Г. О. Ісламова, канд. мед. наук, гінеколог-ендокринолог

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України»

У статті наведений аналіз основних гормональних та обмінно-метаболічних порушень у жінок при СПКЯ без ожиріння на фоні сучасної терапії препаратом «Міоксель», що доводить його високу клінічну ефективність та безпечність. Ключові слова: синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), гіперандрогенія, інсулінорезистентність, міо-інозитол, лікування, нормальна маса тіла.

 Проблема СПКЯ на сьогодні є вкрай актуальною й важливою, адже приблизно 15 % жінок репродуктивного віку страждають на це захворювання. Фертильність жінок зі СПКЯ заслуговує на особливу увагу, оскільки частота репродуктивних втрат у цій групі сягає майже 67 % [2; 3]. СПКЯ є мультисистемною проблемою у зв’язку з тим, що дисфункції в репродуктивній системі призводять до порушення функціонування майже всіх органів та систем організму. Отже, менеджмент СПКЯ передбачає необхідність комплексного підходу до корекції цього стану з боку гінекологів, репродуктологів, ендокринологів, кардіологів, дерматологів та сімейних лікарів [1; 7; 10; 20].

Для детального розуміння патогенезу захворювання, клінічної картини та прогнозу щодо репродуктивного та соматичного здоров’я на ІІІ консенсусі Робочої групи зі СПКЯ [American Society for Reproductive Medicine (ASRM) та European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE)] в Амстердамі у 2011 р. були визначені фенотипи СКПЯ. Для встановлення діагнозу СКПЯ в жінки мають бути хоча б два з трьох діагностичних критеріїв: хронічна ановуляція, гіперандрогенія, мультифолікулярна структура яєчників (наявність 20 та більше фолікулів з об’ємом хоча б одного яєчника понад 10 см³ за відсутності домінантного фолікула, кісти жовтого тіла). Згідно з цими критеріями визначено чотири фенотипи СПКЯ:

I – неповний класичний фенотип: гіперандрогенія (клінічна та біохімічна) та хронічна ановуляція (Н-СА);

II – овуляторна форма: гіперандрогенія та полікістозні яєчники за даними УЗД (PCOm), але з овуляторними циклами (Н-PCOm);

III – нормоандрогенна форма: хронічна ановуляція та полікістозні яєчники без гіперандрогенії (CA-PCOm);

IV – повний або класичний фенотип: гіперандрогенія, хронічна ановуляція та полікістозні яєчники (H-СА-PCOm) [3; 15].

  Хоча  критерії діагностики СПКЯ широко визнані, але вони не враховують, що перебіг захворювання асоціюється з інсулінорезистентністю (ІР) і компенсаторною гіперінсулінемією (ГІ), що є центральними пошкодженнями при СПКЯ [7; 21]. Відомо, що інсулінорезистентність спостерігається приблизно у 80 % жінок зі СПКЯ на тлі андроїдного ожиріння та майже в 40 % – за відсутності надлишку маси тіла [1; 5]. ГІ відіграє провідну патогенетичну роль у гіперандрогенії (ГА) та ановуляції при СПКЯ як у жінок з ожирінням, так і в худорлявих [4; 7; 22; 23]. Порушення чутливості до інсуліну призводить до компенсаторного збільшення секреції інсуліну бета-клітинами підшлункової залози, що надалі збільшують імовірність розвитку діабету ІІ типу та кардіоваскулярних проблем: артеріальної гіпертензії, дисліпідемії й субклінічного запалення, атеросклерозу [8; 12; 26; 27; 29].

   Інсулін відіграє важливу роль у патогенезі СПКЯ як безпосередньо, так й опосередковано. Він чинить пряму стимулюючу дію на секрецію андрогенів тека-клітинами яєчників та підсилює ЛГ-залежний синтез андростендіону тека- та стромальними клітинами яєчників [8; 11]. Отже, інсулінорезистентність можна розглядати як один з ланцюгів, що об’єднує дисгормональні та метаболічні порушення при СПКЯ. Саме тому триває пошук інструментів впливу на ці патогенетичні ланки синдрому. Досить перспективним у цьому плані є використання препаратів інозитолу, доцільність застосування яких при СПКЯ обґрунтована доведеною на сьогодні участю молекул інозитолу в численних фізіологічних функціях організму та певними порушеннями обмінних процесів за участі інозитолу при зазначеній патології [5; 13; 28].

Примітно, що наприкінці 2014 р. кількість публікацій щодо дослідження біологічних, метаболічних, фармакологічних ефектів та досвіду клінічного застосування інозитолу в різних сферах медицини в рецензованих журналах сягнула 40 тисяч. Враховуючи роль інозитолу в реалізації ефектів ЛГ та ФСГ, дозрівання яйцеклітин, здатність впливати на функціональний стан ооцитів, процес інвазії трофобласта при закріпленні бластоцисти, за даними літератури, представлена достатня кількість досліджень щодо ефективності застосування інозитолу при СПКЯ. Ще у 2007 – 2009 рр. італійські дослідники звернули увагу на спільність гормональних та метаболічних ефектів інозитолу та основних ланок патогенезу СПКЯ, вплив на які дав би змогу підвищити ефективність лікування безпліддя у даних пацієнток. Насамперед йшлося про поліпшення функції яєчників не лише за рахунок відновлення її спонтанної активності й збільшення частоти овуляцій, а й покращення дозрівання фолікулів. Крім того, важливим ефектом інозитолу є здатність поліпшувати стан жирового обміну, порушення якого є причиною зниження продукції ключових гормонів, що регулюють процеси фолікуло- й оогенезу, ЛГ та ФСГ [2; 5; 14].

  Інозитол є хімічною сполукою C6H12O6 – спиртом циклогексану з п’ятьма екваторіальними й однією гідроксильною групою. Речовина досить поширена в природі. Існує дев’ять різних стереоізомерних форм, але міо-інозитол (МІ) – найбільш поширений у рослинах і тканинах тварин. Джерелом надходження МІ для людини є рослинні продукти: злакові та бобові, горіхи, дині, апельсини. Декілька досліджень довели, що молекула інозитолу безпосередньо бере участь у передаванні сигналів з боку інсуліну на клітинному рівні [5; 7; 19]. Треба зазначити, що в рослинних продуктах МІ загалом міститься у вигляді фітинової кислоти, що на 50 % зменшує його біодоступність. В організмі людини МІ приблизно 4 г на добу у вільній формі синтезується в нирках, статевих залозах та головному мозку. МІ є компонентом клітинних мембран і відіграє важливу роль у клітинному морфогенезі та цитогенезі, синтезі ліпідів, а також у підтриманні структури клітинних мембран та клітинному рості. МІ бере участь в активації сигнальних білків, чим регулює численні клітинні процеси, у тому числі гаметогенез, запліднення, клітинну проліферацію, розвиток клітин, нейронну активність [5; 9].

Дія міо-інозитолу при СПКЯ може бути пов’язана з покращенням чутливості до інсуліну й наступним збільшенням поглинання внутрішньоклітинної глюкози [5; 9; 24; 25]. Ці факти виявили клінічну зацікавленість до міо-інозитолу як до потенційного сенсибілізатора інсуліну, що може застосовуватись як безпечний та ефективний варіант для лікування  пацієнток зі СПКЯ шляхом відновлення їхнього метаболічного профілю та наступної індукції овуляції при безплідді. Дослідження демонструють високий рівень безпеки молекули навіть при введенні її до 12 г на добу, що супроводжувалося мінімальними побічними ефектами у шлунково-кишковому тракті. Міо-інозитол позитивно впливає на якість яйцеклітин до запліднення. За даними авторів, під час підготовки  пацієнток зі СПКЯ до екстракорпорального запліднення виявлено, що застосування міо-інозитолу і фолієвої кислоти дає змогу збільшити кількість яйцеклітин з 29 до 68,1 % [5; 7; 9; 14; 17; 18].

   Згідно з останнім гайдлайном з лікування, діагностики та профілактики СПКЯ від 2018 р. призначення препаратів інозитолу (у будь-якій формі) слід розглядати як експериментальну терапію СПКЯ з наявними доказами ефективності, що викликають необхідність подальших досліджень [6].

Зважаючи на вищевикладене, викликає інтерес інноваційний інозитолвмісний комбінований препарат «Міоксель» (ВЕЛІТ Біофармасьютікалс ГмбХ, Австрія. м. Відень, Воллзеілл 1-3/3/3.2 – 1010 Австрія. VELIT Biopharmaceuticals GmbH, Austria. 1010 Wien – Wollzeile 1-3/3/3.2, Austria), що являє собою оригінальну багатокомпонентну формулу вітамінів та мікроелементів. Він містить: міо-інозитол – 2 000 мг, фолієва кислота – 400 мкг, вітамін D3 – 1 000 МО, селен – 55 мкг, магній – 400 мг, цинк – 10 мг, вітаміни: В1 – 1,1мг, В2 –1,4 мг, В3 – 16 мг, В5 – 6 мг, В6 – 1,4 мг, В12 – 25 мкг.

 Зупинимось на важливості для людського організму складових препарату.

Фолієва кислота (400 мкг у саше). Проблема нестачі фолієвої кислоти є актуальною для нашої країни, оскільки вона необхідна для поділу та росту нових клітин в організмі, синтезу мелатоніну та метаболізму декількох важливих амінокислот. Фолієва кислота бере участь й у реплікації ДНК клітин. Особлива роль їй відводиться під час вагітності, адже вона стимулює еритро- та лейкопоез [7; 16].

Холекальциферол (вітамін D3 – 1 000 МО у саше). З дефіцитом цього вітаміну пов’язують анемії, гестози, невиношування вагітності, вроджені вади та дефекти розумового розвитку дитини. Значення холекальциферолу  в організмі жінки не можна недооцінювати. На сьогодні публікується дедалі більше даних про роль дефіциту вітаміну D у патогенезі не лише патології кісткової системи, а й ожиріння, цукрового діабету, дисліпідемії, артеріальної гіпертензії, запалення, аутоімунної та онкологічної патології, порушень репродуктивного здоров’я. Активні метаболіти вітаміну D регулюють проліферацію та диференціацію клітин, синтез ліпідів, білків, ензимів, гормонів, роботу органів і систем, забезпечують захисну та репродуктивну функції і сприяють зниженню рівня судиноендотеліального фактора росту в сироватці крові  пацієнток зі СПКЯ. Після приймання вітаміну D3 результати продемонстрували значне зменшення міжменструальних інтервалів, показника гірсутизму Феррімана–Голлвея і тригліцеридів. Цікаво, що після додавання в лікування вітаміну D3 вміст судиноендотеліального фактора росту позитивно корелював з тригліцеридами. Низка публікацій демонструє зв’язок між дефіцитом вітаміну D і рівнями тестостерону, дегідроепіандростерон-сульфату і глобуліном, що зв’язує статеві гормони. Описана позитивна кореляція між рівнем сексстероїдзв’язуючого глобуліну та 25(ОН) D у плазмі крові, а також негативна – між вітаміном D і гірсутним числом, причому показники залишалися статистично значущими після поправки на ІМТ. Зниження рівня вітаміну D можна розглядати як тригер у формуванні гормональних дисбалансів із гіперандрогенним домінуванням у жінок [4; 7; 19].

Селен (55 мкг у саше) здійснює антиоксидантний вплив на організм, запобігає росту аномальних клітин, сповільнює старіння, зміцнює імунну систему, сприяє активності вітаміну Е, бо є його синергістом, захищає клітини від вільних радикалів, бере участь у багатьох біохімічних реакціях і, в першу чергу, у підтримці окислювального-відновного балансу та обміну гормонів щитоподібної залози [7].

Магній (400 мг у саше) бере участь у регуляції синтезу інсуліну, підтримці нормального рівня глюкози в крові, знижує ризик безпліддя, що пов’язаний з коливаннями рівня глюкози в крові. Вірогідно знижує прогресування інсулінорезистентності при діабеті ІІ типу.

Цинк (10 мг у саше) є важливим мікроелементом в обміні вуглеводів та статевих гормонів.

Тіаміну гідрохлорид (вітамін В1 – 1,1 мг у саше) як кофермент бере участь у вуглеводному обміні, критичних метаболічних реакціях, пов’язаних з метаболізмом енергії, функціонування нервової системи.

Рибофлавін (вітамін В2 – 1,4 мг у саше) – важливий каталізатор процесів клітинного дихання. Перетворюється в організмі на два коферменти – флавінмононуклеотид і флавінаденіндинуклеотид, які необхідні для нормального клітинного дихання й метаболізму ліпідів. Вітамін В2 також потрібен для активації піридоксину (вітамін В6) і перетворення триптофану на ніацин. Дефіцит вітаміну В2 пов’язаний з безпліддям.

Нікотинамід (вітамін В3 – 16 мг у саше) необхідний для синтезу гормонів кортизону, тироксину й інсуліну, а також статевих гормонів естрогену, прогестерону й тестостерону. Під час лікування СПКЯ вітамін В3 покращує чутливість до інсуліну за наявності інсулінорезистентності.Кислота пантотенова (вітамін В5 – 6 мг у саше) як складова коензиму А сприяє розвитку і регенерації клітин епітелію й ендотелію. Коензим А діє як каталізатор, взаємодіючи з вітамінами В1, В2, В3 і В6. Пантотенова кислота також необхідна для синтезу вітаміну D, стероїдних гормонів, холестерину, еритроцитів, порфіринів, нейромедіаторів.Піридоксину гідрохлорид (вітамін В6 – 1,4 мг у саше) як кофермент бере участь у білковому обміні та синтезі нейромедіаторів. Важливий для жінок, які вже приймали оральні контрацептиви, що могло призвести до виснаження наявного депо піридоксину в організмі. Вітамін В6 необхідний для синтезу жіночих статевих гормонів.Ціанокобаламін (вітамін В12 – 25 мкг у саше) бере участь у синтезі нуклеотидів; є важливим фактором нормального росту, кровотворення та розвитку епітеліальних клітин; необхідний для метаболізму фолієвої кислоти та синтезу мієліну. Бере участь в абсорбції заліза і дозріванні ооцитів. Наукові дослідження демонструють, що застосування вітаміну В12 сприяє підвищенню фертильності та покращенню стану жінок зі СПКЯ.Мета роботи: оцінити сучасні експериментальні методи   корекції гормональних та обмінно-метаболічних порушень у жінок з СПКЯ без ожиріння.

Матеріали й методи дослідження. Було обстежено 80 жінок віком від 20 до 39 років (середній вік склав 28,3 ± 2,1), з них 48 пацієнток зі СПКЯ та 32 здорові жінки, які склали контрольну групу. Для оцінювання антропометричних даних використовували розрахування індексу маси тіла (ІМТ), який вираховується як відношення маси тіла (кг) до зросту (м²). Відповідно жінки були рандомізовані за ІМТ, середній ІМТ склав 24,7 ± 1,2.

Визначення гормонів було проведено різними методами. АМГ – імуноферментний аналіз [Sunrise, Beckman Coulter (USA)], нг/мл. Тестостерон вільний (Тсвіл.) – імуноферментний аналіз [Sunrise, LDN (Germany)], пмоль/л. Андростендіола глюкуронід (Аг) – імуноферментний аналіз [Sunrise, DBC (Канада)], нг/мл. Іммунохемілюмінесцентним методом [Centaur XP, Siemens] визначалися такі рівні: естрадіолу (Е2), пг/мл; прогестерону (Пг), нг/мл; сексстероїдзв’язуючого глобуліну (ССЗГ), нмоль/л; дегідроепіандростерону сульфату (ДГЕАС), мкг/дл; лютеїнізуючого гормону (ЛГ), Од/л та фолікулостимулюючого гормонів (ФСГ), Од/л; пролактину (Прл), нг/мл;, інсуліну, мОд/л. Базальні рівні гормонів ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, ДГЕАС, АМГ, Тсвіл., Аг визначали на 3–5-й день менструального циклу, рівень прогестерону – на 20–22-й. Порушення толерантності до глюкози діагностували згідно з класифікацією ВООЗ. Щодо ІР робили висновок за індексом НОМА: глюкоза натще (ммоль/л) × імунореактивний інсулін натще (мкОд/мл) / 22,5. Проводилось УЗД органів малого тазу з розрахунком об’єму яєчників та підрахунком кількості фолікулів. Статистичне оброблення отриманих даних проводили за допомогою стандартних методів описової й категоріальної статистики.

 Пацієнтки зі СПКЯ отримували «Міоксель» протягом чотирьох місяців по одному саше двічі на добу. Клінічно для жінок зі СПКЯ найбільш типовим виявилося поєднання порушення овуляції та гіперандрогенії: оліго-/аменорея – у більшості хворих, 42 жінки (87,5 %), гірсутизм – у 38 (79,1 %), безпліддя – у 40 жінок (83,3 %). Гормональне обстеження пацієнток зі СПКЯ виявило достовірне підвищення у периферичній крові ЛГ, яєчникових андрогенів (р < 0,01), відмічено тенденцію до зниження рівня Е2 і недостатній вміст прогестерону (р < 0,01) (табл. 1).Таблиця 1 Порівняльна характеристика стану гормонального гомеостазу пацієнток зі СПКЯ та жінок контрольної групи 

    *Відмінність достовірна у порівнянні з контрольною групою, р < 0,01 Рівень АМГ був підвищений у жінок зі СПКЯ (табл. 1). Крім того, цей показник корелював з об’ємом яєчників та підвищеною кількістю фолікулів, що встановлено за допомогою УЗД.Дослідження інсулінорезистентності та гіперандрогенії в жінок вперше були представлені у 1921 р. в роботі Achard та Thiers про «бородатих жінок» із діабетом. Вивчення цієї проблеми в першу чергу стосується жінок із СПКЯ та надлишковою масою тіла: саме в таких пацієнток серйозні відхилення в секреції інсуліну можуть впливати на гормональний гомеостаз. Існує так звана інсулінорезистентність «PCOS-specific insulin resistance», яка пов’язана не з патологією самого інсуліну, кількістю чи концентрацією інсулінових рецепторів у тканинах-мішенях, а з порушеннями на пострецепторному рівні [1; 3; 4; 7].Результати метаболічних досліджень виявили інсулінорезистентність у 18 (37,5 %) хворих зі СПКЯ на тлі нормальної маси тіла, та в середньому показник індексу НОМА склав 2,8 ± 0,2, що відповідає нормальному значенню. Отже, згідно з даними літератури, у  пацієнток зі СПКЯ та надлишковою масою тіла цей показник набагато вищий.  Обстеження гормонального гомеостазу після лікування препаратом «Міоксель» протягом чотирьох місяців виявили зниження рівня ЛГ, зменшення співвідношення ЛГ/ФСГ, рівня Тсвіл., Аг та індексу НОМА (табл. 2).Таблиця 2Динаміка гормонального гомеостазу після лікування препаратом «Міоксель» у пацієнток зі СПКЯ

*Відмінність достовірна порівняно з контрольною групою, р<0,01 У 14 (29,1 %)  пацієнток зі СПКЯ, які отримували інозитолвмісний комбінований препарат «Міоксель» протягом чотирьох місяців, відновилася спонтанна овуляція, у 3 (6,2 %) за час спостереження відбулася вагітність, та слід наголосити, що в більшості досліджуваних не було репродуктивних намірів. Загалом у результаті лікування у 34 (70,8 %)  пацієнток зі СПКЯ відбулось врегулювання менструального циклу, 12 жінок (25 %) відмітили полегшення передменструального синдрому (див. діаграму).  Слід відзначити також позитивну динаміку гірсутних проявів протягом лікування. Вираженість і розподіл гірсутизму визначали за модифікованою шкалою Феррімана–Голлвея, при цьому оцінювався ріст волосся на дев’яти андроген-чутливих ділянках тіла жінки, кожна – за бальною шкалою [4]. До лікування кількість балів становила 12 балів, що відповідає легкому ступеню гіперандрогенії, після лікування – 5 балів. Отже, 10 жінок (20,8 %) повідомили про зменшення проявів гіперандрогенної дермопатії. Таким чином, вищевикладене доводить, що застосування міо-інозитолу (а саме препарату «Міоксель») є не лише ефективним, а й безпечним альтернативним лікуванням СКПЯ у пацієнток з нормальною масою тіла.

Висновки

1.    Для жінок зі СПКЯ характерні такі гормональні та обмінно-метаболічні порушення: підвищений рівень АМГ та ЛГ, гіперандрогенія, гіпопрогестеронемія, інсулінорезистентність.

2. Зважаючи на мультисистемність патогенезу СПКЯ, з метою запобігання фармакологічної поліпрагмазії, пацієнткам зі СПКЯ рекомендовано призначати комбінований препарат на основі міо-інозитолу «Міоксель» протягом не менш як чотирьох місяців.

3.     Клінічна ефективність лікування препаратом «Міоксель» (на основі міо-інозитолу в комбінації з комплексом вітамінів) була доведена покращенням циклічності менструального циклу (70,8 %), відновленням регулярності овуляцій (29,1 %), полегшенням проявів передменструального синдрому (25 %) та гіперандрогенної дермопатії (20,8 %), підвищенням чутливості до інсуліну й, відповідно, зменшенням частоти інсулінорезистентності, що загалом покращує фертильність жінок зі СПКЯ з нормальним ІМТ. G. O. Islamovа, cand. med. sciences, gynecologist-endocrinologist

SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of  O. Lukyanova NAMS of Ukraine», Kyiv

 NEW APPROACH OF POLYCYSTIC OVARY SYNDROME IN PATIENTS WITHOUT OBESITY The article presents an analysis of the main hormonal and metabolic-metabolic disorders in women with obesity without obesity against the background of modern treatment with the drug Mioxel, which proves its high clinical efficacy and safety. Key words: polycystic ovary syndrome, hyperandrogenism, insulin resistance, myo-inositol, treatment, normal body mass. А. О. Исламова, канд. мед. наук, гинеколог-эндокринолог

ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. акад. Е. М. Лукьяновой НАМН Украины»

 СОВРЕМЕННЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ У ПАЦИЕНТОК БЕЗ ОЖИРЕНИЯВ статье приведен анализ основных гормональных и обменно-метаболических нарушений у женщин при СПКЯ без ожирения на фоне современной терапии препаратом Миоксель, что доказывает его высокую клиническую эффективность и безопасность. Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, гиперандрогения, инсулинорезистентность, мио-инозитол, лечения, нормальная масса тела. ЛІТЕРАТУРА.

1. Гуриев Т. Д. СПКЯ // Акушерство, гинекология, репродукция.–2010. – № 2 (Т4). – С.10–15.
2. Дубоссарская З. М. Обсуждение нового подхода к менеджменту синдрома поликистозных яичников // Здоровье женщины. – 2017. – № 6 (122). –С.45–48.
3. Жук С. И., Гордийчук А. Б. СПКЯ: Фенотипы, висцеральное ожирение и персонализованный подход в назначении КОК // Репродуктивная эндокринология. – 2018. – № 2(40). – С. 34– 41.
4. Камінський В. В., Татарчук Т. Ф., Дубоссарская Ю.О. Національний консенсус щодо ведення пацієнток з гіперандрогенією // Репродуктивна ендокринологія. – 2016. – № 4 (30). – С. 19 – 31.
5. Капшук І. М., Ісламова Г. О. Особливості лікування синдрому полікістозних яєчників у жінок з метаболічним синдромом // Слово о здоровье. – 2018. – № 1. – С. 32 – 35.
6. Нові міжнародні рекомендації з менеджменту пацієнток із синдромом полікістозних яєчників (2018) / Наук.-дослід. центр СПКЯ CREPCOS (Австралія) у партнерстві з Європ. т-вом репродукції людини та ембріології (ESHRE) та Америк. т-вом репродуктивної медицини (ASRM).
7. Семенина Г. Б. Ендокринні та обмінно-метаболічні порушення в жінок із синдромом полікістозних яєчників і нові можливості їхньої корекції // Репродуктивна ендокринологія. – 2016. – № 6 (32). – С. 69 – 76.
8. Семенюк Л. М., Юзвенко Т. В., Ларіна О. В. Особливості вуглеводного обміну у жінок раннього репродуктивного віку із склерополікістозом яєчників. // International Journalof Endocrinology. – 2018. – №3 (14). – С. 229 – 234.
9. Ципкун А. Г. Фармакологічна характеристика та використання міо-інозітолу в гінекологічній практиці // Репродуктивна ендокринологія. – 2015. – № 5 (25). – С. 28 – 30.
10. Asuncion M., Calvo R.M., San Millan J.L. et.al. A prospective study of the prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected Caucasian women from Spain. J Clin Endocrinol Metab 2008; 85: 2434-8.
11. Azadi-Yazdi M., Nadjarzaden A., Khosravi-Boroujeni H., Salehi-Abargouei A. The effect of vitamin D supplementation on the androgenic profile in patients with polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis of clinical trias. Horm Metab Res 2017;49(3):174-9.
12. Bjorntorp P. The android women – a risky condition. J Intern Med 2006;239:105–10.
13. Carlomagno G1, De Grazia S, Unfer V Myo-inositol in a new pharmaceutical form: a step forward to a broader clinical use. Expert Opin Drug Deliv. 2012 Mar;9(3):267–71.
14. Ciotta L., Stracqadanio M., Pagano I. и соавт. Effekt of myo-inositol supplementation oocytes quality on PCOS patiens: a double blind trial. Eur Rev Med Pharmakol. 2011;15:509-514.
15. Conway G. et al. «The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology» European Journal of Endocrinology 171(2014):1-29.
16. Eichholzer M.,Tonz O., Zimmermann R. Folic acid : a public-health challenge. Lancet 2006;367:1352-61.
17. Gard D., Tal R. Inositol treatment and ART outcomes in women with PCOS. Int J Endocrinol 2016;2016:1-9.
18. Genazzani AD., Prati A., Santogni S. et al. Differential insulin response to myo-inositol administration in obese polycystic ovarian syndrome patients. Gynecol Endocrinol 2012;28:969-73.
19. Iuorno MJ., Nestler JE. Insulin-lovering drugs in polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol Clin N Am 2011;128:453-64.
20. Knochenhauer E.S., Key T.J., Kahsar-Miller M. et.al. Prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected black and white women of the southeastern United Statses: a prospective study.J Clin Endocrinol Metab 2008; 83:3078-82.
21. Legro R.S., Kunselman A.R., Dodson W.C.,Dunaif A. Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitusand impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab 2009; 84:165-9.
22. Nestler J.E., Jakubowicz D.J. Decreases in ovarian cytochrome p450c17 alfa activity and serum free testosterone after reduction in insulin secretion in polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2016;335:617-23.
23. Nestler J.E., Jakubowicz D.J. Lean women with polycystic ovary syndrome respond to insulin reduction with decreases in ovarian p450c17 alfa activity and serum androgens. J Clin Endocrinol Metab 2017;82:4075-9.
24. Nestler J.E., Jakubowicz D.J., Iuorno M.J. Role of inositolphosphoglycan mediators of insulin action in polycystic ovary syndrome. J Ped Endocrinol 2010;113:1595-8.
25. Papaleo E., Unfer V., Baillargeon J.P. Myo-inositol in patients with polycystic ovary syndrome : a novel method for ovulation induction. Gynecol Endocrinol 2017;123:700-3.
26. Paradisi G., Steinberg H.O., Hempfling A. et al. Polycystic ovary syndrome is associated with endothelial dysfunction. Circulation 2011;103:1410-1415.
27. Pasquali R., Gambineri A. Glucose intolerance states in women with polycystic ovary syndrome. Journal of Endocrinological Investigation 2013;36:648-653.
28. Unfer V1, Carlomagno G, Dante G et al . Effects of myo-inositol in women with PCOS: a systematic review of randomized controlled trials. Gynecol Endocrinol 2012 Jul;28(7):509-15.
29. Vrbikova J., Cifcova R., Jirkovska A., et al. Cardiovascular risk factors in young Czech females with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2013;18:980-4.

Н. К. Силина, 
канд. мед. наук, гинеколог-эндокринолог, 
старш. науч. сотруд. отделения медицинских 
и психосоциальных проблем здоровья семьи   
ГУ “Институт педиатрии, акушерства и гинекологии
им. акад. Е. М. Лукьяновой НАМН Украины”,
А. А. Дюмина, акушер-гинеколог

Существует ряд заболеваний, связанных с недостатком витамина D, которые оказывают большое влияние на здоровье и качество жизни женщины. Большинство из них коррелируют как с возрастными периодами, так и с определенными состояниями. Например, в пубертате девушки могут столкнуться с ожирением, мигренями, СПКЯ и психологической депривацией [1]. Во время беременности возможны гестационный диабет, преэклампсия или преждевременные роды. Со снижением фертильности у женщин повышается риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний [2].

Дефицит витамина D – актуальная проблема для всего мира. Ряд исследований демонстрируют влияние ожирения (а ВОЗ в 2016 г. объявила ожирение эпидемией ХХІ в.) на риск возникновения данного дефицита. С другой стороны, недостаточность витамина D сопровождается повышенной угрозой развития диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии и того же ожирения [3].

В связи с этим имеет смысл рассмотреть массив публикаций, исследований, национальных руководств, которые акцентируют внимание на тесной взаимосвязи вышеперечисленных заболеваний с уровнем витамина D и дают конкретные рекомендации по его применению для профилактики, облегчения симптоматики либо для повышения эффективности терапии при данных заболеваниях, оказывая влияние на этиотропную часть лечения либо на звенья патогенеза [4].

Витамин D относится к группе жирорастворимых витаминов и содержится в ограниченном круге продуктов питания. В организме человека его синтез возможен только при условии, когда солнечные лучи попадают на кожу. Витамин D, получаемый из продуктов питания и в виде пищевых добавок, а также образующийся во время пребывании на солнце, биологически инертен.

В настоящее время существует много анализов, измеряющих и информирующих о метаболитах витамина D2 и D3, хотя 25-гидроксивитамин D (далее – 25 (OH) D) является основной циркулирующей формой витамина D. Таким образом, общий уровень сывороточного 25 (OH) D считается на сегодняшний день самым информативным показателем поступления в организм витамина D путем синтеза кожей и потребления определенных продуктов питания. Однако стоит учесть, что уровни 25 (OH) D не указывают на статус клинического витамина D у пациентов с хронической почечной недостаточностью или в случае, когда кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин D) используется в качестве дополнения.

Клинические формы уровня витамина D

• Дефицит витамина D определяется большинством экспертов как уровень сыворотки 25 (OH) D < 20 нг/мл (50 нмоль/л).
• Недостаточность витамина D определяют как уровень сыворотки 25 (OH) D в диапазоне 21 – 29 нг/мл (52 – 72 нмоль/л). Этот вывод основан на наблюдении за физиологическими изменениями уровней абсорбции кальция и паратиреоидных гормонов, которые происходят вследствие изменения уровня витамина D.
• У здоровых женщин в постклимактерическом периоде с уровнем сыворотки 25 (OH) D, составляющем в среднем 34,4 нг/мл (86,5 нмоль/л), абсорбция кальция в кишечнике увеличивается с 45 до 65 % по сравнению со средним уровнем 25 (OH) D = 20 нг/мл (50,1 нмоль/л) [5].
• Имеются данные об обратной корреляции между уровнем интактного паратиреоидного гормона в сыворотке (iPTH) и сывороткой 25 (OH) D. Согласно исследованиям, сыворотка iPTH поддерживала стабильный уровень плато, когда значения сыворотки 25 (OH) D превышали 31 нг/мл (78 нмоль/л), но ее уровень начинал расти, когда значения 25 (OH) D были ниже этого показателя [6].
• Достаточность витамина D была определена как уровень сыворотки 25 (OH) D ≥ 30 нг/мл (75 нмоль/л) на основании анализа обсервационных исследований витамина D и различных результатов исследования здоровья [7].
• Bischoff-Ferrari и соавторы проанализировали данные исследований, в которых оценивались пороги уровней 25 (OH) D в сыворотке крови и их связь с минеральной плотностью кости, функцией нижних конечностей, здоровьем зубов и риском падения, переломов, а также колоректального рака. И сделали вывод, что уровни 25 (OH) D = 30 нг/мл (75 нмоль/л) более эффективны для достижения положительных результатов, чем уровни ниже этого показателя. Наилучшие результаты наблюдались при уровнях 25 (OH) D в диапазоне 36 – 40 нг/мл (90 – 100 нмоль/л) [8; 9].
• Токсичность витамина D наблюдается, когда уровни сывороточного 25 (OH) D выше 150 нг/мл (374 нмоль/л), что, по данным некоторых исследований, ведет к гиперкальциемии, дискоординации сердечного ритма и образованию камней в почках.

Анализы сывороточного 25 (OH) D

В настоящее время существует несколько анализов для измерения 25 (OH) D в сыворотке, каждый из которых имеет свои сильные и слабые стороны. Пока не будет установлен единый метод определения этого показателя, врачи должны быть осторожны при интерпретации результатов уровней витамина D, а при назначении витамина D3 проводить мониторинг уровня витамина D в течение терапии, корригируя дозу в соответствии с полученным результатом.

Последующий обзор исследований охватывает наиболее часто встречающиеся заболевания среди женщин и их корреляцию с уровнем витамина D.

Предменструальные симптомы испытывают до 95 % женщин. Исследования женщин в возрасте 20 – 29 лет в кампусе Университета Торонто в период с 2004 по 2010 гг. показывают, что недостаточный уровень 25 (OH) D может быть связан с тяжестью предменструальных симптомов. По сравнению с пациентками с адекватным уровнем витамина D, у пациенток с его недостаточностью повышается риск [отношение шансов (OШ), 95 % ДИ] возникновения таких симптомов, как снижение концентрации (OШ = 1,72, 95 % ДИ, 1,14 – 2,59 ) и желание быть в одиночестве (OШ = 1,47, 95 % ДИ, 1,03 – 2,10), а также следующих умеренных/тяжелых симптомов: судорог (OШ = 1,50, 95 % ДИ, 1,02 – 2,21), усталости (OШ = 1,51, 95 % ДИ, 1,04 – 2,21), тревожности (OШ = 1,63, 95 % ДИ, 1,02 – 2,63), частой смены настроения (OШ = 2,23, 95 % ДИ, 1,18 – 4,21) и сексуального желания (OШ = 1,65, 95 % ДИ, 1,09 – 2,51). Уровень витамина D не ассоциировался с другими предменструальными симптомами, такими как угри, вздутие живота, повышенный аппетит, головная боль, дезориентация в пространстве, бессонница, депрессия или тошнота. Результаты показывают, что недостаточный статус витамина D может быть связан с повышением интенсивности некоторых, но не всех, предменструальных симптомов [10].

В свою очередь ученые из Дании (Aalborg University) рассмотрели вопрос головной боли, в частности мигрени, и воздействия на эту проблему витамина D3. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное исследование  проводили среди пациентов с мигренью. Участникам (N = 24: 18 женщин и 6 мужчин) были назначены D3-Vitamin® (100 мкг/день) или плацебо. В ходе терапии в течение 24 недель число дней, когда у пациентов были головные боли, изменилось с 6,14 ± 3,60 в группе лечения и 5,72 ± 4,52 в группе плацебо до 3,28 ± 3,24 и 4,93 ± 3,24 соответственно. У пациентов с мигренью на фоне приема D3-Vitamin® наблюдалось значительное снижение (р < 0,001) мигрени от базовой линии до 24-й недели по сравнению с плацебо. На основании этого был сделан вывод, что витамин D3 может быть одним из профилактических вариантов терапии для взрослых пациентов с мигренью [11].

Масштабное исследование зависимости состояния беременных от уровня витамина D проводилось Мельбурнским университетом в отделении акушерства и гинекологии Больницы милосердия для женщин Гейдельберга.  в сентябре 2018 г. В нем принимали участие 1 400 женщин на этапе предгравидарной подготовки, 900 из которых имели недостаточность витамина D. Выяснилось, что риск преэклампсии у группы с выявленной недостаточностью 25 (OH) D повышается до 16 %, по сравнению с беременными с его референтным уровнем. Также до 14 % повышается риск преждевременных родов (у здоровой группы – 9,2 %) и гестационного диабета – у 34 исследуемых с недостаточностью витамина D при 12 случаях здоровой группы, что доказывает эффективность скрининга беременных в первом триместре либо же на этапе предгравидарной подготовки для выявления недостаточности витамина D и последующего распределения их по группам риска перечисленных нозологий [12].

Группа ученных (Шанхай) также соотносила данные беременных во втором триместре с уровнем дефицита витамина D. В общем было обследовано 23 100 женщин (2013 – 2017 гг.), у которых определяли уровень витамина D на 16-й неделе беременности. В ходе наблюдений установлено, что недостаток данного витамина тесно связан с серьезными неблагоприятными последствиями для матери и младенца [13].

Всесторонний систематический поиск литературы в электронных базах данных, включая Центральный кокрановский регистр контролируемых исследований, MEDLINE (PubMed), Scopus, Web of Sciences, EMBASE, Google Scholar, Clininaltrial.gov, ProQuest, а также SID, Magiran, Irandoc, Iranmedex для обзора персидской литературы, проведенный до января 2018 г., включал в себя все РКИ и квазиэкспериментальные исследования, в которых сравнивались добавки витамина D с плацебо или без добавок. Данный метаанализ, объединяющий пять рандомизированных контролируемых исследований с участием 310 женщин, показал, что прием витамина D пациентками с гестационным диабетом может привести к улучшению ЛПНП, ЛПВП в сыворотке крови [14].

Взаимосвязь липидограммы и уровня витамина D изучалась не только у беременных. Целью исследования Департамента клинического питания, Школы питания и науки о пищевых продуктах, Исфаханского университета медицинских наук (Иран) было влияние добавок витамина D на потерю веса среди женщин с избыточным весом или ожирением в возрасте 20 – 40 лет. Это двойное слепое клиническое исследование проводилось на 50 женщинах, которые были разделены на две группы: одна из них получала добавки витамина D (в дозе 5000 МЕ в сутки в течение шести недель), а другая – плацебо. Уровни общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП-С, холестерина ЛПВП-Л, сахара в крови, инсулина, C-реактивного белка, артериального давления, роста, веса, окружности талии и тазобедренного сустава были измерены до и после терапии. Спустя шесть недель вес, ИМТ, окружности талии и тазобедренного сустава значительно снизились. Предыдущие исследования показали, что дефицит витамина D был более распространен у людей с ожирением, была выявлена прямая связь между витамином D, ИМТ и окружностью талии [15].

В Италии этим вопросом серьезно занялась кафедра биомолекулярных наук Урбинского университета им. Карло Бо, выявив, что с патогенетической точки зрения обратная атрофия мышц I типа и жировая инфильтрация скелетных мышц отмечались у пациентов с дефицитом витамина D. У взрослых молодых людей концентрация сыворотки 25 (OH) D обратно пропорциональна инфильтрации мышечных жиров независимо от ИМТ и физической активности. Такие изменения содержания липидов в мышцах могут иметь серьезные последствия для костно-мышечной функции. Поскольку низкий уровень витамина D является общей характеристикой для многих пожилых людей, следует обратить внимание на потенциальные терапевтические преимущества его приема. В связи с этим европейское руководство по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузе рекомендует ежедневное потребление как минимум 1000 мг в сутки кальция, 800 МЕ витамина D и 1 г белка на килограмм массы тела для всех женщин старше 50 лет. В целом же дефицит витамина D связан с потерей мышечной массы и силы у пожилых людей и со снижением физической активности. Введение в рацион витамина D и добавок аминокислот может стать стратегией для поддержки доступности и синтеза мышечного белка в организме [16].Большой резонанс вызвало исследование применения витамина D в терапии СПКЯ. Школа медицины Нью-Йоркского университета (отделение акушерства и гинекологии) выяснила, что женщины с СПКЯ имеют повышенный уровень конечных продуктов гликозилирования (AGE) и низкий – витамина D в сыворотке. AGE и их рецепторы могут способствовать патогенезу СПКЯ и его метаболическим и репродуктивным последствиям. С другой стороны, витамин D может улучшить фенотип СПКЯ и облегчить пагубные эффекты дефицита витамина D. Действие AGE при СПКЯ может быть снижено благодаря приему витамина D. Механистическое понимание взаимосвязи AGE и витамина D способствует дальнейшему развитию фармакологической терапии с использованием новых целевых показателей для улучшения состояния яичников у женщин с СПКЯ [17].

Дефицит витамина D  часто встречается при бесплодии у  женщин с СПКЯ. Это достаточно распространенный тезис, к которому раньше прибегали как к аргументу в пользу восстановления нормального уровня витамина D у таких женщин с целью положительного влияния на симптомокомплексы, которые являются ведущими при данном заболевании (метаболический синдром, ожирение, гиперлипидемия). Основным заданием проспективного обсервационного исследования, проведенного в Индии Христианским медицинским колледжем  с марта 2016 по март 2017 гг., была оценка распространенности дефицита витамина D у бесплодных женщин с СПКЯ. Вторая цель – изучение ассоциации гиповитаминоза D с метаболическим синдромом, ожирением и гиперхолестеринемией у пациентов с СПКЯ. Исследованием было охвачено 256 бесплодных женщин с СПКЯ. Дефицит витамина D наблюдался у 70,3 % пациенток, у 20,3 % – выявлена недостаточность витамина D и только у 9,4 % этот уровень был удовлетворительным. Метаболический синдром выявили у 80 (31,25 %) женщин.  Связь между гиповитаминозом D и метаболическим синдромом, ожирением или гиперлипидемией не была доказана. Но то же время выявлена корреляция между окружностью талии > 80 см и дефицитом витамина D (р = 0,02) [18].

Если подытожить вышеперечисленные исследования, можно прийти к выводу, что роль витамина D в здоровье женской половой системы сложно переоценить. В качестве подтверждения этого приведем отдельные исследования. Так, целью исследования в Сеуле, включавшего группу из 47 женщин с различными заболеваниями мочеполовой системы и контрольную группу из 84 здоровых женщин, был ген VDR gene, отвечающий за распознавание и усвоение витамина D организмом. Установлено, что изучение уровней витамина D и анализ генотипа VDR может оказаться полезным для оценки риска заболеваемости половой системы женщин [19].

Существуют множество публикаций о продуктах, богатых витамином D. Такие исследования особенно распространены среди научных школ Ближнего Востока, и касаются они снижения эпидемиологических цифр детского рахита в этих регионах. Согласно исследованиям, оптимальный уровень 25 (OH) D > 75 нмоль/л (30 нг/мл), причем лучшие показатели для здоровья наблюдаются в диапазоне 100 – 150 нмоль/л. Достижение этих уровней требует приема витамина D3 по 1000 – 4 000 МЕ в день  [20].

Кроме того, женщины с уровнем 25 (OH) D ≥ 40 нг/мл (≥ 100 нмоль/л) имели на 67 % меньше риска любого инвазивного рака (за исключением рака кожи), чем те, у которых этот уровень имел показатели < 20 нг/мл (50 нмоль/л) (HR = 0,33, 95 % CI = 0,12 – 0,90). В РКИ у женщин в постменопаузе (центральная часть США) была отмечена взаимосвязь уровня витамина D и образования рака. В этом исследовании 25 (OH) D был независимым предиктором риска развития рака. Улучшенный кальций (1400 – 1500 мг в день) и витамин D (кальций плюс витамин D в дозе 1100 МЕ в день) значительно снижали риск этого заболевания.

При болезни Альцгеймера, деменции, снижении познавательной способности и других формах нейродегенеративных нарушений также отмечена взаимосвязь с уровнем 25 (OH) D. Согласно исследованию InCHIANTI, у пожилых людей, у которых был выявлен высокий дефицит витамина D (< 10 нг/мл, < 25 нмоль/л), наблюдалось быстрое снижение познавательной способности в течение шестилетнего периода (RR = 1,6, 95 % ДИ:1,2 – 2,0) по сравнению такими же пожилыми людьми с уровнями 25 (OH) D более 30 нг/мл (≥ 75 нмоль/л) [21].

Методы введения препаратов витамина D

В рекомендациях США указывается необходимость увеличения в ежедневном рационе количества витамина D: для людей в возрасте от года до 70 лет – до 600 МЕ (IU) и для взрослых, старше 70 лет, – до 800 МЕ для профилактики здоровья костной ткани. Также был увеличен безопасный верхний предел уровня витамина D  до 4 000 МЕ. Отмечено, что для коррекции гиповитаминоза D лечебные дозы могут быть гораздо выше профилактических, более 4 000 МЕ.

Если пребывания на солнце недостаточно (2 – 3 часа в сутки с оголенными участками рук и ног) или кожа скрыта от солнечных лучей (солнцезащитный крем препятствует синтезу витамина D), тогда необходима коррекция профилактической дозы, особенно если существуют факторы риска дефицита этого витамина [22].

Витамин D3 в обычных дозах почти полностью всасывается с пищей в верхнем отделе тонкого кишечника, поступая в составе хиломикронов в лимфатическую систему, печень и далее в кровеносное русло. Максимальная его концентрация в крови наблюдается в среднем через 12 часов после приема препарата в однократной дозе и возвращается к исходному уровню через 72 часа. Именно поэтому так важна форма витамина D, поступающая в организм: масляная, растворимая или таблетированная.

Масляная форма вполне логична, так как витамин D является жирорастворимым витамином. Данная форма выпуска имеет высокую биодоступность и короткий период накопления терапевтической дозы в отличие от растворимых форм. К тому же, если масло предполагает выжимку из органического сырья (например, масло шпината), это залог наиболее естественного пути потребления данного витамина. Масляную форму более удобно дозировать, если лечебную дозу необходимо подбирать индивидуально. Такая форма разрешена с первого месяца жизни.

Растворимые же формы редко содержат один лишь витамин D. Чаще всего они представлены в сочетании с кальцием, что в свою очередь позволяет организму потреблять не только витамин, но и минерал, усвоению которого он способствует.

Различные схемы профилактики дефицита витамина D

Национальное руководство Великобритании предписывает, что населению в возрасте от четырех лет и старше, включая беременных и кормящих грудью, рекомендуется в профилактических целях принимать ежедневно по 400 МЕ витамина D3. Для новорожденных эта доза составляет от 340 – 400 МЕ [23].

В Италии руководство предлагает две стратегии: ежедневный прием витамина в дозе 600 МЕ лицам от года до 70 лет либо 5 000 МЕ один раз в два месяца. Весомых аргументов в предпочтении того или иного метода не приводилось. Выбор оставлен на усмотрение врача в зависимости от того, насколько быстро необходимо достигнуть эффекта. Людям старше 70 лет предписывается доза витамина 1 500 – 2 000 МЕ ежедневно [24].

В странах Ближнего Востока была выдвинута теория о болюсных введениях витамина D в дозе 150 000 – 200 000 МЕ раз в полгода, однако последователи данной теории еще не пришли к общему консенсусу, и пока она остается дискуссионной.

Выводы

1. Пока не будет установлен единый метод измерения витамина D в организме, врачи должны быть осторожны в интерпретации результатов его уровня и обращать внимание на единицы измерения, в которых представлены результаты исследований.
2. Снижение уровня витамина D может коррелировать с повышением интенсивности многих предменструальных симптомов, таких как снижение концентрации внимания, стремление уединиться, усталость, частая смена настроения, сексуальное желание, судороги.
3. Хотя и не доказано, что у людей, страдающих мигренью, витамин D снижен, есть прямое подтверждение того, что витамин D3 может быть одним из профилактических вариантов для взрослых пациентов с мигренью в целях снижения ее интенсивности и продолжительности.
4. Целесообразным является скрининг недостаточности витамина D у беременных первого триместра и женщин на этапе предгравидарной подготовки для распределения их по группам риска – преэклампсии, преждевременных родов и гестационного диабета.
5. Дефицит витамина D во втором триместре тесно связан с неблагоприятными последствиями для матери и ребенка.
6. Прием женщинами с гестационным диабетом витамина D может привести к улучшению FPG, ТС, ЛПНП, ЛПВП, HS-CRP в сыворотке крови.
7. Дефицит витамина D более распространен у людей с ожирением, существует также обратная связь между витамином D, ИМТ и окружностью талии/тазобедренного сустава. Регулярный прием данного витамина в количестве 5 000 МЕ значительно снижает ИМТ, уменьшает окружность талии, а вот на снижение показателей липидограммы не влияет.
8. Европейское руководство по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузе рекомендует ежедневное потребление как минимум 1 000 мг в сутки кальция, 800 МЕ в день витамина D и 1 г белка на килограмм массы тела для всех женщин в возрасте старше 50 лет.

Список литературы находится в редакции

А. В. Лисецкий, врач высш. категор., дерматоонколог, дерматовенеролог, гл. врач Клинической академии лазерной медицины

Стрессовое недержание мочи  – распространенная жалоба женщин после родов или в связи с возрастными изменениями. Оно влияет на физический и психологический комфорт женщины, ее сексуальную удовлетворенность и является одной из основных причин гинекологической хирургии. Существует необходимость в эффективных неинвазивных альтернативах лечения. Цель данной статьи – оценить эффективность и безопасность неабляционной терапии Er: YAG-лазером для лечения инконтиненции и улучшения качества жизни женщины.

Ключевые слова: стрессовое недержание мочи,  вагинальная релаксация,  инконтиненция, опущение стенок влагалища, лазерное лечение недержания мочи, послеродовое омоложение, IncontiLase – неаблятивный лазер Er: YAG, уринарная дисфункция

Введение
По данным европейских и американских исследований, проблема недержания мочи (инконтиненция) достаточно актуальна для женщин. Причин возникновения этой проблемы множество, но результат один – снижение уровня качества жизни. Недержание мочи – неопасный для жизни фактор, но он может иметь негативное воздействие на физическое и психологическое здоровье женщины и препятствовать некоторым аспектам повседневной жизни. На сегодняшний день есть альтернатива хирургии для лечения стрессового недержания мочи в виде лазерных методик.

Проблема, о которой не принято говорить. Статистика женщин с инконтиненцией

Недержание мочи объясняется деформациями или анатомическими дефектами в структурах, поддерживающих мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Следовательно, уретра не закрывается должным образом во время напряжения, что приводит к вытеканию мочи [2].
Инконтиненция – непроизвольное неконтролируемое мочеиспускание: человек мочится, когда он этого не желает, так как контроль над сфинктером либо потерян, либо ослаблен. Это серьёзная проблема для женщины. По статистике, с ней сталкиваются около 25 % женщин среднего возраста, а после 60 лет их количество возрастает до 40 %. Бесконтрольное мочеиспускание – та калечащая сила, которая влияет на уровень комфорта жизни и уверенности в себе [1].

Конечно, с возрастом проблема усугубляется, но это не является неизбежным последствием старения. Если недержание мочи влияет на повседневную жизнь, нельзя откладывать визит к врачу.

Причины инконтиненции:

• беременность и роды;
• менопауза: снижение уровня эстрогена может приводить к ослабеванию мышц;
• возрастные изменения;
• гистерэктомия и некоторые другие хирургические процедуры;
• ожирение;
• цистит;
• неврологические состояния, такие как рассеянный склероз, инсульт и болезнь Паркинсона;
• анатомический дефект, имеющийся с рождения;
• травмы спинного мозга, нарушающие передачу нервных импульсов между мозгом и мочевым пузырем.

25 % женщин имеют опущение тазового дна

Одна из трех женщин после 45 лет имеет стрессовое недержание мочи

Вагинальная атрофия поражает более половины женщин в постменопаузальном периоде в возрасте между 51 и 60 годами

Мозг контролирует мочеиспускание, а мускулы нижней части таза удерживают мочевой пузырь. Обычно гладкая мускулатура мочевого пузыря расслаблена, что удерживает мочу. Когда человек готов мочиться, мозг посылает сигнал и мышцы мочевого пузыря сжимаются, что заставляет мочу выходить через уретру. Сфинктеры открываются, когда пузырь сжимается.

Существует расхождение в эпидемиологических данных о показателях распространенности недержания мочи из-за несогласованности определений инконтиненции, различий в опросниках, различий в настройках и методологии, а также достоверности данных самоотчета. Кроме того, можно предположить, что многие пациенты не сообщают о возникновении проблемы своему врачу по причине стеснения и убеждения, что недержание мочи является нормальным явлением [4].

Психосоциальные и физические проблемы у женщин со стрессовым недержанием мочи

Если контроль над мочеиспусканием потерян, человек может стать замкнутым и испытывать комплексы и социальную изоляцию. Исследования показывают, что многие люди с недержанием мочи не обращаются за помощью к врачу. Часть людей не признают, что у них есть проблема из-за смущения или страха. В равной степени отрицание может просто отражать то, что человек не понимает, в чем его проблема. Некоторые считают, что это просто результат старения либо побочные эффекты после родов или хирургии предстательной железы, и, следовательно, не видят смысла обращаться за помощью. Однако недержание мочи можно контролировать или лечить.

Хотя это и не опасное для жизни состояние, но оно оказывает физическое и психологическое воздействие на пациентов, а также приводит к дополнительным финансовым расходам. Согласно определению ВОЗ, здоровье – это «состояние полного физического, эмоционального и социального процветанияи здесь опровергается мнение лишь об отсутствии болезни или инвалидности.
Исследователи проблемы инконтиненции разработали и предложили использовать различные опросники пациентов, позволяющие определять степень влияния недержания мочи на качество жизни человека.

ПРИМЕРЫ ОПРОСНИКОВ ПО НЕДЕРЖАНИЮ МОЧИ [9]

Предпринимаете ли Вы какие-либо из нижеперечисленных действий? Если да, то как часто?

Исходя из результатов опросников, сделан вывод о том, что инконтиненция представляет клинически значимое влияние на качество жизни и сна и на психологическое здоровье [7].

Психосоциальные проблемы, провоцирующие недержание мочи:

• обеспокоенность и тревога;
• страх социального неодобрения;
• страх неприятного запаха и проявлений мочи на одежде;
• проблемы в личных отношениях и интимной жизни;
• нарушения сна;
• ограниченность в спорте и физических нагрузках;
• снижение чувства собственного достоинства.

Проблемы взаимоотношений

Исследования пар, где один из партнеров страдает недержанием мочи, показали, что 38 % женщин и 32 % мужчин сообщили, что это негативно влияет на их взаимоотношения. Кроме того, 20 % женщин и 17 % мужчин сообщили об уменьшении частоты физической близости в паре [5].

Упражнения и спорт

Для многих людей спорт – это хобби или образ жизни, но из-за недержания мочи они часто вынуждены отказаться от таких видов физической нагрузки, как бег, плавание, танцы, длительные прогулки и гимнастика, из-за психологического дискомфорта.

Занятость
Данная проблема потенциально влияет на профессиональную жизнь и производительность труда. Согласно исследованиям, снижение производительности становится результатом беспокойства из-за ощущения влажности или запаха.

Путешествия и отдых

Для женщин, страдающих недержанием мочи, то, что должно быть приятным путешествием, может стать причиной тревоги. Существуют также практические проблемы в отношении поездок. К ним относятся необходимость иметь с собой гигиенические прокладки, сменное белье и одежду.

Сон
Страдает качество сна, так как женщины чувствуют дискомфорт, когда моча просачивается на постель при повороте, изменении положения или кашле. Кроме того, постоянное ношение специальных прокладок или памперсов на ночь может быть неудобным и раздражающим.

Интимная жизнь

Согласно исследованиям, 46 % женщин сообщили, что недержание мочи влияет на их сексуальную функцию, снижая частоту полового акта. Непроизвольное мочеиспускание во время коитуса провоцирует смущение, тревогу и неуверенность в себе.

Методы решения проблемы.  Лазерное лечение

Консервативное лечение недержания мочи состоит из тренировки мышц тазового дна (упражнение Кегеля), которая требует регулярности, поскольку для достижения результатов необходимо длительное и правильное выполнение  упражнений. Существуют и различные эффективные хирургические процедуры, но они связаны со значительным периодом реабилитации  и частотой осложнений. За последние годы сделано много разработок в области лечения гинекологических заболеваний с использованием лазера, в частности и стрессового недержания мочи [3].

Технология Fotona smoothmode показала, что применение оптимальной последовательности тепловых импульсов по слизистой оболочке влагалища приводит к усилению и омоложению стенок влагалища. Неинвазивный, неаблятивный метод воздействия с запатентованным Fotona «режимом smooth» позволяет осуществлять высококонтролируемую, безопасную процедуру без травматизации или нарушения слизистой оболочки. По этой причине лечение ряда гинекологических расстройств теперь стало быстрым, минимально инвазивным для пациента.

Несмотря на то что использование лазеров в гинекологии – безопасная и удобная для пациента альтернатива, востребованность в лазерном лечении по-прежнему не столь велика, как можно было бы ожидать. По-видимому, это связано с тем, что пациенты не знают о новейших технологических достижениях в области гинекологии, а также об альтернативе в виде лазера [8].

Недавнее европейское исследование REVIVE (Real Women’s Views of Treatment Options for Menopausal Vaginal Changes) показало, что почти 47 % участников, которым поставили диагноз атрофии влагалища, не были осведомлены об этом состоянии. В том же исследовании 65 % участников признали: они ожидали, что их врач начнет разговор, чтобы узнать о симптомах, связанных с дискомфортом во влагалище,  менопаузой или сексуальной дисфункцией. Однако только 10 % женщин указали, что во время консультации врач обычно спрашивал об их сексуальной активности.

IncontiLase – минимально инвазивное решение для стрессового недержания мочи. Работает на соединительной ткани по слизистой оболочке влагалища с
акцентом на переднюю стенку влагалища.

Специальная вагинальная манипула для процедуры IncontiLase

Измененный коллаген и эластин во влагалищной соединительной ткани может привести к рыхлости или ослаблению мышц, участвующих в механизмах закрытия тазового дна, к предотвращению их изометрического сокращения. Однако у женщин, страдающих недержанием мочи, содержание коллагена уменьшается. Временное повышение температуры коллагена за счет лазерного прогрева инициирует неоколлагенез, что приводит к сокращению  обработанной объемной ткани и общему улучшению ее состояния  и эластичности. Это навело исследователей на мысль том, что лазерное нагревание ткани тазового дна может улучшить опорные структуры и представляет собой эффективный нехирургический метод для лечения женского стрессового недержания мочи и других расстройств, вызванных пролапсом тазового дна.

Гистологическое исследование биопсий влагалищной стенки до и после неабляцитивной обработки Er: YAG-лазером показало признаки неоколлагенеза, эластогенеза, неоангиогенеза, уменьшения эпителиальной дегенерации и атрофии и увеличения популяции фибробластов после лазерного лечения [6]. Состояние заметно улучшилось благодаря неаблятивному вагинальному лечению Er: YAG-лазером, что сопутствовало улучшению сексуального удовлетворения.

Процедура лечения Er: YAG проста в выполнении и не требует специализированного хирургического мастерства. Лечение хорошо переносится, отсутствует кровотечение, не требуется анестезии и пребывания в стационаре. Пациенткам рекомендуется избегать физических нагрузок, саун, повышенного внутрибрюшного давления и полового акта в течение одной-двух недель после вагинального лечения. Таким образом, вагинальный Er: YAG-лазер предлагает минимально инвазивную альтернативу для пациентов с недержанием мочи, которые не желают проходить инвазивную процедуру или имеют противопоказания к такой операции.

 Преимущества лазерной методики IncontiLase:

• бесконтактная процедура;
• без боли;
• без анестезии;
• безопасная и быстрая;
• без периода реабилитации;
• без кровотечения;
• без швов.

Курс состоит всего из двух сеансов, чтобы облегчить легкое или даже умеренное стрессовое недержание мочи. А после операции не требуется специальной предварительной подготовки или предосторожностей.

Выводы

Проблема недержания мочи актуальна для трети женщин, но они часто стесняются сообщить об этом своему гинекологу. Задача врача – задавать вопросы на эту тему, ведь улучшить состояние пациентки можно и без хирургического вмешательства. Неаблятивная лазерная терапия Er: YAG уменьшает симптомы недержания мочи и позитивно влияет на качество жизни и сексуальную функцию у женщин. Такая терапия обеспечивает перспективную минимально инвазивную альтернативу хирургии.

1. Lisetskiy, D of the High. Categ., Dermatooncologist, Dermatovenereologist, Chief Physician of the Clinical Academy of Laser Medicine

CONSERVATIVE TREATMENT OF URINARY INCONTINENCE IN WOMEN WITH A LASER

Stressful urinary incontinence is a common complaint of women after childbirth or due to age-related changes. This affects their physical and psychological comfort, sexual satisfaction and is one of the main causes of gynecological surgery. There is a need for effective non-invasive treatment alternatives. The purpose of this article was to evaluate the effectiveness and safety of non-ablative therapy with the Er: YAG laser to treat incontinence and improve the quality of life of women.

Key words: stress urinary incontinence, vaginal relaxation, incontinence, vaginal wall descent, laser treatment of urinary incontinence, postnatal rejuvenation, IncontiLase, non-ablative laser Er: YAG, urinary dysfunction.

А. В. Лисецький, лікар вищ. категор., дерматоонколог, дерматовенеролог, гол. лікар Клінічної академії лазерної медицини.

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ НЕТРИМАННЯ СЕЧІ У ЖІНОК ЗА ДОПОМОГОЮ ЛАЗЕРА

Стресове нетримання сечі – поширена скарга серед жінок у зв’язку з післяпологовим періодом або з віковими змінами. Цей стан впливає на їхній фізичний і психологічний комфорт, сексуальне задоволення і є однією з головних причин гінекологічної хірургії. Існує необхідність в ефективній неінвазивній альтернативі лікування. Мета цієї статті – оцінювання ефективності та безпеки неабляційної терапії Er: YAG-лазером для лікування інконтиненції і поліпшення якості життя жінки.

Ключові слова: стресове нетримання сечі, вагінальна релаксація, інконтиненція, опущення стінок піхви, лазерне лікування нетримання сечі, післяпологове омолодження, IncontiLase, неаблятивний лазер Er: YAG, урінарная дисфункція.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Аполихина И. А. Недержание мочи у женщин и влияние его на качество жизни / И. А. Аполихина // Медицина и качество жизни. – 2005. – № 1. – С. 48 –

Apolikhina, I. A. Nederzhaniye mochi u zhenshchin i vliyaniye yego na kachestvo zhizni / I. A. Apolikhina // Meditsina i kachestvo zhizni. – 2005. – № 1. – S. 48–51 [in Russian].

2. Буянова С. Н. Недержание мочи у женщин / С. Н. Буянова, В. Д. Петрова // Рос. мед. журн. – 2005. – № 2. –  С. 23 –

Buyanova, S. N. Nederzhaniye mochi u zhenshchin / S. N. Buyanova, V. D. Petrova // Ros. med. zhurn. – 2005. – № 2. – S. 23–27 [in Russian].

3. Кононов П. А. Совершенствование оперативных методов лечения недержания мочи при напряжении у женщин : автореф. дис. … д-ра мед. наук / П. А. Кононов. – СПб., 2007. – 47 с.

Kononov, P. A. Sovershenstvovaniye operativnykh metodov lecheniya nederzhaniya mochi pri napryazhenii u zhenshchin : avtoref. dis. … d-ra med. nauk / P. A. Kononov. – SPb., 2007. – 47 s. [in Russian].

4. Лоран О. Б. Современные методы лечения недержания мочи и пролапса органов малого таза : пособие для врачей / О. Б. Лоран. – М., 2006. – 44 с.

Loran, O. B. Sovremennyye metody lecheniya nederzhaniya mochi i prolapsa organov malogo taza : posobiye dlya vrachey / O. B. Loran. – M., 2006. – 44 s. [in Russian].

5. Maeda Y., Vaizey C. J., Hollington P. [et al]. Physiological, psychological and behavioural characteristics of men and women with faecal incontinence. Colorectal Dis 2008; Epub Oct 21.

Maeda, Y., Vaizey, C. J., Hollington, P. [et al]. Fiziologicheskiye, psikhologicheskiye i povedencheskiye kharakteristiki muzhchin i zhenshchin s fekal’nym nederzhaniyem [Physiological, psychological and behavioural characteristics of men and women with faecal incontinence]. Colorectal Dis 2008; Epub. Oct. 21 [in English].

6. Majaron B., Srinivas S. M., Huang H. L., Nelson J. S. Deep coagulation of dermal collagen with repetitive Er:YAG laser irradiation / Majaron B., Srinivas S. M., Huang H. L., Nelson J. S. Lasers Surg Med 2000; 26:215–222.

Majaron, B., Srinivas, S. M., Huang, H. L., Nelson, J. S. Glubokaya koagulyatsiya kozhnogo kollagena s povtornym oblucheniyem Er: YAG-lazerom [Deep coagulation of dermal collagen with repetitive Er:YAG laser irradiation] / Majaron B., Srinivas S. M., Huang H. L., Nelson J. S. Lasers Surg Med 2000; 26: 215-222 [in English].

7. Пушкарь Д. Ю. Тазовые расстройства у женщин: клиническое руководство / Д. Ю. Пушкарь, Л. М. Гумин. – М.: МЕД пресс-информ, 2006. – 256 с.

Pushkar’, D. Yu. Tazovyye rasstroystva u zhenshchin: klinicheskoye rukovodstvo / D. Yu. Pushkar’, L. M. Gumin. M .: MED press-inform, 2006. – 256 s [in Russian].

8. Sadick N. S. Update on non‐ablative light therapy for rejuvenation: A review. Lasers Surg. Med. 2006; 32:120–128.

Sadik, N. S. Obnovleniye neablyativnoy svetoterapii dlya omolozheniya: obzor. Lasers Surg. Med. 2006; 32: 120–128 [in English].

9. Опросник по оценке степени недержания мочи у женщин клиники «Андрос» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.andros.ru/gdiagn/ankety.html

Oprosnik po otsenke stepeni nederzhaniya mochi u zhenshchin kliniki «Andros» [Elektronnyy resurs]. – Rezhim dostupa: https://www.andros.ru/gdiagn/ankety.html [in Russian].

НОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З МЕНЕДЖМЕНТУ ПАЦІЄНТОК ІЗ СИНДРОМОМ ПОЛІКІСТОЗНИХ ЯЄЧНИКІВ (СПКЯ) (МІЖНАРОДНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З ОЦІНЮВАННЯ ТА УПРАВЛІННЯ СПКЯ-2018)

Науково-дослідний центр СПКЯ CREPCOS (Австралія) у партнерстві з Європейським товариством репродукції людини та ембріології ESHRE та Американським товариством репродуктивної медицини ASRM, а також у співпраці з понад 30 іншими організаціями підготували нові рекомендації з менеджменту СПКЯ. Цей документ є основним міжнародним доказовим протоколом для ведення пацієнток із СПКЯ, який замінює попередні рекомендації 2011 року.

Рекомендації є інтеграцією доказів, що існують на сьогодні, та міждисциплінарних клінічних рекомендацій ведення пацієнток із СПКЯ.

Експлікація таблиці

Номер рекомендації відображає відповідний розділ даних.

У другій графі містяться примітки: консенсуси й клінічні рекомендації (ККР), принципи клінічної практики (ПКП), рекомендації, засновані на фактичних даних (РФД).

В останній графі наведено рівень рекомендацій та класифікація рівнів доказовості (не базувалися на шкалі GRADE)

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
1		Скринінг, діагностична оцінка, оцінка ризику й життєвий цикл
1.1		Нерегулярні цикли та овуляторна дисфункція
1.1.1	ККР	Виділяють такі коливання менструального циклу: норма допустимих відхилень протягом першого року після менархе як частина пубертатного періоду; норма допустимих відхилень від 1 до 3 років після менархе: тривалість менструальних циклів від 21 до 45 днів; норма допустимих відхилень до 3 років після менархе: тривалість менструальних циклів від 21 до 35 днів; пременопауза або менопаузальний перехід: до 8 циклів на рік; перший рік після менархе до 90 днів для одного циклу; первинна аменорея у віці 15 років або до 3 років після телархе (розвиток молочних залоз). При нерегулярному менструальному циклі рекомендовано розглядати діагноз СПКЯ та оцінювати відповідно до основних рекомендацій.
1.1.2	ККР	Оптимальний час оцінки та діагностування СПКЯ рекомендовано визначати у процесі опитування пацієнта підліткового віку з нерегулярними менструальними циклами з урахуванням діагностичних проблем на цьому етапі життя та психосоціальних і культурних чинників.
1.1.3	ПКП	Для підлітків з ознаками СПКЯ, що не відповідають діагностичним критеріям, рекомендовано проведення повторної оцінки до або після досягнення повної репродуктивної зрілості, через 8 років після менархе таку групу підлітків можна розглядати як групу «підвищеного ризику СПКЯ». До такої групи належать підлітки з ознаками СПКЯ до початку прийому комбінованих оральних контрацептивів (КОК), які мають ознаки значного збільшення ваги у підлітковому віці.
1.1.4	ПКП	Овуляторна дисфункція може виникати при регулярних циклах та може бути підтверджена показниками  рівня прогестерону в сироватці крові.
1.2		Біохімічна гіперандрогенія
1.2.1	РФД	Рекомендовано проводити визначення рівнів загального тестостерону й вільного тестостерону в сироватці крові, змін рівнів андрогенів або рівня біодоступного тестостерону, що є маркерами біохімічної гіперандрогенії при СПКЯ.	⊕⊕ΟΟ
1.2.2	РФД	Для більш точних показників концентрації загального тестостерону або вільного тестостерону рекомендовано проведення дослідження за допомогою рідинної хроматографії із мас-спектрометрією (РХ-МС), а також радіоімунологічних методів (РІМ) дослідження з екстракцією органічними розчинниками з подальшою хроматографією.	⊕⊕ΟΟ
1.2.3	РФД	Аналіз на андростендіон та дегідроепіандростерон-сульфат (ДГЕА-с)  проводиться, якщо значення рівня загального або вільного тестостерону не підвищено, проте ці допоміжні маркери дають обмежену додаткову інформацію під час встановлення діагнозу СПКЯ.	⊕⊕ΟΟ
1.2.4	ККР	Для оцінки біохімічної гіперандрогенії при СПКЯ не рекомендується застосовувати методи визначення загального тестостерону, що засновані на радіометричному або імуноферментному аналізі, оскільки вони демонструють погану чутливість, достовірність і точність.
1.2.5	ПКП	Надійна оцінка біохімічної гіперандрогенії при гормональній контрацепції неможлива через вплив статевого гормонозв’язуючого глобуліну та зміну продукції андрогенів, залежної від рецепторів гонадотропних гормонів.
1.2.6	ККР	При гормональній контрацепції за потреби проведення оцінки біохімічної гіперандрогенії рекомендовано виключити використання засобів гормональної контрацепції протягом трьох місяців або довше до проведення обстеження або замінити їх на альтернативні негормональні засоби контрацепції.
1.2.7	ККР	Оцінка біохімічної гіперандрогенії найбільш корисна для встановлення діагнозу СПКЯ та/або фенотипу, коли клінічні ознаки гіперандрогенізму (зокрема, гірсутизм) нечіткі або відсутні.
1.2.8	ККР	Інтерпретація рівнів андрогенів повинна ґрунтуватися на референтних інтервалах використовуваної лабораторії, визнаючи, що діапазони для різних лабораторних методів різняться. Значення норми ґрунтуються на рівнях контрольної групи здорових жінок або кластерного аналізу великої загальної популяції жінок з урахуванням вікових та пубертатних специфічних стадій.
1.2.9	ККР	При перевищенні лабораторних референтних інтервалів рекомендовано враховувати інші причини виникнення біохімічної гіперандрогенії. Походження та прогресування симптомів має вирішальне значення для оцінки неоплазії, проте деякі андроген-секретуючі новоутворення можуть лише викликати легке або помірне підвищення біохімічної гіперандрогенії.
1.3		Клінічний гіперандрогенізм
1.3.1	ККР	Необхідним є проведення фізичного обстеження та вивчення архіву історій захворювання або результатів медичних оглядів для визначення симптомів та ознак клінічного гіперандрогенізму, включаючи акне, алопецію та гірсутизм, а в підлітків – тяжкий ступінь акне та гірсутизм.
1.3.2	ККР	Фахівці охорони здоров’я та медичні працівники повинні володіти інформацією про можливий негативний психосоціальний вплив клінічного гіперандрогенізму. Небажаний надлишковий ріст волосся на андроген-чутливих ділянках тіла жінки та/або алопеція є важливими незалежно від очевидної тяжкості клінічних проявів.
1.3.3	ККР	Для кількісної оцінки надлишкового оволосіння в жінок і діагностики гірсутизму використовують стандартні шкали візуального оцінювання. Найчастіше використовують модифіковану шкалу Феррімена–Голлвея (mFG), що оцінює поширеність термінального волосся на андроген-чутливих ділянках тіла, кожна з яких оцінюється за бальною шкалою, показник від 4 до 6 балів є індикатором гірсутизму, проте слід враховувати етнічні відмінності та загальне самолікування, що може призвести до хибних висновків.
1.3.4	ККР	Шкала Людвіга вважається кращою для оцінки тяжкості та розподілу алопеції.
1.3.5	ПКП	Немає загальноприйнятих візуальних оцінок для визначення ступеня тяжкості перебігу акне.

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
1.3.6	ПКП	Поширеність гірсутизму є однаковою для всіх етнічних груп, але показники визначення гірсутизму та тяжкості гірсутизму варіюються залежно від етнічної приналежності.
1.3.7	ПКП	Оскільки існують етнічні відмінності щільності пушкового волосся, що зазвичай розміщуються в пахвових зонах або в ділянці лобка, і термінального волосся, рівень гірсутизму може бути переоцінений, тому слід враховувати лише посилений ріст термінального волосся довжиною до 5 мм. Термінальне волосся змінюється за формою і структурою та є зазвичай пігментованим.
1.4		Морфологічна (ультразвукова) верифікація оваріального полікістозу
1.4.1	ККР	Ультразвуковий скринінг для діагностування СПКЯ не рекомендований у жінок, гінекологічний вік яких становить менше 8 років (період після менархе до 8 років), через мультифолікулярну структуру яєчників, що є ознакою статевого дозрівання у підлітковому віці.
1.4.2	ККР	Порогові значення для СПКЯ слід регулярно переглядати за допомогою ультразвукового скринінгу, враховуючі вікові особливості жінок.
1.4.3	ККР	Трансвагінальний ультразвуковий скринінг є бажаним для діагностування СПКЯ у жінок, які ведуть регулярне статеве життя, та є найбільш прийнятним для жінки.
1.4.4	ККР	При трансвагінальному дослідженні з використанням високочастотних датчиків (> 8 МГц) рекомендовано використовувати критерії ультразвукової діагностики СПКЯ, що передбачають наявність 20 та більше фолікулів з об’ємом хоча б одного яєчника більше за 10 см3 за відсутності домінантного фолікула, кісти жовтого тіла.
1.4.5	ПКП	При застосуванні старих технологій дослідження пороговим значенням для СПКЯ може бути об’єм будь-якого яєчника більше за 10 см3
1.4.6	ПКП	Ультразвуковий скринінг для діагностування СПКЯ у жінок з нерегулярними менструальними циклами та гіперандрогенізмом не рекомендований; однак цей метод дає змогу визначити фенотип СПКЯ.
1.4.7	ПКП	Враховуючи складність імовірної оцінки фолікулярного числа за допомогою трансабдомінального УЗД, краще орієнтуватися на об’єм яєчників з порогом більше за 10 см3.
1.4.8	ПКП	При визначенні кількості фолікулів на яєчник та об’єму яєчників на УЗД рекомендовано використання чітких протоколів визначення. Рекомендовані стандарти визначення містять: ·         дата останнього менструального циклу; ·         ультразвуковий перетворювач з широкою смугою частот; ·         оцінка показників / відповідності; ·         візуалізація загальної кількості фолікулів діаметром 2–9 мм хоча б в одному яєчнику; ·         вимірювання трьох лінійних розмірів та об’єму кожного яєчника; ·         переважна товщина та зовнішній вигляд ендометрія – тришаровий ендометрій; оцінка може бути корисною для аналізу патології ендометрія; ·         інша патологія яєчників та матки, а також кісти яєчників, жовтого тіла, домінуючі фолікули ≥ 10 мм.
1.4.9	ПКП	Удосконалення визначення кількості фолікулів  в яєчниках є важливим оскільки багато  з них залишається непоміченими через дрібний розмір або недостатню точність апаратури для дослідження.

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
1.5		Антимюллерів гормон (АМГ)
1.5.1	РФД	Визначення рівня антимюллерова гормону (АМГ) у крові не рекомендовано використовувати для діагностики СПКЯ або як єдиний предиктор СПКЯ.	⊕⊕ΟΟ
1.5.2	ПКП	За новими даними, удосконалення стандартизації досліджень та визначення вікових та етнічних порогових значень АМГ дає змогу значно збільшити чутливість та специфічність методу і, як наслідок, підвищити точність діагностики СПКЯ.
1.6		Етнічні варіації
1.6.1		Фахівці охорони здоров’я, медичні працівники  повинні враховувати етнічні відмінності в клінічних проявах СПКЯ, у тому числі: ·           відносно помірний фенотип у представників білої європеоїдної раси; ·           вищий індекс маси тіла (ІМТ) у  жінок білої європеоїдної раси, особливо Північної Америки та Австралії; ·           жінки Сходу, Середземномор’я, іспанського (латиноамериканського) походження найбільше схильні до гірсутизму; ·           жінки Південно-Східної Азії та корінні австралійки найбільше схильні до ожиріння абдомінального типу, резистентності до інсуліну, діабету, метаболічних ризиків та чорного акантозу; ·           нижчий ІМТ і м’якший гірсутизм – у жінок Східної Азії; ·           вищий ІМТ та метаболічні особливості – в африканських жінок.
1.7		Життєвий цикл менопаузи
1.7.1	ККР	Тривалість СПКЯ у постменопаузальному періоді вважається достовірним доказом гіперандрогенічних станів.
1.7.2	ККР	Діагноз постменопаузи СПКЯ розглядається за наявності попереднього діагностування СПКЯ, тривалого анамнезу нерегулярних менструальних циклів і гіпоандрогенізму та/або наявності СПКЯ протягом репродуктивних років.
1.7.3	ПКП	Жінки в постменопаузі із вперше виявленим або тяжким чи загостреним гіперандрогенізмом, включаючи гірсутизм, потребують подальшого дослідження задля виключення андроген-секретуючих пухлин та синдрому стромальної гіперплазії яєчників (гіпертекоз).
1.8		Ризик серцево-судинних захворювань (ССЗ)
1.8.1	ККР	Усім жінкам із СПКЯ рекомендовано проводити регулярний моніторинг зміни ваги ІМТ під час кожного візиту. Контроль здійснюють під час кожного візиту або протягом 6–12 місяців з частотою, узгодженою та запланованою фахівцем охорони здоров’я та пацієнтом (див. розділ 3.5).
1.8.2	ККР	Проводити оцінку антропометричних показників [зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ), об’єм талії та стегон] рекомендовано таким чином: ·        визначення класифікації ІМТ та об’єму талії відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ); ·       врахування азіатської та етнічних груп високого ризику, включаючи рекомендований моніторинг об’єму талії.
1.8.3	ККР	Усіх жінок із СПКЯ рекомендовано оцінювати як групу ризику серцево-судинних захворювань та глобального ризику серцево-судинних захворювань.

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
1.8.4	ККР	До групи ризику слід відносити жінок із СПКЯ у разі виявлення та наявності таких чинників ризику, як ожиріння, куріння тютюнових виробів, дисліпідемія, гіпертонія, порушення толерантності до глюкози й відсутність фізичної активності.
1.8.5	ККР	Жінкам з надмірною вагою й ожирінням із СПКЯ незалежно від віку доцільно визначити ліпідний профіль натще (холестерин, холестерин ліпопротеїнів низької щільності, холестерин ліпопротеїнів високої щільності та рівень тригліцеридів під час діагностики). Після цього частота вимірювання повинна ґрунтуватися на наявності гіперліпідемії та глобального ризику серцево-судинних захворювань.
1.8.6	ККР	Через глобальне поширення ризику серцево-судинних захворювань усім жінкам із СПКЯ рекомендовано стежити за кров’яним тиском, вимірюючи його щороку або частіше.
1.8.7	ПКП	В очікуванні результатів якісних досліджень фахівці  охорони здоров’я повинні бути поінформованими, що розвиток ризику серцево-судинних захворювань у жінок із СПКЯ залишається неясним, проте поширеність чинників ризику серцево-судинних захворювань збільшується, що вимагає обов’язкового скринінгу.
1.8.8	ПКП	Під час визначення частоти оцінки ризику необхідно враховувати суттєві відмінності ризику серцево-судинних захворювань між етнічними групами (див. пункт 1.6.1).
1.9		Гестаційний діабет, порушення толерантності до глюкози та діабет 2-го типу
1.9.1	ККР	Фахівці  охорони здоров’я та жінки із СПКЯ повинні бути поінформовані, що незалежно від віку поширеність гестаційного діабету, порушення толерантності до глюкози та діабет 2-го типу значно збільшується при СПКЯ (в азіатських жінок підвищено ризик у 5 разів, в американських – у 4 рази, в європейських жінок – у 3 рази) та є ризиками, що не залежать від збільшення ІМТ, але посилюються ожирінням.
1.9.2	ККР	Глікемічний профіль оцінюють на вихідному рівні глікемії в усіх жінок із СПКЯ. Оцінку контрольного глікемічного профілю рекомендовано проводити кожні один-три роки залежно від наявності інших чинників ризику діабету.
1.9.3	ККР	Для оцінки глікемічного статусу рекомендовано провести пероральний тест толерантності до глюкози (ПТТГ), визначити рівень глюкози в плазмі крові натще або глікозильований гемоглобін (HbA1c). Жінкам високого ризику із СПКЯ (включно ІМТ > 25 кг/м2 або в азійських жінок > 23 кг/м2, наявність у минулому порушення глікемії натще, порушення толерантності до глюкози або гестаційний діабет, діабет 2-го типу в родинному анамнезі, артеріальна гіпертензія або етнічна приналежність із високим ризиком) рекомендовано проведення перорального тесту толерантності до глюкози (ПТТГ).
1.9.4	ККР	Усім жінкам із СПКЯ при плануванні вагітності або зверненні з приводу лікування безпліддя, з огляду на високий ризик гіперглікемії та пов’язаних супутніх захворювань при вагітності, рекомендовано пройти ПТТГ із 75 г глюкози. За відсутності такого обстеження рекомендовано пройти ПТТГ у термін до 20 тижнів вагітності та всім жінкам із СПКЯ у період з 24-го по 28-й тиждень вагітності.

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
1.10		Синдром обструктивного апное під час сну (CОАC)
1.10.1	ККР	Скринінг слід розглядати лише для синдрому обструктивного апное під час сну при СПКЯ для виявлення й полегшення пов’язаних симптомів, як-от хропіння, денна втома, сонливість і потенційна втома, що спричиняють розлади настрою. Скринінг не слід розглядати з метою поліпшення кардіометаболічного ризику з недостатніми доказами метаболічних переваг лікування СОАС при СПКЯ та в цілому в загальній популяції жінок.
1.10.2	ККР	У разі позитивної відповіді, згідно з Берлінським опитувальником й Анкетою для скринінгу СОАС, рекомендовано розглянути питання щодо звернення до фахівця.
1.10.3	ПКП	Позитивний скринінг збільшує імовірність СОАС, але не оцінює тяжкість симптомів і сам по собі не є належною підставою для лікування. У разі позитивної відповіді жінкам із СПКЯ, які мають симптоми СОАС, рекомендовано звернутися до спеціалізованого центру для подальшої оцінки.
1.11		Рак ендометрія
1.11.1	ККР	Фахівці  охорони здоров’я та жінки із СПКЯ повинні бути поінформовані про збільшення у два-шість разів ризику розвитку карциноми ендометрія до менопаузи, проте абсолютний ризик розвитку карциноми ендометрія залишається відносно низьким.
1.11.2	ПКП	Показник нижнього порогового значення необхідний фахівцям охорони здоров’я при дослідженні жінок із СПКЯ або з анамнезом СПКЯ. Отримують шляхом трансвагінального ультразвуку та/або ендометріальної біопсії, що рекомендовано при постійному потовщенні ендометрія та/або чинниках ризику, включаючи тривалу аменорею, патологічну маткову кровотечу або надлишок ваги.
1.11.3	ПКП	Оптимальна профілактика гіперплазії ендометрія та карциноми ендометрія невідома. Прагматичний підхід може включати терапію з комбінованими оральними контрацептивами (КОК) або прогестинами в осіб з циклами понад 90 днів.
2		Поширеність, скринінг, діагностична оцінка та лікування емоційного благополуччя
2.1		Якість життя
2.1.1	ККР	Фахівці  охорони здоров’я та жінки із СПКЯ повинні бути поінформовані про несприятливий вплив СПКЯ  на якість життя.
2.1.2	ККР	Фахівці  охорони здоров’я повинні враховувати та розглядати сприйняття симптомів, вплив на якість життя та особисті пріоритети щодо догляду за пацієнтами для поліпшення результатів лікування.
2.1.3	ПКП	Опитувальник якості життя із СПКЯ або змінений опитувальник якості життя із СПКЯ мають клінічну користь щодо висвітлення особливостей СПКЯ, що спричиняють найбільший стрес, та оцінки результатів лікування жіночих суб’єктивних проблем при СПКЯ.
2.2		Депресивні та тривожні симптоми, скринінг та лікування
2.2.1	ККР	Фахівці  охорони здоров’я повинні бути поінформовані, що СПКЯ супроводжується поширенням симптомів тривоги та депресивних станів від помірного до тяжкого ступеня у дорослих та ймовірним збільшенням поширеності серед підлітків.

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
2.2.2	ККР	У разі постановки діагнозу рекомендовано здійснювати регулярний моніторинг усіх підлітків та жінок із СПКЯ щодо виявлення тривожних і депресивних станів. За позитивної відповіді скринінгу цих симптомів та/або інших аспектів емоційних розладів подальше оцінювання та/або напрями для оцінки й лікування рекомендовано продовжити фахівцями охорони здоров’я відповідно до регіональних керівних принципів клінічної практики.
2.2.3	ККР	Відповідно до регіональних керівних принципів клінічної практики, якщо лікування виправдане, рекомендовано психологічне та/або фармакологічне лікування при СПКЯ.
2.2.4	ПКП	Оптимальний інтервал для скринінгу тривожності та депресивних станів невідомий. Прагматичний підхід може включати повторний скринінг із використанням клінічної оцінки, враховуючи чинники ризику, супутні захворювання та життєві обставини.
2.2.5	ПКП	Оцінка тривожності та/або депресивних станів включає оцінку чинників ризику, симптомів та тяжкості перебігу. Симптоми визначають відповідно до регіональних клінічних рекомендацій або за допомогою поетапного підходу: Крок 1: Початкові питання можуть включати такі формулювання: Протягом останніх двох тижнів, як часто вас турбували такі проблеми: ·       Відчуття пригнічення, депресії чи безнадійності? ·       Відсутність особливого інтересу чи задоволення від справ? ·       Відчуття занепокоєння, тривожний стан чи нервовий зрив? ·       Не в змозі  припинити занепокоєння або некероване занепокоєння? Крок 2: У разі позитивної відповіді на будь-яке питання подальший скринінг повинен включати оцінку факторів ризику та симптомів із використанням вікових, культурних чинників та регіональних інструментів, як-от Опитувальник пацієнта про стан здоров’я (PHQ) або Госпітальна шкала тривоги й депресії (GAD7), та/або звернення до відповідного фахівця для подальшої оцінки.
2.2.6	ПКП	За запропонованого фармакологічного лікування тривоги та депресії при СПКЯ необхідно враховувати таке: ·       Задля уникнення помилкового лікування необхідно з обережністю ставитися до лікування антидепресантами або транквілізаторами (анксіолітики).  У тих випадках, коли порушення психічного стану чітко визначено та безперервно поновлюється. або за наявності суїцидальних симптомів, лікування депресії чи тривоги проводиться відповідно до регіональних керівних принципів клінічної практики. ·       Чинники, що посилюють симптоми СПКЯ, включаючи збільшення ваги, потребують ретельного розгляду.
2.2.7	ПКП	При використанні гормональних препаратів такі чинники, як ожиріння, безпліддя, гірсутизм, необхідно враховувати при СПКЯ, оскільки вони можуть самостійно збільшувати депресивні й тривожні стани та інші аспекти емоційних розладів.
2.3		Психосексуальна функція
2.3.1	ПКП	Фахівці  охорони здоров’я повинні бути поінформовані про збільшення поширеності психосексуальної дисфункції. Доцільно вивчити, як особливості СПКЯ, у тому числі гірсутизм та сприйняття власного тіла, впливають на сексуальне життя та взаємозв’язок із СПКЯ.
2.3.2	ККР	У разі підозри на психосексуальну дисфункцію рекомендовано розглядати Індекс жіночої сексуальної функції (ІЖСФ).

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
2.4		Сприйняття власного тіла
2.4.1	ККР	Фахівці  охорони здоров’я та жінки із СПКЯ повинні бути поінформовані, що особливості СПКЯ можуть вплинути на сприйняття власного тіла.
2.4.2	ПКП	Скринінг негативного сприйняття власного тіла проводиться відповідно до регіональних клінічних рекомендацій або за допомогою такого поетапного підходу: Крок 1: Початкові питання включають такі формулювання: ·       Чи проявляєте Ви надмірну стурбованість щодо вашого зовнішнього вигляду та чи маєте намір турбуватися про це менше? ·       У звичний день занепокоєння щодо власної зовнішності  проявляється більше однієї години на добу? (більше години на добу вважається надмірним). ·       Які у Вас проблеми та побоювання щодо вашої зовнішності? ·       Який вплив це має на ваше життя? ·       Чи важко Вам виконувати вашу роботу або бути із друзями та родиною? Крок 2: При визначенні проблеми фахівці охорони здоров’я можуть додатково: ·       зосередити увагу пацієнта на вирішенні проблем та реагувати відповідним чином; ·       оцінити рівень депресії та/або тривоги; ·       ідентифікувати чинники негативного сприйняття власного тіла або розлади харчової поведінки.
2.5		Розлади харчової поведінки та порушення харчування
2.5.1	ККР	Фахівці охорони здоров’я та жінки із СПКЯ повинні бути поінформовані, що поширеність розладів харчової поведінки й порушення харчування пов’язані із СПКЯ.
2.5.2	ККР	У разі підозри на розлади харчової поведінки та порушення харчування подальша оцінка, напрями лікування, включаючи психологічну терапію, здійснюються фахівцями охорони здоров’я відповідно до регіональних керівних принципів клінічної практики.
2.5.3	ПКП	Скринінг розладів харчової поведінки та порушення харчування проводиться за допомогою поетапного підходу: Крок 1: Для визначення наявності ризику розвитку розладів харчової поведінки застосовують тест SCOFF або початкові питання скринінгу, що можуть включати такі формулювання: ·       Вага впливає на Ваше самопочуття? ·       Чи задоволені Ви своїм режимом харчування? Крок 2: У разі позитивної відповіді на будь-яке питання подальший скринінг повинен включати: ·       оцінку факторів ризику та симптомів із використанням вікових, культурних чинників та регіонального підходу; ·       звернення до відповідного фахівця для подальшої оцінки стану психічного здоров’я та для структурованої бесіди з пацієнтом. Якщо це не фахівець з охорони здоров’я, повідомте про це лікаря-терапевта.

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
2.6		Інформаційні ресурси, моделі догляду, культурні й мовні аспекти
2.6.1	ККР	Інформаційно-освітні ресурси для жінок із СПКЯ повинні бути доречними для певної культури, адаптованими  та якісними, мати шанобливий підхід, сприяти самодопомозі та виявляти  взаємопідтримку.
2.6.2	ККР	Інформаційні та освітні ресурси для фахівців охорони здоров’я повинні сприяти рекомендованим діагностичним критеріям, відповідному скринінгу на наявність супутніх захворювань та ефективного способу життя й фармакологічного лікування.
2.6.3	ККР	Інформація про СПКЯ повинна бути ґрунтовною, заснована на  фактичних даних та містити біопсихосоціальні аспекти СПКЯ протягом усього життя.
2.6.4	ККР	Потреби жінок, переваги щодо спілкування, переконання та культури слід розглядати й вирішувати шляхом надання відповідних культурно-мовних  ресурсів та допомоги.
2.6.5	ККР	Рекомендовано розглядати багатопрофільну допомогу для жінок із СПКЯ, коли це необхідно й доступно. Зазвичай первинна медична допомога добре підходить для діагностики, скринінгу та координації багатопрофільної допомоги.
2.6.6	ККР	Допомога повинна бути орієнтована на пацієнта, вирішувати пріоритетні напрями для жінок та надаватися пацієнтам із СПКЯ, а за потреби – їхнім родинам.
2.6.7	ПКП	Важливе поширення та пояснення положень, включаючи інструменти та ресурси мультимодального характеру, з консультуванням та залученням зацікавлених сторін на міжнародному рівні.
3		Спосіб життя
3.1		Ефективне коригування способу життя
3.1.1	ККР	Здоровий спосіб життя, що включає здорове харчування та регулярне фізичне навантаження,  рекомендовано всім жінкам із СПКЯ для досягнення та/або підтримки здорової ваги й оптимізації гормональних результатів, загального стану здоров’я та якості життя.
3.1.2	РФД	Коригування способу життя (переважно багатокомпонентне, включаючи дієту, фізичні вправи та поведінкові стратегії) рекомендовано всім жінкам із СПКЯ та надмірною вагою з метою зниження ваги, запобігання абдомінального (центрального) ожиріння та резистентності до інсуліну.	⊕⊕ΟΟ
3.1.3	ПКП	Здійснення завдань, як-от зниження ваги від 5 до 10 % в осіб з надлишковою вагою, дають значні клінічні ефекти і вважаються успішним зниженням ваги протягом шести місяців. Постійна оцінка та моніторинг важливі під час втрати ваги та догляду за всіма жінками із СПКЯ.
3.1.4	ПКП	SMART (конкретна, вимірювана, досяжна, доцільна, обмежена в часі) постановка завдань та самоконтроль значно збільшує ймовірність їх виконання та досягнення загальної мети.
3.1.5	ПКП	Психологічні чинники, як-от тривога та депресивні стани, негативне сприйняття власного тіла й порушення харчування, потребують оцінки чинників щодо оптимізації взаємодії та коригування способу життя.
3.1.6	ПКП	Коригування способу життя, включаючи дієту та фізичні вправи, має переважне значення та повинно бути орієнтованим на пацієнта й оцінювати індивідуальні переваги здорового способу життя та культурні, соціально-економічні й етнічні відмінності. Фахівці охорони здоров’я повинні також враховувати особисту чутливість, маргіналізацію та потенційну, пов’язану з вагою, стигму.

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
3.1.7	ПКП	Підліткові та етнічні групи за ІМТ та об’єм талії необхідно враховувати при оптимізації способу життя та ваги
3.1.8	ПКП	Здоровий спосіб життя може сприяти поліпшенню здоров’я та якості життя за відсутності втрати ваги.
3.1.9	ПКП	Здоровий спосіб життя та оптимальне коригування ваги для жінок із СПКЯ настільки ж ефективні, як  і для загалу жінок, і це є спільною відповідальністю всіх фахівців охорони здоров’я, які співпрацюють із жінками із СПКЯ. У випадках, коли виникають складні проблеми, рекомендовано звернутися до підготовлених відповідним чином фахівців охорони здоров’я.
3.1.10	ПКП	Етнічні групи із СПКЯ, що мають високий кардіометаболічний ризик відповідно до пункту 1.6.1, потребують більшої уваги щодо здорового способу життя.
3.2		Поведінкові стратегії
3.2.1	ККР	Коригування способу життя включає в себе стратегії поведінки, як-от постановка цілей, самоконтроль, контроль стимулів, рішення проблем, розвиток впевненості, повільне споживання їжі, профілактика рецидивів, оптимізація управління вагою, здоровий спосіб життя та емоційне самопочуття, у жінок із СПКЯ.
3.2.2	ПКП	Рекомендовано розглянути когнітивно–поведінкову терапію (КПТ) для збільшення підтримки, участі, дотримання та підтримання здорового способу життя й поліпшення стану здоров’я жінок із СПКЯ.
3.3		Дотримання дієти
3.3.1	ККР	Рекомендовано різноманітні збалансовані дієтичні підходи з метою зниження загального добового споживання калорій та зниження ваги у жінок із СПКЯ, з надмірною вагою та ожирінням відповідно до загальних рекомендацій.
3.3.2	ККР	Дотримання загальних принципів здорового харчування рекомендовано для всіх жінок із СПКЯ протягом усього життя відповідно до загальних рекомендацій.
3.3.3	ПКП	Для втрати ваги жінкам із надмірною вагою рекомендовано зниження загального добового споживання калорій на 30 %, або 500–750 ккал на добу (від 1 200 до 1 500 ккал на добу), з урахуванням індивідуальних енергетичних потреб, маси тіла та фізичного навантаження.
3.3.4	ПКП	У жінок із СПКЯ відсутні або обмежені дані щодо переваг будь-яких дієт порівняно із зниженням загального добового споживання калорій або дані, що існує будь-яка різниця  підходів та використовуваних методів зниження порівняно із жінками без СПКЯ
3.3.5	ПКП	Урахування загальних рекомендацій є важливим для вдосконалення зміни раціону харчування, що передбачає гнучкий та індивідуальний підхід до зниженням загального добового споживання калорій та уникнення надмірно обмежувального та незбалансованого раціону харчування.
3.4		Вплив фізичних вправ
3.4.1	ККР	Фахівцям охорони здоров’я рекомендовано заохочувати пацієнтів до запобігання збільшенню ваги та підтримання здоров’я та рекомендувати їм такі заходи:

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
		·         дорослі люди віком від 18 до 64 років повинні приділяти не менш як 150 хвилин на тиждень заняттям фізичними вправами середньої інтенсивності або не менш як 75 хвилин на тиждень заняттям фізичними вправами високої інтенсивності, або аналогічне поєднання занять середньої та високої інтенсивності. Силовим вправам, де задіяні основні групи м’язів, слід присвячувати два або більше днів на тиждень; ·         підлітки повинні займатися щодня фізичною активністю від помірної до високої інтенсивності загалом не менш як 60 хвилин на день. Силовим вправам, де задіяні основні групи м’язів, слід присвячувати три або більше днів на тиждень; ·         кожне заняття фізичними вправами повинно тривати не менш як 10 хвилин, або треба робити принаймні 1 000 кроків по 30 хвилин щодня.
3.4.2	ККР	Фахівцям охорони здоров’я рекомендовано заохочувати та рекомендувати заходи, спрямовані на помірне зниження ваги, запобігання набору ваги та збільшення користі для здоров’я: ·         мінімум 250 хвилин фізичних вправ середньої інтенсивності або до 150 хвилин вправ високої інтенсивності на тиждень, або аналогічне поєднання занять середньої та високої інтенсивності. Силовим вправам, де задіяні основні групи м’язів, слід присвячувати два або більше днів на тиждень; ·         зведення до мінімуму сидячого способу життя або час сидіння.
3.4.3	ПКП	Фізична активність передбачає оздоровчі вправи або заняття в період дозвілля, рухливі види активності, наприклад: велосипед або піші прогулянки, професійна діяльність (тобто робота), домашні справи, ігри, змагання, спортивні або планові заняття в межах щоденної діяльності, родини та суспільства. В ідеалі щодня треба робити 10 тисяч кроків, у тому числі брати участь у справах повсякденного життя, та присвячувати 30 хвилин  фізичній активності або робити приблизно 3000 кроків. При системному підході  рекомендованих заходів необхідно враховувати особливості жінок та розклад дня сім’ї, а також її культурні уподобання.
3.4.4	ПКП	Реальне фізичне навантаження, постановка завдань SMART (конкретна, вимірювана, досяжна, доцільна, обмежена в часі) включає 10-хвилинні навантаження з поступовим збільшенням фізичної активності на 5 % кожного дня.
3.4.5	ПКП	Самоконтроль, у тому числі використання приладів моніторингу фізичних можливостей та технічних засобів для підрахунку кількості кроків й інтенсивності вправ, рекомендовано як доповнення до підтримки та заохочення активного способу життя та мінімізації пасивного, сидячого способу життя.
3.5		Ожиріння та визначення ваги
3.5.1	ККР	Фахівці охорони здоров’я та жінки із СПКЯ повинні бути поінформовані, що жінки із СПКЯ більше схильні до збільшення ваги та ожиріння, це є великою проблемою для жінок, впливає на стан їхнього здоров’я та емоційний стан і потребує профілактичних заходів.
№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
3.5.2	ККР	Усім жінкам із СПКЯ рекомендовано проведення регулярного моніторингу змін ваги та надмірної ваги відповідно до п. 1.8.1 та п. 1.8.2.
3.5.3	ПКП	Під час визначення ваги необхідно враховувати відносну стигму, негативне сприйняття власного тіла та/або низьку самооцінку, до оцінки ваги треба підходити відповідально й уважно. Рекомендовано роз’яснити мету та спосіб використання інформації та можливість виникнення питань, а також надання дозволу щодо визначення ваги та вимірювання параметрів.
3.5.4	ПКП	Запобігання збільшенню ваги, моніторинг ваги та заохочення, заснованого на фактичних даних та соціально-культурних чинниках здорового способу життя, важливі для жінок із СПКЯ, особливо в підлітковому віці.
4		Фармакологічне лікування для показань, не пов’язаних із фертильністю
4.1		Принципи фармакологічної терапії при СПКЯ
4.1.1	ПКП	Розгляд особистих характеристик, переваг та цінностей пацієнта є важливими для рекомендації щодо фармакологічного лікування.
4.1.2	ПКП	Рекомендовано до початку призначення медикаментозної терапії при СПКЯ врахувати її переваги, побічні дії та протипоказання.
4.1.3	ПКП	Комбіновані оральні контрацептиви (КОК), метформін та інші лікарські засобі, як правило, виключені для застосування при показаннях СПКЯ. Однак за переконливими доказами застосування таких лікарських засобів при показаннях СПКЯ дозволено у багатьох країнах. Фахівцям охорони здоров’я рекомендовано, де є дозвіл на використання таких лікарських засобів, інформувати жінок про переваги, побічні дії та протипоказання такого лікування.
4.1.4	ПКП	Необхідний цілісний підхід, а медикаментозну терапію при СПКЯ слід розглядати разом із способом життя та іншими можливостями, включаючи косметичну терапію та консультування.
4.2		Комбіновані оральні контрацептиви (КОК)
4.2.1	РФД	КОК рекомендовано лише для дорослих жінок із СПКЯ для лікування гіперандрогенізму та/або нерегулярних менструальних циклів.	⊕⊕ΟΟ
4.2.2	РФД	КОК рекомендовано лише для підлітків, яким встановлено діагноз СПКЯ, для лікування гіперандрогенізму та/або нерегулярних менструальних циклів.	⊕⊕ΟΟ
4.2.3	РФД	КОК  рекомендовано для підлітків, які у групі ризику, але яким не встановлено діагноз СПКЯ, для лікування клінічного гіперандрогенізму  та/або нерегулярних менструальних циклів.	⊕⊕ΟΟ
4.2.4	РФД	Специфічні форми або дозування прогестинів, естрогенів або КОК сьогодні не можуть бути рекомендовані дорослим та підліткам із СПКЯ, і щодо застосування таких препаратів має бути інформація в загальних рекомендаціях для населення.	⊕⊕ΟΟ
4.2.5	ККР	Відповідно до  загальних рекомендацій 0,35 мкг етинілестрадіолу  плюс  ципротерону ацетат не слід розглядати як терапію першої лінії для СПКЯ через побічну дію, включаючи ризик венозної тромбоемболії.

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
4.2.6	ПКП	У разі призначення КОК дорослим і підліткам із СПКЯ рекомендовано: ·       враховувати, що різні КОК мають аналогічну ефективність при лікуванні гірсутизму; ·       враховувати найнижчі ефективні естрогенові дози (наприклад, 20–30 мкг етинілестрадіолу або його  еквівалент) та натуральні естрогенові препарати, збалансувати ефективність, метаболічний ризик, побічні ефекти, вартість та доступність; ·       враховувати, що обмежені дані про вплив КОК на СПКЯ повинні бути практично оцінені та  засновані на принципах доказової медицини (Керівні принципи ВООЗ); ·       враховувати відносні та абсолютні протипоказання й побічні дії КОК, що є предметом обговорення з пацієнтом; ·       враховувати специфічні чинники ризику СПКЯ, як-от високий ІМТ, гіперліпідемія та гіпертонія.
4.3		Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) у поєднанні з фармакологічними агентами метформіну та/або антиандрогену
4.3.1	РФД	Метформін у комбінації з КОК рекомендовано жінкам із СПКЯ для регуляції метаболічних особливостей, коли КОК та зміни способу життя не досягають бажаної цілі.	⊕⊕ΟΟ
4.3.2	РФД	Метформін у комбінації з КОК рекомендовано підліткам із СПКЯ та ІМТ ≥ 25 кг/м2, коли КОК та зміни способу життя не досягають бажаної цілі.	⊕⊕ΟΟ
4.3.3	ПКП	Метформін у комбінації з КОК найбільш корисний у групах з високим метаболічним ризиком, у тому числі з чинниками ризику розвитку діабету, порушеннями толерантності до глюкози, або в етнічних групах високого ризику.
4.3.4	РФД	Антиандрогени в комбінації  з КОК рекомендовано лише при  СПКЯ для лікування гірсутизму, якщо після шести місяців або більше застосування КОК та косметичної терапії адекватного поліпшення симптомів не відбулося.	⊕⊕ΟΟ
4.3.5	ПКП	Антиандрогени в комбінації з КОК рекомендовано для лікування андрогенної алопеції при СПКЯ.
4.3.6	ПКП	Антиандрогени  при СПКЯ рекомендовано застосовувати з ефективною контрацепцією для уникнення порушень розвитку плода чоловічої статі. Змінна доступність і статус цих агентів відомі, та деякі агенти виявляють токсичний вплив на печінку.
4.4		Метформін
4.4.1	РФД	Для дорослих жінок із СПКЯ метформін рекомендовано призначати на додаток до зміни способу життя для зниження маси тіла, зниження ризику розвитку гормональних  та метаболічних ускладнень.	⊕⊕ΟΟ
4.4.2	РФД	Для дорослих жінок із СПКЯ метформін рекомендовано призначати на додаток до зміни способу життя із ІМТ ≥ 25 кг/м2 для зниження маси тіла, зниження ризику розвитку метаболічних ускладнень.	⊕⊕ΟΟ
4.4.3	РФД	Підліткам з діагностованим СПКЯ або симптомами СПКЯ метформін рекомендовано призначати на додаток до зміни способу життя.	⊕⊕ΟΟ
4.4.4	ПКП	Призначення метформіну найбільш корисно в групах з високим метаболічним ризиком, у тому числі з чинниками ризику розвитку діабету, порушеннями толерантності до глюкози, або в етнічних групах високого ризику (див. пункт 1.6.1).

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
4.4.5	ПКП	У разі призначення метформіну рекомендовано враховувати: ·         побічні дії, у тому числі порушення з боку шлунково-кишкового тракту, які зазвичай залежать від дози  та, як правило, спонтанно зникають, повинні бути предметом індивідуального обговорення; ·         початкова доза становить 500 мг препарату метформін 1–2 рази на добу, повільне збільшення дози сприяє зниженню побічних ефектів з боку травного тракту; ·         використання метформіну є безпечним та довгостроковим,  проте необхідно враховувати: тривале застосування метформіну пов’язане із порушенням всмоктування вітаміну В12; ·         фахівці охорони здоров’я повинні поінформувати жінок про особливості лікування препаратом,  навести докази, обговорити можливі проблеми та побічні дії використання препаратів офф-лейбл (використання препарату за показаннями, не зазначеними в офіційній інструкції).
4.5		Фармакологічні засоби для лікування ожиріння
4.5.1	ККР	Для дорослих жінок із СПКЯ медичні препарати рекомендовано призначати на додаток до зміни способу життя для лікування ожиріння після корекції способу життя відповідно до загальних рекомендацій.
4.5.2	ПКП	Під час вибору препаратів для лікування ожиріння рекомендовано враховувати їхню вартість, протипоказання, побічні дії, змінну доступність і статус, слід уникати прийому цих ліків під час вагітності.
4.6		Антиандрогенні фармакологічні засоби
4.6.1	РФД	У випадках коли КОК протипоказані або погано переносяться, за наявності інших ефективних форм контрацепції антиандрогени рекомендовано для лікування гірсутизму і андрогенної алопеції.	⊕ΟΟΟ
4.6.2	ПКП	Зараз специфічні форми або дозування антиандрогенів не рекомендовано за недостатністю даних для СПКЯ.
4.7		Інозитол
4.7.1	РФД	Інозитол (у будь-якій формі) зараз слід розглядати як експериментальну терапію СПКЯ з наявними доказами ефективності, що викликають необхідність подальших досліджень.	⊕ΟΟΟ
4.7.2	ПКП	Жінкам, які приймають інозитол та іншу додаткову терапію, рекомендується повідомити про це лікаря.
5		Оцінка та лікування безпліддя
5.1		Оцінка чинників, що можуть вплинути на народжуваність, відповідь на лікування або результати вагітності
5.1.1	ПКП	Оптимізація чинників, як-от рівень глюкози в крові, вага, артеріальний тиск, куріння, алкоголь, дієта, фізичні навантаження, сон та психічне, емоційне й сексуальне здоров’я у жінок із СПКЯ, впливає на репродуктивні та акушерські результати відповідно до загальних рекомендацій (див. розділи «Спосіб життя», «Емоційне благополуччя» та «Діабет»).
5.1.2	ПКП	Спостереження під час вагітності має важливе значення для жінок із СПКЯ, враховуючи підвищений ризик несприятливих чинників для матері та внутрішньоутробного розвитку плода.

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
5.1.3	ККР	У жінок із СПКЯ та жінок із безпліддям через ановуляцію та з нормальними показниками аналізу спермограми партнера  ризики, переваги, вартість та терміни проведення обстеження прохідності маткових труб повинні обговорюватися індивідуально.
5.1.4	ККР	Проведення обстеження прохідності маткових труб рекомендовано до індукції овуляції в жінок із СПКЯ за підозри  на трубне безпліддя.
5.2		Принцип проведення індукції овуляції
5.2.1	ПКП	Препарати індукції овуляції, включаючи летрозол, метформін і кломіфен цитрат, у багатьох країнах не використовують. У разі дозволеного використання препаратів офф-лейбл (використання препарату за показаннями, не зазначеними в офіційній інструкції)  фахівці охорони здоров’я повинні поінформувати жінок про особливості лікування препаратами офф-лейбл, навівши доводи, обговоривши можливі проблеми та побічні дії.
5.2.2	ПКП	До початку проведення індукції овуляції повинна бути виключена вагітність.
5.2.3	ПКП	Слід уникати невдалого, тривалого використання препаратів індукції овуляції через низькі показники успішності лікування.
5.3		Летрозол
5.3.1	РДФ	Для поліпшення овуляції, частоти настання вагітності та рівня народжуваності летрозол слід розглядати як терапію першої лінії для індукції овуляції в жінок із СПКЯ з ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя.	⊕⊕ΟΟ
5.3.2	ПКП	У випадках недоступності летрозолу або в разі заборони його використання, або високої вартості препарату фахівцям охорони здоров’я рекомендовано використовувати інші препарати індукції овуляції.
5.3.3	ПКП	Фахівці охорони здоров’я і жінки повинні знати, що ризик багатоплідної вагітності при застосуванні летрозолу менший, ніж при застосуванні кломіфен цитрату.
5.4		Кломіфен цитрат та метформін
5.4.1	РДФ	Для поліпшення овуляції, частоти настання вагітності та рівня народжуваності кломіфен цитрат може використовуватися окремо при лікуванні ановуляторних пацієнток із СПКЯ із безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя.	⊕ΟΟΟ
5.4.2	РДФ	Жінки повинні бути поінформовані, що існують більш ефективні препарати індукції овуляції, хоча метформін може використовуватися окремо при лікуванні ановуляторних пацієнток із СПКЯ із безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя для поліпшення овуляції, частоти настання вагітності та рівня народжуваності.	⊕⊕⊕Ο
5.4.3	РДФ	Краще використовувати кломіфен цитрат, терапія з кломіфен цитратом або метформіном рекомендована для індукції овуляції у жінок із СПКЯ, які страждають на ожиріння (ІМТ становить 30 кг/м2), із ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя.	⊕⊕ΟΟ
5.4.4	РДФ	Метформін застосовують  для індукції овуляції в жінок із СПКЯ, які страждають на ожиріння (ІМТ становить 30 кг/м2), із ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя; комбіноване застосування із кломіфен цитратом поліпшує овуляцію, частоту настання вагітності та рівень народжуваності.	⊕⊕ΟΟ
5.4.5	РДФ	Для поліпшення овуляції та частоти настання вагітності рекомендовано комбіноване застосування кломіфену цитрату з метформіном (порівняно з окремим застосуванням) для жінок із СПКЯ кломіфен–цитрат–резистентних з ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя.	⊕⊕ΟΟ

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
5.4.6	ПКП	Потрібно враховувати, що багатоплідна вагітність є основним ускладненням індукції овуляції при терапії з  кломіфен цитратом.
5.5		Гонадотропіни
5.5.1	РДФ	Гонадотропіни можна розглядати як терапію другої лінії для індукції овуляції в ановуляторних пацієнток із СПКЯ, які не завагітніли після первинної терапії овуляторної індукції, а також в ановуляторних пацієнток та пацієнток із відсутністю інших чинників безпліддя.	⊕⊕ΟΟ
5.5.2	РДФ	Гонадотропіни можна розглядати як лікування першої лінії за наявності ультразвукового моніторингу після консультації щодо вартості препаратів та потенційного ризику багатоплідної вагітності в жінок із СПКЯ з ановуляторним безпліддям та  відсутністю інших чинників безпліддя.	⊕⊕ΟΟ
5.5.3	РДФ	Для поліпшення овуляції, частоти настання вагітності та рівня народжуваності гонадотропіни, за їх можливого використання та доступності за ціною, слід використовувати замість кломіфену цитрату в поєднанні з терапією метформіном для індукції овуляції в жінок із СПКЯ кломіфен–цитрат–резистентних із ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя.	⊕⊕⊕Ο
5.5.4	РДФ	Для поліпшення овуляції та частоти настання вагітності рекомендовано комбіноване застосування гонадотропінів із кломіфеном цитратом (порівняно з окремим застосуванням) у жінок із СПКЯ кломіфен–цитрат–резистентних із ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя.	⊕⊕⊕Ο
5.5.5	РДФ	Гонадотропіни або лапароскопічну хірургію яєчників рекомендовано застосовувати для жінок із СПКЯ кломіфен–цитрат–резистентних із ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя лише після консультації та оцінки співвідношення користі та ризику  кожної терапії.	⊕⊕⊕Ο
5.5.6	ПКП	У разі призначення  гонадотропінів, рекомендовано враховувати: ·       їхню вартість та доступність; ·       проведення індукції овуляції досвідченим фахівцем; ·       інтенсивний ультразвуковий моніторинг; ·       відсутність недоліків щодо клінічної ефективності доступних препаратів гонадотропіну; ·       оптимізацію монофолікулярного розвитку при низькодозованому протоколі гонадотропінів; ·       ризик та наслідки потенційної багатоплідної вагітності.
5.5.7	ПКП	Головними й обов’язковими умовами для призначення гонадотропіну для індукції овуляції є певний ступінь фолікулярного розвитку – не менш як три зрілих фолікули, за наявності двох зрілих фолікулів гонадотропін-індуковану овуляцію скасовують та рекомендують уникати незахищених статевих контактів.
5.6		Препарати для лікування ожиріння
5.6.1	ККР	Препарати для лікування ожиріння рекомендовано розглядати як експериментальну терапію в жінок із СПКЯ з метою підвищення фертильності, однак наявні дані співвідношення ризику та користі обмежені для визначення такої терапії як терапії для лікування жіночого безпліддя.

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
5.7		Лапароскопічна хірургія
5.7.1	РФД	Лапароскопічна хірургія яєчників може бути терапією другої лінії для жінок із СПКЯ кломіфен–цитрат–резистентних із ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя.	⊕⊕ΟΟ
5.7.2	ККР	Лапароскопічна хірургія яєчників рекомендована як лікування першої лінії, якщо лапароскопія показана з інших причини у жінок із СПКЯ із ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя.
5.7.3	ПКП	Рекомендовано роз’яснення та обговорення ризиків з урахуванням лапароскопічної хірургії яєчників усім жінкам із СПКЯ.
5.7.4	ПКП	У разі показань до лапароскопічної операції яєчника необхідно врахувати: ·       порівняльну оцінку вартості; ·       проведення індукції овуляції досвідченим фахівцем; ·     внутрішньоопераційні та післяопераційні ускладнення вищі у жінок з надмірною вагою та ожирінням; ·     існує ризик зниження оваріального резерву або втрати функції яєчників; ·       ризик виникнення адгезії, рубцевих зрощень.
5.8		Баріатрична хірургія
5.8.1	ККР	Баріатричну хірургію рекомендовано розглядати як експериментальну терапію для жінок із СПКЯ з метою підвищення фертильності, але дані про співвідношення ризику та користі обмежені для визначення такої терапії як терапії для лікування жіночого безпліддя.
5.8.2	ПКП	У разі показань до баріатричної хірургії необхідно врахувати: ·         порівняльну оцінку вартості; ·         використання програм системного управління вагою, що включає дієту, фізичну активність, заходи щодо поліпшення психологічного стану, опорно-рухового апарату та серцево-судинної системи, для  продовження їх у післяопераційний період; ·         перинатальні ризики, як-от малий вік гестації, передчасні пологи, можливе збільшення дитячої смертності; ·         потенційні переваги, як-от зниження ризику гестаційного діабету та великого для гестаційного віку плода; ·         рекомендовано запобігати вагітності в періоди швидкої втрати ваги та протягом принаймні 12 місяців після баріатричної операції з відповідними засобами контрацепції. У разі вагітності слід враховувати: ·         інформованість та профілактичне лікування до і післяопераційних порушень харчування в ідеалі в спеціалізованому багатопрофільному лікувальному закладі; ·         моніторинг стану плода під час вагітності.
5.9		Запліднення in vitro (ЕКЗ)
5.9.1	ККР	За відсутності абсолютного показання до екстракорпорального запліднення  (ЕКЗ) ±  інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів (ІКСІ) жінкам із СПКЯ та ановуляторним безпліддям екстракорпоральне запліднення  рекомендовано як терапія третьої лінії, де терапія першої або другої лінії індукції овуляції не відбулася.
5.9.2	ПКП	Застосування ЕКЗ до жінок з ановуляторним безпліддям та СПКЯ є ефективним, при використанні вибіркового перенесення одного ембріона ризик багатоплідної вагітності зводиться до мінімуму.

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
5.9.3	ПКП	Жінкам із СПКЯ, яким до початку лікування призначено терапію ЕКЗ ±  інтрацитоплазматичну ін’єкцію сперматозоїдів (ІКСІ), необхідно врахувати: ·         її доступність, вартість та зручність; ·         збільшений ризик синдрому гіперстимуляції яєчників; ·         варіанти для зниження ризику гіперстимуляції яєчників.
5.9.4	ККР	Сечовий людський хоріонічний гонадотропін (ЛХГ) або рекомбінантний фолікулостимулюючий гормон (рФСГ) рекомендовано застосовувати для жінок із СПКЯ при контрольованій гіперстимуляції яєчників для індукції множинного утворення фолікулів при проведенні ЕКЗ ±  інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів при недостатніх доказах щодо рекомендацій препарату для фолікулостимулюючого гормону (ФСГ).
5.9.5	ККР	Регулярне застосування екзогенного введення лютеїнізуючого гормону (ЛГ) у комбінації з терапією фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) для жінок із СПКЯ при контрольованій гіперстимуляції яєчників для індукції множинного утворення фолікулів при проведенні ЕКЗ ±  інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів не рекомендовано.
5.9.6	РФД	Для зменшення тривалості стимуляції, загальної дози гонадотропіну та частоти СГСЯ протокол з антагоністами гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) у жінок із СПКЯ при контрольованій гіперстимуляції яєчників для індукції множинного утворення фолікулів при проведенні ЕКЗ ±  інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів  є кращим порівняно з довгим протоколом з агоністами ГнРГ.	⊕⊕ΟΟ
5.9.7	ПКП	Для зниження частоти СПКЯ доцільно використовувати низькодозований людський хоріонічний гонадотропін (ЛХГ) у жінок із СПКЯ при контрольованій гіперстимуляції яєчників для індукції множинного утворення фолікулів при проведенні ЕКЗ ±  інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів.
5.9.8	ПКП	Тригер фінального дозрівання ооцитів з використанням агоністів ГнРГ та кріопрезервація (заморожування) яйцеклітин доцільно у жінок із СПКЯ при контрольованій гіперстимуляції яєчників для індукції множинного утворення фолікулів при проведенні ЕКЗ ± інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів за протоколом з антагоністами ГнРГ та при підвищеному ризику розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників або при незапланованому заплідненні та перенесенні ембріонів.
5.9.9	ПКП	У жінок із СПКЯ при контрольованій гіперстимуляції яєчників для індукції множинного утворення фолікулів при проведенні ЕКЗ ±  інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів доцільно враховувати виборчу кріопрезервацію (заморожування) усіх яйцеклітин.
5.9.10	РФД	Для поліпшення клінічної частоти вагітності й зниження ризику СГЯ доцільно проводити додаткову терапію з метформіном до та/або індукції фолікулостимулюючого гормону в жінок із СПКЯ при проведенні ЕКЗ ± інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів за протоколом з агоністів ГнРГ.	⊕⊕ΟΟ

№	Категорія	Рекомендації	Рівень рекомендацій ## Класифікація рівнів доказовості
5.9.11	ККР	У разі додаткової терапії з метформіном у жінок із СПКЯ при проведенні ЕКЗ (екстракорпоральне запліднення ) ± інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів (ІКСІ) за протоколом з агоністів ГнРГ необхідно врахувати: ·         застосування метформіну на початку лікування агоністами ГнРГ; ·         застосування метформіну в дозі 1 000 – 2 550 мг один раз на добу; ·         припинення лікування метформіном під час вагітності або менструації (якщо інше не зазначено при терапії з метформіном); ·         побічні дії метформіну (див. розділ «Метформін»)
5.9.12	ПКП	Для зниження ризику синдрому гіперстимуляції яєчників у жінок із СПКЯ при проведенні ЕКЗ (екстракорпоральне запліднення ) ± інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів (ІКСІ) за протоколом з агоністами ГнРГ потенційну перевагу має додаткова терапія з метформіном за протоколом з агоністами ГнРГ.
5.9.13	ПКП	Термін циклу дозрівання in vitro (IVM) застосовується для «дозрівання in vitro ооцит–кумулюсних комплексів, отриманих з антральних фолікулів» [включає як стимульовані, так і нестимульовані цикли, але без використання тригера людського хоріонічного гонадотропіну (ЛХГ)].
5.9.14	ККР	Для поліпшення частоти настання вагітності та рівня народжуваності ЕКЗ (екстракорпоральне запліднення ) доцільно проводити у закладах із достатнім досвідом стандартної процедури ЕКЗ  ± інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів (ІКСІ) без ризику СГЯ для жінок із СПКЯ, де утворюється ембріон, проходить кріоконсервацію та розмороження й переноситься в наступний цикл.

ШКАЛА рекомендацій визначена групою з розроблення рекомендацій на основі структурованого розгляду стандартів ШКАЛИ [15]*, включаючи бажані ефекти, небажані ефекти, рівновагу ефектів, вимоги до ресурсів та ефективність витрат, справедливість, прийнятність та здійсненність, і  містить:

              Умовну рекомендацію проти предмету вибору;

            Умовну рекомендацію щодо предмету вибору або порівняння;

          Умовну рекомендацію щодо предмету вибору;

        Наполегливу рекомендацію щодо предмету вибору.

Особливості характерних симптомів розділені на категорії (див. табл. 2) відповідно до:

• інформації про кількість і структуру досліджень, що стосується результатів;
• оцінки якості досліджень та/або узагальнених доказів, як-от ризик системної помилки, невідповідність, опосередкованість, неточність та будь-які інші міркування, які можуть вплинути на особливості характерних симптомів: ключові статистичні дані;
• та класифікації важливості результатів.

Особливість характерних симптомів відображає ступінь, в якому наша впевненість в оцінці ефекту є відповідною для підтримання конкретної рекомендації [15], і був значною мірою визначений групою експертів з узагальнення характерних симптомів.

ШКАЛА відзначає, що особливість характерних симптомів є континіумом; будь-яка дискретна категоризація передбачає ступінь довільності. Проте переваги простоти, прозорості та яскравості переважують ці обмеження [15].

У наведеній таблиці рекомендацій застосовуються категорії, описові вирази, ШКАЛИ рекомендацій та особливості характерних симптомів. У межах цих рекомендацій описується клінічна потреба розгляду цієї проблеми, діагностичне завдання, підсумок характерних симптомів, рекомендації та практичні поради і короткий виклад обґрунтування, розробленого Групою з розроблення рекомендацій (GDG) і зміненого за результатами екстенсивної міжнародної експертної оцінки. Всебічні огляди характерних симптомів, профілів та загальні принципи ШКАЛИ, що підтримують кожну рекомендацію, можна знайти в додатковому Технічному звіті.

—————————————

*15.  The GRADE Working Group, GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation. Vol. Version 3.2 [updated March 2009]. 2009

Н. Ф. Власенко, врач-гинеколог высшей категории, канд. мед. наук
Медицинская сеть «Добробут»

В статье раскрываются причины и факторы риска развития крауроза вульвы. Описываются наиболее типичные симптомы и стадии развития данного заболевания. Представленны основные методы лечения и профилактики.

Ключевые слова: крауроз вульвы, атрофия, лейкоплакия, гиперплазия плоского эпителия, склерозирующий лишай.

Вульва покрыта слизистой оболочкой и кожей. В слизистой располагается большое количество кровеносных сосудов, нервных окончаний и желёз. Ткани вульвы настолько нежны, что воспаляются и травмируются при малейших раздражениях. Их состояние регулируется иммунной и гормональной системами. Эстрогены позволяют сохранять тонус и эластичность слизистой и кожи вульвы, кровоснабжение, а также дают возможность противостоять неблагоприятным факторам.

Однако в пременопаузальном возрасте происходит гормональная перестройка, изменяется работа системы гипоталамус-гипофиз-яичники, понижается секреция эстрогенов, что в свою очередь сказывается на состоянии тканей вульвы [6]. Наблюдаются функциональные и структурные нарушения, возникает предрасположенность к воспалительным процессам, облегчается травматизация, появляется сухость и истонченность (атрофия) [13].

Крауроз вульвы  – это предраковое заболевание [18; 24; 27]. При этом наблюдается развитие атрофии многослойного плоского эпителия, покрывающего половые органы женщины. В результате происходит сморщивание слизистых оболочек и кожи, покрывающих наружные половые органы. Данное заболевание часто развивается совместно с лейкоплакией, для которой характерна выраженная гиперплазия плоского эпителия с нарушением процессов его дифференцировки и созревания. Сочетание этих двух заболеваний весьма опасно, поскольку малигнизация в данном случае наблюдается более чем у 20 % пациенток [24].

Причины и факторы риска развития крауроза вульвы

Данное заболевание впервые было описано в 1885 году как необычная патология наружных половых органов у женщин. В развитии крауроза вульвы лежат полиэтиологические механизмы, которые объясняют возможность влияния на патогенез заболевания большого числа этиологических факторов.

Точные причины возникновения данного заболевания пока неизвестны. Сегодня существует несколько теорий, однако ни одна из них  не может полностью объяснить происхождение и механизм развития крауроза вульвы. Определенную роль в происхождении патологии играют психогенные факторы, инфекционные и вирусные агенты, аутоиммунные и нейроэндокринные нарушения. Выделен ряд факторов, которые входят в группу риска развития крауроза наружных половых органов у представительниц слабого пола [13]:

• постоянное перегревание;
• пренебрежение правилами личной гигиены;
• эмоциональная лабильность;
• психогенные факторы (навязчивые страхи, депрессия, постоянные стрессы);
• ожирение;
• аутоиммунные заболевания и сниженный иммунитет;
• вирус герпеса или папилломы;
• постоянные вульвовагиниты и вульвиты;
• овариоэктомия в молодом или зрелом возрасте;
• химические ожоги гениталий (к примеру, вследствие спринцевания раствором марганцовки при несоблюдении концентраций);
• операция или травмы наружных половых органов;
• короткий детородный период (раннее наступление климакса говорит о выраженной гипофункции яичников);
• заболевания гормональной сферы (гипофиза, щитовидки, надпочечников, яичников);
• психосоматические трудности, психологические факторы (депрессия, разочарования, подавленность).

Большое значение в развитии данного заболевания играют эндокринные нарушения [17]. Так, в большинстве случаев крауроз впервые проявляется с наступлением менопаузы. У молодых женщин и девочек заболевание может быть обнаружено после проведения оперативных вмешательств на половых органах, например, после пересадки яичниковой ткани. При появлении дисбаланса в половых гормонах наблюдается нарушение процессов кровоснабжения стенок половых органов.

Определенную роль в развитии крауроза вульвы в некоторых случаях играют также инфекционные заболевания [14; 17; 19; 20]. Так, некоторые инфекционные агенты (кандиды, трихомонады) могут обнаруживаться в очагах изменений при данном заболевании. Кроме того, крауроз может развиваться как самостоятельное атрофическое заболевание по типу склерозирующего лихена [22; 23], который может появляться и на других участках кожи. Несмотря на схожесть этих патологических процессов, они все же рассматриваются как разные заболевания.

Симптомы крауроза вульвы

Для клинической картины крауроза вульвы характерны следующее симптомы [19; 22]:

• большие и малые половые губы становятся отечными, их поверхность приобретает красноватых оттенок (гиперемия);
• женщину беспокоит постоянный зуд в области половых органов. Жжение и зуд при данном заболевании характеризуются повышенной интенсивностью и могут приводить к невротическим расстройствам [1];
• с течением времени наблюдается атрофия слизистых оболочек и кожи наружных половых органов. Они становятся истонченными, сухими, теряют эластичность. Поверхность малых и больших половых губ приобретает синеватую или восковидно-желтоватую  окраску;
• на поверхности малых и больших половых губ наблюдается выпадение волос;
• атрофический процесс затрагивает не только малые половые губы, но и клитор, участки больших половых губ, перианальной области, кожи промежности, резко сужается просвет входа во влагалище.

Стадии развития крауроза

Первая стадия. На данной стадии можно обнаружить следующие симптомы: жжение, припухлость, иссушение слизистой оболочки, покраснение вульвы.

Вторая стадия. Характеризуется изменениями, происходящими в половой системе: уменьшаются, атрофируются половые органы, сокращается диаметр влагалища, сероватый оттенок обретает слизистая.

Третья стадия. Выпадение лобковых волос, окончательная атрофия, приобретение слизистой вида измятой бумаги.

 Современные методы диагностики крауроза 

Возможности, которыми в наши дни владеет гинекология, позволяют эффективно диагностировать крауроз [15]. Среди методов диагностики выделяют следующие:

Кольпоскопия – осмотр вульвы, влагалища и шейки матки, осуществляемый посредством специального микроскопа. Его основные плюсы – точность и полная безболезненность.

Цитологическое исследование соскобов цервикального канала и шейки матки, целью которого является обнаружение атипичных клеток.

Биопсия пораженных кератозом участков (патгистология даст точный ответ о характере клеток, глубине поражения и стадии развития).

Микроскопическое исследование, для проведения которого берется мазок из влагалища, шейки матки и уретры.

Иммунограмма [21], клинический анализ крови.

Психометрическое тестирование – методика, позволяющая диагностировать причины крауроза вульвы, имеющие психологический характер

При исследовании пациенток с подозрением на крауроз вульвы используют также  биопсию. При этом забирается участок ткани  из пораженной области, который изучается под микроскопом. В случае наличия крауроза вульвы обнаруживается атрофия клеток покровного эпителия, явления гиперкератоза, гидропические дегенеративные процессы в базальной пластинке эпителия. Иногда при краурозе могут формироваться субэпидермальные пузыри, накапливаться пигмент в базальном слое. Наблюдается патологическое изменение состояния эластических коллагеновых волокон. Происходит их склерозирование, волокна выглядят в виде скрученных фрагментов нитей, обрывков.

Вульвоскопия проводится с целью тщательного осмотра кожи и слизистых оболочек больших и малых половых губ, промежности, влагалища. Такое исследование проводится с применением специального прибора – кольпоскопа. Это устройство, по сути, представляет собой увеличительный микроскоп, благодаря которому можно осмотреть ткани вульвы, шейки матки под большим увеличением [26].  C помощью специальных проб с использованием красителей удается установить точных характер повреждений при краурозе вульвы.

Диагностика крауроза вульвы не возможна без взятия мазков из вульвы и влагалища для обнаружения атипичных клеток и исследования на наличие инфекционных возбудителей. Обнаружение патогенных микроорганизмов в  лабораториях проводится с помощью современных методов ПЦР-анализа, иммунологической диагностики [2].

Лечение крауроза вульвы

В первую очередь  требуется изменить образ жизни:

• придерживаться правильного питания (необходимо исключить кофе, острую, соленую пищу, алкоголь);
• не использовать интимных спреев и дезодорантов, пены для ванной и гелей для душа, средств интимной гигиены;
• запрещено использовать ароматизированную туалетную бумагу, ватные тампоны и прокладки;
• соблюдать правила интимной гигиены (дважды в день выполнять подмывания с применением жидкого мыла, или неконцентрированных травяных растворов);
• полностью отказаться от пагубных привычек (употребление спиртных напитков, курение);
• исключают ношение облегающего и синтетического белья.

Для лечения такого тяжелого заболевания как крауроз вульвы используется множество методик, позволяющих вернуть здоровье или облегчить симптомы заболевания.

Медикаментозное лечение  направлено на подавление воспаления в пораженных тканях. С этой целью применяются эстрогенсодержащие гормональные мази, препараты, включающие в состав глюкокортикоиды. Немаловажно применение комплекса поливитаминов для восстановления защитных сил организма. Седативные и антигистаминные препараты помогают снизить интенсивность проявлений зуда. При выраженном жжении или болевом синдроме используются новокаиновые блокады нерва, иннервирующего данную область.

Для наружного лечения используют крема и мази, в составе которых имеются гормоны. Аппликации кремов на область наружных половых органов проводят 1–2 раза в день, в зависимости от выраженности патологии. Препараты для местной терапии:

• мази с глюкокортикоидами уменьшают восприимчивость рецепторов кожи к гистамину, снижают экссудацию и зуд, проницаемость стенок сосудов, имеют противовоспалительные свойства, обладают местным иммуносупрессивным действием (0,5 % бутесонид, 0,5 % преднизолоновая мазь, 1 % гидрокортизоновая мазь);
• мазь с 2 % тестостероном – имеет выраженное противозудное действие, увеличивает эластичность тканей вульвы. Наносят два раза в сутки, продолжительность курса 2–3 недели;
• крем прогестероновый – также наносят дважды в день в течение 3–4 недель, наиболее подходит для лечения патологии у молодых женщин;
• крем с эстрогенами – наносят дважды в сутки, в течение 2-х недель (не стимулирует рост эндометрия, однако не стоит применять его для лечения женщин репродуктивного возраста).

Помимо мазей с гормонами для местной терапии используют мази, содержащие витамин А и димедрол. Если произошло инфицирование трещин на коже,  применяют антибактериальные мази.

Системная терапия патологии состоит из применения противоаллергенных средств, седативных (настойка валерианы, пиона, пустырник), транквилизаторов [8], гормональных препаратов (прогестерон, эстроген), витаминов А и Е, биостимуляторов (стекловидное тело, экстракт алоэ) и иммуномодуляторов (тактивин, полиоксидион). В случае необходимости (воспалительные процессы в местах микроповреждений) могут быть назначены антибиотики.

При физиотерапия используют такие методы, как:

• фотодинамическое лечение [16];
• омелотерапия (введение препарата белой омелы для стимуляции иммунитета);
• рентгенотерапия;
• озонотерапия;
• бальнеологические процедуры (орошения минеральными водами, ванны, прием душей, лечение грязями);
• УФО области крестца и поясницы;
• фонофорез с глюкокортикоидами;
• ультразвук;
• иглоукалывание [7].

Лечение лазером. Одним из наиболее эффективных способов лечения крауроза вульвы является лазерное облучение низкой интенсивности. Проведение нескольких сеансов терапии избавляет пациенток  от мучительного зуда, способствует восстановлению нормальных свойств кожи и слизистой оболочки. Воздействие на пораженную область лучом лазера проводится в течение 4–5 минут, сразу в нескольких точках. Курс лечения составляет 12–16 процедур (нормализирует психоэмоциональное состояние, сон, эффективно устраняет зуд) [10; 12; 25].

Хирургическое лечение. Показано при тяжелом течении заболевания и отсутствии эффекта от консервативных методов терапии. В зависимости от клинического случая используются различные подходы к лечению крауроза. Так, может применяться денервация пораженной области при помощи воздействия на половой нерв лазерным излучением, электрокоагулятором. Такая манипуляция позволяет избавить пациентку от неприятных ощущений в области гениталий, сильно влияющих на качество ее жизни.

Сегодня хирургическое вмешательство по поводу склерозирующего лишая вульвы выполняют довольно редко из-за высокой степени риска возникновения рецидива патологии, а также возникновения косметических дефектов и осложнений. В большинстве случаев операция необходима при нарушении анатомических структур (синехии малых срамных губ, стеноз уретры или преддверия влагалища). Однако при неэффективности консервативной терапии применяют малоинвазивные оперативные вмешательства:

• криодеструкцию пораженных участков [4; 11];
• лазерную абляцию [12; 25];
• денервацию вульвы.

При тяжелом течении заболевания показано иссечение пораженных тканей промежности. После проведения резекции очагов патологического образования возможно применение методик пластической хирургии для восстановления эстетического вида наружных половых органов. Радикальное вмешательство является наиболее эффективным способом предотвращения малигнизации патологического образования.

Фотодинамическая терапия крауроза

Фотодинамическое лечение склерозирующего лишая вульвы и других заболеваний является инновационным методом, который заключается в введении фотосенсибилизаторов при помощи внутривенных инъекций, после чего выполняют облучение пораженных участков с использованием лазерного луча низкой интенсивности. В результате фотохимической реакции фотосенсибилизатор активизируется, происходит выделение кислорода, а также активных радикалов. Эти вещества воздействуют на измененные клетки, приводя к их отмиранию, при этом здоровые клетки остаются невредимыми [5; 16].

Перед проведением фотодинамической терапии пациентка должна пройти обследование:

• биохимический анализ крови;
• общий анализ крови;
• цитологический мазок вульвы;
• кольпоскопия.

    Фототерапия имеет ряд преимуществ и ее эффективность при лечении крауроза достигает 90–95 % [16]:

• быстрое восстановление трудоспособности и короткий послеоперационный период;
• воздействует исключительно на атипичные клетки;
• отсутствуют осложнения и побочные эффекты;
• хороший косметический эффект;
• достаточно одного сеанса терапии;
• не требуется госпитализация;
• не образуются рубцы;
• быстрое заживление;
• абсолютная безопасность.

Суть нового метода лечения фотодинамической терапией (ФДТ) заключается в применении фотоактивных, светочувствительных веществ.   Даные вещества – фотосенсибилизаторы – вводят в организм больного, а затем активируются с помощью лазерного излучения. Данный способ показал отличные результаты при лечении злокачественных опухолей, тканевых патологий, различных воспалительных очагов.

Фотодинамическая терапия предусматривает введение в организм сенсибилизаторов аппликационным методом. Вводимые вещества имеют уникальные свойства: накапливаться избирательно, непосредственно в пораженных участках. Затем  данную область облучают лазером низкой интенсивности, имеющим мощность 1–2 Вт. Такая мощность делает возможным при проведении лечения контролировать порог чувствительности к воздействию высоких температур (этот показатель составляет 150–200 мВт/см²). Как следствие, нет необходимости использовать обезболивающие препараты.

При облучении  лазером молекулы фотосенсибилизатора поглощают излучаемый свет, что приводит к началу фотохимического процесса. Введенное в организм вещество под действием света с определенной длиной волны переходит в активное состояние. В результате выделяются синглетный (или атомарный) кислород и высокоактивные радикалы, которые вызывают апоптоз и некроз опухолевых клеток.

 Метод озонотерапии привлекает внимание благодаря новому подходу к лечению болезней. Использование озонокислородных смесей при озонотерапии помогает улучшить циркуляцию в клетках витаминов и минеральных веществ, ускоряет обмен веществ. Озон влияет также на высвобождение в тканях кислорода и обладает хорошими дезинфицирующими свойствами. В организме человека озон не метаболизируется (то есть не изменяется), но стимулирует все протекающие там процессы.

Все перечисленные свойства озона обусловили широкий круг его применения.   Используемая в озонотерапии газовая смесь озона и кислорода при высоком содержании озона очень эффективна для лечения  не только плохо заживающих или инфицированных ран, пролежней, а также гангрены, грибковых заболеваний кожи, ожогов, но и крауроза (так как в этой зоне нарушены процессы питания и регенерации тканей).   Если же концентрация озона в смесях невелика, то они применяются для ускорения эпителизации поврежденных тканей и заживления ран.

Методы народного лечения патологии

При лечении крауроза вульвы прибегают также к использованию народных средств, но исключительно как дополнения к основному лечению. Многие пациентки испытывают облегчение при применении теплых ванночек с настоем цветков череды, ромашки, календулы (можно заваривать как по отдельности, так и в виде сбора). Ванночки выполняют не меньше, чем три раза в неделю.

Хорошим эффектом также обладают и аппликации, и компрессы из измельченной петрушки, белка куриного яйца и небольшого количества соли. Также можно принимать отвар таких трав: корень лопуха и тысячелистник, крапива и лист черной смородины, полевой хвощ, земляничный лист, фиалка трехцветная, череда. Такой отвар нужно принимать трижды в день по 100 мл в течение трех месяцев.

Омелотерапия используется как в виде аппликаций, так и перорально как иммуностимулирующее средство.

 Осложнения и прогноз

Прогноз при наличии крауроза вульвы является благоприятным для жизни, но неблагоприятным для заболевания, поскольку это прогрессирующий хронический процесс. Среди осложнений следует выделить малингизацию (озлокачествление) процесса, которая встречается в 4–8 % случав (особенно при сочетании с лейкоплакией) [3].

Поэтому очень важна ранняя диагностика заболевания (профосмотры), правильно и вовремя поставленный диагноз (выявление и лечение  инфекций у женщин преклимактерического, климактерического периода и после хирургической кастрации), своевременное назначение ЗГТ у категории данных пациентов [17], использование всех методов лечения (включая психотерапию и диетотерапию). Самое главное такой пациент требует внимания, контроля и желания облегчить его состояние со стороны гинеколога.

1. Vlasenko, gynecologist of the highest category, Cand. of Med. Science

MC «Dobrobut»

VULVAR LICHEN SCLEROSUS OR KRAUROSIS VULVAE

The article reveals the causes and risk factors for the development of kraurosis of the vulva. The most typical symptoms and stages of the development of this disease are described. The main methods of treatment and prevention of this disease are presented.

Key words: vulva kraurosis, atrophy, leukoplakia, flat epithelial hyperplasia, sclerosing lichen.

Н. Ф. Власенко, лікар-гінеколог вищої категорії, канд. мед. наук

Медична мережа «Добробут»

СКЛЕРОЗУЮЧИЙ ЛИШАЙ ВУЛЬВИ АБО КРАУРОЗ

 У статті розкриваються причини і фактори ризику розвитку крауроза вульви. Описуються найбільш типові симптоми і стадії розвитку даного захворювання. Представлені основні методи лікування і профілактики.

Ключові слова: крауроз вульви, атрофія, лейкоплакія, гіперплазія плоского епітелію, склерозуючий лишай.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Адаскевич В. П. Зуд кожи. – М.: Мед. книга, 2002. – С. 32 –
2. Беляковский В. H. Лечение папилломавирусассоциированных кондилом наружных половых органов // Иммунопатология, иммунология, аллергология. – – № 3. – С. 88–91.
3. Бохман Я. В., Койро М. А., Таджибаева Ю. Т. Злокачественные опухоли вульвы. Ташкент, 1986. – 158 с.
4. Бутов Ю. С., Ахтямов С. Н. Криотерапия и криодеструкция в дерматологии. – – № 5. – С. 55–61.
5. Гельфонд М. JI. Фотофизические и фотохимические методы лечения злокачественных опухолей (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис… . д-ра мед. наук / НИИ онкол. Минздрава России. СПб., 2006. – 48 с.
6. Грубер К., Чуггуэлъ, Шнеебергер К., Хюбер И. Выработка эстрогенов и их эффекты // Международиый медицинский журнал. – – № 6. – С. 54–65.
7. Добронецкий В. С., Полякова B. Лечение акупунктурой лейкоплакии и крауроза вульвы // Казан. мед. журн. – 1982. – Т. 63, № 5. – С. 55–56.
8. Евсегнеев Р. А. Терапия антидепрессантами сегодня: стандарты лечения и врачебная тактика // Мед. новости. – – № 6. – С. 26–29.
9. Кира Е. Ф., Муслимова С. 3. Современные взгляд на нетрансмиссионные инфекции влагалища и вульвы у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. – – № 1. – С. 3–6.
10. Ковалев М. И. Патогенетические аспекты использования лазерного излучения в акушерско-гинекологической практике // Низкоинтенсивная лазерная терапия. М.: Техника, 2000. – С. 452–
11. Криохирургия предраковых состояний наружных и внутренних половых органов: метод. рек. / сост. В. Я. Голота, В. И. Грищенко, Е. В. Коханевич и др. – Киев, 1989. – 23 с.
12. Крылова Е. Н. Применение сочетанного лазерного излучения в лечении больных предопухолевыми заболеваниями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности: автореф. дис… канд. мед. наук. М., 2008. – 27 с.
13. Кулагин В. И., Маркина Е. И. Этиология и патогенез склеро-атрофического лихена вульвы // Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2003. – № 2. – С. 51–
14. Лопатина Т. Н., Муслимова С. Урогенитальный кандидоз: современные представления  //  Врач. – –  № 2. – С. 16–18.
15. Луковенко Н. П., Киселева А. Ф., Миляновский А. И. Диагностическое значение крауроза вульвы // Дерматология и венерология. 1991.– Вып. 26. – С. 71–
16. Маландин А. Г. Фотодинамическая терапия в лечении фоновых предраковых процессов и рака женских наружных половых органов: автореф. дис…  канд. мед. наук. М., 2005. – 24 с.
17. Муслимова С. 3. Дифференциальная диагностика и оптимизация лечения нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы: : дисс. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Муслимова Салихат Зайпадиновна; [Место защиты: ГОУВПО «Московская медицинская академія»]. – Москва, 2008. – 142 с.: ил.
18. Рак вульвы: этиопатогенетическая концепция / Л. А. Ашрафян и др. – М., 2006. – 192 с.
19. Русакевич П. С. Заболевания вульвы // Практическое руководство. – М.: МИА, 2007. – С. 73–86.
20. Реуцкая М. А Микробиологическое и морфологическое обоснование диагностики и лечения заболеваний вульвы :  автореф. дис.. …  канд. мед. наук., Пермь,  2012 г. – 25 с.
21. Шанин В. Ю., Шарапова Л. Е. Аутоиммунный профиль организма при дистрофических неопухолевых заболеваниях вульвы : докл. 2 Международная конференция «Ранние сроки беременности», Москва, 28–30 мая 2009 // Вестн. РУДН. Сер. Мед. 2009. – № 7. – С. 302–307.
22. Amy J. J., Bourgain C. Vulvaire lichen sclerosus in woord en beeld B центре внимания склероатрофический лишай // Tijdschr. geneesk.  – Vol. 60, № 1. – P. 27–36.
23. Basement membrane zone antibodies are present in erosive lichen planus of the vulva // 16 World Congress of International Society for the
24. Clinically identifying women with vulvar lichen sclerosus at increased risk of squamous cell carcinoma. A case-control study / Jones Ronald W. et al. // J. Reprod. Med. – – Vol. 49, № 10. – P. 808–811.
25. CO2 laser surgery for vulvar intraepithelial neoplasia. Excisional, destructive and combined techniques / Penna Carlo et al. // J. Reprod. Med. – – Vol. 47, № 11. – P. 913–918.
26. Diagnostic value of the PDD method in evaluation of vulvar lesions / Z. Nowakowski et al. // Europ. J. Gynecol. Oncolog. – – Vol. 26, № l. – P. 75–78.
27. Lichen sclerosus und Vulvakarzinom / Hagedorn Manfred, Golbke Timm, Mall Gerhard // JDDG. – – Vol. 1, № 11. – P. 864–868.

В. Де Лео, В. Каппеллі, М. Ґ. Массаро, Ґ. Морґанте

* Італійська газета з акушерства та гінекології, том ХХХІХ – № 3

Травень-Червень 2017 року

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) – це патологія, яка вражає 5–10 % жінок репродуктивного віку та проявляється олігоаменореєю, ановуляторними циклами, полікістозом яєчників.

Резистентність до інсуліну, яка є характерною для пацієнтів, що страждають на СПКЯ, більш виражена в пацієнтів з надмірною вагою. Стійкість до інсуліну та її наслідок – гіперінсулінемія – пов’язані з багатьма аспектами синдрому, такими як гіперандрогенність, розлади репродуктивності (безпліддя жінок), вугрі та гірсутизм. При тривалості синдрому можуть проявлятися також наслідки з боку серцево-судинної системи, ліпідів та тиску. Зміна способу життя та дієта можуть частково зменшити прояв таких симптомів. Інозитол, що підвищує  чутливість до інсуліну, здатен створити ефект, схожий на вплив метформіну, але без побічних ефектів.

Було проведено короткострокове оцінювання нової сполуки міо-інозитолу (2 г) з банабою (48 мг), або ж «фітоінсуліном», вітаміном D3 (400 МО), хромом (40 мкг) та фолієвою кислотою (400 мкг) для 20 пацієнтів з СПКЯ, які мали стійкість до інсуліну, до та після 3-х місяців терапії.

Періоди  до лікуванням та після 1 місяця лікування було зображено на  графічній кривій з навантаженням  глюкози (КЗГ) з визначенням концентрації глюкози та інсуліну в крові в усіх зразках, а ще через три місяці було проведене клінічне оцінювання індексу маси тіла та менструального циклу.

Висновки. Результати продемонстрували ефективність зазначеного нового продукту навіть за короткий період внаслідок зменшення рівня стійкості до інсуліну, який спостерігався у пацієнтів з СПКЯ, що можна трактувати, з клінічної точки зору, як зменшення ваги тіла та покращення менструальної циклічності.

 Ключові слова: СПКЯ, стійкість до інсуліну, банаба, інозитол.

ВСТУП

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) – це багатофакторна ендокринопатія, що вражає 5–10 % жінок репродуктивного віку та є найбільш поширеною причиною ановуляторного безпліддя [1]. Його клінічні прояви різноманітні та можуть характеризуватися аменореєю, ехографічною картиною полікістозних яєчників і муковісцидозу у поєднанні з фенотиповими ознаками гіперандрогенізму [2; 3].

Ендокринний профіль жінок з СПКЯ часто характеризується високою концентрацією в плазмі та яєчниках і надниркових андрогенів, аномальними змінами гонадотропіну, що стосується дисфункції збільшеної секреції лютеїнізуючого гормону (ЛГ) та супроводжується відносно низькими рівнями гормону, що стимулює фолікули (ФСГ), після чого проявляється відносний гіперестрогенізм (передусім естрон), що зумовлений перетворенням андрогенів, зниженням рівня глобуліну, який зв’язує статеві гормони (ГЗСГ), а з цим пов’язаний і високий рівень пролактину (ПРЛ) та інсуліну [4].

Крім того, у більшості жінок з СПКЯ проявляються клінічні ознаки, специфічні для метаболічного синдрому: стійкість до інсуліну, надмірна вага та порушення обміну ліпідів, наслідки яких проявляються протягом тривалого періоду [5–7]. Досить тривалий час лікування СПКЯ було сконцентроване на корекції гіперандрогенізму та індукції овуляції. Нещодавно було науково продемонстровано, що ефективне зменшення рівня стійкості до інсуліну, отримане за допомогою таких ліків  як метформін, може відновити регулярність менструальних циклів, овуляцію і, відповідно, фертильність [8; 9]. Ці ліки, зі здатністю підвищувати чутливість до інсуліну, сьогодні використовуються для зменшення рівнів концентрації глюкози в крові у пацієнтів з діабетом ІІ типу, вони діють через кращу периферичну засвоюваність глюкози; крім того, на рівні печінки вони підвищують чутливість до інсуліну та уповільнюють продукування глюкози, не втрачаючи при цьому підвищеної дії на чутливість до інсуліну у клітинах м’язів та скелету [10; 11]. Ті ж самі ефекти метформіну більшою мірою досягаються також й іншими нефармакологічними речовинами, що підвищують чутливість до інсуліну, такими як інозитол, міо-інозитол, що на відміну від метформіну не мають побічних ефектів.

Дія інсуліну на яєчники справді провадиться проміжними речовинами – інозитол-гліканами, тому вона відрізняється від каскаду фосфорилювання тирозин-опосередкованого інсуліну, який покращує використання глюкози в інших ділянках тіла. Це вказує на те, що також й інші шляхи введення інсулінового сигналу (подразника) є різними в яєчниках і що дія інсуліну на продукування стероїдів підтримується також і в разі стійкості до інсуліну. Гіперінсулінемія може збільшувати виробництво андрогенів при СПКЯ, стимулюючи безпосередньо яєчник, чи здійснюючи це опосередковано через стимуляцію секреції ЛГ та уповільнення синтезу білка, що зв’язує статеві гормони (БЗСГ), та ГЗСГ. Людський яєчник має специфічні рецептори для інсуліну, що доводить важливу роль цієї речовини в регуляції функції яєчників [12].

Гіпоглікемічні властивості проявляє також і банаба, яку часто називають «фітоінсуліном», чи «зеленим інсуліном» через її властивість модулювати рівні інсуліну та глюкози, виконуючи функцію синергії, а не прямого додавання інсуліну [13; 14]. Гіпоглікемічна дія зумовлюється фітокомплексом банаби (Лагерстеромія спеціальна), навіть якщо у корозольній кислоті був ідентифікований активний інгредієнт, яким у більшості випадків і забезпечується терапевтична дія [15]. Його гіпоглікемічна властивість проявляється через пригнічення глюконеогенази окислення глюкози через пентозофосфатний шлях. Корозольна кислота, крім іншого, здатна також уповільнювати диференціацію адипоцитів, що робить її корисною при лікуванні надмірної ваги та ожиріння. І нарешті банаба, крім того що зменшує рівні концентрації глюкози в крові, діє також і на жири в печінці, зменшуючи накопичення тригліцеридів, і завдяки цьому може проявляти позитивний вплив також і на холестерин [16].

Хром є важливим мінералом у харчуванні людини та виконує фундаментальну роль у вуглеводному обміні. Він недостатньо засвоюється при дієті, у той час як при його отриманні з органічних джерел (піколінат хрому) – засвоюється набагато краще. Хром, поєднуючись з олігопептидом хромодуліном, втручається в метаболізм глюкози, посилюючи сигнал інсуліну і таким чином допомагаючи знизити рівень стійкості до інсуліну [17; 18].

Важливу роль у патогенезі СПКЯ відіграє вітамін D. На сьогодні різноманітні дослідження продемонстрували зв’язок між низькими рівнями вітаміну D з СПКЯ та ожирінням, яке, у свою чергу, є визначальним фактором у розвитку стійкістю до інсуліну. Зміна концентрації у сироватці 25-гідроксивітаміну D (25 OH вітаміну D) пов’язана зі зміною індексу маси тіла (ІМТ) та стійкості до інсуліну, що сприяє дисфункції яєчників та розвитку репродуктивних аномалій, типових для жінок з СПКЯ [19–22]. Вітамін D проявляє як прямий вплив на чутливість до інсуліну, стимулюючи виражену чутливість рецепторів інсуліну в периферичних клітинах, що є ціллю для інсуліну,  так і опосередкований, регулюючи засвоєння та гомеостаз кальцію.

Секреція інсуліну та чутливість до інсуліну, насправді, є процесами, які залежать від рівня кальцію. Крім того, кальцій є важливим фактором розвитку фолікулів яєчників та дозрівання яйцеклітин [23; 24]. Виявляється, що вітамін D може відігравати важливу роль при діабеті, що продемонстровано зв’язком між зміною концентрації вітаміну, стійкістю до інсуліну та діабетом ІІ типу [25]. Так, був продемонстрований зворотній зв’язок між прийманням добавок на основі вітаміну D та ризиком виникнення діабету ІІ типу [26].

Ще одним фундаментальним компонентом, що запобігає дефектам нервової трубки та застосовується для боротьби з гіпергомоцистеїнемією, яка може проявлятися у пацієнтів з СПКЯ, є фолієва кислота [27].

Беручи до уваги ці загальновідомі факти, метою дослідження стало оцінювання впливу сполуки міо-інозитолу, екстракту банаби, вітаміну D3, фолієвої кислоти та хрому [Міоксин (Mioxin^®), PharmaSuisse Laboratories, Мілан] на клінічний, гормональний, метаболічний профіль пацієнтів з СПКЯ та  стійкістю до інсуліну.

Матеріали та методи

У дослідження було залучено 20 пацієнтів, що страждають на СПКЯ, віком від 23 до 36 років, зі стійкістю до інсуліну (оцінювання за допомогою графічної кривої рівнів концентрації інсуліну та глюкози, співвідношення інсулінемії та глікемії).  Інформована згода була отримана від усіх пацієнтів перед їх участю в дослідженні, а саме: дослідження було затверджене Комітетом клінічних досліджень, усі пацієнти відповідали діагностичним критеріям для СПКЯ, визначеним нещодавнім консенсусом ESHRE/ASRM (згодою Європейського товариства репродукції та ембріології людини та Американською асоціацією репродуктивної медицини) [2], за винятком інших ендокринопатій.

На момент залучення у дослідження від  усіх пацієнтів були отримані основні данні: базова медична та гінекологічна (характеристики тривалості менструального циклу) історія хвороби та повне фізичне обстеження, серед показників якого був й індекс маси тіла  (ІМТ) (кг/м²). Крім того, було проведено оцінювання гормонального профілю. Гормону, що стимулює фолікули (ФСГ) (мМО/мл = МО/л (міжнародна міліодиниця на мілілітр = міжнародна одиниця на літр); ЛГ (мМО/мл); естрадіолу (Е2) (пг/мл); пролактину (ПРЛ) (мМО/мл); загального тестостерону (Т) (нг/мл); андростендіону (А) (нг/мл) та метаболізму глюкози через визначення графічної кривої співзалежності глікемії та інсулінемії за різний час – 0, 30, 60, 90, 120 та 180 хвилин.

Лікування проводилося (усі 20 пацієнтів) сумішшю-сполукою (Міоксин^®), що складається з: Ÿ 2000 мг міо-інозитолу; Ÿ 48 мг банаби [Лагерстеромія спеціальна (Л), навіть з екстрактом з листя] – екстракту, титрованого 1 % корозольної кислоти; Ÿ 400 МО вітаміну D3; Ÿ 400 мкг фолієвої кислоти; Ÿ 40 мкг хрому, при дозуванні – один пакетик на день протягом 3-х місяців.

Через 1 місяць лікування було проведено повторне визначення графічної кривої, а ще через 3 місяці було проведено клінічне оцінювання усіх пацієнтів з повторенням базових гормонів.

Статистичний аналіз

Статистичний аналіз проведений з використанням SPSS Statistical Software Version 17 (SPSS I Chicago, IL, USA). Результати були представлені як середнє значення (СЗ) ± стандартне відхилення від норми (СВН). Значущими вважалися показники  p<0,05.

Результати та їх обговорення

Усі пацієнти завершили протокол дослідження, і не повідомлялося про окремі побічні ефекти. У таблиці 1  (див. табл. 1) представлені значення, які стосуються перебігу інсулінемії та глікемії до та після одного місяця лікування Міоксином^®; у таблиці 2 (див. табл. 2) подані характеристики циклу, значення ІМТ та дози гормонів до та після трьох місяців лікування Міоксином^®.

Аналіз результатів виявив очевидне зменшення рівнів інсуліну після глюкозо-толерантного тесту через місяць лікування Міоксином^®, на усіх проміжках часу від 0 до 120 хвилин (див. Рис. 1).

Що стосується графічної кривої глікемії через місяць лікування, то пацієнти продемонстрували значне зменшення показників глікемії, навіть якщо ці результати проявилися лише на проміжках часу 0, 30, 120 хвилин (див. Рис. 2).

Через три місяці лікування Міоксином^® усі жінки продемонстрували покращення щодо зменшення днів циклу та показників ІМТ, а також покращення гормональних показників порівняно з оцінкою до лікування. Зокрема, тривалість циклу зменшилася з 58,95 ± 17,12 днів до 36,2 ± 5,99 (p<0,005) (див. Рис. 3), ІМТ зменшився з 29,061 ± 2,99 кг/м² до 26,42 ± 1,72 кг/м² (p<0,005) через 3 місяці терапії (див. Рис. 4). Крім того, спостерігається значуще зменшення показників ЛГ – з 12,14 ± 4,71 мМО/мл до 9,2 ± 1,4 мМО/мл (p<0,05), і таким чином стабілізувалося співвідношення ЛГ/ФСГ.

Серед гормональних показників найбільш визначальні стосуються значного зменшення андростендіону (А) та тестостерону (Т); андростендіон зменшився з 2,57 ± 0,67 нг/мл до 1,84 ± 0,28 нг/мл (p<0,01); тестостерон зменшився з 0,72 ± 0,14 нг/мл до 0,6 ± 0,13 нг/мл (p<0,01).

Наші дані підтверджують ефективність цієї нової харчової добавки, що містить речовини, які підвищують чутливість до інсуліну та відіграють провідну роль у стійкості до інсуліну при етіопатогенезі СПКЯ.

Таблиця 1

Дані, що стосуються кривої глікемії та інсулінемії у пацієнтів, які проходять дослідження, до та після одного місяця лікування Міоксином^®. Значення виражені як середнє значення (СЗ) та стандартне відхилення від норми (СВН).

Таблиця 2

Дані, що стосуються тривалості менструального циклу (у днях), ІМТ та дозування гормонів у пацієнтів, які проходять дослідження, до та після трьох місяців лікування Міоксином^®. Значення виражені як середнє значення (СЗ) та стандартне відхилення від норми (СВН). Значущість (точність показників): *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,005.

Рис.  1 Результати кривої показників інсулінемії після приймання глюкози 75 мг на 6-ти часових проміжках (0, 30, 60, 90, 120, 180 хвилин) у пацієнтів, які проходять дослідження, до та після одного місяця лікування Міоксином^®. Значення виражені як середнє значення (СЗ) та стандартне відхилення від норми (СВН). Значущість: *p<0,05.

Рис. 2  Результати кривої показників глікемії після приймання глюкози 75 мг на 6-ти часових проміжках (0, 30, 60, 90, 120, 180 хвилин), у пацієнтів, які проходять дослідження, перед та після одного місяця лікування Міоксином^®. Значення виражені як середнє значення (СЗ) та стандартне відхилення від норми (СВН). Значущість: *p<0,05.

Зокрема, дія міо-інозитолу проходить внаслідок підвищення чутливості периферичних тканин до дії інсуліну. Крім того, важливою є синергія дії з іншими компонентами, зокрема, з банабою, яка визначає суттєве покращення показників глікемії та інсулінемії в сироватці крові вже через місяць лікування. Такий позитивний вплив на різні фактори, що здебільшого зумовлюють безперервну дію у наступні місяці, вже за 3 місяці сприяє клінічному покращенню менструального циклу та зменшенню показників ІМТ. Нормалізація базових рівнів та співвідношення глікемії та інсулінемії спостерігається як у пацієнтів з надмірною вагою, так і в пацієнтів з нормальними показниками ІМТ. Ці дані підтверджують важливість міо-інозитолу для пацієнтів з СПКЯ [28].

Достовірність даних клінічних досліджень стосується швидкості дії використаного продукту, яка призвела до значущого зменшення базових рівнів усієї графічної кривої – як показників концентрації глюкози, так і показників концентрації інсуліну в крові. Цей тип дії слід віднести до механізму синергії між різними речовинами, які, впливаючи на різні фактори, що відповідають за інсулінемію та глікемію, визначають важливий результат

нормалізації рівнів інсуліну вже за тридцять днів лікування.

Рис. 3  Оцінювання тривалості менструального циклу (у днях) у пацієнтів, які проходять дослідження, до та після трьох місяців лікування Міоксином^®. Значення виражені як середнє значення (СЗ) та стандартне відхилення від норми (СВН). Значущість: ***p<0,005.

Рис. 4 Зміна індексу маси тіла (ІМТ) (кг/м²) у пацієнтів, які проходять дослідження, до та після трьох місяців лікування Міоксином^®. Значення виражені як середнє значення (СЗ) та стандартне відхилення від норми (СВН). Значущість: ***p<0,005.

 Огляд результатів дослідження, з клінічної точки зору, вплив на ІМТ та на менструальний цикл підтверджує ефективність цих речовин у відновленні регулярності менструальних циклів з подальшим відновленням овуляції. Зменшення стійкості до інсуліну, разом зі значною втратою ваги, є основними моментами, внаслідок яких проявляється ефективність цього типу продуктів.

Крім того, за фосфат-похідними міо-інозитолу, зокрема за міо-інозитолом, були визнані важливі антиоксидантні властивості. Дійсно, вони проявляють властивості протизапального засобу, не блокуючи безпосередньо ланцюг окислення, а збільшуючи активність основних антиоксидантів [29; 30].

Зменшуючи концентрацію ЛГ, пролактину та тестостерону, міо-інозитол також сприяє відновленню регулярності менструальних циклів за критеріями ритмічності (повторюваності) та відновлює нормальний природній процес овуляції [31].

Наше дослідження продемонструвало не лише корекцію співвідношення ЛГ/ФСГ, необхідну для коректної овуляції, а також зменшення концентрації андрогенних гормонів, які відповідають за клінічні ознаки гіперандрогенізму.

У благотворному впливі банаби та корозольної кислоти на метаболізм глюкози та ліпідний обмін задіяні множинні механізми, серед яких відзначається засвоєння глюкози на клітинному рівні, зміна гідролізу сахарози та амідів, зменшення глюконеогенази та врегулювання ліпідного обміну. Ці ефекти можуть виявитися необхідними для боротьби з симптомами, пов’язаними з метаболічним синдромом, а також благотворним впливом на жіноче здоров’я.

Наші дані підтверджують, як саме використання добавки хрому може відіграти важливу роль у зменшенні запалення СПКЯ, спричиненого гіперглікемією через вільні радикали кисню (ВРК) [32; 33]. Хром внаслідок зв’язку з олігопептидом хромодуліном втручається в метаболізм глюкози, посилюючи сигнал інсуліну і, таким чином, допомагаючи знизити рівень стійкості до інсуліну.

Роль вітаміну D в СПКЯ на даний момент уже продемонстрована і підтверджена різними клінічними дослідженнями, які пов’язують низький рівень вітаміну D3 з виникненням СПКЯ. Вітамін D безпосередньо та опосередковано бореться зі стійкістю до інсуліну. Крім того, вітамін D може впливати на гіперандрогенізм, а також відіграє важливу роль у процесі запліднення та виношування, збільшуючи можливість завагітніти [34]. На завершення можемо додати, що ця нова сполука має схожий клінічний вплив на покращення чутливості  до інсуліну, і практично може порівнюватися з тим впливом, який здійснює метформін. Її особливістю, базуючись на отриманих результатах досліджень, є поява синергетичного ефекту від використання 2-х грамів міо-інозитолу з банабою (яка діє як «фітоінсулін»), хромом, вітаміном D та фолієвою кислотою.

Список літератури знаходиться в редакції

]]> http://ozdorovie.com.ua/otsinyuvannya-yakosti-ootsitiv-otrimanih-u-programah-donorstva-ootsitiv/ Sat, 09 Jun 2018 21:02:04 +0000 http://ozdorovie.com.ua/?p=14965

Т. А. Продан, лікар акушер-гінеколог, МЦ «Мати та дитина»

Н.О. Данкович, д-р мед. наук., проф., генеральний директор МЦ «Мати та дитина»

О. М. Бабенко, лікар акушер-гінеколог, канд. мед. наук., доцент, МЦ «Мати та дитина»

Вивчається якість ооцитів, отриманих у програмах їх донації. Доводиться, що навіть у молодих соматичного здорових жінок  не всі  ооцити,

А. О. Исламова, врач гинеколог-эндокринолог высшей категории,   канд. мед. наук, ГУ «ИПАГ НАМНУ»

Л. В. Калугина, врач гинеколог-эндокринолог высшей категории, д-р. мед. наук ГУ «ИПАГ НАМНУ»

В статье представлены результаты исследования препарата «Алоез Компаунд»  у женщин репродуктивного возраста с нарушением менструального цикла.

Ключевые слова: фитотерапия, нарушение менструального цикла, «Алоез Компаунд», репродуктивный возраст.

В последние десятилетия в классической медицине произошли существенные изменения, характеризующиеся отклонением от преимущественного использования монокомпонентной терапии, а также переходом к проведению мультицелевого лечения. Такая терапия направлена в первую очередь на активацию защитных и репаративных возможностей организма, а не на прямое уничтожение повреждающих агентов; на восстановление баланса биологически активных веществ и  нормализацию работы всех систем организма [1].

Наидревнейшим методом природного лечения является фитотерапия – использование лекарств растительного происхождения. Фитотерапия как метод занимает до 80 % врачебных назначений в африканских странах, до              65 % – в Индии, 48 % – в Австралии, 40 % – в Бельгии, 70 % – в Канаде, 75 % – во Франции и 42 % – в США. Приведенная статистика включает и классические фитопрепараты, и препараты, содержащие компоненты растительного сырья [1]. Популярность фитопрепаратов обусловлена их высокой эффективностью и безопасностью в широком диапазоне доз. Действующие вещества вводятся в организм в количествах, как правило, достаточных для их определения химическими методами, однако параметры фармакокинетики  определять нецелесообразно ввиду комплексности действия препаратов. Фитопрепараты не содержат ксенобиотиков и ферментативная система человеческого организма хорошо справляется с их метаболизмом. Побочное действие наблюдается довольно редко. А противопоказания определяются особенностями состава и фармакодинамики фитопрепарата [1; 2].

Применение фитотерапии имеет существенные преимущества:

1. физиологичность: утилизация природных веществ не требует напряжения ферментных систем; промежуточные продукты обмена веществ не токсичны и близки к продуктам метаболизма животного организма;
2. структурированность: предотвращение или ликвидация разрушения биологических структур на молекулярном и клеточном уровнях;
3. поливалентность фармакологического действия,  возрастающая при совместном применении растительного сырья с различным химическим составом действующих веществ;
4. системность, предусматривающая мобилизацию механизмов поддержания гомеостаза и коррекцию метаболизма за счет воздействия на управляемое звено – нервную систему, ферментные функции и затем – на конкретные симптомы и синдромы болезни;
5. эффективность и безопасность длительной терапии фитопрепаратами хронических заболеваний, минимальное побочное действие;
6. возможность взаимозаменяемости компонентов лекарственных сборов и составления альтернативных рецептов [2].

Чаще всего фитотерапия используется для восполнения в организме продуктов промежуточного обмена, как дезинтоксикационная терапия, обеспечивая адсорбцию или химическое связывание экзо- и эндотоксинов, повышение резистентности к ним организма и стимулирования выделительных систем; оказывает нейротропный, иммунотропный и гормоноподобный эффекты [3].

История применения растений, содержащих фитоэстрогены, по своей протяженности сравнима с историей фитотерапии, а значит и медицины как таковой. Масса растений, находящих свое упоминание в древних трактатах, – шалфей, солодка, анис, душица и др., – содержат флавоноиды, обладающие свойствами фитоэстрогенов [4; 5].

Один из наиболее заметных векторов медицины XXI века – демедикализация лечебного процесса, уход от полипрагмазии вообще и от преобладания синтетических субстанций в терапевтических арсеналах врачей любых специальностей. Расшифровка генома человека, завершившаяся в 2003 году, дала весомый повод для отказа от значительной части (до 80 %) «традиционно назначаемых» препаратов, поскольку были получены неопровержимые доказательства их неэффективности. На пик исследовательской моды вышли такие направления, как этнофармакология и фитонутрициология. Это не замедлило сказаться на перечне назначаемых средств: препараты на основе лекарственных растений в фармакопеях разных стран стали занимать всё большую долю (с 38 % в 1990-х годах до 55 % и более в начале нового тысячелетия) [6].

Препараты на основе трав нашли широкое применение во многих областях современной медицины: терапии, кардиологии, хирургии, офтальмологии, стоматологии и других. В гинекологии фитопрепараты используют как наружно (в виде промываний, спринцеваний, суппозиторий), так и внутрь (в форме капель, таблеток и капсул). Лекарственные растения назначают при лечении воспалительных заболеваний половых органов, при различных нарушениях менструального цикла (дисменорея, менометроррагия), при лечении пред­менструального и климактерического синдромов, масталгии,  мастопатии и других патологических состояний.

Aнализ гинекологической заболеваемости у  женщин  репродуктивного возраста (18-49 лет) за последние несколько лет свидетельствует о том, что  в Украине  почти вдвое увеличилось количество эндокринных нарушений в репродуктивной сфере.

Патологическое течение  менструального цикла часто сопровождается различными психоэмоциональными  и вазомоторными  нарушениями, а вопросы их коррекции являются весьма актуальными [5]. Гормональные препараты, транквилизаторы, медикаменты седативного действия синтетического происхождения довольно часто применяются в комплексном лечении нарушений менструального цикла, но имеют достаточно широкий спектр побочных эффектов, а необходимость их систематического и длительного приема предполагает поиск новых лекарственных  средств [2; 3; 7; 8]. Широкие перспективы открывает использование в клинике для лечения вышеуказанной патологии растительных  лекарственных средств.

Таким образом, интерес представляет аюрведический фитопрепарат «Алоез Компаунд» (АЛАРСИН, Индия), назначается при женском бесплодии первичном или вторичном, синдроме истощения яичников, недостаточности лютеиновой фазы  и других нарушениях менструального цикла. «Алоез Компаунд» (АЛАРСИН)  стимулирует и обеспечивает нормальный овуляторный менструальный цикл, обеспечивает достаточное количество и качество слизи шейки матки, повышает вероятность зачатия. Следует отметить, что данный препарат не вызывает гиперстимуляцию яичников, как в случаях с назначением кломифен цитрата или гонадотропинов. «Алоез Компаунд» (АЛАРСИН) успешно снимает  побочные эффекты, возникающие зачастую  на фоне приема гормональных противозачаточных средств  [Состав: 1 таблетки «Алоез Компаунд» (Aloes Compound), 430 мг: алоэ (Aloe indica) – 70 мг, мирра (Balsamodendron myrrh) – 70 мг, марена сердцелистная (Rubia cardifolia) – 35 мг, гармала обыкновенная (Peganum Harmala) – 35 мг, оксид железа (Iron calx) – 30 мг, лептадения сетчастая (Leptadenia reticulata) – 30 мг, брейния (Bryenia patens) – 30 мг] используются с давних времен для преодоления нарушений  менструального цикла как в Индии, так и в западных странах.  алоэ  и  мирра, а также  алоэ и оксид железа (легкоусвояемая форма железа)  использовались  в качестве фармацевтических препаратов  при нарушениях менструального цикла практически до момента менопаузы. Марена сердцелистая и гармала обыкновенная нормализуют  менструальные расстройства психической природы. Они обладают нейрогенным стимулирующим действием на мышцы матки. Лептадения сетчастая, брейния тонизируют нейро-железистую  и  мочеполовую системы, активизируют обменные процессы, регулируют функции матки и яичников, помогают  в процессе имплантации, нормализуют факторы окружающей среды для зачатия.

Цель исследования.  Изучение клинической эффективностии и безопасности  «Алоез Компаунд» при коррекции нарушений менструального цикла (олигоопсоменорее, дисменорее, аменорее, недостаточности  лютеиновой фазы)  у женщин репродуктивного возраста 18–49 лет.

Задачи исследования. Оценить клиническую эффективность препарата «Алоез Компаунд» при лечении  женщин репродуктивного возраста 18–49 лет с нарушениями менструального цикла и  определить динамику основных клинических симптомов при лечении данным препаратом, а также выявить возможные побочные действия при применении «Алоез Компаунд».

Материалы  и методы исследования. Для диагностики нарушения менструального цикла, а также формирования групп исследования,  использовались клинические и параклинические методы исследования, которые включали в себя обследования акушера-гинеколога, оценку клинической симптоматики, ультразвуковое исследование органов малого таза. У всех пациенток проводилась антропометрия и вычислялся инедекс массы тела (ИМТ)-соотношение массы тела в кг и роста в м². С целью исследования функционального состояния системы гипофиз-яичники проводили исследование уровня ФСГ, ЛГ, пролактина иммуноферментным методом с использованием специальных тест-систем UBI (США) и уровень эстрадиола, прогестерона [тест-системы  Equipar (Італия)].  Определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина и эстрадиола проводили на 3–5-й день менструального цикла, а уровень прогестерона  – на 20–22-й день менструального цикла. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на 20–22-й  день менструального цикла или при отсутствии менструального цикла (в любой день задержки) до и после 3-х месяцев лечения. Определение печеночных проб (активность АЛТ, АСТ) с целью доказательства токсичности преперата или нет на ткань печени  проводилась по оптическому тесту. Критерии включения в исследование: женщины репродуктивного возраста с клиническими признаками  нарушения менструального цикла. Критерии исключения: острые воспалительные заболевания органов малого таза, гиперпластические процессы органов малого таза (миома матки, эндометриоз, кисты яичников), опухолевые процессы в организме в анамнезе.

Результаты исследования. Нами  было обследовано  134 женщины (средний возраст 35,6±1,5 лет, ИМТ-24,5). Множественные нарушения менструального цикла с преобладанием олигопсоменорреи были отмечены у 80,2 % пациенток. Средняя продолжительность менструации  – 2,2 дня, а  длительность  менструального цикла в среднем составила 47 дней.  Большая часть женщин жаловалась на задержки менструального цикла от 1 до 2-х месяцев (в среденем 1,5 мес.). Около половины пациенток отмечали болевой синдром во время менструации.

Согласно данным ультразвукового исследования, у большинства пациенток  средняя толщина эндометрия на 21-й день менструального цикла  (или во время имеющейся задержки менструации) составила 7,1 мм, что может свидетельствовать о дисбалансе гормональной функции яичников и наличии недостаточности лютеиновой фазы.

Всех женщин разделили на две группы согласно  полученной терапии: 1 группа (86 женщин) получала в качестве терапии препарат «Алоез Компаунд» в режиме 2 табл. х 2 раза в день, непрерывно в течение 3 мес. или до возникновения беременности. 2 группа (48 женщин) – получала комплексную терапию: дуфастон по 1 табл .х 2 раза в день с 16-го по 25-й день, 3 мес., дисменорм  по 1 табл. Х 3 раза в сутки в день до еды за 30 мин. –3 мес.

После проведенного лечения получены следующие результаты: динамика клинических проявлений в обеих группах выявила  приблизительно одинаковые результаты: восстановление  регулярного менструального цикла (рис.1), снижение болезненности месячных уже после первых 2-х месяцев лечения, а после 3-го месяца терапии практически полностью исчез болевой синдром (табл. 2, 3), что подтверждает такой же высокий клинический эффект «Алоез Компаунд», как и при комплексном лечении, содержащем гормональную терапию.

Рис. 1. Динамика клинических проявлений после 3-х месяцев терапии в обеих группах (к-во женщин, абс. к-во в %)

Табл. 2

Лечебный эффект «Алоез Компаунд» при нарушениях менструального цикла у пациенток 1-й группы  [абс.кол-во (%)]

Табл.3

Лечебный эффект комплексного лечения  при нарушениях менструального цикла у пациенток 2-й группы  (абс.кол-во (%))

На этапе включения в исследование у пациенток обеих групп при определении уровня  гормонов  выявлено низкий уровень прогестерона (недостаточность лютеиновой фазы, подтвержденная и данными ультразвукового исследования  эндометрия), а уровень ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола находились в пределах референтных  значений. После проведенной терапии уровни ФСГ, ЛГ, пролактина  в обеих группах практически не изменились,  уровень эстрадиола и прогестерона достоверно увеличился после лечения в группе женщин,  принимающих монотерапию «Алоез Компаунд», у женщин 2-й группы достоверно увеличился только уровень прогестерона (табл. 4).

Табл.4

Состояние гормонального гомеостаза до и после лечения в обеих группах.

Примечание: *-разница достоверна р˂0,05

Очень важно было выяснить гепатотоксичность проводимой терапии, учитывая трехмесячный прием назначенных схем.  Результаты печеночных маркеров в обеих групах после лечения остались удовлетворительными (табл.5).

Табл.5

АЛТ и АСТ до и после лечения в обеих группах

Выводы:

• Результаты проведенных исследований свидетельствуют о достаточной клинической эффективности монотерапии «Алоез Компаунд» (АЛАРСИН) при лечении нарушений менструального цикла у женщин репродуктивного возраста
• Отмечается тенденция к повышению уровня эстрадиола в первую фазу менструального цикла, а уровня  прогестерона –  во вторую фазу при монотерапии «Алоез Компаунд» (АЛАРСИН), однако полученные цифры уровней гормонов не выходят за рамки референтних значений, что свидетельствует о том, что данный препарат приводит к гармонизации гормонального гомеостаза у женщин с нарушениями менструального цикла  и в дальнейшем, соответственно, способствует скорому наступлению беременности.
• Отсутствие токсического действия на печень фитопрепарата «Алоез Компаунд» (АЛАРСИН) крайне важно, учитывая прием препарата на протяжении 3-х месяцев.
• Сравнение результатов лечения у женщин, примененяющих «Алоез Компаунд» и принимающих  традиционные схемы с назначеним гормональних препаратов  для нормализации менструального цикла в репродуктивном периоде,  показывает  хорошую эффективность фитопрепарата  «Алоез Компаунд» в качестве монотерапии, отсутствие побочных эффектов и хорошую комплаентность.
• Фитопрепараты могут назначаться длительно как в качестве самостоятельного лечения, так и в сочетании с другими лекарственными средствами. Это особенно актуально при регуляции работы репродуктивной системы. Применение фитотерапии можно рассматривать как процесс осознанного использования природных биологически активных веществ с целью мобилизации механизмов саморегуляции организма, восстановления его структурных и функциональных нарушений.

 Г. О. Ісламова, лікар гінеколог-ендокринолог вищої категорії, канд. мед. наук, ДУ «ІПАГ НАМНУ»

Л. В. Калугіна, лікар гінеколог-ендокринолог вищої категорії, д-р. мед. наук ДУ «ІПАГ НАМНУ»

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ПОРУШЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ

 У статі наведені результати дослідження по використання препарату Алоєз Компаунд у жінок репродуктивного віку із порушеннями менструального цикла.

Ключові слова: фітотерапія, порушення менструального циклу, Алоєз Компаунд, репродуктивний вік

1. Islamova, gynecologist-endocrinologist of the highest category, Cand. Med. Sciences, SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of NAMS of Ukraine»

1. Kalugina, gynecologist-endocrinologist of the highest category, Doc. Med. Sciences, SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of NAMS of Ukraine»

FEATURES OF TREATMENT OF MENSTRUAL CYCLE DISORDERS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

The article presents the results of the study of Aloes Compound in women of reproductive age with menstrual cycle disorders.

Key words: phytotherapy, menstrual cycle disorders, Aloes Compound, reproductive age

ЛИТЕРАТУРА

1. Гуревич К. Г. Дискуссионные вопросы эффективности и безопасности лекарственных средств растительного происхождения // Фарматека, –2003. – № 5. – С. 71–79.
2. Неш Е. Б. Ведущие симптомы в гомеопатии / Пер. с англ. Харьков: Прогресс ЛТД, 1993. – 223 с.
3. Алиферов А. Н. Фитоэстрогены в онкологии. Лекция / XVII Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство», г. Москва, 12–16.04.2010 г.
4. Joanne Barnes, Linda A Anderson, J David Phillipson, Herbal Medicines, 3rd Edition // Pharmaceutical Press, London, 2007, p. 721; ISBN 978 0 85369 623 0.
5. Доктор Одиамон. Гомеопатическая физиология. Харьков : Медбук, 1993. – 265 с.
6. Радзинский В. Е., Симоновская Х. Ю. Фитотерапия в акушерстве и гинекологии. Новый век – новая идеология. Концепция фитониринга как следующий этап развития фитотерапии. Информационный бюллетень. – М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. – 20 с.
7. Jennifer Hays, Judith K. Ockene et all // Effects of Estrogen plus Progestin on Health-Related Quality of Life / The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, May 8, 2003,Vol.348, № 19.
8. Hechtman, Leah Clinical naturopatic medicine // Elsevier Health Sciences APAC, Chatswood, 2012, p.1610, ISBN 978-0729541510, p.128-131.

А. А. Стефанович, гінеколог-эндокринолог, канд. мед. наук, заведующий гинекологическим отделением клиники «Гармония Здоровья»

В. В. Козлов, канд. мед. наук, главный врач клиники «Гармония здоровья»

С целью повышения эффективности лечения, а также увеличения периода ремиссии атрофических, синильных кольпитов у женщин пременопаузального и менопаузального возраста было предложено внести в схему лечения вагинальные суппозитории «Амматуи», обладающие репаративным, противовоспалительным, антиоксидантным и имуномоделирующим действием. На базе медицинского центра «Гармония Здоровья» было обследовано и пролечено 60 женщин с атрофическим кольпитом пременопаузального и менопаузального возраста, которые были разделены на 2 группы. В основную группу вошло 40 женщин, которые вторым этапом лечения с целью реабилитации получали вагинальные суппозитории 0,5 г масла семян амаранта («Амматуи») 1 раз в сутки на протяжении 20 дней. Контрольная группа получала классическую схему лечения атрофического кольпита без второго этапа реабилитации. Частота рецидивов в этой группе составила 45 %, что вдвое чаще, чем у пациенток, проходивших альтернативное лечение. Предложенный метод свидетельствует о высокой степени эффективности лечения пациенток с атрофическими кольпитами.

Ключевые слова: атрофический кольпит, синильный кольпит, пременопаузальный и менопаузальный возраст.

Введение

В современном мире женщины пременопаузального и менопаузального возраста стремятся сохранить свое здоровье, активный образ жизни, не утерять качество и регулярность половой жизни. Этот период характеризуется высокой социальной значимостью женщины и обусловлен накопленным опытом, знаниями и трудовым стажем. Однако, как известно, данный возрастной период характеризуется физиологическими изменениями в организме женщины. Среди объективных типичных симптомов, развивающихся в результате дефицита эстрогенов, выделяют сенильный кольпит, уретроцистит, крауроз, атрофию вульвы. На фоне гипоэстрогении снижается уровень гликогена в клетках и, соответственно, уменьшается число лактобацилл, рН влагалища повышается до 5,5–6,8. Нередко присоединяется инфекция, развивается стойкий атрофический кольпит, который тяжело поддается лечению [1]. Эта патология характерна для женщин, в организме которых происходят климактерические изменения или наступил менопаузальный период, а также для тех женщин, менопауза у которых была вызвана искусственно [3; 6].

Частота возникновения этой разновидности кольпита составляет около 40 %. Чаще всего воспалительный процесс начинает развиваться спустя пять лет после завершения менопаузы. Спустя 10 лет после прекращения менструаций, атрофический кольпит проявляется практически у 80 % женщин [4].

Основные жалобы таких пациенток – сухость во влагалище, зуд, дискомфорт при половом акте, диспареуния, ранимость слизистой влагалища, частые позывы к мочеиспусканию, в более редких случаях наблюдается недержание мочи [7].

Современная диагностика и применение эффективных методов лечения позволяет улучшить эффективность лечения и сохраняет длительный эффект от проводимой терапии.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения, а также увеличение периода ремиссии атрофических, синильных кольпитов у женщин пременопаузального и менопаузального возраста.

Материалы и методы обследования

На базе МЦ «Гармония здоровья» было обследовано 60 пациенток в возрасте 45–55 лет, у которых на момент обращения установлен диагноз – атрофический кольпит неспецифической этиологии, который был успешно пролечен. Сорок пациенток вошли в группу, которая получала двухступенчатую альтернативную терапию, в которую наряду со стандартной схемой вошли вагинальные суппозитории, содержащие 0,5 г масла семян амаранта (Амматуи), 1 раз в сутки  в течение 20 дней. В группу сравнения вошли 20 пациенток, которые получали лечение в соответствие с приказом МОЗ Украины.

Все пациентки были обследованы в соответствии со стандартами МОЗ Украины. Диагноз верифицирован на основании жалоб, данных объективного исследования – осмотр в зеркалах, а также на основании лабораторных исследований – микроскопия влагалищного содержимого, бакпосева влагалищного содержимого, при необходимости – обследование на ЗППП методом ПЦР, мазки на цитоморфологию цервикального канала, РАРР-тесты, общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи.

Оценка эффективности лечения производилась через 3–4 недели и 12 недель после проведенного лечения.

Результаты исследований и их обсуждение

Группы пациенток были репрезентативны. Средний возраст пациенток составил в основной группе – 47±3,2 года и 49±2,7 года. У всех исследуемых установилась менопауза продолжительностью от 2–5 лет. На момент обследования и лечения ни одна пациентка не получала гормонального лечения (ЗГТ). При объективном обследовании жалобы пациенток обеих групп распределились следующим образом. Сухость и зуд во влагалище беспокоили 37 (92 %) основной группы и 19 (95 %) контрольной группы. Выделения из половых путей отмечали 29 (72 %) пациенток основной группы и 12 (60 %) пациенток контрольной группы соответственно. Дискомфорт при половой жизни и диспареуния беспокоили 30 (75 %) исследуемых основной группы и 10 (50 %) исследуемых контрольной группы. На микротравмы слизистой влагалища (микротрещины) предъявляли жалобы 15 (37,5 %) пациенток основной группы и 7 (35 %) пациенток контрольной группы.

Анамнестически были выявлены следующие сопутствующие заболевания. Неоднократно перенесенные вагиниты в репродуктивном возрасте выявлены у 38 (95 %) пациенток основной группы и 17 (85 %) пациенток контрольной группы. Ранее пролеченные заболевания шейки матки встречались у 21 (52,5 %) пациентки основной группы и 9 (45 %) пациенток контрольной группы. Диагноз лейомиома матки в анамнезе установлен у 15 (37,5 %) женщин основной группы и у 7 (35 %) женщин контрольной группы. Также основную и контрольную группу исследуемых составили женщины, перенесшие в анамнезе пластические операции по поводу пролапса гениталий I–II степени в количестве 3 (7,5 %) и 2 (10 %), соответственно, исследуемых пациенток.

Для верификации диагноза использовались данные лабораторных показателей, а именно: микроскопия влагалищного содержимого, бакпосев влагалищного содержимого, обследование на ЗППП методом ПЦР, мазки на цитоморфологию цервикального канала, РАРР-тесты. После соответствующего обследования пациентам была назначена терапия, направленная на санацию влагалища, противовоспалительное лечение, а также терапия, направленая на восстановление трофики слизистой влагалища [2; 5; 8]. Обеим группам исследуемых пациенток было проведено контрольное исследование после первого этапа лечение, которое оказалось в 96 % случаев эффективным. Однако в контрольной группе исследуемых после классического лечения в один этап стойкой ремиссии добиться не удалось в виду прогрессирования менопаузальных симптомов.

Пациенткам основной группы после проведенного базового курса лечения было предложено продолжить восстанавливающую терапию препаратом «Амматуи», выпускаемой украинской компанией «Снейк Фарм». «Амматуи» не содержит гормональных компонентов в своем составе, однако имеет мощное репаративное, противовоспалительное, антиоксидантное и иммуномоделирующее действие. В состав данного препарата входят полиненасыщенные жирные кислоты: кислота линоленовая (Омега-3), кислота линолевая (Омега-6), кислота олеиновая (Омега-9), кислота пальметиновая и стеариновая, витамин Е – особо активная токотриенольная форма, которая в 10 раз сильнее антиоксидант, чем обычная токоферольная форма, и главный компонент – сквален. Сквален – донатор кислорода. Это углеводород, который взаимодействует с молекулой воды в организме, производит активный кислород. Также он принимает участие в синтезе стероидных гормонов и холестерина.

Препарат «Амматуи» назначался во влагалищных суппозиториях по одному в сутки в течение 20 дней. На протяжении всего периода лечения ни одна из проходящих терапию женщин не предъявляла жалоб на непереносимость препарата, напротив, большинство – 38 (95 %) – субъективно отмечали хорошую заживляемость тканей, уменьшение вплоть до исчезновения локального дискомфорта и лишь 2 (5 %) пациентки не отметили субъективного улучшения.

По данным лабораторных исследований, в основной группе показатели кольпоцитологического исследования соответствовали нормальным показателям через 6 недель у 39 (97,5 %) пациенток и у 36 (90 %) пациенток через 12 недель. У пациенток контрольной группы частота рецидивов возникла через 6 недель – у 4 (20 %) женщин и через 12 недель – у 9 (45 %) женщин.

Таким образом, проведенное лечение в основной группе оказалось эффективным со стойким местным репаративным терапевтическим эффектом. Также пациентки отметили удобство в применении и исчезновение жалоб, которые изменили качество половой жизни.

Выводы

На основании результатов лечения пациенток с атрофическими, синильными кольпитами вагинальными суппозиториями «Амматуи», выпускаемыми украинской компанией «Снейк Фарм», можно сделать вывод о высокой эффективности препарата, обладающего репаративным, противовоспалительным, антиоксидантным и иммуномоделирующим действием. Препарат показан пациенткам в перименопаузальном и менопаузальном периоде с целью реабилитации тканей влагалища после лечения атрофических изменений, а также с целью профилактики развития таковых.

А. А. Стефанович, канд. мед. наук, завідувач гінекологічним відділенням клініки «Гармонія Здоров’я»

 В. В. Козлов, канд.  мед. наук, головний лікар клініки «Гармонія здоров’я»

Медичний центр «Гармонія здоров’я», м Київ.

ДОСВІД ЛІКУВАННЯ НЕСПЕЦИФІЧНИХ АТРОФІЧНИХ КОЛЬПІТІВ У ЖІНОК ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОГО І МЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВІКУ

З метою підвищення ефективності лікування, а також збільшення періоду ремісії атрофічних, синильних кольпітів у жінок пременопаузального і менопаузального віку було запропоновано внести у схему лікування вагінальні супозиторії «Амматуі», що виявляють репаративну, протизапальну, антиоксидантну та імуномоделюючу дію. На базі медичного центру «Гармонія Здоров’я» обстежено і проліковано 60 жінок з атрофічними кольпітами пременопаузального і менопаузального віку, які були розділені на 2 групи. До основної групи увійшло 40 жінок, які другим етапом лікування з метою реабілітації отримували вагінальні супозиторії 0,5 г масла насіння амаранту ( «Амматуі») 1 раз на добу протягом 20 днів. Контрольна група досліджуваних отримувала класичну схему лікування атрофічного кольпіту без другого етапу реабілітації. Частота рецидивів у цій групі склала 45 %, що вдвічі частіше, ніж у пацієнток, які проходили альтернативне лікування. Запропонований метод демонструє  високий ступінь ефективності лікування пацієнток з атрофічними кольпітами.

Ключові слова: атрофічний кольпіт, синильний кольпіт, пременопаузальний і менопаузальний вік.

1. Stefanovych, Cand. of Med. Sciences, Head of the Gynecological Department of the Medical Center «Harmony of Health», Kiev
2. Kozlov, Cand. of Med. Sciences, Chief physician of the Medical Center «Harmony of Health», Kiev

EXPERIENCE OF TREATMENT OF NONSPECIFIC ATROPHIC COLPITES IN WOMEN OF PREMENOPAUZAL AND MONOPASUAL AGE

In order to increase the effectiveness of treatment, as well as to increase the remission of atrophic age colpitis in premenopausal and menopausal women, it was suggested that Vaginal Suppositories Ammatuy with reparative, anti-inflammatory, antioxidant and immunomodulating action be included in the treatment regimen. On the basis of the medical center “Harmony of Health” 60 women with atrophic colpitis of premenopausal and menopausal age who were divided into 2 groups were examined and treated. The main group included 40 women who received the vaginal suppositories 0.5 g of amaranth seed oil (Ammatuy) once a day for 20 days for the purpose of rehabilitation. The control group of the patients received a classical scheme of treatment of atrophic colpitis without the second stage of rehabilitation and the frequency of relapses in this group was 45%, which is twice as likely as in patients undergoing alternative treatment. The proposed method indicates a high degree of effectiveties of treatment of patients with atrophic colpitis.Key words: аtrophic colpitis, cyanotic colpitis, premenopausal and menopausal age.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балан В. Е. (1998) Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис. … д-ра мед. наук, Москва, 305 с.
2. Верещако Г. В., Лазарева Н. В. Опыт лечения неспецифических вульвовагинитов у женщин старшей возрастной группы; № 1 (75) I – II 2010 г.: Врачу-практику.
3. Есефидзе Ж. Т. Клиника, диагностика и лечение атрофического вагинита в постменопаузе РМЖ. – т.9. – № 9, 2001. – С. 370–373.
4. Запорожан В. М., Эрмоленко Т. О, Лавриненко Г. Л. Комплексне лікування атрофічного вагініту у жінок в постменопаузі // Репродуктивное здоровье женщины. – № 1(17). – 2004. – С. 3–6.
5. Компендиум 2009 г. Лекарственные препараты (2009) : под. ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторов., МОРИОН, Киев, с. Л-660.
6. Рощина Г. Ф. (2008) Оптимизация лечения вульвовагинитов // Репродуктивное здоровье женщины, 5: 33.
7. 7. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. – М «МИА», 2003. – 560с.: ил
8. Michel D., Zäch G. A. (1997) Antiseptic efficacy of disinfecting solutions in suspension test in vitro against methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli in pressure sore wounds after spinal cord injury. Dermatology, 195 (Suppl. 2): 36–41.

Т. А. Продан, лікар акушер-гінеколог, МЦ «Мати та дитина»

Н.О. Данкович, д-р мед. наук., проф., генеральний директор МЦ «Мати та дитина»

О. М. Бабенко, лікар акушер-гінеколог, канд. мед. наук., доцент, МЦ «Мати та дитина»

Метою роботи було вивчення ефективності контрольованої стимуляції овуляції у донорів ооцитів залежно від протоколу стимуляції.

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети було проаналізовано медичну документацію 120 донорів ооцитів, яким проводилася стимуляція суперовуляції в медичному центрі «Мати та дитина» у 2012–2015 рр. Всі картки були розподілені на дві групи: до І групи увійшли жінки, у яких в циклі стимуляції для запобігання передчасним пікам лютеїнізуючого гормону  використовувався агоніст гонадотропін-рилізінг гормон (n=70), а до ІІ – у яких використовувався антагоніст (n=50).

Результати. Середня тривалість стимуляції при використанні агоністів гонадотропін-рилізінг гормонів була в середньому на 2 дні довшою. Загальна кількість витраченого рекомбінантного фолікулостимулюючого гормону була також достовірно (у середньому на 500 МО) більшою, а отриманих фолікулів та яйцеклітин – меншою.

Висновки. Таким чином, проведене дослідження продемонструвало, що оптимальним у програмах отримання донорських ооцитів є протокол стимуляції суперовуляції з використанням щодобових доз антагоністу гонадотропін-рилізінг гормонів для запобігання передчасним пікам лютеїнізуючого гормону. Подальший пошук з метою оптимізації схем стимуляції суперовуляції у донорів доцільно проводити в межах саме даного протоколу.

Ключові слова:  екстракорпоральне запліднення, стимуляція суперовуляції, донорство ооцитів.

Проблема інфертильності подружніх пар набуває сьогодні не тільки медичного, а й великого соціально-демографічного та економічного значення [1]. За даними ВООЗ (2009), понад 100 млн подружніх пар безплідні і їх кількість з кожним роком зростає [1]. Частота безплідних шлюбів серед подружжя репродуктивного віку коливається від 20 % до 30 % [2; 3]. Причиною безплідного шлюбу в 40–50 % випадків є патологія репродуктивної системи в одного з партнерів, рідше – в 25–30 % – в обох [4]. Методи допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) є найбільш ефективними в подоланні різних форм чоловічого та жіночого безпліддя. Вони розвиваються і вдосконалюються, з їхньою допомогою у світі народилося понад 2 млн дітей. Однак незважаючи на всі досягнення, частота настання вагітності все ще залишається порівняно низькою і становить 25–30 % на цикл лікування, причому за останні 10 років цей показник істотно не змінився [1]. Це пов’язано з великою кількістю різних чинників, що впливають на репродуктивний процес.

При цьому актуальним та важливим залишається питання про отримання вагітності у жінок з важкими або некурабельними (незворотніми) змінами в яєчниках. При цьому функція яєчників, хоча і частково, може бути збережена або бути відсутньою. Для лікування безпліддя, обумовленого перерахованими вище факторами, широко застосовується програма донації ооцитів. Показання до донації ооцитів: первинне випадання функції яєчників через агенезію і/або дисгенезію гонад; передчасне випадання функції яєчників – гіпергонадотропна аменорея в жінок молодше 35 років; передчасне ятрогенне випадання функції яєчників – гіпергонадотропна аменорея в жінок внаслідок хірургічного втручання або радіаційного, або хіміотерапевтичного ураження гонад; синдром резистентних яєчників; пізній репродуктивний вік жінки; носійство аутосомно-рецесивних хвороб; менопауза [4].

Згідно з наказом МОЗ України № 787,  проведення запліднення in vitro (ЗІВ) з використанням донорських ооцитів можливо в таких випадках: відсутність ооцитів набута чи вроджена, обумовлена природною менопаузою; ризик передачі спадкових захворювань; невдалі повторні спроби ЗІВ при низькій якості ембріонів та незадовільному реагуванні яєчників на контрольовану стимуляцію і неодноразовому отриманні ооцитів та ембріонів низької якості [5]. У літературі не існує єдиного погляду щодо протоколів стимуляції у донорів ооцитів. Нами також не знайдено даних щодо їх ефективності.

Отже, метою роботи було вивчення ефективності контрольованої стимуляції овуляції у донорів ооцитів залежно від протоколу стимуляції.

Матеріали та методи дослідження

Для досягнення поставленої мети було проаналізовано медичну документацію 120 донорів ооцитів, яким проводилася стимуляція суперовуляції в медичному центрі «Мати та дитина» у 2012–2015 рр. Всі картки були розподілені на дві групи. До першої групи увійшли жінки, у яких у циклі стимуляції для запобігання передчасним пікам лютеїнізуючого гормону (ЛГ) використовувався агоніст гонадотропін-рилізінг гормону (а-ГнРГ) (n=70), а до другої – у яких використовувався антагоніст ГнРГ (ант-ГнРГ) (n=50) .

До групи донорів ооцитів включали жінок з такими характеристиками: вік у межах від 20 до 30 років, відсутність шкідливих звичок, будь-якої соматичної патології, наявність нормального каріотипу, наявність хоча б одних пологів в анамнезі. Пацієнтки обох груп отримували з 2–3 дня менструації в межах протоколу контрольованої стимуляції овуляції щодобові ін’єкції фолітропіну бета (Пурегон, Н. В. Органон, Нідерланди) по 150–200 МО залежно від ІМТ та кількості антральних фолікулів (КАФ)  у вигляді підшкірних ін’єкцій протягом 6–12 днів. При досягненні щонайменше 3 фолікулів розміром 17 мм, пацієнткам вводили хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ)  5000 МО внутрішньом’язово. Через 36 годин після введення ХГЛ  проводили трансвагінальну пункцію фолікулів.  В І групі аГнРГ (триптореліна ацетат 3,75 мг) використовували з 21 дня попереднього до стимуляції циклу у вигляді одноразової  ін’єкції (Діферелін, IPSEN PHARMA BIOTECH), а в II  ант-ГнРГ (ганіреліксу ацетат 0,5 мг/мл) –  з 6-го або 7-го дня стимуляції у вигляді щодобових ін’єкцій (Оргалутран, Organon Ltd, Ireland.). Вказані препарати вводили до дня, який передував введенню ХГЛ.

Оцінювали тривалість стимуляції, кількість витрачених препаратів, отриманих фолікулів, яйцеклітин та їхню якість. Оброблення даних проводили з використанням методів варіаційної статистики, рангового критерію Манна-Уїтні, χ²-критерію і точного критерію Фішера.

Результати дослідження та його обговорення

Обстежені донори ооцитів були у віці від 20 до 30 років, середній вік достовірно не відрізнявся  у групах і становив 26,15±0,35 і 25,73±0,68 років відповідно у І та ІІ групах (p>0,05). Між групами не зареєстровано статистично  значущих відмінностей за соціальним станом, соматичним, гінекологічним та репродуктивним анамнезом  (p>0,05).

Всі жінки мали щонайменше одні пологи в анамнезі, оскільки це  один з обов’язкових критеріїв відбору до програм донорства ооцитів. Середня кількість вагітностей (1,85±0,16 та 1,92±0,18 відповідно по групах)  та  пологів (1,34±0,12 та 1,27±0,09 відповідно по групах)   в обох групах була схожою (p>0,05).    Вивчення клінічних даних продемонструвало відсутність ожиріння в усіх обстежених: ІМТ у жінок обох груп істотно не відрізнявся та складав 21,84±1,28 та 22,27±1,63 кг/м². Основні показники гормонального статусу у всіх обстежених донорів ооцитів були в межах норми (p>0,05) та не відрізнялись від таких у здорових жінок [6]. Ультразвукове дослідження не виявило патологічних утворень органів малого тазу. КАФ у донорів обох груп становив 8–10 на один яєчник: 8,45±0,76 й 9,12±0,68 відповідно по групах (p>0,05).

Усім жінкам після повного клініко-лабораторного  обстеження на 2–3-й день менструального циклу виконувалося УЗД органів малого тазу, й при відсутності патологічних  утворень у яєчниках, структурних змін ендометрію та його товщині не більше 3,5 мм починали стимуляцію суперовуляції. Середня тривалість стимуляції (див. табл.) у пацієнток І групи склала в середньому  11,25±0,05 днів порівняно з 13,03±0,04 днів  (p<0,05) у ІІ групі. Тобто стимуляція суперовуляції при використанні а-ГРГ тривала на 2 дні довше, ніж при використанні ант-ГРГ. Загальна кількість витраченого рФСГ була також достовірно (на 500 МО) більшою (2450,19±121,43 МО у порівнянні з 1960,67±117,26 МО, p<0,05).

Таблиця

Результати контрольованої стимуляції яєчників  донорів ооцитів

Кількість отриманих фолікулів при використанні ант-ГнРГ була достовірно вищою (32,41±0,83 у порівнянні з 25,15±0,77 при використанні а-ГнРГ, p<0,05). Тоді як кількість отриманих ооцитів достовірно не відрізнялась і становила близько 20 яйцеклітин (21,07±0,38 та 20,59±0,42 відповідно по групах, p>0,05).  Водночас кількість якісних (зрілих) ооцитів у І групі була достовірно нижчою (6,53±0,17 та 19,12±0,21 відповідно по групах, p<0,05).

Вивчення ускладнень перебігу контрольованої стимуляції яєчників показало, що у 23 жінок (32,85 %) І  групи та  у 7 жінок ІІ групи (14,00 %) розвинувся синдром гіперстимуляції 1 ст. (p<0,05), а ще у 2 жінок  (2,86 %), у яких використовувався а-ГнРГ, – СГЯ 3 ст.

Таким чином, проведене ретроспективне дослідження показало, що у донорів ооцитів використання агоністів гонадотропін-рилізінг гормонів підвищує тривалість стимуляції, кількість використаного препарату ФСГ з паралельним зниженням кількості отриманих яйцеклітин та їхньої якості.

Висновки

Оптимальним у програмах отримання донорських ооцитів є протокол стимуляції суперовуляції з використанням щодобових доз антагоністу гонадотропін-рилізінг гормонів для запобігання передчасним пікам ЛГ. Подальший пошук з метою оптимізації схем стимуляції суперовуляції у донорів доцільно проводити в межах саме даного протоколу.

 Стаття надана МЦ «Мати та дитина»

РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРОЛИРУЕМОЙ СТИМУЛЯЦИИ ОВУЛЯЦИИ В ПРОГРАММАХ ДОНАЦИИ ООЦИТОВ

Т. А. Продан, врач акушер-гинеколог, МЦ «Мати та дитина»

Н. А. Данкович, д-р. мед, наук., проф., генеральный директор МЦ «Мати та дитина»

О. М. Бабенко, врач акушер-гинеколог, канд. мед. наук, доцент, МЦ «Мати та дитина»

Целью работы было изучение эффективности контролируемой стимуляции овуляции у доноров ооцитов в зависимости от протокола стимуляции.

Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели была проанализирована медицинская документация 120 доноров ооцитов, которым проводилась стимуляция суперовуляции в медицинском центре “Мати та дитина” в 2012-2015 годах. Все карточки были распределены на две группы: в первую группу вошли женщины, у которых в цикле стимуляции для предупреждения преждевременных пиков лютеинизирующего гормона использовался агонист гонадотропин-рилизинг гормона (n=70), а во вторую – в которых использовался антагонист (n = 50).

Результаты. Средняя продолжительность стимуляции при использовании агонистов гонадотропинрилизинг гормонов была в среднем на 2 дня дольше. Общее количество затраченного рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона была также достоверно (в среднем на 500 МЕ) больше, а полученных фолликула и яйцеклеток – меньше.

Выводы. Таким образом, проведенное исследование показало, что оптимальным в программах получения донорских ооцитов является протокол стимуляции суперовуляции с использованием ежедневных доз антагониста гонадотропинрилизинг гормонов для предупреждения преждевременных пиков лютеинизирующего гормона. Дальнейший поиск с целью оптимизации схем стимуляции суперовуляции у доноров целесообразно проводить в рамках именно данного протокола.

Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, стимуляция суперовуляции, донорство ооцитов

RESULTS OF CONTROLLED OVARIAN STIMULATION  IN PROGRAMS

 OF OOCYT DONATION

1. Prodan, Obstetrician-Gynecologist, Medical Center «Mother and Child»

 N.  Dankovich, Doc. of Med. Sciences, Prof., General Director Medical Center «Mother and Child»

1. Babenko, Obstetrician-Gynecologist, Cand. of Med. Sciences, Medical Center «Mother and Child»

The aim of the study was to study the effectiveness of controlled ovarian stimulation in oocyte donors depending on the stimulation protocol.

Materials and methods of research. To achieve this goal, the medical documentation of 120 oocyte donors was analyzed, which was stimulated  in the Medical Center “Mother and Child” in 2012-2015. All medical cards were divided into two groups: the first group included women in which was used a gonadotropin-releasing hormone agonist (n = 70) in the stimulation cycle to prevent premature luteinizing hormone peaks (n = 70), and the second group used an antagonist (n = 50) .

Results. The average duration of stimulation in case of usage of gonadotropin-releasing hormone agonists was on average 2 days longer. The total amount of recombinant follicle-stimulating hormone was also significantly (on average 500 IU) more, and the resulting follicle and oocytes – less.

The conclusion. Thus, the study showed that optimal protocol for obtaining donor oocytes is a protocol with usage daily doses of a gonadotropin-releasing hormone antagonist to prevent premature luteinizing hormone peaks. Further search for the purpose of optimizing the schemes of stimulation of superovulation in donors is  to be carried out within the framework of this particular protocol.

Key words: in vitro fertilization, stimulation of superovulation, donation of oocytes

ЛІТЕРАТУРА

1. Палыга И. Е. Клинический анализ неудачных попыток использования вспомогательных репродуктивных технологий / И. Е. Палыга // Здоровье женщины. – № 8 (84). – 2013. – C. 164–166.
2. Гьюдайс Л. С. Имплантирующаяся оплодотворенная яйцеклетка и материнский организм // Проблемы эндокринологии. – 2009. – № 5. – С. 30–32.
3. Баскаков В. П. Состояние репродуктивной системы женщины при эндометриозе // Проблемы репродукции. – 2005. – № 2. – С. 15–18.
4. Авраменко Н. В. Вспомогательные репродуктивные технологии // Запорожский медицинский журнал. – № 3 (84). – 2014. – С. 95–100.
5. Наказ МОЗ 09.09.2013 № 787 «Про затвердження Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні».
6. Лабораторный справочник СИНЭВО : под ред. Небыльцовой О. В. – К.: ООО «Доктор5Медиа», 2011. – 420 с.

REFERENCES

1. Palyiga I. E. Klinicheskiy analiz neudachnyih popyitok ispolzovaniya vspomagatelnyih reproduktivnyih tehnologiy/I.E. Palyiga // Zdorove zhenschinyi. – № 8 (84). – 2013. – C. 164–166.
2. Gyudays L. S. Implantiruyuschayasya oplodotvorennaya yaytsekletka i materinskiy organizm // Problemyi endokrinologii. – 2009. – № 5. – S. 30–32.
3. Baskakov V. P. Sostoyanie reproduktivnoy sistemyi zhenschinyi pri endometrioze // Problemyi reproduktsii. – 2005. – № 2. – S. 15–18.
4. Avramenko N. V. Vspomogatelnyie reproduktivnyie tehnologii // Zaporozhskiy meditsinskiy zhurnal. – № 3 (84). – 2014. – S. 95–100.
5. Nakaz MOZ 09.09.2013 № 787 Pro zatverdzhennya Poryadku zastosuvannya dopomIzhnih reproduktivnih tehnologIy v UkraYinI.
6. Laboratornyiy spravochnik SINEVO : pod red. Nebyiltsovoy O.V. – K.: OOO «Doktor5Media», 2011. – 420 s.