О. В. Рыкова, руководитель клинического направления лабораторной диагностики медицинской лаборатории «Синэво»

Этой статьей мы завершаем обсуждение алгоритмов диагностики мужского фактора бесплодия (начало и продолжение см. в № 15–16. – Прим. ред.). В прошлых номерах были подробно рассмотрены следующие вопросы лабораторного обследования мужчин в бесплодной паре:

1. Спермограмма и определение антиспермальных антител: почему два теста оптимально делать сразу.
2. Посткоитальный тест: когда его проводить и зачем.
3. Диагностика андрогенного дефицита. Какой тест выбрать: тестостерон общий (Т общий), свободный или индекс свободного тестостерона.
4. Почему важно определять уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ).
5. Дифференциальная диагностика причин андрогенного дефицита: гиперпролактинемия и патология щитовидной железы, синдром Кушинга и акромегалия. Каков оптимальный комплекс лабораторных тестов и правила его интерпретации.

Из поданного материала следует вывод, что в исследовании проблемы бесплодия лежит необходимость оценки всех возможных причин как у мужчин, так и у женщин, т.к. приблизительно в трети всех случаев причина кроется в обоих партнерах и каждый из них нуждается в лечении.

Какие еще факторы мужского бесплодия необходимо диагностировать? Оценке инфекционного фактора будет посвящена отдельная публикация, где, опираясь на мировые руководства по диагностике урогенитальных инфекций, будут освещены лабораторные аспекты и оптимальные комплексы обследования мужчины и женщины. В данной же статье мы вернемся к теме диагностики мужского гипогонадизма.

В мае 2018 г. опубликовано новое руководство по лечению тестостероном мужчин с гипогонадизмом «Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline» J Clin Endocrinol Metab, May 2018, 103(5):1715-1744. Это руководство посвящено вопросам лечения мужского гипогонадизма препаратами тестостерона, однако, особое внимание в нем уделено современным подходам к алгоритмам обследования и принципам диагностики, в частности вопросам оценки андрогенного статуса (уровня тестостерона). В первой части нашей статьи (№ 3, 2018) мы уже остановились на вопросах оценки уровня тестостерона и необходимости учета уровней ГСПГ. Появилось ли в руководстве что-то новое? Принципиальных изменений нет, однако были расставлены некоторые акценты, важные при диагностике гипогонадизма и определении комплекса обследования мужчины.

Основные выводы данного руководства следующие:

1. Диагноз гипогонадизм ставится только мужчинам с симптомами и признаками, соответствующими дефициту тестостерона (Т), и однозначно и последовательно низкими уровнями Т в сыворотке.
2. Рекомендуется измерять утренние уровни Т общего, используя точный и надежный лабораторный анализ в качестве первоначального диагностического теста.
3. Рекомендуется подтвердить диагноз, повторно измерив Т общий утром натощак.
4. У мужчин, чей уровень Т общего приближается к нижней границе нормы или есть состояния или заболевания, которые изменяют уровень синтеза ГСПГ, рекомендуется оценить уровень Т свободного, используя либо равновесный диализ, либо оценивая его на основании расчетных формул (индексов).

Основания данных рекомендаций

Концентрации Т проявляют значительные суточные колебания, пиковые уровни отмечаются в утренние часы, с возрастом амплитуда колебаний снижается. Несмотря на это ослабление суточного ритма у пожилых мужчин [значительная часть мужчин с 65 – 80 лет], у которых определяются низкие уровни Т во второй половине дня, будут иметь нормальные значения утром. Важно подтвердить низкие уровни Т, т.к. 30 % мужчин с первоначальным уровнем Т в гипогонадальном диапазоне имеют нормальное значение при повторном измерении. Это обусловлено значительными ежедневными колебаниями уровня данного гормона. Ежедневные вариации уровня Т в различных этнических когортах мужчин среднего и старшего возраста были значительными, поэтому одиночное определение уровня было недостаточным для характеристики уровня гормона. Для достоверной диагностики дефицита Т требовалось не менее двух измерений.

Вывод: однократное определение уровня Т не отражает андрогенный статус и требует повторного анализа в утренние часы. В случае разных результатов лабораторного тестирования необходимо учитывать время сдачи анализа, кроме того, это может отражать индивидуальные колебания данного гормона.

Следует учитывать, что глюкоза и прием пищи подавляют уровни синтеза Т.

Вывод: направляя на определение уровня тестостерона обязательно необходимо обращать внимание пациента на необходимость сдавать анализ утром, строго натощак.  В первую очередь это касается мужчин с уже имеющимся результатом Т в гипогонадальном диапазоне.

На уровень Т может влиять ряд факторов: наличие острого заболевания на момент обследования, чрезмерные физические нагрузки, недостаточное питание, прием некоторых медикаментов, например, опиоидов, глюкокортикоидов. Кроме того, уровень зависит от возраста, наличия ожирения, сахарного диабета, нарушений сна, включая обструктивное апноэ сна, и состояния здоровья.

Вывод: оценка андрогенного статуса должна проводиться с учетом общего состояния мужчины, наличия сопутствующих заболеваний и состояний, которые могут повлиять на уровень синтеза Т. Следует избегать обследования в острый период заболевания, на фоне физических нагрузок, учитывать медикаментозный анамнез.

 Наследственность может объяснить значительную долю вариаций уровня T в популяции мужчин.

Вывод: при интерпретации полученных результатов необходимо оценивать уровни Т в комплексе с клиническими данными и результатами других исследований, учитывая возможность широкой вариабельности индивидуального уровня.

Если у мужчины есть заболевания или состояния, которые влияют на уровень ГСПГ, или результаты Т общего находятся на уровне или ниже нижнего предела нормального диапазона, необходимо определять уровни Т свободного методом равновесного диализа или путем оценки расчетных показателей – индексов, которые учитывают уровни Т общего, ГСПГ и альбумина.

Заболевания и состояния, которые влияют на уровень ГСПГ

Клинические варианты

Мужчина с низким уровнем Т общего. Этот показатель может сочетаться:

• с нормальным уровнем Т свободного. Часто такая картина может наблюдаться на фоне ожирения, которое ведет к снижению уровня синтеза ГСПГ. Клинических признаков андрогенного дефицита нет;
• нормальным уровнем Т свободного на фоне мутации в гене ГСПГ, которая ведет к дефициту данного глобулина и, соответственно, к очень низким уровням Т общего. Клинических признаков андрогенного дефицита нет, уровни гонадотропных гормонов в пределах нормы;
• низким уровнем ГСПГ, которое может быть при целом ряде заболеваний и состояний (в первую очередь, ожирении, сахарном диабете 2-го типа, приеме андрогенов), и нормальным уровнем Т свободного.

Мужчина с нормальным уровнем Т общего. Этот показатель может сочетаться с высоким уровнем ГСПГ по причине пожилого возраста, приема некоторых противосудорожных препаратов, ВИЧ-инфекции, тиреотоксикоза и других состояний, что приводит к низкому уровню Т свободного и развитию клиники андрогенного дефицита.

Вывод: клиницисты должны использовать точный и надежный метод – оптимально анализ, который был сертифицирован с помощью программы стандартизации или контроля качества, основанной на точности, например, программа стандартизации по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для тестостерона. Для определения Т свободного рекомендован метод равновесного диализа, который не представлен в большинстве лабораторий, поэтому самым оптимальным решением является использование расчетных показателей: индекса свободного Т (учитывается уровень Т общего и ГСПГ) или индекс биодоступного Т (учитывается дополнительно уровень альбумина). Более того, использование данных индексов позволяет оценить уровни ГСПГ, который помогает правильно интерпретировать уровни Т общего.

5. У мужчин с установленным дефицитом андрогенов рекомендуется провести дополнительную диагностическую оценку для выяснения причин патологии.

Для определения тактики ведения мужчины с гипогонадизмом и выбора схемы лечения необходимо обязательно дифференцировать:

• Первичный гипогонадизм, гипергонадотропный (первичное поражение яичек с потерей ингибирования обратной связи, приводящий к увеличению ЛГ и ФСГ);
• Вторичный гипогонадизм, гипогонадотропный (гипоталамо-гипофизарное заболевание, вызывающее абсолютный или относительный дефицит гонадотропина).

Низкие уровни Т будут в обоих случаях, ключевыми в дифференциальной диагностике являются уровни гонадотропных гормонов – ЛГ и  ФСГ. Важно учитывать, что у мужчины могут отмечаться патологические изменения, характерные для этих двух механизмов, особенно в ситуациях хронических, мультиорганных заболеваний, в том числе при синдроме перегрузки железом, хронической почечной недостаточности, сахарном диабете. И, конечно, вследствие возрастных изменений. Это важно учитывать при выборе тактики лечения. Если для мужчин с первичным гипогонадизмом в качестве терапевтических стратегий фертильности рассматриваются варианты вспомогательных репродуктивных технологий, то для мужчин со вторичным гипогонадизмом применяют гонадотропную терапию. При этом, с точки зрения лабораторной картины, в случае сочетания двух вариантов необходимо правильно интерпретировать уровни гонадотропных гормонов, т.к. повышенные уровни в результате первичного гипогонадизма могут нивелироваться низкими уровнями, характерными для вторичного. В результате может отмечаться снижение уровня Т на фоне нормальных уровней гонадотропных гормонов.

Лабораторные методы, позволяющие оценивать уровни ЛГ и ФСГ восприимчивы к интерференции биотина, которые могут приводить к ложно высоким или ложно низким значениям. Рекомендовано отменить прием биотина в течение как минимум 72 часов перед лабораторным тестированием.

Кроме проведения дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма, важно дифференцировать органические и функциональные причины патологии, т.к. подходы к лечебной тактике также будут разные.

Органические и функциональные причины первичного/вторичного гипогонадизма

Таким образом, после установления гипогонадизма на основании результатов андрогенного статуса необходимо определение уровней ЛГ и ФСГ для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма и последующее определение причин данных форм.

Одна из органических причин вторичного гипогонадизма, которую необходимо исключить, – синдром перегрузки железом. Что это и какой алгоритм лабораторной диагностики?

Синдром перегрузки железом (СПЖ) — патологическое состояние, которое характеризуется количественным увеличением элементного железа в организме, что приводит к повреждению органов и тканей вследствие токсического действия его избытка. Синдром может быть первичным (результат генетических изменений) или вторичным (вследствие другого заболевания или состояния, возникающего на фоне нарушения эритропоэза, заболеваний печени, которые являются основными факторами, предрасполагающими к развитию СПЖ). Ряд факторов может увеличивать риски развития данного синдрома: неконтролируемый прием железосодержащих препаратов, гемотрансфузия, гепатит С, анемии (талассемия) и др. Основой поражения органов при данном синдроме является железоиндуцированный оксидативный стресс. Избыток элементного железа выступает катализатором перекисного окисления липидов, что приводит к усилению образования коллагена и фиброзу в местах отложения микроэлемента. СПЖ требует отдельного внимания, учитывая, что клинические проявления неспецифичны за счет мультиорганости поражения. Некоторые проявления схожи с клиникой анемии, что может приводить к дополнительному приему препаратов железа, если не проведено комплексное обследование для исключения данного синдрома. Показатели общего анализа крови в этом случае не решают вопрос.

Наиболее эффективным комплексом для идентификации СПЖ является определение:

• процента насыщения трансферрина железом;
• ферритина.

Несмотря на то что при СПЖ увеличение концентрации сывороточного ферритина происходит пропорционально интенсивности избытка железа, отражая состояние депо данного микроэлемента, следует учитывать, что ферритин является острофазовым белком, что может приводить к гиперферритинемии при других состояниях (воспаление, цитолиз, неоплазия и др.). Поэтому ключевая роль отводится проценту насыщения трансферрина.

Вывод: после установления гипогонадизма необходимо проведение дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма с последующим комплексным обследованием для установления их причин.

6. Терапию тестостероном для мужчин с симптоматическим дефицитом Т рекомендовано назначать для стимулирования и поддержания вторичных сексуальных характеристик после обсуждения потенциальных преимуществ и рисков терапии.
7. Не рекомендуется начинать терапию тестостероном у пациентов, которые планируют иметь детей в ближайшей перспективе, либо при одном из следующих условий: рак молочной или предстательной железы, пальпируемый узел простаты или уплотнение, уровень простатспецифического антигена общего (ПСА общий) > 4 нг/мл, уровень ПСА общего > 3 нг/мл у мужчин с повышенным риском развития рака предстательной железы без дальнейшей урологической оценки, повышенный гематокрит, тяжелое обструктивное апноэ во сне, тяжелые симптомы нижних мочевых путей, неконтролируемая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда или инсульт в течение последних шести месяцев или тромбофилия.
8. Клиницисты при назначении и контроле терапии тестостероном должны быть нацелены на достижение его уровня в середине нормального диапазона и контролировать этот уровень по стандартизованному плану, который включает: оценку симптомов, побочных эффектов и соблюдения режима приема препарата, измерение уровней Т и гематокрита.

Принятие решения о старте терапии препаратами тестостерона зависит от целей, которые решаются у каждого пациента индивидуально с учетом всех преимуществ данной терапии и развития возможных осложнений. Обязательно проводится дополнительная оценка наличия состояний или заболеваний, при которых не рекомендовано проведение данной терапии.

Выводы

Оценка мужского фактора бесплодия должна быть комплексной и включать тесты, позволяющие оценить не только результат наличия каких-либо заболеваний, но и сами заболевания, что позволит выбрать наиболее эффективную тактику лечения.

Направляя на лабораторное тестирование, необходимо обязательно определить для пациента условия сдачи анализа (время суток) и правила подготовки. Особенно это важно для показателей, имеющих суточную вариабельность.

Особое внимание следует уделить оценке медикаментозного анамнеза. В случае приема препаратов, которые могут влиять на уровень тестируемого показателя, необходимо отменить их при клинической возможности на рекомендуемый период. Если такой возможности нет, придется проводить интерпретацию с учетом данного медикаментозного влияния.

Учитывать, что лаборатории отличаются приборами и реагентами, что ведет к целесообразности проводить тесты в одной лаборатории для получения наиболее корректных для сравнения в динамике показателей.

В статье мы рассмотрели комплекс лабораторных тестов, которые позволят выявить основные причины мужского фактора бесплодия и выбрать оптимальную тактику ведения пациента.

Диагностика инфекционного фактора будет рассмотрена в следующих номерах журнала.

]]> http://ozdorovie.com.ua/algoritmi-laboratornoyi-diagnostiki-cholovichogo-faktora-bezpliddya-2/ Thu, 09 Aug 2018 21:55:05 +0000 http://ozdorovie.com.ua/?p=15427

О. В. Рыкова,
руководитель клинического направления лабораторной диагностики медицинской лаборатории «Синэво»

(Продолжение. Начало в № 3, 2018 г.)

В прошлом номере журнала мы подробно рассмотрели тему лабораторного обследования мужчин в паре, которая не может зачать ребенка. Спермограмма и определение антиспермальных антител – почему оптимально сделать сразу два теста?

О. В. Рыкова, руководитель клинического направления лабораторной диагностики медицинской лаборатории «Синэво»

Согласно определению ВОЗ, репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах функционирования репродуктивной системы. Одним из важных аспектов его сохранения является своевременное выявление заболеваний, которые влияют на возможности человека в обеспечении репродуктивного потенциала.

Тема достаточно актуальна, но традиционно основной акцент на причинах и алгоритмах обследования делается на женский аспект. Однако если взять структуру причин бесплодия, то соотношение женского и мужского факторов бесплодия равняется 1:1. Практически в трети случаев причины есть у обоих партнеров. Это определяет важность комплексного обследования не только женщины, но и мужчины.

Какой комплекс необходим для оценивания репродуктивного здоровья мужчины? Как правило, на первом этапе проводится оценка показателей спермограммы и если она в норме, то усилия по поиску причин часто переходят в зону женского фактора. Корректно ли это? Что необходимо обязательно включить в комплекс обследования мужчины?

Спермограмма

Спермограмма – исследование эякулята для оценки оплодотворяющей способности спермы (фертильности мужчины) и выявления различных урологических заболеваний, инфекционных процессов, гормональных нарушений. Это связано с тем, что в процессе формирования эякулята участвует вся репродуктивная система мужчины: яички с придатками, семенные протоки, семенные пузырьки, предстательная железа и бульбоуретральные железы, контролируют процесс формирования  гормоны гипофиза и гонад. Это исследование проводится на первом этапе обследования мужчины при подозрении на нарушения в репродуктивном здоровье.

ВОЗ регламентирует вопросы, связанные с правилами тестирования эякулята, референтные интервалы и перечень показателей в спермограмме. В 2010 г. вышло 5-е издание «Руководства по исследованию и обработке эякулята», в котором изменены критерии оценки эякулята, предложенные в 4-м издании 1999 г., которые еще достаточно часто используются не только в украине, но и других странах. Были внесены изменения в референтные значения количества и подвижности сперматозоидов, принципы категоризации подвижности: сперматозоиды с прогрессивно подвижным движением (ПП), непрогрессивно подвижным движением (НП) и неподвижные. Значительно изменены критерии количества нормальных форм сперматозоидов (строгие критерии Крюггера). Если оценить в целом характер изменений, то они отражают общую тенденцию к снижению требований к понятию фертильного эякулята – согласно последнему документу достаточно более 4 % морфологически нормальных сперматозоидов. Основные характеристики согласно критериям ВОЗ 2010 г. представлены в таблице 1.

Таблица 1

Минимальные референтные значения показателей эякулята (5 процентиль)

 Оценка количества, подвижности и морфологии сперматозоидов лежит в основе классификации нарушений: важно учитывать, что «спермия» относится к оценке эякулята, а «зооспермия» – к оценке сперматозоидов. Термины, описывающие изменения эякулята, отражают только характер изменений, но не отражают причин данных изменений и зачастую могут быть связаны не только с патологическими состояниями, а быть следствием целого ряда воздействий внешних факторов. Именно поэтому необходимо строгое соблюдение правил подготовки к сдаче данного лабораторного теста.

Правила подготовки к сдаче спермограммы:

1. Соблюдение сроков полового воздержания (включая мастурбацию) – 2–7 дней. Важно акцентировать внимание мужчины, что он должен указать количество дней воздержания при сдаче эякулята в лаборатории. Это позволит не только учесть данный фактор влияния на качество эякулята, но и в случае необходимости повторного тестирования зафиксировать день, на который необходимо будет сдавать эякулят. Данные о дне воздержания позволяют правильно интерпретировать количество сперматозоидов и их морфологию, объем спермы: укорочение срока и частые половые контакты могут привести к физиологическому уменьшению объема эякулята, общего количества сперматозоидов. Воздержание более 7-ми суток может привести к тому, что часть «старых» сперматозоидов сбрасывается в семенные пузырьки, где погибает, и это ведет к снижению процента живых сперматозоидов. Более длительное отсутствие полового акта (больше месяца) может привести к появлению старых дегенеративных форм сперматозоидов, которые неспособны к оплодотворению.
2. Важно исключить факторы, влияющие на подвижность сперматозоидов: это в первую очередь любые тепловые процедуры, включая использование в зимнее время подогрева сидений и общее перегревание организма в сауне.
3. Алкоголь аналогично ведет к снижению подвижности сперматозоидов, поэтому за 3 дня до сдачи эякулята необходимо исключить прием любых алкогольных напитков.
4. Комплексное воздействие на показатели эякулята оказывает наличие острого заболевания: это и повышенная температура, и прием медикаментов, и оксидативный стресс. Сдача спермограммы должна проводиться не ранее чем через 2–3 недели после перенесенного острого заболевания.
5. Перед сдачей необходимо избегать тяжелых физических нагрузок, т. к. накопление молочной кислоты может отрицательно сказаться на качестве сперматозоидов, эмоциональные перенапряжения и стрессы могут привести к нарушениям в гормональном фоне и, соответственно, изменениям в показателях спермограммы.

Одним из важных факторов обеспечения качества исследования в оценке фертильных возможностей является сбор всей порции эякулята, поскольку это залог не только корректной оценки количества и концентрации сперматозоидов, объема спермы, но и данных о подвижности, вязкости и морфологии сперматозоидов. Критична потеря первой порции, наиболее богатой сперматозоидами. Если это произошло, то повторная сдача возможна только через 2–7 дней  воздержания.

При интерпретации результатов спермограммы необходимо учитывать возможное влияние вышеперечисленных факторов в случае выявления тех или иных отклонений и повторить данное исследование через 3–4 недели. Важно повторное тестирование проводить на тот же день воздержания, что и при первичном тестировании для получения сравнимых результатов. Одним  из важных аспектов оценки фертильности эякулята является сопоставление количества неподвижных сперматозоидов с показателем процента живых сперматозоидов: высокий процент неподвижных сперматозоидов, но живых, говорит о возможном наличии патологии жгутика, а если сочетается с высоким процентом неживых сперматозоидов (некрозооспермия), то о патологии эпидидимиса.

Однократное исследование эякулята рассматривается только в случаях нормозооспермии или азооспермии (в случаях небольших по объему яичек или данных о врожденной патологии). Следует учитывать, что нормозооспермия – это количество, подвижность и морфология сперматозоидов в пределах референтных значений. Однако отсутствие изменений в этих показателях не может исключить наличие антиспермальных антител (АСАТ) – одной из причин бесплодия.

Определение антиспермальных антител

Согласно современным данным о структуре причин мужского фактора бесплодия,  10–20 % случаев связано с иммунологическими факторами. К сожалению, заподозрить наличие данных антител по данным спермограммы не всегда возможно, наличие агглютинации сперматозоидов может косвенно указывать на наличие АСАТ, однако целый ряд других факторов может привести к данному склеиванию сперматозоидов с одной стороны, а с другой – отсутствие агглютинации не исключает наличие данных антител.  Именно поэтому ВОЗ включила в обязательный комплекс обследования мужчины с бесплодием при исследовании эякулята необходимость определения наличия АСАТ, которые являются одной из основных иммунологических причин бесплодия, используя специальные тесты.

АСАТ  относятся к иммуноглобулинам  изотипов IgG, IgA и/или IgM, однако в эякуляте IgМ не обнаруживаются в силу большой молекулярной массы.  У мужчин они образуются в яичках, их придатках, в семявыносящих протоках и направлены против антигенов  мембраны разных частей сперматозоида – головки, хвоста, средней части или их комбинации. Наличие данных антител приводит к нарушению, в первую очередь,  способности сперматозоидов проникать сквозь цервикальную слизь и оплодотворять яйцеклетку. При этом сами сперматозоиды могут быть в достаточном количестве, с достаточной подвижностью и нормальной морфологией. Причин появления данных антител несколько, одна из основных – хронические воспалительные процессы, а также травмы, обструкции семявыносящих протоков, варикоцеле, крипторхизм, гормональные нарушения.

АСАТ могут выявляться не только в эякуляте, но и крови. Однако определение в крови менее информативно по сравнению с оценкой в эякуляте, поэтому определение АСАТ в крови проводится либо при их отсутствии в эякуляте, или отсутствии достаточного количества подвижных форм сперматозоидов. Рекомендованным тестом оценки наличия АСАТ в эякуляте (согласно рекомендациям ВОЗ) является MAR-тест (Mixed agglutination reaction). В данном исследовании под микроскопом определяется процент активноподвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ, к общему количеству подвижных сперматозоидов при исследовании спермы после обработки специальным реагентом. MAR-тест считается положительным, если активноподвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ, больше 50 %.  В данном случае можно говорить о наличии иммунологического фактора. Данное исследование целесообразно проводить только при нормальной концентрации и подвижности сперматозоидов (учитывая, что главным критерием оценки является определение соотношения подвижных сперматозоидов). В случае нарушения этих показателей рекомендовано оценивать наличие АСАТ в крови.

Посткоитальный тест

Посткоитальный тест – это определение наличия подвижных сперматозоидов в цервикальной слизи, взятой через некоторое время после полового акта. Данный тест отражает способность сперматозоидов проникать сквозь цервикальную слизь для оплодотворения яйцеклетки. Наличие АСАТ может стать препятствием для их проникновения, отражая иммунологический фактор бесплодия. Оптимальный срок проведения теста – строго в овуляторный период, когда наблюдаются наиболее благоприятные условия для сперматозоидов (вязкость слизи минимальна в результате влияния эстрогенов). Для определения дня проведения можно использовать данные о продолжительности менструального цикла, базальной температуре, изменениях цервикальной слизи, определении уровня эстрогенов или ЛГ, УЗИ яичников.

Эффективность данного теста в выявлении цервикального фактора бесплодия будет зависеть не только от корректности определения овуляторного периода, но и строгого соблюдения правил подготовки, которые могут существенно повлиять на результаты:

• Воздержаться от половых актов, мастурбации в течение 2 дней до проведения теста.
• Категорически запрещается использование любых внутривагинальных средств. После полового акта можно принять душ, подмываться нельзя.
• Не рекомендуется сдавать в период острых заболеваний и в течение первых недель реконвалесценции.
• Исключить тепловые процедуры, тяжелые физические нагрузки, прием медикаментов.

 Оценку цервикальной слизи необходимо оценивать по рекомендациям ВОЗ в промежутке от 9 до 14 часов после полового акта. Критерии оценки результатов микроскопии цервикальной слизи следующие (ВОЗ, 2010):

Положительный результат позволяет исключить иммунологический фактор бесплодия (наличие антиспермальных антител). Критерии положительного результата могут колебаться в разных лабораториях, отражая разные подходы. В данном случае представлены рекомендации ВОЗ 2010 г. В случае получения сомнительных и отрицательных результатов,  необходимо повторное тестирование в условиях исключения возможных факторов, которые могли привести к данным результатам.

Очень часто причиной отрицательного посткоитального теста становится слишком раннее или слишком позднее проведение исследования, местные воспалительные процессы, повышение вязкости цервикальной слизи, связанное с низким уровнем эстрогенов перед овуляцией в цикле исследования. В случае отрицательного результата рекомендуется повторное проведение теста в следующем цикле, иногда в нескольких циклах, а в ряде случаев проведение теста in vitro. Особенно это важно в случаях положительных результатов тестов выявления АСАТ (MAR-тест, определение АСАТ в крови, цервикальной слизи).

В руководстве ВОЗ отмечается, что в некоторых случаях посткоитальный тест может быть использован для оценки эякулята у мужчин, которые не могут сдать сперму в условиях лабораторных центров взятия материала.

Выводы

1. Спермограмма – первый тест оценки фертильности мужчины.
2. Параметры эякулята, которые попадают в 95 % референтный интервал, не обязательно свидетельствуют о фертильности, равно как и наличие показателей ниже указанного порога не говорит об отсутствии фертильности. Всегда необходимы дополнительные обследования для решения вопроса о репродуктивных возможностях мужчины.
3. Отсутствие изменений в спермограмме не является основанием для исключения мужского фактора бесплодия, а именно иммунологического, связанного с наличием АСАТ. Оптимальный комплекс первичного обследования – это оценка показателей спермограммы и наличия АСАТ (MAR-теста). Определение данных антител в эякуляте проводится при нормальных показателях подвижности сперматозоидов. В случае снижения процента подвижности оптимально провести определение АСАТ в крови или провести посткоитальный тест.
4. При интерпретации положительных результатов MAR-теста необходимо учитывать, что данные антитела могут выявляться у здоровых мужчин с доказанной фертильностью в 1–10 % случаев. Поэтому всегда необходимо дополнить проведением посткоитального теста для подтверждения клинической значимости выявленных АСАТ.
5. Посткоитальный тест необходимо включить в комплекс обследования для исключения шеечного фактора бесплодия, особенно в ситуациях положительных результатов наличия АСАТ.

 В лаборатории «Синэво» данный комплекс представлен:

• услуга 4039, пакет № 137 «Спермограмма и MAR-тест»;
• услуга 4036 «Посткоитальный тест».

 Оценка анамнеза, жалоб, данных осмотра и инструментальных обследований позволяет определить спектр предполагаемых причин и обосновать проведение дополнительных исследований, в том числе и лабораторных анализов.  Тестостерон, продуцируемый гонадами и надпочечниками, играет ключевую роль в определении репродуктивного и сексуального здоровья мужчины. Эректильная дисфункция – один из первых признаков андрогенного дефицита с одной стороны, а с другой – проявление целого ряда заболеваний, которые требуют специфического лечения и наблюдения у соответствующего специалиста:

• сахарного диабета 2 типа, инсулинорезистентности;
• атеросклероза и артериальной гипертензии;
• вторичного гипогонадизма, развивающегося при целом ряде эндокринных заболеваний. Это, в первую очередь, гиперпролактинемия. Более редкие причины: синдром Кушинга, акромегалия, патология щитовидной железы и другие.

Лабораторные методы позволяют своевременно выявлять данные эндокринопатии и ставить биохимический диагноз, который определяет необходимость проведения инструментальных методов топической диагностики. При подготовке алгоритмов использованы мировые руководства, основанные на принципах доказательной медицины. И объемы, и спектры диагностических исследований приводятся согласно данным документам, при этом основной акцент направлен на скрининговые методы, позволяющие своевременно выделить пациентов с высоким риском наличия данных патологий. Задача каждого специалиста, который ведет пациента с эректильной дисфункцией, провести скрининговое обследование, позволяющее выявить тех мужчин, у которых высока вероятность того или иного эндокринного заболевания, и направить в специализированный эндокринологический центр для дальнейшего обследования и проведения соответствующего лечения.

Андрогенный статус

Традиционно для выявления андрогенного дефицита оцениваются уровни общего тестостерона, и если он в пределах референтных значений (нормы), то диагноз андрогенного дефицита исключается. Однако необходимо учитывать, что андрогенный статус мужчины, определяющий клинику, это не уровень общего тестостерона, а уровень биологически активного тестостерона (Т). Известно, что фракция Т общего  тестостерона состоит:

• фракции Т, связанной с ГСПГ. Это гормонально неактивная фракция, и она в среднем у мужчин составляет около 40 %. В данном случае ГСПГ обеспечивает своего рода депо андрогенов;
• фракции Т, связанного с альбумином. Эта фракция в среднем составляет 58–59 % и относится к биодоступной фракции тестостерона;
• фракции свободного Т. Это гормонально активная фракция, которая у мужчин составляет всего 1–2 %.

Таким образом, клинику андрогенного дефицита формирует не уровень общего тестостерона, а уровень биологически активного тестостерона свободного и связанного альбумином. Остальные 40 % – это фракция тестостерона, связанная с ГСПГ и гормонально.

Сегодня  ГСПГ  находится в центре внимания многих исследований, посвященных вопросам оценки андрогенного дефицита у мужчин (или биохимической гиперандрогении у женщин), инсулинорезистентности и метаболического синдрома, оценке рисков сердечно-сосудистых заболеваний и др. Данный глобулин представляет собой плазменный гликопротеин, синтез которого происходит в печени. Целый ряд факторов регулируют уровень синтеза данного глобулина.

• Уровень синтеза ГСПГ снижен при ожирении, гипотиреозе, сахарном диабете 2 типа, инсулинорезистентности, поражении почек (нефротическом синдроме), акромегалии, применении кортикостероидов, прогестинов.
• Высокие уровни ГСПГ, которые ведут к снижению фракции биологически активного тестостерона и развитию клиники гипогонадизма даже на фоне нормального уровня тестостерона общего, могут быть связаны с возрастом (чем старше возраст мужчины, тем уровень синтеза выше), фактов воздействия длительной гипоандрогении, тиреотоксикозом, приемом эстрогенсодержащих препаратов.

 Основные принципы диагностики андрогенного дефицита

Оценка уровня общего тестостерона должна проводиться строго утром, натощак, во временной период 7.00–11.00 или в течение 3 часов после подъема (для мужчин с ночным графиком работы).

Градации уровня общего тестостерона:

• более 12 нмоль/л: эугонадный статус;
• 8–12 нмоль/л: пограничный уровень тестостерона.
• менее 8 нмоль/л: андрогенный дефицит.

Если первый результат свидетельствует о снижении уровня тестостерона или пограничных значениях, необходимо провести повторное тестирование через 3 недели со строгим соблюдением времени сдачи крови – однократное определение низкого уровня тестостерона не может быть использовано для постановки диагноза андрогенного дефицита!

Комментарии. Это определено суточной вариабельностью выработки данного гормона: максимальные уровни отмечаются утром, после подъема, и потом в течение дня могут снижаться на 30 %. Определение в более позднее время дня может привести к некорректной оценке андрогенного статуса и ситуации, когда в одной лаборатории получен результат низкого тестостерона, а в другой – в пределах нормы, потому что в первой лаборатории мужчина сдавал анализ в 13.00, а в другой в 8.00.

Если есть симптомы андрогенного дефицита, уровень тестостерона низкий, рекомендовано провести определение ГСПГ, свободного тестостерона, оценку биодоступного тестостерона или индекса свободного тестостерона (ИСТ).

Комментарии. Это определено высокой зависимостью развития клиники андрогенного дефицита в зависимости от уровня синтеза ГСПГ, т. к. возможны варианты, когда уровень общего тестостерона низкий на фоне низкого уровня ГСПГ, но уровень биодоступного тестостерона  и свободного тестостерона нормальный. В других случаях, особенно при получении пограничных значений общего тестостерона, уровень ГСПГ может быть высокий, что приведет к низкому уровню биодоступного тестостерона, в том числе свободного.

Выводы

Для оценки андрогенного статуса рекомендовано определять уровень общего тестостерона. Однако, учитывая, что клинику андрогенного дефицита определяет фракция биодоступного тестостерона (не связанного с ГСПГ), возможно определение уровня общего тестостерона вместе с ГСПГ и последующим расчетом индекса свободного тестостерона. Это позволит более корректно диагностировать андрогенный дефицит, т. к. у части мужчин на фоне низкого уровня общего тестостерона будут нормальные уровни свободного тестостерона по данным расчета индекса свободного тестостерона.

Дифференциальная диагностика причин андрогенного дефицита

Комплекс тестов для дифференцировки первичный/вторичный гипогонадизм – уровни ЛГ и ФСГ:

• Высокие уровни: первичный гипогонадизм.
• Нормальные или низкие уровни: вторичный гипогонадизм.

Вторичный гипогонадизм может развиваться при целом ряде состояний, приеме препаратов, эндокринных заболеваниях:

• прием препаратов (анаболические стероиды, опиаты, глюкокортикоиды и др);
• гиперпролактинемия (одна из самых частых причин);
• сахарный диабет 2 типа, ожирение;
• синдром Кушинга;
• акромегалия;
• патология щитовидной железы;
• генетические факторы: синдром Кальманна, идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм, мутации в рецепторах ЛГ/ФСГ;
• травмы, опухоли, хирургические вмешательства;
• алкоголизм.

ИСКЛЮЧЕНИЕ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Согласно руководству «Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline», 2011 г., для постановки диагноза гиперпролактинемии рекомендовано однократное определение уровня ПРЛ при условии исключения влияния факторов, которые могут повышать уровни гормона.

1. Физиологические причины повышения уровня ПРЛ: коитус, интенсивные физические нагрузки, сон, стресс (включая стресс при венепункции).
2. Прием медикаментов: эстрогены, блокаторы рецепторов допамина (фенотиазины), антагонисты допамина (метоклопрамид), антигипертензивные препараты, антигистаминные препараты (Н2), холинергические агонисты, анестетики, противосудорожные, антидепрессанты, антипсихотические препараты, нейролептики, нейропептиды, опиаты и антагонисты опиатов.

Согласно руководству данные препараты должны быть отменены (при клинической возможности) на 3 дня или заменены на препараты, которые не стимулируют синтез ПРЛ. В случае получения повышенных уровней ПРЛ на фоне приема данных препаратов, необходимо повторное тестирование (в условиях отмены) или учет возможности препарата – индуцированной гиперпролактинемии.

Уровни пролактина, которые позволяют установить диагноз гиперпролактинемии, согласно руководству следующие:

• гиперпролактинемия – повышение более 25 нг/мл;
• повышение более 200 нг/мл наиболее вероятно обусловлено пролактиномой;
• повышение более 200 нг/мл – может быть при приеме препаратов;
• уровень более 500 нг/мл характерен для макроаденомы.

После установления гиперпролактинемии необходимо дообследование для исключения целого ряда состояний и заболеваний:

1. Патологии щитовидной железы (гипотиреоза) – определение ТТГ и свободного тироксина (Т4 свободный). Выявление гипотиреоза требует заместительной терапии, на фоне которой возможна нормализация уровня пролактина без назначения специфического лечения гиперпролактинемии.
2. Опухолей гипоталамо-гипофизарной области соматотропиномы, краниофарингеномы, герминомы, менингиомы, гранулемы, травм, включая операционные, воспалительных поражений, воздействие облучения – проведение инструментальных методов визуализации, определение других гормонов гипофиза.
3. Почечной недостаточности – оценка уровня креатинина.
4. Гиперпролактинемии за счет увеличения макропролактина – определение макропролактина. Уровень макропролактина более 60 % (Roche, Cobas) будет свидетельствовать о макропролактинемии (увеличение ПРЛ за счет гормонально неактивной фракции). Это необходимо учитывать при определении тактики лечения гиперпролактинемии.
5. Целого ряда других причин: травмы грудной клетки, эпилептические эпизоды, синдром поликистозных яичников.

При направлении на определение уровня ПРЛ необходимо учитывать:

• суточную вариабельность ПРЛ. Максимальные уровни наблюдаются в период 2.00 – 4.00. Все это определяет необходимость сдавать ПРЛ в утреннее время, натощак, с учетом времени подъема после сна. При повторном обследовании оптимально оценивать ПРЛ в аналогичное время;
• вариабельность при определении на приборах и реагентах разных производителей. Оценку ПРЛ необходимо проводить в одной лаборатории (на аппарате и реагентах одного производителя), т. к. минимальные отличия в определяемом уровне ПРЛ присутствуют;
• вариабельность при стрессе. Важно соблюдать физический, эмоциональный и сексуальный покой перед сдачей анализа, в том числе нормальный режим сна. Это особенно важно для тех, кто работает в ночное время, летает со сменой часовых поясов – все это может отразиться на уровне ПРЛ.

При интерпретации уровня ПРЛ необходимо учитывать:

• референтные пределы – это уровни ПРЛ только у 95 % всех здоровых людей, 5 % здоровых имеют уровни ПРЛ несколько выше или ниже пределов. Это определяет необходимость дополнительного обследования и учета клинической картины в случаях, когда уровень ПРЛ незначительно выходит за референтные пределы, в первую очередь факторы стресса;
• диагностические пороги – в руководстве по диагностике гиперпролактинемии диагностическим порогом ПРЛ принят уровень 25 нг/мл;
• возможность «hook-effect» (лабораторный эффект, который может наблюдаться при крайне высоких уровнях гормона). Это ведет к невозможности определить истинные уровни гормона – чаще всего определяются уровни в пределах референтных значений или несколько повышены. Для реагентов Roche на аппаратах Cobas данный эффект может быть при уровнях ПРЛ, превышающих 12 690 нг/мл. Данные уровни ПРЛ могут наблюдаться при макроаденомах, которые сопровождаются не только клиникой гиперпролактинемии, но и эффектами сдавления опухолью окружающих тканей (выраженными головными болями, нарушением полей зрения). Согласно вышеуказанному руководству, в ситуациях наличия клиники, данных МРТ о макроаденоме и уровнях ПРЛ в пределах референтных значений, необходимо повторное тестирование уровня ПРЛ в пробах с разведением 1:100 для возможности получения истинного уровня гормона, определения объема терапии и контроля эффективности лечения (снижения уровня ПРЛ).
• вариабельность ПРЛ – суточную, о которой сказано выше, а также вследствие стресса, физической и сексуальной активности.

ИСКЛЮЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

На первом этапе обследования для исключения патологии щитовидной железы достаточно определения тиреотропного гормона (ТТГ), который позволит выделить три категории:

• с эутиреоидным статусом (уровень ТТГ в пределах референтных значений лаборатории);
• с повышенными уровнями ТТГ, что будет свидетельствовать о гипотиреозе. Для решения вопроса о манифестном или субклиническом гипотиреозе необходимо будет дообследование: определение свободных фракций Т4, Т3 (при необходимости), наличия антител к тиреопероксидазе (АТПО), тиреоглобулину (при необходимости). Объем исследований будет определять эндокринолог;
• со снижением уровня ТТГ, что может свидетельствовать не только о тиреотоксикозе, но и вторичном гипотиреозе. Для решения вопроса о манифестном или субклиническом тиреотоксикозе и проведении дифференциальной диагностики со вторичным гипотиреозом необходимо будет дообследование: определение свободных фракций Т4, Т3 (при необходимости), наличия антител к рецептору ТТГ (АТ рТТГ). Объем исследований будет определять эндокринолог.

При направлении на определение уровня ТТГ необходимо учитывать:

• суточную вариабельность ТТГ. Максимальные уровни наблюдаются в период 2.00–4.00, минимальные уровни – 14.00–16.00. Данные исследований суточной вариабельности отмечают, что в период с 8.00 до 9.30 уровень ТТГ может снизится на 50 % (по сравнению с ночным пиком). Все эти данные о вариабельности данного гормона определяют необходимость сдавать ТТГ в утреннее время, натощак и с учетом времени сдачи. При повторном обследовании оптимально оценивать ТТГ в аналогичное время;
• вариабельность при определении на приборах и реагентах разных производителей. Оценку ТТГ необходимо проводить в одной лаборатории (на аппарате и реагентах одного производителя), т. к. минимальные отличия в определяемом уровне ТТГ присутствуют;
• вариабельность при стрессе. Важно соблюдать физический и эмоциональный покой перед сдачей анализа, в том числе нормальный режим сна. Это особенно важно для тех, кто работает в ночное время, летает со сменой часовых поясов – все это может отразиться на уровне ТТГ.

При интерпретации уровня ТТГ необходимо учитывать:

• референтные пределы – это уровни ТТГ только у 95 % всех здоровых людей, 5 % здоровых имеют уровни ТТГ несколько выше или ниже пределов. Это определяет необходимость дополнительного обследования и учета клинической картины в случаях, когда уровень ТТГ незначительно выходит за референтные пределы;
• диагностические пороги – это принятые уровни того или иного гормона, которые позволяют диагностировать то или иное заболевание или требующие дополнительного обследования. Данные уровни могут входить в референтные пределы;
• суточную вариабельность ТТГ, о которой сказано выше.

На алгоритмах исключения других причин мы остановимся в следующей статье.

]]> http://ozdorovie.com.ua/zabezpechennya-efektivnosti-laboratornoyi-skladovoyi-tservi-kalnogo-skriningu/ Mon, 09 Apr 2018 19:25:40 +0000 http://ozdorovie.com.ua/?p=14714

О. В. Рыкова, руководитель клинического направления лабораторной диагностики медицинской лаборатории «Синэво»

Цитологическое исследование эпителия шейки матки сегодня по-прежнему занимает основополагающее место в цервикальном скрининге, несмотря на все современные знания о роли вируса папилломы человека (ВПЧ) и принятые сегодня в мире алгоритмы использования ВПЧ-тестирования как теста:

• дополняющее цитологическое исследование (котестинг);

О. В. Рыкова, руководитель клинического направления лабораторной диагностики компании «Синэво»

В предыдущей статье [№ 6 (12) от 2017 г.] мы подробно остановились на целом ряде лабораторных алгоритмов, которые используются при обследовании беременных.

 Это алгоритмы обследования и правила интерпретации лабораторных тестов:

1. Оценка рисков инфицирования плода возбудителями TORCH- группы: какой оптимальный комплекс тестов назначать, в какие сроки и что делать в ситуациях, когда получены положительные результаты  по IgM, зачем и когда  определять авидность IgG.
2. Оптимальный алгоритм оценки инфицирования беременной вирусом гепатита В. Это комплекс из двух тестов: традиционный маркер HBsAg вместе с суммарными антителами к HBcorAg, которые позволяют исключать варианты ложноположительных результатов HBsAg и  выявлять инфицирование в период «серологического окна» вирусного гепатита В, когда данного антигена уже нет, однако острый период мог протекать на фоне беременности – все зависит от срока беременности, на котором проводилось тестирование.
3. Интерпретация биохимических маркеров хромосомной патологии и дефектов нервной трубки при проведении традиционного пренатального скрининга – какие профили изменений свидетельствуют о патологии у плода, какие осложнения или заболевания беременной могут привести к сходным изменениям уровня и алгоритма дополнительного обследования.

Мы остановились на целесообразности включения в алгоритм обследования беременных в І триместре для оценки рисков наличия хромосомной патологии у плода нового биохимического маркера – плацентарного фактора роста (PLGF).

Клинический пример: беременная, 12 нед., проведен пренатальный скрининг «Приска І триместра». Комбинированный  риск по трисомии 21 составляет 1:230. Беременная относится к группе высокого риска (порог отсечки 1:250). Данных УЗИ о наличии патологии не выявлено, возраст 28 лет.

Программа при расчете комбинированного риска хромосомной патологии учитывает уровни возрастного риска, данные биохимических маркеров (биохимический риск) и ультразвуковых маркеров.  При разборе причин расчета высокого комбинированного риска трисомии 21 у данной беременной обнаружено, что причиной расчета высокого комбинированного риска послужили результаты биохимических маркеров. Данные УЗИ (толщина шейной складки и визуализация носовой кости) не свидетельствуют о наличии хромосомной патологии. У беременной:

• низкий возрастной риск;
• высокий биохимический риск: низкие уровни РАРР-А – 0,4 МоМ, свободная фракция ХГЧ – 1,9 МоМ;
• высокий комбинированный риск 1:230.

Данная лабораторная картина (снижение РАРР-А на фоне уровня ХГЧ с тенденцией к повышению) определяет высокие биохимические риски данной хромосомной патологии. Это обусловлено высокой диагностической чувствительностью РАРР-А, который при наличии хромосомной патологии снижается (см. предыдущую статью).

Однако  результаты исследований последних лет свидетельствуют о том,  что уровень РАРР-А может снижаться  в І триместре не только в результате наличия у плода хромосомной патологии, но и в случаях развития у беременной во ІІ или ІІІ триместрах преэклампсии (ПЭ) – тяжелого осложнения беременности, которое может привести как к антенатальной, так и материнской смертности и встречается в 2–3 % случаев беременностей. Эффективных методов лечения  на сегодняшний день нет, но есть возможности профилактики – назначение аспирина (150 мг с 12 недели беременности). Перед клиницистом стоит вопрос: «Как выявить беременных на данном  сроке, чтобы своевременно назначить профилактику?»

Сегодня для прогноза развития преэклампсии Fetal Medicine Foundation (FMF) предлагает использовать в І триместре данные анамнеза, этнической принадлежности, наличия артериальной гипертензии, вес беременной, данные индекса артериальной пульсации, среднее значение артериального давления. Из лабораторных тестов – уровень РАРР-А и маркера преэклампсии – плацентарного фактора роста (PLGF). При наличии риска развития ПЭ отмечаются низкие уровни данных биохимических маркеров относительно уровня для соответствующего гестационного срока.

ВЫВОДЫ

При интерпретации результатов расчета риска хромосомной патологии программой в І триместре необходимо:

1. Оценить соответствие рассчитанного срока беременности программой предполагаемому. Если не соответствует – необходимо провести коррекцию предоставленных данных для расчета срока и повторно рассчитать риски. Если соответствует – оценить рассчитанный риск хромосомной патологии (высокий или низкий с учетом порога отсечки для трисомии по 21 хромосоме 1:250).
2. Обязательно оценить профили биохимических маркеров (уровни МоМ каждого показателя), сопоставить их с рассчитанным биохимическим риском. В случаях низких уровней РАРР-А учитывать, что это маркер не только хромосомной патологии, но и преэклампсии. Для комплексной оценки рисков данного осложнения беременности провести дополнительное тестирование уровня плацентарного фактора роста (PLGF).
3. Высокие риски развития преэклампсии будут в случаях низких уровней РАРР-А и PLGF или только PLGF (более чувствительный маркер ПЭ).

Клинический пример: беременная, 38 лет, 13 нед., по данным УЗИ маркеров патологии не выявлено, комбинированный риск 1:130 (трисомии 21).

Инвазивные процедуры (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) с последующим проведением кариотипирования для исключения наличия хромосомной патологии у плода по-прежнему остаются «золотым стандартом» в постановке окончательного диагноза хромосомной патологии у плода. Наличие рисков развития осложнений после проведения данных процедур вплоть до потери беременности (по статистике FMF до 1 %) приводят в некоторых случаях к упорному нежеланию беременных соглашаться на данную процедуру. Сегодня основными показаниями к проведению являются данные анамнеза (в том числе и семейного) о хромосомной патологии, наличие УЗ признаков и самое распространенное показание – высокий риск наличия хромосомной патологии по данным традиционного пренатального скрининга. Высокий процент ложноположительных результатов и высокая зависимость от целого ряда факторов данных программ ведут к высокому проценту условно «необоснованных» инвазивных процедур (результаты кариотипирования не выявляют патологию у плода). Кроме того, оцениваются только три самые распространенные анеуплодии, что значительно ограничивает возможности выявления других патологий, в том числе и микроделеционных синдромов.

Сегодня наиболее оптимальным пренатальным скринингом признаны тесты, позволяющие  выявлять хромосомную патологию у плода по крови беременной. Это тесты неинвазивного пренатального тестирования – НИПТ. На сегодняшний день это самый оптимальный вариант неинвазивным методом оценить ДНК плода и провести  прямую идентификацию наличия тех или иных хромосомных аномалий. Спектр выявляемой патологии данными тестами значительно шире по сравнению с традиционным пренатальным скринингом и колеблется в зависимости от производителя.

Тест Панорама, компания Natera, США, которую предлагает лаборатория «Синэво» позволяет выявить:

• Анеуплодии аутосом: трисомия 21, 18, 13.
• Анеуплодии половых хромосом: XXX, XO, XXY, XYY.
• Триплоидию.
• Микроделеционные синдромы: 22q11.2 (Ди Джорджа), синдром Прадера-Вилли, Ангельмана, кошачьего крика, 1р36 делеция.

Кроме того, данный тест позволяет установить пол плода, молярную беременность, синдром «исчезающего близнеца», зиготность при двойне. Проводится с 9 недели беременности при беременности одним или двумя плодами.

Положительный результат свидетельствует о высоком риске наличия у плода выявленной патологии, что требует проведения инвазивной процедуры с кариотипированием для  верификации  диагноза хромосомной патологии. Отрицательный результат свидетельствует об отсутствии перечисленной патологии, однако нельзя исключить наличие другой, более редкой патологии. Поэтому при наличии УЗ данных о патологии и отрицательных результатах НИПТ, анамнезе наличия хромосомной патологии, которая не определяется тестом НИПТ, необходимо проведение инвазивных процедур.

ВЫВОДЫ

Проведение современного варианта пренатального скрининга – определение хромосомной патологии у плода по крови матери (НИПТ) позволяет:

1. Выявить широкий спектр хромосомных патологий, установить пол плода с диагностической чувствительностью и специфичностью 99,9 %.
2. Провести тестирование уже с 9 недели беременности.
3. Провести тестирование в случаях, когда традиционный скрининг рассчитывает высокие риски вследствие высокого возрастного риска, изменений уровней биохимических маркеров вследствие наличия осложнений беременности или приема препаратов.
4. Значительно снизить процент «необоснованных» инвазивных процедур.

Клинический пример: беременная, 24 нед., в общем анализе мочи выявлена лейкоцитурия. В общем анализе крови  уровень СОЭ 48 мм/ч, незначительный нейтрофилёз с уровнями лейкоцитов на верхней границе нормы.

Как интерпретировать данный показатель СОЭ 48 мм/ч – это норма или воспалительный процесс?

Во время беременности уровни СОЭ повышаются по мере ее прогрессирования с максимальными цифрами в третьем триместре. Это связано с физиологическими изменениями: повышение  объема циркулирующей крови,  снижение количества эритроцитов, изменение уровней белков плазмы. Особый фактор влияния – анемия, которая значительно увеличивает СОЭ.

Оценка уровня СОЭ в лабораториях  Украины проводится или по Панченкову (ручная методика, капиллярная кровь, субъективность оценки результатов, высокая зависимость от условий проведения), или по Вестергрену, который признан во всем мире  и рекомендован Международным комитетом по стандартизации в гематологии (ICSH) с 1977 г. Данный метод наиболее точно определяет скорость оседания и полностью стандартизирован. Метод Панченкова признан только в постсоветских странах, и диагностические алгоритмы оценки СОЭ, сформированные на результатах данного метода определения СОЭ, должны быть адаптированы к мировым стандартам интерпретации данного показателя. Результаты исследований сравнения этих двух методов позволяют сделать следующие выводы, которые должны быть учтены доктором при интерпретации полученного результата:

1. СОЭ в области нормальных значений полностью сопоставимо при использовании метода Вестергрена и Панченкова.
2. По мере увеличения скорости оседания эритроцитов, цифры СОЭ по Вестергрену увеличиваются больше, чем по Панченкову. Это связано с особенностями метода Вестергрена, который позволяет определять более корректно данный показатель в области высоких значений.

Таблица корреляций СОЭ, мм/ч

по Вестергрену 1–14 15–30 31–50 51–60 61–70 71–80 81–90 91–100 101–110 110–160

по Панченкову 1–14 14–26 27–40 41–47 48–54 55–60 60–65 66–71 71–76 76–80

Во время беременности необходимо учитывать не только метод определения, но и триместр, и наличие анемии. Ожидаемые уровни СОЭ при физиологически протекающей беременности следующие:

ВЫВОДЫ

Интерпретация уровня СОЭ во время беременности должна проводиться с учетом:

1. Метода определения СОЭ в лаборатории: по Панченкову или по Вестергрену.
2. Триместра беременности.
3. Наличия и степени выраженности анемии.
4. Типа биологического материала, который тестировался в лаборатории (капиллярная кровь или венозная).
5. Клинических данных.

По данной ссылке вы можете оценить уровни СОЭ по Вестергрену с учетом срока беременности http://perinatology.com/Reference/Reference%20Ranges/ESR.htm

Кроме того, важно помнить, что уровни СОЭ в первые двое суток острого заболевания могут оставаться в пределах референтных значений, и наоборот, динамика нормализации данного показателя после завершения острого периода может занимать до 5–7 дней. Это определяет целесообразность включения в алгоритмы раннего выявления воспалительного процесса и оценки эффективности проводимого антибактериального лечения современного показателя – уровня СРБ (С- реактивного белка).

В данном случае определение уровня СОЭ  проводилось по методу Вестергрена и показатель 48 мм/ч соответствует уровню при физиологически протекающей беременности. Для исключения воспалительного процесса рекомендовано дополнить определением уровня СРБ.

Клинический пример: беременная, 10 нед. Выявлены кольпоскопические признаки поражения эпителия шейки матки. Проведен ПАП тест, цитологическое заключение: LSIL (в соответствии с системой Betesda 2014 г.).

Гормональные сдвиги, связанные с беременностью, могут вызвать  изменения со стороны эпителия шейки матки, в некоторых случаях достаточно значительные. Это вызывает волнение, как у беременной, так и у доктора в отношении определения тактики ведения, оценки рисков прогрессирования процесса. Сегодня этиологическая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) в развитии рака шейки матки (РШМ) доказана и признана еще в 2008 году. Мировые алгоритмы скрининга РШМ все больше включают ВПЧ тесты в национальные программы для обеспечения высокой диагностической чувствительности. Выявление данного вируса позволяет отнести женщину к группе высокого риска по развитию РШМ и определить объем обследования с учетом возраста, генотипа вируса, его вирусной нагрузки, данных анамнеза (персистенции вируса на основании предыдущих результатов обследования).

Включение ВПЧ тестирования в комплекс обследования беременной  вместе с цитологией позволяет выделить группу ВПЧ позитивных беременных, которые имеют более высокие риски по РШМ  и требуют более детального обследования, учета анамнеза, данных предыдущих исследований, в том числе ВПЧ статуса. Беременная с отрицательными результатами ВПЧ теста будет находиться в зоне низкого риска прогрессирования.

ВЫВОДЫ

Для повышения диагностической чувствительности скрининга РШМ, оценки рисков прогрессирования выявленных изменений в эпителии шейки матки можно предложить:

1. Включать ВПЧ тестирование в комплекс цервикального скрининга. Оптимально выбирать тест, позволяющий определять 14 признанных генотипов ВПЧ ВКР, проводить генотипирование для определения конкретного генотипа (особенно, 16 и 18 генотипов, которые имеют высокий онкогенный потенциал), оценивать вирусную нагрузку.
2. Положительные результаты ВПЧ теста будут определять более высокие риски по РШМ и, соответственно, необходимость дополнительного дообследования.
3. К оценке уровня вирусной нагрузки во время беременности необходимо подходить осторожно, основным акцентом является наличие или отсутствие данного вируса.
4. Проведение жидкостной цитологии (ПАП теста) позволяет проводить ВПЧ тестирование из материала жидкостной цитологии, что значительно повышает эффективность обследования. Кроме того, использование технологии жидкостной цитологии позволяет удалять примеси крови, слизи, которые могут значительно влиять на качество цитологического препарата в случаях использования традиционной цитологии (нанесение материала на стекло после взятия).

Клинический пример: беременная, 8 нед. При постановке на учет прошла комплекс лабораторного обследования. Патологических изменений в показателях не выявлено. Данных по анемии нет (Hb 120 г/л). Наблюдение согласно принятым стандартам.

Традиционным лабораторным тестом выявления анемии является клинический анализ крови, который позволяет оценить по уровням гемоглобина, есть или нет анемия, оценить степень тяжести. Однако до того как появятся данные изменения в крови и  клиника железодефицитной анемии, связанная с истощением запасов железа в печени, в организме  развивается скрытая (латентная) анемия.  В этот период недостаток железа компенсируется его запасами в депо печени, клинических проявлений нет, и гемоглобин крови находится в пределах нормы. Только лабораторная оценка позволяет своевременно выявить данные нарушения. Важно понимать, что определение уровня железа в крови без определения уровня белков, которые участвуют в его депонировании и транспорте, не позволит выявить скрытую анемию, т. к. уровень  железа в крови отражает результат компенсаторного восполнения его из депо печени. В данном случае оценка уровней двух белков, которые синтезируются в печени и обеспечивают регуляцию уровня железа, позволят сделать вывод о данной компенсаторной реакции.

Трансферрин отвечает за транспорт железа, ферритин – за депонирование, обеспечивая организм его запасами. Для обеспечения компенсаторного восполнения уровня железа из депо, в печени усиливается синтез трансферрина для обеспечения большего поступления железа в депо (одна молекула трасферрина связывает две молекулы железа), а уровни ферритина снижаются за счет повышенного депонирования.

ВЫВОДЫ

Учитывая высокую значимость раннего выявления не только явной, но и латентной анемии во время беременности, оптимальным лабораторным алгоритмом обследования беременной должен быть следующий комплекс:

1. Общий анализ крови с оценкой уровня Hb, количества эритроцитов и постановка диагноза анемии при уровнях Hb < 110 г/л (для беременных).
2. Ферритин.
3. Процент насыщения трансферрина.

Результаты данного комплекса позволят:

1. Оценить наличие или отсутствие анемии по уровню гемоглобина с учетом уровня эритроцитов. По уровню снижения – оценить степень тяжести, по эритроцитарным индексам – форму анемии.
2. При наличии нормальных уровней гемоглобина и эритроцитов выявить скрытую анемию при наличии следующих изменений: повышение уровня трансферрина или снижение % насыщения его железом независимо от уровня железа (уровни которого могут быть в пределах референтных значений), снижение уровня ферритина.
3. Важно учитывать, что при воспалительных процессах уровни трансфферина и ферритина изменяются: первый снижается, второй наоборот повышается. Это может приводить к нивелированию истинного уровня данных белков. Рекомендация: проводить оценку скрытой анемии на фоне отсутствия воспалительных заболеваний.
4. При наличии анемии по данным гемоглобина, уровни ферритина и процента насыщения трансферрина помогут в определении тактики лечения и дальнейшем контроле ее эффективности (сравнение в динамике данных показателей рекомендовано проводить в одной лаборатории).

О. В. Рыкова,  руководитель клинического направления лабораторной диагностики компании «Синэво»

Введение

Время беременности одно из самых счастливых и тревожных в жизни не только женщины, но и ее родных. Доктор, который ведет беременную, всегда оценивает риски развития целого спектра заболеваний и осложнений для своевременного выявления и определения тактики ведения беременности и необходимости лечения. В оценке рисков большую роль играет лабораторная диагностика. Спектр лабораторных тестов, которые должна или может пройти беременная,  очень большой. Как правильно выбрать оптимальный комплекс и потом интерпретировать полученные результаты? Остановимся на самых распространенных алгоритмах, которые рассмотрим на клинических ситуациях.

Алгоритм оценки рисков инфицирования плода инфекциями из TORCH-группы

Приказ МОЗ Украины от 27.12.2007 № 906 «Перинатальные инфекции» регламентировал оценивать риски инфицирования по TORCH-группе не только возбудителями токсоплазмоза, краснухи, ЦМВ, герпеса, но и сифилиса, ветряной оспы, энтеровируса, парвовируса В19, гепатита В, ВИЧ. Оптимальным временем обследования является прегравидарный этап для выявления инфекций, к которым нет иммунной памяти. В данном случае риск первичного инфицирования беременной  высокий, что ведет к высокому риску инфицирования плода.

Лабораторные возможности оценки риска:

Определение IgG – это иммунный статус женщины по конкретной инфекции и возможность  оценки риска инфицирования плода. Определение авидности IgG – определение давности инфицирования (низкоавидные IgG – это инфицирования 3–4 месяцев давности, высокоавидные IgG – инфицирование более 4 месяцев назад).

• Выявление IgG на прегравидарном этапе позволяет отнести женщину к группе низкого риска инфицирования плода по данной инфекции, т. к. они будут обеспечивать защиту плода. Дополнять определением IgM на прегравидарном этапе необходимо только в случае наличия клиники для решения вопроса о лечении женщины. В некоторых случаях (наступление беременности сразу после выявления наличия IgG) можно дополнить определением авидности. Выявление высокоавидных антител будет свидетельствовать об инфицировании более 4 месяцев назад.
• Определение IgG  во время беременности (при условии, что они не определялись раннее) оптимально проводить в І триместре и желательно как можно раньше. Это связано с тем, что в случае положительного результата IgG  необходимо определение давности инфицирования – оценки авидности IgG.

Клинический пример: беременная, 10 недель,  выявлены IgG к ЦМВ. Раннее не обследовалась. При определении авидности  обнаружены высокоавидные антитела.

Данные результаты позволяют интерпретировать отсутствие первичного инфицирования во время беременности, т. к. инфицирование произошло как минимум за 4 месяца. Если в данном случае будут выявлены низкоавидные IgG – это дает основания для установления факта первичного инфицирования во время беременности и, следовательно, высокого риска инфицирования плода.

Определение высокоавидных антител позволяет исключить первичное инфицирование во время беременности только в І триместре. Определение во ІІ и ІІІ триместре не позволяет это сделать, т. к. если в 20 недель мы выявили высокоавидные IgG, то мы не можем исключить возможность первичного инфицирования в первые недели беременности.

Определение IgМ – оценка острой стадии заболевания (первичного инфицирования, реактивации хронического течения) – не дают возможности оценить риски инфицирования плода в случае их отсутствия.

Эти антитела первыми появляются в ответ на внедрение возбудителя и поэтому при первичном инфицировании выявляются при отсутствии IgG. При реактивации они могут появляться кратковременно на фоне наличия IgG.  Мировыми руководствами по диагностике этой группы инфекций и вышеуказанным приказом МОЗ отмечается возможность выявления ложноположительных IgМ на фоне беременности. Это определяет необходимость определения IgМ только вместе с IgG. Независимо от результатов данного тестирования необходимо будет проведение повторного тестирования через 2 недели (принцип парной сыворотки) для решения вопросов интерпретации первичного тестирования.

Клинический пример: беременная, 10 недель, выявлены IgМ к токсоплазме, IgG не выявлены. В парной сыворотке через 2 недели IgМ к токсоплазме положительные, IgG не выявлены.

Данные результаты позволяют интерпретировать результаты IgМ к токсоплазме как ложноположительные, т. к. не произошла сероконверсия (появление) IgG.

Клинический пример: беременная, 10 недель, выявлены IgМ к токсоплазме,  IgG не выявлены. В парной сыворотке через 2 недели IgМ к токсоплазме положительные, IgG положительные.

Данные результаты позволяют интерпретировать результаты как первичное инфицирование, учитывая, что произошла сероконверсия IgG. Данная беременная имеет высокие риски инфицирования плода и нуждается в лечении, направленном на профилактику передачи инфекции плоду, и контроле  за инфицированием самого плода (выявление токсоплазмы методом ПЦР в амниотической жидкости в сроках 20–22 недели) и контролем УЗИ в случае положительного результата ПЦР.

Клинический пример: беременная, 10 недель, выявлены IgМ и IgG к токсоплазме. В парной сыворотке через 2 недели выявлены IgМ и IgG, определены высокоавидные IgG.

Данные результаты позволяют интерпретировать инфицирование до наступления беременности с низким риском инфицирования плода. IgМ к токсоплазме могут сохраняться до 18 недель после первичного инфицирования согласно современным данным.

Выводы

Оптимальным временем обследования беременной для оценки рисков инфицирования плода является І триместр, желательно до 10 недель. Оптимальный комплекс тестов это:

1. IgG с определением авидности;
2. IgG с IgМ (в парной сыворотке через 2 недели) с определением авидности (в случае выявления IgG при первичном тестировании).

Определение только IgМ не дает возможности провести оценку рисков инфицирования плода и может давать ложноположительные результаты.

Алгоритм оценки инфицирования вирусом гепатита В

Широко известным и признанным в мире cкрининговым лабораторным маркером  вирусного гепатита В является  определение HBsAg.

Краткие данные по динамике выявления HBsAg:

• Появляется в крови после инфицирования с 4 нед. (1–9 нед.). Это первый серологический маркер (вместе с выявлением ДНК вируса методом ПЦР) вирусного гепатита В.
• Кратковременное появление HBsAg возможно после вакцинации (до 3– 4 недель).
• Выявление HBsAg более 6 месяцев – признак перехода в хроническое течение вирусного гепатита В.
• Элиминация HBsAg в случае отсутствия хронизации процесса происходит через 16–20 недель после появления. Анти HBsAg появляются спустя 2 нед. – 4 мес. после элиминации HBsAg из крови – это период серологического окна, когда единственным маркером инфицирования вирусного гепатита В являются антитела к ядерному антигену (суммарные антитела HB cor).
• В случае фульминантного течения анти HBsAg появляются на фоне выявления HBsAg.

Клинический пример: беременная, 12 недель. HBsAg не обнаружены.

Можно ли полностью исключить инфицирование вирусом гепатита В во время беременности? К сожалению, нельзя, т. к. данные результаты могут  свидетельствовать либо об отсутствии инфицирования, либо о завершении острой стадии первичного инфицирования.  В данном случае дополнять определением антител к HBsAg (анти HBsAg) нецелесообразно: если это период серологического окна, то данные антитела в норме не выявляются. Оптимальным тестом дополнения является определение анти HB cor (суммарных антител), которые являются серологическим маркером инфицирования в данный период.

Выводы

Оптимальным алгоритмом оценки инфицирования вирусом гепатита В является комплекс: HBsAg совместно с определением суммарных антител к HB cor. Данный комплекс позволит всегда (независимо от результатов HBsAg) выявить беременных, инфицированных вирусом гепатита В (кроме самых ранних недель после инфицирования). Кроме того, определение данных антител позволит определить комплекс обследования в случае положительных результатов HBsAg, которые могут быть ложноположительными.

Алгоритм пренатального скрининга хромосомной патологии и врожденных пороков развития

Согласно приказу МОЗ № 417 от 15.07.2011, у всех беременных, независимо от степени риска возникновения у плода хромосомной патологии или пороков развития, необходимо проводить скрининг на возможное наличие патологии для обоснования дальнейшего обследования (проведения инвазивной диагностики), установления диагноза и решения вопросов относительно дальнейшей тактики ведения беременной. Эта программа должна включать данные биохимического скрининга, УЗИ и рассчитывать индивидуальные риски наличия патологии на основании данных о беременной (вес, возраст, этническая принадлежность, наличие сахарного диабета, курение, использование методов ВРТ),  маркерах УЗИ (толщина воротникового пространства, визуализация носовой кости)  и уровнях МоМ – признанных биохимических маркеров патологии. В зависимости от данных по беременной программа рассчитывает: возрастной риск, биохимический риск (на основе данных биохимических маркеров) и комбинированный риск (на основе данных биохимических маркеров и ультразвуковых маркеров хромосомной патологии – толщины шейной складки и визуализации носовой кости). Комбинированный риск считается наиболее диагностически достоверным, расчет возможен в І и ІІ триместре на основании данных І триместра (КТР, ТВП, визуализации носовой кости). Кроме того, учитывая, что программа может рассчитывать риски либо по данным УЗИ, либо по дате последней менструации (ДПМ), ообязательным условием при направлении на пренатальный скрининг является соблюдение сроков проведения исследований, заполнение специального направления на это исследование.

Оптимальный алгоритм интерпретации результатов исследования

1. Оценка соответствия срока беременности, указанного в бланке результата (рассчитанного программой), предполагаемому сроку. В случае расхождения необходимо оценить, по какому показателю проведен расчет и насколько корректны предоставленные данные. Наиболее частые несоответствия наблюдаются в случаях использования ДПМ (для І и ІІ триместра) или БПР (для ІІ триместра). Оптимально для расчета срока беременности использовать КТР, измеренный в І триместре. Рассчитанный срок беременности определяет риски. В случае несоответствия следует обязательно провести коррекцию данных, необходимых для расчета срока беременности и повторно рассчитать риски. В данном случае это необходимо как в случае высоких, так и низких рисков, так как коррекция срока может кардинальным образом изменить степень риска.
2. Оценка уровня возрастного риска. Высокий возрастной риск может определить высокий биохимический и комбинированный риск для беременной при условии наличия нормальных уровней биохимических и УЗ-маркеров. В данном случае необходимо оценивать данные показатели (МоМ биохимических и УЗ-маркеров) отдельно и учитывать эти результаты при определении показания к проведению инвазивной диагностики, учитывая высокие риски, рассчитанные программой.
3. Оценка уровня биохимического риска. Уровень данного риска определяется уровнем и характером отклонений биохимических маркеров. Необходимо оценить МоМ каждого маркера и исключить возможные другие факторы влияния.

І триместр

Программа рассчитывает высокие биохимические риски на основании:

• Снижение РАРР-А < 0,4 МоМ на фоне повышения β ХГЧ > 2 МоМ –высокий биохимический риск по трисомии 21;
• Снижение РАРР-А < 0, 16 МоМ на фоне снижения β ХГЧ < 0,3 МоМ – высокий биохимический риск по трисомии 18/13;
• Клиническая ситуация

 РАРР-А < 0, 4 МоМ, β ХГЧ < 0,6 МоМ – замершая беременность.

Провести УЗИ для оценки прогрессирования беременности.

• Клиническая ситуация

РАРР-А < 0,4 МоМ – маркер прогноза развития преэклампсии.

Рекомендовано определение второго современного маркера преэклампсии – плацентарного фактора роста (PLGF). В случае низких уровней на фоне нормального уровня β-ХГЧ необходимо расценивать как высокие риски развития преэклампсии и оценивать в комплексе с другими данными (клиническими, анамнестическими, уровнем АД и УЗ-маркерами) для определения целесообразности приема аспирина с целью профилактики развития преэклампсии.

• Клиническая ситуация

Повышение β-ХГЧ

Оценить все возможные причины данного повышения: трисомия 21, многоплодная беременность, угроза прерывания беременности, пузырный занос, резус-конфликт, сахарный диабет, после ВРТ, прием прогестерона.

• Клиническая ситуация

Снижение β-ХГЧ:

Оценить все возможные причины данного снижения: трисомия 18, 13, внематочная беременность, неразвивающаяся беременность.

ІІ триместр

Программа рассчитывает высокие биохимические риски на основании:

• Снижение АФП и неконъюгированного эстриола (НЭ) < 0,4 МоМ на фоне повышения β ХГЧ > 2 МоМ – высокий биохимический риск по трисомии 21;
• Снижение АФП, НЭ, β ХГЧ < 0,3 МоМ – высокий биохимический риск по трисомии 18;
• Повышение АФП > 2 МоМ – дефект нервной трубки
• Клиническая ситуация

Повышение АФП > 2 МоМ на фоне снижения НЭ < 0,4 МоМ, β-ХГЧ < 0,3 МоМ.

Данная лабораторная картина может отмечаться на фоне замершей беременности. В данном случае необходимо срочное проведение УЗИ для оценки состояния плода.

• Клиническая ситуация

Повышение АФП > 2 МоМ.

Данные изменения уровня могут отмечаться не только при ДНТ, но и пороках мочевыводящей системы, дефектах передней брюшной стенки, при гепатоцеллюлярной карциноме. В данных случаях необходимо проведение УЗИ для оценки причин данного повышения.

• Клиническая ситуация

Снижение НЭ.

Оценить возможное наличие следующей патологии: трисомия 21, гипертензия, гипоплазия надпочечников плода, прием антибиотиков, глюкокортикоидов беременной, прогрессирующая ФПН, гибель плода, анэнцефалия плода. Резкое снижение (0,01 МоМ): дефицит плацентарной сульфатазы при Х-сцепленном ихтиозе, синдром Смита-Лемли-Опитца (нарушение синтеза половых гормонов)

В случае высокого риска той или иной патологии необходимо учесть возможные факторы влияния на уровни биохимических маркеров, провести дополнительное обследование и только после этого оценивать высокий риск как показание к проведению инвазивных методов диагностики. Необходимо учитывать, что в случаях низкого риска необходимо оценить уровни биохимических показателей для исключения ложноотрицательных результатов, которые могут быть связаны с влиянием другой патологии.

Оценка уровня комбинированного риска

Уровень данного риска характеризуется самой высокой диагностической чувствительностью и специфичностью (до 93–95 % при уровне ложноположительных результатов до 5 %), так как учитывает возрастной риск, уровни биохимических маркеров и данные УЗИ – размеры ТВП и визуализации носовой кости. Учитывая, что последние имеют высокое диагностическое значение в прогнозе наличия патологии, комбинированный риск может кардинальным образом отличаться от биохимического: высокий биохимический риск и низкий комбинированный риск и наоборот. В данных ситуациях необходима оценка УЗ-показателя, который привел к высокому риску наличия патологии (МоМ шейной складки и/или визуализация носовой кости) и, возможно, проведение повторного УЗИ для оценки как данных маркеров, так и дополнительных. После коррекции УЗ-маркеров возможно провести перерасчет риска без дополнительной сдачи крови. Особое внимание необходимо обращать на данные отличия в случае интерпретации результатов I и II триместра:

• Клиническая ситуация

Высокий биохимический риск в первом триместре может быть скоррегирован УЗ-маркерами и выдан низкий комбинированный риск. Если во втором триместре проводится расчет срока беременности по БПР, то программа выдает только возрастной и биохимические риски. Поэтому в таком случае будет выдан высокий риск, связанный с высоким биохимическим.

Оптимальным решением в данной ситуации будет направление на расчет риска  II триместра по данным УЗИ первого для возможности рассчитать комбинированный риск.