Гостра жирова дистрофія печінки: сучасний погляд на проблему з ілюстрацією клінічного випадку

Т. Р. Савка, мол. наук. співроб. відділеннґ внутріш. патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії акушерства та гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України»,
Н. В. Щурук, зав. відділенням жіночої консультації Волинського обласного перинатального центру, асист. каф. акушерства, гінекології та перинатології ПДО «Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького»

Гостра жирова дистрофія печінки (ГЖДП) є рідкісним, але потенційно смертельним станом. Він характеризується печінковою недостатністю, що виникає зазвичай у ІІІ триместрі вагітності і сполучається з поліорганною недостатністю, яка виявляється низкою клінічних і лабораторних порушень. Менеджмент ГЖДП передбачає оперативну діагностику, підготовку до пологів і підтримувальну терапію, зокрема купування коагулопатичних порушень. Такий алгоритм дій сприяє зниженню показників щодо материнської захворюваності та смертності.

Цей огляд охоплює епідеміологію, етіологію, клінічні вияви, діагностику, лікування та наслідки ГЖДП; викладено також власний досвід спостереження за кількома вагітностями однієї пацієнтки з діагностованою ГЖДП.

Ключові слова: вагітність, гостра жирова дистрофія печінки (ГЖДП), довголанцюгова ацил-КоА-дегідрогеназа (ДЛАДГ), HELLP-синдром, тяжка прееклампсія, коагулопатія.

Гостра жирова дистрофія печінки (ГЖДП) – це невідворотна патологія, асоційована з вагітністю, яка характеризується дисфункцією та недостатністю печінки матері, що може призвести до ускладнень як у матері, так і в плода, включно зі смертю. Частота цієї нозології коливається від одного випадку на 7 тис. – 20 тис. вагітностей [1–5].

До потенційних чинників ризику ГЖДП належать:

  • дефіцит 3-гідроксіацил-КоА-дегідрогенази у плода [1; 3];
  • попередній епізод ГЖДП [6];
  • багатоплідна вагітність [3,7];
  • анамнестичні дані про прееклампсію або гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів [4];
  • чоловіча стать плода;
  • низький індекс маси тіла до вагітності (ІМТ < 20) [3];
  • інсулінорезистентність [3].

У патогенезі розвитку цієї патології головна роль належить дефектам метаболізму жирних кислот, які виникають під час вагітності. Рівень вільних жирних кислот зазвичай збільшується під час вагітності, особливо на пізніх термінах, що відповідає потребам швидкого росту плода в ІІІ триместрі гестації [8].

Найчастішою причиною розвитку ГЖДП є виявлення недостатності довголанцюгової 3-гідроксіацил-КоА-дегідрогенази (long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase-LCHAD) у плода [1]. Цей фермент відіграє ключову роль у бета-окисленні мітохондріальних жирних кислот. У плодів, гомозиготних поза дефіцитом LCHAD, фетоплацентарна одиниця не може виконати вищезгадану реакцію, тому рівень проміжних продуктів метаболізму жирних кислот збільшується, і вони потрапляють до материнського кровообігу [9; 10]. Оскільки у вагітної є гетерозиготне носійство цієї мутації, недоокислені метаболіти починають накопичуватися в її крові та гепатоцитах. Варто зауважити, що дефектні метаболіти жирних кислот синтезуються в організмі плода, при цьому в ньому не накопичуються й не уражають його. Внутрішньоутробне ураження плода у разі ГЖДП є вторинним і безпосередньо залежить від стану вагітної.

Доведено, що не всі мутації, які призводять до дефіциту LCHAD, можуть спричиняти ГЖДП. Сьогодні доведена роль гомозиготної мутації G1528C у білку E474Q як причина розвитку ГЖДП. Наявність дефектного білка E474Q була також пов’язана з розвитком гемолізу, підвищеними рівнями ферментів печінки, тромбоцитопенії [8; 9; 11] та прееклампсії [11]. Крім того, метаболіти жирних кислот накопичуються не лише в печінці, а й в інших органах. Саме цим пояснюється поліорганність ураження за ГЖДП та її фенотипова подібність до тяжкої прееклампсії й HELLP-синдрому [12].

Клінічна картина

ГЖДП найчастіше виникає між 30–38-м тижнями вагітності, та відомі випадки, коли діагноз був поставлений і на 22-му тижні гестації [3; 13].

Умовно розвиток цього захворювання поділяють на ранній («переджовтявий») етап та пізній (маніфестації та прогресування печінкової недостатності). Ранні симптоми ГЖДП неспецифічні: нездужання, астенія, шкірний свербіж, нудота, блювання, біль в епігастральній ділянці або в правому підребер’ї, головний біль, анорексія. У більшості пацієнток виявляють артеріальну гіпертензію у поєднанні з протеїнурією [14]. Для захворювання характерні швидкий розвиток ознак і симптомів гострої печінкової недостатності, у тому числі жовтяниці, асциту енцефалопатії, дисемінованої внутрішньосудинної коагулопатії та гіпоглікемії. У багатьох вагітних розвивається гостре ушкодження нирок. Ураження ж печінки й нирок швидко ведуть до поліорганної недостатності [4].

Важливим є міждисциплінарний підхід до ведення таких вагітних, оскільки він сприяє кращим наслідкам для матері та плода. Саме тому всі пацієнтки із підозрою на ГЖДП повинні бути спрямовані в лікувальні заклади ІІІ рівня для ранньої діагностики та надання своєчасної невідкладної й медичної допомоги. Основні принципи обстеження пацієнток із підозрою на ГЖДП наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Принципи обстеження пацієнток із підозрою на ГЖДП

Лабораторні дослідження Клінічний аналіз крові: гемоглобін, еритроцити, лейкоцити, тромбоцити
Біохімічний аналіз крові: глюкоза, фракції білірубіну, АСАТ, АЛАТ, ГГТП, лужна фосфатаза, сечова кислота, аміак, креатинін, амілаза
Коагулограма: протромбіновий час, АЧТЧ, фібриноген, МНВ
Клінічний аналіз сечі та аналіз сечі на добову протеїнурію
Електроліти плазми: К+, Na+, Cl, Ca2+
Маркери вірусних гепатитів
Інструментальні

методи обстеження

УЗД органів черевної порожнини та нирок
УЗД плода
Консультації суміжних фахівців Терапевт, гепатолог, інфекціоніст, хірург

Існує великий клінічний збіг між ГЖДП та HELLP-синдромом і тяжкою прееклампсією. Іноді важко або навіть неможливо розрізнити їх. До того ж у вагітної може бути поєднання як ГЖДП, так і HELLP-синдрому з ознаками тяжкої прееклампсії [16]. Тяжка прееклампсія та HELLР-синдром є тромботичними мікроангіопатіями, тому в разі розвитку цих нозологій тромбоцитопенія виникає швидко й раптово (рівень тромбоцитів < 100 х 109/л). У разі ж ГЖДП головною причиною тромбоцитопенії є ураження ретикулоендотеліальної системи, яке виявляється у поступовому зниженні рівня тромбоцитів. За HELLР-синдрому розвивається гемолітична (надпечінкова) й печінкова жовтяниця, а за ГЖДП – суто печінкова форма. Крім того, характерною ознакою HELLР-синдрому є гематурія [17].

Таблиця 2. Характерні особливості й ознаки захворювань печінки під час вагітності (den Boer M.E. et al., 2002)

Діагностичні маркериГЖДПHELLP-синдромТяжка прееклампсіяХолестатичний гепатоз
Клінічні виявиАбдомінальний біль, жовтяниця, полідипсія, поліурія, енцефалопатіяАбдомінальний біль, головний біль, периферичні набрякиАбдомінальний біль, протеїнурія, периферичні набряки, головний біль, порушення зоруСвербіж,
жовтяниця (25 %)
Асцит±-±-
ТромбоцитопеніяПоступовий розвитокШвидкий розвиток-
Білірубін>10 mg/dL > 5 mg/dL> 5 mg/dL-
Жовчні кислоти---N x 30–100
Гіпоглікемія±---
Протеїнурія±/↑±/↑-
ТрансаміназиN x 5–10N x 1–100N x 1–100N x 1–5
Сечова кислота↑ 80 %-
Гемоліз еритроцитів-±/↑-
Креатинін--
Мікроскопічна картинаМікровезикулярний стеатозВідкладання фібрину, крововиливи, гепатоцелюлярний некрозВідкладання фібрину, крововиливи, гепатоцелюлярний некрозКанальцеві та внутрішньоклітинні жовчні «пробки», холестаз

Для догенетичного підтвердження ГЖДП застосовують критерії Суонсі, які охоплюють симптоматику, лабораторні дані та візуалізацію. Ці критерії як діагностична модель були підтверджені в когортному дослідженні, де частота зазначеної патології становила п’ять  випадків на 100 тис. пологів [18].

Критерії Суонсі (AFLP criteria, Swansea 2002) [3; 19; 20]:

  1. Нудота та блювання.
  2. Біль у череві.
  3. Полідипсія/поліурія.
  4. Енцефалопатія.
  5. Підвищений рівень білірубіну (> 0,8 mg/dL, або > 14 мкмоль/л).
  6. Гіпоглікемія (> 4 ммоль/л).
  7. Лейкоцитоз (> 11 х 109/л ).
  8. Підвищені трансамінази (у 3–10 разів більше за норму).
  9. Підвищений рівень аміаку (> 47 мкмоль/л).
  • Підвищений рівень сечової кислоти (> 340 мкмоль/л).
  • Гостре пошкодження нирок або рівень креатиніну (> 150 мкмоль/л).
  1. Вияви коагулопатії (протромбіновий час більше за 20 % від норми, АЧТЧ більше ніж 30 % від норми).
  • Асцит або гіперехогенна («світла») печінка на УЗД.
  • Мікровезикулярний стеатоз у разі біопсії печінки.

Для підтвердження діагнозу ГЖДП потрібна наявність мінімум шести критеріїв. У більшості досліджень критерії Суонсі застосовують як альтернативу біопсії печінки (при цьому послуговуються лише першими 13 критеріями).

Біопсію печінки не застосовують рутинно для діагностики ГЖДП. Це резервний метод для поодиноких випадків, коли діагноз ставлять під сумнів, а результати дослідження впливають на стратегію подальшого лікування (наприклад, для пацієнток із персистуючою печінковою недостатністю після пологів, які оцінюються стосовно трансплантації печінки).

Відповідно до сучасних європейських клінічних настанов стабілізацію матері й екстрене розродження не слід відкладати через проведення біопсії печінки, якщо мета цієї процедури полягає лише у верифікації діагнозу [13]. Якщо жінці з коагулопатією все ж необхідно зробити біопсію, перевагу надають транс’югулярному доступу, оскільки він несе менший ризик кровотечі [19].

Ехоскопія печінки може показати неспецифічні зміни, у тому числі жирову інфільтрацію або підвищення ехогенності печінки. Також УЗД відіграє важливу роль для проведення диференційної діагностики, зокрема з механічною жовтяницею, панкреатитом та для виявлення асциту [19; 21].

Ведення пацієнток із ГЖДП

Первинна допомога вагітним із ГЖДП полягає в достроковому терміновому розродженні незалежно від терміну гестації. Враховуючи той факт, що це захворювання є патологією, асоційованою з вагітністю, пологи ініціюють позбавлення від цього небезпечного для життя захворювання.

Як зазначалося, інколи неможливо диференціювати захворювання: ГЖДП, HELLP-синдром чи тяжка прееклампсія. Однак клінічне ведення цих трьох діагнозів є однаковим, тому пологи не слід відкладати з метою встановлення діагнозу. З огляду на це раціонально вести таких пацієнток згідно з протоколом надання медичної допомоги «Тяжка прееклампсія», який затверджений у конкретному лікувальному закладі, та проводити посиндромну корекцію. Такий підхід дає найкращі результати, оскільки цей протокол частіше застосовується, а його основні принципи підходять і для ГЖДП чи HELLP-синдрому [2].

Після того як встановлено попередній діагноз ГЖДП, важливим є ретельний лабораторний моніторинг, оскільки такі пацієнтки схильні до ризику поліорганної недостатності. Контроль аналізів необхідно проводити мінімум що 4–6 годин.

Пацієнтки з ГЖДП схильні до швидкого розвитку печінкової енцефалопатії. Її стадія безпосередньо корелює із рівнем летальності, тому особлива увага приділяється психічному статусу жінки (табл. 3). Для корекції такого ускладнення призначають лактулозу ентерально, робиться корекція гіпонатріємії та гіпоглікемії. Моніторинг за церебральною недостатністю полягає у спостереженні за внутрішньочерепним тиском (цільовий рівень < 20 мм рт. ст.) та оцінюванні психічного статусу.

Таблиця 3. Стадії печінкової енцефалопатії (модифіковані критерії та стратифікація за Parsons-Smith)

Стадія Психічний статус Оцінка за шкалою Глазго Результати виживання, %
0 Норма 15 70–90
І Легка неуважність, апатія, збудливість, тривожність, ейфорія, астенія, порушення сну 15 70
ІІ Сонливість, летаргія, дезорієнтація, неадекватна поведінка 11–15 60
ІІІ Сопор, виражена дезорієнтація, нечітке мовлення 8–11 40
ІV Кома < 8 20

Якщо вихідний рівень глікемії в межах норми, контроль за концентрацією глюкози в плазмі проводять що шість годин. Якщо концентрація глюкози має тенденцію до зниження, контроль рівня глікемії необхідно проводити щогодини, поки не покращиться функція печінки [2]. За необхідності вводять 10%-й розчин глюкози безперервно для підтримання концентрації глюкози в плазмі вище за 3,6 ммоль/л.

Магнезіальна терапія є доцільною в разі наявності ознак тяжкої прееклампсії та як метод нейропротекції новонароджених за терміну гестації менше ніж 32 тижні. Зважаючи на високий ризик ураження нирок, проведення магнезіальної терапії повинне проводитись під суворим контролем за рівнем кальцію в сироватці крові.

Головною причиною материнської смертності за ГЖДП є масивна акушерська кровотеча та геморагічний шок. Тому під час підготовки до розродження особливу увагу приділяють гемостазу. Оптимальні параметри гемостазу, яких потрібно досягти до початку інвазивних процедур, та препарати для їхнього досягнення наведенні в табл. 4.

Таблиця 4. Оптимальні параметри гемостазу перед розродженням (або під час пологів чи операції) та препарати для їхньої корекції [22]

Цільовий показник Стартовий метод корекції
Фібриноген > 2,0 г/л Кріопреципітат: 1 доза на 10 кг маси тіла; СЗП 10–15 мл/кг
Тромбоцити > 50 х 109 Тромбомаса:1 доза на 10 кг маси тіла; тромбоконцентрат: 1–2 дози
МНО < 1,5

АЧТЧ – норма

СЗП 10–15 мл/кг; концентрат протромбінового комплексу

Оскільки за такої патології знижується онкотичний тиск плазми крові, виникає високий ризик розвитку набряку легень ятрогенного походження (це ускладнення спостерігається приблизно в 14 % пацієнток із ГЖДП) [4]. Інфузійна терапія повинна проводитись під чітким контролем балансу рідини, погодинного діурезу та пульсової оксиметрії. За можливості варто уникати інвазивного гемодинамічного моніторингу через підвищений ризик кровотеч в умовах коагулопатії. Однак, якщо центральний венозний доступ потрібен, перевагу слід надати черезшкірному яремному доступу під ультразвуковим контролем [2].

Враховуючи схильність до швидкого розвитку енцефалопатії, респіраторного дистрес-синдрому та набряку легень, ця група пацієнток десь у 40 % випадків потребує пролонгованої штучної вентиляції легень [1].

Вибір методу проведення пологів має принципово важливе значення і безпосередньо залежить від швидкості й ступеня декомпенсації матері та ймовірності успішних вагінальних пологів.

Індукція пологів є розумним варіантом, якщо вагінальні пологи можуть відбутися протягом 24 годин і хвороба не прогресує швидко за такий проміжок часу. Якщо успішне вагінальне розродження протягом 24 годин малоймовірне та є загроза прогресуючої декомпенсації матері та/чи плода, тоді доцільним є проведення кесаревого розтину. Не доведено чіткої переваги якогось конкретного методу для проведення підготовки пологових шляхів [2; 19].

Попри всю важкість перебігу захворювання, за останні 25 років рівень материнської смертності у разі ГЖДП знизився з 75 % до менш як 5 % [3; 4; 19]. Таке фантастичне досягнення пов’язане з низкою чинників: ранньою неінвазивною діагностикою, проведенням розродження протягом 24 годин з моменту діагностування ГЖДП та досягненнями в галузі інтенсивної терапії [19].

У більшості пацієнток після пологів зазвичай повністю зникає ГЖДП, і в багатьох випадках відновлення нормальної функції печінки відбувається протягом 7–10 днів. Функціональні проби печінки й дані гемостазіограми переважно поліпшуються протягом двох днів після пологів. У деяких пацієнток може спостерігатися короткочасне погіршення функцій печінки й нирок, проте надалі, протягом перших кількох днів після пологів, відбувається поліпшення  коагулопатії [4].

У разі погіршення стану породіллі або відсутності позитивної клінічної динаміки протягом п’яти днів після пологів слід виключити наявність субкапсулярної гематоми печінки та провести верифікацію на наявність атипового гемолітико-уремічного синдрому [19].

Моніторинг за станом жінки проводиться в тому самому режимі, що й до пологів: в умовах відділення інтенсивної терапії, мінімум протягом перших двох діб.

Є низка публікацій про позитивні наслідки у разі проведення трансплантації печінки породіллям із ГЖДП. Однак за останнє десятиліття погляди щодо цього були кардинально переглянуті. Рання діагностика та подальше розродження протягом наступних 24 годин різко зменшують імовірність розвитку миттєвої печінкової недостатності й, відповідно, потребу в трансплантації печінки [13; 20]. Питання доцільності плазмоферезу залишається дискусійним, хоча є повідомлення про позитивний ефект від проведених процедур протягом 2–8 діб після пологів [24].

Наслідки ГЖДП

Довгострокові наслідки ГЖДП для матері не визначені, бо більшість досліджень не спостерігали за жінками довше ніж рік після пологів. Обмежені дані свідчать про відсутність наслідків цього захворювання для печінки [4; 19; 25].

За ГЖДП спостерігається високий рівень перинатальної смертності й захворюваності [3; 4]. Більшість фатальних наслідків для плода й новонародженого є вторинними стосовно декомпенсації матері. Основні чинники смертності новонароджених – асфіксія (зменшення маткового кровотоку призводить до розвитку ацидозу й гіпоксії) та морфофункціональна незрілість новонароджених.

Якщо у новонародженого виявлено дефект окислення жирних кислот, довгостроковий прогноз залежить від типу дефіциту ферменту (табл. 5) [15; 22; 26]. В одному дослідженні серед 50 дітей із дефіцитом LCHAD спостерігалася смертність на рівні 38 % протягом трьох місяців, а також хронічні ускладнення, як-от ретинопатія, метаболічні кризи, гіпотонія та хронічний м’язовий біль [19].

Таблиця 5. Клінічні вияви дефектів окислення жирних кислот у дітей, народжених від матерів із ГЖДП

Тип дефіциту Частота виявлення дефекту в популяції Клінічні вияви
SCHAD 1 : 35 тис. – 50 тис. Енцефалопатія, прогресуюча міастенія
MCHAD 1 : 10 тис. – 27 тис. Гіпоглікемія, печінкова енцефалопатія,

раптова смерть

LCHAD 1 : 62 тис. Кардіоміопатія, міопатія скелетних м’язів, гіпоглікемія, енцефалопатія, ретинопатія, раптова смерть
SCAD (short-chain acyl-CoA dehydrogenase) – коротколанцюгова ацил-КоА-дегідрогеназа;

MCAD (medium-chain acyl-CoA dehydrogenase) – ацил-КоА-дегідрогеназа із середньою довжиною ланцюга;

LCHAD (long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase) – довголанцюгова ацил-КоА-дегідрогеназа.

Діти, народжені від матерів із ГЖДП, повинні пройти молекулярне тестування на наявність дефектів метаболізму жовчних кислот, оскільки рання діагностика може не лише врятувати життя, а й покращити його якість [27]. У разі позитивних результатів обов’язковим є проведення скринінгу батькам. За позитивного результату скринінгу необхідно рекомендувати, щоб ця пара повідомила своїх братів і сестер про наявність такої патології, оскільки останні також можуть її мати.

Серед генетичних методів тестування передусім досліджують наявність мутації G1528C, бо вона є найбільш поширеною. Якщо у пацієнтки негативний результат, дефіцит LCHAD все ще ймовірний, оскільки він може бути спричинений низкою інших мутацій. У такому випадку рекомендується пройти обстеження на інші дефекти окислення жирних кислот [28; 29].

Жінкам, у яких було діагностовано ГЖДП, слід проконсультуватися щодо можливості рецидиву, якщо розглядається ще вагітність у майбутньому. Таким пацієнткам слід рекомендувати допоміжні репродуктивні технології з ранньою діагностикою генетичних мутацій ембріона, оскільки відомі випадки рецидиву ГЖДП серед пацієнток з негативними результатами тестування на мутацію дефіциту LCHAD [2].

За наступної вагітності такі жінки потребують ретельного моніторингу. Важливо інформувати пацієнток про ранні ознаки ГЖДП: загальне нездужання, нудота чи/та блювання, головний біль, біль в епігастрії, жовтяниця. Крім звичайного допологового догляду, такі вагітні потребують додаткових оглядів стосовно жовтяниці та частого лабораторного обстеження [2].

Якщо діагноз ГЖДП раніше був поставлений у ІІІ триместрі, показане ретельне клініко-лабораторне обстеження за першого пренатального візиту, ще раз – у ІІ триместрі, потім – за кожного візиту в ІІІ триместрі. У ІІІ триместрі біохімічний контроль призначають що 10–14 днів і щотижня після 34 тижнів. Якщо ГЖДП раніше розвинулася в ІІ триместрі, варто починати активне спостереження приблизно за один місяць до гестаційного віку попереднього діагнозу [2].

 Клінічний випадок

У 2007 р. пацієнтка Р. І., 24 роки, жителька обласного центру, надійшла до відділення екстрагенітальної патології лікувального закладу ІІІ рівня для надання медичної допомоги.

Скарги на момент госпіталізації: виражена загальна слабкість, зниження апетиту.

За фізикального огляду пацієнтки суттєвих порушень не виявлено, крім виражених набряків на ногах.

Дані клініко-лабораторних обстежень

Клінічний аналіз крові в межах норми; клінічний аналіз сечі: білок сечі – 0,8 г/л; біохімічний аналіз крові: АлАТ = 72 (N = 45) АсАТ = 59 (N = 32); коагулограма в межах норми.

Звертали на себе увагу виражені набряки та протеїнурія без суттєвої гіпертензії (АТ у межах 130/80–140/85 мм рт. ст.). Вагітна була оглянута консиліумом лікарів, встановлено діагноз: «Вагітність І, 38 тижнів 2 дні. Головне передлежання плода. Прееклампсія середнього ступеня важкості. Дистрес плода в стадії компенсації».

На наступний день вагітна почала скаржитися на появу болісних відчуттів в епігастрії та нудоту. Після проведення клініко-лабораторних обстежень встановлено ознаки анемії (Ер = 2,7 х 10*12/л, Нв = 78 г/л) та тромбоцитопенії (Тц = 12 5х 10*9/л), збільшення рівня трансаміназ (АлАТ = 194 (N = 45) АсАТ = 160 (N = 32)) та білірубіну (32 мкмоль/л (N = 3,4–17,1 мкмоль/л)); у коагулограмі: фібриноген = 1,6 г/л (N = 2–4 г/л), ПІ = 72 % (90–100 %) АчТЧ = 75 сек (N = 35–50 сек).

Встановлено діагноз: «Вагітність І, 38 тижнів 3 дні. Головне передлежання плода. Тяжка прееклампсія. НЕLLР-синдром? Дистрес плода у стадії компенсації».

Вагітній проведено ургентний кесарів розтин. Вага новонародженого хлопчика – 2 600 г, оцінка за шкалою Апгар на 1-шу хв – 4 бали, на 5-ту хв – 6 балів. Ранній післяпологовий період ускладнений післяпологовою кровотечею. Стан дитини важкий, діагностовано гіпоксичне ураження ЦНС. Дитина померла у віці 3 місяців.

Наступні дві вагітності закінчилися мимовільними викиднями у І триместрі.

У 2012 р. у цієї ж пацієнтки прогресувала вагітність. Перебіг вагітності до 32 тижнів – без особливостей. У 32 тижні після проведення біохімічного аналізу крові виявлено підвищення рівня трансаміназ у 9–10 разів та гіпербілірубінемію. У вагітної виникли скарги на загальну слабість, печію. Після оцінювання стану плода встановлено помірні ознаки порушення кровоплину в артеріях пуповини. Обстеження на маркери вірусних гепатитів негативні. Вагітна консультована гастроентерологом, інфекціоністом, офтальмологом і консиліумом лікарів акушер-гінекологів. Встановлено діагноз: «Вагітність ІV, 32 тижні 5 днів. Оперована матка. Обтяжений акушерський анамнез. Холестатичний гепатоз вагітних. Тип крові Rh-». Вирішено скерувати вагітну до Інституту педіатрії, акушерства та гінекології Національної академії медичних наук.

Під час обстеження в ДУ «ІПАГ НАМН України» встановлено подальше зростання ознак гепатоцелюлярної недостатності: збільшення рівня АСАТ, АЛАТ та білірубіну, гіпоглікемію (2,5 ммоль/л), зниження рівня фібриногену. У вагітної виникла жовтяниця. Пацієнтка почала скаржитись на постійну нудоту із блюванням (до чотирьох разів на добу), яка не давала полегшення. Під час УЗД органів черевної порожнини діагностовано гіперехогенність усієї печінки та виражений асцит.

Встановлено діагноз: «Вагітність ІV, 33 тижні 4 дні. Оперована матка. Обтяжений акушерський анамнез. НЕLLР-синдром. Тип крові Rh-».

За шість днів після появи перших симптомів, у терміні 33 тижні, проведено розродження шляхом ургентного кесаревого розтину. Вага новонародженого хлопчика – 2 030 г, стан дитини важкий, за шкалою Апгар – 2/3 бали. Ранній післяпологовий період ускладнився ранньою післяпологовою кровотечею. Надалі стан пацієнтки поступово покращувався. За 1-шу добу почали знижуватися показники рівнів ензимів печінки та білірубіну, на 5-ту добу їхній рівень був уже в межах норми. Під час УЗД органів черевної порожнини на 6-ту добу післяпологового періоду  патології печінки не виявлено. Породілля була виписана зі стаціонару на 7-му добу післяпологового періоду.

Під час перебування дитини в блоці інтенсивної терапії новонароджених їй було проведено генетичне тестування, встановлено дефіцит LCHAD, гомозиготне носійство гену G1528C. Враховуючи отриманий результат генетичного тестування, батьки дитини також пройшли генетичне тестування: в них діагностовано гетерозиготне носійство цього гену, що дало змогу післягравідарно встановити у породіллі гостру жирову дистрофію печінки.

Попри проведення корекції дієти, стан дитини залишався важким протягом перших 9 діб життя, що було обумовлено розвитком гіпоксичних уражень новонародженого (внутрішньошлуночковий крововилив). Дитина була виписана зі стаціонару на 22-гу добу. Надалі спостерігалося відставання хлопчика у фізичному та психічному розвитку. У віці 3 років хлопчик помер.

У 2015 р. пацієнтка звертається із наступною вагітністю, але в іншому шлюбі. Перебіг вагітності відбувається під постійним лабораторним контролем функції печінки та оцінкою стану плода. Самопочуття вагітної протягом вагітності було задовільне. У терміні 39 тижнів вагітності проведений плановий кесарів розтин, народилась жива доношена дівчинка вагою 3 560 г, оцінка за шкалою Апгар – 8/9 балів. Післяпологовий та післяопераційний період – без особливостей. У задовільному стані разом з дитиною породіллю виписано на четверту добу.

 Висновки

  • ГЖДП є патологією, яка виникає лише у вагітних.
  • Це захворювання виникає через накопичення в печінці матері недоокислених жирних кислот, які виробляє плід.
  • Існують чіткі критерії (критерії Swansea), які дають змогу діагностувати ГЖДП у вагітних та провести диференціацію діагнозу.
  • Попри те що ГЖДП є абсолютно відмінною патологією від HELLP-синдрому та тяжкої преекламсії, тактика їх ведення суттєво не відрізняється: розродження в найближчі 24 години.
  • Незалежно від методу розродження, усі жінки із ГЖДП входять до групи ризику по акушерських кровотечах.
  • Зазвичай стан породіллі покращується за 2–7 діб після пологів.
  • ГЖДП асоціюється із високими показниками перинатальних втрат через гіпоксичне ураження плода та недоношеність. Віддалені наслідки для новонароджених залежать від типу успадкування дефекту та своєчасної корекції харчування.
  • Проведення генетичного тестування на виявлення дефектного гена G1528C дає змогу ранньої діагностики патології у новонародженого, що покращує перинатальні наслідки.
  • Негативний результат на носійство гену G1528C не виключає повністю ГЖДП у матері, оскільки ця нозологія виникає й за інших дефектів обміну жирних кислот у 10–15 %.
  • Жінкам із діагностованою ГЖДП в анамнезі рекомендується застосовувати ДРТ із ранньою діагностикою генетичних мутацій ембріона.
  • У разі виявлення ризику рецидиву ГЖДП вагітна повинна перебувати під активним спостереженням.

T. Savka, Junior Researcher, Department of Internal Pathology Pregnant SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of O. Lukyanova NAMS of Ukraine», Kyiv

N. Shchuruk, Head of the women’s consultation department “Volyn Regional Perinatal Center”, assistant of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology PDO “Lviv National Medical University named after Danylo Halytsky”.

ACUTE FATTY LIVER OF PREGNANCY: A MODERN VIEW ON THE PROBLEM WITH A CLINICAL CASE

Acute fatty liver of pregnancy (AFLP) is a rare, but potentially fatal condition, characterized by hepatic failure typically in the third trimester of pregnancy that is associated with multiorgan involvement resulting in a number of clinical and laboratory abnormalities. The cornerstone of management of AFLP includes prompt recognition, preparation for delivery, and supportive care such as reversal of coagulopathy. Early diagnosis, prompted delivery, and supportive care have resulted in improved maternal morbidity and mortality. This review focuses on the epidemiology, etiology, clinical presentation, diagnosis, management, and resolution of AFLP; examines one’s own experience of monitoring pregnancy in a patient diagnosed with AFLP.

Keywords: Acute fatty liver of pregnancy (AFLP), long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD), HELLP-syndrome, severe preeclampsia, coagulopathy.

Т. Г. Савка, мл. науч. сотруд. отделения внутр. патологии беременных ГУ «Институт педиатрии акушерства и гинекологии им. акад. Е. М. Лукьяновой НАМН Украины».

Н. В. Щурук, зав. отделением женской консультации «Волынский областной перинатальный центр», асс. каф. акушерства, гинекологии и перинатологии ПДО «Львовский национальный медицинский университет им. Д. Галицкого».

ОСТРАЯ ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ С ИЛЛЮСТРАЦИЕЙ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Острая жировая дистрофия печени (ОЖДП) является редким, но потенциально смертельным состоянием. Она характеризуется печеночной недостаточностью, возникает, как правило, в ІІІ триместре беременности с привлечением полиорганной недостаточности, которая проявляется рядом клинических и лабораторных нарушений. Менеджмент ОЖДП включает оперативную диагностику, подготовку к родам и поддерживающую терапию, в частности купирование коагулопатичних нарушений. Такой алгоритм действий приводит к улучшению показателей относительно материнской заболеваемости и смертности.

Данный обзор охватывает эпидемиологию, этиологию, клинические проявления, диагностику, лечение и последствия ОЖДП; изложен собственный опыт наблюдения за несколькими беременностями у одной пациентки с диагностированной ОЖДП.

Ключевые слова: беременность, острая жировая дистрофия печени длинноцепочечных ацил-КоА-дегидрогеназа (ДЛАДГ), HELLP-синдром, тяжелая преэклампсия, коагулопатия.

ЛІТЕРАТУРА/REFERENCES

  1. Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J Gastroenterol 2016; 111:176.
  2. Nelson DB, Byrne JJ, Cunningham FG. Acute Fatty Liver of Pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2019 Nov 12. doi: 10.1097/GRF.0000000000000494.
  3. Knight M, Nelson-Piercy C, Kurinczuk JJ, et al. A prospective national study of acute fatty liver of pregnancy in the UK. Gut 2008; 57:951.
  4. Nelson DB, Yost NP, Cunningham FG. Acute fatty liver of pregnancy: clinical outcomes and expected duration of recovery. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:456.e1.
  5. Allen AM, Kim WR, Larson JJ, et al. The Epidemiology of Liver Diseases Unique to Pregnancy in a US Community: A Population-Based Study. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14:287.
  6. Bacq Y. Liver diseases unique to pregnancy: a 2010 update. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011; 35:182.
  7. Davidson KM, Simpson LL, Knox TA, D’Alton ME. Acute fatty liver of pregnancy in triplet gestation. Obstet Gynecol 1998; 91:806.
  8. Ibdah JA, Bennett MJ, Rinaldo P, et al. A fetal fatty-acid oxidation disorder as a cause of liver disease in pregnant women. N Engl J Med 1999; 340:1723.
  9. Yang Z, Yamada J, Zhao Y, et al. Prospective screening for pediatric mitochondrial trifunctional protein defects in pregnancies complicated by liver disease. JAMA 2002; 288:2163.
  10. Rector RS, Ibdah JA. Fatty acid oxidation disorders: maternal health and neonatal outcomes. Semin Fetal Neonatal Med 2010; 15:122.
  11. Yang Z, Zhao Y, Bennett MJ, et al. Fetal genotypes and pregnancy outcomes in 35 families with mitochondrial trifunctional protein mutations. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:715.
  12. Strauss AW, Bennett MJ, Rinaldo P, et al. Inherited long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency and a fetal-maternal interaction cause maternal liver disease and other pregnancy complications. Semin Perinatol 1999; 23:100.
  13. Westbrook RH, Dusheiko G, Williamson C. Pregnancy and liver disease. J Hepatol 2016; 64:933.
  14. Varner M, Rinderknecht NK. Acute fatty metamorphosis of pregnancy. A maternal mortality and literature review. J Reprod Med 1980; 24:177.
  15. den Boer ME, Wanders RJ, Morris AA, et al. Long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency: clinical presentation and follow-up of 50 patients. Pediatrics 2002; 109:99.
  16. Minakami H, Morikawa M, Yamada T, et al. Differentiation of acute fatty liver of pregnancy from syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet counts. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40:641.
  17. Vigil-De Gracia P. Acute fatty liver and HELLP syndrome: two distinct pregnancy disorders. Int J Gynaecol Obstet 2001; 73:215.
  18. Goel A, Ramakrishna B, Zachariah U, et al. How accurate are the Swansea criteria to diagnose acute fatty liver of pregnancy in predicting hepatic microvesicular steatosis? Gut 2011; 60:138.
  19. Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL. Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy: Updates in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Am J Gastroenterol 2017; 112:838.
  20. Ch’ng CL, Morgan M, Hainsworth I, Kingham JG. Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales. Gut 2002; 51:876
  21. Wei Q, Zhang L, Liu X. Clinical diagnosis and treatment of acute fatty liver of pregnancy: a literature review and 11 new cases. J Obstet Gynaecol Res 2010; 36:751.
  22. Pavord S., Hunt B. The obstetric hematology manual. Second Edition. Cambridge University Press 2018. 197-203:356.
  23. Westbrook RH, Yeoman AD, Joshi D, et al. Outcomes of severe pregnancy-related liver disease: refining the role of transplantation. Am J Transplant 2010; 10:2520.
  24. Martin JN Jr, Briery CM, Rose CH, et al. Postpartum plasma exchange as adjunctive therapy for severe acute fatty liver of pregnancy. J Clin Apher 2008; 23:138.
  25. Xiong HF, Liu JY, Guo LM, Li XW. Acute fatty liver of pregnancy: over six months follow-up study of twenty-five patients. World J Gastroenterol 2015; 21:1927.
  26. den Boer ME, Wanders RJ, Morris AA, et al. Long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency: clinical presentation and follow-up of 50 patients. Pediatrics 2002; 109:99.
  27. Rajasri AG, Srestha R, Mitchell J. Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)–an overview. J Obstet Gynaecol 2007; 27:237.
  28. Browning MF, Levy HL, Wilkins-Haug LE, et al. Fetal fatty acid oxidation defects and maternal liver disease in pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:115.
  29. Matern D, Hart P, Murtha AP, et al. Acute fatty liver of pregnancy associated with short-chain acyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency. J Pediatr 2001; 138:585.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH