Рак шийки матки у фокусі уваги гінекологів (Інтерв’ю)

За даними ВООЗ, у країнах, що розвиваються,  рак шийки матки (РШМ) посідає друге місце в загальній структурі захворюваності на рак. Так, у 2018 р. його було діагностовано у 570 тис. жінок. І в тому ж році від нього померло 311 тис. осіб. Понад 85 % – це жительки країн з низьким та середнім рівнем доходу.

Показники захворюваності та смертності від РШМ різняться між країнами, що пов’язано з доступністю скринінгових програм і подальшого лікування передракових станів, а також обумовлено рівнем інфікування вірусом папіломи людини (ВПЛ).

В Україні РШМ посідає п’яте місце у структурі захворюваності жінок на злоякісні новоутворення. Про актуальність цієї проблеми в країні, а також про скринінгові програми та питання профілактики поговоримо з лікаркою-онкогінекологом, кандидатом медичних наук, провідною науковою співробітницею Національного інституту раку Наталією Федорівною Лигирдою.

– Наталіє Федорівно, давайте почнемо з актуальності проблеми РШМ для України.

– Якщо проаналізувати статистику захворюваності на РШМ за останні 15–20 років, то виявимо, що протягом зазначеного періоду її показники залишаються стабільними: різкого стрибка цієї захворюваності в Україні не спостерігається. Вітчизняні показники демонструють незначне коливання статистичних даних: 20–23 випадки на 100 тис. жіночого населення за українським стандартним показником, 16 випадків на 100 тис. жіночого населення  – за світовим стандартим показником. В абсолютних цифрах у масштабах країни це понад 5 тис. нових випадків захворювання щороку, з них приблизно до 2 тис. хворих помирає від РШМ.

– Які  показники можна вважати найнижчими?

– Три-шість випадків на 100 тис. жіночого населення. Такі показники мають країни з добре організованим скринінгом РШМ, програмами якого передбачено виявлення популяції жінок, що потребують більш детального дообстеження для підтвердження чи спростування наявності патології та встановлення відповідного діагнозу. Також це країни, де є певне епідеміологічне підґрунтя для того, щоб цей рак не з’являвся. Переважно це країни Близького Сходу, в яких, наприклад, релігією встановлені певні обмеження  щодо способу життя чи сексуальної культури.

Найвищі ж показники характеризуються цифрами в 50–60 випадків на 100 тис. жіночого населення. Головним чином це країни Африки, Південної Америки, тобто держави, де взагалі не організований скринінг, або є епідеміологічне підґрунтя для виникнення зазначеної патології.

Однак повернемося до питання актуальності. Коли ми провели аналіз захворюваності на РШМ та проаналізували вікову складову захворюваності, то виявили, що найвищий показник у групі жінок репродуктивного віку. Сьогодні це жінки 30–39 та 40–49 років. Власне, РШМ «помолодшав». У групі жінок 30–39 років показник захворюваності становить 29–30 випадків на 100 тис. жіночого населення, тобто він вищий, ніж загальний середній показник по популяції. А у віковій групі 40–50 років – 40–45 випадків на 100 тис. жіночого населення. Хоча показники у групі молодих жінок (20–29 років) теж досить високі: 5–7 випадків (як для цієї групи) на 100 тис. жіночого населення.

Таким чином, в Україні відбулося не зростання захворюваності, а її перерозподіл за віковими групами – у бік молодших груп, тому раннє виявлення РШМ є вкрай актуальним.

– Тож актуалізується питання скринінгу різних вікових груп?

– Так, звичайно, адже  організований скринінг дає змогу виявити випадки передраку та раку в популяції клінічно безсимптомних жінок, що є підґрунтям вторинної профілактики раку. На жаль, у нас не прописані методи чи конкретні дії щодо проведення скринінгу. Законодавчі документи не дають чітких механізмів, як, наприклад, залучати жінок до профоглядів, як інформувати різні вікові групи поза межами лікувальних установ…

Проте, хочу зазначити, що ця проблема актуальна не лише для України. Більшість країн стикається з цим. Ситуацію в нас обтяжує брак фінансування та законотворчі процеси в галузі охорони здоров’я.

– Чи можна зрушити ситуацію з місця?

– Це складний процес, але немає нічого неможливого, особливо якщо є бажання й достатній міжнародний досвід. Вважаю, для ефективного розв’язання цього питання потрібне зацікавлення відповідних структур – як з боку держави, так і на місцях. Необхідно мати чіткі обґрунтовані пропозиції, механізми реалізації коштів і заходів, що проводитимуться на різних державних рівнях з метою збільшення обсягу охоплення жіночого населення скринінгом, а також щорічного залучення нових осіб для обстеження. І це потрібно врегулювати законодавчо.

Крім того, треба продумати законодавчі механізми інтеграції в загальний скринінг результатів цитологічного обстеження жінок у приватних і відомчих клініках, а самé дослідження зробити обов’язковим для жінок за первинного візиту до гінеколога.

Проведення скринінгу, на мій погляд, полягає в реалізації таких його необхідних елементів, як законодавче визначення поняття скринінгу РШМ в Україні, його основних термінів, елементів, кола завдань, опису методики; як вибір, визначення та затвердження єдиних цитологічних і гістологічних класифікацій патології РШМ; визначення моделі скринінгу і розроблення уніфікованих протоколів з урахуванням затверджених класифікацій; введення в класифікатор професій фаху «лікар-цитолог»; адаптація програм післядипломної освіти фахівців – акушерів-гінекологів, сімейних лікарів, цитологів і онкогінекологів з урахуванням внесених змін; закріплення на законодавчому рівні механізмів залучення та інформування населення щодо необхідності регулярного скринінгового обстеження.

Упевнена, скринінг знизить захворюваність на РШМ у масштабах країни лише в тому випадку, якщо він правильним чином організований. Це означає, що він повинен бути заснований на популяційному реєстрі, охоплювати більшість вразливих груп жіночого населення і передбачати активне залучення жінок для обстеження. Отже, ефективність скринінгу залежить від програми та широти охоплення.

– Чим обумовлюється вибір програми та методу скринінгу?

– Ефективність та економічна обґрунтованість – ось головні складові вибору програми скринінгу для виявлення РШМ. Як скринінгове обстеження добре себе зарекомендував, наприклад, цитологічний тест – він довів свою ефективність у профілактиці інвазивного РШМ у багатьох країнах світу. В Україні цитологічний скринінг має певну матеріальну та ресурсну базу, та яку насправді – зараз достеменно невідомо.

– На який з методів скринінгу ще потрібно звернути увагу?

– ВПЛ-тест з подальшим застосуванням методів додаткового обстеження. Під час досліджень було встановлено, що чутливість  такого тесту становить у середньому 89,7 % і значно перевищує чутливість цитологічного обстеження. Висока чутливість ВПЛ-тесту для виявлення цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (ЦІН) 2 забезпечує більшу прогностичну значущість негативних результатів. Відносно низькі показники специфічності й прогностичної значущості позитивних результатів обумовлені тим, що в більшості жінок папіломавірусна інфекція має транзиторний характер. Однак у жінок, старших за 30 років, показник спонтанної елімінації вірусу значно нижчий, ніж у підлітків і молодих жінок. Отже, прогностична цінність ВПЛ-тестування зростає. Дані характеристики тестів дають змогу збільшити інтервал скринінгу для жінок, у яких ВПЛ не розпізнаний.

– У яких випадках, на вашу думку, застосування ВПЛ-тесту є доцільним?

– Насамперед за первинного скринінгу в жінок, старших за 30 років, у поєднанні з цитологічним дослідженням у країнах з організованим цитологічним скринінгом. Також ВПЛ-тестування застосовують як самостійний тест у тих країнах, де немає або не організований цитологічний скринінг. У випадках результату цитологічного дослідження ASCUS також доцільно застосовувати  цей тест, так званий Reflex-тест. Ну, і для моніторингу після лікування ЦІН 2–3-ї та початкових форм РШМ.

– Що можете сказати про ефективність впровадження в програми первинного скринінгу методу Self sampling/ Self-tеsting?

– У багатьох країнах, зокрема у Швеції, проводяться пілотні й когортні дослідження нового способу отримання клінічного матеріалу для ВПЛ-тестування. Скринінг на основі «самостійного мазка», узятого жінкою вдома, з наступним цитологічним дослідженням, проведеним у лікувальному закладі, виявився економічно ефективним. Однак цей метод потребує клінічного підтвердження очікуваних ефектів.

Перед впровадженням ВПЛ Self-tеsting в організовані програми скринінгу на загальнонаціональному рівні рекомендується проводити пілотні дослідження на вибірці жінок, що представляють цільову популяцію, з метою оцінювання діагностичних характеристик тесту і його, що також важливо, економічної ефективності.

– Які ще існують варіанти ВПЛ-тестування в межах первинного гінекологічного скринінгу?

– Комбінований тест: цитологія та ВПЛ-тестування. Такий метод скринінгу доцільно робити на основі рідинної цитології, оскільки обидва дослідження можна провести на одному зразку. А Reflex ВПЛ-тест застосовується в менеджменті патологічних результатів ПАП-тесту – у разі атипових клітин невизначеного ґенезу (ASCUS).

– Які ще існують скринінгові тести?

– Скринінг-тести, які ґрунтуються на візуальному огляді. Труднощі з впровадженням й організацією цитологічного скринінгу призвели до вивчення скринінг-тестів, що базуються на візуальному огляді ШМ, обробленої 3–5 %-м розчином оцтової кислоти або 2 %-м водним розчином Люголя. Головною перевагою розчину оцтової кислоти є легкість приготування й низька вартість. Недоліками – низька чутливість (< 85 %), відсутність контролю якості та неможливість оцінити результати навчання й компетенцію співробітників. Діапазон чутливості методу із застосуванням розчину Люголя становить 80–90 %, специфічність – 75–85 %.

– У контексті нашої розмови не можна оминути питання профілактики РШМ. Отже, у чому полягає його первинна та вторинна профілактика?

– Так, це питання наразі актуальне як серед пацієнтів, так і серед медичної спільноти. З медичної точки зору, профілактика – це комплекс заходів, спрямованих на запобігання виникнення захворювань і травм, усунення чинників ризику їхнього розвитку. Поділяють її на громадську, яка є системою заходів з охорони здоров’я колективів, та індивідуальну, що передбачає дотримання правил особистої гігієни в побуті та на виробництві.

Превенція РШМ охоплює первинну та вторинну профілактику. До первинної належить система заходів щодо запобігання виникненню та впливу чинників розвитку захворювання: вакцинація, раціональний режим праці й відпочинку, раціональне якісне харчування, фізична активність, обмеження агресивного впливу навколишнього середовища. Низка заходів первинної профілактики може реалізовуватися в масштабах держави.

РШМ – єдина онкологічна локалізація, для якої розроблена та впроваджена первинна профілактика: вакцинація. Серед інших заходів первинної профілактики РШМ можна назвати моногамні статеві стосунки, бар’єрну контрацепцію, відмову від паління, пропаганду здорового способу життя й гігієни статевих стосунків.

Вторинна профілактика – комплекс заходів, спрямованих на усунення чинників ризику, які за певних умов (стрес, ослаблення імунітету, надмірні навантаження на будь-які функціональні системи організму) можуть призвести до виникнення, загострення й рецидиву захворювання.

Найдієвішим методом вторинної профілактики є диспансеризація як комплексний метод раннього виявлення захворювання, динамічного спостереження, цілеспрямованого лікування, раціонального послідовного оздоровлення.

Також, як я зазначала, своєчасна рання діагностика дає змогу виявити передракові стани в пацієнток з аномальними результатами скринінгу і зробити кольпоскопію, прицільну біопсію та цервікальний кюретаж з гістологічним дослідженням, а далі провести своєчасне лікування передракової патології відповідно до встановленого діагнозу.

Методом вторинної профілактики є виявлення та усунення чинників ризику виникнення РШМ у пацієнток з групи ризику – імуносупресивні стани та хвороби, які ними супроводжуються (автоімунні захворювання, цукровий діабет, ВІЛ/СНІД).

Також серед вторинних методів профілактики необхідно відзначити виявлення та лікування інфекцій, які передаються статевим шляхом.

– І насамкінець, на чому б ви хотіли сфокусувати увагу лікарів-гінекологів щодо проблеми РШМ?

– Запобігти захворюванню набагато легше, ніж лікувати його. Це доводить весь колективний медичний досвід країн з розвинутою системою охорони здоров’я. Первинний гінекологічний скринінг і питання профілактики цього захворювання є тим підґрунтям, яке в майбутньому збільшує шанси пацієнтки на успішне лікування. І роль лікаря-гінеколога як складової ланки системи запобігання та профілактики РШМ незаперечна.

Якщо ми з вами можемо зазирнути в майбутнє і змінити його, то не варто цим нехтувати.

Дякуємо вам за інтерв’ю.

Розмовляла Н. Автономова

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH