Деонтологічні особливості ведення первинного прийому пацієнта. Погляд психіатра

І. С. Майдан, лікарка-психотерапевт, мол. наук. співроб.
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України»

Огляд сучасних даних щодо причин виникнення, особливостей клінічної картини та поширення психічних розладів пацієнтів у практиці сімейного лікаря.

Ключові слова: психіатрія, психотерапія, психічне здоров’я, депресія, шизофренія, деменція, невроз, соматоформний розлад.

Розвиток сімейної медицини супроводжується зміною панівної парадигми мислення сучасного лікаря. Концепція біопсихосоціального підходу у системі загальної лікарської практики передбачає цілісне сприйняття здоров’я людини з погляду щільного взаємозв’язку біологічних, психічних і психологічних чинників.

Долучення питань оцінювання психічного здоров’я людини до роботи первинної ланки медицини стає важливою метою в політиці як розвинутих, так і малозабезпечених країн світу [Caan W., 2000].

Масштаб поширення психічних розладів демонструє, що навіть у далекій перспективі навряд чи можливо розробити плани лікування таких пацієнтів виключно шляхом спеціалізованої допомоги.

Тягар психічних розладів збільшується й впливає на системи охорони здоров’я в усьому світі. Він спричиняє серйозні наслідки у соціальній галузі, галузі прав людини й економіки. До основних причин смертності психічні розлади не належать, та вони входять у десятку головних причин інвалідизації. У цих випадках лікарям зазвичай дуже складно діагностувати й лікувати пацієнтів, тому ведення таких хворих не можна визнати задовільним. Проте саме рання діагностика й своєчасне лікування психічних розладів сприяє кращому відновленню працездатності й психічній адаптації.

Сучасна тенденція розвитку медичної науки та практики полягає в цілісному розумінні людської природи, органічно поєднуючи соматичну й психічну складові. Тому фахівець соматичного профілю або сімейний лікар разом з соматичною патологією має оцінити душевний стан пацієнта, повинен своєчасно виявляти пацієнтів із психічними розладами та направляти їх до психіатрів і психотерапевтів, а також самостійно лікувати нетяжкі психічні розлади.

У практиці терапевта трапляються випадки соматичних скарг, зумовлені психічною патологією. Так, серед пацієнтів лікаря загальної практики в 19 % є множинні симптоми, які не можна пояснити соматичною хворобою (Peveler R. et al., 1997).

Пацієнти з психічними розладами часто відвідують лікарів, багаторазово й довготривало обстежуються в лікарнях, чим нерідко дратують лікарів (Saravay S.M., Lavin M., 1994). Водночас адекватна діагностика й лікування таких пацієнтів може значно покращити їхній стан і зменшити частоту звернень до лікаря, а також тривалість госпіталізації (Young P., 1997; Simon G.E. et al., 2001).

Що ж таке психічний розлад? Експерти ВООЗ визначили основні ознаки:

  • відчутний психологічний дискомфорт чи страждання;
  • порушення здатності виконувати певну роботу чи вчитися;
  • підвищений ризик смерті, страждання чи порушення діяльності.

Безумовно, терапевт насамперед має виключити в пацієнта соматичне захворювання, зокрема стерті, масковані й атипові форми, шляхом відповідного лабораторного й інструментального обстеження.

Наявність психічного розладу зазвичай визначається за такими непрямими ознаками:

  • клінічні прояви хвороби не схожі на описи соматичних синдромів і хвороб;
  • під час ретельного обстеження не виявлена патологія внутрішніх органів, або вона не відповідає ступеню скарг;
  • хворий довго й без особливого ефекту лікується у лікарів різного фаху.

Випадки психіатричних хвороб неминущі в щоденній практиці сімейного лікаря. Це демонструє статистика. Шизофренія вражає майже 1 % населення. Імовірність розвитку уніполярної депресії протягом життя в жінок становить 20 %, у чоловіків – 10 %, біполярна форма захворювання (біполярний афективний розлад) загрожує 1 % населення. Різні варіанти деменції розвиваються майже у 2 % жителів США (виражена деменція – у 5 % населення старшого за 65 років, легкий ступінь – у 10 % літніх людей). Кількість осіб з невротичними розладами, а також з розладами поведінки перевищує 15 % популяції.

Окрім безпосередньо психічних розладів, сімейний лікар стикається з різноманітними психологічними реакціями на соматичні розлади, а також з тілесними (шкіра, суглоби, внутрішні органи) виявами психологічної дезадаптації чи анормальної поведінки.

Важливо визначити коло відповідальності сімейного лікаря щодо діагностики й лікування психічних розладів. Слід правильно трактувати різноманітні поведінкові стереотипи, зумовлені широким спектром особистісних особливостей (від акцентуації до розладу особистості). Велике значення має здатність аналізувати кризові стани людини, психоорганічні синдроми (делірій та деменція), а також розуміти суть психосоматичної проблеми в її конкретних клінічних варіантах.

Основні типи психічних розладів:

  • невротичні розлади (тривожні, соматоформні);
  • психотичні розлади (депресивний епізод, шизофренія, біполярний афективний розлад);
  • розлади особистості;
  • соматичні розлади;
  • неврологічні розлади;
  • стрес;
  • через вплив лікарських препаратів;
  • вплив психоактивних речовин.

До розладів, що потребують спільного з психіатром спостереження й лікування, належать депресивні стани, а також стани із ризиком суїцидальних дій.

Сімейний лікар спрямовує пацієнтів з подібними розладами до психіатра, якщо не вдалося нормалізувати їхній стан психотерапією чи психофармакотерапією.

Проте є стани, коли потрібна термінова консультація психіатра, а саме у разі:

  • первинного виявлення депресивного стану (в тому числі й у дитячому віці);
  • інволюційної депресії;
  • біполярного афективного розладу;
  • неврозу;
  • шизофренії у стадії ремісії, якщо хворий вперше потрапив на прийом до сімейного лікаря;
  • психічні й поведінкові розлади, що розвиваються через вживання психоактивних речовин.

У певних випадках стан хворого спостерігає виключно психіатр – сімейний лікар може лише підтримати хворого та його родину. До таких випадків належать стани, щодо яких потрібно ухвалити рішення про госпіталізацію хворого у психіатричну лікарню.

До психіатричної лікарні обов’язково спрямовують хворих з такими ознаками:

  • шизофренія (або гострий поліморфний психотичний розлад) – гострий перебіг;
  • значні порушення поведінки (у тому числі й у дитячому віці);
  • соціальна небезпека з боку хворого через психічний розлад;
  • тяжкий депресивний стан, спроби суїциду;
  • стан, що потребує компетентного експертного висновку щодо характеру психічного розладу.

Розглянемо основні психічні розлади й психопатологічні синдроми.

Депресія

Ознаки депресії виявляють у 9–20 % населення, а серед пацієнтів амбулаторних і стаціонарних лікувальних закладів її частота сягає 10 – 33 % (Ustin T.B., Sartorius N., 1995; Lyketsos C.G. et al., 1999; Ayuso-Mateos J.L. et al., 2001).

У разі депресій різного типу можуть бути такі ознаки:

  • знижений настрій, який пацієнт часто називає сумом, пригніченістю, хандрою, тугою. У дітей і підлітків головним виявом депресії може бути дратівливість;
  • втрата цікавості до щоденної діяльності й відчуття задоволення від занять, які зазвичай радували;
  • зниження енергійності, яке може призводити до підвищеної втомлюваності, зниження активності;
  • песимістичне й критичне оцінювання себе, наприклад, відчуття власної неповноцінності та нікчемності;
  • песимістичне та критичне ставлення до навколишнього світу;
  • похмуре й песимістичне бачення майбутнього, наприклад, усвідомлення безцільності й відсутності сенсу життя;
  • інтелектуальна загальмованість, що виявляється у повільному мисленні чи відсутності думок, ідей, складнощах щось вирішувати (нерішучість);
  • погіршення пам’яті;
  • соціальна відчуженість;
  • зниження спілкування;
  • розлади сну (підвищена сонливість чи ранні пробудження);
  • зовнішні вияви: гіпомімія, понурий вираз обличчя, спущені кути рота, тьмяний погляд, монотонний голос, пасивність і паузи в розмові, згорблена поза, недбалість в одязі.

Часто скарги пацієнтів, описані терапевтом як загальна слабкість і нездужання, психіатри визначають як зниження настрою, енергії, втрату інтересу до щоденної повсякденної діяльності та неспроможність відчувати задоволення, а це і є основні ознаки депресії.

Препарати, що сприяють розвитку депресії:

  • амфетаміни, інші стимулятори ЦНС;
  • барбітурати;
  • бензодіазепіни;
  • циметидин;
  • клонітідин (клофелін);
  • ß-адреноблокатори;
  • кортикостероїди;
  • індометацин;
  • а-метилдофа (допегіт);
  • оральні контрацептиви, естрогени;
  • резерпін, гуанетидин;
  • сульфаніламіди.

Органічні захворювання, що можуть бути пов’язані з депресією:

  • ревматичні: системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит;
  • серцеві: пролапс мітрального клапана, інфаркт міокарду, артеріальна гіпертензія;
  • ендокринні: гіпертиреоїдизм і гіпотиреоїдизм, цукровий діабет, гіперкальціємія, синдром Кушинга, стан після пологів;
  • шлунково-кишкові: цироз печінки, коліти, панкреатит;
  • гематологічні: серпуватоклітинна анемія;
  • порушення харчування: брак вітаміну В12, фолатів, заліза, тіаміну, нікотинової кислоти;
  • інфекції: енцефаліт, гепатит, грип, інфекційний мононуклеоз, пневмонія, туберкульоз;
  • хвороби нирок: уремія, пересадження нирки;
  • пухлини: лейкемія, лімфома, рак підшлункової залози, внутрішньочерепні пухлини;
  • хвороби нервової системи: субдуральна гематома, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, неконтрольована епілепсія;
  • інші: псоріаз, саркоїдоз.

Чинники підвищеного ризику суїцидальної поведінки:

  • похилий вік (у чоловіків – у 75 років, у жінок – 55–65 років);
  • стать (жінки здійснюють більшу кількість спроб для досягнення результату, чоловіки частіше «успішно» реалізуються);
  • сімейний стан і соціальна підтримка (за порядком зниження ризику: ті, що ніколи не були у шлюбі, вдови, розлучені чи ті, що живуть окремо, ті, що живуть у бездітному шлюбі, ті, що живуть усамітнено);
  • характер зайнятості (вищий ризик у безробітних);
  • наявність соматичного захворювання, особливо з хронічним болем, чи термінального захворювання;
  • алкоголізм, наркоманія, токсикоманія;
  • попередні суїцидальні спроби;
  • наявність у родині випадків «успішних» суїцидів, особливо в батьків.

Загальні критерії шизофренії

Протягом більшої частини психотичного епізоду тривалістю не менш як один місяць повинні спостерігатися мінімум одна з ознак першого пункту переліку або мінімум дві ознаки – другого:

  1. Мінімум одна з таких ознак:
  • «відлуння» думок, вкладання або відібрання думок, «відкритість» думок;
  • марення впливу, що стосується думок, поведінки, відчуттів;
  • галюцинаторні «голоси»: поточний коментар дій хворого, або обговорення його між собою, або інші типи галюцинацій;
  • стійкі маячні ідеї, що культурально неадекватні й неможливі за змістом, як-от ідентифікація себе з політичними чи релігійними фігурами, заяви про власні надприродні можливості, наприклад, вміння керувати погодою.
  1. Мінімум дві ознаки з таких:
  • хронічні галюцинації будь-якого типу, якщо вони відбуваються щодня протягом мінімум місяця і супроводжуються маяченням (може бути нестійким і мало оформленим) без чіткого афективного змісту;
  • неологізми, перерви у мисленні, що призводять до розривів у мовленні;
  • кататонічна поведінка, як-от збудження, застиглість чи «воскова гнучкість», негативізм, ступор;
  • негативні симптоми, як-от виражена апатія, мовленнєве збіднення, неадекватність емоційних реакцій.

Деменція

Серед розладів психічної діяльності, що спостерігає сімейний лікар на прийомах, деменція як основний вияв органічної патології головного мозку, що прогресує, трапляється найчастіше. Найбільш імовірною причиною такого розповсюдження синдрому вважають поступальне «старіння» популяції. Відомо, що за 100 років кількість осіб віком, старше за 65 років, збільшилася у США з 2 до 12 % загальної чисельності населення. Ця тенденція характерна для всього світу.

Деменція – клінічний симптомокомплекс, що характеризується поступовим погіршенням інтелектуальних й емоційних функцій, які невпинно розвиваються відносно їх вищого рівня у минулому під час активного творчого життя особи (R. Е. Rakel Textbook of Family Practice, 1995, W. B. Saunders Company, Philadelphia, London, p. 1531).

Ключові діагностичні ознаки деменції:

  • погіршення пам’яті, що особливо помітно щодо нової інформації;
  • зниження когнітивних здібностей (послаблення критичного мислення, а також зниження можливостей оброблення інформації);
  • затьмарення свідомості, епізоди делірію;
  • зниження емоційного контролю й мотивації, яке виявляється емоційною лабільністю, дратівливістю, апатією та погіршенням соціальної поведінки.

На ранніх етапах захворювання спостерігаються труднощі з  виконанням інтелектуальних завдань, людина швидко втомлюється, не може переключитися на нові завдання. Під час прогресування розладу виникають складнощі у виконанні побутових справ, хворий втрачає здатність обслуговувати себе. Мова стає збіднілою, стереотипною, нечіткою, а мислення – повільним.

За надмірного вживання седативних засобів, а також підвищеної чутливості до психоактивних препаратів може розвинутися «синдром заходу» (рос. – «синдром заката»), що характеризується сонливістю, сплутаністю свідомості, атаксією та частими падіннями.

Виникає поступова реорганізація особистості, яка виявляється у загостренні й акцентуації деяких характерологічних особливостей. Підозріла, недовірлива людина може перетворитися на параноїдальну особистість; ощадлива й схильна до економії – на скнару. Можлива трансформація особистості на повну протилежність.

Діагностика деменції на основі наведених даних – перший крок до розуміння природи захворювання, яке переважно має «кіркове» (первинна дегенеративна деменція типу альцгеймерівської, сенільна деменція чи хвороба Піка, пресенільна деменція – майже 65 % усіх випадків; серцево-судинна деменція з множинними вогнищами атрофії за серцевої недостатності, церебрального атеросклерозу, артеріальної гіпертензії – приблизно 20 %) чи «підкоркове» походження (хвороба Гентінгтона, велика хорея, хвороба Паркінсона, розсіяний склероз тощо). Причинами розвитку деменції можуть бути різноманітні хвороби: ендокринні, інфекційні хвороби, у тому числі СНІД, фінальні стадії захворювань печінки й нирок, саркоїдоз, травми та внутрішньочерепні пухлини).

Доведено, що за своєчасного лікування приблизно 15 % усіх випадків деменції можуть бути оборотними. Тому виявлення її перших ознак мають сигналізувати сімейному лікарю провести стандартні дослідження, що допоможуть зорієнтуватися в патології, яка здатна провокувати наростання деменції.

Вагома частина у практиці сімейного лікаря – це невротичні, пов’язані зі стресом, і соматоформні розлади. Синдромальний підхід дає змогу виділити низку станів, які характеризуються різним походженням, але мають об’єднувальні клінічні радикали, що можуть стати метою терапевтичного впливу. Такими станами є тривожно-фобійні розлади.

Тривожні розлади трапляються у 5–10 % населення, у жінок  удвічі частіше, ніж у чоловіків. Приблизно 70–90 % пацієнтів із соматичними захворюваннями, що відвідують лікаря, відчувають тривогу (Шейдер Р., 1998). Вона виявляється різними побоюваннями, передчуттям біди чи загрози, насторогою, незрозумілим неспокоєм (про майбутні невдачі). Особливістю тривоги є її спрямованість у майбутнє та нечіткий безпредметний характер на відміну від страху.

Важливо зазначити, що лише 20 % пацієнтів з тривожним розладом під час розмови з лікарем загального фаху розповідали про ознаки тривоги, решта описувала виключно соматизовані симптоми (Kirmayer L. J., Robbins J. M., 1996).

Серед соматизованих симптомів найбільш характерні ознаки вегетативної дисфункції: серцебиття, тахікардія, підвищення артеріального тиску, тремор, задишка, припливи жару чи відчуття холоду, пітливість, нудота, дискомфорт у животі, діарея, поліурія, дуже часте сечовиділення.

Ознаки моторного напруження: головний біль, тремтіння, відчуття скутості і неможливості розслабитись, метушливість, непосидючість, болі у м’язах.

Тривожність виражається на трьох рівнях:

  • нейроендокринному (активація нейронально-вегетативних структур);
  • рухливо-вісцеральному (мімічні та поведінкові вияви);
  • когнітивному (усвідомлення й увімкнення захисних психологічних механізмів).

Коли соматизовані симптоми виявляються разом із депресивними й перекривають або навіть приховують депресію, послуговуються терміном «соматизована депресія». За різними даними соматизована депресія притаманна для 10–30 % хронічних хворих, які звертаються до лікаря загального фаху (Kielholz P.et al., 1982).

Вирізняють такі варіанти (форми, маски) соматизованої депресії (Авруцький Г. Я., Райський В. А., 1988):

  • вегетативна;
  • серцево-судинна;
  • алгічно-сенестопатична;
  • псевдоастматична;
  • шкірний свербіж;
  • стоматологічна.

Запідозрити соматизовані симптоми можна за такими ознаками:

  • невідповідність даним об’єктивного обстеження;
  • незвичний характер;
  • чисельність;
  • яскраве емоційне забарвлення;
  • невідповідність локалізації рецепторних зон;
  • «леткість» або стійкість;
  • відсутність зв’язку з традиційними провокативними чинниками;
  • неефективність соматотропного лікування;
  • ефект психотропних засобів.

Непрямим підтвердженням психопатологічної причини соматизованих симптомів є позитивний ефект від психоактивних препаратів та психотерапії в багатьох пацієнтів.

Підготовлений компетентний лікар загального фаху (сімейний лікар) може, як це заведено у багатьох країнах, брати участь у лікуванні значної частини неважких психічних розладів, як-от:

  • панічний розлад;
  • генералізований тривожний розлад;
  • розлад адаптації;
  • соматоформні розлади;
  • дистимія;
  • розлади, спричинені соматичним захворюванням або ліками.

У випадку ж, коли консультація психіатра необхідна, важливо підготувати пацієнта. Для цього можна підкреслити наявність дистресу, що був спричинений хронічним захворюванням, і наполягти на доцільності консультування експерта у цій галузі. Найкращий варіант – відвідування психіатром терапевтичного закладу та спільна консультація з лікарем соматичного профілю.

І. Maidan, Junior Resercher, psychiatrist
SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of O. Lukyanova NAMS of Ukraine», Kyiv

DEONTOLOGICAL FEATURES OF THE PATIENT’S PRIMARY ADMISSION. THE LOOK OF A PSYCHIATRIST

Overview of current data on the causes, features of the clinical picture and the spread of mental disorders of patients in the practice of family doctor.

Keywords: psychiatry, psychotherapy, mental health, depression, schizophrenia, dementia, neurosis, somatoform disorder

И. С. Майдан, врач-психиатр, млад. науч. сотруд.
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. акад. Е. М. Лукьяновой НАМН Украины»

ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ПРИЕМА ПАЦИЕНТА. ВЗГЛЯД ПСИХИАТРА

Обзор современных данных о причинах возникновения, особенностях клинической картины и распространении психических расстройств пациентов в практике семейного врача.

Ключевые слова: психиатрия, психотерапия, психическое здоровье, депрессия, шизофрения, деменция, невроз, соматоформное расстройство.

Список літератури  в редакції

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH