно. Таким образом, дисбаланс дофаминовых рецепторов является причиной нежелания двигаться и тренироваться. Это возникает потому, что пища является мощным индуктором выделения дофамина (сладкое, соленое, частое питание и др.). А для клеточных рецепторов при избыточной стимуляции характерен эффект «даун»-регуляции (понижение концентрации рецепторов на клеточной мембране), который при длительной стимуляции сменяется снижением экспрессии генов дофаминовых рецепторов.

Гиподинамия возникает изначально из-за дофаминовых нарушений и затем приводит к ожирению. Проблема двигательной активности и в том, что сниженный по различным причинам дофамин лишает человека мотивации двигаться. А сниженная двигательная активность приводит к еще более выраженному падению дофамина. Так формируется порочный круг, из которого трудно вырваться.  Поэтому профилактика и лечение метаболического синдрома начинается с восстановления уровня дофамина. Пока у вас низкий уровень дофамина, любое отклонение будет приводить к нарушению веса.

–  Одинаков ли обмен веществ в течение дня?

– Обмен веществ зависит от многих факторов. Это, естественно, время суток, время сна и бодрствования. Доказано, что люди, которые работают в ночные смены, с хроническим недостатком сна более подвержены избыточной массе тела и развитию метаболического синдрома. Это связано с синтезом дофамина и серотонина, а также колебаниями уровня глюкозы в крови. Наивысший уровень обмена веществ с 13:00–17:00, именно в это время активность ферментов поджелудочной железы наивысшая. Именно в эти временные рамки рекомендован насыщенный обед, с сочетанием разнообразных продуктов. Следует помнить, что ежедневный правильный завтрак запускает метаболические реакции, а обильный  ужин, наоборот, замедляет обменные процессы.  Также важными  факторами, замедляющими обмен веществ, являются климатические и часовые пояса. Резкая смена часовых поясов (у часто летающих людей), стрессы, синдром хронической усталости – это главные причины замедления метаболических реакций. Также влияет климатическая зона – чем южнее, тем метаболизм выше. Для хорошего обмена веществ важно соблюдать время приемов пищи. Каждый раз, когда вы забыли поесть, у вас тут же замедляется обмен веществ. Пропуская завтрак, можно говорить о том, что в течение дня обмен веществ будет замедленным.

–  Какие продукты быстро и наверняка ухудшают основной обмен веществ?

– Сразу приведу список продуктов, который необходимо исключить абсолютно всем для профилактики метаболического синдрома.

1. Продукты содержащие глютен (белый хлеб, сдобу, выпечку, продукты быстрого приготовления), сладости (вафли, конфеты-пролине, пакетированные соки и нектары всех видов).
2. Все колбасные изделия и копчености.
3. Острые приправы с глутаматом натрия (усилителем вкуса), пряности, солености, маргарин, майонез, магазинный кетчуп.
4. Желтые сыры и сыры с плесенью.
5. Все варианты консервов, в том числе и рыбные консервы в масле.
6. Мидии, креветки, устрицы и суши со свежей термически необработанной рыбой.
7. Деликатесы: хамон выдержанный, фуа-гра.
8. Сладкие газированные напитки  всех видов.
9. Продукты быстрого приготовления (пельмени, котлеты, нагетсы и т.д.) и продукты из ресторанов быстрого питания.
10. Алкогольные напитки, особенно с высоким содержанием экстрактивных веществ (коньяк, бренди, виски, а также водку, из-за высокой калорийности 100 мл = 500 ккал). Легкие алкогольные напитки,  в том числе и пиво, которое содержит эстрагенподобные вещества, способные изменить гормональный фон как у мужчин, так и у женщин.

Какие же продукты должны быть всегда в доме и на столе: овощи и зелень, фрукты, ягоды, орехи, натуральные кисломолочные продукты, цельнозерновые крупы, мясо и рыба белых сортов, яйца. Из этих продуктов можно приготовить множество полезных и вкусных блюд, которые помогут сохранить здоровье.

–  Правда ли, что метаболизм могут «испортить» диеты для похудения?

– В своей практике я часто сталкиваюсь с «жертвами» модных диет. Чаще всего, это диеты «звезд», знаменитостей и т. д. Могу четко утверждать, что данные диеты работают у 10 % людей, которые их использовали. Однако такие диеты имеют чаще негативный эффект. Самый эффективный способ коррекции массы тела и метаболических нарушений – индивидуальный подбор рациона питания с учетом особенностей организма, непереносимости продуктов и четким пониманием метаболических процессов данного индивидуума. Для этого обязательным является анализ функции органов и систем. Обязательно необходимо провести клинические анализы крови, биохимические, общие, пройти ультразвуковое обследование органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, половых желез. Пройти тест непереносимости продуктов, возможно микроэлементный анализ организма по волосам (МАВ-диагностика). По результатам данных обследований составляется индивидуальный рацион, который действительно «работает».

Не стоит забывать, что еда может быть лекарством, а может быть ядом. А поскольку оптимальный режим питания 3–4 раза в день, то стоит ли насыщать свой организм неподходящими продуктами.

–  Несколько слов о голоде. Что такое сухое голодание? Как долго можно голодать и надо ли это вообще?

– Данный метод голодания (каким бы оно ни было) для  коррекции массы тела и метаболических нарушений не допустим у пациентов с установленным метаболическим синдромом. Особенно пагубно действует сухое голодание на пациентов с такой сложной патологией. Это связано с резкими колебаниями уровня глюкозы в крови, сгущением крови и необратимыми изменениями в работе почек и желчевыводящей системы, вплоть до образования конкрементов. Можно проводить разгрузочные дни: 2 раза в неделю. Я рекомендую в понедельник и четверг. Чаще всего супно-овощные или кефирно- ягодные в летний сезон. Разгрузочные дни способствуют очищению кишечника, улучшению работы печени, почек, при этом наполняют организм необходимыми микроэлементами. Подбор разгрузочных дней осуществляется лечащим врачом с учетом общего состояния пациента с метаболическим синдромом. Данная методика очень эффективна. С ее помощью пациенты теряют до 2,5 кг в неделю, что является физиологической потерей массы тела.

Таким образом, можно сделать вывод: профилактические меры в виде активного образа жизни, рационального питания есть одним из методов коррекции метаболического синдрома. Лечение должно проводиться комплексно с индивидуальным подбором диетотерапии и лекарственных средств, учетом рекомендаций смежных специалистов – эндокринолога, кардиолога, психолога, врача спортивной медицины. Лишь с данным подходом мы можем получить положительный результат и спасти своего пациента.

Ч. 3 ст. 13 Закону України «Про охорону дитинства» передбачені такі пільги багатодітним сім’ям:

1) 50-відсоткова знижка плати за користування житлом (квартирна плата) у межах норм, передбачених чинним законодавством (21 кв. м загальної площі житла на кожного члена сім’ї, який постійно проживає в житловому приміщенні (будинку), та додатково 10,5 кв. м на сім’ю);

2) 50-відсоткова знижка плати за користування комунальними послугами (газопостачання, електропостачання та інші послуги) та вартості скрапленого балонного газу для побутових потреб у межах норм, визначених законодавством.

3) 50-відсоткова знижка вартості палива, у тому числі скрапленого, у межах норм, визначених законодавством, у разі якщо відповідні будинки не мають центрального опалення;

4) позачергове встановлення квартирних телефонів. Абонентна плата за користування квартирним телефоном встановлюється у розмірі 50 відсотків від затверджених тарифів.

Крім цього, окремі види пільг передбачені іншими законами, зокрема:

1) матері, які народили п’ятеро і більше дітей та виховали їх до шестирічного віку, мають право на отримання пенсії за особливі заслуги перед Україною (при цьому враховуються діти, усиновлені в установленому законом порядку) у випадку виходу на пенсію за віком, за інвалідністю, по втраті годувальника та за вислугою років у розмірі від 35 до 40 %  прожиткового мінімуму (п. 8 ст. 1 Закону «Про пенсії за особливі заслуги перед Україною»).

2) жінці, яка працює і має двох або більше дітей віком до 15 років, або дитину-інваліда, або яка усиновила дитину, матері інваліда з дитинства підгрупи А I групи, одинокій матері, батьку дитини або інваліда з дитинства підгрупи А I групи, який виховує їх без матері (у тому числі у разі тривалого перебування матері в лікувальному закладі), а також особі, яка взяла під опіку дитину або інваліда з дитинства підгрупи А I групи, надається щорічно додаткова оплачувана відпустка тривалістю 10 календарних днів без урахування святкових і неробочих днів. За наявності декількох підстав для надання цієї відпустки її загальна тривалість не може перевищувати 17 календарних днів.

3) платник податку, який має і виховує трьох або більше дітей, має право на зменшення суми загального місячного оподатковуваного доходу, отримуваного на території України від одного працедавця у вигляді заробітної плати, на суму податкової соціальної пільги у розмірі, що дорівнює 200 % від половини суми мінімальної заробітної плати у розрахунку на кожну таку дитину (ст. 6 Закону «Про податок з доходів фізичних осіб» ).

Таким чином, законодавством України не передбачено спеціальних пільг для багатодітних сімей саме медичних працівників. Такі сім’ї користуються пільгами на загальних підставах, тобто тими, які передбачені для багатодітних сімей.

Які дії повинен вчинити лікар у разі відмови батьків від лікування дитини, що може стати причиною погіршення стану її здоров’я та призвести до настання тяжких наслідків?

Відповідно до цивільного законодавства України законними представниками своїх малолітніх (до 14 років) та неповнолітніх (до 18 років) дітей є батьки (усиновлювачі) (ст. 242 Цивільного кодексу України).

Основами законодавства України про охорону здоров’я також передбачено, що стосовно пацієнта віком до 14 років (малолітнього пацієнта), а також пацієнта, визнаного в установленому законом порядку недієздатним, медичне втручання здійснюється за згодою їхніх законних представників.

У Сімейному кодексі України закріплене як право, так і обов’язок обох батьків вирішувати питання виховання і розвитку дитини, у тому числі його медичного обслуговування (ст. 150, 157).

Підстави повноважень, права і обов’язки осіб, які є законними представниками дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, визначені в Сімейному кодексі України. Зокрема, такими представниками в правовідносинах з медичним закладом і медичним персоналом є: а) патронатний вихователь; б) прийомні батьки; в) батьки-вихователі дитячого будинку сімейного типу. Зазначені особи мають право приймати рішення про медичне обслуговування дитини, якою вони опікуються. І саме вони відповідають за наслідки їх відмови від лікування дитини.

Звичайно, лікар не може змусити пацієнта, у тому числі і законного представника дитини, прийняти медичну допомогу. Однак, у разі відмови законного представника від необхідного медичного втручання, п. 5 ст. 43 Основ законодавства України про охорону здоров’я передбачено, що якщо відмову дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта тяжкі наслідки, лікар повинен повідомити про це органи опіки і піклування. Відповідно до законодавства ці органи покликані захищати інтереси дитини, у тому числі і від батьків, опікунів, піклувальників.

Таким чином, у разі відмови батьків від лікування дитини, що може стати причиною погіршення стану її здоров’я та призвести до настання тяжких наслідків, лікар повинен повідомити про факт відмови органи опіки та піклування.

Чи мають право на щорічну додаткову відпустку за особливий характер праці акушерка,  яка  працює в стаціонарі пологового будинку?

Відповідно до ст. 74 Кодексу законів про працю України громадянам, які перебувають у трудових відносинах з підприємствами, установами, організаціями незалежно від форм власності, виду діяльності та галузевої належності, а також працюють за трудовим договором у фізичної особи, надаються щорічні (основна та додаткові) відпустки із збереженням на їх період місця роботи (посади) і заробітної плати.

За загальним правилом щорічна основна відпустка надається працівникам тривалістю не менш як 24 календарних дні за відпрацьований робочий рік, який відлічується з дня укладання трудового договору. Право на щорічну відпустку повної тривалості (не менш як 24 календарних дні) виникає в працівника після закінчення шести місяців безперервної роботи в закладі.

Щорічні додаткові відпустки надаються працівникам:

1) за роботу із шкідливими і важкими умовами праці;

2) за особливий характер праці;

3) в інших випадках, передбачених законодавством.

Ст. 8 Закону України «Про відпустки» передбачено надання щорічної додаткової відпустки за особливий характер праці окремим категоріям працівників, робота яких пов’язана з підвищеним нервово-емоційним та інтелектуальним навантаженням або виконується в особливих природних географічних і геологічних умовах та умовах підвищеного ризику для здоров’я, – тривалістю до 35 календарних днів за Списком виробництв, робіт, професій і посад, затверджуваним Кабінетом Міністрів України.

Відповідно до Списку виробництв, цехів, професій і посад із шкідливими і важкими умовами праці, зайнятість працівників на роботах в яких дається право на щорічну додаткову відпустку, затвердженому постановою Кабінету Міністрів України  від 17.11.1997 року                 № 1290, акушерка, яка працює у стаціонарі пологового будинку,  має право на щорічну додаткову відпустку тривалістю 7 календарних днів.

Крім того, Конкретна тривалість щорічної додаткової відпустки за особливий характер праці встановлюється колективним чи трудовим договором залежно від часу зайнятості працівника в цих умовах.

У розрахунок часу, що дає право працівнику на додаткову відпустку, зараховуються дні, коли він фактично був зайнятий на роботах з особливим характером праці не менше половини тривалості робочого дня, установленого для працівників цих виробництв, робіт, професій і посад. Тобто тривалість додаткової відпустки визначається пропорційно до фактично відпрацьованого в особливих умовах часу.

Таким чином, ви маєте право на щорічну додаткову відпустку тривалістю 7 календарних днів.

На запитання читачів відповідають юристи Юридичного бюро Олени Бабич

І. С. Майдан,
ДУ «Інститут педіатрії,
акушерства і гінекології НАМН України»

Резюме. У статті наведено огляд сучасних даних щодо феномену «професійного вигорання». Висвітлено фактори формування, прояви та профілактичні заходи, що запобігають цьому феномену.

Ключові слова: «професійне вигорання», фактори формування, прояви, профілактичні заходи.

«Світячи іншим згораю сам». Цей відомий вислів приписують голландському лікарю  ХVII ст. Ніколасу ван Тюльпу, який запропонував зробити його девізом лікарів, а символом – палаючу свічку.

Професія лікаря вимагає від професіонала не лише майстерності, а й великої емоційної самовідданості, що призводить до емоційного вигорання.

Вважається, що термін «професійне вигорання» у науковий обіг увів американський психіатр Х. Дж. Фрейденбергер [1] для позначення психічного стану здорових людей, які постійно перебувають в емоційно перенавантаженій атмосфері у зв’язку з тим, що їхня професійна діяльність вимагає інтенсивного спілкування з людьми. Цей стан він назвав «burnout» (вигорання).

Подальші дослідження цього феномену стосувалися професійної діяльності медичного персоналу та працівників соціальної сфери. Цю проблематику досліджували зарубіжні та вітчизняні психологи, а саме: М. Буриш, Г. Діон,               К. Маслач, С. Джексон, Г. Сельє, В. Бойко, Н. Водоп’янова, Г. Ложкін, Н. Левицька, Л. Карамушка, Т. Зайчикова, В. Орел, Т. Форманюк, С. Максименко [2–8].

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), «синдром вигорання» – це фізичне, емоційне чи мотиваційне виснаження, що характеризується порушенням продуктивності в роботі, утомою, безсонням, підвищеною схильністю до соматичних захворювань, зловживанням алкоголем та іншими психоактивними речовинами,  суїцидальною поведінкою.

У Міжнародній класифікації хвороб та поведінкових розладів 10-го перегляду (МКХ-10) «синдром вигорання» віднесено до діагностичного таксону
Z 73 – Проблеми, пов’язані з труднощами в управлінні своїм життям, під шифром Z 73.0 – «вигорання» (burnout).

Наукове обґрунтування досліджень емоційного вигорання пов’язують з ім’ям американського психолога Х. Маслач. Модель професійного вигорання розглядається з позиції трьох складових:

• емоційне виснаження;
• деперсоналізація;
• редукція особистісних досягнень

Емоційне виснаження проявляється психічною втомою, емоційним спустошенням, симптомами депресії. Спочатку спостерігається емоційне перенасичення, що супроводжується емоційними зривами, агресивними реакціями, спалахами гніву. Потім розвивається емоційне виснаження, втрачається інтерес  до навколишньої реальності.

Деперсоналізація – знецінення (дегуманізація) міжособистісних стосунків, негативізм, цинічне ставлення до почуттів та переживань інших людей. Починають проявлятися негативні установки, зростає знеособленість та формальність контактів, виникають спалахи роздратування та конфліктні ситуації. Для всіх характеристик деперсоналізації важлива втрата емоційного компонента психічних процесів (втрата почуттів до близьких людей, зниження емпатії – чуйності, співпереживання).

Редукція особистісних досягнень характеризується зниженням професійної ефективності працівника, що може  проявлятися в негативізмі щодо службових можливостей, в обмеженні обов’язків до соціального оточення, у зниженні відчуття значущості діяльності, що виконується. Яскраво виражене почуття власної неспроможності і некомпетентності.

Наявність цих складових спричинює професійну деформацію особистості, зниження якості життя і втрату сенсу існування.

У зв’язку з цим синдром емоційного вигорання розглядається деякими авторами як «професійне вигорання», що зумовлює вивчення цього феномену в аспекті професійної діяльності. Вважається, що такий синдром найбільш характерний для представників соціальних або комунікативних професій системи «людина-людина»: соціальні та медичні працівники, вчителі, менеджери, психологи, психотерапевти, психіатри, представники сервісних професій [9].

В. В. Бойко розглядає розвиток професійного вигорання за фазами напруження, резистенції та виснаження, що співзвучні з фазами загального адаптаційного синдрому (стресу). Під професійним вигоранням розуміють вироблений особистістю механізм психологічних захистів у вигляді  повного або часткового виключення емоцій (зниження їх енергетичної насиченості) у відповідь на певні психотравматичні впливи [10].

Фактори, що провокують професійне вигорання (за Бойко В. В.) [10]:

1) зовнішні фактори – хронічно напружена емоційна діяльність, дестабілізуюча організація діяльності, підвищена відповідальність за виконання професійних функцій, неблагополучна психологічна атмосфера професійної діяльності, психологічно складний контингент, з яким працює професіонал;

2) внутрішні фактори – схильність до емоційної ригідності, інтенсивна інтериорізація (сприйняття та переживання) обставин професійної діяльності, слабка мотивація емоційної віддачі в професійній діяльності, моральні дефекти та дезорганізація особистості.

У розвитку професійного вигорання важлива роль належить особистісним, ситуативним та професійним факторам.

Фактори ризику формування професійного вигорання (за Кузьміною Ю.М.) [11]:

Прояви професійного вигорання (за П. І. Сидоровим, А. Г. Соловйовим та І. А. Новіковим, 2007 р.):

1) Психофізіологічні:

• відчуття постійної втоми, що не зникає навіть уранці після сну (симптом хронічної втоми);
• відчуття емоційного та фізичного виснаження;
• частий головний біль, що виникає без причини;
• постійні розлади діяльності шлунково-кишкового тракту;
• зниження сприйнятливості та реактивності щодо зміни зовнішнього середовища (відсутність реакції зацікавлення на факт новизни та реакції страху на небезпечну ситуацію);
• загальна астенізація (слабкість, зниження активності й енергійності, погіршення біохімічних показників крові та гормональних показників);
• різка втрата або різке збільшення ваги;
• повне або часткове безсоння (швидке засинання і відсутність сну рано вранці, починаючи з четвертої години ранку чи, навпаки, неможливість заснути до другої-третьої години ночі і тяжке пробудження вранці);
• постійний загальмований, сонливий стан та бажання спати протягом дня;
• задишка або порушення дихання при фізичному чи емоційному навантаженні;
• помітне зниження зовнішньої або внутрішньої сенсорної чутливості (погіршення зору, слуху, нюху та дотику, втрата внутрішніх, тілесних відчуттів);

2) соціально-психологічні:

• байдужість, нудьга, пасивність та депресія (знижений емоційний тонус, відчуття пригніченості);
• підвищена дратівливість у відповідь на незначні дрібні події;
• часті нервові зриви (спалахи немотивованого гніву чи відмова від спілкування, занурення в себе);
• постійне переживання негативних емоцій, для яких у зовнішній ситуації причини відсутні (почуття провини, сорому, підозрілості, образи, скутості);
• відчуття неспокою та підвищеної тривожності («щось не так, як треба»);
• гіпервідповідальність і постійний страх («не вийде» та «не справлюсь»);
• загальна негативна установка щодо життєвих та професійних перспектив (за типом «як не старайся, все одно не вийде»).

3) поведінкові:

• відчуття, що робота стає дедал складнішою, а її виконання – важчим;
• працівник суттєво міняє свій режим дня (рано приходить на роботу та пізно йде з роботи);
• незалежно від об’єктивної потреби працівник постійно бере роботу додому, але вдома її не виконує;
• керівник відмовляється від прийняття рішень, формулюючи різні причини для себе і оточуючих;
• відчуття даремності, зневіра, зниження ентузіазму у ставленні до роботи, байдужість до її результатів;
• невиконання важливих, пріоритетних завдань та зосередження на дрібних деталях;
• витрачання більшої частини робочого часу на виконання автоматичних та елементарних дій, що не усвідомлюється або мало усвідомлюється;
• дистанціювання від співробітників, пацієнтів, підвищення неадекватної критичності;
• зловживання алкоголем.

Обговорюючи професійний аспект факторів синдрому емоційного вигорання лікарів, треба зауважити, що лікар перебуває в одній ситуації з пацієнтом – у кризовій. Через це можна припустити, що лікар опосередковано піддається вторинному психологічному травмуванню. Емоційне вигорання – це процес, у якому лікар сам бере активну участь і в разі виявлення ознак професійного вигорання на початку процесу у нього  з’являється можливість внести  зміни у свої стосунки та своє життя.

Профілактичні заходи, що упереджують професійне емоційне вигорання,  передбачають особистісно-орієнтовані підходи, спрямовані на покращення здатності особистості протидіяти стресу через зміну своєї поведінки, стосунків. Зокрема, це постійна внутрішня робота над собою, переосмислення поведінки, рефлексія емоційних станів, активний відпочинок, опанування методів саморегуляції. Також важливі заходи, спрямовані  на зміну робочого оточення: просвітницька робота щодо сутності  та наслідків професійної деформації, створення сприятливого психологічного клімату в колективі, проведення групових тренінгів, реалізація антистресових програм, участь у супервізійних та балінтовських групах [12].

Концепція поведінкових профілактичних заходів фокусується на первинній профілактиці. Нею передбачено такі заходи:

• засвоєння навичок боротьби зі стресом;
• навчання технікам релаксації (прогресивна м’язова релаксація, аутогенне тренування, самонавіювання, медитація);
• вміння розділити з пацієнтом відповідальність за результат, вміння сказати «ні».

Таким чином, можна говорити про те, що проведення комплексу заходів, спрямованих на профілактику, а за необхідності – й на боротьбу з проявами синдрому професійного вигорання, може бути корисним не лише для підвищення ефективності професійної діяльності медичних працівників, а й для гармонізації їхньої особистості та, як наслідок, забезпечення сприятливої атмосфери у лікарнях та інших медичних закладах.

ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES

1. Freudenberger, H. J. (1974). Staff burn-out. of Social Sciences. Vol. 30, no. 1, pp. 159–165.
2. Бойко В. В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и на других / В. В. Бойко. – Москва : Наука, 1996. – 154 с.
3. Boyko, V. V. (1996). The energy of emotions in communication: a view of oneself and others. Moscow, 154 p.
4. Водопьянова Н. Е. Синдром выгорания: диагностика и профилактика / Н. Е.Водопьянова. – Санкт-Петербург : Питер, 2008. – 336 с.
5. Vodopyanova, N. E. (2008). Burnout Syndrome: Diagnosis and Prevention. Petersburg, 336 p.
6. Знакова Т. А. Професійне «вигорання» керівників / Т. А. Занкова, А. С. Огнев // Управління персоналом. – 2003. – № 11. – С. 64–75.
7. Znakova, T. A., Ohnev, A. (2003). Professional «burnout» leaders. Personnel Management, 11, pp. 64–75.
8. Малец Л. Внимание: выгорание / Л. Малец // Персонал. – 2000. – № 5. – С. 99–102.
9. Malets, L. (2000). Attention: burnout.  Personnel, 5, pp. 99–102.
10. Маслач К. Професійне вигоряння: як люди справляються [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.top-personal.ru.
11. Maslach, Professional burnout: how people cope. Access: http://www.top-personal.ru.
12. Орел В. Е. Феномен «выгорания» в зарубежной психологии. Эмпирические исследования / В. Е.Орел // Психологический журнал. – 2001. – № 1. – С. 16–22.
13. Orel, V. E. (2001). The phenomenon of «burnout» in foreign psychology. Empirical research. Psychological journal, 1, pp. 16–22.
14. Трунов Д. Г. «Синдром згоряння»: позитивний підхід до проблеми / Д. Г. Трунов // Журнал практичного психолога. – 1998. – № 5. – С. 29–37.
15. Trunov, D. G. (1998). «Combustion syndrome»: a positive approach to problem. Of practical psychologist magazine, 5, pp. 29–37.
16. Додонов Б. И. Эмоции как ценность. Москва, 2008.
17. Dodonov, I. (2008). Emotion as a value. Moscow.
18. Бойко В. В. Энергия эмоций в обращении : взгляд на себя и других / В. В. Бойко. – Москва : Филин, 1996. – 470 с.
19. Boyko, V. V. (1996). The energy of emotions in circulation: a look at yourself and others. Moscow, 470 p.
20. Кузьмина Ю. М. Эмоциональное выгорание в профессиональной
    деятельности специалистов социальной работы : проявление и профилактика : монография / Ю. М. Кузьмина ; Казан. гос. технологич. ун-т. – Казань : КГТУ, 2007. – 154 с.
21. Kuzmina, Yu. M. (2007). Emotional burnout in a professionalActivity of specialists in social work: manifestation and prevention: monograph. Kazan, 154
22. Юрьева Л. Н. Профессиональное выгорание у медицинских работников: формирование, профилактика, коррекция. –Москва : Сфера, 2004. –272 с.
23. Yurieva, L. N. (2004). Professional burnout of medical workers: formation, prevention, correction. Moscow, 272 p.

I. S. Maidan,

State Institution «Institute of Pediatrics,

Obstetrics and Gynecology of the National

Academy of Medical Sciences of Ukraine»

The phenomenon of «professional burnout» in doctors

The article gives an overview of current data on the phenomenon of «professional burnout». Factors of formation, manifestations and preventive measures that prevent this phenomenon are highlighted.

Key words: «professional burnout», factors of formation, manifestations, preventive measures.

В Корее, Китае, Тибете тоже широко распространена диагностика на основании тщательного анализа лица и внешности в целом, и есть даже несколько школ, предлагающих собственные системы для такого анализа.

В самом деле, мимика, симметрия, визуализация особенностей кровоснабжения могут многое рассказать специалисту о состоянии человека, не говоря уже о серьезных патологических процессах.

Именно поэтому столь любопытно изучать наследие былых эпох: скульпторы и художники вольно или невольно передали нам целый пласт данных о заболеваниях, характерных для определенных регионов и эпох. Очень богато и ярко они нашли отражение в живописи и в меньшей степени – в скульптуре.

Мы можем делать выводы о темпах развития медицины в разных культурах и  распространенных в то время болезнях. Так, на барельефах Древнего Рима и Египта находят реалистичные изображения процесса родов и родового оборудования, а на палермских фресках XV века можно увидеть больных проказой. На картинах периода  средневековья изображено огромное количество страдающих, раненых и умирающих людей. Кроме того, на них можно увидеть множество заболеваний, распространенных и в наше время. Таким образом, картинные и скульптурные галереи дают специалистам интереснейшее поле для изучения.

Питер Гюйс «Извлечение камня безумия», XVI в.

Чего не увидит на этих картинах обычный человек, но заметит медик?

Мы можем проследить, как распространялись те или иные заболевания в определенный отрезок времени. К примеру, в эпоху Возрождения появились картины, герои которых имели изменения кожи, характерные для сифилиса. В некоторых странах Восточной Европы аналогичные мотивы можно обнаружить в скульптурных композициях. В то же время и чуть позднее на многих полотнах можно увидеть лица с чертами, характерными для синдрома Дауна, из чего можно сделать вывод, что это заболевание было достаточно распространено.

Анализ работ швейцарских портретистов XV–XIX веков свидетельствует о непрекращающейся «эпидемии» зоба в тех краях и позволяет установить, что женщины страдали им почти в два раза чаще, чем мужчины. И действительно, в то время в регионе был серьезный дефицит йода.

Вообще, заболевания щитовидной железы отражены в работах многих мастеров, творивших в разное время в разных странах. Для примера приведем одну из известных картин П. Рубенса «Портрет Сюзанны Фоурмент».

А еще на этой и многих других картинах мастера можно увидеть людей, страдающих заболеваниями суставов, – подагрой, ревматоидным артритом, ревматической лихорадкой. По дошедшим до нас сведеньям, многие болезни двигательного аппарата тогда уже умели диагностировать, но далеко не все и не всегда точно, а эффективных способов борьбы с ними почти не знали.

Мастер и сам страдал от болезней суставов, из-за которых ему все труднее было творить. Те же недуги мучали и его моделей – обратите внимание на пальцы «Трех граций». Вдобавок у модели, изображенной справа, можно заподозрить рак молочной железы – она деформирована, сосок втянут и увеличены лимфоузлы под мышкой.

На фрагменте триптиха «Жертвователи» Яна Госсарта (XVI в.) и многих картинах Ван Эйка (XV в.) изображены люди с деформированными суставами, поэтому можно сделать вывод, что эпидемия ревматоидного артрита началась значительно раньше, чем принято считать.

Ян Госсарт «Жертвователи», середина XVI в.

Страдал от заболевания суставов и великий Микеланджело – деформированные конечности видны на его прижизненных портретах, в возрасте старше 60 лет. Есть основания предполагать, что причиной был остеоартроз, хотя сам мастер считал, что у него подагра. Однако на кончиках пальцев отсутствуют характерные для подагрического артрита тофусы. Скорее всего, изменения суставов носили дегенеративный характер.

По мнению некоторых медиков, знаменитый Давид (точнее, позировавший для него натурщик) Микеланджело страдал пупочной грыжей. Сейчас флорентийцы обследуют другие скульптуры мастера: если у них обнаружатся аналогичные признаки, можно будет сделать вывод, что скульптору позировал один и тот же человек. С точки зрения медицины эта информация бесполезна, а вот искусствоведы и археологи скажут флорентийским врачам огромное «Спасибо».

Как видно по предыдущим примерам, из картин и скульптур можно почерпнуть много информации, даже если мастера прошлого не задавались целью намеренно изображать какие-либо недуги или интересные медикам состояния.

Возьмем, к примеру, «Страдания Иова» Джованни Баттиста Ланджетти (XVII в.). На картине видны утолщенные ногтевые пластины, отходящие от ногтевого ложа (онихогрифоз), а на коленях, локтях, кистях и стопах – узловатые серо-розовые высыпания. Тут мы вспоминаем, что, согласно легендам, Иов страдал проказой.

На картине «Раскаянье апостола Петра» Джованни Ланфранко (XVII в.) святой изображен с пустулами на носу.

Болезни тела и…

Если говорить об автопортретах, которые многие мастера писали с определенной периодичностью, можно проследить, как прогрессировало у художников то или иное физическое или психическое заболевание.

Особенно ценны картины, выполненные в духе реализма. Так, на картине Матиаса Стомма «Поклонение младенцу» на волосистой части головы и лбу одного из пастухов визуализируется невус сальных желез Ядассона.

На портрете российского императора Павла І работы С. Щукина (XVIII в.) отчетливо виден седловидный нос.

А у персонажа картины «Косолапый мальчик» (XVII в.), которая принадлежит кисти Хусепе де Риберы, очевиден дефект развития. У этого художника немало картин, изображающих калек и людей, страдающих психическими заболеваниями.

Отличался в этом смысле и знаменитый Питер Брейгель Старший: по картинам художника можно ставить точные диагнозы его натурщикам. Только на одной его знаменитой картине «Слепые» есть и увечные люди, и страдающие лейкомой, и с атрофией глазного яблока.

На картине Э. Мунка «Наследственность» запечатлен ребенок с врожденным сифилисом

А вот картина Роберта Флери (XVIII век), изображающая приезд знаменитого доктора Пинеля в Сальпетриер, врач предстает перед нами в окружении пациентов, страдающих психическими заболеваниями. На картине Пинель «освобождает помешанных от оков» –  доктор практиковал революционный в то время метод лечения, он снимал с умалишенных цепи, в которые те были закованы.

А на этих средневековых гравюрах мы можем видеть работу стоматолога и ампутацию нижней конечности с последующим прижиганием культи. На картине XVIII века изображено «врачевание копьем».

А вот прокаженный, который подходит к воротам Иерусалима, и картина чумы, свирепствовавшей в Лондоне.

Картина «Больная водянкой» Герарда Доу (XVII в.) тоже посвящена болезни, а не запечатлена случайно: на ней врач посещает женщину, страдающую от избытка жидкости в организме, к чему обычно приводит почечная или сердечная недостаточность. Эта же картина рассказывает кое-что о диагностике, распространенной в те годы. Жидкость в колбе, которую рассматривает врач – это моча. В то время часто ставили диагнозы, основываясь на её оттенках, и лишь через много лет начали дополнительно оценивать состояние кожи, считать пульс, производить полный осмотр больного.

Мастера и ремесленники

Пристального внимания заслуживают и медицинские атласы прошлого – в XVIII–XIX веках они были столь наглядны и точны, что вполне достойны упоминания наряду с живописными работами и скульптурами известных мастеров.

Вот, к примеру, иллюстрация из атласа XIX века, которая демонстрирует, как изменилось внешность молодой женщины после заболевания холерой.

А вот иллюстрации к «Основам оспы» – трактату XVII–XVIII вв., написанному японским медиком.

И восхитительный полноцветный анатомический атлас, который был выпущен в середине XVIII ст.

Болезни, о которых раньше не знали

На известной картине «Обнаженная Батшеба» кисти Рембрандта (XVII в.) на левой груди сидящей женщины отчетливо видны изменения, характерные для опухоли либо послеродового мастита. Известно, что модель умерла через 9 лет после того, как была написана эта картина, «от серьезного истощения». Как мы знаем, рак в то время не диагностировали.

Таким же недугом, возможно, страдала и модель, с которой Микеланджело ваял «Ночь» для усыпальницы семьи Медичи. Левая грудь женщины так деформирована, что многие искусствоведы считали это скульптурным дефектом. И лишь в XX веке стало очевидно, что грудь, вероятно, инфильтрирована раком, что передано в скульптуре очень подробно, вплоть до нездоровой кожи вокруг груди.

На картине Мазаччо «Святой Петр, исцеляющий больных своей тенью», по всей видимости, изображены люди, страдающие полиомиелитом.

А на «Портрете старика с внуком» Д. Гирландайо (XV в.) видим пожилого мужчину, страдающего ринофимой.

На картине «Союз Земли и Воды» П. Рубенса можно разглядеть плоскостопие и деформацию плюсневой кости.

А вот «Спящему Амуру» Караваджо досталось «по полной», ведь цианоз ушей и губ, отечные щеки, воспаленные суставы, желтая кожа, впалая грудь и положение головы могут являться признаками ювенильного ревматоидного артрита и сердечной недостаточности.

О самих творцах и их любимых моделях

Диагносты из Джорджтаунского университета заявляют, что Рембрандт, вероятно, страдал атеросклерозом. Такой вывод они сделали, изучив его автопортрет 1659 года, на котором видна белая дужка в левом зрачке, указывающая на переизбыток холестерина в крови. Утолщенные сосуды, просматривающиеся на этом и других автопортретах, могут быть признаками атеросклеротического поражения.

А вот автопортрет К. Брюллова. На нем мы видим грустного усталого человека с бледным сероватым лицом – такой оттенок кожи характерен для пациентов, страдающих инфекционным эндокардитом. И воспоминания современников подтверждают, что у живописца было больное сердце.

Кстати, о Брюллове. Его знаменитая «Всадница», вполне вероятно, страдала митральным пороком сердца, о чем косвенно свидетельствуют точеная фигура, блестящие волосы и вишневый румянец – следствие выделение гистаминоподобных веществ.

Вероятно, не могла похвастаться хорошим здоровьем и модель, с которой писал свою «Неизвестную» Н. Крамской. Пучеглазость в сочетании с блеском и припухлостью век – признак гипертиреоза. Им же можно объяснить слишком легкую для зимы одежду, ведь болезнь вызывает повышенную потливость.

Очень интересно внимательно рассмотреть и музу С. Боттичелли – Симонетту Веспуччи, красоту которой воспевала вся Флоренция. Бледность, припухшие веки и деформированные пальцы ног, которые можно увидеть на картине «Рождение Венеры», – признаки туберкулезного артрита в начальной стадии. И действительно, Симонетта умерла в 22 года во время эпидемии туберкулеза.

Случаи заболевания чахоткой довольно широко представлены на полотнах живописцев разных веков. Так, например, на автопортрете Амедео Модильяни отчетливо виден специфический румянец и утончившиеся черты лица. Художник действительно страдал туберкулезом, от которого он и умер.

То же самое можно сказать об «Автопортрете с Саскией на коленях» Рембрандта – яркий румянец женщины может быть признаком туберкулеза. Возможен также митральный порок сердца.

А вот портрет писателя Писемского кисти И. Репина. Хотя на первый взгляд он выглядит бодро, при внимательном рассмотрении видно, что под глазами у него мешки, лицо обрюзгло, уголки рта опущены, волосы на лбу влажные. Сидит человек грузно, напряженно. И в самом деле – Писемский страдал депрессиями, был очень впечатлителен и с годами даже стал галлюцинировать. Его неврастения прекрасно визуализируется на этом портрете.

И несколько слов о портрете, вокруг которого споры не утихнут никогда, – о «Моне Лизе» Леонардо да Винчи. На правой кисти красавицы отчетливо видна липома, а в уголке глаза заметна ксантелазма.

«Ставят диагнозы» и моделям, позировавшим для современных художников. Весьма известное полотно Э. Уайетта «Мир Кристины», написанное в середине XX века, позволяет предположить, что модель, жена художника, перенесла когда-то полиомиелит, хотя в документах нет информации о таком диагнозе. Правда, теперь специалисты склоняются к тому, что у женщины была наследственная моторно-сенсорная нейропатия.

Интересно, что по картинам мы можем делать выводы о состоянии самих художников, даже если это не автопортреты. Так, Э. Мунк создал четыре варианта «Крика» как раз в тот период, когда оказался на пороге психиатрической лечебницы.

А по полотнам П. Ренуара можно проследить, как мастера одолевал артрит. В последние годы он писал, не держа кисть в руках, а привязывая её, потому что пальцы отказывались ему служить.

П. Ренуар «Девушки за фортепьяно», 1892 год

П. Ренуар «Прогулка», 1906 год

А М. Врубель, по всей видимости, был дальтоником – так объясняют искусствоведы и врачи отсутствие ярко-зеленого и ярко-красного оттенков в цветовой гамме, которую он использовал. Утверждение, конечно, спорное, но им же можно объяснить, к примеру, немного потустороннее сочетание оттенков в его картинах «Сирень» и «Пан».

Основатель импрессионизма Клод Моне после операций по поводу катаракты стал видеть одним глазом ультрафиолет, и это немедленно нашло отражение в его картинах. Для примера возьмем известнейшие «Водяные линии» – именно так, с оттенками лилового, видел эти цветы мастер.

О скульптурах и не только

На интересные мысли наводит скульптура известного художника XVIII–XIX веков Луиса Давида (автор – Ф. Рюд). Известно, что его лицо пострадало от удара меча и повреждения лицевого нерва. Однако изучение этой скульптуры и биографии художника позволяет предположить неврому либо гранулему. Возможно, художник придумал историю с ранением – она звучала «мужественно» и вызывала уважение, а вот признание в нервном недуге могло испортить репутацию.

Сегодня при медицинском колледже Нью-Йорка работает целая «исследовательская клиника» под началом профессора Вейсмана. Он собрал огромное количество изображений глиняных фигурок, которые майя и ацтеки клали в могилы. По ним  ученый делает выводы о физических недостатках и болезнях, которыми страдали люди в то время. Археологи предполагают, что эти фигурки играли роль современного медицинского заключения о причине смерти.

Например, мать, которая держит на руках ребенка. У малыша открыт рот, что наводит на мысль о высокой температуре и связанном с ней  воспалении. У женской фигурки скрючены ноги – можно предположить, что причина кроется в недостатке кальция, вызвавшем размягчение костей. Фигурка мужчины с распухшим животом, человек со сломанной рукой, мальчик с изогнутым хребтом…

Руки на многих скульптурах О. Родена тоже наводят на мысли о различных повреждениях и деформациях. Так, правая «Сжатая рука» имеет несколько болезненную позицию, которая может быть проявлением болезни Шарко-Мари-Тута, а у модели левой руки в прошлом, возможно, были переломы пястных костей.

Как видим, в картинах и скульптурах до нас через века дошла уникальная информация, и с развитием науки это наследие оказывается всё более интересным и многогранным. Чем больше развивается человечество, тем осознанней и глубже оно может всматриваться в прошлое. Это значит, что со временем нас ждет еще больше неожиданных и важных открытий.