Поліпи ендометрія: огляд сучасних даних

Є. М. Полякова, лікарка  акушер-гінеколог,
ЗОЗ «Пологовий будинок № 3» м. Запоріжжя, Україна

Поліпи ендометрія є однією з найпоширеніших причин аномальних маткових кровотеч у жінок як репродуктивного віку, так і в період постменопаузи. Більшість гінекологів добре знаються на діагностиці й лікуванні поліпів. Однак етіологія та патогенез цих вогнищевих уражень є досить неоднозначними. У цій статі наведено огляд літератури щодо етіології, патогенезу, діагностики й лікування поліпів ендометрія.

Ключові слова: ендометрій, поліп, діагностика, етіологія.

Слово «поліп» походить від давньогрецького «polypus», що означає «багато ніг». Це визначення переважно описує його зовнішні характеристики, а не гістопатологічні особливості. У цьому контексті будь-яке аномальне утворення схоже на поліп може називатися поліпоїдною структурою [1].

Поліп ендометрія – це вогнищеве розростання ендометрія, яке складається із залозистої тканини, строми і кровоносних судин [2]. Його часто виявляють під час планового профілактичного трансвагінального ультразвукового дослідження (ТУЗД) за відсутності в жінок клінічних симптомів [3]. Хоча більшість поліпів ендометрія є безсимптомними, серед пацієнток із симптомами найбільш частий – аномальна маткова кровотеча [4; 5].

Поширеність поліпів ендометрія варіюється залежно від діагностичного методу й популяції. За даними різних досліджень, вони виникають у 12–14 % жінок. [6]. Проте часто через відсутність симптомів їхня справжня поширеність у загальній популяції залишається невідомою. [7].

Етіологія та патогенез

Для пояснення етіології та патогенезу виникнення поліпів ендометрія було запропоновано низку теорій [8]. Одна з них – генетичні модифікації. Ця теорія узагальнена Dal Cin та співавт. у 1995 р. Науковець поділив поліпи на чотири підгрупи залежно від цитогенетичних змін [9]:

  • перебудови в ділянці 6р21–22;
  • перебудови в ділянці 12q13–15;
  • перебудови в ділянці 7q22;
  • поліпи з нормальним каріотипом.

Зазначена теорія виникнення поліпів полягає в тому, що ці хромосомні перебудови стимулюють проліферативні процеси та призводять до утворення поліпів.

Ароматаза (CYP19A1) є ізоформою ферменту цитохрому (P450), яка відповідальна за перетворення стероїдів С19 (андрогенів) на естроген і є головним джерелом естрогенів, що циркулюють, у жінок у постменопаузі [10]. Дизрегульована експресія ароматази розглядається як патогенетична особливість у низці естрогензалежних порушень, включаючи поліпи ендометрія та рак ендометрія [11; 12]. Maia та співавт. порівнювали експресію ароматази в жінок з поліпами ендометрія й у здорових жінок. Відсоток випадків експресії ароматази в ендометрії у здорових жінок був значно нижчим, ніж у пацієнток з поліпами ендометрія [13]. Це доводить, що надмірна експресія ароматази може бути основою патогенезу поліпів ендометрія [14].

Інша теорія пов’язує виникнення поліпів зі стимуляцією естрогенами. Це може бути наслідком підвищеної експресії естрогенових рецепторів А та зниженої експресії прогестеронових рецепторів у поліпах, якщо порівняти з нормальним ендометрієм [15; 16].

Також було виявлено, що жінки в постменопаузі, які одержують гормонозамісну терапію (ЗГТ), мають більшу частоту поліпів ендометрія [17]. Це може бути пов’язано з постійною стимуляцією ендометрія естрогеном. Ожиріння пов’язане з посиленням вироблення ендогенного естрогену через підвищення рівня ароматази, яка відповідальна за перетворення андрогенів на естроген. У систематичному огляді йдеться про причинно-наслідкові зв’язки цих чинників у патогенезі поліпів ендометрія [8].

Надлишкова експресія онкогенного рецептора епідермального чинника росту (c-erbB2) була виявлена за різних злоякісних захворюваннях жіночих статевих органів. У дослідженнях in vitro демонструється, що рівень c-erbB2 та мРНК збільшується у відповідь на стимуляцію естрогенами [18]. Однак роль c-erbB2 у патогенезі поліпів ендометрія залишається суперечливою. Maia та співавт. досліджували експресію цього рецептора у поліпах ендометрія в жінок у постменопаузі та виявили надмірну експресію c-erbB2 у 80 % зразків поліпів ендометрія. Крім того, спостерігалася позитивна кореляція між маркером проліферації Mib-1 (Ki-67) та експресією c-erbB2 [19]. З іншого боку, Inceboz і співавт. також вивчали експресію c-erbB-2 у поліпах ендометрія в жінок у постменопаузі й не виявили різниці в його експресії між двома групами [20].

Баланс між мітотичною активністю й апоптозом відіграє певну роль у регулюванні розвитку нормального ендометрія під час менструального циклу. Повідомлялося про роль Bcl-2, який є інгібітором апоптозу, та білка Ki67, що є клітинним маркером проліферації та мітотичної активності клітин [21]. Taylor і співавт. спостерігали помітне збільшення експресії Bcl-2 в поліпах під час проліферативної фази порівняно з проліферативним ендометрієм, однак цього збільшення не спостерігалося під час секреторної фази менструального циклу [22]. Тимчасове підвищення експресії Bcl-2 може пояснювати неспроможність поліпів зазнавати нормального циклічного апоптозу, а отже, відторгатися під час менструації. У своєму дослідженні Inceboz і співавт. виявили, що експресії Ki-67 і Bcl-2 були вищими як у залозах, так і в стромі поліпів у порівнянні з ендометрієм у контрольній групі [17]. Експресія Ki-67 і Bcl-2 у поліпах, видалених у жінок, які отримували «Тамоксифен», також є суперечливою. Altaner і співавт. повідомили про вищий рівень Ki-67, але не Bcl-2 у поліпах жінок, які приймали «Тамоксифен» порівняно з цим самими рівнем у поліпах жінок, які не отримували цей препарат. Водночас McGurgan і співавт. демонструють протилежний результат [23; 24]. На жаль, ці дослідження не повідомляють про індекс проліферації та спираються на більш суб’єктивні імуногістохімічні показники, ускладнюючи цим порівняння цих даних з попередніми дослідженнями.

«Тамоксифен» має естрогеновий вплив на матку, а частота поліпів ендометрія, гіперплазії та раку ендометрія в жінок, які приймають «Тамоксифен», вища. McGurgan та співавт. виявили, що застосування цього препарату знижує рівні естрогенових рецепторів і збільшує рівень прогестеронових рецепторів у поліпах, а також знижує рівень апоптозу [23]. Ці результати підтверджують їхню теорію, що «Тамоксифен» спричиняє виникнення поліпів ендометрія, зменшуючи апоптоз. Gokmen Karasu та співавт. виявили низьку експресію антиапоптичних маркерів у поліпах ендометрія жінок, які приймали «Тамоксифен», і припустили, що препарат має як прямий, так і непрямий вплив через механізми, що пов’язані з прогестероном [25].

Утворення поліпів ендометрія може бути результатом локалізованого хронічного запалення в ендометрії. Відомо, що тучні клітини ініціюють запалення внаслідок секреції цитокінів і чинників росту [26]. Рівень циклооксигенази-2 (ЦОГ-2), ключового ферменту, що бере участь у виробленні простагландину в тучних клітинах, також виявився значно вищим у поліпах ендометрія [27]. Запалення призводить до утворення нових кровоносних судин і до розростання тканини. Було виявлено, що кількість тучних клітин у сім разів вища в жінок з поліпами ендометрія [28], і більшість цих тучних клітин активовані [29]. Тучні клітини здатні викликати або посилити ангіогенез [30], і як результат – збільшувати щільність судин. Вважається, що фізіологія поліпів схожа в усьому людському організмі незалежно від типу (наприклад, поліпи ендометрія, носа та колоректальної ділянки) [16]. Підвищена експресія судинного ендотеліального чинника росту (VEGF) доведена при поліпах у носі [31], що може призводити до збільшення щільності судин. Ангіогенні чинники, як-от VEGF та основний чинник росту фібробластів (bFGF), так само стимулюють міграцію тучних клітин [32]. Виявлено, що VEGF і трансформуючий чинник росту бета-1 (TGF beta-1) значно вищі в поліпах ендометрія [16].

До виникнення поліпів ендометрія може призводити запалення. Є припущення, що це може відбуватися через надмірну проліферацію фібрину й кровоносних судин під час запального процесу, що веде до метаплазії і, ймовірно, до зростання пухлини [16; 33]. Запальний процес може спричинити зміну гомеостатичних показників, а відтак й розвиток захворювання. Різна експресія чинників росту може означати існування двох різних видів поліпів ендометрія: одного – гормонозалежного та другого – запального характеру. Різний патогенез може привести до різного ризику рецидиву, до різних репродуктивних й онкологічних наслідків [34].

Поліпи ендометрія часто трапляються в гінекологічній практиці, хоча точний ступінь їхньої поширеності невідомий. Їх можуть виявити випадково або через аномальну маткову кровотечу. Патогенез і механізми, що призводять до утворення поліпів, а також методи ефективного лікування й досі невизначені та потребують подальших досліджень. За 50 років розуміння патогенезу поліпів ендометрія прогресувало, та все одно залишається ще багато запитань.

Рис. Етіологія поліпів ендометрія [1]

Клінічні прояви

Поліпи ендометрія, як зазначалося вище, зазвичай виявляються аномальною матковою кровотечею, що виникає у 64–88 % жінок [35; 36]. Проте у багатьох випадках поліпи ендометрія є асимптомними і виявляються випадково під час УЗД або гістероскопії.

Діагностика

Жінкам з підозрою на поліп ендометрія слід рекомендувати УЗД або гістероскопію. Широке застосування трансвагінального ультразвуку (ТУЗД) під час рутинних гінекологічних оглядів сприяло підвищенню точності й кількості пацієнтів з діагнозом «поліп ендометрія» [37]. Найкращим для виявлення поліпів є 7–10-й день менструального циклу. На тлі тонкого ендометрія поліпи є більш помітними, зменшуючи рівень хибнопозитивних або хибнонегативних результатів [35]. Діагноз може бути підтверджений за допомогою інфузійної сонографії (SIS) або гістероскопії. Гістероскопія вважається золотим стандартом для діагностики й лікування поліпів у жінок як репродуктивного віку, так й у постменопаузі.

Ризик малігнізації

Приблизно 95 % поліпів ендометрія є доброякісними [38]. Систематичний огляд 17 обсерваційних досліджень, які охоплювали понад 10 тис. жінок, показав, що частота злоякісних поліпів була значно вищою в пацієнток у постменопаузі, ніж у жінок репродуктивного віку (5,4 % та 1,7 %; 3,86 RR; 95 % ДІ 2,9–5,1), та в жінок з АМК порівняно з асимптомними пацієнтками (4,2 % та 2,25 %; RR 2,0; 95 % ДІ 1,2–3,1) [39]. Дані щодо зв’язку ризику малігнізації з розмірами поліпів є суперечливими. У систематичному огляді, який охоплював 400 жінок, було виявлено збільшений ризик малігнізації поліпів розмірами понад 1,5 см [40; 41].

Злоякісна трансформація поліпів ендометрія спостерігається частіше в жінок, які приймають «Тамоксифен» (до 11 %) [42]. Немає доказів зв’язку між малігнізацією поліпів і тривалістю терапії «Тамоксифеном». Його застосування також пов’язане зі збільшенням загального ризику раку ендометрія [43].

Наразі немає загальноприйнятого консенсусу щодо лікування поліпів ендометрія. Нижче наведені рекомендації UpToDate (оновлені у квітні 2019 р.) щодо тактики лікування [44].

Жінки у репродуктивному віці

Симптомні поліпи ендометрія треба видаляти незалежно від менопаузального статусу.

Жінкам з асимптомними поліпами ендометрія автори рекомендують видалення поліпів, якщо є чинники ризику гіперплазії ендометрія або раку. Жінкам без чинників ризику рекомендують поліпектомію лише в разі, якщо є такі ознаки:

  • розмір поліпа понад1,5 см;
  • множинні поліпи;
  • поліп, що пролабує крізь шийку матки;
  • безпліддя.

У деяких дослідженнях повідомляється, що поліпи діаметром більше 1,5 см пов’язані з підвищеним ризиком злоякісності або гіперплазії, хоча дані суперечливі.

Множинні поліпи та поліпи, які пролабують крізь шийку матки, навряд чи регресують самостійно.

Згідно з рекомендаціями AAGL, вичікувальна тактика є доцільною у молодих пацієнток з асимптомними поліпами ендометрія (рівень доказовості А) [45]. Частота малігнізації поліпів розмірами менше 10 мм є дуже низькою. Відповідно, якщо у пацієнтки є скарги, слід рекомендувати гістероскопію з поліпектомією. Якщо жодних симптомів немає, можна обрати вичікувальну тактику з регулярним спостереженням.

Дані щодо впливу поліпектомії на фертильність є обмеженими. Поточних доказів недостатньо для надання рекомендацій, хоча більшість клініцистів виконують поліпектомію у безплідних жінок.

Усім жінкам у постменопаузі рекомендується поліпектомія. Ризик малігнізації поліпів є вищим в постменопаузі.

У поодиноких випадках після поліпектомії спостерігається рецидив поліпів. У такому разі слід переконатися в повному видаленні поліпа за повторної процедури. Немає даних стосовно лікування поліпів ендометрія, що рецидивують. Одним з варіантів лікування є внутрішньоматкова система з левоноргестрелом з огляду на його ефективність у жінок, які отримують лікування «Тамоксифеном» [46].

Застосування внутрішньоматкової системи з левоноргестрелом (LNG-IUS) зменшує частоту поліпів ендометрія в жінок, які отримують лікування «Тамоксифеном». У двох рандомізованих дослідженнях у жінок з раком молочної залози I та II стадії, які лікуються «Тамоксифеном», було встановлено: застосування LNG-IUS, якщо порівняти з відсутністю лікування, спричинило статистично значуще зниження частоти поліпів ендометрія через один (2 % та 16 %) та п’ять років (4 % та 33 %) [46–48]. У всіх випадках після виявлення поліпів ендометрія була проведена поліпектомія. Автори зазначили, що швидке видалення поліпів у дослідженні, ймовірно, маскувало ризик злоякісної трансформації. Не було жодного випадку раку ендометрія та різниці в розвитку гіперплазії ендометрія між двома групами за п’ять років (жодної з 58 жінок у групі LNG-IUS; одна з 60 – у контрольній групі). Не було виявлено різниці в частоті рецидивів раку молочної залози, але статистичної потужності для оцінювання цього результату було недостатньо. Необхідні подальші дослідження, щоб визначити, чи приводить таке лікування до зниження карциноми ендометрія взагалі або до зниження злоякісної трансформації поліпів. Також потрібні подальші дослідження, аби визначити, чи не збільшує застосування левоноргестрелу, особливо в жінок із PR-позитивним раком молочної залози, ризик рецидиву раку молочної залози [49; 50].

Поліпектомія

Гістероскопія та поліпектомія є лікуванням вибору. Гістероскопія є більш прийнятною, оскільки за сліпого вишкрябування порожнини матки ймовірно пропустити дрібні поліпи та інші структурні аномалії [51–53]. Для жінок зі симптоматичними поліпами, згідно з дослідженнями з інтервалом спостереження від 2 до 52 місяців, поліпектомія дає поліпшення симптомів у 75–100 % пацієнток [54].

Висновки та рекомендації

  1. Поліп ендометрія – це вогнищеве розростання ендометрія, яке складається із залозистої тканини, строми і кровоносних судин.
  2. Поширеність поліпів ендометрія варіюється залежно від діагностичного методу й популяції та виникає, за даними різних досліджень, у 12–14 % жінок.
  3. Поліпи ендометрія є частою причиною аномальних маткових кровотеч у жінок як репродуктивного віку, так і в період менопаузи. Перебіг захворювання може бути безсимптомним.
  4. Більшість поліпів ендометрія є доброякісними. Поліпи ендометрія частіше виявляються злоякісними у симптомних жінок і в жінок у менопаузі.
  5. Трансвагінального ультразвукового дослідження зазвичай достатньо для діагностики поліпів ендометрія. Жінкам у постменопаузі з потовщеним ендометрієм і жінкам репродуктивного віку з невизначеним результатом після УЗД рекомендують інфузійну сонографію або діагностичну гістероскопію для більш точної діагностики.
  6. Поліп ендометрія – гістологічний діагноз.
  7. Жінкам репродуктивного віку рекомендується видалення симптоматичних поліпів ендометрія. Крім того, поліпектомію слід рекомендувати: жінкам з чинниками ризику розвитку гіперплазії ендометрія або раку ендометрія, жінкам з поліпами, діаметр яких понад 1,5 см, жінкам із множинними поліпами або з поліпами, які пролабують крізь шийку матки, а також жінкам із безпліддям.
  8. Усім жінкам в постменопаузі рекомендується поліпектомія.

 Ye. Poliakova,  оbstetrician-gynecologist, Department of Gynecology, Maternity Hospital No. 3, Zaporizhzhia, Ukraine

ENDOMETRIAL POLYPS: REVIEW OF MODERN DATA

Endometrial polyps are one of the most common etiologies of abnormal genital bleeding in both premenopausal and postmenopausal women. The diagnosis and treatment of endometrial polyps will be familiar to most gynaecologists. However, the aetiology and natural history of these focal intrauterine lesions is far from clear. This review will critically appraise the literature regarding aetiology, natural history, diagnosis and management of endometrial polyps

Keywords: endometrium; polyp; diagnosis, aetiology

Е. М. Полякова, акушер-гинеколог, УОЗ «Родильный дом № 3», г. Запорожье, Украина

ПОЛИПЫ ЭНДОМЕТРИЯ: ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ ДАННЫХ

Полипы эндометрия являются одной из самых распространенных причин аномальных маточных кровотечений у женщин как в репродуктивном возрасте, так и в постменопаузе. Большинство гинекологов владеет диагностикой и лечением полипов эндометрия. Однако этиология и патогенез этих очаговых поражений далеко не однозначны. В данной статье проведен обзор литературы по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению полипов эндометрия.

Ключевые слова: эндометрий, полип, диагностика, этиология.

ЛІТЕРАТУРА/REFERENCES

  1. Tanos V, Berry KE, Seikkula J, Abi Raad E, Stavroulis A, et al. The management of polyps in female reproductive organs. Int J Surg 2017; 43:7-16.
  2. Van den Bosch T. Benign Disease of the Uterus. In: Dewhurst’s Textbook of Obstetrics & Gynaecology. Edmonds K, Christoph L, Bourne T (editors). Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 2018: 823-834.
  3. Gambadauro P, Martínez-Maestre M, Schneider J, Torrejón R. Endometrial polyp or neoplasia? A case – Control study in women with polyps at ultrasound. Climacteric 2015; 18:399-404.
  4. Namazov A, Gemer O, Ben-Arie A, Israeli O, Bart O et al. Endometrial Polyp Size and the Risk of Malignancy in Asymptomatic Postmenopausal Women. J Obstet Gynaecol Canada 2018:8-11.
  5. Seto MTY, Ip PPC, Ngu SF, Cheung ANY, Pun TC. Positive predictive value of endometrial polyps in Pipelle aspiration sampling: A histopathological study of 195 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; 203:12-15.
  6. Clark TJ, Stevenson H. Endometrial Polyps and Abnormal Uterine Bleeding (AUB-P): What is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2017; 40:89-104.
  7. de Azevedo JM da R, de Azevedo LM da R, Freitas F, Wender MCO. Endometrial polyps: when to resect? Arch Gynecol Obstet 2016; 293:639-643.
  8. Indraccolo U, Di Iorio R, Matteo M, Corona G, Greco P, et al. The pathogenesis of endometrial polyps: a systematic semi-quantitative review. Eur J Gynaecol Oncol 2013; 34:5-22.
  9. Dal Cin P, Vanni R, Marras S, Moerman P, Kools P et al. Four cytogenetic subgroups can be identified in endometrial polyps. Cancer Res 1995; 55:1565-8.
  10. Haiman CA, Dossus L, Setiawan VW, Stram DO, Dunning AM et al. Genetic Variation at the CYP19A1 Locus Predicts Circulating Estrogen Levels but not Breast Cancer Risk in Postmenopausal Women. Cancer Res 2007; 67:1893-1897.
  11. Cohen I. Aromatase inhibitors and the endometrium. Maturitas 2008; 59:285-292.
  12. Boruban MC, Altundag K, Kilic GS, Blankstein J. From endometrial hyperplasia to endometrial cancer: insight into the biology and possible medical preventive measures. Eur J Cancer Prev 2008; 17:133-138.
  13. Maia H, Pimentel K, Correia Silva TM, Freitas LAR, Zausner B, et al. Aromatase and cyclooxygenase-2 expression in endometrial polyps during the menstrual cycle. Gynecol Endocrinol 2006; 22:219-224.
  14. Pal L, Niklaus AL, Kim M, Pollack S, Santoro N. Heterogeneity in endometrial expression of aromatase in polyp-bearing uteri. Hum Reprod 2007; 23:80-84.
  15. Peng X, Li T, Xia E, Xia C, Liu Y, et al. A comparison of oestrogen receptor and progesterone receptor expression in endometrial polyps and endometrium of premenopausal women. J Obstet Gynaecol 2009; 29:340-6.
  16. Nijkang NP, Anderson L, Markham R, Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med 2019; 7:205031211984824.
  17. Inceboz US, Nese N, Uyar Y, Ozcakir HT, Kurtul O et al. Hormone receptor expressions and proliferation markers in postmenopausal endometrial polyps. Gynecol Obstet Invest 2006; 61:24-28.
  18. Markogiannakis E, Georgoulias V, Margioris AN, Zoumakis E, Stournaras C et al. Estrogens and glucocorticoids induce the expression of c-erbB2/NEU receptor in Ishikawa human endometrial cells. Life Sci 1997; 61:1083-95.
  19. Maia H, Maltez A, Athayde C, Coutinho EM. Proliferation profile of endometrial polyps in post-menopausal women. Maturitas 2001; 40:273-281.
  20. Inceboz US, Nese N, Uyar Y, Ozcakir HT, Kurtul O et al. Hormone Receptor Expressions and Proliferation Markers in Postmenopausal Endometrial Polyps. Gynecol Obstet Invest 2006; 61:24-28.
  21. Taylor LJ, Jackson TL, Reid JG, Duffy SRG. The differential expression of oestrogen receptors, progesterone receptors, Bcl-2 and Ki67 in endometrial polyps. BJOG 2003; 110:794-8.
  22. Taylor LJ, Jackson TL, Reid JG, Duffy SRG. The differential expression of oestrogen receptors, progesterone receptors, Bcl-2 and Ki67 in endometrial polyps. BJOG 2003; 110:794-8.
  23. McGurgan P, Taylor LJ, Duffy SR, O’Donovan PJ. Does tamoxifen therapy affect the hormone receptor expression and cell proliferation indices of endometrial polyps? Maturitas 2006; 54:252-259.
  24. Altaner S, Gucer F, Tokatli F, Guresci S, Ozdemir C et al. Expression of Bcl-2 and Ki-67 in Tamoxifen-Associated Endometrial Polyps: Comparison with Postmenopausal Polyps. Oncol Res Treat 2006; 29:376-380.
  25. Gokmen Karasu AF, Sonmez FC, Aydin S, Adanir I, Marasli M et al. Survivin Expression in Simple Endometrial Polyps and Tamoxifen-associated Endometrial Polyps. Int J Gynecol Pathol 2017; 37:1.
  26. Metz M, Grimbaldeston MA, Nakae S, Piliponsky AM, Tsai M et al. Mast cells in the promotion and limitation of chronic inflammation. Immunol Rev 2007; 217:304-328.
  27. Erdemoglu E, Güney M, Karahan N, Mungan T. Expression of cyclooxygenase-2, matrix metalloproteinase-2 and matrix metalloproteinase-9 in premenopausal and postmenopausal endometrial polyps. Maturitas 2008; 59:268-274.
  28. Al-Jefout M, Black K, Schulke L, Berbic M, Luscombe G et al. Novel finding of high density of activated mast cells in endometrial polyps. Fertil Steril 2009; 92:1104-1106.
  29. El-Hamarneh T, Hey-Cunningham AJ, Berbic M, Al-Jefout M, Fraser IS, et al. Cellular immune environment in endometrial polyps. Fertil Steril 2013; 100:1364-1372.
  30. Norrby K. Mast cells and angiogenesis. APMIS 2002; 110:355-71.
  31. Coste A, Brugel L, Maître B, Boussat S, Papon JF, et al. Inflammatory cells as well as epithelial cells in nasal polyps express vascular endothelial growth factor. Eur Respir J 2000; 15:367-72.
  32. Gruber BL, Marchese MJ, Kew R. Angiogenic factors stimulate mast-cell migration. Blood 1995; 86:2488-93.
  33. Ribatti D, Crivellato E. Chapter 4 The Controversial Role of Mast Cells in Tumor Growth. In: International review of cell and molecular biology 2009: 89-131.
  34. Resta L, Cicinelli E, Lettini T, Montrone T, Pc M et al. Possible Inflammatory Origin of Endometrial Polyps 2018; 1:8-16.
  35. Salim S, Won H, Nesbitt-Hawes E, Campbell N, Abbott J. Diagnosis and Management of Endometrial Polyps: A Critical Review of the Literature. J Minim Invasive Gynecol 2011; 18:569-581.
  36. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril 2011; 95:2204-2208.e3.
  37. Uglietti A, Buggio L, Farella M, Chiaffarino F, Dridi D et al. The risk of malignancy in uterine polyps: A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019; 237:48-56.
  38. Baiocchi G, Manci N, Pazzaglia M, Giannone L, Burnelli L, et al. Malignancy in endometrial polyps: a 12-year experience. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:462.e1–4.
  39. Lee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L, Rhatigan RM. The Oncogenic Potential of Endometrial Polyps. Obstet Gynecol 2010; 116:1197-1205.
  40. Ben-Arie A, Goldchmit C, Laviv Y, Levy R, Caspi B, et al. The malignant potential of endometrial polyps. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 115:206-210.
  41. Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, Savelli L, Omodei U et al. How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women? A multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:235.e1-235.e6.
  42. Cohen I. Endometrial pathologies associated with postmenopausal tamoxifen treatment. Gynecol Oncol 2004; 94:256-66.
  43. Shapiro S, Kelly JP, Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP et al. Risk of Localized and Widespread Endometrial Cancer in Relation to Recent and Discontinued Use of Conjugated Estrogens. N Engl J Med 1985; 313:969-972.
  44. Stewart E. Endometrial polyps. 2019 :1-15.
  45. Advancing A, Invasive M, Worldwide G, Mollamahmutoglu L. AAGL Practice Report : Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps. J Minim Invasive Gynecol 2010; 84:682-686.
  46. Chan SSC, Tam WH, Yeo W, Yu MMY, Ng DPS et al. A randomised controlled trial of prophylactic levonorgestrel intrauterine system in tamoxifen-treated women. BJOG 2007; 114:1510-5.
  47. Wong AWY, Chan SSC, Yeo W, Yu M-Y, Tam W-H. Prophylactic Use of Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System in Women With Breast Cancer Treated With Tamoxifen. Obstet Gynecol 2013; 121:943-950.
  48. Gardner FJE, Konje JC, Bell SC, Abrams KR, Brown LJR et al. Prevention of tamoxifen induced endometrial polyps using a levonorgestrel releasing intrauterine system long-term follow-up of a randomised control trial. Gynecol Oncol 2009; 114:452-6.
  49. Dinger J, Bardenheuer K, Minh T Do. Levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices and the risk of breast cancer. Contraception 2011; 83:211-7.
  50. Bakkum-Gamez JN, Laughlin SK, Jensen JR, Akogyeram CO, Pruthi S. Challenges in the Gynecologic Care of Premenopausal Women With Breast Cancer. Mayo Clin Proc 2011; 86:229-240.
  51. Preutthipan S, Herabutya Y. Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal and postmenopausal women. Fertil Steril 2005; 83:705-9.
  52. Brooks PG, Serden SP. Hysteroscopic findings after unsuccessful dilatation and curettage for abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:1354-7.
  53. Gimpelson RJ, Rappold HO. A comparative study between panoramic hysteroscopy with directed biopsies and dilatation and curettage. A review of 276 cases. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:489-92.
  54. Nathani F, Clark TJ. Uterine polypectomy in the management of abnormal uterine bleeding: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13:260-8.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH