Т. В. Радиш, канд. біол. наук, наук. співроб. лабораторії імунології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України»

Як читати імунограму? Це запитання, мабуть, найчастіше звучить від практичних лікарів кожного разу, коли в доповідях, на семінарах, під час круглих столів йдеться про імунологічне обстеження. Зазвичай я обмежуюсь загальними підходами до клінічної інтерпретації результатів і зазначу, що для цього потрібні чималі знання та досвід. Проте сьогодні я хочу поставити запитання дещо інакше: чи варто її читати взагалі?

Почнемо з того, що «імунограма» – термін штучний і по суті своїй безглуздий, оскільки конкретного значення не має. На межі ХХ – ХХІ ст. імунологія взагалі й імунологічне обстеження зокрема набули надзвичайної популярності, тоді й з’явилося поняття імунограми, яке спочатку означало визначення субпопуляцій лімфоцитів периферичної крові методом цитометрії. Власне, у такому ж значенні цей термін уживався (інколи вживається й досі) у світовій медичній літературі та практиці. Проте дуже швидко обсяг імунограми розрісся й трансформувався: фактично кожна імунологічна лабораторія на пострадянському просторі залежно від рівня матеріального забезпечення і наукових знань створювала свій варіант аналізу. Унаслідок цього сукупність будь-яких лабораторних показників, що прямо чи опосередковано відображають стан імунної системи, утворили так звану імунограму.

Фактично імунограма є медичним продуктом. Його створення – сукупний результат розвитку й вдосконалення лабораторних методів імунологічної діагностики, з одного боку, низького рівня знань з клінічної імунології – з другого, і вдалого маркетингу  – з третього. З часом імунограма перетворилася на розширену імунологічну характеристику всіх систем і компонентів імунітету й почала містити результати дослідження субпопуляцій лімфоцитів, імуноглобулінів, фагоцитозу, системи комплементу, циркулювальних імунних комплексів тощо. Такий всеосяжний характер обстеження був зумовлений тим, що у вітчизняній імунології  занадто тривалий час існував міф про широку поширеність набутих імунодефіцитів (не зумовлених ВІЛ-інфекцією) й аутоімунних процесів. Універсальне комплексне імунологічне обстеження мало на меті виявити патологію в будь-який ланці імунітету, а фактично виявилося діагностикою навмання. Насправді вадам, дисфункції, нестачам у різних ланках і системах імунітету відповідає різна клінічна картина, тому обсяг і профіль імунологічного обстеження не може бути однаковим для всіх пацієнтів і має відповідати чітко поставленим діагностичним завданням.

Помилки у підході до лабораторної діагностики імунопатологічних станів призвели до того, що імунограма стала одним з найпоширеніших лабораторних обстежень, які мають низьку інформативність. За понад 30 років роботи в галузі імунологічної діагностики мені довелося виконати й проаналізувати майже 20 тисяч досліджень, які вкладаються у поняття «імунограма». Математичний аналіз обраної навмання тисячі імунограм (2009 – 2012 рр.) пацієнтів клінік педіатричного, гінекологічного, онкологічного й хірургічного профілю, в яких визначали від 11 до 28 показників, показав таке: досліджені показники відповідали віковій нормі у 29 % (291) випадків, мали несуттєві й клінічно незначні відхилення від референтних значень у 69 % (687) аналізів, суттєво відрізнялися від норми лише у 2 % (22) випадків. Серед цих 22 виявили: 5 дітей молодшого віку з вродженими імунодефіцитами антитілоутворення, стількох же онкохворих після масованої хіміотерапії, 4 ВІЛ-інфікованих пацієнтів, 3 хворих на системний червоний вовчак, що отримували імуносупресивну терапію, 2 пацієнтів з політравмою в критичному стані, дитину з вродженою вадою комплементу, хворого на цироз печінки й літню хвору (88 р.) з ішемічним інсультом. Такі результати яскраво демонструють, що призначення імунологічного обстеження пацієнтам є надмірними кількісно та необґрунтованим клінічно.

Насправді немає жодного патологічного стану, за якого було б клінічно й економічно виправдане обстеження усіх ланок і систем імунітету одночасно. До того ж слід  узяти до уваги, що більшість набутих і частку вроджених імунодефіцитів виявляють за інших, більш поширених і менш дорогих досліджень, як-от загальний та біохімічний аналізи крові. Вирішальну роль мають і вік та анамнез пацієнта. Наприклад, значна лімфопенія, виявлена в загальному аналізі крові дитини 1–2 років, може бути наслідком вродженого дефіциту Т-лімфоцитів – у цьому випадку дослідження субпопуляцій лімфоцитів необхідне для встановлення діагнозу й прийняття рішення про замісну імунотерапію. Та ж лімфопенія в дорослого пацієнта може стати причиною нестачі Т-клітин, але в цьому випадку дослідження субпопуляції лімфоцитів  зайве: у будь-якому разі лікування має спрямовуватися на усунення лімфопенії та запобігання інфекціям.

За аутоімунних захворювань комплексна імунограма також не потрібна. За одного з них, наприклад аутоімунного тиреоїдиту, достатньо визначити лише антитиреоїдні антитіла – інші імунологічні показники неважливі. А за аутоімунного гепатиту, крім тканинних антитіл, не завадить дослідити й рівень імуноглобулінів та імунних комплексів у крові.

Перебільшено й значення імунологічного обстеження при застосуванні цитостатиків та імуносупресантів: рівень нейтрофілів і тромбоцитів у крові стануть індикаторами критичного стану пацієнта задовго до того, як відбудуться зміни у показниках імунограми. Немає потреби в імунограмі й для ВІЛ-інфікованих пацієнтів: зазвичай достатньо визначення тільки CD4 або CD4 та CD8 лімфоцитів.

Ще кілька слів про так звану імунограму з підбором імуномодуляторів, коли після результатів імунологічного обстеження наводиться перелік начебто імунотропних препаратів, часто ще й з відсотками чутливості до них. На превеликий жаль, такі аналізи досі існують, але (не побоюся здатися неакадемічною й неколегіальною) є зовсім непотрібними. Насправді будь-яка спроба підбору імуномодуляторів лабораторним шляхом є фальсифікацією – жодних методів визначення чутливості клітин до таких препаратів не існує! Щодо імуномодуляторів, то вони, як і будь-які інші препарати, призначаються за клінічними показаннями, а не за результатами аналізу. Зауважу, що значна частка препаратів у такому переліку з недоведеною імуномодулюючою дією, а деякі препарати, зокрема російського виробництва, є шкідливими для людського організму: їхні аналоги заборонені для застосування у більшості країн світу.

З власного багаторічного досвіду та з даних наукової й методичної літератури можу зробити висновок, що універсального імунологічного обстеження, так би мовити, на всі випадки життя, не існує й існувати не може. Щодо діагностики вроджених вад імунітету в дітей сьогодні існують протоколи й інші матеріали, затверджені МОЗ, де вказано, за яких клінічних проявів слід направити пацієнта до імунолога й на подальше імунологічне обстеження.

Дорослим пацієнтам, крім захворювань, для яких обсяг імунологічного обстеження прописаний у протоколі, будь-які інші дослідження призначати не варто. Проте, якщо пацієнт наполягає, а лікар вважає за потрібне, серед «асортименту» імунограми доцільно обрати визначення лімфоцитарних субпопуляцій. Викладені нижче рекомендації та поради стосуються саме цього дослідження.

• Перш ніж призначити імунологічне обстеження, переконайтеся, що воно є достатньо обґрунтованим, а його результати стануть у пригоді при діагностиці хвороби й визначенні тактики лікування, а не ускладнять їх. Не слід призначати дослідження в гостру фазу захворювання, його результати не будуть інформативними й не дадуть змоги оцінити роботу імунної системи.
• Перш ніж аналізувати й тлумачити результати імунологічного дослідження, підрахуйте суму таких показників: CD3 Т-лімфоцитів + CD19 (20) В-лімфоцитів + CD16/56 природних кілерів. Так само, як усі лейкоцити у формулі крові, сума цих трьох популяцій лімфоцитів має становити 100+10 %. Якщо сума є більшою або меншою, слід поставити під сумнів результати дослідження й можливість їхнього клінічного використання.
• За оцінки результатів вирішальне значення мають абсолютні (х 10⁹) показники кількості клітин основних лімфоцитарних популяцій і субпопуляцій: якщо вони відповідають нормі, змінами у відносній кількості можна знехтувати. У загальному аналізі крові, якщо в абсолютній кількості кількох популяцій виявлено зниження, зверніть увагу на кількість лейкоцитів і лімфоцитів. Такі зміни часто є ознакою лейко- та/або лімфопенії.
• Аналізуйте імунологічні показники з урахуванням анамнезу та клінічної картини: деякі зміни у відносних значеннях (%), зокрема, незначне зниження вмісту CD3 Т-лімфоцитів та CD4 Т-хелперів, помірне підвищення кількості CD16/56 природних кілерів та HLA-DR позитивних лімфоцитів, можуть зберігатися від кількох тижнів до кількох місяців після гострого запального процесу.
• Оцінюйте дані імунологічного обстеження в динаміці: якщо ознак імунозалежного захворювання немає, а помірні відхилення показників від норми зберігаються, це можуть бути індивідуальні особливості. Наприклад: дещо знижена кількість природних кілерів і В-лімфоцитів, дещо підвищена – Т-лімфоцитів.
• Відсутність змін імунних показників за наявності імунозалежного (запального, гострого інфекційного) процесу є ознакою імунних порушень. Водночас наявність відмінностей від норми у стані здоров’я не має викликати стурбованості.
• Після щойно перенесеної важкої інфекції, операції, травми тощо зниження імунологічних показників, зокрема CD3 й CD4 лімфоцитів, є частиною фізіологічної імунної відповіді. Призначення у цей період імуномодуляторів з метою швидшого відновлення імунітету не буде мати бажаного ефекту, навпаки, сприятиме виснаженню імунної системи.

Сподіваюся, що горезвісна імунограма невдовзі зазнає суттєвих перетворень. Тим більше, що сьогодні застосовують принципово інший підхід до імунологічного дослідження, коли для певної патології вивчають і виокремлюють найбільш діагностично й прогностично значущі імунологічні показники. Зазвичай йдеться про так зване імунофенотипування лімфоцитів крові. Хочу підкреслити: не просто визначення звичних субпопуляцій лімфоцитів крові, а дослідження експресії різноманітних маркерних молекул, які певною мірою визначають функціональний стан клітин. Такий підхід опрацьовують та застосовують сьогодні зокрема для моніторингу запального процесу за ревматоїдного артриту або для персоналізації імунотерапії при лікуванні злоякісних пухлин.

Інше важливе питання – це поняття норми й визначення її меж. Справа в тому, що норма для популяції практично здорових осіб взагалі може відрізнятися від норми для вужчих, так би мовити, спеціалізованих популяцій. Цей момент активно досліджується останніми роками, особливо щодо субпопуляцій лімфоцитів, визначення яких тільки-но увійшло у практику лабораторної діагностики. Новітні дані демонструють, що нормальні показники значною мірою залежать від віку пацієнта, причому якщо раніше відокремлювали дитячий вік від дорослого, то тепер зазначена необхідність окремих норм і для літнього віку. Багато з нових параметрів фенотипування лімфоцитів також різняться за статтю, тобто норми для жінок та чоловіків різняться.

У цьому аспекті надзвичайно цікавою видається теорія імунних акцентуацій мого колеги Бориса Донського. Унаслідок аналізу даних імунологічного обстеження жінок встановлено, що загальноприйняті норми для популяції здорових осіб не є оптимальними для визначення репродуктивного здоров’я: фертильні жінки мають дещо інші межі норми імунологічних показників, ніж загальна популяція здорових осіб. Водночас для жінок з репродуктивними невдачами визначені характерні відхилення імунологічних показників, причому ці відхилення не завжди дійсні стосовно загальної норми, але помітні, якщо порівняти з нормою для фертильних жінок. Ґрунтуючись на цих дослідженнях, висунуто ідею щодо існування специфічного «сприятливого коридору» й, відповідно, наявності несприятливих імунних акцентуацій та отримано її клінічне підтвердження. З описаних акцентуацій (високий рівень природних кілерів, підвищення їхньої цитотоксичності, високий ступінь експресії HLA-DR і CD8 і низький – CD158a на них, підвищення експресії HLA-DR на Т-клітинах та зниження рівня СD4) сформульовано експериментально-діагностичний протокол, що вже успішно працює в клініці для діагностики імунного фактора непліддя.

Проте багато питань ще залишаються відкритими й потребують подальшого вивчення: які з негативних акцентуацій і в якому випадку потребують корекції та чи приведе така корекція й досягнення «сприятливого коридору» до репродуктивного успіху?

Сподіваюся, вищевикладене переконало читачів у тому, що імунограма – як термін і як явище – вичерпала себе і більше не має права на існування. На зміну їй вже частково опрацьовані й входять у практику дослідження, «спеціалізовані» для кожної патології або групи схожих захворювань, які дають змогу не тільки охарактеризувати імунний компонент, а й визначити напрямок лікування. Зрозуміло, що такі дослідження стають дедалі більш поглибленими й складними, і цілком імовірно, що їхнє тлумачення буде ускладнюватись. Проте найголовніше, щоб їхнє впровадження приводило до підвищення ефективності лікування.

Ви ще питаєте, як читати імунограму? Усім, хто загадується цим питанням, я щиро раджу не лише не намагатися тлумачити результати імунограми, а й не призначати її взагалі. Нехай над нею мізкують фахівці-імунологи.

Ю. И. Чертков,
директор компании”Агентство медицинского маркетинга”, бизнес-тренер

Наверняка каждый из нас много слышал о создании личного бренда, так называемом брендировании, о том, насколько это востребовано и важно. Но что конкретно нужно делать, чтобы стать успешным брендом, мало кто говорит. Чтобы разобраться в данной теме, мы решили поговорить с настоящим профессионалом своего дела – успешным бизнес-тренером, автором множества книг и методик по созданию личного бренда врача, директором компании «Агентство медицинского маркетинга» Юрием Игоревичем Чертковым. Беседа была познавательной и, надеемся, станет полезной для наших читателей.

– Юрий Игоревич, зачем врачу личный бренд? Почему он так важен?

– Абсолютно все врачи трудятся в высококонкурентной среде, но осознают это немногие, и почти никто не работает над созданием собственного бренда. В среде врачей сформировался стереотип, что они автоматически станут известными личностями, получая хорошие отзывы о своей работе. Это в какой-то мере работает, но дальше районной поликлиники или частной клиники дело не идет. Практика показывает, что о таких врачах знают лишь те, кому они уже помогли. Но если врач нацелен сформировать устойчивый образ эксперта, быть у всех на слуху, наладить постоянный поток лояльных к нему пациентов, так сказать, «выстроить к себе очередь», над этим нужно методично работать – учиться, посещать семинары, участвовать в конференциях, быть активным в медийном пространстве. Ведь для большинства пациентов очевидно: чем известнее врач, тем он лучше. Медийная личность всегда будет привлекать спрос на свои услуги. Главное, найти те отличительные черты, которые будут выделять врача среди коллег. Бренд сам не придет. Для этого необходимо постоянное развитие.

Существует два уровня личного и профессионального развития врача, брендирования, – горизонтальное и вертикальное. Горизонтальное развитие предполагает позиционирование врачом себя как менеджера, у которого достаточный уровень знаний и компетенций: он умеет «соединять» процессы, сотрудничая с коллегами, ведущими клиниками, диагностическими центрами и лабораториями, умеет управлять пациентами и уже имеет навыки перевода пациентов в клиенты – все это делается для улучшения диагностического и лечебного процесса. С таким докторами пациентам уже легче.

При вертикальном развитии доктор «ниширован». Что это значит? Врач знает и умеет что-то одно, но очень круто. Например, смотрит пороки развития плода на УЗИ и делает это лучше всех.

Какую бы стратегию ни выбрал врач, мы можем говорить, что в первом случае – это «менеджерский» бренд, когда врач берется решить большинство вопросов пациента, связанных со здоровьем последнего. А во втором, «нишевом» случае, речь идет о развитии бренда «мастера». Как ни парадоксально, во втором случае, когда врач позиционирует себя как мастер, ему не нужно заниматься развитием личного бренда – его и так будут знать, будут рекомендовать, его имя забрендируют сами пациенты. Но это действительно должен быть самый крутой «мастер».

Как видим, брендирование больше нужно врачу, который занимается горизонтальным развитием, менеджерским. Для таких врачей развитие личного бренда намного важнее.

– Какие преимущества может дать создание личного бренда?

– В первую очередь мы можем говорить об увеличении потока пациентов и прибыли, создании имиджа среди пациентов и коллег, определенной славе, известности – все зависит от того, к чему человек стремится. Если он экстравертивен и уверен в себе, для него может быть важна статусность, социальное признание. Если интровертивен и также уверен в себе, то он больше заинтересован в результате, в достойном финансировании своего труда, а социальное подтверждение ему не так важно. Если же человек экстраверт, но не уверен в себе, ему, наоборот, социальное признание важно. Неуверенный в себе интроверт, в свою очередь, нуждается в поддержке и одобрении окружения, например коллег.

У каждого врача, как и у каждого человека, своя мотивация: она может быть денежной, когда человек стремится больше делать и, соответственно, больше зарабатывать, а может – статусной, когда деньги не так важны, как статус. Есть врачи, назовем их романтики, которых стимулирует сам процесс, например, разработать новые методы диагностики, лечения. А есть врачи-«результатники», для которых главное – положительный результат их работы. Такие врачи хотят попасть в определенные рейтинги, добиться результата.

– А если взять акушеров-гинекологов. Представляет ли данная специализация потенциал для построения личного бренда?

– Хочу повторить. Если акушер-гинеколог умеет мастерски проводить гистерэктомию матки и лучше него это не делает никто, такому врачу не нужно брендироваться, о нем и так будут знать и пациенты, и коллеги. Если же акушер-гинеколог из ряда многих, такой врач может развиваться «горизонтально», т.е. становиться тем врачом-менеджером, к которому будут приводить своих знакомых, друзей, родственников. О чем мы в данном случае говорим? Если акушер-гинеколог не готов заниматься, например, сложными хирургическими вмешательствами, ему необходимо брендироваться, иначе он «очередь к себе не выстроит». А «очередь» в акушерстве нужна, поскольку конкуренция в этой сфере очень жесткая. Если проанализировать диджитал-рекламу частных клиник, которая существует на сегодняшний день в Интернете, то самая насыщенная по конкуренции – это реклама по акушерству и гинекологии. По большому счету конкурировать в этой нише довольно сложно, поэтому один из ключевых моментов – создание имиджа доктора, к которому все хотят попасть. Здесь работает принцип социального доказательства.

– Какие факторы влияют на успешность построения личного бренда?

– В основном это личные факторы, которые базируются на четырех составляющих. Первое – это компетенция, т.е. знания, без которых невозможен профессиональный рост. И чем глубже эти знания, тем лучше. Второе – навыки. Если есть медицинские знания, но нет навыков, построить успешный бренд будет невозможно. Третье – личностные качества. Доктор, который решил развить личный бренд, должен быть притягательным для своих пациентов. И четвертое – это уровень мотивации, который является основой развития эмоционального интеллекта врача.

Эмоциональный интеллект в свою очередь раскладывается на пять интересных составляющих: способность к самосознанию – четкое понимание своего профессионального уровня; самоконтроль: никакие личные переживание не должны мешать исполнению профессиональных обязанностей; налаживание социальных связей: умение дружить, чатиться, размещать необходимую пациентам информацию в социальных сетях, так сказать, пользоваться принципом социального обмена; эмпатия – умение сопереживать. Уровень эмпатии хорошо чувствуют пациенты, они это ценят. Ну, и мотивация, вернее внутренняя мотивация, которая определяет, хочет ли человек чего-нибудь добиться в жизни или нет. Врач без внутренней мотивации никогда не выстроит личный бренд.

– Юрий Игоревич, из чего состоит успешная стратегия построения личного бренда?

– Системное видение лечебного и профилактического процесса и выбранного сегмента пациентов. Это первое, с чего нужно начать. Врач для себя должен понять базовые вещи: кто его пациент, какой сегмент занимают его пациенты, как они принимают решение, на каком этапе их нужно привлекать как пациентов, т.е. оказывать помощь в тот момент, когда это нужно. Для этого необходимо отследить среднестатистические параметры своих пациентов: пол, возраст, образование, уровень дохода, социальный и семейный статус, профессию, место работы, род деятельности, географию проживания, хобби. При этом могут сложиться несколько портретов пациентов, но в первую очередь врачу необходимо сформировать так называемое «ядро лояльных пациентов». Они будут «прививать» свою уверенность в экспертности врача другим пациентам.

Второе – это «нишевание». Врачу нужно выбрать и тестировать эффективную для него целевую аудиторию пациентов. «Нишеваться» можно в конкретную проблему, можно по географическому принципу, даже по полу! Например, специалист по ведению женщин в определенном их периоде жизни. Мир идет к все большей специализации. Пациент, поняв, что доктор специалист именно в его узкой теме, будет относиться к такому нему еще с большим доверием.

Когда доктор «занишевался», нужно формировать статус экспертности. Что это значит? Необходимо проявлять социальную активность, сотрудничать с масс-медиа, периодически бесплатно выступать на конференциях и пр. Ведь если специалист не авторитет в выбранной области, его шансы привлечь множество лояльных пациентов уменьшаются.

Следующим элементом успешной стратегии развития личного бренда является предоставление дополнительной ценности для пациентов. Настоящий доктор тот, который живет своей работой, щедро делится с пациентами своими знаниями и делает это всевозможными способами: на сайтах, в блоге, в соцсетях, на YouTube. Доктор, который заботится о здоровье своих пациентов, не экономит информацию «про запас», работает с информацией «на перспективу», тем самым создает циркуляцию полезных знаний, стремясь превысить ожидания пациентов. Это приводит к формированию стойкой лояльности пациентов.

Если у доктора появляются лояльные пациенты, важно наладить с ними долгосрочную работу. Обязательным условием при этом является наличие отлаженной системы приема пациентов: правильный прием, гибкость графика, приветливая и адекватная медсестра, позитивная атмосфера в кабинете, т. е. соответствие всем ожиданиям пациента.

Важной составляющей успешного брендирования является копирайтинг. Доктор, который работает на имидж, должен уметь писать интересные медицинские тексты простым доступным пациенту языком. Текст в данном случае выступает в роли продающей упаковки, в которую врач заворачивает свою услугу. Зная интересы аудитории, можно разработать контент, который будет ей интересен. Желательно заниматься этим самостоятельно и уметь это делать. Если доктор стремится быть успешным, но при этом не умеет или не может писать интересные «продающие» тексты, выход есть. Можно инвестировать в услуги копирайтинга, и соответствующий специалист будет работать с вашими текстами, чтобы они стали «продающими». Какая информация зачастую востребована пациентом? Это экспертные статьи, личные исследования, мнение о системе здравоохранении, интервью, наблюдения. Хорошо работающий прием, когда профессиональную информацию разбавляют отвлеченными темами, юмором например. Такая информация делает специалиста ближе к человеку.

Также необходимо позаботиться о каналах передачи этой самой информации пациенту. У каждого доктора с годами нарабатывается база пациентов, и ее обязательно нужно использовать. Это хорошо работает на повышение лояльности пациентов. Например, собирать электронные адреса пациентов и делать имейл-рассылки. Для успешной репутации нужно выбрать стратегию рассылки и делать ее на регулярной основе, как часть обязательного сопровождения пациентов. Кроме того, можно делать полезные видео для пациентов и размещать их в YouTube. Использовать дистанционные методы коммуникации с пациентом. Весь мир идет в «цифру», поэтому современный врач должен быть в вайбере, скайпе и пр. Не всегда у пациента есть возможность прийти на консультацию, и в таком случае дистанционная консультация может иметь особую ценность для пациента.

Мультиканальность воздействия на пациента очень важна, и чем больше каналов, тем лучше: печатный буклет, электронная почта, ссылка на обучающее видео… Понятно, что задействовать все каналы очень здорово, но сложно, поэтому для начала нужно выбрать основные, где врач будет взаимодействовать со своей лояльной аудиторией, т.е. каналы, где есть наибольшая концентрация лояльной аудитории. При этом необходимо учитывать «портреты пациентов». Если ваша аудитория – люди старшего возраста, вряд ли они будут пользоваться Твиттером и Инстаграм. А вот более молодое поколение отдаст предпочтение личному блогу врача, нежели радио и газете.

Конечно, реализовать все сразу, как правило, не получается, но если постепенно внедрять все как систему, то создастся некая гравитация, и к врачу будут притягиваться лояльные пациенты. Как говорится в моей книге: «Доктора, зарабатывайте!»

Спасибо за интервью.

Беседовала Н. Автономова.

Інтерв’ю з В. І. Медведем, член-кор. НАМН України, д-р мед. наук, проф., керівником відділення внутрішньої патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства й гінекології НАМН України

– Володимире Ісааковичу, як Ви вважаєте, хворих потрібно лікувати лише за протоколами, чи доцільно застосовувати індивідуалізований підхід?

– Мушу визнати, тему для розмови Ви обрали, як сказали б журналісти, злободенну й сучасну. Вона цікава й мені. Тож поговорімо. Майже всі лікарі вже знають, що ми живемо й працюємо в епоху «медицини чотирьох Р». Якщо це ще не всюди реалії сьогодення, то, безумовно, найближча стратегічна перспектива медицини. Ці чотири англійські «Р» означають: предиктивність, профілактичність  (спрямування на запобігання), персоніфікованість та партисипативність (співпраця медиків і пацієнта, участь пацієнта в прийнятті усіх медичних рішень). Отже, персоніфікованість, або індивідуалізація підходу до хворої людини – це одна з основних засад сучасної медицини.

«А як же протокол, як стандарти?» – запитаєте Ви. Мушу зазначити, що протокол сьогодні – це концентроване зведення найкращих клінічних практик. Протокол містить лише ті рекомендації, користь і безпечність яких доведено, які сьогодні є найефективнішими за певного діагнозу, у певній клінічній ситуації. Однак чи для всіх без винятку пацієнтів? Звісно, ні! У медицині, якщо ширше – у біології, так не буває, бо йдеться про живі організми, а не штучні пристрої, складені з однакових деталей. Живі організми генетично, біохімічно індивідуальні, тому один і той самий захід не може бути однаково ефективним в усіх. Тож персоніфікованість лікування – цілком обґрунтована імперативна вимога.

Проте задамося питаннями: на чому має ґрунтуватися індивідуалізація лікування, звідки лікар має знати, що в даному випадку стандартний протокол виявиться не зовсім адекватним? Є варіант – підняти очі до стелі і глибокодумно заявити: «Я вважаю, що в даному випадку…». Погодьтеся, це ненадійний спосіб, навряд чи такий «індивідуальний підхід» буде на користь пацієнта. Однак сьогодні нехтування протоколом досить часто обґрунтовується саме так.

Тому на ваше запитання, чи потрібно лікувати хворих лише за протоколом, відповідаю: «Так». Але додам, що дотримання протоколу є обов’язковим на початковому, стартовому етапі, а далі – залежно від результату. Якщо пацієнт, приміром, не переносить один з рекомендованих компонентів терапії, якщо виявилися причини, через які неможливо виконати стандартну операцію, якщо протокольний комплекс у визначені (у тому ж таки протоколі) контрольні терміни не дав очікуваного ефекту – от тоді ми маємо переглядати стартову терапію, щось змінювати, і це вже практична індивідуалізація лікування.

– На вашу думку, чи не спричинить персоналізований підхід до лікування хворих поліпрагмазію порівняно з лікуванням відповідно до протоколу

– Знаєте, якби в нас зараз лікували за протоколом, то можна було б теоретично розмірковувати, чи збільшиться медикаментозне навантаження у разі масового переходу до персоналізованої терапії. А в нас реально сьогодні процвітає поліпрагмазія, у нас лікарі радо застосовують такі ліки, які не входять до жодного протоколу і вартість яких ніколи б не відшкодувала жодна страхова компанія. Аби не бути голослівним, назву приклади таких ліків: гомеопатичні засоби, метаболічні препарати, адаптогени, імунотропні засоби, усілякі протектори з назвою органу попереду. Дивно, але подібні препарати застосовують навіть лікарі хірургічних спеціальностей!

Проблема поліпрагмазії в нас надзвичайно гостра і без будь-якої персоніфікованої медицини. Особливо небезпечних масштабів поліпрагмазія набула в акушерстві. Спеціальне дослідження, яке провели у 2009 р. професори В. П. Квашенко та О. М. Бабенко, показало, що в нас 100 % жінок упродовж вагітності вживає від одного до 15 препаратів. А за визначенням експертів ВООЗ, поліпрагмазія – це одночасне застосування більше п’яти  медикаментів. У згаданому дослідженні йдеться взагалі про здорових жінок, яких нема від чого лікувати. Я вже не кажу про потенційну небезпеку для плода, хоча це, напевно, найважливіше.

Отже, не вбачаю загрози поліпрагмазії від запровадження  персоніфікації лікування, оскільки поліпрагмазія в нас є й без неї. Навпаки, сподіваюся, що коли лікарі матимуть реальні інструменти визначення індивідуальних генетично-молекулярних особливостей кожного пацієнта, вони призначатимуть лише таргетні препарати, і це, зрештою, дасть змогу зменшити медикаментозне навантаження.

– Володимире Ісааковичу, на вашу думку, чи передбачає персоналізований підхід консиліум різних спеціалістів для опрацювання лікування загалом конкретного хворого?

– Доцільність проведення консиліуму визначається двома обставинами: складністю стану і поліморбідністю пацієнта. Якщо пацієнт, як кажуть лікарі, складний (найчастіше в діагностичному плані), консиліум проводити треба обов’язково, причому бажано запросити спеціалістів різних галузей медицини. Інша ситуація пов’язана з тим, що більшість хворих у наш час мають не  одну, а кілька хвороб, тому визначати тактику і склад лікування мають кілька фахівців, відповідно консиліум також проводити доцільно, і він має бути мультидисциплінарним.  В обох випадках метою є не персоналізація лікування як така, хоча консиліум, звісно, вироблятиме саме таке лікування для конкретного хворого.

Хотів би в контексті обговорюваних питань зазначити, що поліморбідність – це найчастіша і дуже типова причина необхідності відходу від протоколу. Протокол, найсучасніший і найякісніший, стосується, зазвичай, однієї хвороби, а поєднуватися в одного пацієнта можуть найрізноманітніші хвороби. Жоден протокол такого різноманіття поєднаної патології не передбачає, а лікувати людину одночасно за двома-трьома протоколами практично неможливо. От і виходить, що клінічна ситуація в кожного пацієнта індивідуальна, і лікарі мають її спільно обговорити, прийнявши оптимальне рішення. На жаль, на практиці буває інакше: пацієнт приходить послідовно до кількох фахівців, кожен з яких призначає «своє» лікування, абсолютно не враховуючи ті хвороби, які не входять до його компетенції, а також не враховуючи призначення інших колег. А пацієнт врешті-решт один, і організм у нього один. Знову поліпрагмазія з усіма її численними негативними наслідками! Моя думка: консиліум – це надзвичайно корисна форма клінічної роботи, але лікарі послуговуються  нею невиправдано рідко.

–  Чи не вважаєте Ви, що лікування за протоколами заперечує головне кредо лікаря, бо як казав Гіппократ: «Лікувати треба не хворобу, а хворого…»?

– Ні, не вважаю. Медицина досі залишається наукою неточною, але точності слід прагнути. Саме протоколи з жорстко прописаними регламентами, алгоритмами діагностики та лікування, переліками показань і протипоказань наближають клінічну медицину до точних наук. А вислів, який Ви навели у запитанні, це лише гарний афоризм. У житті, на практиці все інакше: лікування орієнтоване на точно встановлений і добре деталізований діагноз, тобто на хворобу. А щодо індивідуалізації лікування конкретного пацієнта, то ми вже докладно про неї говорили. Ця індивідуалізація має ґрунтуватися саме на деталізації діагнозу та на врахуванні поліморбідності конкретного пацієнта. Отже, сучасний освічений лікар має керуватися іншими інструментами, точнішими, ніж крилаті вирази.

Якщо дозволите, повернуся до найбільш обговорюваної  в нашій розмові «Р» – персоніфікації медицини. Вона в сучасному розумінні є неможливою без іншої «Р» – предиктивності. Предиктивність передбачає не тільки оцінювання ймовірності тієї чи іншої патології в конкретної особи, а й попереднє оцінювання, прогноз ефективності того чи іншого лікування. Хай це здається комусь фантастичним, але багато що вже можливо сьогодні. Лікарі, мабуть, неодноразово чули такі слова, як «гарний чи поганий респондер»,  аспіринорезистентність, генний поліморфізм, вроджений ферментний дефіцит тощо. Усе це і є елементи справжньої персоніфікації лікування, і щодалі, то більше їх використовуватимуть  у практичній медицині.

– Сьогодні дуже розвинута система юридичного захисту хворого. Чи не спричинить персоналізований підхід до лікування проблем для лікаря, особливо в межах страхової медицини?

– Не виключаю такого на початкових етапах впровадження. Але страхова медицина, хай би вона нарешті з’явилася в нас, не протидіятиме досягненням наукової медицини, вона прилаштується до них, повірте. Справа науковців і лікарів – довести, що новий елемент діагностики або лікування є ефективнішим за той, яким користувалися вчора. Страховики це сприймуть. Необхідно тільки надати переконливі докази, причому не страховикам, а медичній спільноті.

– Назвіть, будь ласка, позитивні та негативні аспекти лікування за протоколами, якщо такі є на вашу думку?

– Буду відвертим: я обома руками за протоколи. Убачаю в них лише позитиви. Уже казав на початку нашої розмови, протокол – це концентроване знання, узагальнення найкращих на сьогодні клінічних практик, що базуються на доказах. Протокол захищає одночасно і пацієнта, і лікаря. Пацієнта – від недосвіченого, неуважного, можливо, занадто втомленого лікаря, бо якщо той діє за прийнятим (затвердженим) протоколом, істотно зменшується імовірність помилки. А лікаря – від необґрунтованих, несправедливих претензій. Лікарська практика – ризикований вид діяльності, наслідки хвороби залежать не тільки від якості наданої допомоги. Якщо допомога надавалася згідно з протоколом – лікар діяв сумлінно, якщо протокол було порушено – до лікаря можуть бути претензії.

Мені особисто дуже шкода, що в нас припинили створювати й затверджувати нормативні документи (я про наказ № 1422). Це дуже ускладнює роботу. Брак нормативної бази як лікар я відчуваю щодня. Однак не втрачаю надію, що здоровий глузд зрештою запанує.

Дякуємо Вам за інтерв’ю

Розмовляла Н. Автономова

М. В. Криштопа, доцент, канд. мед. наук, врач-уролог, главный врач «Gral clinic» г. Киев, член Украинской ассоциации урологов, член сообщества онкоурологов Украины, член Европейской ассоциации урологов.

– Михаил Васильевич, наверное, сейчас нет врача, который бы не сталкивался с термином «уролитиаз». Не могли бы Вы прокомментировать важность и актуальность  данной проблемы сегодня?

– Уролитиаз – это заболевание, которое проявляется выпадением кристаллов солей или формированием камней в почке или мочевой системе, которые,  как правило, имеют тенденцию к росту или перемещению в мочевом тракте. Это – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний. Важность и актуальность проблемы уролитиаза определяются его эпидемиологией. Так, заболеваемость в Украине составляет 148,8 случаев на 100 тыс. населения, в Киевской области выше – 254,7 на 100 тыс. населения. Распространенность уролитиаза в Украине составляет – 604,8 на 100 тыс. населения, а в Киевской области – 1028,1 на 100 тыс. населения. Среди всех урологических больных уролитиаз встречается в 20 % случаев, а среди стационарных урологических больных – в 30–40 % случаев. Проявляется заболевание чаще у мужчин, чем у женщин.

Уролитиаз остается одной из основных причин почечной недостаточности. От 3,6 до 7,3 % пациентов с МКБ нуждаются в проведении программного гемодиализа. У 30 % больных уролитиазом почечная недостаточность отмечается в качестве первого симптома заболевания.

Качественный скачок в решении проблемы лечения МКБ произошел в восьмидесятых годах прошлого века. Еще в конце 1950-х гг. были предприняты попытки бескровного разрушения камней в мочевом пузыре. Так, профессор В. Гольдберг (г. Рига, Латвия) в 1959 г. произвел эндоскопическое дробление фосфатного камня в мочевом пузыре.

Технологические достижения последних лет могут значительно видоизменить существующие сегодня стереотипы поведения при выборе лечебной тактики у больных уролитиазом.

– Михаил Васильевич, что необходимо учитывать перед началом лечения уролитиаза?

– Перед началом лечения следует решить такие диагностические вопросы, как: сторона поражения (односторонняя, двусторонняя, единственная почка), локализация камня (чашечный, лоханочный, мочеточниковый), вид камня (одинокий, множественный, коралловидный), размер камня, форма камня (шаровидная, продолговатая, квадратная), поверхность камня (ровная, шиповатая), состав камня, тенденция к рецидивам и возможные осложнения.

– Какие методы лечения применяются в настоящее время?

– Проводится лечение в период почечной колики или в межприступный период. В межприступном периоде предусмотрено консервативное лечение (гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации, физиотерапевтическое  и водно-курортное лечение) и инвазивное лечение (инструментально-аппаратное лечение, восходящий литолиз, хирургическое лечение).

– При использовании инструментально-аппаратного лечения широко используется метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ)?

– Да. Прошло уже более 25 лет с того момента, как появилась аппаратура первого поколения для разрушения камней в почках при помощи ударных волн без повреждения тканей. После десятилетия интенсивных исследований впервые успешное клиническое применение ДУВЛ было произведено в урологической клинике университета Людвига-Максимилиана в 1980 г. (Мюнхен, Германия).

Сегодня уже нет сомнения, что литотрипсия прошла проверку временем. Она трансформировала подходы врачей к ведению больных уролитиазом, сведя к минимуму применение открытых оперативных вмешательств приблизительно до 2–5 % [4]. Повсеместное применение ДУВЛ и современных литотриптеров, а также новые методы лечения изменили частоту и характер осложнений.

Действительно, современные литотриптеры стали гораздо меньшего размера и зачастую встроены в урорентгенологический стол, позволяющий поставить диагноз и провести дополнительные процедуры. С появлением нового метода лечения изменились сами показания к лечению.

– В каких случаях применяется ДУВЛ?

– Размеры камня, которые исключают возможность его самостоятельного отхождения, подлежат удалению путем ДУВЛ. Для используемых аппаратов ДУВЛ существуют некоторые ограничения – размер камня должен быть не более 1,5 см.

– Ваша клиника (клиника «Gral clinic». – Ред.) оснащена инновационным стационарным электрокондуктивным ударно-волновым литотриптером, не имеющим аналогов в Украине. В чем его отличие от экстракорпорального ударно-волнового литотриптера (ЭУВЛ)?

Аппарат Sonolith I–sys

– Электрокондуктивный метод воздействия на камни имеет достаточно серьезные преимущества по сравнению с другими методами. Одно из них – возможность работать с камнями высокой плотности. Метод не требует проведения обезболивания, дробление происходит абсолютно безболезненно в связи с высокой плотностью контакта генератора с кожей пациента и за счет широкого размера генератора – 250 мм, что позволяет создавать низкую плотность энергии на квадратный сантиметр.

Максимальное давление в точке фокуса очень высокое: около 144 мПа, за счет чего удается дробить конкременты высокой плотности, также происходит серьезная дисперсия, камни дробятся практически в пыль, нет необходимости стентирования при камнях большого размера. Сам размер фокуса очень маленький – 3,5 мм, что позволяет очень точечно работать как с маленькими конкрементами, так и с большими, четко планируя ход дробления. Также это позволяет полностью исключить травматизацию тканей.

Хотелось бы отметить такое серьезное преимущество, как наличие системы Visio-track, в которую входит телескопическая камера, «маяки» установленные на столе, УЗ-датчике и генераторе, что позволяет автоматически фокусироваться и наводиться на камень, т. е. нет необходимости это делать вручную.

Таким образом, используя данный инновационный метод литотрипсии, мы получаем:

• Возможность использования данного метода при любом размере конкремента, включая коралловидные камни.
• Более мелкодисперсную фрагментацию конкрементов и, как следствие, более высокую эффективность 1 сеанса литотрипсии и, соответственно, меньшее количество повторных сеансов (не более 14 %);
• Удовлетворительную фрагментацию конкрементов плотностью до 1500–2000 ед. HU;
• Высокую частоту отхождения конкрементов (81,5 %);
• Встроенная УЗ-навигация позволяет более успешно дезинтегрировать рентгеннегативные камни;
• Практически не наблюдается интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с электромагнитной ДУВЛ.

Только этот аппарат может быть использован для дробления камней у пациентов с искусственным водителем ритма, за счет уникальной системы «Life pulse». Использование других ударно-волновых  литотриптеров в этой ситуации противопоказано.

Работа аппарата Sonolith I–sys

– Михаил Васильевич, используете ли Вы наряду с данным методом медикаментозное лечение?

– Да, мы даем нашим пациентам медикаментозные рекомендации до и после дробления. Почему мы не проводим литотрипсию сразу, без подготовки, потому что мы не хотим проводить большое количество сеансов. Мы хотим, чтобы у пациента был один, максимум 2 сеанса, т. к. большое количество сеансов значительно повышает стоимость лечения.

Если пациент имеет камень в лоханке, и мы готовим его к плановому дроблению, то, как правило, за 1–1,5 месяца до процедуры рекомендуем препарат Ренимакс, порошок для перорального применения (саше № 30, производитель Pharmasuisse  Laboratories S.r.l., Італія) с целью уменьшения размера и плотности конкремента.

В течении месяца в клинике работали наши коллеги из Центрального Парижского Госпиталя, Сlaire Fresse-Sombet b Sensey France

 – Михаил Васильевич, а можете ли Вы проиллюстрировать медикаментозное лечение конкретными примерами?

– Конечно. Вот, например, пациентка О. Был диагностирован двусторонний нефроуролитиаз, в правой почке обнаружен камень 7 мм, в левой почке – камень 6 мм. Был назначен Ренимакс, по 1 саше 1 раз в день в течение 1,5 месяцев. После приема препарата размер конкрементов уменьшился на 2 мм.  Камень в правой почке – 5 мм, в левой почке – 4 мм. Затем мы провели, с небольшой нагрузкой, двусторонний сеанс дистанционного дробления с полной фрагментацией конкрементов.

Пациент Н. имел конкремент большого размера (более 2,5 см). Рассматривался вопрос о применении перкутанной хирургии. Пациенту был назначен Ренимакс по 1 саше в день курсом 4 месяца. По окончании приема наблюдалась частичная фрагментация конкремента, его размер уменьшился до 20 %. В результате пациент получил дистанционное дробление.

Мы не проводили работу-исследование, но, судя по результатам, прием Ренимакса перед дроблением влияет на плотность конкремента. По-видимому, под действием препарата в структуре конкремента размывается его оболочка, которая образуется в результате наслоений. Другими словами, ядро камня остается, а наслоенная оболочка размывается. Действие препарата определяется активными ингредиентами, которые входят в его состав (цитрат калия и магния, экстракт травы Филлантус нирури),  и заключается в оптимизации рН мочи, дезагрегации кристаллов и предотвращении их седиментации в конкремент.

После дробления (в раннем послеоперационном периоде) все без исключения пациенты получают Ренимакс минимум 3 месяца, а затем на полгода мы назначаем Калькорель, таблетки № 20 (Производитель: Pharmaluce S.r.l., Республика Сан-Марино) для метафилактики рецидивирования камнеобразования и профилактики хронического пиелонефрита.

Спасибо Вам за интервью

Редакция журнала «Слово о здоровье»

]]> http://ozdorovie.com.ua/zastosuvannya-klinichnih-protokoliv-poglyad-z-kanadi-interv-yu/ Sat, 09 Jun 2018 20:07:25 +0000 http://ozdorovie.com.ua/?p=14928

На вопросы интервью отвечает Е. Березовская, врач-исследователь, акушер-гинеколог, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Unit, Toronto, Canada. 

– В Украине разрешено использовать во врачебной практике зарубежные протоколы лечения.  Это вызывает определенные опасения и резонанс в медицинском сообществе: какие протоколы можно использовать,

На запитання відповідає Олена Бабич, адвокат, експерт у галузі медичного права, керівник Адвокатського бюро Олени Бабич

– Чи існує реальна система захисту лікарів в Україні?

– Як такої системи захисту лікарів на державному рівні в Україні не існує. Є низка нормативно-правових актів, положення яких частково покликані захищати права та інтереси лікарів. Але системного підходу, коли б лікар міг спокійно робити свою справу, знаючи, що в разі якоїсь помилки чи проблеми він захищений – такого, на жаль, немає.

– Чому так відбувається? Чи включає медреформа зміни юридичного аспекту медичної діяльності?

– З огляду на хаотичну законотворчу діяльність народних депутатів говорити про комплексний підхід до реформування галузі, зокрема в юридичній його частині, не доводиться. Але є надія. Ми невідворотно віддаляємося від безоплатної медицини, коли пацієнти не сприймали допомогу лікаря як послугу.

Коли за медичні послуги потрібно платити, пацієнти зовсім по-іншому починають ставитися до лікарів. Вони стають більш вимогливими, прискіпливими, відстоюють свої права, але при цьому, як показує практика, нерідко самі порушують права медичних працівників. У результаті, кількість скарг і позовів пацієнтів до лікарів постійно збільшується. Через це ми не маємо іншого шляху, як поступово розробляти механізми юридичного захисту прав лікарів. Адже на разі в нашому суспільстві побутує така думка, що в лікаря мають бути лише безкінечні обов’язки і, на відміну від пацієнта, майже жодних прав.  Це неправильно. Між правами пацієнта і лікаря має бути розумний баланс.

На жаль, сьогодні лікарі практично беззахисні. Добре, якщо в лікувальному закладі є юристи або адміністрація готова відстоювати права лікаря, а заодно і власні інтереси. Але в більшості випадків, особливо в державних та комунальних закладах охорони здоров’я, лікар залишається сам-на-сам з позовами та скаргами пацієнтів.

– Хіба професійні медичні асоціації не мають юридично підтримувати своїх лікарів?

– Наразі в Україні профільні асоціації, яких є дуже й дуже багато, майже не займаються такими справами. На папері вони декларують певні заходи, спрямовані на захист прав лікарів, але на практиці це працює дуже рідко. У цьому питанні в Україні знову ж таки немає системності. Сьогодні лікар, вступаючи до такої професійної асоціації і сплачуючи відповідні внески, не може розраховувати на те, що в разі конфлікту з пацієнтом асоціація захищатиме його права, як це відбувається, наприклад, в європейських країнах.

Взагалі, лікарі в Україні вимушені жити і працювати за принципом «допоможи собі сам» і звертаються по допомогу до юристів лише в найкритичніших ситуаціях. У цих питаннях вони поводяться так само, як і пацієнти, – не ходять на профілактичні огляди, нехтують рекомендаціями, і звертаються до спеціалістів на пізніх стадіях хвороби, коли вже потрібно тільки «різати». На жаль, така у нас ментальність.

– Можливо, допоможе створення певних універсальних механізмів дій, за якими асоціації діятимуть у конкретних проблемних юридичних ситуаціях?

– В нинішніх умовах це навряд чи допоможе. Для цього потрібно по-справжньому реформувати медицину. Будьмо відвертими, все, що ми сьогодні називаємо реформуванням медичної галузі, насправді є спробою реформувати її фінансову складову. У вітчизняній медицині настільки багато проблем, що правовий захист лікарів відсувається на далекий-далекий план. І якимось точковими діями чи заходами це становище в цілому змінити не можна. Якщо хочемо результату – потрібно діяти системно. І починати слід з правової грамотності лікарів. Адже пацієнти в галузі правових знань просунулися значно більше, ніж лікарі.

Позаяк у нас не розвинута страхова медицина, у межах якої абсолютно всі юридичні ризики на себе беруть страхові компанії, надаючи змогу лікарям спокійно працювати. Українські спеціалісти мають піклуватися про свій правовий захист самотужки. У складних ситуаціях вони не можуть покладатися навіть на адміністрацію лікувального закладу. Адже часто вона просто відхрещується від свого лікаря, не бажаючи бути втягнутою в юридичні конфлікти.

– Введення страхової відповідальності в правовому захисті лікарів може розв’язати цю проблему?

– У разі реального страхування відповідальності лікаря, можливо, це десь і запрацювало б. Але не в Україні. Я роблю висновки із власної практики та досвіду. Якщо ми говоримо про цивільно-правову відповідальність лікаря в разі помилки – я жодного разу не бачила реального повного покриття завданих збитків за рахунок страхової компанії.

Розглянемо такий приклад. Якщо людина потрапляє в ДТП і машина застрахована – вона подає всі належні документи до страхової компанії і тривалий час буквально «вибиває» з неї гроші. Тому що, будемо назвати речі своїми іменами, мета страхової компанії – не заплатити, якщо для цього існує хоч мінімальний шанс. В будь-якому випадку виплата буде здійснена на підставі рішення суду, що набрало законної сили. Так само і в медицині. Для того щоб страхова компанія виплатила матеріальну шкоду, яку поніс пацієнт внаслідок надання лікарем медичної допомоги неналежної якості, потрібне остаточне рішення суду. А зважаючи на нинішній стан судової системи в Україні розгляд таких справ, проведення судово-медичних експериз може затягнутися на кілька років. І українські реалії такі, що допоки рішення суду набере чинності, не виключено, що вже ця страхова компанія не буде існувати.

Окрім того, на сьогодні у нас немає навіть чіткого юридичного визначення поняття «лікарська помилка». Наразі лікарська помилка у нас ототожнюється з неналежним наданням медичної допомоги, що можна тлумачити надзвичайно широко. Ще однією великою проблемою є те, що так звані «медичні помилки» практично не обговорюються спеціалістами, з проблемних ситуацій не робляться висновки, колеги не діляться досвідом один з одним. Хоча відомо, що саме на помилках вчаться. Все тому, що підхід до лікарських помилок з боку державних органів, у тому числі профільного міністерства у нас один – каральний. Це абсолютно нецивілізований підхід, який не дає вчитися і підвищувати якість надання медичних послуг. У результаті, лікарі, адміністрації лікувальних закладів намагаються за будь-яку ціну не допустити розголошення інцидентів, щоб уникнути юридичних проблем,  безкінечних перевірок та судових позовів.

– А як у такій ситуації, за відсутності юридичного визначення лікарської помилки, реагують на позови пацієнтів до лікарів українські суди?

– Багато років представляючи в судах інтереси лікарів і лікувальних заходів, можу сказати, що переважна більшість адвокатів, які представляють інтереси пацієнтів, не зовсім розуміються на нюансах та специфіці «медичних» справ. У нас взагалі про медичне право заговорили лише останнім часом, у зв’язку з проведенням медреформи та її активним обговоренням в суспільстві. Є просто набір нормативно-правових актів і як правильно їх застосовувати в тій чи іншій конкретній ситуації більшість юристів, а відповідно, і суддів, не знають. Тому це досить складна категорія справ. Часто вирішальним моментом є результати судово-медичної експертизи, при проведенні якої існують свої складнощі. Велике значення в такій категорії справ має медична документація, а саме повнота її заповнення лікарем, наявність у ній згод пацієнта на лікування, відмов пацієнта та інших документів.

Суд – це вже апогей загострення конфлікту. Однак більшість конфліктів можна вирішити в досудовому порядку, іноді просто приділивши увагу пацієнту: поговорити з ним, пояснити ті чи інші моменти тощо. Адже часто справа доходить до суду лише через те, що пацієнт не отримав вичерпної, достовірної, об’єктивної інформації, при цьому інші лікарі йому сказали,  що його лікували неправильно. Тому раджу з будь-яким конфліктним пацієнтом з самого початку спробувати поговорити, бажано на рівні керівництва – головному лікарю чи завідувачу відділенням – без протоколу, детально пояснити йому моменти, що його цікавлять, заспокоїти, і тоді є шанс, що конфлікт закінчиться так і не розпочавшись.

– З вашої практики, які права лікарів найчастіше порушуються?

– Є чимало випадків порушення соціальних і трудових прав лікарів. На жаль, далеко не всі українські лікарі знають про свої права, тому не знають як їх можна відстояти. Також досить часто доводиться стикатися з порушеннями прав лікарів, аж до загрози здоров’ю і життю, під час надання ними екстреної медичної допомоги. Сьогодні це питання намагаються вирішити на законодавчому рівні. Можливо, на виїздах кожної бригади швидкої допомоги працюватиме представник поліції. Адже лікарі, виїжджаючи на екстрений випадок, ніколи не знають, що на них чекає.

Ще одна категорія випадків – зловживання пацієнтами своїм правом на оскарження дій медпрацівників. Буває, що пацієнт, не розібравшись, не володіючи об’єктивною інформацією, у полоні суб’єктивних емоцій або в силу особливостей свого характеру, буквально «доїдає» лікаря – скаржиться в адміністрацію лікувального закладу, МОЗ, поліцію. У таких випадках лікарі запитують мене, чи можуть вони подати на пацієнта в суд щодо захисту своєї честі, гідності та ділової репутації. На жаль, у більшості випадків – ні. Тому що така поведінка пацієнта випливає з його права на оскарження дій лікаря і звернення з цього приводу до відповідних інстанцій. Про захист честі і гідності можна говорити тільки якщо пацієнт поширює неправдиву інформацію через ЗМІ, соціальні мережі. Дуже прикро, що в ситуації, коли пацієнт «не дає життя лікарю», страждають усі: лікар, сходивши на кілька допитів до слідчого, перебуває у стресі, що не може не вплинути на виконання ним професійних обов’язків. До речі, наполегливо рекомендую лікарям ніколи не ходити на допити слідчого без адвоката, щоб самим собі не нашкодити.

– Тоді, будь ласка, порадьте лікарям, як їм слід діяти в ситуації, коли пацієнти скаржаться на них до правоохоронних органів з приводу надання неналежної медичної допомоги.

– Порада одна й однозначна: у таких випадках потрібно обов’язково звертатися до юриста чи адвоката. Бажано саме до профільного. Тільки юрист, який спеціалізується на «медичних» справах, проаналізувавши всі нюанси справи, допоможе виробити правильний алгоритм дій, щоб вийти з неприємної ситуації з мінімально можливими втратами.

– Хто саме має захищати лікаря: юридична служба медзакладу, адвокати, галузеві профспілки?

– Найпростіший вихід із ситуації – захист лікаря юридичною службою або штатним юристом медзакладу. Але, на жаль, в Україні далеко не всі навіть приватні медичні заклади мають у своєму штаті юриста, не кажучи вже про державні. І навіть якщо юрист у штаті є, у складних справах, особливо тих, що дійшли до суду, він не завжди компетентний. До того ж, згідно з останніми змінами в законодавстві, починаючи з 2019 р. інтереси в судах зможуть представляти виключно адвокати.

Можна, звичайно, підключити до справи профільні асоціації. Але я не бачила, щоб вони надавали своїм членам якісну та повну юридичну допомогу.

Отже, в українських реаліях найефективніший крок лікаря у разі доведення справи до суду – звернення до адвоката, який спеціалізується на медичному праві (в ідеалі, він має у своїй практиці захищати виключно медзаклади і лікарів і не ставати на бік пацієнтів). Поточні питання роботи лікувального закладу, оформлення правовідносин із пацієнтами в змозі вирішувати штатні юристи.

– І наостанок – порадьте як сьогодні лікарям підвищити рівень своїх правових знань.

– Наскільки я знаю, в освітніх медичних закладах сьогодні є курс основ права. Але знань, які в межах такого курсу надаються, мало. Один із шляхів – погуглити, пошукати в Інтернеті на спеціалізованих ресурсах інформацію, що цікавить, поставити онлайн-запитання юристам, поспілкуватися з колегами, які вже пройшли через подібні ситуації. Адже на опрацювання серйозної літератури з медичного права у лікарів просто немає часу і сил. Але такий шлях не найкращий варіант. Це як пацієнт, який не йде до лікаря, намагається лікуватися через інтернет – на форумах, читаючі статті та рекомендації. Певний шанс вилікуватись є, але існує  велика загроза, що від початку діагноз поставлено неправильно.

Але є і добрі новини. Цього року ми запустили платформу Legal Lab, яка об’єднує в собі різноманітні семінари-практикуми правового характеру для медичних працівників. Там не буде теорії, лише суто практичні правові знання і навички, які реально допоможуть лікарям розуміти, які документи мають бути в лікувальному закладі, щоб себе захистити і правильно діяти в різних конфліктних ситуаціях, що виникають з пацієнтами.

На сайті Legal Lab http://www.leg-lab.com/ розміщена інформація про всі заходи, які ми організовуємо. Це семінари та практикуми для головних лікарів, штатних юристів, стоматологів, лікарів загальної практики тощо. Медичні працівники реєструються для участі у заході, отримують знання, які кожного дня використовують, та відповіді на свої запитання. Ми організовуємо подібні заходи також і на базі медичних закладів.

Як я вже казала – ваш захист у ваших руках!

Дякуємо Вам за інтерв’ю
Розмовляла Н. Автономова

Зовсім нещодавно медичний центр «Мати та Дитина» відкрив нове, сучасне та оснащене за останніми технологіями хірургічне відділення. Сервіс та високі стандарти обслуговування роблять перебування пацієнтів у медичному центрі максимально комфортним, а провідні фахівці в царині оперативної гінекології надають послуги з лікування гінекологічної патології з застосуванням як малоінвазивної хірургії, так і проведення великих порожнинних операцій (при наявності показань). Сьогодні  на базі медичного центру можливе проведення понад 35 видів хірургічних втручань на органах репродуктивної системи.

Винярський Ярослав Михайлович, лікар акушер-гінеколог, хірург, онкогінеколог, лікар вищої категорії, кандидат медичних наук, завідуючий відділенням хірургії, заслужений лікар України розповів про роботу свого відділення.

– Ярославе Михайловичу, на Вашу думку, що включає поняття сучасна репродуктивна хірургія?

– Сучасна репродуктивна хірургія – цілий комплекс заходів, що націлений,  по-перше, на   передопераційну підготовку:  повне обстеження пацієнтки за допомогою лабораторних та інструментальних методик та  обстеження її партнера. По-друге, виконання самих операцій: вибір хірургічного втручання, тактики, доступу, об’єму та шовного матеріалу. Ну і, звичайно,   післяопераційна реабілітація – фізіотерапевтичні методики, прогестини  тощо.

– Які види оперативних втручань можуть проводитися при підготовці до ДРТ?

– Спектр операцій може бути досить широким і залежати від профілю основного захворювання, що стало причиною безпліддя. Найбільш поширеними є операції, спрямовані на відновлення функції маткових труб, наприклад, видалення спайок або реконструктивно-пластичні операції. Далі за частотою йдуть операції, пов’язані з патологією яєчників (кісти, ендометріоз тощо). На жаль, останнім часом дедалі частіше в жінок молодого віку зустрічається лейоміома (фіброміома), що порушує репродуктивну функцію. Непоодинокі й стани, що супроводжуються утворенням поліпів ендометрія, що також потребують хірургічної корекції. Важливим компонентом підготовки до ДРТ є виявлення і лікування фонової, передракової патології шийки матки. Про це можна говорити багато, але кращою профілактикою патологічних станів, що потребують хірургічного лікування, є відвідування гінеколога з проведенням кольпоскопії, УЗД органів малого тазу, рідинної цитології – трьох китів, що дають змогу діагностувати патологію органів репродуктивної системи. Найчастіше при підготовці до ДРТ подружньої пари виявляється, що оперативного втручання потребує й чоловік. Після обстеження із застосуванням різних методів діагностики часто переконуємося в необхідності проведення специфічних оперативних втручань на яєчках, що дає змогу  отримати функціонально придатні для ДРТ сперматозоїди.

– Які хірургічні методи для лікування безпліддя Ви використовуєте?

– Методи, які ми сьогодні використовуємо в репродуктивній хірургії, можна умовно розділити на традиційні (класичні) та альтернативні. Статистика доводить, що класичні методи лікування безпліддя не повністю задовольняють наші очікування: ми отримуємо лише близько 15 % позитивних результатів. Це зумовлює активний пошук нами альтернативних видів хірургічних втручань. Сьогодні можна з упевненістю говорити про настання ери малоінвазивної, ендоскопічної хірургії.

Що стосується основних методів альтернативних видів втручань, то  наш центр проводить: діагностичну гістероскопію, гістерорезектоскопію,  лапароскопічну хірургію та інші малоінвазивні операції для відновлення репродуктивної функції. На сьогодні ми використовуємо практично весь спектр альтернативних методів.

– Чи є статистика покращень показників з лікування безпліддя після, наприклад, застосування лапароскопічних методів?

– За данними медичної літератури, аналізу наукових публікацій, статистичних данних та наших спостережень, позитивні результати різняться залежно від методу оперативних втручань. Так, наприклад, при класичних втручаннях, які вже відходять у минуле, вагітність настає у 15 % випадків. При мікрохірургічних втручаннях – у 20–25 %. При сучасних ендоскопічних операціях відсоток настання вагітностей становить близько 50 % випадків.

Зовсім нещодавно, п’ять років тому, було проведене цікаве дослідження – визначення частоти настання маткової вагітності за результатами проведення  ендоскопічних операцій на маткових трубах. Результат виявився досить скромним: 15–18 % після проведення ендоскопічних втручань. Середній період настання вагітності при цьому – на 5–6 місяць після операційного періоду.

Дослідження показали, що коли гідросальпінкс перевищує 1 см у діаметрі, то настання вагітності практично дорівнює нулю, тобто такі пацієнтки є потенційними клієнтами для видалення маткових труб та проведення ЕКЗ. Таким чином, показаннями до   тубектомії є товстостінна маткова труба, гідросальпінкс більше 1 см, фімбріональні злуки 11–111 ст, поширення спайкового процесу, оклюзії дистальних відділів маткової труби.

У практичній діяльності будь-якого хірурга трапляються різні випадки. Так, я бачив пацієнток, які були прооперовані після ЕКЗ (реконструктивні пластичні операції) і в них настала нормальна маткова вагітність. А були пацієнтки, яким після проведених операцій було зроблено ЕКЗ, і вони теж завагітніли. Тобто це не зовсім коректно протиставляти різні методи, кращим варіантом буде оптимальне доповнення одного методу іншим.

– Ярославе Михайловичу, на Вашу думку, у чому причина жіночого безпліддя?

– Основними причинами, що призводять до виникнення безпліддя, є перенесені запальні захворювання органів малого тазу вірусної та бактеріальної етіології. Як відомо, тенденцією сучасної цивілізації є вірусні захворювання, які мають хронічний перебіг і не можуть бути вилікувані (герпевірус, цитомегаловірус та ряд інших інфекційних захворювань). Якісною профілактикою є наявність одного сексуального партнера, використання відповідних методів контрацепції, а також планування вагітності, що значно покращує прогнози настання вагітності.

Другою, найбільшою за частою причиною безпліддя, є перенесені оперативні втручання на органах малого тазу, які навіть у молодому віці можуть забезпечити абсолютну стерильність. Наприклад, відсутність маткових труб є абсолютним показанням до проведення ДРТ. І часто єдиним показанням для ДРТ є чоловічий фактор безпліддя. У цьому випадку методиками, що застосовуються лікарем, можуть бути і консервативна терапія, і оперативні втручання, що може дати змогу чоловіку мати власну дитину.

– Які переваги лікування в хірургічному центрі «Мати та Дитина»?

– Для максимально ефективного вирішення поставлених завдань і зручності пацієнтів на базах МЦ упроваджена модель замкнутого циклу, що містить такі етапи:

– Передопераційна підготовка: консультування профільних фахівців, повне клініко-лабораторне обстеження, коригуючелікування, спрямоване на мінімізацію реалізації анестезіологічних і хірургічних ризиків.
Оперативне лікування: проведення хірургічного втручання, ведення хворого в післяопераційному періоді.

– Реабілітація з використанням комплексного підходу, у т. ч. фізіотерапії.
У МЦ представлені: офісна хірургія, хірургія одного дня (амбулаторно-поліклінічне відділення, денний стаціонар); хірургічні втручання, що вимагають тривалого перебування в стаціонарі.

– Давайте зупинимося більш детально на особливостях ведення хворих у післяопераційному періоді…

– Післяопераційний період у структурі комплексного підходу до репродуктивної хірургії має особливе значення. Так, ведення післяопераційного періоду при ендоскопічних операціях спрямоване на профілактику та своєчасне виявлення всіх можливих ускладнень, пов’язаних з накладанням карбоксиперітонеуму під час операції; хірургічних ускладнень, пов’язаних безпосередньо з оперативним втручанням (шви, виділення, болі та ін.); ускладнень, зумовлених лежачим положенням пацієнтки;  анестезіологічних ускладнень.

Ведення хворих – це насамперед догляд у ранньому післяопераційному періоді: зігрівання, контроль пульсу, А/Т;  антибіотикопрофілактика та профілактика тромбозів (компресійна білизна);  контроль виділень із статевих шляхів та дренажів; контроль за катетером фолея (кількість сечі, колір);  контроль гемодинаміки та симптомів подразнень очеревини;  адекватність знеболення; інфузійна терапія;  ЛФК та масаж. Усі перераховані складові мають величезне значення в післяопераційному періоді  – і дрібниць тут не існує.

– Ярославе Михайловичу, Ви використовуєте в МЦ хірургію «одного дня». Її переваги?

– Хірургія «одного дня» – це термін, який було вперше введено в Великобританії і який вже набрав популярності в медицині. Це один з найперспективніших напрямів у МЦ «Мати та Дитина», тому що майже 60 % хірургічних втручань виконується саме за цією програмою.

Це хірургія, яка потребує високого професіоналізму всього медичного персоналу, особливо лікарів та медсестер. Широке застосування сучасних методів малоінвазивних технологій у хірургії дає змогу якісно та безпечно провести хірургічну корекцію та виписку хворого додому в день оперативного втручання.

– У чому полягає перспектива хірургії «одного дня»?

– Можна назвати цілий ряд переваг, серед яких:

• хірургічне лікування на сучасному рівні в комфортних умовах за 1 день;
• малоінвазивні методи хірургічного лікування, які не потребують тривалої реабілітації;
• оперативні втручання проводяться за високими стандартами, з доказовою базою, сучасними інструментами та шовним матеріалом;
• виключається ризик післяопераційних ускладнень так званої внутрішньолікарняної інфекції;
• цінова політика комфортна та значно нижча ніж стаціонарне лікування;
• реабілітація хворого проходить у звичних для нього домашніх умовах;
• позитивний психологічний фактор.

– Як Ви оцінюєте перспективи роботи хірургічного відділення МЦ «Мати та Дитина»?

– Особливості побудови хірургічного відділення МЦ «Мати та Дитина» з сучасним операційним блоком, хірургічним стаціонаром, cito-лабораторією та штатом високопрофесійних хірургів надають можливість проведення всіх видів хірургічних втручань. Однак ми розуміємо, що навіть сучасне унікальне обладнання може бути корисним інструментом тільки в руках професіоналів. Тому у всіх напрямах діяльності МЦ задіяні провідні фахівці країни. Таким чином, професіоналізм – це гарантія безпеки пацієнтів при проведенні всіх видів хірургічних втручань.

Наше відділення створене та повноцінно функціонує всього сім місяців – це менше, навіть, ніж термін  вагітності.  За такий короткий строк ми пройшли стадію становлення та ввели додатково близько 32 видів оперативних втручань.

Бережіть своє здоров’я та довіряйте його тільки справжнім професіоналам!

Дякуємо Вам за інтерв’ю!
Підготовлено редакцією журналу «Слово про здоров’я».

На запитання відповідають:

С. М. Бакшеєв (С. М.), лікар акушер-гінеколог, репродуктолог, канд. мед. наук, завідувач жіночою консультацією Київського міського клінічного пологового будинку № 3

Б. В. Донськой (Б. В.), канд. біол. наук, співроб. лаб. імунології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»

С. М.:

– Сергіє Миколайовичу, що являє собою поняття НК-клітини та імунітет?

– Захисні реакції людини забезпечуються двома основними механізмами: гуморальним та клітинним імунітетом. Якщо гуморальна фракція представлена ​​білками і білково-ферментними системами, то клітинний імунітет складається з популяцій лейкоцитів (гранулоцитів) та фагоцитів і функціонує без антитіл. Основу клітинного імунітету складають лімфоцити, які виробляються в кістковому мозку і, накопичуючись у лімфоїдних органах, здійснюють основний захист людини від онко- та інфекційних захворювань. Лімфоцити надзвичайно рухливі, вони циркулюють з током крові по всьому організму і дуже швидко реагують на зміни імунної рівноваги. Така висока мобільність клітин обумовлює високу швидкість усіх процесів в організмі, що відбуваються за участю лімфоцитів.

Функціонально лімфоцити поділяються на популяції. Завдання лімфоцитів-кілерів полягає, зокрема, у знешкодженні та знищенні антигенів.

До натуральних кілерів (НК) належать великі гранулоцити, які становлять 10–15 % від усіх лімфоцитів периферичної крові. На поверхні мембран цих клітин локалізовані рецептори, завдяки яким НК-клітини здатні надзвичайно швидко розчиняти клітини-мішені без залучення механізму попередньої специфічної чутливості, або т. зв. сенсибілізації.

За рахунок високої швидкості імунної відповіді НК-клітини являють собою активні індуктори цитокінів – речовин, молекули яких відповідають на міжклітинні взаємодії і виживання клітин.

–  Що становить собою зв’язок «НК-клітини і вагітність»?

– На сьогодні в результаті численних досліджень виявлено, що в жінок із завмерлою вагітністю, спонтанними абортами,  викиднями реєструється висока цитотоксична активність НК-клітин у сироватці периферичної крові.

Підвищена цитотоксичність натуральних кілерів досить часто пов’язується з порушеннями фертильності. Разом з тим, пряма залежність між НКЦ in vitro і активністю лімфоцитів in vivo остаточно не доведена, і це питання недостатньо вивчене.

Значення НК у період вагітності надзвичайно велике. Майже з перших днів вагітності відбувається взаємодія між заплідненою яйцеклітиною і клітинним імунітетом. Зародок на ранній стадії свого розвитку (на рівні бластоцисти) провадить фактори, які активізують функцію НК. У результаті цього активні лімфоцити забезпечують:

• вироблення протизапальних цитокінів;
• підвищення потенціалу чутливості ендометрію і його інвазивную спроможність;
• вироблення ангіогенних факторів;
• імуномодуляцію;
• продукцію факторів зростання і розчинення надлишків клітин ендометрію.

Все це сприяє підтриманню вагітності, укріпленню зародка в стінці матки, зростанню і формуванню судин.

Крім цього, НК знищують клітини ендотелію судин, які в подальшому трансформуються в клітини трофобласта – зовнішній шар клітин бластоцисти і беруть участь у формуванні оболонки зародка.

Здійснюючи ремоделювання спіральних артерій, НК-клітини в результаті потенціюють формування матково-плацентарного кровотоку.

НКЦ є життєво необхідним механізмом для імплантації й інвазії плодового яйця, формування плаценти і подальшого розвитку зародка.

– Сергіє Миколайовичу, до чого, на Вашу думку, призводить підвищення активності клітин вільних кілерів?

– Досить часто підвищена НК-активність реєструється при порушеннях репродуктивної функції жінки. НК-клітини з невідомих поки причин у ранні терміни вагітності здатні атакувати плодове яйце. Можливо, це стане предметом найближчих наукових досліджень.

Активність лімфоцитів є загрозою в початковий період вагітності: з перших позитивних тестів на вагітність до 12–13 тижнів. Це безпосередньо пов’язано з термінами формування плаценти. Сформована плацента є потужним бар’єром, який як буферна система перешкоджає будь-якому негативному цитотоксичному впливу лімфоцитів.

Коли ми на більш пізніх термінах вагітності спостерігаємо поєднання високого рівня НКЦ з відшаруванням плаценти, її набряком і навіть внутрішньоутробною загибеллю плода, то достовірного підтвердження даних, що доводять пряму шкідливу дію лімфоцитів на вагітну матку, немає.

На сьогодні невідомо, чи є НКЦ прямою проблемою репродукції чи  підвищення цитотоксичності лімфоцитів – це лише симптом атипової функції НК або порушеної імунної відповіді.

Також поки невідомо, чи є небезпечним підвищення активності НК-клітин при загрозі переривання вагітності, чи можна використовувати НК-цитотоксичність як діагностичний маркер при ризику спонтанних абортів і чи слід розглядати НКЦ як значущу патогенетичну причину репродуктивних втрат.

Б. В.:

– Борисе Владиславовичу, які саме показники імунограми, на Ваш погляд,  доводять підвищення рівня НК-клітин та визначають необхідність призначення відповідних препаратів конкретній пацієнтці?

– На жаль, існує плутанина щодо інтерпретації результатів «імунограми» для різних фізіологічних станів. Стандартна імунограма – це набір аналізів, створений для виявлення імунодефіцитних станів і не є корисним для прогнозування клінічного перебігу у людей з компетентною імунною системою. Для того потрібні інші «інструменти».

Кожний специфічний клінічний стан потребує специфічного імунологічного обстеження із специфічними нормами і параметрами дослідження. Тому ми і працювали 15 років і все ще працюємо над розробленням таких інструментів, що можуть надати інформацію щодо сприятливості або несприятливості стану імунної системи для репродуктивного процесу. Ми пройшли складний і довгий шлях та сформулювали власний діагностичний підхід щодо прогнозування успіху ембріоімплантації та нормального перебігу вагітності і, відповідно, станів, що є несприятливими і які потребують коригування імунотропними препаратами.

Просте вимірювання кількості НК-клітин та інших параметрів, що входять до стандартної імунограми, не є надійним підґрунтям для призначення такої терапії, отже, і не дає змоги ефективно її використовувати. Специфічне лікування потребує специфічної діагностики. Це як загальний  аналіз крові використовувати для виявлення вірусного гепатиту В. У деяких яскравих випадках цей аналіз дасть змогу лише запідозрити інфекцію, проте в більшості випадків він її не виявить.

С. М.:

– Сергіє Миколайовичу, як оцінити ризики і ймовірність репродуктивних втрат?

– Для того щоб відповісти на це та інші питання, ми провели досить велике клінічне дослідження щодо вивчення рівня НК-клітин у ранні терміни вагітності. Нами було обстежено 235 жінок. При цьому проведено 538 досліджень рівня НК-клітин як під час, так і перед настанням вагітності. У результаті було сформовано 4 групи пацієнтів:

• з підвищеним рівнем НК;
• з високим вмістом НК;
• зі зниженою концентрацією НК;
• з нормальними показниками НК.

При підвищених показниках НКЦ у пацієнток відзначалися ознаки переривання вагітності: відшарування хоріону з незначними виділеннями крові. Стандартне лікування із застосуванням гестагенів і кровоспинних засобів усувало проблему і в більшості випадків давало змогу зберегти вагітність. Необхідності в додатковому використанні засобів щодо зниження рівня НК-клітин у даному випадку не було. Проводився ретельний моніторинг вагітності цієї категорії жінок: УЗД у динаміці, спостереження за хоріоном і ступенем його відшарування. Визначним показником моніторингу було збереження вагітності терміном до 13 тижнів.

Висока концентрація НКЦ була безпосередньо пов’язана з загрозою переривання вагітності, її завмиранням і зупинкою розвитку зародка протягом перших 13 тижнів. Стандартна терапія гестагенами і гемостатичними засобами була неефективною. Використання імуноглобулінів для зниження рівня НКЦ запобігало подальшому відшаруванню плодового яйця і підтримувало збереження вагітності. Головним пріоритетом у пролонгації вагітності в цієї категорії жінок виявилося введення імуноглобулінів G (IgG). Без застосування такої терапії на успішний результат розраховувати не доводилося.

Було відзначено, що при введенні IgG рівень НКЦ у сироватці периферичної крові найчастіше знижувався незначним чином, хоча клінічно вагітність розвивалася без видимих ​​порушень. Це давало підстави припустити, що є інші варіанти підвищення цитотоксичної активності лімфоцитів, що недоступні сучасній діагностиці.

У категорії пацієнтів з низьким рівнем НКЦ також спостерігалися ознаки загрози переривання вагітності. Необхідно зауважити, що кількість жінок у цій групі була невеликою. Для цієї категорії характерне значне зниження рівня НКЦ поза вагітністю з відносним підвищенням показників цитотоксичності під час наступної вагітності. Ці коливання НКЦ входять у діапазон нормальних значень НКЦ, у зв’язку з чим динамічний моніторинг показників цитотоксичності як до, так і під час вагітності ми вважаємо важливим. Даний стан не вимагав введення IgG, а проблема невиношування досліджувалася додатково. У даному випадку причиною потенційної загрози виявлялися гормональні, інфекційні та інші порушення.

Додаткове дослідження властивостей лімфоцитів визначало вивчення імунофенотипових характеристик НК сироватки периферичної крові жінок, яким проводилося лікування безпліддя методом ЕКЗ після спеціальної стимуляції. Було доведено, що більша частина популяції стимульованих НК-клітин достовірно корелює з цитотоксичною активністю НК-клітин.

Сьогодні визначення НКЦ є досить дорогим дослідженням. Доцільність такої діагностики до вагітності дає можливість визначити стратегію збереження вагітності і провести корекцію основних порушень репродуктивної функції.

Категорія пацієнтів з нормальними показниками НКЦ і високим ризиком переривання вагітності в більшості випадків не потребує застосування імуноглобулінів. Традиційне використання гемостатиків та гестагенів з усуненням основних причин патологічного стану дає змогу запобігти порушенням у розвитку вагітності.

У всіх випадках у жінок з ризиком передчасного переривання вагітності на ранніх термінах у плані прегравідарної підготовки ми можемо рекомендувати дослідження рівня НКЦ.

– Чи можна навести будь-який клінічний випадок як наочний приклад?

– Звичайно. Наприклад, пацієнтка Б., 32 роки, з помірним підвищенням НКЦ і завмерлою вагітністю в анамнезі в терміні 6–7 тижнів. Протягом повторної вагітності знову виникла загроза її переривання, що проявилося в кровотечі та відшаруванні оболонок плодового яйця. Проведено традиційну терапію з використанням гестагенів і кровоспинних препаратів, паралельно виконано внутрішньовенну інфузію IgG. Корекція порушень привела до значного зниження рівня НКЦ, усунення патологічних симптомів і збереження вагітності. Подальший моніторинг НКЦ продемонстрував нормальні показники цитотоксичності на тлі фізіологічного прогресу вагітності. Після 13 тижнів вагітності стан стабілізувався, загроза спонтанного аборту минула, і подальший контроль показників НКЦ не проводився.

– Сергіє Миколайовичу,  а який препарат Ви використовуєте у своїй практиці для  зниження рівня НКЦ?

– Протягом багатьох років я у своїй практиці використовую Біовен 10 %. Враховуючи багаторічний досвід використання, на сьогоднішній день я  можу точно сказати, що на ринку України – це один з робочих препаратів для зниження рівня НКЦ.

Б. В.:

– Борисе Владиславовичу, призначення імуноглобулінів… залежність дозування від  рівня підвищення НК-клітин?

– У репродукції головними мішенями для імуноглобулінотерапії є надлишковість НК- цитотоксичності та авто-ало- антитільна відповідь. Якщо для зниження НК-цитотоксичності необхідно вводити великі дози з інтервалом 2–3 тижні, то для зниження рівня автоантитіл раціональніше використовувати менші дози і з коротшим інтервалом введення. Щодо самого дозування, то це питання залишається досі відкритим. Стандартно рекомендована доза для надлишкової НК-цитотоксичності – 400 мг/кг. Проте ці рекомендації досі не отримали високого рівня доказовості, тож і ставитися до  них треба як до «умовно рекомендованих».

С. М.:

– Сергіє Миколайовичу, розкажіть, яке практичне значення має Ваше дослідження?

– Для практичного використання важливим є знання клінічних протоколів, які можуть бути використані при моніторингу НК-цитотоксичності. З урахуванням відносної дороговизни досліджень НКЦ-моніторинг може мати обмежене застосування. Однак методика може виявитися корисною й ефективною при рецидивах спонтанних абортів, при проведенні допоміжних репродуктивних технологій.

Дані протоколи, які були нами сформовані на підставі результатів проведеного клінічного дослідження, а також за даними інших досліджень допоможуть ефективному трактуванню результатів і формуванню прикладної стратегії ведення вагітності. Вони враховують як необхідні обсяги досліджень, так і тактичні терапевтичні заходи.

1. Якщо показники НКЦ в нормі: у цьому випадку визначення цитотоксичності НК перед вагітністю повинно бути вихідним. При підвищенні рівня НК-лімфоцитів при вагітності необхідно порівняння контрольних показників з вихідними даними. Якщо є динаміка зростання, але показники не перевищують верхніх референтних значень, то навіть при загрозі переривання вагітності застосовувати імуноглобуліни (IgG) не потрібно.
2. При незначному підвищенні НКЦ – за умови нормальних вихідних даних – введення IgG також недоцільне.

До 13 тижнів (періоду формування плаценти) зазначені зміни досить успішно коригуються кровоспинними препаратами та гестагенами.

3. Високі показники НКЦ: загроза переривання вагітності і відшарування оболонок плодового яйця потребують обов’язкового внутрішньовенного застосування високих доз IgG. Використання лише традиційних засобів не здатне усунути ускладнення, які в даному випадку можуть розвиватися стрімко. Проте базове застосування IgG має поєднуватися з гестагенами і гемостатиками. Лікування необхідно продовжувати до 13 тижнів.
4. Зниження рівня НКЦ: у даному випадку йдеться про знижених вихідних показників цитотоксичності лімфоцитів. Даний стан при загрозі переривання вагітності має орієнтувати лікаря на пошук інших причин гравідарних ризиків.

– Які можна зробити висновки? Яким чином можна вплинути на репродуктивні втрати?

– Висновки, які були зроблені в результаті досліджень, припускають таке:

1. При наявності в анамнезі репродуктивних втрат до 12 тижнів всі вагітні підлягають контролю НКЦ.
2. У жінок, що стали на облік до 10 тижнів, визначення НКЦ має досить високу інформативність.
3. Дослідження НКЦ перед вагітністю носить обов’язковий характер, особливо у випадках з обтяженим анамнезом.
4. Потрібне розроблення єдиної концепції в методиках зниження НКЦ.
5. Застосування IgG має емпіричний характер: дозування, частота використання, а також можливість заміни іншими препаратами до кінця не вивчені.
6. Необхідне розроблення стратегії корекції НКЦ перед плануванням вагітності.
7. Потребує додаткового вивчення питання впливу TORCH-інфекцій на коливання рівня НКЦ.

І останнє. Ми повинні з’ясувати, наскільки перспективним є внутрішньовенне застосування IgG в превентивних цілях без визначення рівня НКЦ, і як це вплине на збереження і розвиток вагітності.

Сьогодні проблема цитотоксичності лімфоцитів-кілерів не відображена в нормативних актах МОЗ. Відсутні методичні рекомендації та алгоритми для практичного використання при відшаруванні оболонок плодового яйця і корекції загрози переривання вагітності в період до 13 тижнів.

Б. В.:

–  Борисе Владиславовичу, розкажіть, будь ласка, про безпечність застосування імуноглобулінів у практичній діяльності акушера-гінеколога  у жінок з підвищеним рівнем НК-клітин на предгравідарному етапі та під час вагітності?

–  Імуноглобуліни потрібно застосовувати лише за умов стаціонару. І хоча я за багато років чув лише про поодинокі випадки побічних реакцій, нехтувати ними не слід. Іноді лікарі настільки зневірюються в імовірності цих реакцій, що дозволяють пацієнтам капати препарат ледь не вдома. Я застерігаю від такого підходу. Так само я не прибічник використання імуноглобулінів усім поспіль, хто має репродуктивні порушення в анамнезі. Ефективність лікування за такого підходу буде мінімальною,  а частка пацієнток, що не мала потреби в такій терапії проте отримала її, буде нераціонально високою. Тож це досить ефективна і безпечна терапія лише за умови, якщо лікувати тих, кому це насправді необхідно та суворо дотримуватись рекомендацій та інструкції до використання.

]]> http://ozdorovie.com.ua/buti-likarem-skladnishe-nizh-stati-nim-osoblivo-v-ukrayini/ Sun, 11 Feb 2018 13:03:47 +0000 http://ozdorovie.com.ua/?p=14199

Інтерв’ю з В. І. Медведем, член-кор. НАМН України, д-р мед. наук, проф., керівником відділення внутрішньої патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України

– Екстрагенітальні захворювання та вагітність. На сьогодні існують хвороби, що несумісні з вагітністю або визначають украй високий ризик материнської смертності. Дії лікаря у такій ситуації: рекомендувати переривання чи йти на ризик?