Клінічні приклади застосування препарату «Контроцист» у лікуванні променевого циститу

С. І. Приндюк, хірург-уролог вищ. кат., канд. мед. наук
Лікарня Ізраїльської онкології LISOD, хірургічне відділення

Наразі променева терапія є одним з основних методів лікування злоякісних новоутворень органів малого тазу (рак шийки матки, рак передміхурової залози, рак сечового міхура та прямої кишки). Застосування радіотерапії дає змогу досягти повної або часткової регресії пухлини у 70–75 % випадків за відсутності метастазів у регіонарні лімфатичні вузли.

Найпоширеніший негативний ефект променевої терапії в пацієнтів з пухлинами тазових органів – променевий абактеріальний цистит. Він створює для пацієнтів суттєві проблеми, оскільки повільно реагує на звичні симптоматичні методи лікування. Основними клінічними симптомами циститу є часте сечовипускання й біль, які знижують якість життя пацієнта. Крім того, може спостерігатися такий важкий симптом циститу, як гематурія, що трапляється приблизно у 8 % пацієнтів за 3–6 місяців після опромінення сечового міхура (Martı´nez-Rodrı´guez R et al., 2010) і ще частіше в інтервалі від трьох місяців до п’яти  років та може вимагати хірургічного втручання. Це ускладнення (симптоми циститу) часто призводить до переривання радіотерапії раку, що, звичайно, має свої негативні клінічні наслідки.

За променевоасоційованого циститу проводиться диференціація між гострою (променевий) та пізньою (постпроменевий) формами захворювання. Гострий променевий цистит розвивається приблизно у 85 % пацієнтів із раком передміхурової залози, що отримували зовнішню променеву терапію дозою 74 Гр та у 24 % пацієнток з раком шийки матки після проведення брахітерапії (Dearnaley DP et al., 2005, Shakespeare TP et al., 2006). Явища гострої токсичності зазвичай виникають за 2–3 тижні після початку опромінення органів малого тазу. Пізня форма променевого циститу пов’язана з розвитком хронічних змін у стінці сечового міхура, які починаються за шість місяців після радіотерапії. На фоні інтерстиційних змін, які супроводжуються нарощуванням метохромазії, набряком і ознаками формування склеротичних змін у стінці сечового міхура, порушується проникність уротелію, зменшується товщина його шару, знижується антиадгезивна здатність, що приводить до полегшення адгезії мікроорганізмів та проникнення сечі по міжклітинних проміжках до закінчень аферентних безмієлінових нервових волокон, α-адренорецепторів і м’язів детрузора сечового міхура (Возіанов О. Ф. і співавт., 1994). Підвищена чутливість периферійних рецепторів спричиняє стійкий спазм судин мікроциркуляторного русла, ішемію уротелію та порушення синтезу глікозаміногліканового шару, який є бар’єром для активних подразнювальних компонентів сечі й бактеріальних токсинів (Parsons C.L., 2007).

На сьогодні не існує послідовних рекомендацій щодо лікування променевоасоційованого циститу. Враховуючи відсутність етіопатогенетичного підходу, лікування обмежується симптоматичною терапією антихолінергічними засобами, анальгетиками та антибіотиками (Thompson A et al., 2014).

Усунення дефіциту власних глікозаміногліканів (ГАГ) під час циститу за допомогою інтравезікального введення екзогенних ГАГ може бути патогенетично обґрунтованим для стабілізації стану стінки сечового міхура та запобігання прогресії судинних змін й формуванню склеротичних змін у стінці сечового міхура, що підвищує антиадгезивну здатність уротелію та сприяє покращенню його бар’єрних властивостей.

Препарат «Контроцист» відповідає запитам щодо проведення патогенетично обґрунтованого лікування пацієнтів із променевим циститом. «Контроцист» – це комбінація хондроїтину сульфату та колоструму очищеного, що має протизапальну, регенеративну й антибактеріальну дії. Внутрішньоміхурове введення «Контроцисту» сприяє відновленню пошкодженого глікозамінгліканового шару уротелію, прискоренню загоєння тканин; забезпечує в порожнині сечового міхура рН 7,0, що знижує агресивний вплив сечі на уротелій.

Хондроїтин фізіологічно присутній в уротелії, тому відновлює його бар’єрну функцію. Хондроїтину сульфат безпечніший стосовно процесів коагуляції. Крім того, сульфатований хондроїтину сульфат виконує регуляторну функцію: може змінювати конформацію різних молекул, регулює продукцію та активність цитокінів, дозрівання лейкоцитів й інших клітин запальної ланки.

Колострум (очищений ліофілізований екстракт молозива) модулює репаративні процеси в зоні пошкодження тканин уротелію та                                                                                               має виражені антибактеріальні й протизапальні властивості завдяки вмісту таких біоактивних компонентів, як імуноглобуліни, цитокіни, чинники росту – епідермальний чинник росту (EGF), бетацелюлін (BTC), інсуліноподібний чинник росту I (IGF-I), IGF-II, трансформуючий чинник росту-β (TGF-β), лактоферин та ензими (лактопероксидаза).

Розглянемо досвід застосування «Контроцисту» на конкретних клінічних прикладах.

  1. Пацієнт А.,1947 р. н. пройшов курс дефінітивної променевої терапії на ділянку тазу й передміхурової залози у СВД 74 Гр/37 фракцій з приводу аденокарциноми передміхурової залози; сT2N1M0, Глісон 7b (4 + 3), високий ступінь ризику з розвитком через один місяць клінічних (дизурія, странгурія, гематурія) та лабораторних (загальний аналіз сечі: еритроцити незмінені, 45–50 у п/з, лейкоцити: 10–15 у п/з, бактерії: +–, слиз: +) ознак постпроменевого циститу.

Вже після чотирьох щотижневих інстиляцій «Контроцисту» пацієнт відзначив позитивну динаміку: зменшення дизурії, странгурії, зникнення гематурії; загальний аналіз сечі: еритроцити незмінені 15–20 у п/з, лейкоцити: 5–7 у п/з, слиз: +). Надалі пацієнт пройшов ще дві щотижневі інстиляції «Контроцисту», потім чотири уведення з інтервалом що два тижні з подальшим уведенням  раз на місяць протягом чотирьох місяців.

Після завершення курсу лікування (14 інстиляцій) спостерігалася повна регресія як клінічних, так і лабораторних проявів постпроменевого циститу (загальний аналіз сечі: епітелій перехідний: 0–2 у п/з, еритроцити незмінені: 0–1 у п/з, лейкоцити: 0–2 у п/з, слиз: +).

  1. Пацієнтка Р., 1968 р. н. пройшла курс дефінітивної променевої терапії на ділянку тазу сумарною дозою 50,4 Гр (фракціями по 1,8 Гр) із подальшою брахітерапією сумарною дозою 21 Гр/3 фракції з приводу плоскоклітинної карциноми задньої стінки верхньої третини піхви; pT1, pN0 (0/13), L0, V0, G2, R0 (стан після лапароскопічної радикальної гістеректомії з тазовою лімфодисекцією [Piver IV]).

Пацієнтка поскаржилася на гематурію та дизурію вже після першого сеансу брахітерапії (загальний аналіз сечі: епітелій перехідний: 1–3 у п/з, еритроцити незмінені: 43–45 у п/з, еритроцити змінені: 25–27 у п/з, лейкоцити: 25–30 у п/з; бактерії: +, слиз: ++; фосфати: ++).

Після трьох щотижневих інстиляцій «Контроцисту» зафіксована позитивна динаміка: зменшення дизурії, гематурії; загальний аналіз сечі: еритроцити незмінені: 23–25 у п/з, еритроцити змінені: 5–7 у п/з, лейкоцити: 15–17 у п/з, слиз: +). Надалі пацієнтка пройшла ще три щотижневі інстиляції «Контроцисту», а потім чотири введення з інтервалом що два тижні.

Після 10 інстиляцій помічене повне зникнення як клінічних, так і лабораторних проявів променевого циститу (загальний аналіз сечі: епітелій перехідний: 0–2 у п/з, еритроцити незмінені: 0–2 у п/з, лейкоцити: 1–3 у п/з).

  1. Пацієнтка О.,1976 р. н. пройшла курс дефінітивної променевої терапії на ділянку тазу сумарною дозою 50,4 Гр (фракціями по 1,8 Гр) на тлі щотижневої радіосенситизації цисплатину дозою 240 мг/м2 (п’ять циклів) із подальшою брахітерапією сумарною дозою 21 Гр/3 фракції з приводу помірно диференційованої вільозно-залозистої аденокарциноми ендоцервіксу; pT2a1, pN1(3/18), L1, V0, R0, G2 (стан після лапароскопічної радикальної гістеректомії [Piver III]).

Пацієнтка поскаржилася на гематурію, дизурію, странгурію після другого сеансу брахітерапії (загальний аналіз сечі: епітелій перехідний: 1–2 у п/з, еритроцити незмінені: густо вкривали всі п/з, еритроцити змінені: 5–7 у п/з, лейкоцити: 8–10 у п/з; бактерії: +, слиз: ++).

Після двох щотижневих інстиляцій «Контроцисту» пацієнтка відзначила позитивну динаміку: зменшення дизурії, гематурії; загальний аналіз сечі: епітелій перехідний: 1–2 у п/з, еритроцити незмінені: 50–60 у п/з, еритроцити змінені: 4–5 у п/з, лейкоцити: 6–8 у п/з, бактерії: +–, слиз: +. Надалі пацієнтка пройшла ще 4 щотижневі інстиляції «Контроцисту», а потім чотири введення з інтервалом що два тижні з подальшим введенням раз на місяць протягом чотирьох місяців.

Після завершення курсу лікування (14 інстиляцій) спостерігалася повна регресія клінічних і лабораторних ознак променевого циститу (загальний аналіз сечі: епітелій перехідний: 0–2 у п/з, еритроцити незмінені: 1–3 у п/з, лейкоцити: 1–3 у п/з, слиз: +).

За наявності лабораторних ознак бактеріального циститу на фоні променевої терапії паралельно проводилося лікування уроантисептиками, а за потреби й антибіотикотерапія згідно з даними бакпосіву сечі та антибіотикограми.

Висновки

Зазначені клінічні випадки й накопичений власний досвід показують, що застосування внутрішньоміхурових інстиляцій «Контроцисту» сприяє усуненню клінічних виявів і лабораторних ознак променевого та постпроменевого циститу, а також покращує якість життя пацієнтів і дає змогу не переривати радіотерапію пухлин органів малого тазу через симптоми циститу, що вкрай важливо в онкологічному плані.

Велике значення має ретельне дотримання схеми лікування, а максимальний ефект досягається в разі проведення повного курсу інстиляцій (шість щотижневих інстиляцій «Контроцисту», потім чотири введення з інтервалом що два тижні з подальшим введенням раз на місяць протягом чотирьох місяців).

ЛІТЕРАТУРА/ REFERENCES

  1. Martı´nez-Rodrı´guez R, Areal Calama J, Buisan Rueda O, Gonza´lez Satue C, Sanchez Macias J, Arzoz Fabregas M, Gago Ramos J, Bayona Arenas S, Ibarz Servio L, Saladie´ Roig JM. Practical treatment approach of radiation induced cystitis. Actas Urol Esp. 2010;34(7):603-9 (in Spanish).
  2. Dearnaley DP, Hall E, Lawrence D, Huddart RA, Eeles R, Nutting CM, Gadd J, Warrington A, Bidmead M, Horwich A. PhaseIII pilot study of dose escalation using conformal radiotherapy in prostate cancer: PSA control and side effects. Br J Cancer. 2005;92(3):488-98.
  3. Shakespeare TP, Lim KH, Lee KM, Back MF, Mukherjee R, Lu JD. Phase II study of the American Brachytherapy Society guidelines for the use of high-dose rate brachytherapy in the treatment of cervical carcinoma: is 45–50.4 Gyradiochemotherapy plus 31.8 Gy in six fractions high-dose rate brachytherapy tolerable? Int J Gynecol Cancer. 2006;16(1):277-82.
  4. Thompson A, Adamson A, Bahl A, Borwell J, Dodds D, Heath C, Huddart R, McMenemin R, Patel P, Peters J, et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of chemical– and radiation-induced cystitis. J Clin Urol. 2014;7(1):25-35.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH