Гестаційний діабет: діагностика, лікування, суперечності

О. Березовська,  лікар-дослідник, акушер-гінеколог, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Unit, Toronto, Canada.

 

Відзначається недостатня вивченість гестаційного цукрового діабету – захворювання, яке діагностується вперше у ІІ або ІІІ триместрі вагітності і яке не проявляло себе до вагітності. Розглядаються поширеність та негативні наслідки гестаційного цукрового діабету, патогенез та фактори ризику виникнення. Наголошується, що  котраверсії в діагностуванні та лікуванні зумовлені відсутністю єдиної думки серед лікарів та різноманітних організацій, які займаються вивченням цього захворювання, щодо ефективної скринінгової програми, діагностичних критеріїв, індивідуального підходу у виборі методів лікування та спостереження вагітних жінок з діабетом. Висновки. Вчасне виявлення та лікування гестаційного цукрового діабету має позитивний вплив на вагітність і зменшує рівні багатьох ускладнень з боку матері та плода. Здоровий спосіб життя та дієтичне харчування лежать в основі профілактики та лікування вагітних жінок з гестаційним цукровим діабетом. Використання інсуліну та протидіабетичних препаратів потребує подальшого вивчення їх ефективності та безпеки для плода і матері.

Ключові слова: гіпоглікемія,  гіперглікемія, дистоція плечиків у пологах, пологова травма, неонатальний гіперінсулінізм, глюкоза плазми крові, здоровий спосіб життя, дієтичне харчування.

Цукровий діабет є групою метаболічних захворювань, основною ознакою яких є гіперглікемія через нестачу інсуліну або порушення його засвоєння на тканинному рівні. Гестаційний цукровий діабет (ГЦД), або діабет вагітних – це абсолютне нове захворювання, про яке почали говорити лише в поточному столітті, проте досі воно маловідоме багатьом акушерам-гінекологам.

Згідно з визначенням The American Diabetes Association (ADA), гестаційний діабет – це цукровий діабет, який діагностується вперше у ІІ або ІІІ триместрі вагітності і який не проявляв себе до вагітності [1]. Сучасне визначення гестаційного цукрового діабету ґрунтується на понятті гіперглікемії та ускладненнях для вагітності.

Поширеність гестаційного цукрового діабету

Вважається, що ГЦД спостерігається у кожної сьомої вагітної жінки, але частота може бути вищою, оскільки скринінг на діабет проходять далеко не всі вагітні жінки.

У 1998 р. була створена міжнародна організація – International Association of  Diabetes and Pregnancy Study Groups, яка займається детальним вивченням діабету у вагітних жінок.

Поширеність гестаційного діабету в усьому світі залежить передусім від соціально-економічного рівня життя вагітних жінок. Загалом, за даними International Diabetes Federation, 16,2 % живих новонароджених у 2015 р. перебували під впливом гіперглікемії матері, 87,6 %  випадків гіперглікемії  припадало на представниць бідних і середніх верств населення багатьох країн світу [2].

Велику роль відіграють культурні та етнічні традиції, які формують погляди на вагітність, вагу жінки, вагу дитини, рівень спостереження вагітної жінки та втручання лікарів чи інших медичних працівників у життя вагітної жінки [3; 4]. У країнах, де ймовірність захворювання ГЦД висока, більшість вагітних жінок залишаються недіагностованими.

Негативні наслідки гестаційного цукрового діабету

Розгляд негативних наслідків будь-якого захворювання вагітних жінок включає перелік ускладнень вагітності з боку жіночого організму чи з боку  плода та плаценти або перших та других одночасно, а також враховує рівень ускладнень – від легких до серйозних [5–7].

     У жінок з ГЦД підвищуються такі ризики:

     З боку матері:

  • гіпертонія вагітних;
  • прееклампсія;
  • передчасні пологи;
  • висока ймовірність кесаревого розтину.

     З боку плода та новонародженого:

  • велика вага для гестаційного віку і макросомія;
  • дистоція плечиків у пологах;
  • пологова травма;
  • неонатальний гіперінсулінізм;
  • неонатальна гіпокальцемія;
  • неонатальна гіпербілірубінемія;
  • підвищений рівень депозиту жирової тканини.

Оскільки вагітність у жінок з ГЦД часто супроводжується зайвою вагою та ожирінням, виникнення ускладнень вагітності може мати комплексний характер, коли важко відрізнити безпосередній вплив гіперглікемії від впливу інших негативних факторів [4–8]. Рівень різноманітних ускладнень коливається, за даними різних клінічних досліджень, тому чітких узгоджених показників не існує.

Патогенез виникнення гестаційного цукрового діабету

Механізм виникнення гестаційного цукрового діабету вивчений не до кінця. У всіх вагітних жінок спостерігається два важливих процеси, які кардинально впливають на обмін цукру (глюкози) в їхньому організмі.

Перший процес – це прискорене голодування, яке пов’язане з нічним зниженням рівня глюкози в крові жінки. Під час сну жінка не приймає тривалий час їжу, тому закономірно, що рівень цукру значно знижується. Саме визначення рівня глюкози натще вранці використовується в діагностиці цукрового діабету. Однак гіпоглікемія вночі спонукає до відчуття голоду, і багато жінок потребують вживання їжі серед ночі.

Глюкоза – це вуглевод, який досить легко розщеплюється і засвоюється клітинами. А оскільки при вагітності зростають енергетичні затрати, особливо з боку плода, рівень цукру в крові матері може коливатися частіше з тенденцією вираженої гіпоглікемії вночі і гіперглікемії вдень. Одночасно печінка виробляє глюкози на 30 %  більше.

Власне, частіші перепади рівня цукру призводять до прискореного голодування тканин. Паралельно з цим процесом відбувається інший: збільшується розпад харчових речовин для швидкісного їх засвоєння. Кров жінки стає насиченою енергетичними речовинами – жирними кислотами і тригліцеридами, які також беруть участь у виробленні гормонів вагітності плацентою і плодом.

Незважаючи на прискорене голодування тканин у вагітних сильніше  проявляється механізм самозбереження та накопичення енергетичних речовин для успішного виношування вагітності.

Вагітність  є преддіабетичним станом, при якому підвищується рівень цукру в крові жінки, а також спостерігається порушення засвоєння інсуліну на тканинному та клітинному рівнях. Нормальна вагітність супроводжується розвитком інсулінової резистентності зі зниженням на 40–50 % чутливості тканин до інсуліну. Підшлункова залоза починає виробляти інсуліну на 200–250 % більше, щоб компенсувати рівень глюкози в материнській крові.

У вагітних жінок також підвищені процеси оксидування, тому вагітність нерідко називають станом оксидативного стресу, а кисневе голодування спостерігається на рівні багатьох органів. Це також може спричиняти підвищення рівня запальних процесів і, якщо компенсація порушується з ряду причин, може виникати гестаційна гіпертензія та підвищуватися ризик  передчасних пологів на фоні гестаційного цукрового діабету.

Жирова тканина, кількість якої збільшується під час вагітності, містить близько 100 факторів, які впливають на обмінні процеси на рівні різних тканин та органів і можуть погіршувати ситуацію із засвоєнням глюкози й інсуліну. Оскільки за останні кілька десятиліть рівень ожиріння значно підвищився серед жінок багатьох країн світу, значно зріс і рівень захворюваності на цукровий діабет, включаючи і гестаційний.

Таким чином, механізм виникнення ГЦД є багатогранним і проходить кількома шляхами одночасно.

Фактори ризику виникнення гестаційного цукрового діабету:

  • індекс маси тіла понад 30 кг/см²;
  • народження в минулому дітей, великих для гестаційного віку (понад 4,5 кг);
  • гестаційний діабет при попередній вагітності;
  • сімейна історія діабету у найближчих родичів (матері, батька);
  • належність до етнічних груп, де поширений цукровий діабет ІІ типу (народи Південної Азії, Карибських островів, Середнього Сходу);
  • зрілий вік матері (понад 25 років);
  • синдром полікістозних яєчників;
  • багатоплідна вагітність;
  • використовування репродуктивних технологій для зачаття дитини.

Проте до 50 % жінок з ГЦД не мають ніяких факторів ризику [8–13].

Скринінг та діагностика гестаційного цукрового діабету

Під час вагітності багато жінок відчувають спрагу, а також мають часті позиви до сечовипускання, тому класичні симптоми цукрового діабету не можуть бути ознаками, вартими особливої уваги  у вагітних жінок.  У  багатьох країнах світу рекомендовано проводити скринінг на цукровий діабет. Проте серед лікарів не існує чіткої міжнародної згоди, кому рекомендувати скринінг на ГЦД – усім вагітним жінкам чи  жінкам з  групи високого ризику.

The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Consensus Panel разом з ВООЗ і деякими професійними організаціями ендокринологів та акушерів-гінекологів ряду країн рекомендують проходити скринінг на ГЦД усім вагітним у 24–28 тижнів вагітності з використанням глюкозо-толерантного тесту (ГТТ) [14; 15]. Оскільки в різних країнах цей тест може включати 75 або 100 г глюкози, оптимальним є використання 75 г  розчину глюкози з визначенням рівня глюкози через 2 і 3 години після її прийому.

Сучасні погляди змінюються в бік скринінгу на ГЦД усіх вагітних, які стають на облік, тобто під час першого візиту жінки до лікаря.

Популярний у минулому glucose challenge test (GCT) з 50 г глюкози і визначенням рівня цукру через 1 годину, рекомендований 2013 р. National Institutes of Health (NIH) consensus group як  дешевший замінник ГТТ в умовах, коли ГТТ провести неможливо.

Хоча ГТТ може бути і діагностичним методом, а не лише скринінговим, критерії нормальних показників цукру в крові вагітної жінки різняться залежно від норми професійних товариств ендокринологів, акушерів-гінекологів та багатьох організацій, залучених до вивчення теми цукрового діабету у вагітних. Найпопулярнішими є критерії  IADPSG, які включають такі показники гіперглікемії під час вагітності:

  • глюкоза плазми крові натще ≥ 5,1 ммоль/л;
  • глюкоза плазми крові через 1 годину ≥ 10,0 ммоль/л;
  • глюкоза плазми крові через 2 години ≥ 8,5 ммоль/л.

Очевидний діабет вагітності:

  • глюкоза плазми крові натще ≥ 7,0 ммоль/л;
  • глікозильований гемоглобін (HbA1c) ≥ 6,5%;
  • рандомна глюкоза крові ≥ 11,1 ммоль/л, підтверджена або рівнем глюкози натще, або рівнем HbA1c.

Навіть якщо ГЦД не діагностований, рівень ускладнень у пологах (дистоція плечиків) дуже низький. І, навпаки, діагностований ГЦД може призвести до зайвого обстеження та втручання, особливо під час пологів. Моніторинг випадків з гестаційним діабетом не повинен перетворюватися на стресову ситуацію для вагітної жінки, а потребує раціонального підходу з урахуванням скарг, історії вагітностей та сімейної історії, наявності інших ускладнень вагітності.

Лікування гестаційного цукрового діабету

Сучасні рекомендації лікування  цукрового діабету полягають у   першочерговій зміні харчування та способу життя. Більшість жінок не потребують ніякого лікування, і лише 10–20 % вагітних жінок змушені будуть приймати інсулін або/чи разом з оральними протидіабетичними ліками [16]. Незважаючи на наявність ГЦД yсім вагітним жінкам рекомендовано звертати увагу на дієту і надавати перевагу харчуванню з урахуванням глікемічного індексу, оскільки будь-яка вагітність є преддіабетичним станом.

Залежно від рівня цукру в крові вагітних, жінок поділяють на групи, які потребують різного підходу в лікуванні. У сучасному акушерстві існує таке поняття, як «близько до нормоглікемії», коли коливання рівня глюкози в крові можуть бути більшими за нормальні показники, але не постійно. Чітких рекомендацій для цієї групи жінок немає, проте більшість лікарів вважають, що такі жінки потребують лише спостереження на фоні модифікації способу життя (збільшення фізичної активності) та харчування [17].

Група жінок з легким чи середнім перебігом ГЦД, коли рівень цукру натще не вище 7,8 ммоль/л, також потребує модифікації способу життя та харчування. Приблизно 1 % таких жінок змушені будуть скористатися інсуліном, хоча лікування не зменшує  рівні всіх серйозних ускладнень вагітності та пологів. Покращення спостерігається в показниках ваги новонароджених, рівні дистоції плечиків та кесаревих розтинів [18–19].

Група вагітних жінок з важким перебігом ГЦД – найскладніша, оскільки навіть застосовування інсуліну та протидіабетичних препаратів проявляє незначний ефект на перебіг усієї вагітності. Рівень серйозних ускладнень становить 1 %, а за відсутності лікування – 4 %.

Суперечності в діагностуванні та лікуванні гестаційного цукрового діабету

Незважаючи на актуальність теми і велику кількість клінічних досліджень, які проводилися і проводяться в багатьох країнах світу, гестаційний діабет залишається проблемою акушерства – надто багато існує суперечностей і незрозумілих як для дослідників, так і для практичних акушерів-гінекологів моментів [20–25]:

  • не існує чітких даних про скринінг жінок на цукровий діабет під час підготовки до вагітності, особливо тих, які мають надлишкову вагу та ожиріння;
  • різноманітність скринінгових та діагностичних тестів (50, 75, 100 г глюкози і визначення рівня глюкози через 1, 2, 3 години) призводить до різноманітності рекомендацій не лише в різних країнах світу, а й у  різних лікувальних закладах однієї країни;
  • велика розбіжність в інтерпретації норми і відхилень від норми в оцінюванні рівня цукру та інших показників крові ендокринологами, акушерами-гінекологами, сімейними лікарями, а також різними організаціями, задіяними у вивченні теми діабету;
  • відсутні рекомендації щодо частоти моніторингу рівня глюкози у вагітних жінок з і без ГЦД;
  • відсутні чіткі рекомендації щодо того, які спеціалісти повинні спостерігати вагітну жінку з ГЦД, і з якою періодичністю: ендокринолог, дієтолог, акушер-гінеколог та інші спеціалісти;
  • не враховуються інтереси самої вагітної жінки, якій часто штучно створюють стресову ситуацію надто прискіпливим втручанням і нав’язуванням зайвого обстеження та лікування;
  • відсутня корисна інформація про ГЦД для вагітних жінок для кращого розуміння цього захворювання;
  • більшість досліджень акцентують увагу на медикаментозному лікуванні діабету у вагітних і негативних наслідках впливу цього стану на плід, але оскільки скринінг на діабет проходять далеко не всі вагітні, немає чітких даних про те, чого очікувати у жінок з недіагностованим ГЦД, як вести вагітних жінок, які не проходять обстеження з певних обставин або відмовляються від медикаментозного лікування;
  • велика розбіжність даних про ефективність різних методів лікування ГЦД;
  • оскільки рівень глюкози у вагітних жінок контролювати важко, не існує чітких даних, який рівень цукру під час лікування і спостереження жінок з ГЦД можна вважати задовільним;
  • після пологів більшість жінок з ГЦД перебувають поза увагою лікарів. Акушери-гінекологи не займаються питаннями діабету, а ендокринологи досить часто не цікавляться перебігом вагітностей у жінок, які звертаються до них випадково чи з якимись скаргами. Тому немає чітких рекомендацій щодо спостереження жінок з ГЦД після пологів.

Висновки

Вчасне виявлення та лікування гестаційного цукрового діабету має позитивний вплив на вагітність і зменшує рівні багатьох ускладнень з боку матері та плода. Проте у світі не існує єдиної думки серед лікарів та різноманітних організацій, які займаються вивченням ГЦД, щодо ефективної скринінгової програми, діагностичних критеріїв ГЦД, індивідуального підходу у виборі методів лікування та спостереження вагітних жінок з діабетом. Здоровий спосіб життя та дієтичне харчування лежать в основі профілактики та лікування вагітних жінок з ГЦД.

Використання інсуліну та протидіабетичних препаратів потребує подальшого вивчення їхньої ефективності та безпеки для плода і матері, а також вироблення раціональних методів контролю ефективності різноманітних методів лікування, які можуть мати широке практичне застосовування лікарями та лікарями-акушерами.

Тема гестаційного цукрового діабету потребує глибшого вивчення через проведення більшої кількості досліджень як на молекулярному та клітинному рівні, так і на рівні демографічному з урахуванням рівня професійної медичної допомоги.

  1. Berezovska, researcher, obstetrician-gynecologist, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Unit, Toronto, Canada.

 

 ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОТИВОРЕЧИЯ

Отмечается недостаточная изученность гестационного сахарного диабета – заболевания, которое диагностируется впервые во ІІ или ІІІ триместре беременности и которое не проявляло себя до беременности. Рассматриваются распространенность и негативные последствия гестационного сахарного диабета, патогенез и факторы риска возникновения. Отмечается, что противоречия в диагностике и лечении обусловлены  отсутствием единого мнения среди врачей и различных организаций, занимающихся изучением этого заболевания, в отношении эффективной скрининговой программы, диагностических критериев, индивидуального подхода в выборе методов лечения и наблюдения беременных женщин с диабетом. Выводы. Своевременное выявление и лечение гестационного сахарного диабета оказывает положительное влияние на беременность и уменьшает уровни многих осложнений со стороны матери и плода. Здоровый образ жизни и диетическое питание лежат в основе профилактики и лечения беременных женщин с гестационным сахарным диабетом. Использование инсулина и противодиабетических препаратов требует дальнейшего изучения их эффективности и безопасности для плода и матери.

Ключевые слова: гипогликемия, гипергликемия, дистоция плечиков в родах, родовая травма, неонатальный гиперинсулинизм, глюкоза плазмы крови, здоровый образ жизни, диетическое питание.

 GESTATIONAL DIABETES: DIAGNOSTICS, TREATMENT, ANTIRIC

There is insufficient study of gestational diabetes mellitus – a disease that was diagnosed for the first time in the second or third trimester of pregnancy and which did not manifest itself before pregnancy. The prevalence and negative effects of gestational diabetes mellitus, pathogenesis and risk factors are discussed. It is noted that the contradictions in diagnosis and treatment are due to the lack of a common opinion among doctors and various organizations involved in the study of this disease, on an effective screening program, diagnostic criteria, an individual approach to choosing treatment and monitoring of pregnant women with diabetes. Conclusions Timely detection and treatment of gestational diabetes has a positive effect on pregnancy and reduces the level of many complications from the mother and the fetus. Healthy lifestyles and dietary diets are at the heart of the prevention and treatment of pregnant women with gestational diabetes mellitus. The use of insulin and anti-diabetic drugs requires further study of their efficacy and safety for the fetus and mother.

Key words: hypoglycemia, hyperglycemia, postpartum dystocia, labor pain, neonatal hyperinsulinism, plasma glucose, healthy lifestyle, dietary nutrition.

 

Е. Березовская, врач-исследователь, акушер-гинеколог, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Unit, Toronto, Canada.

ЛІТЕРАТУРА/ REFERENCES

 

  1. American Diabetes Association, 2. Classification and diagnosis of diabetes, Diabetes Care 40 (Suppl. 1) (2017) S11–S24.
  2. International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas, 7 ed. International Diabetes. Federation, Brussels, Belgium, 2015.
  3. Law K. , Zhang H. The pathogenesis and pathophysiology of gestational diabetes mellitus: Deductions from a three-part longitudinal metabolomics study in China. Clinica Chimica Acta 468 (2017) 60–70.
  4. Simmons D. Diabetes and obesity in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 25–36.
  5. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. NEJM 358 (2008) 1991–2002.
  6. Rosenberg TJ, Garbers S, Lipkind H et al. Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: differences among 4 racial/ethnic groups. Am J Publ Health 95 (2005) 1545–1551.
  7. Aviram A. et al. Pregnancy outcome in pregnancies complicated with gestational diabetes mellitus and late preterm birth. Diabetes Research and Clinical Practice 113 (2016) 198-203.
  8. Minooee S. et al. Diabetes incidence and influencing factors in women with and without gestational diabetes mellitus: A 15 year population-based follow-up cohort study. Diabetes Research and Clinical Practice 128 (2017) 24-31.
  9. Hillier T.A. et al.Childhood obesity and metabolic imprinting: the ongoing effects of maternal hyperglycemia. Diabetes Care 30 (2007) 2287-2292.
  10. Murphy HR, Hadden DR. Hyperglycaemia in pregnancy: what’s in a name? Diabet Med 31 (2014) 252-253.
  11. Wang Y.A. et al.. Higher prevalence of gestational diabetes mellitus following assisted reproduction technology treatment. Human Reproductology 28 (2013) 2554-2561.
  12. Kjerulff L., Sanches-Ramos L., Duffy D. Pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 204 (2011) 558.e1-558.e6
  13. Makgoba M., Savvidou M., Steer P. An analysis of the interrelationship between maternal age, body mass index and racial origin in the development of gestational diabetes mellitus. Br J Obstet Gynaecol 119 (2011) 276-282.
  14. IADPSG Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups (IADPSG) recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 33 (2010) 676–682.
  15. World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy 2013.
  16. The Guideline Development Group. Management of diabetes from preconception to the postnatal period: summary of NICE guidance. Br Med J 336 (2008) 714-717.
  17. Stewart Z.A., Murphy H.R. Gestational diabetes. Diabetes in Patient Subgroups. Medicine 43 (2014) 44-47.
  18. Crowther C, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 352 (2005) 2477-2486.
  19. Moses RG, Barker M, Winter M et al. Can a low-glycemic index diet reduce the need for insulin in gestational diabetes mellitus? a randomized trial. Diabetes Care 32 (2009) 996–1000.
  20. Lawrence J.A. Women with diabetes in pregnancy: different perceptions and expectations. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 15–24.
  21. Dornhorst A & Frost G. The principles of dietary management of gestational diabetes: reflection on current evidence. J Hum Nutr Diet 15 (2002) 145–156.
  22. Williams A., Modder J. Management of pregnancy complicated by diabetes – maternal glycaemic control during pregnancy and neonatal management. Early Human Development 2010; 86: 269–273.
  23. Rowan JA, Hague WM, Gao Wet al. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 358 (2008) 2003–2015.
  24. Nolan C.J. Controversies in gestational diabetes. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 37–49.
  25. Hebert MF, Ma X, Naraharisetti SB et al. Are we optimizing gestational diabetes treatment with glyburide? The pharmacologic basis for better clinical practice. Clin Pharmacol Therapeut 85 (2009) 607–614.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH