Елективний кесарів розтин: чи існують ризики для новонароджених дітей?

Л. В. Квашніна, лікар-педіатр, д-р мед. наук, проф., керівник відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ «ІПАГ НАМН України»

 І. М. Матвієнко, лікар-педіатр, канд. мед. наук, старш. наук. співроб. відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ» ІПАГ НАМН України»

Доведено, що елективні кесарів розтин (КР) призводять до зростання респіраторної захворюваності в новонароджених дітей, у випадку якщо КР проводиться в терміні гестації 37+0 до 38+6 тижнів. Було виявлено, що найвищий ризик  РДС відповідав саме цим термінам гестації, коли він був підвищений майже у 13 разів порівняно з дітьми, народженими природнім шляхом. У терміні більше ніж 39+0 тижнів достовірної різниці в частоті РДС між групами не виявлено.

Ключові слова: елективний, кесаревого розтину, респіраторна захворюваність, новонароджена дитина, ризик розвитку, вагітність, антенатальний, кортикостероїди.

У статті буде використовуватись класифікація видів КР, запропонована Британською королівською колегією акушерів гінекологів у 2004 році [2]:

  • Плановий (запланований) КР – кесарів розтин, рішення про проведення якого прийнято до початку пологів на підставі медичних показань.
  • Елективний КР – запланований кесарів розтин, що виконаний до початку пологової діяльності. Є різновидом планового КР.

Скорочення, які використовуються в даній статті: КР – кесарів розтин; ВШ – відношення шансів; ВР – відносний ризик; ТТН – транзиторне тахіпное новонароджених; РДС – респіраторний дистрес-синдром; ВП – вагінальні пологи; ВІТН – відділення інтенсивної терапії новонароджених; ВППКР – вагінальні пологи після попереднього кесарського розтину; ПЛГ – персистуюча легенева гіпертензія; СДППД – самостійне дихання під постійним позитивним тиском.

Проблема високої частоти КР, її зростання протягом минулого десятиріччя та негативний вплив планового КР на стан здоров’я жінки та дитини  непокоїть протягом останніх років не тільки медичних працівників, але й громадськість і суспільство. Статистичні дані різних країн чітко демонструють цю тенденцію: наприклад, у США станом на 2006 р. цей показник становив більше 31,1 % (порівняно з 1970 р. – 5 %, цей показник виріс у 6,2 раза) [4]. У Канаді в 2000 р. даний показник становив 23 %, у Великобританії у 2001 р. – 21 %, в Україні в 2008 р. –  близько 16 % [10; 11].

Зрозумілим є проведення КР за екстрених (життєвих) показань з боку матері й плода, коли ризик ускладнень, пов’язаних з оперативним втручанням, переважується загрозою материнської та неонатальної смерті або інвалідизації, і користь  втручання є безсумнівною. Однак загальною тенденцією є не тільки зростання частоти КР (переважання  кількості планових КР за бажанням жінки), а й рубця на матці, що призводить до погіршення стану здоров’я жінок і новонароджених.

Результати аналізу доказової інформаційної бази. За даними NICE, плановий КР підвищує ризик смерті жінки в 4–5 разів, ризик тромбоемболії в 3,8 разів, травми сечового міхура в 36 разів [2].  Однак КР  негативно впливає не тільки на стан здоров’я жінок, але й на неонатальну та малюкову захворюваність. Досить велика кількість якісних досліджень, систематичних оглядів та мета-аналізів демонструє негативний вплив КР на стан здоров’я дітей.

Фізіологією пологів та нормального старту самостійного життя новонародженої дитини передбачено, що під час проходження через пологові шляхи відбувається контамінація дитини та заселення її кишечнику флорою матері, що позитивно впливає на становлення імунної системи та зменшує ризик розвитку алергічних захворювань у дітей. В останні десятиріччя спостерігається зростання частоти алергічних захворювань, у тому числі таких як астма. Досить велика кількість дослідників намагається знайти шляхи до зниження частоти розвитку цього захворювання в дітей, починаючи з визначення впливу моделі пологів на цей показник.  Мета-аналіз 23 досліджень продемонстрував підвищення на 22 % ризику розвитку астми у дітей, які народились шляхом КР (ВР = 1,22; 95 % ДІ 1,14–1,29) [13].

У когортному дослідженні в Норвегії (одноплідні пологи шляхом КР у період з 1967 по 1998 рр.) проведено спостереження за 1 756 700 дітьми, які народились в період з 1967 по 1998 рр. до досягнення ними віку 18 років або до кінцевого строку дослідження, у 2002 р.  Проводилось порівняння в частоті розвитку астми у дітей, які народились шляхом спонтанних вагінальних пологів, інструментальних вагінальних пологів, ургентного КР, планового КР. За результатами дослідження, ризик розвитку астми у дітей, які народились шляхом КР, був вищий в 1,52 раза (ВШ = 1,52; 95 % ДІ = 1,42–1,62), причому підвищення ризику спостерігалось як після планового КР в 1,42 раза (ВШ = 1,42; 95 % ДІ = 1,25–1,61), так і після ургентного КР в 1,59 раза (ВШ=1,59, 95 % ДІ= 1,44–1,75) [6]. Дослідження 2 917 дітей від народження до віку 8 років, проведене в Нідерландах, також чітко продемонструвало підвищення ризику розвитку важкої астми в 1,79 раза в групі дітей, народжених шляхом КР (ВШ 1,79; 95 % ДІ= 1,27–2,51), при чому якщо в батьків відзначалася алергія, цей ризик підвищувався в 1,86–2,91 раза [9] (рис. 1).

Рис. 1. Ризик розвитку астми у дітей до 8 років залежно від моделі пологів та анамнезу батьків.

Дослідження 10 тис. дітей з діабетом І типу, проведене в США, продемонструвало підвищення ризику розвитку цього захворювання на 20 % саме в дітей, які народились шляхом КР [3]. Враховуючи те, що щороку в США реєструється 15–20 тис. нових випадків діабету в дітей, стає зрозумілим намагання медичної спільноти знайти шляхи впливу на цю негативну ситуацію.

Однак перинатологів та  неонатологів більше турбує зростання частоти респіраторних розладів у доношених новонароджених дітей, які народились шляхом елективного КР. На сьогодні проведено велику кількість якісних досліджень з метою визначення найбільш оптимального та безпечного для дитини терміну проведення елективного КР.

У дослідженні, яке було проведене в Італії серед дітей, народжених від неускладнених вагітностей в терміні гестації 37+0 – 41+6 тиж. у період 1998–2000 рр., аналізувалась частота розвитку респіраторної захворюваності (РДС, ТТН). Всього за цей період було проведено 1 284 елективних КР.  За даними цього дослідження, неонатальна респіраторна захворюваність була достовірно вищою в 2,6 раза в  новонароджених з групи планового КР  порівняно з групою дітей, народжених через природні шляхи (ВШ 2,6, 95 % ДІ 1,35–5,9, р<0,01). Це підвищення було пов’язано з достовірним  зростанням ризику розвитку РДС у цій групі в 5,9 раза (ВШ 5,85; 95 % ДI  2,27–32,4; p<0,01), у той час як ризик розвитку ТТН достовірно не відрізнявся між групами. Коли автори проаналізували частоту РДС в групі дітей, народжених шляхом планового КР залежно від терміну вагітності на момент розродження, то було виявлено, що найвищий ризик РДС відповідав термінам від 37+0 до 38+6, коли він був підвищений майже у 13 разів, у порівнянні з групою вагінальних пологів (ВШ 12,9; 95 % ДІ 3,57–35,53; р< 0,01). У терміні більше ніж 39+0 тижнів достовірної різниці в частоті РДС між групами не було виявлено [14].

Таку саму тенденцію продемонстрували результати іншого проспективного когортного дослідження, проведеного в Данії. За період 1998–2006 рр. в нього було залучено 34 458 новонароджених дітей, народжених від вагітностей з терміном гестації 37–41 тиж., з них 2 687 дітей були народжені шляхом елективного КР. Автори досліджували частоту респіраторної захворюваності (ТТН, РДС, ПЛГ) та важкої респіраторної захворюваності (потреба дитини в тривалій кисневій терапії, або потреба в проведенні СДППД, або потреба в проведенні штучної вентиляції легень) у групах дітей, народжених шляхом елективного КР та шляхом вагінальних пологів. У результаті проведених розрахунків виявилось, що ризик респіраторної захворюваності у дітей, народжених шляхом елективного КР, вищий, ніж у дітей, народжених через природні пологові шляхи в ті ж самі терміни гестації: у 3,9 раза в терміні гестації 37 тиж. (ВШ 3,9; 95 % ДІ 2,4–6,5); у 3 рази в терміні гестації 38 тиж. (ВШ 3,0; 95 % ДІ 2,1–4,3), у 1,9 раза в терміні гестації 39 тиж. (ВШ 1,9; 95 % ДІ 1,2–3,0); важка респіраторна захворюваність була значно вищою в цій групі новонароджених (ВШ 5,0; 95 % ДІ 1,6–16,0) [1].  Порівняльна характеристика цих груп наведена в таблиці 1.

Таблиця 1

Відношення шансів (95 % ДІ) розвитку респіраторної захворюваності новонароджених дітей після елективного КР  порівняно  з вагінальними пологами: 34 458 вагітностей за період 1998–2006 рр., Данія

Термін гестації*** та тип розродження К-ть

пологів

Респіраторна захворюваність Важка респіраторна захворюваність*
№ та % новонарод-жених ВШ (95% ДІ) ВШ (95% ДІ)** № та % новонарод-жених ВШ (95% ДІ)
37 тиж., елективний КР 261 26 (10 %) 6,8 (4,4–10) 7,0  (4,5–11) 5 (1,9 %) 13,6 (5,1–36)
38 тиж., елективний КР 1173 60 (5,1 %) 3,3 (2,4–4,4) 3,5 (2,6–4,8) 10 (0,9 %) 6,0 (2,8–13)
39 тиж., елективний КР 1074 23 (2,1 %) 1,3 (0,9–2,1) 1,4 (0,9–2,2) 2 (0,2 %) 1,3 (0,0–5,1)
40 тиж., елективний КР 132 2 (1,5 %) 0,9 (0,0–3,5) 0,9 (0,2–3,7) 0 (0,0 %)
Вагінальні пологи, 40 тиж. 11 177 180 (1,6 %) 16 (0,1 %)
41 тиж., елективний КР 47 1 (2,1 %) 1,3 (0,0–7,7) 1,3 (0,2–9,8) 0 (0,0 %)

*Стандартизоване ВШ не розраховувалось для важкої респіраторної захворюваності через дуже малу к-ть дітей.

**Перераховано згідно з  даними щодо паління та вживання алкоголю, паритету, індексу маси тіла та віку матері, наявності шлюбу та рівня освіти.

***37 тижнів (37+0 – 37+6), 38 тижнів (38+0 – 38+6), 39 тижнів (39+0 – 39+6), 40 тижнів (40+0 to 40+6), 41 тиждень (41+0 to 41+6).

Morrison JJ зі співавторами під час проведення дослідження також продемонстрували таку ж тенденцію підвищення важкої респіраторної захворюваності у дітей, народжених шляхом елективного КР в терміні гестації  37+0 до 38 + 6 тижнів [7].

Автори цих досліджень роблять висновки, що діти, народжені шляхом елективного КР в терміні гестації до 39 повних тижнів, мають значно вищу частоту розвитку респіраторної захворюваності порівняно з дітьми, народженими вагінально. Достовірне зниження частоти респіраторної захворюваності у дітей відзначається в разі проведення елективного КР після 39+0 тижня вагітності. Таким чином, при прийнятті рішення про проведення елективного КР вагітна та її родина повинні бути поінформовані про можливі ризики для дитини та в усіх випадках, коли це можливо, перенести проведення КР  після 39+0 тиж. вагітності.

Однак що робити в тих випадках, коли необхідно провести зазначене втручання в термінах 37+0–38+6  тиж. вагітності? У 2005 р.  у Британському медичному журналі були опубліковані результати мультицентрового дослідження щодо вивчення впливу курсу антенатальних кортикостероїдів на зниження респіраторної захворюваності дітей, народжених шляхом елективного КР в терміні гестації 37+0–41+6 тиж. Підґрунтям до цього дослідження слугували дані про механізм дії кортикостероїдів на плід. Відомо, що введення кортикостероїдів вагітній жінці при загрозі передчасних пологів індукує у плода стан стресу з підвищенням у крові рівня відповідних гормонів. Цей стрес запускає певні адаптаційні механізми, які спрямовані на підготовку плода до позаутробного життя, і насамперед, до ефективного самостійного дихання та процесу газообміну в легенях. Зазвичай схожі механізми запускаються з початком пологової діяльності. У випадку КР до початку пологової діяльності (елективний КР) включення цих механізмів не відбувається, що призводить до неможливості забезпечення адекватної адаптації дитини до позаутробного життя, проявом чого, власне, і є респіраторна захворюваність у доношених новонароджених.

Всього в дослідженні взяло участь 998 вагітних з неускладненою вагітністю, 503 з яких було рандомізовано в експериментальну групу з проведенням антенатального курсу кортикостероїдів (по 12 мг бетаметазону двічі внутрішньом’язово кожні 24 години перед проведенням втручання). Решта (495 вагітних жінок) була рандомізована в контрольну групу, яка отримувала стандартний догляд та лікування.  Автори досліджували частоту надходження новонароджених дітей з респіраторною захворюваністю в ВІТН та частоту важких  респіраторних дистресів. Результати дослідження продемонстрували достовірне зниження на 54 % частоти  надходження  в ВІТН новонароджених з респіраторними розладами з експериментальної групи в порівнянні з контрольною групою (ВР 0,46; 95 % ДІ 0,23–0,93); частота ТТН також була достовірно нижчою на 46 % у дітей з експериментальної групи (ВР 054; 95 % ДІ 0,26–1,12); частота РДС також була імовірно нижчою на 79 % у дітей з експериментальної групи (ВР 0,21; 95 % ДІ 0,03–1,32) [8].

На перший погляд здається, що рішення  знайдено: антенатальний курс стероїдів за 48 годин до проведення елективного КР і ніякої респіраторної захворюваності в новонароджених! Але Кохрейнівський систематичний огляд якісних рандомізованих досліджень, в якому порівнювалась респіраторна захворюваність у дітей, народжених шляхом елективного КР з курсом антенатального бетаметазону (467 жінок) та без курсу (475) не продемонстрував впливу антенатального курсу стероїдів на  статистично достовірне зниження частоти ТТН, РДС та проведення механічної вентиляції легень [12]: РДС (ВР 0,32; 95 % ДІ 0,07–1,58), ТТН (ВР 0,52; 95 % ДІ 0,25–1,11), потреба в механічній вентиляції (ВР 4,07; 95 % ДІ 0,46–36,27), тривалість перебування в стаціонарі (середня кількість днів) (-2,14 днів; 95 % ДІ 5,58– 1,30). Статистично достовірним було зменшення частоти надходження дітей в ВІТН з респіраторною захворюваністю на 85 % (ВР 0,15; 95 % ДІ 0,03–0,64). Автори систематичного огляду рекомендують проведення додаткових якісних рандомізованих досліджень для формування висновків щодо призначення антенатального курсу бетаметазону перед проведенням елективного КР при доношеній вагітності.

Ще один напрям зниження респіраторної захворюваності доношених новонароджених – це проведення вагінальних пологів після попереднього КР в усіх випадках, коли це можливо з огляду на стан матері і дитини. У дослідженні, результати якого були опубліковані в 2009 р., автори порівнювали частоту переведення в ВІТН внаслідок респіраторної захворюваності та потребу в додатковому кисні у дітей, які народились шляхом елективного КР та шляхом вагінальних пологів після попереднього КР: діти, народжені шляхом елективного КР, мали більшу частоту переведення в ВІТН (9,3 % проти 4,9 %; P=0,025), більшу частоту призначення додаткового кисню в пологовій кімнаті для проведення реанімаційних заходів (41,5 % проти 23,2 %; р<0,01) та після надходження в ВІТН для лікування респіраторних розладів (5,8 % проти 2,4 %; р< .028) [5].

Дуже цікавим з огляду впливу моделі пологів (вагінальні пологи, ургентний КР, елективний КР, та КР з початком пологової діяльності) на неонатальну смертність виявилось дослідження Roberta De Luca з співавторами [15]. Вони продемонстрували, що рівень смертності був значно вищим (у 5,7 раза) у групі дітей, які народились шляхом КР порівняно з дітьми від вагінальних пологів (0,57 % проти 0,10 %; ВШ 5,7; р < 0,001). Рівень смертності новонароджених був значно вищим у групі дітей, народжених шляхом елективного КР порівняно з дітьми від вагінальних пологів (табл. 2).

Таблиця 2

Частота ризику розвитку наслідків у новонароджених після елективного КР порівняно з новонародженими від ВП

Елективний

КР (%)

Вагінальні

пологи (%)

ВШ 95% ДІ Р ВШ** 95% ДІ** Р**
Смертність* 0,54 0,14 3,83 2,16–

6,78

<0,001 2,09 1,07–

4,09

0,031
Потреба в первинній

реанімації

21,4 20,5 1,06 0,96–

1,16

0,275 1,07 0,96–

1,18

0,209
Надходження в ВІТН 14,7 6,7 2,42 2,16–2,71 <0,001 1,41 1,23–

1,60

<0,001
Респіраторна

захворюваність

5,5 2,1 2,75 2,18–

3,47

<0,001 1,80 1,38–

2,34

<0,001

* Враховуючи інтранатальну та ранню неонатальну смертність.

**З перерахунком на ЗВУР, вроджені аномалії, багатоплідну вагітність, макросомію, стать дитини.

   Зростання рівня смертності новонароджених у 3,72 раза відзначалося також у групі доношених новонароджених, які народились шляхом елективного КР порівняно з дітьми, народженими від ВП (0,41 % проти 0,11 %; ВШ 3,72; р<0,001) (рис. 2).

 

Рис. 2. Інтранатальна та рання неонатальна смертність залежно від виду розродження.

Висновки. Таким чином, з огляду на наявні на сьогодні рекомендації зі зниження частоти та важкості респіраторної захворюваності доношених новонароджених, підходи до тактики та термінів проведення елективного КР повинні бути переглянуті: в усіх випадках, коли це можливо необхідно перенести термін проведення втручання на термін після 39+0 тижня гестації або проводити КР з початком пологової діяльності. Навчання персоналу та організація умов проведення вагінальних пологів після попереднього КР є також напрямом зниження рівня захворюваності жінок та рівня респіраторної захворюваності доношених новонароджених дітей. В усіх випадках вагітна жінка та члени родини повинні бути поінформовані про високий ризик розвитку респіраторної захворюваності у новонародженої дитини після елективного КР у термінах до повних 39 тиж. гестації.

Відсутність досліджень щодо віддалених наслідків використання антенатального курсу стероїдів за 48 годин до проведення елективного КР при доношеній вагітності не дає змоги рекомендувати цю практику до рутинного використання. Рішення щодо проведення цього курсу повинно базуватись на неможливості відтерміновування  проведення КР до 39 тиж. вагітності з огляду на стан матері і/або плоду та очікування початку спонтанних пологів, з початком яких можна провести КР.

КР, проведений після початку пологової діяльності, призводить до зменшення рівня інтранатальної та ранньої неонатальної смертності та неонатальної захворюваності [15].

Л. В. Квашнина, врач-педиатр, д-р мед.наук, проф., руководитель отделения медицинских проблем здорового ребенка и преморбидных состояний ГУ «ИПАГ АМН Украины»

И. М. Матвиенко, врач-педиатр, канд.мед. наук, старший науч. сотр. отделения медицинских проблем здорового ребенка и преморбидных состояний ГУ «ИПАГ АМН Украины «

 

 

ЭЛЕКТИВНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: СУЩЕСТВУЮТ ЛИ РИСКИ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ?

Доказано, что элективное кесарево сечение (КС) приводит к росту респираторной заболеваемости у новорожденных в случае, если КС проводится в сроке гестации 37+0 до 38+6 недель. Было обнаружено, что высокий риск РДС отвечал именно этим срокам гестации, когда он был повышен почти в 13 раз по сравнению с детьми, рожденными естественным путем. В сроке более 39+0 недель достоверной разницы в частоте РДС между группами не обнаруживается.

Ключевые слова: элективный, кесарево сечение, респираторная заболеваемость, новорожденный ребенок, риск развития, беременность, антенатальный, кортикостероиды.

  1. Kvashnina, Pediatrician, Dr of Med., Prof., SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine»
  2. Matviienko, Pediatrician, Cand of Med Sciences, SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine»

ELECTIVE C-SECTION: ARE THERE ANY RISKS FOR NEWBORNS?

Elective Caesarean section has been shown to increase the incidence of respiratory disease in newborn babies, if the cesarean section is performed at the gestational age of 37+0 to 38+6 weeks. Іt was found that the highest risk of RDS corresponded exactly to these terms of gestation when it was elevated almost 13 times compared with children born naturally. In the term more than 39+0 weeks, no significant difference in the frequency of RDS between groups is detected.

Key words: elective, caesarean section, respiratory morbidity, newborn baby, risk of development, pregnancy, antenatal, corticosteroids.

 

ЛІТЕРАТУРА/REFERENCES

  1. Anne Kirkeby Hansen, Kirsten Wisborg, Niels Uldbjerg, Tine Brink Henriksen. Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study. 2008;336:85-87.
  2. Cesarean Section. Clinical guideline. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. April 2004.
  3. Daniel H. Rasolt. C-Section Delivery Increases Risk for Type 1 Diabetes. Defeat Diabetes Foundation: Cardwell, Chris. Clements, Andrea. Queens University Belfast news release. August 2008.
  4. Kamath B.D, Todd J.K, Glazner J.E, Lezotte D., Lynch A. Neonatal outcomes after elective cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2009;113: 1231−38.
  5. Laurie Barclay, Charles Vega, Neonatal Outcomes May Be Better With Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2009;113:1231-1238.
  6. Mette C. Tollånes, Dag Moster, Anne K. Daltveit, Lorentz M. Irgens, Cesarean Section and Risk of Severe Childhood Asthma: A Population-Based Cohort Study. Journal of Rediatrics, 153, Issue 1, pp. 112-116.e1 (July 2008).
  7. Morrison J.J, Rennie J.M, Milton P. Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of timing of elective cesarean section. Br J Obstet Gynaecol. 1995 Feb;102(2):101-6.
  8. Peter Stutchfield, Rhiannon Whitaker, Ian Russell. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ. 2005;331:662.
  9. Roduit C., Scholtens S., J. C. de Jongste, A. H. Wijga, J. Gerritsen, D. S. Postma,B. Brunekreef, M. O. Hoekstra, R. Aalberse, H. A. Asthma at 8 years of age in children born bу caesarean section. Thorax. 2009;64:107–113.
  10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 45 Birth After Previous Caesarean Birth. February 2007.
  11. SOGC Clinical Practice Guidelines No 155 (Replaces guideline No 147), Guidelines for Vaginal Birth after Previous Caesarean Birth. JOGC. February 2005; 164-174.
  12. Sotiriadis A., Makrydimas G., Papatheodorou S., Ioannidis J. Corticosteroids for preventing neonatal respiratory morbidity after elective caesarean section at term. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009, Issue 4.
  13. Thavagnanam S., Fleming J., Bromley A., Shields M.D., Cardwell C. A meta-analysis of the association between Caesarean section and childhood asthma. Clin Exp Allergy. 2008 Apr;38(4):554-6).
  14. Zanardo V., Simbi A.K., Franzoi M., Soldà G., Salvadori A., Trevisanuto D. Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean delivery. Acta Paediatr. 2004 May;93(5):643-7.
  15. Roberta De Luca, Michel Boulvain, Olivier Irion, Michel Berner, Riccardo Erennio Pfister. Incidence of Early Neonatal Mortality and Morbidity After Late-Preterm and Term Cesarean Delivery. Pediatrics, Vol. 123 No. 6 June 2009, pp. e1064-e1071.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH