Хронічні тазові болі в жінок: клініко-діагностичний підхід у практиці ортопеда-вертебролога

Т. В. Орлик, д-р мед. наук, лікарка-ортопед, вертебролог,
завідувачка лікувально-діагностичним відділенням № 1 МЦ «Полі-Клініка»,
О. О. Бунятян, лікарка фізичної та реабілітаційної медицини,
Центр ортопедичної реабілітації «Майстерня руху»

У статті наведено класифікацію та дефініції тазових болів. Описуються фактори ризику й механізми розвитку хронічного тазового болю в жінок. Акцентується увага на особливостях ортопедичного обстеження й діагностики.

Ключові слова: хронічний тазовий біль, дисфункція тазового дна, ортопедичне обстеження, лікування.

Хронічний тазовий біль (ХТБ) у жінок – мультидисциплінарна проблема, що охоплює всі вікові групи і може призводити до зниження фізичної активності, порушення психоемоційного стану та якості життя. На ХТБ страждають приблизно 15 % жінок віком 18–50 років [5]. Майже 10 % гінекологічних консультацій пов’язані з цією патологією, вона є причиною 40 % усіх проведених лапароскопій і 10–15 % гістероскопій [25]. Із 10 мільйонів жінок, які страждають на ХТБ, менше як у 70 % встановлений правильний діагноз та призначене адекватне лікування, а у 61 % усіх пацієнток – хронічний тазовий біль загалом залишається недіагностованим [39]. За деякими прогнозами, хронічні проблеми зі здоров’ям, пов’язані з тазовими болями, збільшаться удвічі протягом наступних 30 років через збільшення кількості жінок, які досягли 65-річного віку [43]. Поширеність захворювання та використання для діагностики чималих медичних ресурсів дає підстави стверджувати, що ХТБ є однією з серйозних проблем жіночого здоров’я [20]. Однак справжній масштаб проблеми недооцінюється з таких причин: неоднорідність досліджуваної категорії пацієнток, недостатня стандартизація термінів, замовчування жінками симптомів хвороби через делікатність й інтимність проблеми [43], а також недостатнє розуміння факторів ризику й можливих варіантів лікування [20].

Термінологія та дефініції. У 1986 р. Міжнародна асоціація з вивчення болю (International Association for the Study of Pain, IASP) видала І Класифікацію хронічного болю [10]. У 1994 р. її переглянули й опублікували друге видання, яке досі є базовим. Крім того, зазначену Класифікацію взято за основу  Міжнародної класифікації хвороб X перегляду (МКХ-10) [27].

Згідно з ІІ Класифікацією болю IASP, рубрика «F. Вісцеральні та інші синдроми тулуба, крім хребтових і корінцевих болів» (F. Visceral and other syndromes of the trunk apart from spinal and radicular pain), ХТБ визначається як стійкий, безперервний, або персистуючий біль протягом щонайменше  шести місяців, що суб’єктивно сприймається пацієнтом та визначається лікарем (на основі об’єктивних та інструментальних даних) у тазовому анатомічному регіоні [10]. Анатомічно тазовий регіон визначається як ділянка тіла, що обмежена таким чином: ззаду зверху уявною горизонтальною лінією, проведеною по верхніх краях гребенів клубових кісток, ззаду знизу – сідничними складками, спереду – по верхньому краю лонних кісток, знизу – м’якими тканинами промежини. До цієї ділянки, крім кісткових, м’язових і сухожилкових утворень, входять крижово-клубові суглоби й лонний симфіз, органи малого тазу й судинно-нервові структури (рис. 1).

Рис. 1. Топографічні особливості анатомічних регіонів нижньої частини спини та тазу: А – регіон нижньої частини спини; Б – регіон тазу у фронтальній площині ззаду; В – регіон тазу в сагітальній площині; Г – локальні регіони ділянки тазу: 1 – крижовий; 2 – сідничний; 3 – вертлюговий; 4 – промежина.

По задній поверхні тіла тазовий регіон є частиною нижньої ділянки спини, що обмежена зверху нижнім краєм 12 пар ребер, знизу – сідничними складками. У цій анатомічній ділянці діагностують біль у нижній частині спини. На відміну від ділянки нижньої частини спини тазовий регіон простягається, оперізуючи тіло з усіх сторін.

Згідно з ІІ виданням Класифікації болю IASP, повторно переглянутим і доповненим у 2011–2012 рр., больові синдроми в тазовому регіоні рекомендовано уточнювати, якщо можна обґрунтовано локалізувати анатомічну ділянку, пов’язану з болем.

Виділяють такі локальні больові синдроми в ділянці тазу:

попереково-крижовий біль: локалізується між нижньою третиною поперекової ділянки та верхньою третиною куприкової;

крижовий біль: сприймається у ділянці, обмеженій зверху уявною поперечною лінією, проведеною через верхній край першого остистого відростка серединного крижового гребеня, та ліворуч-праворуч – умовними лініями, що з’єднують задні верхню та нижню  вість клубової кістки відповідного боку до куприково-крижового з’єднання знизу;

куприковий біль: локалізується в регіоні  куприка;

сідничний біль: локалізований над поясом нижніх кінцівок у сідничному регіоні, що визначається правим і лівим секторами, обмеженими зверху гребенем клубової кістки, знизу – сідничною складкою, латерально – уявною вертикальною лінією, що з’єднує передню верхню вість клубової кістки з великим вертлюгом, медіально – бокові поверхні крижів і куприка, розташованих у міжсідничній складці;

біль у промежині: відчувається між стегнами, без чіткої локалізації в анатомічних структурах, може бути поверхневим або глибоким;

надлобковий біль: локалізований у черевній стінці безпосередньо над лонним зчленуванням;

пахвовий біль: сфокусований над паховою зв’язкою;

диспареунія визначається як біль, що сприймається в малому тазі та пов’язаний зазвичай зі статевим актом. Зазначений термін засвідчує факт наявності болю, але не пояснює механізми його виникнення, тому може застосовуватися як для жінок, так і для чоловіків. Крім того, цей тип болю може з’являтися не лише від проникнення статевого члена, а й від будь-яких предметів. Також виділяють вагінальну диспареунію та анальну, поверхневу та глибоку;

циклічний біль: пов’язаний з менструальним циклом, якщо він стійкий і супроводжується негативними когнітивними, поведінковими, сексуальними або емоційними розладами.

Класично ХТБ розділяють на специфічний та неспецифічний. Специфічний больовий синдром пов’язаний з основним захворюванням, як-от:

– встановлена патологія тазових органів [«F: XXIV. Захворювання сечового міхура, матки, яєчників, яєчків, простати та їхніх придатків (Diseases of the bladder, uterus, ovaries, testis, and prostate, and their adnexa)»];

– ушкодження периферичних нервів (клубово-підчеревний, клубово-паховий, статево-стегновий, статевий), у тому числі післяопераційне [«F: XXV. Ноцицептивний або нейропатичний біль, що відчувається у прямій кишці, промежині й зовнішніх статевих органах (Pain perceived in the rectum, perineum, and external genitalia of nociceptive or neuropathic cause)»];

– патологія криж і куприка, у тому числі корінцеві синдроми, вроджені вади, травми, перелами, пухлини, інфекції кісток і суглобів [«G: XXVII. Крижово-хребтові та корінцеві больові синдроми (Sacral spinal or radicular pain syndromes)» та «G: XXVIII. Куприкові больові синдроми (Coccygeal pain syndromes)»];

– попереково-крижовий біль, пов’язаний зі встановленою патологією внутрішніх органів [«G: XXVII-8. Біль, пов’язаний з черевними або тазовими внутрішніми органами або судинами, що сприймається як крижовий (Pain referred from abdominal or pelvic viscera or vessels perceived as sacral spinal pain)» та «G: XXIX-5. Біль у спині іншого вісцерального або неврологічного походження, що іррадіює в хребет (Back pain of other visceral or neurological origin involving the spine)»].

Зазвичай встановлення діагнозу гінекологічного та/чи урологічного захворювання, симптомом якого є тазовий біль, не спричиняє труднощів у фахівців. В інших випадках згідно з міжнародними настановами рекомендовано дотримуватися системи «червоних прапорців» для виключення онкологічних [12; 17], ортопедичних, метаболічних [3] і неврологічних захворювань [36] як ймовірної причини тазового болю.

За відсутності основного захворювання, підтвердженого анамнестично, інструментальними та/чи лабораторними методами,  больовий синдром розцінюється як неспецифічний. Неспецифічний ХТБ, або синдром хронічного тазового болю [СХТБ; «F: XXIII. Chronic pelvic pain syndromes (CPPS)»] – це хронічний тазовий біль без доведеної очевидної локальної патології, травми або інфекції, які можуть пояснити наявність болю. СХТБ супроводжується негативними психологічними, поведінковими та сексуальними порушеннями, а також симптомами дисфункції нижніх відділів сечовивідних шляхів і шлунково-кишкового тракту, статевої системи. Дисфункціями вважають розлади що виникли внаслідок нейробіологічних, фізіологічних та іноді анатомічних змін у механізмах контролю центральною нервовою системою органу або навіть системи. Для СХТБ характерний феномен сенситизації нейронів зі зниженням активності протибольової системи й розвитком так званого нейрогенного запалення. Таким чином, нейромодуляція центральної нервової системи за СХТБ обумовлює низку психоемоційних і дисфункціональних симптомів, які супроводжують біль.

Серед больових синдромів, що належать до СХТБ без доведеного очевидного захворювання, яке може бути його причиною, виділяють такі [10]:

синдром болю в промежині (893.X8) – біль «нейропатичного типу» в ділянці іннервації статевого нерва без його ушкодження;

синдром болю в сечовому міхурі (763.X8) [13] – постійний або періодичний біль у ділянці локалізації сечового міхура, що супроводжується принаймні ще одним симптомом – посиленням болю під час наповнення сечового міхура, денне та/або нічне часте сечовипускання без доведеної інфекції чи іншої очевидної локальної патології. До недавнього часу послуговувалися термінами «інтерстиціальний цистит» і «синдром болісного сечового міхура» [43];

больові синдроми чоловічих статевих органів (863.X8);

вульварні больові синдроми (863.X8) – постійний або періодичний епізодичний біль/печіння у вульві. Розрізняють генералізований (дифузний) і локальний (синдром вестибулярного болю, синдром кліторного болю), спровокований або неспровокований больові синдроми. До недавнього часу послуговувалися термінами: «вульводинія», «дізестетична вульводинія», «есенціальна вульводинія» [14];

ендометріоз-асоційований синдром болю (763.X8) – хронічний або періодичний тазовий біль у разі лапароскопічно підтвердженого ендометріозу. Термін застосовується в тих випадках, коли симптоми зберігаються попри адекватне лікування ендометріозу або коли біль локалізується поза ендометріозним ураженням;

синдром хронічного тазового болю з циклічними загостреннями (795.X8). Термін охоплює як негінекологічні циклічні загострення болю в інших органах (наприклад, синдром болю в сечовому міхурі), так і біль, схожий на ендометріоз/аденоміоз-асоційований без встановленої патології;

первинна дисменорея (765.X8) – біль під час менструації, не пов’язаний зі встановленою патологією. Дисменорею потрібно розглядати як хронічний больовий синдром, якщо біль стійкий і пов’язаний з негативними когнітивними, поведінковими, сексуальними або емоційними наслідками;

синдром подразненого кишечнику (753.X7b) [26] – хронічний або періодичний епізодичний біль в кишечнику, що полегшується під час дефекації. Згідно з Римськими критеріями ІІІ протягом 25 % часу за три місяці, крім болю, мають бути ще два та більше симптомів: зміна частоти актів дефекації, порушення консистенції калу, наявність слизу, здуття живота, відчуття неповного випорожнення;

анальні синдроми болю (853.X8) [11; 18] – хронічний або періодичний біль у прямій кишці або анальному каналі, що виникає з нерегулярними інтервалами та не пов’язаний з потребою чи процесом дефекації;

синдром куприкового болю (533.X8) – хронічний або рецидивуючий епізодичний біль у регіоні куприка за відсутності доведеної інфекції або іншої очевидної місцевої патології;

синдром м’язів тазового дна (833.X8) – стійкий або рецидивуючий епізодичний біль у структурах тазового дна без чітко визначеної місцевої патології. Може бути пов’язаний з надмірною фізичною активністю або наявністю тригерів як у тазових м’язах, так і в абдомінальних, стегнових і параспінальних.

Відповідно до МКХ-10 неспецифічний ХТБ може відповідати діагнозам «Біль у тазі й промежині» (код R10.2) чи «Біль, локалізований в інших частинах низу живота» (код R10.3) рубрики «XVIII. Симптоми, ознаки та аномальні клінічні і лабораторні результати, не класифіковані в інших рубриках» розділу «R10. Болі в животі та тазі» [27].

Окрему роль у розвитку тазового болю відіграють такі патологічні стани, як «Варикозне розширення вен малого тазу» (код I86.2) та «Спайкова хвороба органів малого тазу» (код N73.6), особливо в жінок, що перенесли оперативні втручання.

Двадцять два відсотки пацієнтів із ХТБ визначають тазовий біль як скелетно-м’язовий за походженням [23]. Деякі автори повідомляють, що м’язово-фасціальна причина ХТБ у пацієнтів 30–60 років становить 65 %, а в людей, старших за 65 років, – до 85 % [16; 38]. ХТБ, обумовлений м’язово-скелетними порушеннями, може бути як наслідком первинної дисфункції тазового дна на тлі гінекологічно-урологічних захворювань, так і виявом функціональної адаптації тіла на тлі патології хребта та суглобів.

Патологічні стани скелета, що можуть провокувати біль у тазовому регіоні, охоплюють дисфункцію крижово-клубових суглобів, запалення або травму лобкового симфізу, пошкодження куприка або неправильне його положення, порушення постави (кіфози, сколіози), компресійні переломи поперекових хребців, захворювання кульшового суглоба (остеоартрит, дисплазія або асептичний некроз голівки), дегенеративні захворювання хребта, спондильоз.

Синдроми м’язової етіології включають синдром м’яза, що піднімає задній прохід; синдром грушеподібного м’яза; м’язові перенапруження та перерозтягнення; міофасціальний больовий синдром м’язів черевної стінки (тригерні точки). М’язово-фасціальна патологія може розвиватись як через травму, перенавантаження або гіподинамію, так і вторинно стосовно інших больових синдромів, як-от синдром болю в сечовому міхурі, синдром подразненого кишечнику, анальні синдроми болю та/чи невропатії [23].

У випадках ХТБ, обумовленого неспецифічним ураженням кістково-м’язових структур тазового регіону, можливе застосування класифікаційних діагнозів рубрики «XIII. Захворювання кістково-м’язової системи та сполучної тканини» розділу «M60-M79. Розлади м’яких тканин» [«Ураження м’язів неуточнене» (код M62.9)] та розділу «M95–M99. Інші порушення кістково-м’язової системи та сполучної тканини» [«Біомеханічні ураження, не класифіковані в інших рубриках» (код М99), «Сегментарно-соматична дисфункція» (код M99.0), «Інші біомеханічні ураження» (код M99.8), «Біомеханічні ураження неуточнені» (код M99.9)] із зазначенням регіону ураження: попереково-крижовий, крижовий (крижово-куприковий, крижово-клубовий), лобковий. Крім того, у контексті СХТБ у науково-практичній літературі трапляються терміни «дисфункція тазового дна», «міофасціальний больовий синдром», «синдром болю тазового кільця», «м’язово-скелетна дисфункція», «косий або косо скручений таз».

Якщо говорити про ХТБ у контексті його неспецифічних проявів, раціонально застосовувати інтегрований підхід, який обумовлений особливостями клінічної анатомії та біомеханіки тазового регіону. Кісткове тазове кільце й поперековий відділ хребта, їхній м’язово-зв’язковий апарат забезпечують попереково-тазову стабільність тіла людини через передання імпульсів до ЦНС від пропріорецепторів. М’язово-сухожилковий апарат дихальної діафрагми та м’язів тазового дна, поперечного м’яза живота й багатороздільних м’язів, що працюють як синергісти, впливають на положення тіла через регуляцію внутрішньочеревного тиску й напруження попереково-грудної фасції. Таким чином через соматичну нервову систему запускаються необхідні механізми стабілізації та оптимальної реалізації функціональних запитів щодо положення тіла у просторі [1]. Рухливу основу тазового регіону створюють обидва крижово-клубових і кульшових суглоби, попереково-крижовий перехід і лонний симфіз. Крижово-клубові суглоби й симфіз мають мінімальну рухливість і забезпечують ресорну функцію тазу.

Особливу роль у реалізації рухомості тазового регіону та розвитку тазових болів у жінок відіграє адекватний тонус та функціонування м’язово-зв’язкового апарата тазового дна – тазової діафрагми. Під час ходи відбувається ротація тазу навколо його основних осей і зміна взаєморозташування кісток таза, відповідно змінюється напруження м’язів тазової діафрагми.

Тазове дно формує нижню межу живота й тазу. Складається з 14 парних і непарних м’язів, трьох сухожилкових дуг, скелетних та вісцеральних зв’язок, фасцій (парієтальна, вісцеральна, ендопельвікальна), що утворюють волокнисті перетинки, які розділяють і підтримують внутрішні органи, формують три анатомічних шари: зовнішній – урогенітальний трикутник, середній – сечостатева діафрагма та внутрішній – безпосередньо тазова діафрагма (рис. 2). Ця м’язово-фасціальна структура забезпечує інтегровану функцію тазового дна – підтримує органи малого тазу та черевної порожнини. Це єдина група м’язів з поперечними волокнами, що здатні витримувати навантаження [40]. Вони відіграють важливу роль у підтримці й збільшенні внутрішньочеревного тиску під час підняття важких предметів, чхання, кашлю, сміху. Їхнє завдання – не допустити витікання сечі або калу під час цих дій. Зазначені м’язи функціонують як одне ціле й не скорочуються окремо; напрям їхніх спільних волокон – від куприка до різних ділянок лобкових кісток.

Певну роль у розвитку тазових дисфункцій відіграють й інші скелетні м’язи: куприковий, грушоподібний, внутрішній затульний, прямий і поперечний, багатороздільні м’язи живота. Функціонування м’язів тазового дна разом із м’язами черевної стінки та багатороздільними м’язами спини забезпечується механізмами попереджувального нервового сигналу, що обумовлює регуляцію внутрішньочеревного тиску та стабілізацію тіла в просторі у відповідь на зміни його положення. Гіпертонус м’язів тазового дна або прилеглих м’язових утворень можуть слугувати пусковим механізмом тазового болю та обумовлювати іррадіацію болю в пряму кишку, сечовий міхур, піхву. Крім того, тривале порушення тонусу м’язово-зв’язкового апарата тазу, крім болю, може спричиняти або посилювати наявні функціональні блоки крижово-клубових зчленувань, що призводить до утворення хибного кола хронізації болю.

Рис. 2. Анатомічні структури тазової діафрагми (сагітальний і фронтальний розрізи).

Коли з якихось причин м’язи тазового дна не скорочуються належним чином, розвивається неспроможність тазового дна. Через це можуть розвиватися такі симптоми, як нетримання сечі, опущення органів малого таза, фекальні інконтиненції, а також інші функціональні й чутливі розлади, пов’язані з випорожненням сечового міхура, кишечнику, статевою функцією [32].

Попри те що неспроможність тазового дна є функціональною проблемою, її психосоціальний вплив на якість життя пацієнток величезний. Стан тазового дна, як і тазового регіону загалом, у клінічній практиці практично ніхто з фахівців не оцінює. А тривала дисфункція м’язів тазового дна повільно, хоч і протягом років, але неухильно призводить до розвитку дисфункції тазових органів та пов’язаної з цим соціальної дезадаптації жінок [15], а в перспективі – до розвитку патологічних змін в усьому опорно-руховому апараті, особливо осьовому скелеті.

Фатори ризику та механізми розвитку дисфункції тазового дна. Дисфункція тазового дна у жінок будь-якого віку – мультифакторна проблема, яка не має однієї конкретної причини. Розвиток патологічного стану обумовлюють анатомічні, фізіологічні, генетичні чинники, а також особливості репродуктивної системи та спосіб життя [41].

Основними факторами ризику виникнення дисфункцій тазового дна є старіння, оперативні втручання, вагітність і вагінальні пологи, гормональні зміни, ожиріння, інфекції нижніх відділів сечовивідних шляхів і внутрішніх статевих органів, спайкова хвороба, хронічні підвищення внутрішньочеревного тиску, наприклад при закрепах і фізичних навантаженнях, частих респіраторних захворюваннях, що супроводжуються кашлем, чханням [33]. Гінекологічна й урологічна патологія часто є пусковим механізмом до розвитку тазових болів через реалізацію природних адаптаційних механізмів організму – обмеження патологічного вогнища прилеглими тканинами, зокрема м’язово-фасціальними структурами, що призводить до дисфункції тазових діафрагм [2]. Дослідження показали, що змінений (гіпертонічний) стан м’язів тазового дна та пов’язаних з ним м’язів є вірогідним етіологічним чинником болю в жінок з вульводинією [22; 31], у пацієнтів з інтерстиціальним циститом [28], чоловіків із сечостатевим болем (простатодинія) [50], у разі синдрому вульварного вестибуліту, болю під час статевого акту  та інших гіпертонічних порушень м’язів тазового дна [48].

Серед інших чинників треба назвати хронічний стрес (психовегетативний прояв спазму рудиментарних м’язів) та сидячий спосіб життя й гіподинамія, що призводять до гіпотонусу м’язів усього тазового регіону, зокрема сідничних [45]. Дисфункція тазового дна часто поєднується з варикозним розширенням вен малого тазу та/або спайковою хворобою органів малого тазу, що підтримують та посилюють одне одного й створюють хибне патогенетичне коло.

Сприяють появі тазових болів через дисфункцію зв’язкового апарата тазового дна й обмеження рухливості куприка та крижів, наприклад після падіння на сідниці. Якщо є однобічна фіксація тазу (наприклад, через блок крижово-клубового суглоба або патологічну фіксацію за спайкової хвороби), порушується й біомеханіка тазу, що також може спричинити тазовий біль. Інколи дисфункція тазового дна розвивається після некоректної мануальної терапії, адже внутрішні органи малого тазу через систему зв’язок кріпляться до кісткових структур, зокрема клубових кісток, куприка, крижів. Зміна положення кісткових структур, у тому числі під час вагітності й пологів, при мануальній терапії поперека, крижово-клубових суглобів, куприка та симфізу, призводить до перерозподілу натяжіння вісцеральних зв’язок та, відповідно, до зміни положення внутрішніх тазових органів, які залишаються «неадаптованими» до нових анатомічних умов положення кістково-м’язових компонентів тазу [1].

У хронізації тазового болю в жінок, крім загальноприйнятих чинників ризику, можуть відігравати роль додаткові специфічні, зокрема, мікротравматизація нижнього гіпогастрального нервового сплетіння (оперативні втручання, часті запальні захворювання, спайкова хвороба, пологи) з розвитком нейропатичного компонента болю [49]. При синдромі хронічного тазового болю досить складно визначити, який з чинників є первинним, а який – наслідком, але будь-який з них може запустити формування хибного кола.

Клінічна картина й особливості ортопедичного обстеження. У клінічній картині синдрому тазового дна переважають симптоми дисфункції тазових органів, зокрема, нетримання сечі та калу, хронічні закрепи, диспареунія, пролапс внутрішніх статевих органів різного ступеня, а також тазові болі різної локалізації, у тому числі попереково-крижові, які рідко пов’язують з наявністю дисфункції тазового дна. Попри багату симптоматику, дисфункція тазового дна та пов’язаний з нею біль складно діагностуються через труднощі анатомічного підтвердження та слабкий патофізіологічний зв’язок. До того ж нерідко пацієнтки соромляться казати про наявні симптоми й замовчують їх. На ранніх етапах дисфункції, коли ще не розвинулися виражені симптоми, запідозрити її наявність можна за такими ознаками:

– незначне підтікання сечі під час кашлю, чхання, сміху, виконання фізичних вправ;

– часте сечовипускання (у нормі – кожні 2–4 години, або 6–8 разів на день) або раптові сильні позиви до сечовипускання з невстиганням добігти до туалету;

– потреба сидіти, постійно закидаючи одну й ту саму ногу на іншу, часто з опорою на один лікоть;

– незрозумілі труднощі під час тривалого перебування стоячи з прагненням швидше сісти.

Тому під час діагностичного пошуку необхідно проводити не лише гінекологічний чи проктологічний огляд, а й ортопедичне фізикальне обстеження хворих, зокрема, оцінювати стан кісткових структур та їхніх зчленувань (лонний симфіз, крижово-клубові суглоби), м’яких тканин (м’язи та зв’язки тазового й поперекового регіонів, у тому числі зв’язкового апарата органів малого тазу), нервових і судинних утворень, а також оцінювати структурно-анатомічні й функціональні взаємозв’язки внутрішніх тазових органів із зазначеними кістково-м’якотканинними структурами. Ортопедичний огляд й оцінка стану скелетно-м’язової системи стали фундаментальною частиною обстеження пацієнток із ХТБ [6].

Загальні обов’язкові ортопедичні тести діагностики болю в тазовому регіоні такі:

– тест на активне підняття прямої ноги;

– тест Фабера;

– провокаційний больовий тест у тазовому регіоні;

– болючість у разі пальпації крижово-клубових суглобів;

– болючість під час пальпації лобкового симфізу.

Серед ортопедичних діагностичних тестів, що безпосередньо визначають стан м’язів тазового дна застосовують:

– оцінку міотатичного рефлексу клубово-куприкового, лонно-куприкового, сіднично-куприкового м’язів для виявлення одно- або двобічного гіпо-/гіпертонусу;

– визначення наявності різко болючих при пальпації ділянок у місцях прикріплення зазначених м’язів до кісткових структур тазового кільця, що можуть бути обумовлені як гіпо-, так і гіпертонусом з одного боку або тотально.

Опосередкованими ознаками можливої наявності дисфункції тазового дна є такі позитивні тести з кістково-м’язових структур тазового й прилеглих регіонів тіла:

– гіпотонія сідничних м’язів, зокрема, великий сідничний м’яз є індикатором стану тазового дна; симетрична двобічна гіпотонія сідниць може свідчити про порушення крово- та лімфотоку, іннервації органів малого тазу;

– спазмований грушоподібний м’яз – подразнює чи компресує статевий нерв, що іннервує тазове дно. Часто розвиваються ситуації однобічного подразнення нервових структур спазмованим грушоподібним м’язом, що призводить до гіпотонусу м’язів тазового дна з одного боку та компенсаторного гіпертонусу – з іншого, наслідком чого є латерофлексія тазу й внутрішніх органів, зокрема, порушується центрація тіла матки та пов’язаних з нею анатомічних структур. Візуально в таких пацієнток відзначають гіпотонію сідничних м’язів і функціональне вкорочення нижньої кінцівки на боці ураження, гіперлордоз поперекового відділу хребта та вкорочення клубово-поперекових м’язів, косий або косо скручений таз;

– болючість при пальпації м’яких тканин зони затульного отвору у положенні стоячи та/чи лежачи, а також по внутрішній поверхні тазового кільця вентральніше від сідничного горба, зокрема сакро-туберальної зв’язки;

– функціональні блоки лонного симфізу або крижово-клубових суглобів, що часто розвиваються після недостатнього відновлення організму жінки після вагітності та фізіологічних пологів, – позитивні тести на порушення біомеханіки тазу;

– наявність тригерних точок і зон локальних гіпертонусів у м’язах живота та місцях їхнього прикріплення, зокрема, по верхньому краю лонного симфізу, спини, по аддукторах та чотириголовому м’язу стегна.

Додатково оцінюють особливості ходи та постави пацієнтки, хребет і стан м’язів спини для виявлення можливих компенсаторних змін в опорно-руховому апараті:

– через порушення статико-динамічної рівноваги на рівні тазового регіону розвиваються компенсаторні зміни на рівні плечового пояса та шийного відділу хребта, зокрема функціональні суглобові блоки на рівні С1–С3. Такі хворі зі скаргами на болі в шиї чи оніміння верхніх кінцівок лікуються в ортопедів, неврологів, вертебрологів, мануальних терапевтів і масажистів;

– гіпотонус м’язів тазової діафрагми та гіпертонус грушоподібного м’яза призводять до подразнення стегнового нерва, що клінічно може виявлятися дифузними фоновими болями у відповідній нижній кінцівці та зниженням сили її м’язів. Такі пацієнтки можуть не висловлювати активних скарг, інколи відзначають, що часто підвертають ногу, вважаючи це своєю особливістю;

– через порушення біомеханіки попереково-тазового регіону на тлі реалізації механізмів стабілізації тіла у просторі при зміненому функціональному стані тазового дна розвиваються компенсаторні м’язові блоки на рівні попереково-крижового переходу (L1–S1). На тлі вираженого спазму клубово-поперекових м’язів пацієнтки можуть скаржитись на болі в спині, часто однобічні, та будуть лікуватися у неврологів з діагнозами «грижі чи протрузії міжхребцевих дисків». Сучасні дані доводять, що в пацієнтів з болями в нижній частині спини виявляється набагато тяжчий ступінь дисфункції тазового дна, ніж у пацієнтів, які не страждають болями в попереку.

Особливості лікування. Лікування пацієнток з мультифакторними захворюваннями, зокрема ХТБ, вимагає комплексного підходу. Традиційно фокус терапії спрямовано на зменшення вираженості симптомів болю, нетримання сечі та/або калу, пролапсу внутрішніх статевих органів, диспареунії, тобто на зменшення ознак неспроможності тазового дна. Патогенетичне лікування включає групи препаратів, як-от нестероїдні протизапальні, антиконвульсанти, міорелаксанти, венотоніки, нейротропні препарати, вітамінні комплекси тощо. Застосовують методи місцевого (локального) лікування, зокрема інвазивні (медикаментозні блокади, «сухі» ін’єкції у тригерні точки) та неінвазивні методи (різноманітні методи фізіотерапії).

Однак, слід пам’ятати, що для цієї групи хворих характерним є зменшення сили м’язів тазового дна, їхня гіпотонія та нормальна або збільшена довжина цих м’язів. Крім того, є певна кількість пацієнток з проблемами в тазовому регіоні, в яких виявляється протилежна картина: м’язи тазового дна укорочені, в гіпертонусі та болючі при пальпації. Лікування цієї категорії пацієнток потребує зовсім інших підходів, на відміну від першої групи хворих [8; 47].

Одним з ефективних напрямів лікування хворих із ХТБ є зміцнення м’язів тазового дна шляхом усунення біомеханічних порушень, зокрема, нормалізація тонусу гіпотонічних та перевантажених (гіпертонічних) м’язів, усунення дисбалансу в м’язових ланцюгах, включаючи можливі компенсаторні зміни в опорно-руховому апараті. Така терапія передбачає остеопатичні (мануальні) методи й терапевтичні вправи, що спрямовані на зміцнення м’язів тазового дна [28].

Мануальна терапія. Остеопатичні мануальні техніки (ОМТ) довели свою ефективність у лікуванні дисфункцій тазового дна. Мануальним маніпуляціям має передувати оцінка наявності тривожних симптомів, так званих «червоних прапорців», які можуть бути ознаками важкої патології [19]. Протипоказанням для ОМТ є також вагітність, кровотеча, гострий запальний стан. Плануючи мануальну терапію, слід враховувати не лише локальну картину стану тазового дна (гіпо- або гіпертонус, активні тригерні точки тощо), а й вісцеральні дисфункції, поставу й перехресні синдроми; порушення ходи та рухових стереотипів; стан хребта, клубово-крижових суглобів і куприка; стан зовнішніх м’язів (укорочення, слабкість, тригерні точки), пов’язаних із тазом: багатороздільних, клубово-поперекових, привідних м’язів стегна, грушоподібних квадратних м’язів спини, згиначів коліна, чотирьохголових м’язів стегна, м’язи живота; діастаз прямих м’язів живота; порушення дихального стереотипу; стан діафрагми та ребер. Мануальна терапія при ХТБ включає ОМТ зони тазового дна, попереку, на клубово-крижові суглоби, куприк, лобковий симфіз і м’язи стегна. Зараз в арсеналі остеопатів є низка ОМТ для цієї категорії хворих, ефективність яких була доведена певною кількістю досліджень [4].

Деактивація тригерних точок (ТТ). Активні тригерні точки можуть бути причиною дисфункції тазового дна або чинниками, що її підтримують [21; 37]. Використовуючи мануальні методики деактивації ТТ та розтягування тканин тазового дна, J. M.Weiss [47] показав високу ефективність (понад 70 %) у пацієнтів з інтерстиціальним циститом та синдромом подразненого сечового міхура. Слід зазначити: ТТ, що супроводжують дисфункцію тазового дна, локалізуються як у м’язах тазового дна, так і в м’язах таза та стегна.

Масаж Theile. Методика була запропонована G. H. Theile, вона полягає у пальцевому масажі м’язів тазового дна через пряму кишку: м’язу, що піднімає анус, куприкових та грушоподібних м’язів [42]. Масаж виконується вздовж волокон м’язів протягом п’яти хвилин із періодичними зупинками на 10–15 секунд на ділянках із тригерними точками. Для жінок з дисфункцією тазового дна досить ефективним є трансвагінальний масаж Theile [24; 35].

Позиційний реліз. Для зменшення болю та дискомфорту масаж Theile можна доповнити позиційним релізом, наприклад, натисканням на сідничний горб або верхню передню вість клубової кістки упродовж 10–15 сек. Короткотривале (2–3 сек.) ізометричне скорочення м’язів під час маніпуляції також сприяє розслабленню тканин тазового дна [9].

Стенфордський протокол (Wise-Anderson Protocol), розроблений Anderson і співавт., об’єднує реліз ТТ і парадоксальну релаксотерапію. Методика враховує провідну роль психоемоційного компонента у формуванні й підтриманні дисфункції тазового дна, оскільки м’язи тазового дна зазвичай реагують укороченням на стресові чинники [7].

Мобілізація суглобів. У пацієнтів патологічний стан тазового дна може супроводжуватись дисфункцією клубово-крижових суглобів [30]. Відповідно до клінічної картини мобілізація суглобів зазвичай комбінується із релізом ТТ, м’язовими енергетичними техніками, розтягуванням м’язів, нейро-м’язовим перенавчанням.

Вправи Кегеля. Методика була запропонована доктором Арнольдом Кегелем у 1948 р. як альтернатива хірургічним втручанням, що, на його думку,  у багатьох випадках були неефективними. Шляхом ізометричного скорочення м’язів (за рекомендацією Кегеля: по 20 хвилин тричі на день, загалом 300 скорочень щодня) пацієнтки поступово, протягом 3–6 місяців, розвивають силу, координацію та витривалість м’язів тазового дна. До речі, д-р Кегель був першим, хто розробив прилад для біологічного зворотного зв’язку для контролю ефективності роботи м’язів – перінеометр. Метод Кегеля показав ефективність для пацієнток зі слабкими м’язами тазового дна [34]. Однак зазначені вправи слід обережно застосовувати у разі асиметричної дисфункції м’язів тазового дна.

Профілактика ХТБ, повязаного з патологією скелетно-мя’зової системи, особливо з дисфункцією тазового дна, має складатися з фахово підібраної лікувальної фізкультури та комплексної остеопатичної корекції для збалансування м’язово-фасціальних взаємовідношень тазового регіону.

Таким чином, під час диференційно-діагностичного пошуку можливих причин ХТБ у жінок різного віку важливо пам’ятати про скелетно-м’язові причини хронізації тазового болю, а ортопедичний огляд включати до переліку обов’язкових методів обстеження. Цілеспрямований збір анамнезу та фізикальне обстеження пацієнток сприяють своєчасній діагностиці дисфункції тазового дна та підбору адекватного комплексу лікувально-профілактичних заходів.

T. Orlyk, DM, doctor orthopaedist, vertebrologist,
Head of the Medical and Diagnostic Department № 1 MC «Poly-Clinic»

O. Bunyatyan, doctor of physical and rehab medicine,
Center for Orthopedic Rehabilitation “Meister Rukhu”

CHRONIC PELVIC PAINS IN WOMEN: CLINIC-DIAGNOSTIC APPROACH IN THE PRACTICE OF AN ORTHOPAEDIST VERTEBROLOGIST

Statt has been presented with a classification and definitions of pelvic pain. I describe the factors of rhizic and mechanical development of chronic pelvic pain in women. The emphasis is on the peculiarities of orthopedic thoroughness and diagnostics.

Key words: chronic pelvic biliary, pelvic floor dysfunction, orthopedic tightness.

Т. В. Орлик, д-р мед. наук, врач-ортопед, вертебролог,
заведующая лечебно-диагностическим отделением № 1 МЦ «Поли-Клиника»,

А. А. Бунятян, врач физической и реабилитационной медицины,
Центр ортопедической реабилитации «Мастерская движения».

ХРОНИЧЕСКИЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ У ЖЕНЩИН: КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ПРАКТИКЕ ОРТОПЕДА-ВЕРТЕБРОЛОГА

В статье представлены классификация и дефиниции тазовых болей. Описываются факторы риска и механизмы развития хронической тазовой боли у женщин. Акцентируется внимание на особенностях ортопедического обследования и диагностики.

Ключевые слова: хроническая тазовая боль, дисфункция тазового дна, ортопедическое обследование.

ЛІТЕРАТУРА/REFERENCES

  1. Васильева Л. Ф., Михайлов А. М. Мануальная диагностика и терапия дисфункции внутренних органов. – Новокузнецк: Полиграфкомбинат, 2002. – 243 с.
  2. Воробьёва О. В. Мышечноскелетные причины хронической тазовой боли у женщин // Трудный пациент. – 2007.
  3. Орлик Т. В. Диференційний підхід до діагностики болю в спині у жінок: фокус на постменопаузальний остеопороз // Слово о здоровье. – – № 5(17). – С. 42–48.
  4. Новосельцев С. В. Остеопатия. – М.: МЕДпресс-информ, 2018. – 608 с.
  5. Alebtekin A. Prevalence of Chronic Pelvic Pain Among Women: An Updated Review In: Pain Physician. 2014; 17(2):141-147.
  6. Ali Y., Abdel G. A., Tarek Al-H. et al. Chronic pelvic pain: Pathogenesis and validated assessment. Bedaiwy Middle East Fertility Society Journal. 2016; 21: 205-221.
  7. Anderson R. et al. Equal Improvement in Men and Women in the Treatment of Urologic Chronic Pelvic Pain Syndrome Using a Multi-modal Protocol with an Internal Myofascial Trigger Point Wand. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2016 Jun;41(2):215-24. doi: 10.1007/s10484-015-9325-6.
  8. Butrick C.W. Discordant urination and defecation as symptoms of pelvic floor dysfunction. In: Butrick CW, ed. Pelvic pain. Diagnosis and management. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins (2000).
  9. Chaitow L., Jones R. Chronic Pelvic Pain and Dysfunction. Elsevier Health Sciences. ISBN 9780702050435.
  10. Classification of Chronic Pain, Second Edition (Revised) https://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/Content.aspx?ItemNumber=1673.
  11. Constipation in children and young people: diagnosis and management. National Institute of Health and Clinical Excellence. (published date: 2010; updated 2017). 32 р. / nice.org.uk/guidance/cg99.
  12. Consensus Guidelines for the Management of Chronic Pelvic Pain (Part 1 of 2) Jarrell JF, Vilos GA, Chronic Pelvic Pain Committee. J Obstet Gynaecol Can, 2005; 27(8): 781-826.
  13. Cox A., Golda N., Nadeau G. et al. CUA guideline: Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Canadian Urological Association Journal. 2016 May;10(5-6):E136.
  14. Davenport R.B., Voutier C.R., Veysey E.C. Outcome Measurement Instruments for Provoked Vulvodynia A Systematic Review Journal of Lower Genital Tract Disease: October 2018: Vol. 22(4):396-404. doi: 10.1097/LGT.0000000000000418.
  15. Davis K, Kumar D. Pelvic floor dysfunction: a conceptual framework for collaborative patient centred care. J Adv Nurs. 2003;43:555-68
  16. Drewes A.M., Jennum P. Epidemiology of myofascial pain, low back pain, morning stiffness and sleep-related complaints in the general population. J Musculoskelet Pain 1995;3:121.
  17. Engeler D., Baranowski A.P., Elneil S. et al. Guidelines on Chronic Pelvic Pain. European Association of Urology (2012).7(9): 869-910.
  18. Faecal incontinence in adults: management. National Institute of Health and Clinical Excellence. (2007). 29 р./ nice.org.uk/guidance/cg49.
  19. Fall M., Baranowski A., Fowler C. et al. EAU guidelines for chronic pelvic pain. European Urology. 2004; (46):681-689.
  20. Fante J.F., Silva T.D., Mateus-Vasconcelos E.C.L. et al. Do Women have Adequate Knowledge about Pelvic Floor Dysfunctions? A Systematic Review. Rev Bras Ginecol Obste 2019 Aug;41(8):508-519. doi: 10.1055/s-0039-1695002. Epub 2019 Aug 26.
  21. Fitzgerald M.P., Anderson R.U. et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009: (182): 570-580.
  22. Glazer HI Dysesthetic vulvodynia. Long term follow up after treatment with surface electromyography-assisted pelvic floor muscle rehabilitation. J Reprod Med. 2000; 45:798-802 14.
  23. Gyang A., Hartman M., Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: what a gynecologist should know Obstet Gynecol, 121 (2013), pp. 645-650.
  24. Holzberga A. et al: Evaluation of transvaginal theile massage as a therapeutic intervention for women with interstitial cystitis. DOI: https://doi.org/10.1016/S0090-4295(01)01071-8.
  25. Howard F.M. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2003;101:594-611ICD-10 Version:2016 https://icd.who.int/browse10/2016/en#/R10
  26. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management. National Institute of Health and Clinical Excellence. (published date: 2008; updated 2017). 22 р. / nice.org.uk/guidance/cg61.
  27. ICD-10 Instruction manual. Volume 2 online World Health Organization (WHO) / [Електронний ресурс]: http://www.who.int/classifications/icd/ icdonlineversions/en/.
  28. Lefeber N. Chronic Pelvic Pain https://www.physio-pedia.com/Chronic_Pelvic_Pain.
  29. Lilius HG, Oravisto KJ, Valtonen EJ Origin of pain in interstitial cystitis. Scand J Urol Nephrol. 1973; 7:150-152.
  30. Lukban J., Whitmore K., Kellog-Spadt S. et al. The effect of manual physical therapy in patients diagnosed with interstitial cystitis, high-tone pelvic floor dysfunction, and sacroiliac dysfunction. Urology. 2001; 57(6) Sup.1:121-122.
  31. McKay E, Kaufman RH, Doctor U. et al. Treating vulvar vestibulitis with electromyographic biofeedback of pelvic floor musculature. J Reprod Med. 2001; 46:337-342.
  32. Messelink B, Benson T, Berghmans B. et al. Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment Group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2005;24:374-80.
  33. Milsom I, Altman D, Cartwright R et al. Epidemiology of urinary incontinence (UI) and other lower urinary tract symptoms (LUTS), pelvic organ prolapse (POP) and anal incontinence (AI). In Abrams P, Cardozo L, Wagg A, Wein A (eds) Incontinence 6th Edition. ICIICS. International Continence Society, Bristol UK, ISBN: 978- 0956960733; 2017. p. 1–141.
  34. Nygaard Ingrid E. et al. Efficacy of pelvic floor muscle exercises in women with stress, urge, and mixed urinary incontinence. American Journal of Obstetrics & Gynecology, Volume 174, Issue 1, 120-125.
  35. Oyama I.A., Rejba A., Lukban J.C. et al. Modified Thiele massage as therapeutic intervention for female patients with interstitial cystitis and high-tone pelvic floor dysfunction. Urology. 2004; 64:862.
  36. Pannek J, Blok B, Castro-Diaz D, del Popolo G. et al. Neuro-Urology. European Association of Urology Guidelines. 2014. 74 р.
  37. Pastore E.A., Katzman W.B. Recognizing myofascial pelvic pain in the female patient with chronic pelvic pain. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2012;41(5):680-691. doi:10.1111/j.1552-6909.2012.01404.x
  38. Podichetty V.K., Mazanec D.J., Biscup R.S. Chronic non-malignant musculoskeletal pain in older adults: clinical issues and opioid intervention. Postgrad Med J. 2003;79:627-33.
  39. Scialli A.R., Barbieri R.L., Glasser M.H. et al. Chronic pelvic pain: an integrated approach (Monograph). Crofton (MD): Medical Education Collaborative, Association of Professors of Gynecology and Obstetrics; p. 3-9.
  40. Slieker-ten Hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJC. et al. Pelvic floor muscle function in a general female population in relation with age and parity and the relation between voluntary and involuntary contractions of the pelvic floor musculature. Int Urogynecol J. 2009;20(12):1497-504.
  41. Sung VW, Hampton BS. Epidemiology of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin N Am. 2009;36:421-
  42. Thiele G.H.: Coccygodynia and pain in the superior gluteal region. JAMA. 1937; (109): 1271-1275.
  43. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painful bladder syndrome/interstitial cystitis: an ESSIC proposal. Eur Urol 2008;53:60-
  44. Vercellini P., Somigliana E., Viganò P. et al. Chronic pelvic pain in women: etiology, pathogenesis and diagnostic approach. Gynecological Endocrinology. 2009; 25(3):149-158.
  45. Vitton V, Baumstarck-Barrau K. et al. Impact of high-level sport practice on anal incontinence in a healthy young female population. J Women‘s Health. 2011;20(5):757-63.
  46. Vleeming A., Albert H.B., Östgaard H.C. et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008 Jun; 17(6): 794- doi: 10.1007/s00586-008-0602-4.
  47. Weiss J.M. Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome. Journal of Urology. 2001. 166, 2226.
  48. Wesselman U, Burnett AL, Heinberg LJ The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997; 73:269-294.
  49. Yarell J., Giamberardino M. A., Robert M., Nasr-Esfabani M. Bed-side testing for chronic pelvic pain: discriminating visceral from somatic pain. Pain Res. Treat. 2011; 11: 692-
  50. Zermann D-H, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt RA Neurourological insights into the etiology of genitourinary pain in men. J Urol. 1999;161:903-908.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH