О. П. Березовська, лікар-дослідник, акушер-гінеколог, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Unit, Toronto, Canada.

Досліджуються ревматоїдні захворювання та їхній вплив на зачаття, перебіг вагітності та післяпологовий період. Розглядається класифікація ревматоїдних захворювань. Простежується вплив ревматоїдних факторів на вагітність.

Ключові слова: вагітність, ревматоїдні захворювання, зачаття, плід, модифікація лікування.

Тема ревматоїдних захворювань та їхнього впливу на зачаття, перебіг вагітності й післяпологовий період за останнє десятиріччя набула актуальності завдяки кращому розумінню імунологічних процесів у жінок, включаючи аутоімунну реакцію, залежно від рівня статевих гормонів, які змінюються не лише під час менструальних циклів, а й різних станів жінки, особливо вагітності й лактації.

З одного боку, запальні процеси, які виникають при ревматоїдних захворюваннях, можуть впливати на репродуктивну систему, а також на вагітність негативно. З іншого – гормональний фон жінки має вплив на аутоімунні процеси і може бути як тригером загострення й прогресу захворювання, так і його стійкої ремісії. Реакція жінки на захворювання в стані вагітності, як і вплив захворювання на вагітність, залежить від декількох факторів: виду захворювання, рівня пошкодження різних органів та систем органів, віку, наявності суміжних захворювань.

Визначення поняття ревматоїдних захворювань

До цього часу існують суперечності щодо термінології медичних станів, які входять до групи ревматоїдних захворювань. Під ревматизмом розуміють різноманітні больові стани з ураженням суглобів, кісток, хряща, сухожилля, зв’язок та м’язів, що може супроводжуватися порушенням моторної функції, тому ці стани називають також м’язовоскелетними захворюваннями. Ця група складається з понад 200 захворювань. Деякі з них можуть супроводжуватися пошкодженням сполучної тканини.

Окрема група хвороб – це аутоімунні стани з виробленням антитіл на клітини певних органів власного тіла. Це може призводити до ураження внутрішніх органів з поступовим порушенням їхньої функції.

Така різноманітність ревматоїдних станів призводить до суперечок, які саме фахівці повинні займатися діагностикою та лікуванням ревматоїдних хвороб. Найчастіше хворих спрямовують до ревматологів, які концентрують увагу на тих захворюваннях, що супроводжуються не лише запальною реакцією тканин та органів, а й виробленням аутоантитіл.

Ревматоїдна хвороба – це не поодинокий розлад якогось органу або частини тіла, а комплекс уражень різних тканин зі змінами на біохімічному рівні та імунологічною відповіддю на запальний процес тканин.

Класифікація ревматоїдних захворювань

Класифікація ревматоїдних захворювань була розроблена Nomenclature and Classification Committee of the American Rheumatism Association у 1963 р. й прийнята як міжнародна в 1973 р. [1]. Вона містить 13 розділів захворювань з основним критерієм включення в класифікацію – пошкодження суглобів, а саме:

1. Поліартрити нез’ясованої етіології (ревматоїдний артрит, ювенільний артрит, синдром Рейтера, анкілозний спондиліт, псоріазний артрит тощо).
2. Набуті сполучнотканинні розлади (системний червоний вовчак, поліміозит, дерматоміозит, некротизовані артрити, васкуліти тощо).
3. Ревматоїдна лихоманка.
4. Дегенеративні суглобові захворювання.
5. Неартикулярний ревматизм (фіброзит, міозит, міалгія, синдром карпального каналу, бурсити тощо).
6. Хвороби, що асоціюються з частими артритами (саркоїдоз, виразковий коліт, регіональний ентерит тощо).
7. Артрити, що асоціюються з відомими інфекційними агентами (бактеріальні, вірусні, паразитарні, грибкові тощо).
8. Травматичні та неврологічні розлади (травматичний артрит, сифілітичний артрит, сирингомієлія, діабет тощо).
9. Захворювання, асоційовані з біохімічними та ендокринними порушеннями (подагра, гемофілія, захворювання щитоподібної залози, цинга, акромегалія тощо).
10. Неоплазми (синовіома, метастатичні пухлини, лейкемія, мієлома тощо).
11. Алергія та реакція на ліки.
12. Спадкові та вроджені розлади (синдром Марфана, синдром гіперрухомості, вроджена дисплазія стегна тощо).
13. Інші захворювання (синдром Бехчета, ювенільний остеохондрит, вузлова еритема тощо).

Хоча від початку застосування цієї класифікації минуло понад 50 років, вона виявилася універсальною й наразі доповнюється та вдосконалюється завдяки кращому розумінню ревматоїдних станів.

Ревматоїдні фактори й вагітність

Уперше ревматоїдні фактори були виявлені Kurt Meyer у двох хворих на цироз печінки й хронічний бронхіт у 1922 р. [2] Наприкінці 1940-х рр. Erik Waaler уперше описав аутоімунний феномен у хворих на ревматоїдний артрит [3]. У 1948 р. американський мікробіолог Harry Rose разом з колегами, незалежно від німецьких вчених, також виявив аутоантитіла у хворих на гострий ревматоїдний артрит [4]. Хоча ці антитіла назвали ревматоїдним фактором, оскільки вони були виявлені у хворих на ревматоїдний артрит, проте пізніше з’ясувалося, що такі антитіла є й при неімунних хворобах, а також у здорових людей.

Досі не виявлено специфічний ревматоїдний фактор, також невідомий механізм вироблення, фізіологічна роль і патологічний ефект відомих на сьогодні речовин, які входять до групи ревматоїдних факторів [5].

Раніше вважалося, що ревматоїдний фактор – це група антитіл лише класу IgG (анти-гамма-глобуліни), але таке твердження виявилося хибним. Ревматоїдні захворювання можуть супроводжуватися виробленням різних ізотопів антитіл класу IgM, проте нерідко виявляють й антитіла IgA, IgE, IgD. Комбінація ізотопів антитіл цих класів більш характерна для гострих ревматоїдних захворювань. При хронічному перебігу пропорція та види антитіл можуть змінюватися. Наразі не існує чітких лабораторних стандартів щодо визначення ревматоїдного фактора як одиничного аналізу. Через те що лабораторні панелі на ревматоїдні фактори містять різні класи антитіл, може ускладнюватися правильна діагностика ревматоїдних захворювань.

Оскільки вагітність супроводжується певним зрушенням клітинного імунітету в бік гуморального, в організмі жінки підвищуються рівні антитіл, особливо класу IgM. Тому чимало вагітних жінок можуть мати позитивний ревматоїдний фактор [6]. Таку фізіологічну особливість потрібно враховувати для діагностики багатьох захворювань, які супроводжуються виробленням антитіл.

Вплив вагітності на ревматоїдні захворювання

Дані про вплив вагітності на ревматоїдні захворювання дуже суперечливі, бо ці захворювання можуть проявлятися на різних рівнях з пошкодженням різних тканин та органів. Підвищення рівня статевих гормонів та прогестерону, а також збільшення кількості антитіл здійснюють певний позитивний ефект на перебіг ревматоїдних станів, хоча механізм дії вагітності на ці захворювання повністю не вивчений. У цілому більшість ревматоїдних захворювань затихають і входять у стійку стадію ремісії, а їхній негативний ефект найчастіше спостерігають у третьому триместрі вагітності. Наприклад, ревматоїдний артрит не прогресує в 48 % випадків вагітності, але більш як половина вагітних із цим захворюванням має активний запальний процес у третьому триместрі [7]. Це єдине ревматоїдне захворювання, перебіг якого під час вагітності вивчений найкраще. Можливо, це пов’язано з тим, що ревматоїдний артрит досить поширений серед жінок репродуктивного віку. Слід зазначити, що він супроводжується меншою кількістю ускладнень вагітності.

Досі невідомо, як впливають перша та наступні вагітності на перебіг ревматоїдних захворювань. Твердження, що з кожною наступною вагітністю перебіг цих захворювань має покращуватися, виявилося хибним. Наприклад, перебіг ревматоїдного артриту не вдається передбачити ні з першою, ні з наступними вагітностями [8]. Потрібно також враховувати вік жінок і тривалість хвороби до вагітності.

Більшість публікацій розглядають вплив ревматоїдних захворювань на вагітність крізь призму своєчасної діагностики ускладнень вагітності та лікування ревматоїдних станів у вагітних. Не вистачає якісних досліджень, які б прояснили ситуацію щодо впливу вагітності на ревматоїдні захворювання.

Вплив ревматоїдних захворювань на вагітність

Розмаїття проявів ревматизму не дає змоги виділити ревматоїдні захворювання, які впливають на репродуктивну функцію жінки й вагітність, в окрему групу, тому що кожне з цих захворювань може мати прямий чи опосередкований вплив на дозрівання яйцеклітин, статеве життя, процес зачаття та виношування плода. Також застосування різних медикаментів для лікування цих станів не завжди сумісне з вагітністю, оскільки може мати негативний вплив на плід.

Досі не існує універсальних стандартних рекомендацій щодо діагностики, лікування та ведення вагітних жінок з ревматоїдними захворюваннями. Кожен випадок потребує індивідуального підходу. З огляду на це ревматоїдні захворювання при вагітності можуть супроводжуватися ускладненнями з боку матері, плода, а також побічними ефектами через застосування лікарських препаратів [9; 10].

Ревматоїдні захворювання найчастіше супроводжуються патологічним розміщенням плаценти або патологією плаценти, що може призвести до затримки росту плода, відшарування плаценти та передчасних пологів. Ступінь ризику залежить від специфіки захворювання та рівня ураження організму жінки до вагітності. Якщо перебіг хвороби був несприятливим до вагітності й супроводжувався частими загостреннями й нестійкою ремісією, у такої жінки є вищий ризик виникнення серйозних ускладнень вагітності. Найчастіше загострення ревматоїдних захворювань спостерігається після пологів.

Таблиця

Перебіг найпоширеніших ревматоїдних захворювань під час вагітності

Лікування та ведення вагітних з ревматоїдними захворюваннями

Звернення жінки до лікаря, який буде вести її вагітність, за наявності ревматоїдного захворювання потребує консультації ревматолога й інших фахівців. У першому триместрі необхідно обговорити такі моменти:

• потребу додаткового обстеження;
• потребу приймання ліків, підбір медикаментів, які мають низький рівень негативного впливу на плід;
• профілактику ускладнень, що найчастіше виникають при конкретному ревматоїдному захворюванні.

Як зазначалося вище, універсальних стандартних рекомендацій щодо ведення вагітних з ревматоїдними хворобами не існує. Так, невідомо як часто має вагітна відвідувати лікарів (акушера-гінеколога, ревматолога, інших фахівців), яке обстеження проходити регулярно, а яке за показаннями, як правильно визначати активність ревматоїдного процесу у вагітних жінок, а також ремісію захворювання, яким лікам надавати перевагу та як правильно підібрати їхню дозу. У сучасному акушерстві ведення й лікування таких вагітних переважно залежить від знань і досвіду лікаря та від його розуміння фізіологічних особливостей та обміну речовин при вагітності.

Звичайно, завдання акушера-гінеколога – своєчасне виявлення ускладнень вагітності з боку матері, плода та плаценти й застосування міжнародних стандартів діагностики й лікування цих ускладнень. Однак оскільки ліки можуть призводити до серйозного пошкодження плода, навіть до вроджених вад розвитку, більшість медикаментів протипоказано при вагітності. Дані про користь і шкідливість окремих препаратів для лікування різних ревматоїдних захворювань мають низьку достовірність. Визначити абортивний вплив ліків складно, адже деякі ревматоїдні захворювання можуть супроводжуватися великими втратами вагітності на ранніх термінах незалежно від наявності чи відсутності лікування. Найкраще вивчена тема лікування системного червоного вовчака та ревматоїдного артриту [12]. Решта захворювань потребують проведення якісних всеосяжних досліджень.

Сучасний арсенал ліків, що застосовують в акушерстві, містить такі групи медикаментів:

Нестероїдні протизапальні препарати або неселективні COX-інгібітори. Попри те що ці ліки дуже поширені й призначаються для профілактики деяких ускладнень вагітності, їх небажано приймати в першому і третьому триместрах.

Стероїди. Найпоширенішим серед глюкокортикоїдів для лікування ревматоїдних захворювань є преднізолон. Існує багато суперечливих даних про його шкідливість для плода, але серед інших груп ліків преднізолон застосовують найчастіше.

Небіологічні та біологічні хворобо-модифікофані антиревматичні ліки  (DMARD). Ці ліки застосовують частіше при плануванні вагітності, ніж під час вагітності:

• гідроксихлорохін (протималярійний препарат) застосовують для лікування системного червоного вовчака й ревматоїдного артриту. Його вплив на вагітність вивчена найкраще порівняно з іншими ліками цієї групи;
• лефлуномід може викликати вади розвитку у тварин, проте у людей такого ефекту не виявлено, однак цей препарат не рекомендований під час вагітності;
• метотрексат може викликати вади розвитку плода, тому його призначають лише за необхідності з другої половини вагітності. Він також має абортивний ефект. Потребує додаткового приймання фолієвої кислоти;
• сульфалазін. Даних про шкідливий вплив на вагітність немає, проте цей препарат впливає на засвоєння фолієвої кислоти, тому необхідно її додаткове приймання;
• адалімумаб застосовують для лікування декількох ревматоїдних захворювань поза вагітністю, але не існує достовірних даних про його вплив не лише на вагітних жінок, але й на вагітні тваринні моделі;
• ТNF-інгібітори можуть призначатися в першій половині вагітності, проте даних про їхню безпеку недостатньо.

Лікування багатьох ревматоїдних захворювань супроводжується низьким рівнем ефективності й потребує тривалого приймання медикаментів. А під час вагітності спостерігається низький рівень покращення стану при загостренні захворювання.

Висновок

Ревматоїдні захворювання при вагітності – сфера медицини, яка потребує поєднання сучасних знань акушерства та ревматології, а також проведення великої кількості якісних досліджень, оскільки ця тема майже не вивчена. Потрібно розробити не лише стандарти обстеження та ведення вагітних жінок з ревматоїдними станами, але й приділити достатню увагу модифікації лікування з урахуванням негативного впливу ліків на плід і вагітну жінку.

1. P. Berezovska, researcher, obstetrician-gynecologist, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Unit, Toronto, Canada

FEATURES SUPPORT OF PREGNANCY FOR WOMEN WITH RHEUMATOID DISEASES

 Rheumatoid diseases and their effects on conception, pregnancy and postpartum period are studied. The classification of rheumatoid diseases is considered. The influence of rheumatoid factors on pregnancy can be traced.

Key words: pregnancy, rheumatoid diseases, conception, fetus, modification of treatment

Е. П. Березовская, врач-исследователь, акушер-гинеколог, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Unit, Toronto, Canada

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С РЕВМАТОИДНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Исследуются ревматоидные заболевания и их влияние на зачатие, течение беременности и послеродовой период. Рассматривается классификация ревматоидных заболеваний. Прослеживается влияние ревматоидных факторов на беременность.

Ключевые слова: беременность, ревматоидные заболевания, зачатие, плод, модификация лечения.

ЛІТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Section 4: Classification of Rheumatic Disease JAMA. 1973;224(Suppl_5):678-679.
2. Dörner T, Egerer K, Feistb E, Burmesterb Rheumatoid factor revisited. Current Opinion in Rheumatology. 2004;16:246-253.
3. Waaler E: On the occurrence of a factor in human serum activating the specific agglutination of sheep blood corpuscles. Acta Pathol Microbiol Scand. 1940;17:172-188.
4. Rose HM, Ragan C et al. Differential agglutination of normal and sensitized .
5. Sheep erythrocytes by sera of patients with rheumatoid arthritis, Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine. 1948;68(1):1-
6. Ingegnoli F, Castelli R, Gualtierotti Rheumatoid Factors: Clinical Applications. Disease Markers. 2013;35(6):727-734.
7. Vejtorp Rheumatoid factor and pregnancy. Information. 1979;313(8109):215-216.
8. de Man YA, Dolhain RJEM, van de Geijn FE et al. Disease activity of Rheumatoid Arthritis during pregnancy. Results from a nationwide prospective study. Arthritis Rheum (Arthritis Care Res). 2008;59:1241-
9. Ince-Askan H, Hazes JMW, Dolhain R. Is Disease Activity in Rheumatoid Arthritis during Pregnancy and after Delivery Predictive for Disease Activity in a Subsequent Pregnancy? J Rheumatol. 2016;43:22-
10. Østensen M, Andreoli L, Brucatoc A et al. State of the art: Reproduction and pregnancy in rheumatic diseases. Autoimmunity Reviews. 2015;14:376-
11. Ince-Askan H, Hazes JMV, Dolhain R. Identifying clinical factors associated with low disease activity and remission of rheumatoid arthritis during pregnancy. Arthritis Care & Research. 2017; 69(9):1297-
12. Gogia M, Furst DE. Rheumatoid Arthritis and Pregnancy: Disease Activity, Pregnancy Outcomes, and Treatment Options During Pregnancy and Lactation. Drug Development Reaserch. 2011;72:689-

Е. В. Исламова, канд. мед. наук, врач высшей категории, врач-терапевт высшей категории отделения внутренней патологии беременных ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. акад. Е. М. Лукьяновой НАМН Украины»

А. И. Автомеенко, врач акушер-гинеколог второй категории отделения внутренней патологии беременных ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. акад. Е. М. Лукьяновой НАМН Украины»

Представлено клиническое описание случая тяжелой реноваскулярной гипертензии у пациентки с отягощенным акушерским анамнезом во время беременности, родов и послеродового периода.

Ключевые слова: реноваскулярная гипертензия, беременность, роды.

Артериальная гипертензия (АГ) – одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний в мире: 35 – 40 % населения Земли страдают этой патологией [1]. АГ входит в группу основных факторов риска возникновения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений [2].

Среди различных форм АГ реноваскулярная гипертензия (РВГ) составляет 0,5 – 5 %, а среди больных с симптоматическими гипертензиями почечного генеза на ее долю приходится до 10 % случаев и более [3].

В настоящее время известно более 20 заболеваний и патологических состояний, которые могут вызывать РВГ [4]. На долю РВГ приходится около 20 % всех случаев резистентной к лечению АГ, а также 30 % случаев злокачественной и быстро прогрессирующей гипертензии [5]. У детей до 18 лет повышение артериального давления (АД) в большинстве случаев обусловлено РВГ. В возрасте до 10 лет АГ в 90 % случаев является следствием поражения почечных артерий [6].

В основе РВГ всегда лежит одно или двустороннее функционально значимое сужение просвета почечных артерий либо их ветвей (на 50 – 70 %). Существует две основные формы заболевания – врожденная и приобретенная. К врожденным факторам стеноза артерий почек относятся фиброзно-мышечная дисплазия, гипоплазия почечных артерий, аневризмы сосудов почек, артериовенозные фистулы. К приобретенным – атеросклероз, аортоартериит, нефроптоз, травмы почек и т. д. Среди основных причин РВГ второе место по частоте, после атеросклеротического поражения сосудов почек занимает фибромускулярная дисплазия почечных артерий [7].

Сужение почечных артерий препятствует нормальному кровоснабжению почек, что ведет к ишемии почечной ткани, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (усиливается секреция ренина, увеличивается концентрация ангиотензинов I и ІІ и альдостерона), что приводит к повышению АД [1].

АГ до сих пор остается серьезной проблемой современного акушерства. Гипертензивные расстройства встречаются у 6 – 10 % беременных женщин и до настоящего времени занимают ведущее место среди причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. АГ у беременных приводит к высокому риску возникновения цереброваскулярных катастроф, преждевременной отслойки плаценты, развития полиорганной недостаточности, задержки внутриутробного роста и развития плода, недоношенности, возникновению дистресса плода [8]. При АГ наблюдается развитие одного из самых грозных осложнений гестации – ранней тяжелой преэклампсии [9]. В связи с этим беременных, страдающих повышенным АД, относят к группе высокого риска [10; 11].

В данной статье рассматривается клинический случай благополучного завершения беременности у женщины с тяжелой РВГ и отягощенным акушерским анамнезом.

У больной М. (34 года) в 18-летнем возрасте (2000 г.) обнаружили стеноз обеих почечных артерий и фибромускулярную дисплазию внутренней сонной артерии (ВСА) слева. Поводом для обследования пациентки стало повышение АД до 200/130 мм рт.ст. и более. На основании полученных данных был установлен диагноз РВГ. В 2000 г. проведена оперативная коррекция стеноза правой почечной артерии. В 2001 г. – коррекция стеноза левой почечной артерии, резекция и редрессация фибромускулярной дисплазии ВСА слева.

Первая беременность у пациентки наступила в 2004 г. В сроке 25 недель она осложнилась ранним развитием преэклампсии. В сроке 29 недель произошла антенатальная гибель плода. Родоразрешение провели оперативным путем вследствие некорригируемой гипертензии.

Вторая беременность была также осложнена развитием ранней преэклампсии. Пациентку вновь родоразрешили в сроке 29 недель. Ребенок родился в тяжелом состоянии, глубоко недоношенным и умер на 18-е сутки после рождения.

С наступлением третьей беременности, учитывая тяжесть основного заболевания (РВГ), отягощенный акушерский анамнез (дважды раннее развитие преэклампсии, антенатальная гибель плода, рубец на матке), пациентку направили на консультацию в ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии» (ГУ «ИПАГ») для решения вопроса дальнейшей тактики ведения беременности и родоразрешения. Женщину госпитализировали в отделение внутренней патологии беременных ГУ «ИПАГ» со следующим диагнозом: «Беременность III, 16 недель. ОАА. Рубец на матке. Короткий интергенетический интервал. Rh(-) крови без антител. Реноваскулярная гипертензия II стадия, 3-й степени, состояние после пластики почечных артерий, остаточный стеноз левой почечной артерии. Фибромускулярная дисплазия внутренней сонной артерии слева, состояние после резекции и редрессации левой ВСА». При обследовании у пациентки помимо основного заболевания выявили угрозу прерывания беременности, неполную перегородку полости матки, анемию легкой степени тяжести (Hb – 100 г/л), небольшую врожденную митральную недостаточность без нарушения гемодинамики. Женщина находилась в стационаре с 02.09.2017 по 24.02.2018.

Обследование больной проводилось в динамике: регулярно контролировали анализы крови (биохимический, коагулограмма, общий), анализы мочи (общий, суточный на белок), проводили УЗИ внутренних органов, почек, плода, доплер-УЗИ сосудов почек, плода. Беременная неоднократно была осмотрена окулистом, ежедневно – терапевтом и акушером-гинекологом. В сроке 26 – 27 недель беременности у пациентки выявили развитие многоводия. Проведенный тест толерантности к углеводам позволил установить гестационный диабет класса А1. Состояние углеводного метаболизма контролировалось ежедневно с помощью глюкометра One Touch Select. Исследования сахара крови проводилось натощак и через час после основных приемов пищи.

При поступлении в стационар пациентке подобрали адекватную гипотензивную терапию: метилдофа в сочетании с карведилолом. Дозы препаратов меняли в зависимости от уровня АД:  метилдофы – от 750 мг до 1250 мг в сутки, карведилола – от 25 до 50 мг в день. На фоне лечения показания АД находились в пределах 110/80 – 150/90 мм рт.ст.

Помимо гипотензивной терапии, в целях профилактики развития преэклампсии пациентка получала дополнительно аспирин в дозе 150 мг в сутки до 36 недель беременности включительно и 1,5 г элементарного кальция до конца гестации. Терапия также предусматривала диету № 9. С первых дней госпитализации беременная находилась на полупостельном режиме в связи с угрозой прерывания беременности.

В сроке 39 недель в плановом порядке провели оперативное родоразрешение. Родилась здоровая доношенная девочка весом 3 140 г и ростом 50 см, оценка по шкале Апгар 8 – 8 баллов. На протяжении всей операции проводился контроль АД: показатели не превышали 150/90 мм рт.ст. Общая кровопотеря во время родоразрешения составила 500 мл.

В послеоперационном послеродовом периоде АД у пациентки стабилизировалось до 140/90 – 130/90 мм рт.ст., в связи с чем была изменена гипотензивная терапия и назначен бисопролол в дозе 2,5 мг в сутки. Лактация родильницы была сохранена.

За время пребывания в отделении, кроме гипотензивной терапии, больная получала по показаниям и ряд других лекарственных средств, таких как тотема, кратал, канефрон, предуктал, тивортин, фленокс, окситоцин, метрогил, медаксон, клион Д, антирезусный иммуноглобулин.

Послеродовый период протекал без особенностей. АД с медикаментозной поддержкой оставалось в пределах нормы. Пациентка выписана на 12 сутки после родоразрешения. Сотрудники отделения внутренней патологии беременных поддерживают с ней связь по телефону. Состояние ребенка и женщины стабильно хорошее.

О. В. Ісламова, канд. мед. наук, лікар-терапевт  вищої категорії, провідний співробітник відділення внутрішньої патології вагітних

А. І. Автомеєнко, лікар акушер-гінеколог відділення внутрішньої патології вагітних

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України»

РЕНОВАСКУЛЯРНА ГІПЕРТЕНЗІЯ І ВАГІТНІСТЬ. КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

Представлено клінічний опис випадку важкої реноваскулярной гіпертензії у пацієнтки з обтяженим акушерським анамнезом під час вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Ключові слова: реноваскулярная гіпертензія, вагітність, пологи.

1. V. Islamova, сandidate of мedical sciences, a doctor-therapist of the highest category, a leading employee of the Department of Internal Pathology of Pregnant
2. I. Avtomeenko, obstetrician-gynecologist of the Department of Internal Pathology of Pregnant

SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of  O. Lukyanova NAMS of Ukraine», Kyiv

RENOVASCULAR HYPERTENSION AND PREGNANCY. CLINICAL CASE

A clinical description of the case of severe renovascular hypertension in a patient with a history of obstetrical anamnesis during pregnancy, childbirth and the postpartum period is presented.

Key words: Renovascular hypertension, pregnancy, childbirth.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Свищенко Е. П. Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии: практ. пособ. / Е.П. Свищенко, В. Н. Коваленко. – К.: Либідь, 2002. – 502 с.
2. Макаров О. В., Волкова Е. В., Пониманская М. А. Патогенетические аспекты артериальной гипертензии у беременных // Лечебн. дело. – 2011. – №1. – С. 49–55
3. Фуркало С.Н. Эндоваскулярное лечение вазоренальной гипертензии [Электронный ресурс] / С.Н. Фуркало // Артериальн. гипертензия. – 2008. –. №1 (1). –. Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/article/4148.
4. Brewer ED. Evaluation of Hypertension in Childhood Diseases. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P,Yoshikawa N. Pediatric Nephrology 6th ed. Berlin Heidelberg: Springer Verlag; 2009:1519–1540.
5. Кристофер С. Вилкокс. Реноваскулярная гипертензия в 2000 году, выявление, диагноз, лечение: по материалам III Международ. семинара по нефрологии / Кристофер С. Вилкокс // Нефрология и физиология. – 2000. – Т.2, № 4. – С. 230–235.
6. Комиссаров М. И., Тилуш М. А., Савенкова Н. Д., Борисова Н. А., Ильин А. С. Диагностика реноваскулярной артериальной гипертензии у детей и подростков / М. И. Комиссаров  [др.] // Нефрология. – 2014. – №18 (3). – С. 8–15.
7. Випадок реноваскулярної артеріальної гіпертензії, зумовленої фібром’язовою дисплазією ниркових артерій / Г. Д. Радченко, Н. А. Крушинська, Ю. М. Сіренко, В. М. Граніч / ННЦ «Ін-т кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска НАМН України» //Артериальная гипертензия. – 2014. – № 3 (35). – С. 12–17.
8. Медведь В. И. Артериальная гипертензия и репродуктивное здоровье человека: обзор конференц. // Медицин. аспекты здоровья женщины – 2013. – № 2 (65). – С. 11–14.
9. Акушерские осложнения при различных формах артериальной гипертензии у беременных / В. Ф. Долгушина, В. С. Чулков, Н. К. Вереина, С. П. Синицын //Акушерство и гинекология. – 2013. – №10. – С. 33–39.
10. Патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к ведению беременных с артериальной гипертензией и преэклампсией / И. С. Сидорова, Н. А. Никитина, А. Л. Унанян, А. А. Рзаева, В. В. Кинякин // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 2. – С. 35–40.
11. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. – 6-е изд. – М: Триада, 2011. – 816.

“Чтобы изгнать из медицины ложную идею, нужно 50 лет, а чтобы утвердить правильную – все сто”
Джон Хьюлингс Джексон (1836-1911), британский невролог [«Наука и жизнь», №1, 2007]

И. А. Жабченко, д-р мед. наук, проф., зав. отделением патологии беременности и родов ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. акад. Е. М. Лукьяновой НАМН Украины»

В статье представлены современные взгляды на патогенез отечного синдрома при беременности, дифференциальную диагностику физиологических и патологических отеков, а также рассматриваются врачебные тактики в различных ситуациях.

Ключевые слова: отеки, беременность, тактика врача.

Беременность представляет собой динамически изменяющийся гормонообусловленный и гормонозависимый процесс, в течение которого происходят значительные изменения практически во всех системах и органах женщины. При этом образуется новая система «мать–плацента–плод», и все изменения направлены на обеспечение правильного развития плода при сохранении адекватного функционирования организма матери. Конечной целью каждой желанной беременности является рождение доношенного здорового ребенка. Однако ее достижение может быть связано с определенными трудностями, поскольку даже у практически здоровых беременных наблюдаются осложнения, требующие коррекции или серьезного и длительного лечения. В то же время существуют состояния, которые могут беспокоить беременную женщину и ее лечащего врача, но при этом не требовать медикаментозного вмешательства в большинстве случаев.

К таким состояниям относят отеки, возникающие на фоне беременности. С одной стороны, по данным различных авторов [2; 6; 7], их частота составляет 50 – 85 % случаев, поэтому возникает резонный вопрос: а патология ли это? С другой – отеки могут свидетельствовать о серьезных проблемах в организме женщины в период гестации, что требует внимательного и дифференцированного подхода к каждой конкретной ситуации.

По причинам возникновения отеки можно разделить на физиологические (связанные непосредственно с беременностью) и патологические, имеющие иную основу происхождения.

Физиологические отеки. Связаны с действием основного гормона беременности – прогестерона, побочными действиями которого являются задержка солей и жидкости в организме, а также снижение перистальтики кишечника.

Еще один фактор, способствующий появлению отеков в поздние сроки беременности, – увеличение давления растущей матки на органы и сосуды в области таза.

Гиподинамия или, наоборот, избыточные физические нагрузки также могут способствовать развитию отечного синдрома в виде так называемых «гравитационных отеков»: при возрастании величины гидростатического давления в сосудах нижних конечностей увеличивается сила фильтрации, при этом ток жидкости осуществляется из сосудов в окружающие ткани.

Разовые нарушения диеты – употребление большого количества острой или соленой пищи – могут вызвать пастозность тканей, которая быстро проходит по мере исчезновения провоцирующих факторов пищи.

В жаркую погоду могут развиться отеки в области голеней, стоп, кистей рук как за счет расширения пор сосудистой стенки и фильтрации жидкости в ткани, так и большого количества потребляемой жидкости. Как правило, такое состояние преходящее и быстро нивелируется по мере исчезновения причин, его вызвавших.

По данным литературы [2], имеют значение и конституциональные особенности беременных: женщины гиперстенического телосложения (невысокие, полные, с округлостью форм, небольшими кистями и стопами) набирают больше веса, чем худые, что необходимо учитывать при выработке тактики ведения таких пациенток.

Патологические отеки могут быть связанны как с беременностью, так и возникать по иным причинам.

Например, преэклампсия, которая является серьезным осложнением беременности, часто (но не всегда!) сопровождается отечным синдромом.

Развитие отеков может наблюдаться и при увеличении проницаемости сосудов за счет нарушения обмена кальция и витаминов С, В, Р, РР, а также при сочетанной патологии (за счет снижения коллоидно-осмотического давления плазмы, меньшего давления в окружающих тканях и повышения проницаемости капиллярной стенки, через которую в ткани входят вода, электролиты и белки плазмы) [1; 6].

Большая группа причин, вследствие которых могут возникать отеки у беременных, относится к экстрагенитальным заболеваниям, среди которых ведущую роль играют гипертоническая болезнь, патология почек; варикозная болезнь, эндокринопатии (сахарный диабет, ожирение), анемия и др. [1; 2; 4; 6]. Довольно часто преэклампсия возникает на фоне именно этих заболеваний, в связи с чем протекает тяжелее, а ее проявления появляются значительно раньше (в том числе и отеки) [1; 4]. В этом случае отеки будут свидетельствовать о серьезных нарушениях течения беременности.

Ключевые составляющие механизма образования отеков

Основная составляющая отека тканей – это, конечно же, вода. В норме тело человека примерно на 80 % состоит из жидкости. И при нормальной беременности воды набирается еще до 6 – 8 л, 4 – 6 из которых находятся вне тканей тела, а 2–3 – в тканях. К концу беременности около 3 л воды накапливают плод, плацента и амниотическая жидкость, еще 3 л идут на увеличение объема крови матери, на рост и увеличение матки и молочных желез [1]. Таким образом, даже в норме водная нагрузка на организм беременной женщины значительно возрастает, что при определенных ситуациях может принимать патологический характер.

Вторым по значимости фактором в возникновении отечного синдрома является уровень белка в организме, что в значительной мере определяется его количеством, поступающим с пищей, и его трансформацией в альбумин (за счет синтезирования печенью беременной из аминокислот пищи) [1; 5].

Третьим ключевым элементом в механизме развития отеков является натрий (поваренная соль), основным источником поступления в организм которого являются пищевые продукты. Его обмен также зависит от гормонального фона и повышения проницаемости капиллярной стенки [1; 5].

Механизм образования отеков можно представить следующим образом: повышение гидростатического давления крови в капиллярах и более низкое давление в межтканевых пространствах («гравитационные» отеки), снижение коллоидно-осмотического давления плазмы и меньшее давление в окружающих тканях на фоне повышения проницаемости капиллярной стенки, через которую в ткани проникают вода, электролиты и белки плазмы, что приводит к выходу жидкости из сосудистого русла в окружающие ткани, накоплению ее там и развитию отеков [1].

Отеки возникают, если объем тканевой жидкости увеличивается на 15 – 20 % и более. Увеличение интерстициальной жидкости на 15 % и более у женщины с массой тела 70 кг делает отеки клинически значимыми, так как это означает, что тканевые пространства вместили не менее 2 – 3 л жидкости. Если же количество жидкости в тканях меньше этих значений, отеки не будут выражены.

Преимущественная локализация отеков – лодыжки, голени, область крестца, область под глазами – в местах, где есть рыхлая клетчатка, высокое венозное и низкое тканевое давление.

Отеки начинаются при выраженном снижении онкотического давления, когда возникает значительная гипоальбуминемия (снижение концентрации альбуминов в капиллярах до 20 г/л и ниже). Однако у некоторых больных отеки образуются при концентрации альбумина в плазме выше указанного значения, у других же отеки не развиваются, даже несмотря на очень низкую концентрацию альбуминов.

В возникновении отеков имеет значение снижение объема плазмы, которое приводит к задержке почками натрия и воды, направленное на восстановление объема крови до нормального. Снижение скорости клубочковой фильтрации почек приводит к увеличению секреции АДГ и ренина, которые стимулируют повышенную секрецию альдостерона (но, надо заметить, что не всегда) [1].

При дифференцировании механизма развития физиологических и патологических отеков следует учитывать, что в патогенезе отеков при преэклампсии лежат, в первую очередь, такие факторы, как снижение коллоидно-осмотического давления плазмы и повышение проницаемости сосудистой стенки за счет первого звена повреждения – эндотелия.

Капиллярная стенка представляет собой сложную биологическую структуру, через которую легко транспортируются вода, электролиты, мочевина, белки. Белки плазмы крови обладают высокой гидрофильностью и удерживают воду в системе циркулирующей крови. Уменьшение концентрации белков в крови и снижение онкотического давления на 15 – 20 % способствуют выходу жидкости из сосудов в ткани.

Эндотелиоз (острое иммунное воспаление), имеющий место при преэклампсии, не всегда сопровождается снижением онкотического давления и повышением проницаемости капилляров. Поэтому отеки не всегда являются ведущим и обязательным компонентом преэклампсии. У ряда больных, например, преобладают артериальная гипертензия и протеинурия, отеки же выражены значительно меньше. А в других случаях, наоборот, ведущим симптомом преэклампсии может являться отечный синдром [1; 3].

Выраженность отеков зависит от увеличения проницаемости сосудов: при умеренном увеличении проницаемости, когда открываются дополнительные поры между клетками, из кровотока в ткани выходят вода и альбумины (это характерно для небольших, скрытых, локальных отеков). При высокой проницаемости открыто много сосудистых микроканалов (пор): в ткани выходят не только альбумины, но и глобулины, фибриноген, эритроциты и тромбоциты. Отеки принимают генерализованный, повсеместный характер, постепенно снижается онкотическое давление плазмы. В тканях и органах наряду с отеками могут возникать мелкоточечные кровоизлияния и даже некрозы [1; 3; 4].

По степени распространенности отеки можно разделить на следующие виды:

• скрытые;
• локальные (стопы, лодыжки, кисти рук, веки);
• распространенные (стопы, лодыжки, голени, передняя брюшная стенка, крестец, кисти рук, веки, лицо);
• общий отек – анасарка (кожа выглядит глянцевой, отеки не исчезают и не уменьшаются после отдыха, возникает чувство тяжести, одышка).

Диагностика отеков у беременных:

• клинические методы (жалобы, опрос, осмотр, пальпация);
• контроль прибавки массы тела беременной (не более 350 – 400 г в неделю после 30-й недели, или еженедельная прибавка массы тела более чем на 22 г на каждые 10 см роста, т. е. более 55 г на каждые 10 кг исходной массы тела);
• измерение суточного диуреза;
• измерение объема голени (с утра, не более 1 см в неделю), «симптом кольца», волдырная проба;
• вычисление весо-ростового показателя (ВРП) в процентах (отношение начальной (до 12 – 13-й недели беременности) массы тела в килограммах к росту женщины в сантиметрах): ВРП = начальная масса тела / рост х 100. Для женщин среднего роста (158 см + 5,4 см) и умеренной упитанности (57 кг ± 7,5 кг), т. е. нормостенического телосложения, ВРП равен 36 ± 4 %. Для беременных гипостенического телосложения (худощавых) с дефицитом массы тела ВРП уменьшается до 28 ± 3 %, а для полных (гиперстенического телосложения) – увеличивается до 45 ± 4,5 %.

При установлении диагноза отеков и отсутствии признаков преэклампсии возникает закономерный вопрос: что делать и делать ли что-либо вообще?

Еще свежи в памяти времена, когда наличие у беременных отеков уже само по себе было показанием для ее госпитализации и обязательного лечения с назначением бессолевой диеты, разгрузочных дней, мочегонных препаратов и т.д. Однако современные взгляды на механизмы возникновения данной патологии кардинальным образом изменили и врачебную тактику.

Так, на сегодняшний день в мировой акушерской практике принято мнение, что «…нет убедительных доказательств того, что существенная задержка жидкости в организме или даже возникновение явных отеков являются фактором, приводящим к развитию преэклампсии, или требуют отнесения пациентки к группе повышенного риска по развитию преэклампсии» [6].

Важно отметить, что при сочетании гипертензии и отеков или гипертензии и ускорения прибавки массы тела у беременных, частота внутриматочной гибели плода ниже, чем при наличии изолированной гипертензии. Преэклампсия без отеков («сухая преэклампсия») давно известна как неблагоприятный вариант данной патологии, сопровождающийся более высокой частотой материнской смертности и гибели плода по сравнению с преэклампсией с отеками [2; 6].

Исходя из вышеуказанного, можно подвести некоторые итоги, касающиеся современных взглядов на проблему отеков при беременности:

• отеки при преэклампсии могут быть, но особое опасение должны вызывать отеки, которые нарастают быстро, распространяются выше уровня голеней до живота и верхней части тела;
• отеков, даже при тяжелой преэклампсии, может и не быть: у женщины, страдающей преэклампсией, отсутствие отеков более опасное, ведь из отечной жидкости вода может вернуться в сосуды, если там станет больше соли и альбумина, а вот без отеков и при недостаточном питье взять ее просто неоткуда;
• преэклампсия почти никогда не протекает без повышения АД;
• отеки в современном клиническом акушерстве исключены из критериев диагностики преэклампсии, потому что при беременности они довольно часто наблюдаются, а их наличие или отсутствие ничего не говорит о тяжести преэклампсии!

В подтверждение данного утверждения можно привести мнение авторитетного издания: «Отеки слишком часто случаются у здоровых беременных, чтобы служить отличительным признаком преэклампсии, поэтому их больше не рассматривают как диагностический показатель этого состояния» [8].

Однако оставить без внимания проблему отеков нельзя хотя бы потому, что это состояние ухудшает качество жизни беременной, не говоря уже о том, что такие женщины все-таки должны находиться под наблюдением как группа риска по развитию преэклампсии.

Рекомендации врача должны касаться прежде всего питания и образа жизни. Обсуждая с пациенткой рацион, следует сделать акцент на принципе разумной достаточности при выборе продуктов и количества их потребления. Это означает, что женщина должна питаться полноценно, с достаточным количеством основных источников белка (мясо, рыба, молочные продукты, яйца), без ограничения количества потребляемой соли и жидкости, но в то же время не злоупотреблять такими продуктами, как соленья, копчености, жареными блюдами, которые ведут к избыточному потреблению воды.

Следует отрегулировать режим двигательной активности пациентки, особенно при вынужденном длительном пребывании в сидячем положении на работе, назначая комплекс гимнастических упражнений для беременных, соответствующий сроку беременности и общему состоянию женщины.

При отеках нижних конечностей рекомендуют носить бандаж, что способствует уменьшению давления матки на сосуды малого таза и ног, выбирать широкую удобную обувь на невысоком каблуке, а во время отдыха обеспечивать приподнятое положение ног. При наличии варикозного расширения вен можно посоветовать компрессионное белье, венотоники местного и общего действия.

Сон на левом боку способствует усилению кровообращения и улучшению оттока жидкости из тканей.

Хороший эффект в борьбе с отеками дают такие процедуры, как бальнеотерапия и водно-иммерсионная компрессия. Проводятся они под контролем медицинского персонала при комфортной температуре воды +34 ºС. Суть метода состоит в том, что происходит увеличение ОЦК за счет внешней компрессии отечных тканей, улучшается кровоток в органах малого таза и брюшной полости, увеличивается диурез и тем самым снижается уровень жидкости в тканях [1; 5].

Патогенетически правильным является применение средств, направленных на укрепление сосудистой стенки. К ним следует отнести витамины группы В, С, РР, Р, («Грандрутин»), препараты железа на фоне нормализация диеты и функции ЖКТ.

При сочетании отечного синдрома с угрозой преждевременных родов или с плацентарной дисфункцией на фоне гормонального дисбаланса показано применение микронизированного прогестерона («Лютеина»), гепатопротекторов, донаторов оксида азота.

В комплексной терапии при ББУ, гестационном/обострении хронического пиелонефрита, кристаллурии назначают фитоуросептики с литотриптическим, спазмолитическим и мочегонным эффектами («Тутукон»).

Важно подчеркнуть необходимость отказа от применения мочегонных средств в борьбе с отеками у беременных. Особенно это касается салуретиков, поскольку их применение способствует повышению уровня мочевины в сыворотке крови, стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышению АД, снижению ОЦК и нарушениям в маточно-плацентарно-плодовом кровотоке!

Подводя итог анализу современных представлений о механизме развития отеков при беременности, следует отдать приоритетную роль нарушениям проницаемости сосудистой стенки, через которую при определенных условиях и выходят в ткани жидкость, белки, форменные элементы крови и т.д. Поэтому абсолютно логичным и наиболее простым путем профилактики и лечения этого состояния является назначение препаратов, имеющих ангиопротекторное и противоотечное действие одновременно.

Именно такими свойствами обладает комплексное средство «Грандрутин» (Grand Medical Group AG, Швейцария), имеющее в своем составе витамины Р (рутин – 312,5 мг) и С (28,12 мг), оксид цинка (6,25 мг) и селен (50 мкг). Рутин в терапевтической дозе (с лечебной целью рекомендовано принимать 200 – 400 мг в сутки) при суточной потребности в обычных условиях 25 – 50 мг позволяет назначать препарат с целью укрепления сосудистой стенки.

 История открытия и изучения рутина начинается в 1936 году. Тогда известным биохимиком Альбертом Сент-Дьером из лимонной цедры были синтезированы соединения, укрепляющие сосуды. Название элемента – витамин Р – это производное от английского permeability, что означает «проницаемость». Именно благодаря использованию данного соединения проницаемость сосудов сводится к минимуму. Витамин Р имеет особую ценность, так как относится к тем веществам, которые организм не может производить самостоятельно, поэтому приходится получать рутин извне. Его дефицит может проявляться в виде мелких кровоизлияний, локализованных под кожей, отеков, носовых кровотечений, кровоточивости десен, образованием синяков даже при легком нажатии. Источники рутина – лимоны, грейпфруты, мандарины, голубика, клюква, малина, ежевика, шиповник, черная смородина, виноград, слива, вишня, абрикосы, черешня. Однако следует помнить, что рутин разрушается при замораживании.

Имеется достаточное количество убедительных данных о благотворном влиянии рутозида (соединения, содержащегося в рутине) на сосудистую стенку при варикозном расширении вен у беременных. По данным опубликованных в 2007 – 2015 гг. клинических исследований (участвовали в них более 300 женщин) определено, что рутозид облегчает симптомы варикозного расширения вен на поздних сроках беременности, значительно уменьшая отеки и судороги [2; 7].

Механизм ангиопротекторного действия препарата можно представить следующим образом: он увеличивает синтез коллагена в стенке сосуда и уменьшает промежутки между клетками эндотелия за счет модификации волокнистого матрикса, расположенного между клетками эндотелия, тем самым улучшая функцию эндотелия (цитопротекторный эффект). Таким образом, препарат укрепляет стенку сосуда, улучшает ее эластичность, прочность и тонус. Как следствие указанных эффектов, «Грандрутин» оказывает и противоотечное действие, поскольку отсутствует пропотевание белка и жидкой части крови из плазмы в ткани, а благодаря улучшению микроциркуляции снижается лимфостаз, нормализуется лимфоотток, предотвращается образование отеков, устраняется боль, судороги, парестезии и трофические нарушения.

Препарат рекомендовано принимать по 1 капсуле в сутки для предупреждения гиповитаминоза витаминов Р и С; предотвращения ломкости капилляров, кровоизлияний и кровотечений; для повышения иммунитета; как противоотечное средство; в составе комплексной терапии при повышенной проницаемости капилляров при некоторых заболеваниях (геморрагический диатез, капилляротоксикоз, флебит, варикозное расширение вен нижних конечностей, трофические язвы, маточные кровотечения, преэклампсия, гломерулонефрит, септический эндокардит, ревматизм, ретинопатии, кровоизлияние в сетчатку глаза); при поражении капилляров в результате длительного приема антикоагулянтов и салицилатов (АФС, врожденные тромбофилии) в качестве терапии сопровождения; при вирусных инфекциях, включая грипп.

Не следует принимать «Грандрутин» при повышенной чувствительности к его компонентам, повышенной свертываемости крови, тромбофлебите, склонности к тромбозам. Также противопоказано его применение в І триместре беременности.

Таким образом, взгляды на проблему отеков при беременности существенно отличаются от врачебной тактики прошлых десятилетий. Возможно, пройдут годы и принципы ведения таких пациенток снова изменятся. Но на сегодняшний день нет оснований не верить данным многочисленных мультицентровых исследований по данному вопросу, а посему и тактика по отношению к отекам при беременности должна быть выжидательно-наблюдательной, а не агрессивно лечебной.

І. А. Жабченко, д-р мед. наук., проф., зав. відділенням патології вагітності та пологів ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України»

НАБРЯКИ ПРИ ВАГІТНОСТІ: СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ТАКТИКУ ЛІКАРЯ

У статті представлені сучасні погляди на патогенез набрякового синдрому при вагітності, диференціальну діагностику фізіологічних і патологічних набряків, а також розглянуті варіанти лікарської тактики в різних ситуаціях.

Ключові слова: набряки, вагітність, тактика лікаря.

І. A. Zhabchenko, DсM, Prof., head of the Department of Pathology of Pregnancy and Childbirth

SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of  O. Lukyanova NAMS of Ukraine», Kyiv

EDEMA AT PREGNANCY: NEW APPROACHES IN MEDICAL TACTICS

In the article modern looks are presented to pathogeny of development of edematous syndrome for pregnant, differential diagnostics of physiological and pathological edema and the variants of medical tactics are offered in different situations.

Keywords: edema, pregnancy, medical tactics.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Зильбер А. П., Шифман Е. М. Акушерство газами анестезиолога. – Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1997. – 397 с.
2. Кокрановское руководство: Беременность и роды (пер. с англ.) / Под ред. Сухих Г. Т. – М.: Логосфера, 2010. – 410 с.
3. Мозговая Е. В. Медикаментозная терапия и профилактика гестоза: метод. реком. / Е. В.Мозговая, О. Н. Аржанова. – СПб.: Изд-во Н-Л, – 2008. – 44 с.
4. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». – К., 177 с.
5. Нетрадиционные методы лечения в акушерстве и гинекологии / Под ред. проф. А. Г. Коломийцевой. – К.: Здоров’я, 1996. – 264 с.
6. Энкин М. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. – СПб: Петрополис, 2003. – 480 с.
7. Smyth R M et al., Cochrane Database Syst Rev. – 2015.
8. Williams Obstetrics: 22nd Edition, 2005.

]]> http://ozdorovie.com.ua/novi-aspekti-v-profilaktitsi-anemiyi-u-vagitnih/ Thu, 09 Aug 2018 20:32:06 +0000 http://ozdorovie.com.ua/?p=15354

В. Д. Воробій, лікар акушер-гінеколог, репродуктолог, д-р мед. наук, проф.  кафедри акушерства та гінекології ім. І. Д. Ланового ІФНМУ, заступник директора з лікувальної роботи ДЗ «Прикарпатський центр репродукції людини» МОЗ України

У статті описуються сучасні підходи в профілактиці дефіциту заліза/фолієвої кислоти, особливо у вагітних та дітей. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, анемія під час вагітності вважається невирішеною проблемою.

В. Ю. Радько,

акушер-гінеколог, репродуктолог, гінеколог-ендокринолог, канд. мед. наук, лікар першої категорії

Подаються сучасні погляди на епідеміологію, етіопатогенез, діагностику та лікування трубної вагітності.

Ключові слова: позаматкова вагітність, вагітність, плодове яйце, лікування, діагностика.

Соціально-епідеміологічні аспекти позаматкової вагітності

Незважаючи на успіхи, досягнуті в удосконаленні сучасної діагностики та лікування, позаматкова (ектопічна, трубна) вагітність, як і раніше, є проблемою, що має велике медико-соціальне значення [34]. Тенденцій до зниження частоти позаматкової вагітності (ПВ) нема, навпаки, на думку більшості авторів [8; 42; 78], вона постійно зростає і на сьогодні удвічі-утричі перевищує аналогічний показник 10-річної давнини. Оцінити дійсну частоту цієї патології за даними літератури досить складно, оскільки вона розглядається відносно різних показників: кількості вагітностей, пологів тощо, а самі показники характеризуються широким діапазоном цифрових значень і суттєво відрізняються один від одного в різних країнах. А втім, доцільно навести зведені статистичні дані: пацієнтки з ПВ становлять 2–12,6 % від загальної кількості жінок, госпіталізованих у гінекологічні відділення; відносно всіх зареєстрованих вагітностей – 1,2–2,2 %, відносно пологів – 1,6–4,7 %; 82 % жінок з цією патологією у віці до 35 років [26; 30; 14; 55; 29; 78; 92; 104; 97; 88; 141].

Застосування сучасних високоінформативних методів діагностики на ранніх термінах ектопічної вагітності (ЕВ) дало можливість значно знизити рівень летальності [43]. Однак і сьогодні порушена ЕВ, що супроводжується геморагічним шоком, є небезпечною для життя жінки. Серед причин материнської смертності в Україні ПВ посідає четверте-п’яте місце, поступаючись летальності від абортів, кровотечі під час вагітності, токсикозу та екстрагенітальним захворюванням. На її частку в структурі материнської смертності припадало 7,3 % та 8,9 % [27; 66]. Соціальна значущість ЕВ визначається й несприятливими віддаленими наслідками цієї патології. Серед них найсуттєвішими є вторинне безпліддя, спайковий процес у малому тазі й висока імовірність повторної ПВ, що становить 30 % [105].

Основні аспекти етіопатогенезу ЕВ

В основі патогенезу ЕВ лежить порушення фізіологічного транспорту заплідненої яйцеклітини з маткової труби в порожнину матки, що призводить до її ектопічної імплантації. Етіологічні чинники, які можуть призвести до розвитку трубної вагітності (ТВ), різноманітні й доволі широко висвітлені в літературі. До найбільш значущих слід віднести: запальні захворювання матки та її придатків, перенесені операції стосовно безпліддя або ПВ, тривале використання внутрішньоматкових контрацептивів (ВМК) [70]. Запальні зміни маткових труб відіграють значну роль в етіопатогенезі ЕВ. Саме хронічний сальпінгіт значною мірою провокує виникненні ТВ [20; 15; 135]. Постзапальні зміни у вигляді пери- та інтратубарних спайок і стенозованих ділянок спричиняють порушення прохідності маткових труб [24; 16; 134]. Поширення запального процесу на м’язову і серозну оболонку труби супроводжується ураженням нервово-м’язового апарату, що призводить до порушення її скоротливої функції [11]. Порушується секреція інтратубарної рідини, що також ускладнює життєдіяльність заплідненої яйцеклітини та її транспортування в порожнину матки.

Останнім часом серед чинників ризику ЕВ особливу увагу приділяють перенесеним секс-трансмісивним захворюванням. Основними з них є гонорейна, хламідійна, вірусна інфекції, а також їх асоціації [141; 102; 95]. За даними V. Ali (1998), у хворих, оперованих з приводу ПВ, частіше виявляються спайки в ділянці печінки (синдром   Фіц-Г’ю-Куртіса – ознака перигепатитного запалення, яке обумовлене лімфогенним поширенням хламідійної або гонорейної інфекції на очеревину піддіафрагмальної ділянки) [90]. У жінок, у сироватці крові яких виявляються антитіла до Chlamydia trachomatis у титрі 1:64 й вище, ПВ трапляється втричі частіше, ніж у жінок, в яких ці антитіла сироватці крові практично відсутні [70].

Перенесені реконструктивно-пластичні операції стосовно трубно-перитонеального безпліддя, як й органозберігальне лікування у зв’язку із ПВ, є безсумнівним чинником ризику розвитку ЕВ внаслідок органічних і функціональних змін маткових труб. За даними A. Garrett та L. Vukov (1996), частота ектопічної нідації плодового яйця після перенесених операцій на маткових трубах сягає 38 % і залежить від ступеня структурних змін в них, а також від виразності спайкового процесу в малому тазі [112]. З іншого боку, згідно з L. Kjellberg (2000) [119], J. Bouyer (2001) [107], O. Jourdain (2001) [108], M. Rashid (2001) [109], статус контрлатеральної маткової труби є вирішальним чинником у реалізації репродуктивної функції у жінок після хірургічного лікування ТВ незалежно від типу перенесеної операції. Згодом R. Langer (2004) [121] у своїх дослідженнях також підтвердив, що частота повторної ПВ багато в чому визначається станом контрлатеральної труби: за відсутності макроскопічних змін її частота не перевищує 7 %, за необхідності проведення хірургічної корекції – зростає до 18 %; а за відсутності як такої – до 25 %.

ВМК традиційно вважається чинником ризику виникнення ТВ. Причина високого ризику ектопічної імплантації пояснюється як пошкодженням війчастих клітин ендосальпінксу на тлі тривалого використання ВМК, так і виникненням запальних процесів у матці та її придатках. Ризик ПВ збільшується в чотири рази після застосування ВМК понад два роки [70].

Серед інших чинників ризику виділяють гормональні порушення в системі гіпоталамус–гіпофіз–яєчники–матка; пухлини та пухлиноподібні утворення придатків матки; ендометріоз і міому матки; репродуктивні технології; підвищену біологічну активність плодового яйця; трансміграції яйцеклітини [22; 68; 78; 98;  137;140] тощо. Окремі перераховані чинники неоднозначні, чимало з цього остаточно не вивчено й подекуди залишається суперечливим. Необхідно зазначити, що в більшості випадків етіологія ТВ багатофакторна, а часом залишається невідомою.

У 50 – 80-ті роки минулого століття вивчення патогенезу ТВ ґрунтувалося переважно на результатах гістологічних досліджень. Встановлено, що в основі прогресування ТВ лежить інвазивне зростання трофобласта з деструкцією стінки труби, що призводить до її розриву або крововиливу. Особливості патогенезу ТВ здебільшого залежать від анатомічної локалізації імплантації. Для ампулярної вагітності (діагностується частіше за інші (84 %)), зростання плодового яйця відбувається, як правило, всередині просвіту, при цьому розрив труби виникає рідше. Істмічна локалізація вагітності (16 %) у більшості випадків прогресує в напрямку стінки труби або має змішаний характер росту, призводячи до розриву останньої. Це пояснюється більшою площею поверхні ендосальпінксу в ампулярному відділі й відносно тонкою слизовою оболонкою та вузьким просвітом в істмічній частині [142; 143].

Докладно основні ланки патогенезу представлені в роботах Б. Глуховець (1983) [15] й O. Хмельницького (1994) [79]. Автори вивчили різні форми перебігу ТВ: прогресуючу, перервану за типом трубного аборту, перервану за типом зовнішнього розриву плодовмістилища і таку, що не розвивається. Головною помітною ознакою прогресуючої ТВ є те, що плідне яйце за мінімальних пошкоджень стінки яйцепроводу і відсутності крововиливів зберігає свою структуру. ТВ, перервана за типом трубного аборту, описана у вигляді неповного та повного варіанта. У разі неповного аборту відбувається крововилив у просвіт труби з відшаруванням плодового яйця, з дистрофічними і некротичними змінами його елементів. Повний аборт характеризується викидом відшарованого плодового яйця за рахунок антиперистальтики в черевну порожнину. Розрив труби може бути обумовлений деструкцією її стінки трофобластом (первинний розрив) або некрозом її тканин в зоні розшарування внаслідок крововиливів (вторинний розрив). Завмерла трубна вагітність діагностується в разі загибелі плодового яйця, без видалення його з труби та розвитку гематосальпінксу.

Зазначені варіанти перебігу ТВ обумовлюють відповідну симптоматику. За прогресуючої ТВ більшою мірою привертає увагу порушення менструальної функції, інші симптоми не патогномонічні. У разі трубного аборту пошкодження стінки яйцепроводу й вихід в черевну порожнину його вмісту викликають біль, а зниження продукування ß-субодиниці ХГЛ (β-ХГЛ) синцитіотрофобластами та прогестерону жовтим тілом яєчника супроводжується матковою кровотечею. Розрив труби призводить до внутрішньочеревної кровотечі різної інтенсивності. Ці уявлення про патогенез ТВ не зазнали змін й дотепер. Однак останніми роками з’явилися публікації, що містять нові дані.

Добре відомо, що маткова труба здійснює збереження і транспортування сперми, капацитацію сперматозоїдів, регуляцію запліднення яйцеклітини, а також підтримання життєдіяльності ембріона на ранніх стадіях розвитку й перенесення його в порожнину матки [6; 15; 16; 79].

Головною безпосередньою причиною ектопічної імплантації плодового яйця вважається порушення транспортної функції яйцепроводу. Переміщення по матковою трубою заплідненої яйцеклітини можливо в першу чергу завдяки перистальтиці. На роботу мускулатури стінки яйцепроводу впливають естрогени, які підвищують синхронну м’язову активність, і простагландини, що здійснюють як стимулюючий, так і пригнічувальний вплив. Не менше значення в транспортуванні зиготи має війчастий епітелій. С. М. Бєлобородов (2001) [6] відводить порушенням циліарного транспорту головну роль у патогенезі ТВ. Патологія миготливого епітелію зводиться до загибелі епітеліальних клітин, втрати ними війок, зниження частоти і дискоординації биття війок. Головною причиною цього є запалення, яке може призводити й до більш грубих змін у вигляді склерозу, деформації яйцепровода, оклюзії, злипання його просвіту й порушення прохідності. Трохи меншого значення мають механічні ушкодження, куріння, медикаментозні й гормональні впливи. У разі потрапляннязаплідненої яйцеклітини на ділянку з низькою активністю війок, з їх укороченням або втратою відбувається затримка її просування й виникають умови для трубної імплантації [128].

Основними функціями децидуальної тканини є забезпечення живлення ембріона, обмеження інвазії трофобласта, запобігання імунологічного відторгнення й продукування гормонів. Питання про наявність децидуалізації в зоні інвазії при ТВ залишається невирішеним. Чимало авторів вважає, що її немає, або вона присутня у вигляді так званої псевдодецидуалізації [15; 33; 34; 35; 146]

Представляється, що розвиток ЕВ визначається анатомо-гістологічними особливостями маткових труб, до яких належать мала товщина ендосальпінкса, відсутність у ньому залоз і поділу на функціональний і базальні шари, а також тонкий м’язовий шар, нездатний витримати агресивну дію трофобласта [10].

Таким чином, своєрідність умов, в яких відбувається розвиток ЕВ, призводить до нестримної інвазії трофобласта, що не може при цьому забезпечувати нормальний розвиток плодового яйця [34].

Класифікація та особливості клінічного перебігу різних форм ТВ

У сучасній класифікації (МКХ 10-го перегляду) виділяють такі форми позаматкової вагітності:

• абдомінальна (черевна);
• трубна;
• яєчникова;
• інші форми;
• неуточнена.

Найчастіше ектопія плодового яйця формується в матковій трубі (96,5–98,5 %), тому нерідко позаматкову вагітність ототожнюють із трубною вагітністю. Питома частота інших, так званих «рідкісних» форм ЕВ розподіляється таким чином: яєчникова – 0,4–1,3 %, черевна – 0,1–0,9 %, вагітність у розі матки – 0,2–0,9 %, шийкова – 0,1–0,4 % [3; 31; 22].

Особливості перебігу та клінічна картина ПВ характеризуються значною варіабельністю й залежать від терміну, локалізації плодового яйця в матковій трубі та стадії розвитку. За клінічним перебігом захворювання розрізняють прогресуючу і порушену ТВ. Остання, залежно від механізму переривання, протікає за типом трубного аборту або розриву маткової труби. Щодо питання про відсоткове співвідношення частоти тієї чи іншої форми переривання ТВ практично всі дослідники доходять висновку, що частіше ТВ протікає за типом трубного аборту зі «стертою» клінічною картиною, рідше – за типом розриву труби, а ще рідше трапляється прогресуюча форма цієї патології [4, 31, 84].

Класична клінічна картина ПВ характеризується затримкою менструації, болями в нижніх відділах черева, ациклічними кров’яними виділеннями із статевих шляхів [4]. На жаль, таке поєднання трапляється лише у 50 % хворих і переважно характерне для перерваної ПВ [2]. Однак жоден з перерахованих вище симптомів не є патогномонічним для ПВ і може спостерігатися при різних захворюваннях репродуктивної системи (дисфункція яєчників, загрозливий аборт, сальпінгіт, кіста яєчника).

Рання діагностика ПВ на стадії прогресування надзвичайно важка, оскільки відсутня характерна клінічна симптоматика, а «мікросимптоми» (частіше сумнівні та ймовірні ознаки вагітності), що виникають, нерідко трактуються як прояви фізіологічної маткової вагітності. З іншого боку, жінки на цьому етапі не пред’являють скарг і не звертаються по медичну допомогу. Найчастіше ПВ переривається в терміні чотирьох-семи тижнів вагітності, і тільки з цього моменту в жінки з’являються скарги, що змушують її звернутися по медичну допомогу [2; 31].

ПВ, порушена за типом розриву труби, характеризується раптовою появою гострого болю в нижніх відділах черева, який іррадіює в пряму кишку, й ознаками внутрішньої кровотечі, що наростає. Переривання ПВ за типом трубного аборту представляє значні діагностичні труднощі через повільний перебіг захворювання та «розмитість» клінічної картини  [3; 4; 20; 72; 80; 133; 710]. Дані об’єктивного дослідження у разі ПВ, висвітлені в літературі, характеризуються різноманіттям залежно від клінічної ситуації, а їх діагностична цінність неоднозначна. Тому діагноз «ектопічна вагітність» можна трактувати як найлегший, так і найскладніший, оскільки клінічний перебіг цього захворювання відрізняється вираженим поліморфізмом [4]. За даними Е. К. Айламазяна і співавторів (2004), результати лише клінічного обстеження дають змогу діагностувати ЕВ, що перервалася, в 36,5 % спостережень. Однак, слід підкреслити, що ретельно зібраний анамнез дозволяє правильно тлумачити дані об’єктивного дослідження та спланувати необхідний обсяг додаткових лабораторних та апаратних методів діагностики [3; 9; 58; 67; 127; 144].

Проте, низька точність доопераційного виявлення ПВ продовжує залишатися гострою проблемою ургентної гінекології [36; 44; 46; 58; 93; 101]. Так, німецькі гінекологи L. Panel та Н. Dechaud (2003) наводять приклад збігу доопераційного діагнозу з результатами, отриманими в ході операції у разі ЕВ, тільки в 45 % випадків. Решта 55 % випадків мали такі хибнонегативні діагнози: гостре запалення – 24 %, викидень – 21 %, тубооваріальні утворення – 5 %, порушення менструального циклу – 4 %, пухлини придатків – 1 %. Причини помилкових діагнозів криються, на думку низки авторів, переважно у відсутності характерної симптоматики для того чи іншого захворювання, незважаючи на застосування сучасних діагностичних методик [51; 100; 133; 138; 152; 154;].

Підступність і різноманітність клінічних проявів ПВ вимагає додаткових методів дослідження: трансабдомінальної та трансвагінальної ехолокації, визначення рівня ß-субодиниці ХГЛ, діагностичної відеолапароскопії [2;10; 21; 59; 84].

Можливості й обмеження ультразвукової діагностики ЕВ

Сьогодні розповсюдженим і достатньо інформативним методом діагностики ПВ є ультразвукове дослідження (УЗД). Перша публікація, присвячена аналізу результатів застосування ехографії в діагностиці ПВ, опублікована в 1969 р. і належить M. Kobayashi [120]. З того часу УЗД зазнало істотних змін, його інформативність у діагностиці ПВ досягла 70 – 90 % [25].

Із впровадженням на початку 90-х рр. минулого сторіччя в клінічну практику трансвагінальної ехографії, в літературі з’явилося чимало наукових праць, присвячених порівнянню діагностичних можливостей трансабдомінальної та трансвагінальної ехографії. Трансабдомінальне УЗД дозволяє виключити (або підтвердити) маткову вагітність на ранніх термінах, а в окремих випадках ідентифікувати прогресуючу трубну вагітність або констатувати факт об’ємних утворень в придатках, та / або вільної рідини в позадуматковому просторі [83; 54].

Сучасний напрям у гінекології представляє трансвагінальна ехографія. Основна перевага її порівняно з трансабдомінальним скануванням – використання акустичних перетворювачів з високою роздільною здатністю при безпосередньому їх зіткненні з досліджуваним органом або новоутворенням. До переваг трансвагінального методу слід віднести відсутність необхідності наповнення сечового міхура, що дає змогу значно прискорити обстеження хворих з підозрою на ургентну патологію. Використання методики бімануального дослідження підвищує інформативність трансвагінального УЗД, дозволяючи виявити мінімальну кількість патологічного випоту в черевній порожнині [5; 10; 22; 72; 87]. Однак існує й протилежна точка зору. С. Г. Хачкурузов (2006) вважає таку практику кроком назад, зокрема в УЗ-розпізнанні позаматкової вагітності, й в еходіагностиці гінекологічної патології взагалі. Автор переконаний, що трансвагінальне дослідження дає дискретну картину репродуктивних органів й оточуючих тканин, коли вони вивчаються селективно, часто поза єдиним анатомо-топографічним зв’язком один з одним. У результаті лікар-УЗД формує надважливе для діагностичного процесу загальне уявлення про побачене за окремими «уривками» УЗ-зображення. У той самий час трансабдомінальне УЗД завжди демонструє розгорнуту оглядову картину досліджуваної області, коли репродуктивні органи й тканини, що оточують їх, постають у вигляді єдиного анатомічного комплексу. Це дає змогу отримати загальне уявлення про стан малого тазу в цілому і на його основі визначити конкретні цілі й завдання для прицільного трансвагінального УЗД [78].

Ехографічні ознаки ЕВ прийнято ділити на вірогідні й непрямі. Єдиною вірогідною ультразвуковою ознакою ПВ є візуалізація ектопічно розташованого плодового яйця з живим ембріоном (із зафіксованою кардіальною пульсацією або руховою активністю). Подібна ехографічні картина відповідає прогресуючій формі ПВ і трапляється лише у 5–8 % спостережень, і є ультразвуковою знахідкою [10; 21; 50; 72].

До численних непрямих ехографічних ознак ПВ належать: помірне збільшення розмірів матки за відсутності органічних змін міометрія, яке буває у 20–30 % жінок з ПВ; збільшення серединного М-ехо матки у зв’язку з децидуальною реакцією ендометрія – в 14 – 50 % випадків; помилкове плодове яйце в порожнині матки за рахунок скупчення секрету трубчастих залоз – у 8–20 % жінок з ПВ; патологічне утворення в зоні придатків матки за рахунок інтра- і перитубарної гематоми – у 25–30 % пацієнток; виявлення вільної рідини в заглибленнях малого тазу – у 40–77 % спостережень; наявність кіст жовтого тіла у кожної шостої пацієнтки. Перераховані ультразвукові діагностичні критерії не є специфічними для цієї патології, поєднання всіх непрямих ознак значно підвищує імовірність правильного діагнозу [21; 54; 85]. Застосування кольорового допплерівського картування підвищує чутливість УЗД під час діагностики ПВ з 71 % до 87–92 % [57; 61; 76]. Метод дає можливість провести диференційну діагностику й уточнити діагноз у більш ранніх термінах [22].

Таким чином, наведені дані літератури свідчать про те, що переваги ехографії очевидні. Висока інформативність, відносна простота й нешкідливість методу дають змогу широко використовувати його в разі підозри на ПВ. Однак УЗД не дає можливості цілком вирішити важкі клінічні ситуації, які часто виникають під час діагностики ПВ.

Важливість визначення рівня хоріонічного гонадотропіну в діагностиці ЕВ

Для ранньої діагностики ПВ разом з ехографією широко застосовують визначення рівня β-ХГЛ у сироватці крові [3; 80]. Хоріонічний гонадотропін людини – специфічний гормон вагітності, який синтезується синцитіотрофобластом з шостого-восьмого дня після запліднення (з моменту імплантації) і зникає після пологів. Гормон складається з двох пептидних ланцюгів і двох субодиниць: а-субодиниця ідентична для всіх глікопротеїдів (ХГЛ, лютропіну, фоллітропіну, тиреотропіну), ß-субодиниця специфічна для ХГЛ, тому зараз більшість тестів на вагітність базується на виявленні саме ß-ХГЛ.

На ранніх стадіях вагітності гормон, маючи лютеотропний ефект, стимулює продукування й секрецію естрогенів і прогестерону жовтим тілом вагітності в яєчнику.

Динаміка зміни рівня β-ХГЛ протягом фізіологічної вагітності свідчить про те, що концентрація цього гормону досягає максимального піку на шостому-восьмому тижнях вагітності, після спостерігається поступове зниження його концентрації, приблизно до 15-го тижня вагітності. Починаючи з 15-го тижня й до кінця вагітності рівень β-ХГЛ практично не змінюється й становить у середньому 25000–30000 МО/л [41].

Незважаючи на широке застосування методів визначення концентрації β-ХГЛ для діагностики ПВ, інтерпретація отриманих результатів часто неоднозначна і суперечлива. Це пояснюється варіабельністю виділяємого ектопічним трофобластом рівня гормону в широких межах 15–100000 МО/л [94; 103; 118]. Значні коливання вмісту гормону викликані вираженим різноманіттям клінічної картини ПВ (прогресуюча, порушена, тривалість перебігу, механізм переривання) й особливостями гормональної активності ектопічного трофобласта, в якому продукція β-ХГЛ може або знижуватися, або відповідати термінам гестації [84]. Тому діагностична цінність одноразового дослідження рівня β-ХГЛ у сироватці невелика, бо чіткі відмінності цього показника для маткової й позаматкової вагітності того самого терміну відсутні. Інформативним вважають лише негативний результат [70].

У зв’язку з цим, на думку більшості авторів, інформативнішим є динамічне дослідження рівня даного гормону в сироватці крові для диференціальної діагностики фізіологічної маткової вагітності з ектопічною вагітністю. Діагностична цінність моніторингу заснована на 22-разовому збільшенні рівня β-ХГЛ на 66 % протягом 48 годин у 85 %жінок з матковою вагітністю, а в такої самої кількості пацієнтів з ПВ і завмерлою вагітністю вона не досягає 66 % [70; 116; 117; 131]. Недоліком цього методу є втрата часу, необхідного для проведення повторного (у динаміці) дослідження рівня гормону з з  метою уточнення діагнозу. Слід також мати на увазі, що у 15 % жінок з нормальною матковою вагітністю рівень β-ХГЛ збільшується за 48 годин менше ніж на 66 %, а у 13 %  жінок з ЕВ за той самий період часу, навпаки, підвищується рівень на 66 %. Комплексне оцінювання результатів дослідження рівня β-ХГЛ та УЗД дала змогу ввести поняття «розмежувальної», або «граничної» зони цього рівня. Гранична зона рівня β-ХГЛ – це рівень, при якому маткова вагітність має бути ідентифікована під час УЗД. У разі використання трансабдомінального датчика гранична зона рівня β-ХГ становить 6000–6500 МО/л, а в разі виконання УЗД вагінальним датчиком – знижується до 1800–3000 МО/л [22; 80;  136]. Однак, якщо титр гормону не досягає показників «розмежувальної» зони (як правило, у ранні терміни вагітності, у більш як половині випадків), диференційно-діагностичні можливості методу не представляють інтересу.

Таким чином, аналіз даних літератури переконує у складності правильної інтерпретації результатів визначення рівня β-ХГЛ, а також у неоднозначності діагностичної цінності методу в різних клінічних ситуаціях у разі підозри на ПВ.

Відеолапароскопія в діагностиці ЕВ

Пріоритет лапароскопії порівняно з іншими методами діагностики ПВ визнається численними вітчизняними та зарубіжними авторами [28; 73; 148]. Беззаперечна діагностична цінність методу полягає в можливості візуально оцінити характер і масштаб патологічних змін досліджуваних органів. Широке впровадження діагностичної лапароскопії в клінічну практику, здавалося б, нарешті остаточно вирішить складну проблему ранньої діагностики ПВ. Однак накопичений досвід виконання діагностичних лапароскопій за останні десятиліття призвів до потреби переглянути її місце і роль в діагностичному пошуку. По-перше, лапароскопія є інвазивним методом дослідження, проведення якого загрожує в ряді випадків небезпекою та ускладненнями [64; 132]. У літературі описано низку ятрогенних ускладнень лапароскопії: підшкірна емфізема (частіше в огрядних пацієнток), газова емболія (зазвичай у разі перевищення параметрів пневмоперитонеуму понад 15 мм рт. ст.), поранення і електрохірургічні пошкодження (термічні опіки) внутрішніх органів і судин черевної порожнини [1; 39; 62; 72; 81; 158].

Приблизно у 9 % випадків виконання лапароскопії можливі діагностичні помилки. У 5 %  спостерігаються хибнопозитивні результати, а в 3–4 % – хибнонегативні. Помилки, як правило, виникають на ранніх термінах ПВ і в разі вираженого спайкового процесу [18; 147; 155].

Проте не можна не погодитися, що лапароскопія збільшує точність діагностики і проводиться на завершальному етапі, коли результати інших методів дослідження не дають змогу встановити остаточний діагноз [38; 113].

Таким чином, аналіз численних наукових публікацій, присвячених питанням діагностики ПВ, переконує, що наявні сучасні додаткові методи обстеження мають свої можливості й обмеження щодо інформативності, тому жоден з них не має 100-відсоткової вірогідності [59; 84].

Ендохірургічний і консервативний методи лікування ЕВ

Прогресивним кроком є впровадження в клінічну практику ендоскопічних методів лікування ПВ. Лапароскопічна операція при ПВ вперше була виконана в 1973 р. H. Shapiro та D. Adler [145]. У подальшому з’явилося чимало робіт з оцінки ефективності ендоскопічного методу для лікування ПВ [40; 47; 52; 53; 86; 89; 106; 130]. Про переваги лапароскопічних оперативних втручань багато написано як у вітчизняних, так і закордонних виданнях: мала операційна травма, менша тривалість операції й наркозу, скорочення термінів лікування, швидша реабілітація хворих і відновлення працездатності [7; 19; 32; 45; 48; 69; 82; 85; 96;  129; 132; 151; 157].

Проте оперативна лапароскопія не завжди виправдана і вимагає неухильного дотримання протипоказань до її застосування. Абсолютним протипоказанням до ендохірургічного лікування жінок з ПВ є геморагічний шок III – IV ступеня, за якого протипоказано накладення пневмоперитонеуму. Проведення лапароскопії також протипоказано у разі захворюваннях серцево-судинної та дихальної систем у стадії декомпенсації [22; 68].

Так само існує низка відносних протипоказань. До них відносять нестабільну геодинаміку (геморагічний шок I – II ступеня), інтерстиціальну вагітність, стару форму трубної вагітності, розрив труби, а також ситуації, що значно підвищують ризик розвитку ускладнень лапароскопії: поширений спайковий процес, виражене ожиріння. Однак є дані й про успішне використання лапароскопії при значній крововтраті, розриві труби, інтерстиціальній, «старій» формі трубної вагітності, а також в огрядних пацієнток [22; 122; 139; 153]. Враховуючи вищевикладене, слід мати на увазі, що прийняття рішення на користь лапароскопічного доступу за наявності одного з відносних протипоказань можливо лише у разі оснащення операційної сучасним обладнанням, високої кваліфікації хірурга й готовності операційної бригади за потреби швидко виконати конверсію на лапаротомію. Поєднання кількох відносних протипоказань, без сумніву, є показанням до лапаротомії.

У разі лапароскопічного лікування ПВ виконуються як радикальні (сальпінгектомія), так і консервативні операції (сальпінготомія, резекція сегменту маткової труби, видавлювання плодового яйця з маткової труби). Сальпінгектомія, на думку низки авторів [10; 72; 84; 99], повинна виконуватися у разі незацікавленості жінки у збереженні репродуктивної функції або наявності протипоказань до консервативної операції. Перше повідомлення про проведення органозберігальних операцій у пацієнток з ПВ зробив М. Bruhat у 1977 р. [132]. Останніми десятиліттями з розвитком ендовідеохірургічної техніки значно зросла питома вага органозберігальних операцій на маткових трубах [12; 13; 31; 85]. Таке лікування проводять у разі зацікавленості пацієнтки у збереженні репродуктивної функції та наявності умов для збереження маткової труби. Умовам, за яких можливо зберегти маткову трубу, а також протипоказанням для органозберігальних операцій присвячені численні публікації. Однак дотепер серед дослідників немає спільної думки щодо цього питання. Проте більшість авторів вважає: умовами для виконання органозберігальних операцій є розміри плодового яйця не більш як 3,5 см у діаметрі, збереження цілісності маткової труби, проведення моніторингу рівня ХГЛ у крові після операції. До протипоказань належать вік пацієнтки старше 35 років, інтерстиціальна локалізація плодового яйця, наявність попередніх пластичних операцій на трубах щодо трубно-перитонеального безпліддя або ПВ, виражений спайковий процес у малому тазі й ознаки хронічного запалення «вагітної» труби, тривалість гінекологічних запальних захворювань більше ніж п’ять років тощо [10; 22; 23; 72; 84; 104].

Утім, останніми роками з’явилися публікації про успішне проведення органозберігальних лапароскопічних операцій при інтерстиціальній вагітності й розриві маткової труби [70; 114; 124; 126; 149]. Характер пластичної операції залежить від локалізаці плодового яйця. Сегментарну резекцію маткової труби в ділянцілокалізації плодового яйця з наступним накладенням анастомозу нині роблять рідко у зв’язку з технічною складністю виконання мікрохірургічних втручань. У разі локалізації в фімбріальному відділі здійснюють видавлювання плодового яйця. У зв’язку з травматичністю цієї методики чимало хірургів обирають сальпінготомію, особливо у разі ампулярної або істмічної імплантації плодового яйця. Розріз на матковій трубі в більшості випадків залишають для загоєння вторинним натягом. Перевагою безлігатурного методу є відсутність запальних інфільтратів у тканинах, що оточують лігатури, тобто ризик виникнення оклюзії просвіту труби нижчий. Крім того, не порушується орієнтація складок слизової оболонки труби, що важливо для відновлення репродуктивної функції жінки. Поступове відновлення цілісності труби забезпечує більш фізіологічний перебіг репаративних процесів [22; 68; 71; 72; 84; 123].

Можливість виконання органозберігальних операцій у значної кількості пацієнток підтверджена клініко-морфологічними дослідженнями низки авторів [17; 49; 135]. Так, за даними А. Мацуєва (1985), у більше ніж 50 % видалених труб відсутні запальні зміни, у 88,6 % хворих можна було б обмежитися видаленням тільки плодового яйця, зберігши маткову трубу. E. Philippe (1988), ґрунтуючись на даних гістологічного дослідження 100 видалених маткових труб при ТВ, зазначив, що як мінімум у третині випадків можна робити органозберігальні операції, адже виявлені зміни мають незначний і зворотний характер. У 78 % випадків зміни в трубах були пов’язані з вагітністю.

З іншого боку, є переконані противники проведення таких операцій на трубах. Зокрема, S. Нili (1996) вивчив трирічний досвід проведення лапароскопічних органозберігальних операцій при ПВ в одному з великих госпіталів Великобританії. Він повідомив, що значна кількість пацієнток, які перенесли туботомію, зазнали повторної лапароскопії через тривалу кровотечу з труби. Такого ускладнення після сальпінгектомії не спостерігалося. Автор називає сальпінготомію «небезпечною практикою» і закликає переглянути ставлення до органозберігальних операцій на користь радикальних [115]. Крім кровотечі з маткової труби, до післяопераційних ускладнень таких операцій належать персистенція хоріона, виявлена у 5–10 % пацієнток, розвиток трубно-перитонеальних свищів – у 15 %, оклюзії просвіту оперованої труби та спайковий процес, що може призвести до повторної ПВ – у 10–20 %, а також до безпліддя [22].

Таким чином, аналіз публікацій свідчить, що питання про критерії відбору пацієнток для органозберігальних операцій на трубах у разі ПВ, а головне, про доцільність їхнього проведення досі дискутується.

Неінвазивним методом лікування ПВ можна вважати застосування лікарських препаратів. Зараз у клінічній практиці призначають протипухлинні препарати, простагландин, гіперосмолярні розчини глюкози, розчин хлористого калію. Вдаватися до медикаментозної терапії можна лише за дотримання таких умов: наявність прогресуючої трубної вагітності, можливість постійного спостереження за пацієнткою і динамічного визначення рівня ХГЛ у сироватці крові.

Найбільшого поширення у медикаментозному лікуванні ПВ отримав протипухлинний препарат метотрексат (аметоптерин) з групи антиметаболітів. Уперше сенсаційне повідомлення про успішне лікування метотрексатом інтерстиціальної вагітності у 19-річної жінки в 1982 опублікували Т. Tanaka й співавтори [150]. Ця публікація відкрила нову сторінку в історії лікування ПВ.

Зараз існує три способи введення метотрексату: системне (перорально та парентерально), локальне (під час лапароскопії, трансцервікально), комбіноване (поєднання системного й локального введення). Комбіноване лікування вважається найбільш ефективним [10; 77; 110].

Важливо пам’ятати про те, що метотрексат не може «розсмоктати» плодове яйце цілком, особливо за наявності згустків крові у трубі. Лізису піддається тільки тканина трофобласта. Згустки крові, плодові оболонки, ембріональна тканина далеко не завжди повністю піддаються резорбції, що є причиною оклюзії труби або формування спайкового процесу навколо неї.

У разі лікування метотрексатом можуть виникати гематологічні (лейкопенія, тромбоцитопенія) і шлунково-кишкові (стоматити, ентерити, діарея, зміни з боку печінки – підвищення рівня трансаміназ, жовтяниця) ускладнення.

На думку В. Кулакова та Л. Адамян (2000), медикаментозне лікування ПВ перебуває у стадії дослідження (розроблення оптимального способу введення, встановлення терапевтичної дози, тривалість терапії тощо), тому для широкого застосування цей метод не рекомендується. Він може бути рекомендований для профілактики персистенції трофобласта після органозберігальних операцій [42].

Таким чином, удосконалення методів діагностики та лікування ПВ залишається складним завданням ургентної гінекології. «Розмитий» клінічний перебіг ПВ є причиною діагностичних помилок або її запізнілої діагностики. Незважаючи на неослабний інтерес до сучасних методів діагностики та лікування ПВ, й дотепер немає єдиної точки зору на оптимальний обсяг оперативного втручання. Виходячи з викладеного, стає очевидним, що завдання вдосконалення ранньої та своєчасної діагностики, впровадження сучасних високотехнологічних методів лікування ПВ актуальне й до сьогодні.

Список літератури можна запросити в редакції

Стаття надана МЦ «Мати та дитина»

]]> http://ozdorovie.com.ua/antifosfolipidniy-sindrom-suchasni-poglyadi-na-diagnostiku-ta-likuvannya/ Thu, 09 Aug 2018 20:12:01 +0000 http://ozdorovie.com.ua/?p=15333

О. Березовська,  лікар-дослідник, акушер-гінеколог, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Unit, Toronto, Canada.

Розкривається зміна поглядів на діагностику і лікування антифосфоліпідного синдрому (АФС). Досліджуються механізми виявлення АФС, його вплив на зачаття й перебіг вагітності та розвиток плода. Наводяться сучасні діагностичні критерії АФС та вибір лікування.

О. Березовська,  лікар-дослідник, акушер-гінеколог, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Unit, Toronto, Canada.

Вибір методів обстеження вагітної жінки та новонародженого повинен базуватися на детальному вивченні скарг, історії щеплень, історії захворювання, клінічних ознаках, у тому числі УЗД-показників, динамічних змін, а також мати індивідуальний підхід з врахуванням специфічного збудника вродженої інфекції, запідозреної у вагітної жінки чи немовля.

Ключові слова: ToRCH, вагітність, внутрішньоутробні інфекції, вроджені вади, УЗД, новонароджені.

До початку широкого застосовування УЗД педіатри доволі часто стикалися з вродженими патологіями новонароджених, які могли бути наслідками інфекцій, наявних у матері під час вагітності та на момент пологів.  Якщо говорити про передачу збудників інфекції новонародженому, у медицині вживається термін вертикальної трансмісії. Такий вид трансмісії може бути від матері до плоду під час вагітності (це є істинні вроджені інфекції), а також від матері до новонародженого під час чи одразу після пологів (ці інфекції називаються перинатальними). Також  важливо взяти  до уваги те, що рівень ризику передачі збудника інфекції залежить від того, чи  це первинне зараження матері (перший контакт зі збудником), чи жінка є носієм інфекційного агента і періодично має реактивацію інфекційного захворювання.

Історія ToRCH-тестування

Високий рівень захворюваності та смертності новонароджених, особливо при наявності певних вад розвитку (3–5 % випадків), спонукав вчених та лікарів на пошуки швидкісних та якісних методів діагностики вродженої інфекції (вірусної, бактеріальної, паразитарної). Вперше акронім ТОРЧ (ToRCH) з’явився в медичній літературі в 1971 р. завдяки Андре Наміас з колегами і означав тестування на найпоширеніші в той час вроджені інфекції, викликані Toxoplasma gondii (To), Rubella virus (R), Cytomeglovirus (C) і Herpes simplex virus (H). У 192 дітей з різними вродженими вадами розвитку віком до 2 років визначали антитіла IgM до збудників цих чотирьох інфекцій, і виявилося, що в 37 % випадків було запідозрено перинатальне інфікування [1].

Нові методи діагностики спонукали лікарів вивчити рівні антитіл IgM, а пізніше IgG не тільки  в новонароджених, але й у матерів для пошуку зв’язку між інфікуванням під час вагітності чи в пологах [2]. Велика увага приділялася діагностиці токсоплазмозу, оскільки на той час він був досить поширений у багатьох країнах світу [3]. З розвитком вірусології і покращенням методів діагностики тестування почали проводити і для інших вроджених інфекцій [4]. Щоб довести зв’язок між захворюванням матері і можливим захворюванням плода, антитіла почали визначати  в навколоплідних водах. Найлегше було визначити гострі випадки інфекції у вагітних жінок, оскільки можна було спостерігати сероконверсію з негативного на позитивний стан через появу антитіл у крові, а також зміну рівня антитіл у динаміці.

Завдяки широкому використанню УЗД певні вади розвитку, знайдені у плода, почали порівнювати з вродженими вадами новонароджених, а також імунним статусом дітей і матерів [5]. Так виник цілий комплекс симптомів та  УЗД-ознак, які назвали ToRCH-синдромом [6].

Інші ToRCH-інфекції

Початкове ToRCH-тестування було розроблене лише для чотирьох видів вроджених інфекцій. З часом стало відомо, що існує набагато більше інфекційних агентів, які можуть передаватися плоду крізь плаценту, а також новонародженому під час пологів. Літера «О» стала акронімом для слова «Other» (інші). У список інфекцій увійшли не лише ті, які можуть викликати вади розвитку плода, але й бути небезпечними для новонароджених через пошкодження органів після народження дитини:

• Вірус варіцели
• Ентеровіруси
• Віруси гепатиту В, D, E
• Парвовірус В19
• Вірус Коксакі
• ВІЛ
• Людський Т-лімфотропний вірус -1 (HTLV-1)
• Вірус Зіка
• Treponema pallidum
• Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydia trachomatts
• Стрептококи групи В
• Escherichia coli
• Listeria monocytogenes

Не всі віруси і бактерії можуть проникати крізь плаценту і призводити до пошкодження плода, тим не менш деякі потребують профілактичного захисту дитини при народженні (стрептококи групи В, гонококи, хламідії, вірус гепатиту В). Вірус Епштейна-Бара вважається безпечним для вагітної жінки, плода та навороженого, тому тестування на нього проводиться лише за показаннями.

Запропонований у 1995 р. акронім CHEAPTORCHES [Chickenpox, Hepatitis, Enteroviruses, AIDS, Parvovirus, Toxoplasmosis, Other (Group B Streptococcus, Listeria),  Candida, Lyme disease), Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex, Everything else sexually transmitted (Gonorrhea, Chlamydia infection, Ureaplasma urealyticum, Human Papillomavirus), Syphilis] не отримав популярності серед лікарів, тому використовується досить рідко [8].

ToRCH-синдром новонароджених

Інфекції, які початково ввійшли до групи ToRCH-тестування, характеризуються майже однаковими клінічними ознаками і спостерігалися у більшості новонароджених з вадами розвитку. Нижченаведені ознаки входять у таке поняття як ToRCH-синдром:

• Низька вага новонароджених.
• Недоношеність.
• Пурпура.
• Жовтяниця.
• Анемія.
• Мікроцефалія/гідроцефалія.
• Церебральна кальцифікація.
• Хоріоретиніт.
• Катаракта.
• Мікрофтальмія.
• Пульмоніт.
• Судоми.

Проте далеко не всі ознаки наявні відразу у всіх новонароджених, вражених однією з ToRCH-інфекцій [7; 10].  Також ці ознаки можуть зустрічатися окремо при відсутності вродженої інфекції. Вроджені інфекції можуть супроводжуватися іншими симптомами. Надзвичайно важливо оцінювати анамнез матері, перебіг вагітності, анамнез дитини для визначення правильного діагнозу [9].

ToRCH-синдром плода

Незважаючи на те що багато інфекційних агентів може проникати крізь плаценту і потрапляти до організму плода, більшість плодів не буде мати ніяких патологічних УЗД-ознак. З розвитком вагітності УЗД-картина може змінюватися, як з кращого на погане, так і навпаки, і найчастіше вона не відображає кінцевий результат вагітності.

Основні УЗД-ознаки можливої in utero інфекції такі:

• Вентрикуломегалія, найчастіше симетрична, лише в 5 % випадків має інфекційну природу.
• Інтракраніальна кальцифікація – найчастіше перівентрикулярна.
• Гідроенцефалія – пошкодження мозкової тканини і накопичення рідини.
• Мікроцефалія – часто супроводжується аномаліями ЦНС.
• Серцеві аномалії – кардіомегалія, вади перепон, коарктація аорти.
• Гепатоспленомегалія – спотерігається при всіх ТОРЧ-інфекціях, але може бути транзитною (тимчасовою).
• Внутрішньоабдомінальна кальцифікація – гіперехогенний кишечник, очеревина.
• Водянка плода.
• Багатоводдя і маловоддя – може бути тимчасовим явищем.
• Плацентомегалія – у деяких випадках може спостерігатися при відсутності вродженої інфекції.
• Затримка росту плода – менше 10-ї процентілі, може бути відсутня при багатьох інфекціях.

У 50 % випадків УЗД-ознаки інфекційного ураження спостерігаються комплексно  [10; 11]. Поодинокі прояви потребують оцінювання ситуації: вивчення історії захворювань матері, динамічного спостереження, лабораторного обстеження. Сонографія не є ефективним методом діагностики внутрішньоутробних інфекцій [12]. Відсутність УЗД-патології не гарантує відсутність інфекційного захворювання плода.

Псевдо ToRCH-синдром

УЗД-картина, яка характерна для ToRCH-інфекцій, може спостерігатися при інших станах плода, не маючи ніякого зв’язку з інфекційним захворюванням. Вперше такі ознаки були описані Барайтсером у 1983 р., що пізніше стали називати cиндромом Барайтсера-Вінтера [13]. Він супроводжується інтракраніальною кальцифікацією, мікроцефалією, іншими ушкодженнями нервової системи,  а після народження дитини можуть виникати судоми й тетраплегії. Такі ж симптоми можуть спостерігатися при інших вроджених захворюваннях: синдром Айкарді-Гутьєреса, мітохондріальна енцефалопатія, синдром Cockayne, синдром Hoyeraal-Hreidarsson та ін. [14].

Лікар-УЗД не повинен ставити діагнози лише за знайденими під час сонографії відхиленнями, тому що це може призвести до неправдивих діагнозів, зайвого втручання в перебіг вагітності, створення стресової ситуації для вагітної жінки.

Коли і кого тестуємо на ToRCH-інфекції?

Хоча ToRCH-тестування стало популярним серед неонатологів та педіатрів наприкінці минулого століття, воно не отримало визнання в акушерстві через низький рівень практичної раціональності. Скринінг на токсоплазмоз та краснуху, а також сифіліс і ВІЛ входив до рутинного обстеження вагітних ще до появи ToRCH-тестування. Незважаючи на те що ці аналізи могли бути безкоштовними  для вагітних жінок у багатьох країнах світу, вони не були обов’язковими через дотримання прав людини піклуватися про своє здоров’я так, як вона цього бажає. У країнах, де обстеження не було безкоштовним, далеко не всі жінки могли дозволити собі фінансово не лише ToRCH-тест, але й інші аналізи.

Тривалий час ToRCH-скринінгом визначали лише антитіла IgM, рівень яких міг бути показником первинного інфікування, але не відображав імунний статус людини повністю. Коли почали додатково визначати антитіла IgG, виявилося, що більшість лікарів (не інфекціоністів) не вміють правильно інтерпретувати комбінацію отриманих показників антитіл. Це призвело до зайвого занепокоєння і направлення вагітних жінок до інфекціоністів на консультацію.

У деяких країнах ToRCH-тест рекомендувався жінкам, які планують вагітність, чи вагітним з високої групи ризику зараження інфекціями, які входять до групи ToRCH-інфекцій. Це в першу чергу викладачі, вихователі дитячих садків, медичні працівники, продавці, касири, фермери та ін. Більшість жінок віком до 25 років (80–90 %) мали контакт з цитомегаловірусом, вірусом герпесу, також  щеплені проти вірусу краснухи. До 60 % дорослих жінок серопозитивні на токсоплазмоз. Широке використання щеплення від небезпечних інфекцій, а також покращення санітарно-гігієнічних умов на різних рівнях життя та діяльності людей значно знизили рівні інфікування багатьма інфекціями. Таким чином, для більшості жінок ToRCH-тест буде зайвим тестуванням.

В акушерстві на ToRCH-скринінг  в багатьох країнах Європи, США та Канади направляють вагітних жінок, у яких виявлені вади розвитку плода. Проте існує велика різноманітність причин порушення розвитку плода. Наприклад, spina bifida не має ніякого зв’язку з вродженою інфекцією. Водночас випадки токсоплазмозу та рубели  стали надзвичайно поодинокими серед вагітних жінок. Тому ToRCH-тестування всіх вагітних жінок, а навіть тих, плід яких мав УЗД-відхилення, не проводиться без детального вивчення кожного окремого випадку, особливо історії щеплень матері [15]. У Канаді в більшості медичних закладів визначення імунного статусу на токсоплазмоз, цитомегаловірус і краснуху не проводиться без показань, хоча може бути проведене за бажанням жінки. У Великобританії при виявленні УЗД-відхилень у плода рекомендовано проводити не цілий ToRCH-тест, а лише визначати наявність цитомегаловірусної інфекції або обстежувати на окремі інфекції з індивідуальним підходом у кожному окремому випадку [16; 17].

У деяких країнах Латинської Америки відмовилися від ТОРЧ-тестування. Наприклад, Консультативний комітет з вроджених інфекцій Чилійського товариства інфекційних захворювань не рекомендує використовувати ToRCH-тест, вважаючи його застарілим методом, а радить проводити обстеження на специфічні патогени з врахуванням даних анамнезу та клінічної картини [18].

Навпаки, у країнах, де система охорони здоров’я, санітарно-гігієнічні умови та щеплення на низькому рівні, обстеження на ТОРЧ- та інші небезпечні інфекції може пропонуватися всім вагітним жінкам, а також немовлятам. Наприклад, в Індії поширений скринінг на туберкульоз, вірус гепатиту В, ВІЛ та сифіліс, оскільки рівень випадків вроджених інфекцій  в цій країні є досить високим [19].

Висновок

Вроджені інфекції можуть бути спричинені вірусами, бактеріями та паразитами, мають різний влив на вагітну жінку, плід та новонародженого в залежності від багатьох факторів. Не завжди інфікування вагітної жінки супроводжується ураженням плода чи інфікуванням новонародженого. УЗД-ознаки внутрішьоутробної інфекції мають відносну значущість, тому лікарі не повинні ними зловживати задля запобігання помилковим діагнозам і небезпечному втручанню. ToRCH-тест вважається застарілим і малоінформативним. Вибір методів обстеження вагітної жінки та новонародженого повинен базуватися на детальному вивченні скарг, історії щеплень, історії захворювання, клінічних ознаках, у тому числі УЗД-показників, динамічних змін, а також мати індивідуальний підхід з врахуванням специфічного збудника вродженої інфекції, запідозреної у вагітної жінки чи немовля.

1. Berezovska, researcher, obstetrician-gynecologist, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Unit, Toronto, Canada.

ToRCH INFECTIONS:  THE MODERN VIEW ON THE SCREENING AND DIAGNOSIS IN OBSTETRICS

The choice of examination methods for a pregnant woman and a newborn should be based on a detailed examination of complaints, vaccination history, history of the disease, clinical signs, including ultrasound scores, dynamic changes, and also having an individual approach, taking into account the specific agent of a congenital infection suspected in a pregnant woman or baby.

Key words: ToRCH, pregnancy, fetal infections, congenital malformations, ultrasound, newborns.

Е. Березовская, врач-исследователь, акушер-гинеколог, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Unit, Toronto, Canada.

ToRCH-ИНФЕКЦИИ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА СКРИНИНГ И ДИАГНОСТИКУ В АКУШЕРСТВЕ

Выбор методов обследования беременной женщины и новорожденного должен базироваться на детальном изучении жалоб, истории прививок, истории заболевания, клинических признаках, в том числе УЗД-показателей, динамических изменений, а также иметь индивидуальный подход с учетом специфического возбудителя врожденной инфекции, заподозренного у беременной женщины или младенца.

Ключевые слова: ToRCH, беременность, внутриутробные инфекции, врожденные пороки, УЗД, новорожденные.

ЛІТЕРАТУРА/ REFERENCES

1. Nahmias A. J., Walls K. W., Stewart J. A., Herrmann K. L., Flynt W. J. The ToRCH complex-perinatal infections associated with toxoplasma and rubella, cytomegalovirus and herpes simplex viruses. Pediatric Research 1971; 5:405–406.
2. Kinney J. S., Kumar M. Should we expand the TORCH complex? A description of clinical and diagnostic aspects of selected old and new agents. Clin Perinatol 1988; 15:727.
3. Pinon J. M., Thoannes H., Gruson N. An enzyme-linked immune-filtration assay used to compare infant and maternal antibody profiles in toxoplasmosis. J Immunol Methods. 1985; 77:15–23.
4. Stamos J. K., Rowley A. Timely diagnosis of congenital infections. Pediatric Clin. North Am 1994; 41:1017.
5. Newton E. Diagnosis of perinatal TORCH infections. Clin. Obstet. Gynecol. 1999; 42:59–70.
6. Epps R. E., Pittelkow M. R., Su WP. TORCH syndrome. Semin Dermatol 1995; 14:179.
7. TORCH syndrome and TORCH screening. Editorial. Lancet 1990 Jun 30;335(8705):1559-61.
8. Ford-Jones E. L., Kellner J. «”Cheap torches”: An acronym for congenital and perinatal infections». The Pediatric Infectious Disease Journal 1995; 14 (7):638–640.
9. Neu N., Duchon J., Zachariah P. «TORCH infections». Clinics in Perinatology 2015; 42 (1): 77–103.
10. Nickerson J. P., Richner B., Santy K., et al. Neuroimaging of pediatric intracranial infection–part 2: TORCH, viral, fungal, and parasitic infections. J Neuroimaging 2012; 22:e52.
11. Crino J. Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection. Clin. Obstet. Gynecol. Mar 1999; 42(1):71-80.
12. Subramanya S. et al. Recognizing TORCH Group of Infections on Fetal Sonography. DSJUOG , Oct-Dec 2009; 3(4):47-50.
13. Baraitser M., Brett E. M., Piesowicz A. Microcephaly and intracranial calcification in two brothers. J Med. Genet. 1983; 20:210-212.
14. Rossella V, et al. Pseudo-TORCH syndrome or Baraitser-Reardon syndrome: diagnostic criteria. Brain & Development 2001; 23:18-23.
15. Wilson-Davies ESW, Aitken When should the «TORCH» study be requested? Paediatrics and Child Health 2013; 23(5):226-228.
16. Halawa S., McDermott L., Donati M., Denbow M. TORCH screening in pregnancy. Where are we now? An audit of use in a tertiary level centre Journal of Obstetrics and Gynaecology, May 2014; 34:309–312.
17. Abdel-Fattah S. A., Bhat A., Illanes S., Bartha J. L., Carrington D. TORCH test for fetal medicine indications: only CMV is necessary in the United Kingdom. Prenat. Diagn. 2005 Nov; 25(11):1028-1031.
18. Cofré F., Delpiano L., Labraña Y., Reyes A., Sandoval A.,  Izquierdo G.  Síndrome de TORCH: enfoque racional del diagnóstico y tratamiento pre y post natal. Recomendaciones del Comité Consultivo de Infecciones Neonatales Sociedad Chilena de Infectología, 2016. Rev Chilena Infectol 2016; 33(2): 191-216.
19. Shet A. Congenital and Perinatal Infections: Throwing New Light with an Old TORCH. Indian J Pediatr 2011; 78:88–95.

І. І. Воробйова,  Н. Я. Скрипченко, В. Б. Ткаченко, А. А. Живецька-Денисова

ДУ «Інститут ПАГ НАМН України»

Було обстежено 178 жінок  білої раси української нації.  Основну групу склали 153 вагітні жінки з невиношуванням. Групу контролю склали 25 відносно здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності і необтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом, одними та більше фізіологічними пологами в анамнезі, що не відрізнялись за віком та соціальним статусом від представників основної групи. Використано клінічні, генетичні, біохімічні, ендокринологічні, ультразвукові, мікробіологічні,  статистичні методи дослідження. У даному дослідженні було обрано для діагностики гени TLR2, TLR4, TLR9, PGR, TGFB1, IL-6, IL-8, IL-10, TNFα як ті, що мають суттєвий вплив на перебіг вагітності. Вперше було розроблено емерджентну регресійну модель залежності ймовірності невиношування вагітності від генотипу жінки  та створено програмну реалізацію для оцінювання його імовірності.

Причинно-наслідковий зв’язок розвитку невиношування вагітності полягає в такому: генетичні  та психологічні передумови у жінок з обтяженими  запальними захворюваннями статевих шляхів  різного походження призводять до порушень про- та протизапальної  відповіді, що в умовах порушення роботи рецепторів до естрогенів та прогестерону викликають   комплекс  нейро-імунно-гуморальних змін з розвитком плацентарної дисфункції та активації скорочувальної активності міометрію, що призводить до  передчасного переривання вагітності. Розроблено три групи факторів ризику та механізмів розвитку завмерлої вагітності, самовільних викидней, передчасних пологів.

Ключові слова:  невиношування вагітності, алельний поліморфізм, прозапальна відповідь, протизапальна відповідь, емерджентна модель.

Актуальність теми. Незважаючи на численні наукові досягнення сучасної медицини частота передчасного переривання вагітності  залишається стабільно високою в Україні  та світі [1; 2]. Проблема невиношування вагітності (НВ) досі не втратила своєї актуальності, тому що сприяє не тільки порушенню репродуктивної функції жінки, а й негативно впливає на народжуваність, обумовлює значне підвищення рівня перинатальної захворюваності та смертності. У структурі перинатальних втрат провідне місце належить народженню дітей з критично низькою масою тіла внаслідок передчасного переривання вагітності [3; 4].

За результатами епідеміологічних досліджень, ризик втрати вагітності після першого викидня становить 13–17 %, після двох мимовільних викиднів  – зростає до 24 %, після трьох послідовних переривань – до 30 %, після 4-х – до 40 %. [5].

Численними дослідженнями доведено, що майже у 80 % жінок з невиношуванням вагітності виявляються суттєві  патологічні порушення імунної та нейроендокринної регуляції, що призводить до порушень адаптаційних механізмів у  системі мати-плацента-плід, наслідком яких є передчасне переривання вагітності [6; 7].

За останні 20 років відзначився суттєвий прорив у розумінні молекулярно-генетичних механізмів розвитку багатьох захворювань. Встановлено, що активність різних регулюючих систем організму перебуває під генетичним контролем, а розвиток багатьох захворювань обумовлений дисрегуляцією його механізмів [8].

Найчастіше НВ вагітності є наслідком декількох причин, які діють одночасно або послідовно в поєднанні з екологічними та соціальними факторами сучасного життя [9], а також локальний або системний запальний процес. В останні роки, на думку більшості дослідників, провідне місце серед причин НВ посідають інфекційно-запальні ураження репродуктивної системи, які виявляються у 40–67 % жінок [10]. Наявність нових даних про систему вродженого імунітету вагітної та новонародженого дає змогу характеризувати  умови формування та механізми реалізації внутрішньоутробної інфекції як найбільш частої причини цілої низки акушерських та перинатальних ускладнень.

Важливою складовою зміцнення здоров’я є усвідомлення психологічних характеристик майбутньої матері, в умовах яких формується психологічна складова фізіологічної домінанти вагітності, яка регулює  нейро-імунно-гормональні процеси в системі мати-плацента-плід [11].

Одним з важливих механізмів регуляції функціонального стану організму, що забезпечує моментальне реагування на  зміни умов і визначає подальші гуморальні впливи, є емоції (функція лімбічної системи). До них належать всі афективні стани організму, в яких проявляється ефект позитивних та негативних переживань. Вони моментально інтегрують усі регуляторні та ефекторні функції організму. Їх миттєвість має сигнальне значення для виживання організму і мобілізує внутрішні ресурси  (гормональні, імунні, нервові, пам’ять, роботу внутрішніх органів, метаболізм) для адекватної відповіді на чинний подразник [3]. Загалом психофізичний стан людини пов’язаний  з діяльністю коркових та підкоркових регуляторних утворень, лімбічної системи, відділів вегетативної нервової системи, які  спричиняють симпато-адреналові та ваго-інсулярні реакції, від співвідношення яких залежить  формування адаптивного сліду як реакції на стрес.

На думку дослідників [12], персистуюча вірусно-бактеріальна інфекція є одним з основних чинників невиношування вагітності. Навіть у разі відсутності прямого специфічного впливу інфекційних агентів на плід персистенція їх в ендометрії з розвитком хронічного ендометриту, а також супутні ендокринопатії й аутоімунні зрушення приводять до порушення розвитку ембріона/плода і до переривання вагітності.

В останні роки особлива увага дослідників прикута до вивчення показників вродженого імунітету. Толл-подібні рецептори (Toll-like receptors, TLRs) є основними сигнальними рецепторами й експресуються внутрішньоклітинно і на поверхні нейтрофілів, макрофагів, дендритних, ендотеліальних та епітеліальних клітин, а також натуральних кілерів [13].

TLR є одним з найдавніших механізмів, що збереглися в імунній системі сучасної людини. В останні роки з’являються роботи, присвячені вивченню показників вродженого імунітету  репродуктивного тракту жінки. TRL є першою сигнальною системою організму на патогенний вплив. У зв’язку з чим у роботі приділено велику увагу експресії TRL2, TRL4 і TRL9, які є значними прогностичними критеріями перебігу вагітності від ранніх термінів [15]. Поєднання неповноцінних функціонально ослаблених алелей на тлі дії несприятливих (провокуючих) факторів зовнішнього і внутрішнього середовища може призводити до патології вагітності і порушення ембріонального розвитку плода.

Відповідно до сучасних уявлень, проблему невиношування не можна вирішити тільки під час вагітності. Для виявлення і розуміння причин викиднів, а також для оцінювання стану репродуктивної системи подружжя необхідно комплексне обстеження (жінок і чоловіків) до вагітності з використанням високотехнологічних діагностичний підходів.

Роль спадковості у розвитку реакцій вродженого імунітету виявилася значно більшою, ніж це було прийнято вважати. Асоціація поліморфних маркерів з захворюваннями дає можливість, з одного боку, прогнозувати ризик розвитку патології або тяжкість її проявів, з іншого – підібрати специфічну терапію, включаючи засоби імунокорекції, для конкретного пацієнта [16].

Висока соціальна значущість проблеми як в акушерсько-гінекологічній практиці, так і в рамках інших медичних спеціальностей стала величезним стимулом для її вивчення та розроблення нових підходів до ранньої діагностики та лікування. Краще розуміння патофізіологічних механізмів, що діють у системі мати-плацента-плід, дасть змогу, у кінцевому підсумку, знизити частоту акушерських ускладнень.

Дослідження генного поліморфізму у жінок української нації, що проводились в ДУ «Інститут ПАГ НАМН України», є комплексним національним дослідженням, результати якого перевірені за законом Хайді-Вайнберга. Оскільки генні поліморфізми мають расові, етнічні й національні розбіжності, то зіставлення поліморфізмів генів за класами з  показниками, що отримані при дослідженнях в інших країнах, у тому числі в Росії, не може надати можливості лікарям самостійно прогнозувати ускладнення вагітності, використовуючи  інші джерела, особливо якщо вони стосуються окремих генів.  Дослідження одного гену або декількох генів, що визначають одну з ланок метаболізму,  здатні прогнозувати лише окремі метаболічні розлади.

Дослідження проводились на cучасному науковому рівні,  статистичний аналіз здійснювався з використанням методів доказової медицини. Нами знайдені розбіжності з відомими зарубіжними дослідженнями щодо частоти та участі деяких алелів генів у розвитку ускладнень вагітності [14]. Одночасне дослідження генів різних класів  дає можливість прогнозувати не тільки ранні перинатальні втрати, але й  ускладнення другої половини вагітності, які визначають  материнські  та перинатальні втрати, завдяки чому їх профілактика  та лікування стають персоніфікованими. Якщо дослідження проведені під час планування вагітності, то профілактика майбутніх ускладнень стає первинною. Крім того, одна з основних переваг генетичних методів над іншими – діагностика виконується всього один раз в житті і не залежить від динамічних змін організму.

Національні дослідження є важливим фактором збереження здоров’я української нації, тому що вони в умовах сучасних інтеграційних процесів дають змогу встановити  особливості регуляції метаболізму у вагітних, які не виявляються у жінок інших етнічних груп. Таким чином, не всі рекомендації зарубіжних досліджень можуть бути застосовані в національних українських протоколах.

Мета. Визначити роль молекулярно-генетичних та психо-соціальних аспектів розвитку невиношування вагітності у жінок української нації.

Матеріали та методи. Об’єктом досліджень були 178 вагітних жінок, які спостерігались у клініках ДУ «Інститут ПАГ НАМНУ» протягом 2015–2017 рр. Основну групу склали 153 вагітні жінки з невиношуванням. Групу контролю склали 25 відносно здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності і необтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом, одними та більше фізіологічними пологами в анамнезі, що не відрізнялись за віком та соціальним статусом від представників основної групи. Усі учасниці дослідження були  білої раси української нації. Були використані такі методи дослідження: клінічні, генетичні, імунологічні, бактеріологічні, вірусологічні, психологічні, ендокринологічні, ультразвукові, статистичні.

У всіх вагітних жінок визначили показники місцевого імунітету у цервікальному слизі, цитокіновий статус цервіко-вагінального змиву та стан місцевого мікробіоценозу вагінального вмісту. У зразках цервікального слизу вагітних жінок визначили концентрацію імуноглобулінів класів G, A, M, sIgA, а також С₃ компонента комплемента; концентрацію лізоциму, рівень цитокінів IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α  та гормонів (прогестерон, естрадіол, пролактин, кортизол) у крові. При дослідженні плаценти  були використані загально гістологічний  та імуногістохімічний методи. Проведено статистичне оброблення даних та  побудована лінійна регресійна модель з метою з’ясування зв’язку ймовірності невиношування вагітності  з генотипом жінки.

Результати дослідження. З метою встановлення впливу запальних реакцій у патогенезі невиношування  у 153 жінок проводилось генотипування промоторних ділянок  за такими поліморфними маркерами: G753A – для TLR 2; С399Т – для TLR 4; G2848A – для TLR 9; С509Т – для TGF-β1; С590Т – для IL-4; G174С – для IL-6; С781Т – для  IL-8; С592А – для IL-10; G308A – для TNFα. Для аналізу розрахунків гомозиготного стану за першим алелем призначено 0 балів, гетерозиготному – 1 бал, гомозиготному за мутантним алелем – 2 бали. Таким чином, розподіл  жінок  з невиношуванням вагітності за досліджуваними генами подано  на рис. 1.

Рис. 1.  Структура генотипів досліджуваних генів у жінок з невиношуванням  вагітності, (%)

Середнє значення кількості балів, що відображають  протизапальну активність жінок з невиношуванням, дорівнювало 12,5 балам. Середнє значення кількості балів, що відображають прозапальну активність жінок з не виношуванням, дорівнювало 20 балам.

Оцінювання співвідношення між прозапальними та протизапальними факторами у жінок з невиношуванням подане на рис. 2.

Рис. 2.  Співвідношення між прозапальними та протизапальними факторами у жінок з невиношуванням.

Отримані дані доводять, що в більшості випадків мало місце переважання прозапальної відповіді. Тобто для підтримання вагінальної екосистеми в нормі необхідною є збалансована імунна відповідь. Недостатність імунної відповіді може призводити до персистенції збудника.

Факторами ризику розвитку інфекційних ускладнень при вагітності є асоційовані з «дикими» та більш поширеними  в популяції алелями. Отримані під час дослідження результати дають змогу розширити уявлення про патогенез невиношування вагітності та пов’язати їх не тільки із впливом інфекційних агентів, які були виділені при бактеріологічному та вірусологічному дослідженні жінок, але й з порушенням імунних механізмів підтримання вагітності.

Для виявлення патогенетичних закономірностей у формуванні звичного невиношування вагітності нами було проведено вивчення функціонального взаємозв’язку нервової, ендокринної та імунної систем на підставі даних багатофакторного кореляційного аналізу досліджених показників з розрахунком коефіцієнту кореляції.

І триместр вагітності є періодом активного диференціювання трофобласта, становлення та васкуляризації хоріона, формування плаценти і зв’язку зародка з материнським організмом. Від надійності цього етапу залежить подальший перебіг вагітності. А порушення формування і функціонування трофобласта зумовлюють передчасне переривання вагітності на малих термінах.

Слід підкреслити, що у ІІ та ІІІ триместрах стан плаценти визначає перебіг гестації. У жінок з загрозою переривання формування плаценти відбувається в несприятливих умовах, тому що ще до вагітності нейро-імуно-ендокринна регуляція була порушеною, а необхідність забезпечення імунологічної толерантності в подальшому призводить до зриву адаптації.

Як показують результати наших досліджень, серед жінок у І триместрі, системна запальна імунна відповідь при вагітності за своїми параклінічними, імунологічними, клінічними ознаками відповідає такій імунній відповіді, яка забезпечує фізіологічний перебіг. Реакція організму жінки на настання вагітності та імплантацію плідного яйця є контрольованою запальною відповіддю в ділянці «вікна» імплантації, де розвивається антигензалежна толерантність імунної системи матері. Основну роль у збереженні вагітності відіграє система вродженого імунітету жінки, яка регулюється гормонами та іншими біологічно активними речовинами. Тому стає зрозумілим, що порушення нейро-ендокринних взаємозв’язків в організмі обстежених жінок до вагітності порушують процеси імплантації та розвитку вагітності з малих термінів.

Найбільша роль у розвитку невиношування вагітності належить генотипу ТА гену TLR2 (OR =1 1,34); генотипу С\ТІL4 (OR = 2,74); генотипу G\A гену TLR9 (O = 3,71); генотипу Т1\Т1 гену PGR (OR = 2,25); генотипу С\С гену TGF-β1 (OR = 1,41); генотипу С\Т гену IL-8 (OR = 2,01); генотипу А\А гену IL-10 (OR = 14,58); генотипу А\А гену TNFα (OR = 2,54); генотипу Т\Т гену IL-1β (OR = 3,53); генотипу С\Т гену IL-4 (OR=2,74).

При взаємодії декількох генів часто виникають емерджентні властивості – це властивості, які неможливо приписати якомусь окремому гену, але які з’являються при сумісному впливові декількох генів. Саме тому нами було створено множинну регресійну модель залежності ймовірності невиношування вагітності від генотипу жінки та створено програмну реалізацію для оцінювання імовірності невиношування вагітності.

Найбільш впливовими генами виявились гени TLR2, TLR4, TNFα (у порядку зменшення). Наявність гомозиготного за головною алеллю генотипу щодо генів TLR2, TLR4, TNFα є статистично вагомим показником успішного перебігу вагітності, у той час як наявність гетерозиготного генотипу або гомозиготного генотипу за другорядною алеллю за цими генами виступає як статистично вагомий показник загрози невиношування вагітності.

Відомий  вплив опіоїдних пептидів на особливості психоемоційного стану обстежених жінок  виявило наявність сильної кореляційної залежності показників β-ендорфіну  з рівнем  тривожності (r = 0,72), емоційності (r = 0,65)  та адаптивності (r = -0,75). Мет-енкефалін мав середній прямий кореляційний зв’язок з тривожністю та емоційністю (r = 0,48; r = 0,32 відповідно) і зворотній – з адаптивністю (r = -0,51). Тобто проведення психологічної корекції в жінок з невиношування є фактором відновлення саногенного впливу ендорфінів та енкефалінів на регуляцію гомеостазу.

Дані про вплив нейропептидів на судинний тонус показали середній прямий кореляційний зв’язок ІП з мет-енкефаліном (r = 0,44) та β-ендорфіном  (r = 0,38). ІР має середній зв’язок з β-ендорфіном (r = -0,54) та мет-енкефаліном (r = 0,41) можна пояснити зменшення  чисельності жінок з  дистресом плода 15 (9,8 %), ЗУРП 9 (5,88 %), плацентарною дисфункцією без судинного компонента 153 (100 %) у жінок після комплексної терапії, що була розроблена  авторами.

Спираючись на попередні дослідження авторів щодо аналізу впливу нейротрансмітерів та опіоїдів на диференціювання Т-лімфоцитів, які показали, що серотонінергічна система пригнічує імуногенез (r = -0,48), а дофамінергічна  стимулює Т-клітинний ланцюг імунітету (r = 0,63). Ці дві системи перебувають у реципрокних взаємовідносинах. При підвищенні секреції НА (r = -0,59) та ДА (r = -0,65) відбувається пригнічення Т-супресорів. І навпаки, підвищення концентрації β-ендорфіну (r = 0,71) сприяє активації Т-хелперного диференціорування Т-лімфоцитів.

Таким чином, ендорфіни, вироблення яких збільшується під впливом комплексу терапії з психологічною релаксацією, впливають не тільки на нервові структури, а й на розвиток імунних реакцій.

У жінок з невиношуванням виявляються негативні зміни в психологічній сфері, які характеризуються підвищеною тривожністю, зниженням загального фону настрою, високим рівнем іпохондричності, зниженою нервово-психічною стійкістю. Саме в цих жінок виникає необхідність у проведенні психологічної допомоги.

При зниженні вмісту прогестерону (П) в крові відбувається активація Т-лімфоцитів (r = -0,65), підвищується вміст ФНП-α (r = -0,62), а також кількість натуральних кілерів (r = -0,55). Це підтверджує, що недостатність продукування П, яке наявне у жінок з невиношуванням, є однією з основних причин порушення формування імуносупресивної домінанти під час вагітності.

Узагальнюючи отримані результати, стає зрозумілим, що  безпосередній нейромедіаторний та гормональний фон впливає на інтенсивність перебігу імунної відповіді.

Виявлені зміни призводять до виникнення «гормонально-медіаторної» дисоціації гіпоталамуса. На цьому тлі формується імунне напруження, що проявляється в активації Т-хелперної ланки, і деяка інгібіція супресорних механізмів. Отже, хронічний психоемоційний стрес є тим запрограмованим тлом пограничного стану імунітету, який може бути предумовою розвитку загрози переривання вагітності в різні терміни. Хронічний емоційний стрес, який формується під впливом індивідуально значущих психогенних факторів у жінок з певними особливостями особистості та генетичними передумовами керування гомеостазом, при недостатності механізмів психологічного захисту розвиває функціональну недостатність нейро-ендокринних систем. Такі зміни призводять до порушення функціонального стану системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, які також відповідають за адаптацію організму жінки до вагітності, і їх порушення призводять до розвитку передчасного переривання вагітності.

Нормалізація нейро-гормонального гомеостазу та протизапальна терапія  відновлює супресорну домінанту вагітності, що проявляється підвищенням синтезу IL-10 та зниженням TNF-α, що відповідає Th-2, тобто фізіологічному типу відповіді при вагітності. Водночас спостерігалося зменшення вмісту природних кілерів та нормалізації імунорегуляторного індексу (СD4+/СD8+).

Фізіологічний перебіг вагітності характеризується Т-клітинною толерантністю, яка супроводжується змінами субпопуляційного співвідношення Т-супресорів і Т-хелперів у бік підвищення супресії та зменшення природних кілерів; виникає пригнічення проліферативної відповіді Т-лімфоцитів на ФГА, тобто з розвитком вагітності проліферативна відповідь материнських лімфоцитів на мітогени та алоантигени поступово пригнічується. При цьому важливу роль у реактивності імунокомпетентних клітин відіграє сироватка крові; такий процес проявляється підвищенням індексу супресорної активності, яка реалізується в основному в І триместрі вагітності.

З даних  наукової літератури відомо, що універсальними індукторами неспецифічної імуносупресії є простагландини Е₂ та кортизол [15].  Тому дані  дослідження доводять позитивний вплив нормалізації рівня кортизолу та  підтверджують його здатність бути індуктором неспецифічної імуносупресорної активності (ІСА), що підтверджується такими показниками. Нами встановлена середня пряма кореляційна залежність імуносупресорної активності сироватки крові з кортизолом (Рис. 3).

Рис.  3   Кореляційний зв’язок між  ІСА та кортизолом.

Таким чином, гестаційну імуносупресію можна розглядати як надбаний функціональний стан імунної системи.

Основну роль у регуляції імунної відповіді матері під час нормальної вагітності відіграє зміна диференціювання Т-хелперів у бік потенційно менш небезпечного для плода Th-2 залежного типу імунної відповіді [16].

Вже доведено, що у відповідь на проникнення бластоцисти виникає запальна реакція. До ділянки імплантації з крові мігрують лімфоцити, макрофаги, гранулоцити, які відіграють імунорегуляторну роль у модуляції чутливості рецепторів ендометрію.

Через систему TNF-α  відбувається вплив на ефекти  ХГ, відбувається зсув імунної відповіді в бік вродженого імунітету з превалюванням Th-2  типу відповіді, що важливо на етапі формування ранніх термінів вагітності (Рис. 4).

Рис. 4  Кореляційний зв’язок ХГ з TNF-α та IL-6

Надмірна активація Th-1 відповіді в ранні терміни й призводить до акушерських втрат, коли клінічно відбувається відсутність росту ХГ, що передує подальшій завмерлій вагітності.

Природні кілери відіграють важливу роль у процесах модуляції імплантації і плацентації. Цей факт підтверджений нашими дослідженнями, які показали, що активність природних кілерів залежить від вмісту прогестерону (r = -0,66), а глюкокортикоїди пригнічують їх синтез  (r = -0,53).

У дослідженнях показано зв’язок  патологічних станів ендометрію, що характеризуються його неповноцінністю з неспроможністю забезпечити процеси гестації, у тому числі у зв’язку з хронічними  запальними захворюваннями матері.       В основі патогенезу хронічного ендометриту лежить рецидивуюче інфекційне ушкодження ендометрію з багаторівневим каскадом патологічних реакцій, порушенням нормальної циклічної трансформації і рецептивності тканини, розвитком невиношування вагітності.

Структурно-функціональні розлади в ендометрії в період імплантації у жінок з невиношуванням проявляють себе такими особливостями. Морфологічними ознаками хронічного ендометриту в обстежених жінок були: інфільтрати, що складаються з лімфоїдних елементів, плазматичних клітин; поліморфноядерних лейкоцитів і гістіоцитів;  наявність у стромі ендометрія плазматичних клітин; вогнищевий або дифузний фіброз строми; склеротичні зміни стінок спіральних артерій ендометрію. Гістологічні зміни в хоріоні при звичному невиношуванні були представлені: сладж-елемент формується у міжворсинчастому просторі в ділянці ворсинчастого дерева; порушенням васкуляризації в хоріоні, дистрофією, гіпоплазією і некрозом ворсин; формуванням тромбів в умовах вираженої запально-клітинної інфільтрації гравідарного ендометрію.

Запальний процес при хронічному ендометриті активує цитокіни, фактори росту і протеолітичні ферменти. Останні стимулюють проліферацію клітин, ангіогенез і новий викид цитокінів і факторів росту – патологічне коло замикається.

Особливістю виявлених дисфункцій у вагітних із загрозою переривання є зниження  концентрації секреторного імуноглобуліну А в 3 рази, падіння рівня лізоциму, різке пригнічення лактобацилярної  флори на тлі порушення рецептивності слизової шийки матки.

Встановлено, що запальні захворювання нижнього відділу урогенітального тракту, які викликані умовно-патогенними мікроорганізмами, у більшості випадків мають хронічний характер з рецидивами і супроводжуються клініко-лабораторними ознаками. Їх сила залежить від порушень у системі вродженого імунітету, складу мікробіоценозу та гормональної дисфункції.

Зміни в місцевому імунітеті, функцією якого є розпізнавання та  елімінація чужорідних агентів, призводять до неадекватної відповіді  матері на розвиток вагітності, наслідком чого може бути передчасне переривання вагітності.

Таким чином, аналіз стану місцевого імунітету шийки матки у вагітних жінок необхідно проводити для прогнозування розвитку ймовірних ускладнень, а також для прийняття рішення про своєчасність проведення корекції виявлених порушень. Вагітні, особливо із безсимптомними формами сполучених бактеріально-вірусних інфекцій, є групою ризику розвитку передчасного переривання вагітності та вертикальної передачі інфекційних агентів.

Причинно-наслідковий зв’язок розвитку невиношування вагітності полягає в такому: у жінок з обтяженими  запальними захворюваннями статевих шляхів  різного походження відбуваються активації прозапальної відповіді, які в умовах порушення роботи рецепторів до естрогенів та прогестерону зумовлюють   комплекс  нейро-імунно-гуморальних змін, що в подальшому призводить до  передчасного переривання вагітності.

Нами встановлено механізми переривання вагітності в різні терміни. Ранні втрати вагітності пов’язані здебільшого факторами материнського походження. Передчасні пологи  розвиваються в такі періоди, в які у плода відбувається вкрай важливі процеси та їх наслідки для діади мати-плід: формування мозку (з 22 тиж. по 27 тиж.) та  дозрівання систем регуляції у плода з подальшим розвитком відповіді, у тому числі на інфекційні агенти (33 тиж. – 35 тиж.). Пізні втрати вагітності ініціюють системи плодової відповіді. Це відбувається внаслідок генетичних передумов імунної відповіді у плода у відповідь на інфекцію у матері.

Висновки. Комплексне молекулярно-генетичне, нейро-імунне та психологічне дослідження в жінок української нації з невиношуванням дало змогу на тлі емерджентної регресійної моделі залежності ймовірності невиношування вагітності від генотипу жінки створити програмну реалізацію для оцінювання його імовірності.

У проведених дослідженнях вперше показано, що дефекти (поліморфізми) у системі  Toll-подібних рецепторів, що кодують TRL 2, 4, 9, можуть визначати рівень концентрації прозапальних та протизапальних цитокінів, що, відповідно, обумовлює ступінь запальної відповіді.Так, між  поліморфізмом TRL 4 та IL 6  в 60 % випадків має місце високий ступінь тісноти. Подібний механізм може відігравати вирішальну роль у формуванні хронічного запального процесу і бути фактором ризику розвитку хронічного запалення. Генетично детермінований поліморфізм TRL 2, 4, 9 є маркером високого  ризику ранньої маніфестації хронічних запальних процесів з тривалим та рецидивуючим перебігом. Таким чином, доцільним є  визначення рівня прозапальних цитокінів TNFα , IL-1  та експресії TRL-4  у крові в якості маркерів ускладненого перебігу вагітності.

Розроблено три групи факторів ризику та механізмів розвитку завмерлої вагітності, самовільних викидней, передчасних пологів. Ранні втрати вагітності пов’язані здебільшого з факторами материнського походження. Передчасні пологи  розвиваються в такі періоди, в які у плода відбуваються вкрай важливі процеси та їх наслідки для діади мати-плід: формування мозку (з 22 тиж. по 27 тиж.) та  дозрівання систем регуляції у плода з подальшим розвитком відповіді, у тому числі на інфекційні агенти (33 тиж. – 35 тиж.). Пізні втрати вагітності ініціюють системи плодової відповіді.

1. Vorobyova, N. Skripchenko, V. Tkachenko, Zhyvetskaya-Denisova

State Institution «Institute of the PAG of the AMS of Ukraine»

THE ROLE OF MOLECULAR-GENETIC AND PSYCHO-SOCIAL ASPECTS OF THE DEVELOPMENT OF PREGNANCY LOSS IN UKRAINE WOMEN’S NATIONAL

178 women of the white race of the Ukrainian nation were examined. The main group consisted of 153 pregnant women with miscarriage. The control group consisted of 25 relatively healthy women with a physiological course of pregnancy and encumbered obstetric-gynecological anamnesis, one or more physiological births in the anamnesis, did not differ in age and social status from the representatives of the main group. Clinical, genetic, biochemical, endocrinological, ultrasound, microbiological, and statistical methods of investigation were used. In this study, the genes TLR2, TLR4, TLR9, PGR, TGFB1, IL-6, IL-8, IL-10, TNFα were selected for diagnosis as having a significant effect on the course of pregnancy. For the first time, an emergent regression model was developed for the dependence of the probability of miscarriage of pregnancy on a woman’s genotype, and a software implementation was created to assess its reliability.

The causal link between the development of miscarriages is the following: the genetic and psychological prerequisites for women with burdened inflammatory diseases of the genital tract of various origins lead to disruption of the pro- and anti-inflammatory response, in the conditions of disruption of the receptors to estrogens and progesterone, a complex of neuroimmune-humoral changes with the development of placental dysfunction and the activation of contractile activity of the myometrium, leading to premature termination th pregnancy. Three groups of risk factors and mechanisms of development of frozen pregnancy, spontaneous miscarriages, premature births have been developed.

Key words: pregnancy of pregnancy, ally polymorphisms, provisional response, anti-inflammatory answer, emergency model

И. И. Воробьева, Н. Я. Скрипченко, В. Б. Ткаченко, А. А. Живецкая-Денисовая

ГУ «Институт ПАГ АМН Украины»

РОЛЬ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ И ПСИХО-СОЦИАЛЬНЫХ АСПЕКТОВ РАЗВИТИЯ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН УКРАИНСКОЙ НАЦИИ

Было обследовано 178 женщин белой расы украинской нации. Основную группу составили 153 беременные женщины с невынашиванием. Группу контроля составили 25 относительно здоровых женщин с физиологическим течением беременности и обремененным акушерско-гинекологическим анамнезом, одними и больше физиологическими родами в анамнезе, не отличались по возрасту и социальному статусу от представителей основной группы. Использованы клинические, генетические, биохимические, эндокринологические, ультразвуковые, микробиологические, статистические методы исследования. В данном исследовании были выбраны для диагностики гены TLR2, TLR4, TLR9, PGR, TGFB1, IL-6, IL-8, IL-10, TNFα как имеющие существенное влияние на течение беременности. Впервые была разработана эмерджентно регрессионная модель зависимости вероятности невынашивания беременности от генотипа женщины  и создана программная реализация для оценивания его достоверности.

Причинно-следственная связь развития невынашивания беременности заключается в следующем: генетические и психологические предпосылки у женщин с отягощенными воспалительными заболеваниями половых путей различного происхождения приводят к нарушениям про- и противовоспалительного ответа, в условиях нарушения работы рецепторов к эстрогенам и прогестерону вызывают комплекс нейро-иммунно-гуморальных изменений с развитием плацентарной дисфункции и активации сократительной активности миометрия, что приводит к преждевременному прерыванию беременности. Разработаны три группы факторов риска и механизмов развития замершей беременности, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов.

Ключевые слова: невынашивание беременности, аллельные полиморфизмы, провоспалительный ответ, противовоспалительный ответ, эмерджентная модель.

ЛІТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Филоненко А. Л., Бохан Т. Г. Реферативный анализ проблемы изучения факторов риска невынашивания беременности // Вестник Томского государственного университета. – – Вип. № 334. – С. 270–275.

Filonenko A. L., Bokhan T. G. The abstract analysis of the problem of studying risk factors for miscarriage of pregnancy // Bulletin of Tomsk State University. – 2010.  – Issue No. 334. – Р. 270–275.

2. Доброхотова Ю. Э., Керчелаева С. Б., Кузнецова О. В., Бурденко М. В. Преждевременные роды: анализ перинатальных исходов // Российский медицинский журнал. – 2015.– № 20. – С. 1220–1224.

Dobrokhotova Yu. E., Kerchelayeva S. B, Kuznetsova O. V., Burdenko M. V. Preterm birth: analysis of perinatal outcomes // Russian medical journal . – 2015. – №  20 . –  Р. 1220–1224.

3. Воробйова І. І., Скрипченко Н. Я., Черненко Т. С., Ткаченко В. Б., Толкач С. М. Профілактика утробного інфікування та збереження вагітності у жінок з репродуктивними втратами в анамнезі // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2014. – Т. IV, № 2(12). – С. 137–140.

Vorobyova I. I., Skrypchenko N.Ya., Chernenko T. S., Tkachenko V. B., Tolkach S. M. Prevention of uterine infection and preservation of pregnancy in women with reproductive losses in the history // Neonatology, surgery and perinatal medicine. – 2014. – T. IV, № 2 (12) . –  P. 137–140

4. Howson C. P., Kinney M. V., McDougall L., Lawn J. E. Born too soon: preterm birth matters // Reprod Health. – 2013. – Suppl 1.–
5. Воробйова І. І. Нові підходи до лікування загрози переривання вагітності / І. І. Воробйова, Живецька-Денисова А. А., Писарєва С. П., Ткаченко В. Б., Рудакова Н. В., Обухова Г. Ю. // Таврический медико-биологический вестник. – 2011. – Т.14. – № 3, ч.2 (55). – С. 60–63.

Vorobyova I. I.  New approaches to treating the threat of abortion /                                  І. І. Vorobyova, Zhivetska-Denisova A. A., Pisareva S. P., Tkachenko V. B., Rudakova N. V., Obukhova G.Yu. // Tavricheskiy medico-biologichesky vestnik. – 2011. – T.14. – №. 3, part 2 (55). – P. 60–63.

6. Доброхотова Ю. Э., Керчелаева С. Б., Кузнецова О. В., Бурденко М. В. Преждевременные роды: анализ перинатальных исходов // Российский медицинский журнал. – 2015. – № 20. – С. 1220–1224.

Dobrokotova Yu. E., Kerchelayeva S. B., Kuznetsova O. V., Burdenko M. V. Premature birth: analysis of perinatal outcomes // Russian medical journal. – 2015. – № 20. – Р. 1220–1224.

7. Невынашивание беременности: проблемы и тактика лечения. 2-е изд. / Чайка В. К., Демина Т. Н., Коломийцева А. Г. и др.: под ред. Т. Н. Деминой. – Севастополь: Вебер, 2003. – 261 с.

Miscarriage of pregnancy: problems and tactics of treatment. 2 nd ed. / Chaika V. K., Demina T. N., Kolomiytseva A. G. and others: Ed. T.N. Demina. – Sevastopol: Weber, 2003. – 261 p.

8. Нефедова Д. Д., Линде В. А., Левкович М. А. Роль компонентов врожденного иммунитета в формировании угрозы прерывания беременности // Труды международного форума «Клиническая иммунология и аллергология- междисциплинарные проблемы». – Казань, 2014. – С. 192–194.

Nefedova D. D., Linde V. A., Levkovich M. A. The role of components of innate immunity in the formation of the threat of termination of pregnancy // Proceedings of the International Forum «Clinical Immunology and Allergology – Interdisciplinary Problems». – Kazan, 2014. – Р. 192–194.

9. Дмитриенко Г. В. Показатели врожденного иммунитета как критерий раннего прогнозирования течения гестационного процесса: Дис. канд. мед.наук. М., 2015. – 150 с.

Dmitrienko G. V. Indicators of congenital immunity as a criterion for early prognosis of gestational process: Dis. Cand. medical science. M., 2015. – 150 p.

10. Водопьянова  Н. В. Психодиагностика стресса / Водопьянова  Н. В.– СПб.: Питер, 2009. – 336 с.

Vodopyanova N. V. Psychodiagnostics of stress / Vodopyanova NV – St. Petersburg .: Peter, 2009. – 336 p.

11. Третьякова Т. Б., Башмакова Н. В., Демченко Н. С. Генетические предикторы акушерских осложнений: межгенные ассоциации // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 6. – С.18–20.

Tretyakova T. B, Bashmakova N. V, Demchenko N. S. Genetic predictors of obstetric complications: intergenic associations // Russian bulletin of the obstetrician–gynecologist. – 2012. –  № 6. – Р.18–20.

12. Бахарева И. В. Прогностическое значение экспрессии генов молекул врожденного иммунитета (TLR2, TLR4 и HBD1) при невынашивании беременности // Лечащий врач. – 2012. – № 9. – С. 84–89.

Bakhareva I. V. Prognostic value of gene expression of congenital immunity molecules (TLR2, TLR4 and HBD1) in miscarriages // The attending physician. – 2012. – №. 9. – P. 84–89.

13. Amirchaghmaghi E., Taghavi S. A., Shapouri F., Saeidi S., Rezaei A. The role of toll like receptors in pregnancy // Int J FertilSteril. – 2013.–  № 7(3). – Р.147–154.
14. Frey H. A., Stout M. J., Pearson L. N., Tuuli M. G., Cahill A. G. Genetic variation associated with preterm birth in African-American women // Am J Obstet Gynecol. – 2016. – № 215(2). – Р. 235–
15. Miyaura H. Direct and indirect inhibition of Th-1 development by progesterone and glucocorticoids / H. MiyauraM.Iwata // Immunol. – 2002. – № 168. – P. 1087–1094.
16. The role of T cells in progesterone-medidted immunomodulation during pregnancy: a review / Szekers-Barthos, A.Barakonyi, B.Dolgar [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. – 2002. – № – P. 44–48.

Н. Я. Скрипченко, лікар акушер-гінеколог, д-р мед. наук, завідуюча відділенням впровадження та вивчення ефективності сучасних  технологій в акушерстві та перинатології  ДУ «ІПАГ НАМН України»

 В. Г. Тиха, лікар  акушер-гінеколог відділення впровадження та вивчення ефективності сучасних  технологій в акушерстві та перинатології  ДУ «ІПАГ НАМН України»

З метою зниження інтраопераційної крововтрати під час операції кесарів розтин з наступною міомектомією нами  було застосовано Губку  гемостатичну. Дане дослідження довело ефективність застосування цього препарату, що доводить скорочення  тривалості операції,  зниження  об’єму крововтрати під час операції, зниження ризику післяопераційних ускладнень,  зменшення тривалості перебування жінки в стаціонарі і можливість проведення органозберігаючої операції в пацієнток з великими вузлами на матці.

Ключові слова: лейоміома матки, консервативна міомектомія під час операції кесаревого розтину, Губка гемостатична, інтраопераційна крововтрата.

Останні десятиріччя відзначаються зростанням частоти розвитку доброякісних пухлин матки у жінок, які перебувають у розквіті своєї фертильності. Це обумовлює актуальність пошуку новітніх технологій для розродження цього контингенту жінок, особливо при необхідності проведення у них кесаревого розтину в поєднанні з консервативною міомектомією для подальшого збереження органу і продовження репродуктивної функції.

Відомо, що під час проведення операції кесаревого розтину жінка втрачає загалом від 500,0 до 700,0 мл крові, навіть при відсутності ураження матки пухлиною. А при необхідності видалення вузлів, крововтрата стає більш значною. Це обумовлено тим, що під час вагітності лейоматозні вузли збільшуються за рахунок центрипітального росту, який супроводжується значним посиленням судинного кровопостачання. Однак, кровоносні судини міоматозних вузлів мають виражені структурні відмінності: вони позбавлені м’язової оболонки, що порушує їхню спроможність до спазмування та скоротливості. Ці морфологічні особливості призводять до значних крововтрат при видаленні інтрамуральних  та інтрамурально-субсерозних вузлів великих розмірів. У післяопераційному періоді такі породіллі потребують гемотрансфузії та довготривалої антианемічної терапії. Це викликає певний психологічний дискомфорт, адже кожна мати бажає займатися своєю народженою дитиною. Окрім цього, значну проблему в післяопераційному періоді становлять швидкість та якість репаративних процесів рубця на матці. Відомо, що процес  заживлення при анемізації  уповільнюється і значно частіше виникають ускладнення, обумовлені несприятливим впливом мікроорганізмів.

Існує достатня кількість способів запобігання  крововтратам під час оперативного втручання. Це і  лігування  маткових судин розсмоктуючим матеріалом, накладання клем у ділянці перешийка, затягування істмусу еластичною ниткою, метод діатермокоагуляції, введення окситоцину, вазопресину, пабалу, реместипу [1].

Накладання лігатур на маткові та яєчникові артерії виконується достатньо швидко і легко, разом з тим є можливість пошкодження сечоводів, венозного сплетіння матки та яєчників. Ефективність цього способу становить 20–40 %. Механізм дії гемостатичних компресійних швів пов’язаний зі стисканням судин матки. У даний час запропоновано декілька методик накладання компресійного шва: B-Lynch, Перейру, Hayman, Cho. Перевагою методу є швидкість виконання, відсутність необхідності спеціального інструментарію та ефективність способу, яка становить 50–87 %. Однак недоліком  є: прорізування швів на матці, можливість ушкодження венозного сплетіння матки, сечоводів, облітерація цервікального каналу, утворення піометри, синехій [2].

При перев’язуванні внутрішніх здухвинних артерій гемостатичний ефект досягається шляхом зміни характеру і направленості кровотоку. Зменшується пульсовий тиск і це  сприяє тромбоутворенню. Постачання матки кров’ю відбувається завдяки анастомозам за рахунок гілок зовнішньої здухвинної артерії. Але наявність цих анастомозів при гіперкоагуляції іноді становить певний ризик для боротьби з кровотечею. Ефективність даного способу становить 50–95 %.

Недоліком вказаних способів є порушення кровопостачання в матці, уповільнення репаративних процесів та лише тимчасове припинення кровотечі. Існуючі способи не завжди можуть  спинити кровотечу, що призводить до необхідності виконання надпіхвової ампутації матки або екстирпації матки [3]. Окрім оперативного втручання, існує тампонада порожнини матки за допомогою балонів (Аshleys Roman and Andrei Rebarber), катетерів Фолея або зондів Блекмора.

Останнім часом у відділенні впровадження та вивчення ефективності сучасних технологій в акушерстві та перинатології  ДУ «ІПАГ НАМН України» з метою профілактики інтраопераційної крововтрати під час операції кесаревого розтину з наступною консервативною міомектомією застосовується препарат Губка гемостатична. Діючою речовиною даного препарату є плазма з донорської крові людини з утвореним фібриновим згустком. Губка   гемостатична   з   амбеном   належить   до   засобів, що впливають   на   систему   згортання   крові.   При місцевому застосуванні препарат, який   містить   фібрин  і   тромбін, активує   процеси   згортання, зупиняє   капілярні   і   паренхіматозні   кровотечі. Амбен   має   антифібринолітичний   ефект, пригнічує фібриноліз шляхом конкурентного гальмування плазміногенактивуючого ферменту та пригнічення утворення плазміну. Губку   гемостатичну   з   амбеном   застосовують   місцево під час проведення операції.   Перед застосуванням   препарат   дістають   з   пляшки стерильним   інструментом. Разова   доза   залежить   від   характеру   і   вираженості   кровотечі:   застосовують   від  1/4 частини   Губки   до  3–4   Губок.   Після   висушування     ділянки, що кровоточить, її   тампонують   шматочками   Губки гемостатичної   з   амбеном, притискуючи   їх   протягом  3–5 хвилин стерильною   марлевою   кулькою.   При   виражених   кровотечах   Губку гемостатичну   з   амбеном   притискують   до   поверхні, що   кровоточить, хірургічним   інструментом   з   плоскою   полірованою   поверхнею, щоб   уникнути   втрати   частини   Губки, як   це   буває   в разі   застосування   марлевої   кульки.

Матеріали та методи. Проведено клінічний аналіз способу застосування Губки гемостатичної з метою оцінювання ефективності застосування під час операції кесаревого розтину в поєднанні з вилущенням значних лейоматозних вузлів.

Результати та їх обговорення. Проаналізовано результати лікування у 32 вагітних з лейоміомою матки великих розмірів, яким під час операції кесаревого розтину проведено консервативну міомектомію. Поряд з хірургічним гемостазом була застосована місцево Губка гемостатична  (основна група). Та 50 пацієнток, яким проводилось оперативне втручання із застосуванням загальноприйнятої зупинки кровотечі під час операції (група порівняння). Середній вік вагітних достовірно не відрізнявся. Так, в основній групі він становив 30±1,5 року, а в групі порівняння – 31,0±1,4 року (р>0,05). В обох групах переважали жінки, які народжували вперше: відповідно 75 % проти 72 %. Середній гестаційний термін при народженні в обох групах становив 38,3 тижня. У обстежених жінок як у 1-й, так і в 2-й групі народилися живі доношені діти з оцінкою за шкалою Апгар 7–8 балів. У постнатальному періоді адаптаційних порушень у дітей не спостерігалось.

Аналіз клінічних результатів після розродження вагітних з лейоміомою матки і консервативною міомектомією представлений в табл. 1.

                                                                                                                Таблиця 1

Аналіз клінічних результатів розродження жінок з лейоміомою матки та консервативною міомектомією

Примітка: * – імовірність різниці відносно показників 2 групи (р<0,05).

Тривалість оперативного втручання в 1-й групі становила (45,0±5,2) хвилин порівняно з 60,0±12,2 хвилин у 2-й групі; об’єм крововтрати склав (420,0±50,0) мл та (580,0±50,0) мл (р<0,05) відповідно. Кількість післяопераційних ускладнень мала місце у 4-х (12,5 %) породіль 1-ї групи, з яких у 2-х (6,25 %) випадках спостерігалася анемія легкого ступеня (Нв=101г/л, Нt= 31 %), у 1-му (3,125 %) випадку це був субфібрилітет, що тривав 2,5 дні, та   1 (3,125 %) випадок субінволюції матки. У  групі порівняння у 8 (16 %) породіль відзначено ускладнення в післяопераційному періоді. Із них анемія легкого та середнього ступеня спостерігалась у 2-х (4 %) жінок (Нв=96г/л, Нt=28 %), ускладнення з боку загоєння післяопераційної рани у 2-х (4 %) породіль, субфібрилітет протягом 3,5–5-ти днів відзначено у 2-х (4 %) жінок, субінволюція матки мала місце у 2-х (4 %) породіль. Крім того, у групі порівняння мав місце 1 (2 %) випадок масивної кровотечі під час оперативного втручання, яку не вдалося зупинити, у результаті чого була  проведена гістеректомія  матки без придатків. Тривалість перебування після операції у стаціонарі становила 5,5±1,0 (р<0,05) проти 6,5±1,7 (р<0,05) (відповідно до груп).

 Таким чином, проведення розродження шляхом операції кесаревого розтину в поєднанні з консервативною міомектомією із застосуванням Губки гемостатичної  дає змогу значно скоротити тривалість операції,  знизити об’єм крововтрати під час операції, знизити ризик післяопераційних ускладнень, перебування жінки в стаціонарі і провести органозберігаючу операцію у пацієнток з великими вузлами на матці.

Висновки

 Запобігання значним крововтратам у роділь з лейоміомою матки при розродженні шляхом операції кесаревого розтину із застосуванням Губки гемостатичної  зменшує інтраопераційну крововтрату, тривалість операції та кількість післяопераційних ускладнень, призводить до збереження органу  з якісними репаративними процесами, що дає можливість жінці в подальшому виношувати наступну вагітність.

1. Skrypchenko, Obstetrician-Gynecologist, Dr. Med. Sciences, Head of the Department of Implementation and Study of the Efficiency of Modern Technologies in Obstetrics and Perinatology of the SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine»
2. Tikha, Obstetrician-Gynecologist, department of introduction and study of the efficiency of modern technologies in obstetrics and perinatology of the SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine»

METHOD OF DETERMINING INTRAOPERATIVE BLOOD PRESENTATION AT THE TIME OF OPERATION OF COSTS OF THE SITES WITH NEXT MYOMECTOMYOF HUMAN STATUS

In order to reduce intraoperative blood loss during cesarean section with subsequent myomectomy, we used a hemostatic sponge. This study showed the effectiveness of the use of this drug, which proves the reduction of the duration of operation, reducing the volume of blood loss during surgery, reducing the risk of postoperative complications, reducing the length of stay in a woman in the hospital and the possibility of organ-secretion surgery in patients with large nodes on the uterus.

Key words: leiomyoma of the uterus, conservative myometectomy during cesarean section, hemostatic sponge, intraoperative blood loss.

Н. Я. Скрипченко, врач акушер-гинеколог, д-р мед. наук, заведующая отделением внедрения и изучения эффективности современных технологий в акушерстве и перинатологии ГУ «ИПАГ АМН Украины»

 В. Г. Тихая, врач акушер-гинеколог отделения внедрения и изучения эффективности современных технологий в акушерстве и перинатологии ГУ «ИПАГ АМН Украины»

СПОСОБ СНИЖЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ МИОМЭКТОМИЕЙ ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ ГУБКИ

С целью снижения интраоперационной кровопотери во время операции кесарево сечение с последующей миомэктомией нами была применена Губка гемостатическая. Данное исследование показало эффективность применения этого препарата, що доказывает сокращение продолжительности операции, снижение объема кровопотери во время операции, снижение риска послеоперационных осложнений, уменьшение продолжительности пребывания женщины в стационаре и возможность проведения органосохраняющей операции у пациенток с большими узлами на матке.

Ключевые слова: лейомиома матки, консервативная миомэктомия во время операции кесарева сечения, Губка гемостатическая, интраоперационная кровопотеря.

ЛІТЕРАТУРА/ REFERENCES

1. Радзинский В. Е. и др. Современные подходы к лечению послеродовых акушерских кровотечений // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 3. – С. 25–30.

Radzynsʹkyy V. YE. ta in. (2008) Suchasni pidkhody do likuvannya pislyapolohovykh akushersʹkykh krovotech // Akusherstvo i hinekolohiya. – 2008. – № 3. – S. 25–30 [in Russian].

2. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding  secondary to uterine atony / À. Periera, F. Neunes, S. Pedroso [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 106. – P. 569–572.

 Spryymalʹni matkovi shvy dlya likuvannya pislyapolohovoyi krovotechi, vtorynnoyi do atoniyi matky  (2005) / À. Perira, F. Neunes, S. Pedrozo [i in.] / / Obstet. Hinekol – 2005. – Tom. 106. – S. 569–572 [in English].

3. Айламазян Э. К., Репина М. А., Кузьминых Т. У. Акушерские кровотечения: (профилактика и лечение) // Акушерство и гинекология. –2009. – № 3. – С. 15–20.

 Aylamazyan E. K., Repyna M. A., Kuzʹmynykh T. U. (2009) Akushersʹki krovotechi: (profilaktyka ta likuvannya) // Akusherstvo ta hinekolohiya. – 2009. – № 3. – S. 15–20 [in Russian].

4. Радзинский В. Е., Есипова Л. Н., Вученович Ю. В. Аргоноплазменная коагуляция тканей при кесаревом сечении //Акушерство и гинекология. – 2010. – № 6.

Radzynskyy V. E., Esypova L. N., Vuchenovych Yu. V.  (2010) Arhonoplazmennaya koahulyatsiya tkanyn pry kesarevom sechenyy // Akusherstvo i hinekolohiya. – 2010. – № 6. [in Russian].

5. Глухов Е. Ю., Обоскалова Т. А., Бутунов О. В. Современные электрохирургические технологии в акушерстве // Жiночий лiкар. – 2010; 1:27:10-

Hlukhov E. Yu., Oboskalova T. A., Butunov O. V. (2010) Sovremennye élektrokhyrurhycheskye tekhnolohyy v akusherstve // Zhinochyy likar. – 2010; 1: 27: 10-14 [in Russian].

О. Березовська,  лікар-дослідник, акушер-гінеколог, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Unit, Toronto, Canada.

Відзначається недостатня вивченість гестаційного цукрового діабету – захворювання, яке діагностується вперше у ІІ або ІІІ триместрі вагітності і яке не проявляло себе до вагітності. Розглядаються поширеність та негативні наслідки гестаційного цукрового діабету, патогенез та фактори ризику виникнення. Наголошується, що  котраверсії в діагностуванні та лікуванні зумовлені відсутністю єдиної думки серед лікарів та різноманітних організацій, які займаються вивченням цього захворювання, щодо ефективної скринінгової програми, діагностичних критеріїв, індивідуального підходу у виборі методів лікування та спостереження вагітних жінок з діабетом. Висновки. Вчасне виявлення та лікування гестаційного цукрового діабету має позитивний вплив на вагітність і зменшує рівні багатьох ускладнень з боку матері та плода. Здоровий спосіб життя та дієтичне харчування лежать в основі профілактики та лікування вагітних жінок з гестаційним цукровим діабетом. Використання інсуліну та протидіабетичних препаратів потребує подальшого вивчення їх ефективності та безпеки для плода і матері.

Ключові слова: гіпоглікемія,  гіперглікемія, дистоція плечиків у пологах, пологова травма, неонатальний гіперінсулінізм, глюкоза плазми крові, здоровий спосіб життя, дієтичне харчування.

Цукровий діабет є групою метаболічних захворювань, основною ознакою яких є гіперглікемія через нестачу інсуліну або порушення його засвоєння на тканинному рівні. Гестаційний цукровий діабет (ГЦД), або діабет вагітних – це абсолютне нове захворювання, про яке почали говорити лише в поточному столітті, проте досі воно маловідоме багатьом акушерам-гінекологам.

Згідно з визначенням The American Diabetes Association (ADA), гестаційний діабет – це цукровий діабет, який діагностується вперше у ІІ або ІІІ триместрі вагітності і який не проявляв себе до вагітності [1]. Сучасне визначення гестаційного цукрового діабету ґрунтується на понятті гіперглікемії та ускладненнях для вагітності.

Поширеність гестаційного цукрового діабету

Вважається, що ГЦД спостерігається у кожної сьомої вагітної жінки, але частота може бути вищою, оскільки скринінг на діабет проходять далеко не всі вагітні жінки.

У 1998 р. була створена міжнародна організація – International Association of  Diabetes and Pregnancy Study Groups, яка займається детальним вивченням діабету у вагітних жінок.

Поширеність гестаційного діабету в усьому світі залежить передусім від соціально-економічного рівня життя вагітних жінок. Загалом, за даними International Diabetes Federation, 16,2 % живих новонароджених у 2015 р. перебували під впливом гіперглікемії матері, 87,6 %  випадків гіперглікемії  припадало на представниць бідних і середніх верств населення багатьох країн світу [2].

Велику роль відіграють культурні та етнічні традиції, які формують погляди на вагітність, вагу жінки, вагу дитини, рівень спостереження вагітної жінки та втручання лікарів чи інших медичних працівників у життя вагітної жінки [3; 4]. У країнах, де ймовірність захворювання ГЦД висока, більшість вагітних жінок залишаються недіагностованими.

Негативні наслідки гестаційного цукрового діабету

Розгляд негативних наслідків будь-якого захворювання вагітних жінок включає перелік ускладнень вагітності з боку жіночого організму чи з боку  плода та плаценти або перших та других одночасно, а також враховує рівень ускладнень – від легких до серйозних [5–7].

     У жінок з ГЦД підвищуються такі ризики:

     З боку матері:

• гіпертонія вагітних;
• прееклампсія;
• передчасні пологи;
• висока ймовірність кесаревого розтину.

     З боку плода та новонародженого:

• велика вага для гестаційного віку і макросомія;
• дистоція плечиків у пологах;
• пологова травма;
• неонатальний гіперінсулінізм;
• неонатальна гіпокальцемія;
• неонатальна гіпербілірубінемія;
• підвищений рівень депозиту жирової тканини.

Оскільки вагітність у жінок з ГЦД часто супроводжується зайвою вагою та ожирінням, виникнення ускладнень вагітності може мати комплексний характер, коли важко відрізнити безпосередній вплив гіперглікемії від впливу інших негативних факторів [4–8]. Рівень різноманітних ускладнень коливається, за даними різних клінічних досліджень, тому чітких узгоджених показників не існує.

Патогенез виникнення гестаційного цукрового діабету

Механізм виникнення гестаційного цукрового діабету вивчений не до кінця. У всіх вагітних жінок спостерігається два важливих процеси, які кардинально впливають на обмін цукру (глюкози) в їхньому організмі.

Перший процес – це прискорене голодування, яке пов’язане з нічним зниженням рівня глюкози в крові жінки. Під час сну жінка не приймає тривалий час їжу, тому закономірно, що рівень цукру значно знижується. Саме визначення рівня глюкози натще вранці використовується в діагностиці цукрового діабету. Однак гіпоглікемія вночі спонукає до відчуття голоду, і багато жінок потребують вживання їжі серед ночі.

Глюкоза – це вуглевод, який досить легко розщеплюється і засвоюється клітинами. А оскільки при вагітності зростають енергетичні затрати, особливо з боку плода, рівень цукру в крові матері може коливатися частіше з тенденцією вираженої гіпоглікемії вночі і гіперглікемії вдень. Одночасно печінка виробляє глюкози на 30 %  більше.

Власне, частіші перепади рівня цукру призводять до прискореного голодування тканин. Паралельно з цим процесом відбувається інший: збільшується розпад харчових речовин для швидкісного їх засвоєння. Кров жінки стає насиченою енергетичними речовинами – жирними кислотами і тригліцеридами, які також беруть участь у виробленні гормонів вагітності плацентою і плодом.

Незважаючи на прискорене голодування тканин у вагітних сильніше  проявляється механізм самозбереження та накопичення енергетичних речовин для успішного виношування вагітності.

Вагітність  є преддіабетичним станом, при якому підвищується рівень цукру в крові жінки, а також спостерігається порушення засвоєння інсуліну на тканинному та клітинному рівнях. Нормальна вагітність супроводжується розвитком інсулінової резистентності зі зниженням на 40–50 % чутливості тканин до інсуліну. Підшлункова залоза починає виробляти інсуліну на 200–250 % більше, щоб компенсувати рівень глюкози в материнській крові.

У вагітних жінок також підвищені процеси оксидування, тому вагітність нерідко називають станом оксидативного стресу, а кисневе голодування спостерігається на рівні багатьох органів. Це також може спричиняти підвищення рівня запальних процесів і, якщо компенсація порушується з ряду причин, може виникати гестаційна гіпертензія та підвищуватися ризик  передчасних пологів на фоні гестаційного цукрового діабету.

Жирова тканина, кількість якої збільшується під час вагітності, містить близько 100 факторів, які впливають на обмінні процеси на рівні різних тканин та органів і можуть погіршувати ситуацію із засвоєнням глюкози й інсуліну. Оскільки за останні кілька десятиліть рівень ожиріння значно підвищився серед жінок багатьох країн світу, значно зріс і рівень захворюваності на цукровий діабет, включаючи і гестаційний.

Таким чином, механізм виникнення ГЦД є багатогранним і проходить кількома шляхами одночасно.

Фактори ризику виникнення гестаційного цукрового діабету:

• індекс маси тіла понад 30 кг/см²;
• народження в минулому дітей, великих для гестаційного віку (понад 4,5 кг);
• гестаційний діабет при попередній вагітності;
• сімейна історія діабету у найближчих родичів (матері, батька);
• належність до етнічних груп, де поширений цукровий діабет ІІ типу (народи Південної Азії, Карибських островів, Середнього Сходу);
• зрілий вік матері (понад 25 років);
• синдром полікістозних яєчників;
• багатоплідна вагітність;
• використовування репродуктивних технологій для зачаття дитини.

Проте до 50 % жінок з ГЦД не мають ніяких факторів ризику [8–13].

Скринінг та діагностика гестаційного цукрового діабету

Під час вагітності багато жінок відчувають спрагу, а також мають часті позиви до сечовипускання, тому класичні симптоми цукрового діабету не можуть бути ознаками, вартими особливої уваги  у вагітних жінок.  У  багатьох країнах світу рекомендовано проводити скринінг на цукровий діабет. Проте серед лікарів не існує чіткої міжнародної згоди, кому рекомендувати скринінг на ГЦД – усім вагітним жінкам чи  жінкам з  групи високого ризику.

The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Consensus Panel разом з ВООЗ і деякими професійними організаціями ендокринологів та акушерів-гінекологів ряду країн рекомендують проходити скринінг на ГЦД усім вагітним у 24–28 тижнів вагітності з використанням глюкозо-толерантного тесту (ГТТ) [14; 15]. Оскільки в різних країнах цей тест може включати 75 або 100 г глюкози, оптимальним є використання 75 г  розчину глюкози з визначенням рівня глюкози через 2 і 3 години після її прийому.

Сучасні погляди змінюються в бік скринінгу на ГЦД усіх вагітних, які стають на облік, тобто під час першого візиту жінки до лікаря.

Популярний у минулому glucose challenge test (GCT) з 50 г глюкози і визначенням рівня цукру через 1 годину, рекомендований 2013 р. National Institutes of Health (NIH) consensus group як  дешевший замінник ГТТ в умовах, коли ГТТ провести неможливо.

Хоча ГТТ може бути і діагностичним методом, а не лише скринінговим, критерії нормальних показників цукру в крові вагітної жінки різняться залежно від норми професійних товариств ендокринологів, акушерів-гінекологів та багатьох організацій, залучених до вивчення теми цукрового діабету у вагітних. Найпопулярнішими є критерії  IADPSG, які включають такі показники гіперглікемії під час вагітності:

• глюкоза плазми крові натще ≥ 5,1 ммоль/л;
• глюкоза плазми крові через 1 годину ≥ 10,0 ммоль/л;
• глюкоза плазми крові через 2 години ≥ 8,5 ммоль/л.

Очевидний діабет вагітності:

• глюкоза плазми крові натще ≥ 7,0 ммоль/л;
• глікозильований гемоглобін (HbA1c) ≥ 6,5%;
• рандомна глюкоза крові ≥ 11,1 ммоль/л, підтверджена або рівнем глюкози натще, або рівнем HbA1c.

Навіть якщо ГЦД не діагностований, рівень ускладнень у пологах (дистоція плечиків) дуже низький. І, навпаки, діагностований ГЦД може призвести до зайвого обстеження та втручання, особливо під час пологів. Моніторинг випадків з гестаційним діабетом не повинен перетворюватися на стресову ситуацію для вагітної жінки, а потребує раціонального підходу з урахуванням скарг, історії вагітностей та сімейної історії, наявності інших ускладнень вагітності.

Лікування гестаційного цукрового діабету

Сучасні рекомендації лікування  цукрового діабету полягають у   першочерговій зміні харчування та способу життя. Більшість жінок не потребують ніякого лікування, і лише 10–20 % вагітних жінок змушені будуть приймати інсулін або/чи разом з оральними протидіабетичними ліками [16]. Незважаючи на наявність ГЦД yсім вагітним жінкам рекомендовано звертати увагу на дієту і надавати перевагу харчуванню з урахуванням глікемічного індексу, оскільки будь-яка вагітність є преддіабетичним станом.

Залежно від рівня цукру в крові вагітних, жінок поділяють на групи, які потребують різного підходу в лікуванні. У сучасному акушерстві існує таке поняття, як «близько до нормоглікемії», коли коливання рівня глюкози в крові можуть бути більшими за нормальні показники, але не постійно. Чітких рекомендацій для цієї групи жінок немає, проте більшість лікарів вважають, що такі жінки потребують лише спостереження на фоні модифікації способу життя (збільшення фізичної активності) та харчування [17].

Група жінок з легким чи середнім перебігом ГЦД, коли рівень цукру натще не вище 7,8 ммоль/л, також потребує модифікації способу життя та харчування. Приблизно 1 % таких жінок змушені будуть скористатися інсуліном, хоча лікування не зменшує  рівні всіх серйозних ускладнень вагітності та пологів. Покращення спостерігається в показниках ваги новонароджених, рівні дистоції плечиків та кесаревих розтинів [18–19].

Група вагітних жінок з важким перебігом ГЦД – найскладніша, оскільки навіть застосовування інсуліну та протидіабетичних препаратів проявляє незначний ефект на перебіг усієї вагітності. Рівень серйозних ускладнень становить 1 %, а за відсутності лікування – 4 %.

Суперечності в діагностуванні та лікуванні гестаційного цукрового діабету

Незважаючи на актуальність теми і велику кількість клінічних досліджень, які проводилися і проводяться в багатьох країнах світу, гестаційний діабет залишається проблемою акушерства – надто багато існує суперечностей і незрозумілих як для дослідників, так і для практичних акушерів-гінекологів моментів [20–25]:

• не існує чітких даних про скринінг жінок на цукровий діабет під час підготовки до вагітності, особливо тих, які мають надлишкову вагу та ожиріння;
• різноманітність скринінгових та діагностичних тестів (50, 75, 100 г глюкози і визначення рівня глюкози через 1, 2, 3 години) призводить до різноманітності рекомендацій не лише в різних країнах світу, а й у  різних лікувальних закладах однієї країни;
• велика розбіжність в інтерпретації норми і відхилень від норми в оцінюванні рівня цукру та інших показників крові ендокринологами, акушерами-гінекологами, сімейними лікарями, а також різними організаціями, задіяними у вивченні теми діабету;
• відсутні рекомендації щодо частоти моніторингу рівня глюкози у вагітних жінок з і без ГЦД;
• відсутні чіткі рекомендації щодо того, які спеціалісти повинні спостерігати вагітну жінку з ГЦД, і з якою періодичністю: ендокринолог, дієтолог, акушер-гінеколог та інші спеціалісти;
• не враховуються інтереси самої вагітної жінки, якій часто штучно створюють стресову ситуацію надто прискіпливим втручанням і нав’язуванням зайвого обстеження та лікування;
• відсутня корисна інформація про ГЦД для вагітних жінок для кращого розуміння цього захворювання;
• більшість досліджень акцентують увагу на медикаментозному лікуванні діабету у вагітних і негативних наслідках впливу цього стану на плід, але оскільки скринінг на діабет проходять далеко не всі вагітні, немає чітких даних про те, чого очікувати у жінок з недіагностованим ГЦД, як вести вагітних жінок, які не проходять обстеження з певних обставин або відмовляються від медикаментозного лікування;
• велика розбіжність даних про ефективність різних методів лікування ГЦД;
• оскільки рівень глюкози у вагітних жінок контролювати важко, не існує чітких даних, який рівень цукру під час лікування і спостереження жінок з ГЦД можна вважати задовільним;
• після пологів більшість жінок з ГЦД перебувають поза увагою лікарів. Акушери-гінекологи не займаються питаннями діабету, а ендокринологи досить часто не цікавляться перебігом вагітностей у жінок, які звертаються до них випадково чи з якимись скаргами. Тому немає чітких рекомендацій щодо спостереження жінок з ГЦД після пологів.

Висновки

Вчасне виявлення та лікування гестаційного цукрового діабету має позитивний вплив на вагітність і зменшує рівні багатьох ускладнень з боку матері та плода. Проте у світі не існує єдиної думки серед лікарів та різноманітних організацій, які займаються вивченням ГЦД, щодо ефективної скринінгової програми, діагностичних критеріїв ГЦД, індивідуального підходу у виборі методів лікування та спостереження вагітних жінок з діабетом. Здоровий спосіб життя та дієтичне харчування лежать в основі профілактики та лікування вагітних жінок з ГЦД.

Використання інсуліну та протидіабетичних препаратів потребує подальшого вивчення їхньої ефективності та безпеки для плода і матері, а також вироблення раціональних методів контролю ефективності різноманітних методів лікування, які можуть мати широке практичне застосовування лікарями та лікарями-акушерами.

Тема гестаційного цукрового діабету потребує глибшого вивчення через проведення більшої кількості досліджень як на молекулярному та клітинному рівні, так і на рівні демографічному з урахуванням рівня професійної медичної допомоги.

1. Berezovska, researcher, obstetrician-gynecologist, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Unit, Toronto, Canada.

 ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОТИВОРЕЧИЯ

Отмечается недостаточная изученность гестационного сахарного диабета – заболевания, которое диагностируется впервые во ІІ или ІІІ триместре беременности и которое не проявляло себя до беременности. Рассматриваются распространенность и негативные последствия гестационного сахарного диабета, патогенез и факторы риска возникновения. Отмечается, что противоречия в диагностике и лечении обусловлены  отсутствием единого мнения среди врачей и различных организаций, занимающихся изучением этого заболевания, в отношении эффективной скрининговой программы, диагностических критериев, индивидуального подхода в выборе методов лечения и наблюдения беременных женщин с диабетом. Выводы. Своевременное выявление и лечение гестационного сахарного диабета оказывает положительное влияние на беременность и уменьшает уровни многих осложнений со стороны матери и плода. Здоровый образ жизни и диетическое питание лежат в основе профилактики и лечения беременных женщин с гестационным сахарным диабетом. Использование инсулина и противодиабетических препаратов требует дальнейшего изучения их эффективности и безопасности для плода и матери.

Ключевые слова: гипогликемия, гипергликемия, дистоция плечиков в родах, родовая травма, неонатальный гиперинсулинизм, глюкоза плазмы крови, здоровый образ жизни, диетическое питание.

 GESTATIONAL DIABETES: DIAGNOSTICS, TREATMENT, ANTIRIC

There is insufficient study of gestational diabetes mellitus – a disease that was diagnosed for the first time in the second or third trimester of pregnancy and which did not manifest itself before pregnancy. The prevalence and negative effects of gestational diabetes mellitus, pathogenesis and risk factors are discussed. It is noted that the contradictions in diagnosis and treatment are due to the lack of a common opinion among doctors and various organizations involved in the study of this disease, on an effective screening program, diagnostic criteria, an individual approach to choosing treatment and monitoring of pregnant women with diabetes. Conclusions Timely detection and treatment of gestational diabetes has a positive effect on pregnancy and reduces the level of many complications from the mother and the fetus. Healthy lifestyles and dietary diets are at the heart of the prevention and treatment of pregnant women with gestational diabetes mellitus. The use of insulin and anti-diabetic drugs requires further study of their efficacy and safety for the fetus and mother.

Key words: hypoglycemia, hyperglycemia, postpartum dystocia, labor pain, neonatal hyperinsulinism, plasma glucose, healthy lifestyle, dietary nutrition.

Е. Березовская, врач-исследователь, акушер-гинеколог, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Unit, Toronto, Canada.

ЛІТЕРАТУРА/ REFERENCES

1. American Diabetes Association, 2. Classification and diagnosis of diabetes, Diabetes Care 40 (Suppl. 1) (2017) S11–S24.
2. International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas, 7 ed. International Diabetes. Federation, Brussels, Belgium, 2015.
3. Law K. , Zhang H. The pathogenesis and pathophysiology of gestational diabetes mellitus: Deductions from a three-part longitudinal metabolomics study in China. Clinica Chimica Acta 468 (2017) 60–70.
4. Simmons D. Diabetes and obesity in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 25–36.
5. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. NEJM 358 (2008) 1991–2002.
6. Rosenberg TJ, Garbers S, Lipkind H et al. Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: differences among 4 racial/ethnic groups. Am J Publ Health 95 (2005) 1545–1551.
7. Aviram A. et al. Pregnancy outcome in pregnancies complicated with gestational diabetes mellitus and late preterm birth. Diabetes Research and Clinical Practice 113 (2016) 198-203.
8. Minooee S. et al. Diabetes incidence and influencing factors in women with and without gestational diabetes mellitus: A 15 year population-based follow-up cohort study. Diabetes Research and Clinical Practice 128 (2017) 24-31.
9. Hillier T.A. et al.Childhood obesity and metabolic imprinting: the ongoing effects of maternal hyperglycemia. Diabetes Care 30 (2007) 2287-2292.
10. Murphy HR, Hadden DR. Hyperglycaemia in pregnancy: what’s in a name? Diabet Med 31 (2014) 252-253.
11. Wang Y.A. et al.. Higher prevalence of gestational diabetes mellitus following assisted reproduction technology treatment. Human Reproductology 28 (2013) 2554-2561.
12. Kjerulff L., Sanches-Ramos L., Duffy D. Pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 204 (2011) 558.e1-558.e6
13. Makgoba M., Savvidou M., Steer P. An analysis of the interrelationship between maternal age, body mass index and racial origin in the development of gestational diabetes mellitus. Br J Obstet Gynaecol 119 (2011) 276-282.
14. IADPSG Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups (IADPSG) recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 33 (2010) 676–682.
15. World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy 2013.
16. The Guideline Development Group. Management of diabetes from preconception to the postnatal period: summary of NICE guidance. Br Med J 336 (2008) 714-717.
17. Stewart Z.A., Murphy H.R. Gestational diabetes. Diabetes in Patient Subgroups. Medicine 43 (2014) 44-47.
18. Crowther C, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 352 (2005) 2477-2486.
19. Moses RG, Barker M, Winter M et al. Can a low-glycemic index diet reduce the need for insulin in gestational diabetes mellitus? a randomized trial. Diabetes Care 32 (2009) 996–1000.
20. Lawrence J.A. Women with diabetes in pregnancy: different perceptions and expectations. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 15–24.
21. Dornhorst A & Frost G. The principles of dietary management of gestational diabetes: reflection on current evidence. J Hum Nutr Diet 15 (2002) 145–156.
22. Williams A., Modder J. Management of pregnancy complicated by diabetes – maternal glycaemic control during pregnancy and neonatal management. Early Human Development 2010; 86: 269–273.
23. Rowan JA, Hague WM, Gao Wet al. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 358 (2008) 2003–2015.
24. Nolan C.J. Controversies in gestational diabetes. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 37–49.
25. Hebert MF, Ma X, Naraharisetti SB et al. Are we optimizing gestational diabetes treatment with glyburide? The pharmacologic basis for better clinical practice. Clin Pharmacol Therapeut 85 (2009) 607–614.

]]>