Современный подход к выбору тактики лечение урогинекологических патологий

Н. Ф. Власенко, канд. мед. наук, врач-гинеколог высшей категории

Заведующая акушерско-гинекологическим отделением медицинской сети «Добробут»

Резюме

В статье описан современный подход к тактике лечения урогинекологический патологий у женщин. Сделан акцент на   медико-социальном аспекте данной проблемы, описана тактика лечения урогинекологических патологий с помощью методов пластической хирургии влагалища.

Ключевые слова: пролапс гениталий, стрессовое недержание мочи, нестабильность детрузора, гиперрефлексия детрузора, вульвовагиниты, дисбиозы влагалища.

Последние десятилетия характеризуются увеличением общей продолжительности жизни во многих развитых странах мира (и в первую очередь увеличением продолжительности жизни женщин), значительным улучшением качества оказания медицинской помощи и фармакологического обеспечения. Вместе с тем отмечается значительный рост заболеваемости органов мочеполовой системы, их травматических повреждений, обусловленных хирургическими вмешательствами. Основные проблемы, которые беспокоят женщину, – это ухудшение сексуального самочувствия, частые вульвовагиниты и стрессовое недержание мочи.  Все это требует более пристального внимания и изучения проблем урологической патологии у женщин как вне, так и во время беременности. Пролапс гениталий у женщин репродуктивного возраста, часто сочетающийся с недержанием мочи, является чрезвычайно значимой медицинской и социальной проблемой. Как свидетельствуют данные статистики, каждая 5–7  женщина, обратившаяся за помощью к гинекологу, имеет генитальный пролапс той или иной степени выраженности. Практически половина пациенток (47 %) с опущением и выпадением внутренних половых органов – трудоспособного возраста, причем данная патология имеет четкую тенденцию к омоложению. Это свидетельствует об актуальности проблемы в гинекологии и не несет в себе угрозы для жизни пациентки, но приводит к стойкой социальной дезадаптации, снижению качества жизни, утрате трудоспособности. Пролапс является дезинтеграцией всего комплекса органов, образующих тазовое дно. Ясно, что нарушение структурной взаимосвязи органов малого таза, утрата синергичности их действия повлекут за собой расстройства мочеиспускания и дефекации. По данным разных авторов, удельный вес пролапса гениталий составляет от 28 до 38,9 %. При этом частота недержания мочи при опущении тазовых органов варьирует от 25 до 80 %, недержания кала – около 20 %

В последнее время все большее число специалистов сходятся во мнении: этиология, патогенез, диагностика и лечение пролапса гениталий и стрессового недержания мочи, частые вульвовагиниты, дисбиозы влагалища у женщин указывают на то, что это одно заболевание, учитывая, что нижние мочевые пути эмбриологически, анатомически и функционально неотделимы от половых путей, что появление и прогрессирование генитального пролапса в конечном итоге должно привести к развитию урологических нарушений – обычно стрессовому недержанию мочи (обусловленному гипермобильностью уретры).

Урогинекология привлекает к себе большое внимание исследователей и практических врачей, поскольку число женщин, нуждающихся в специализированном лечении, остается весьма значительным. В амбулатории каждая пятая-шестая гинекологическая больная жалуется на расстройство акта мочеиспускания, зияние входа во влагалище, дискомфорт во время секса. В отделениях консервативной или оперативной гинекологии мы также наблюдаем частые заболевания мочевой системы и осложнения. Около 25 % гинекологических пациенток имеют только урологическую или сочетанную урогинекологическую патологию.

Наиболее частые типы недержания мочи – стрессовое, императивное (ургентное) и смешанное. На долю других типов недержания мочи (парадоксальная ишурия, внеуретральное недержание мочи, функциональные нарушения и обратимое недержание мочи) приходится от 5 до 10 % случаев.

Стрессовым недержанием мочи, по определению Международного общества по проблеме недержания мочи (International Continence Society – ICS), является непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.

Наиболее частой причиной императивных нарушений мочеиспускания считают развитие гиперактивного мочевого пузыря. До настоящего времени использовалось определение гиперактивной функции мочевого пузыря (ГАМП), введенное Международным обществом по проблеме недержания мочи.

Гиперактивная функция мочевого пузыря – общее обозначение непроизвольных сокращений детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря, которые могут быть спонтанными и спровоцированными. Гиперактивная функция мочевого пузыря делится на нестабильность детрузора и гиперрефлексию детрузора.

Нестабильность детрузора (или идиопатическая нестабильность детрузора) – состояние, при котором происходит непроизвольное или в ответ на любую стимуляцию сокращение детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря, диагностируется только при уродинамическом исследовании.

Гиперрефлексия детрузора – избыточная активность детрузора, связанная с неврологическими нарушениями: травмой спинного мозга, патологией позвоночника, болезнями Паркинсона, Альцгеймера, рассеянным склерозом. Термин правомочен лишь в тех случаях, когда доказана неврологическая патология в сочетании с гиперактивностью детрузора, подтвержденная уродинамическим исследованием.

Ошибочно полагать, что жалобы пациентов на неотложное мочеиспускание (urgency) и неотложное недержание мочи (urge incontinence) обусловлены только наличием гиперактивности детрузора (detrasor overactivity). До 22 % женщин с недержанием мочи при наличии симптомов, сходных с проявлениями гиперактивности детрузора, на самом деле имеют стрессовое недержание мочи и, наоборот, среди женщин с клиническими симптомами стрессового недержания мочи у 11–16 % в ходе уродинамического исследования выявляется гиперактивность детрузора как основная причина патологии. Аналогичные симптомы встречаются также при обструкции мочевыводящих путей, нестабильности уретры, доброкачественной опухоли мочевого пузыря.

Одно из последних определений ГАМП, одобренное ICS, отличается от приведенного выше: императивный мочевой пузырь – симптомокомплекс, характеризующийся наличием учащенного мочеиспускания, императивными позывами с ургентным недержанием мочи или без него. Неотложный императивный позыв (urgency) – внезапное сильнейшее желание помочиться, а неотложное недержание мочи (urge incontinence) – непроизвольная потеря мочи в сочетании с неотложным позывом. Неудержание мочи не является обязательным условием для постановки этого диагноза, так как у половины пациентов отмечаются только сенсорные симптомы: частые дневные (поллакиурия) и ночные (никтурия) мочеиспускания, императивные позывы. Этот вариант симптомокомплекса получил название сухого гиперактивного мочевого пузыря. В случае присоединения императивного недержания мочи принято говорить о влажном или мокром гиперактивном мочевом пузыре.

Удержание мочи как в состоянии покоя, так и при напряжении осуществляется, как полагают, взаимодействием трех механизмов:

  1. Сопротивлением в покое многофакторного замыкательного аппарата мочевого пузыря. Замыкательный аппарат мочевого пузыря формируется из гладкомышечных волокон детрузора, которые переходят непосредственно мускулатуру задней уретры и сливаются с ней Возможно, в области заднего сегмента шейки мочевого пузыря образуется утолщение, которое носит условное название Sphinkter trigonalis. При заполнении мочевого пузыря мочой рефлекторно происходит наполнение кровью венозного сплетения язычка, вследствие чего объем его увеличивается, и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала закрывается.
  2. Поддерживающим определенное положение мочевого пузыря и сохраняющим неподвижность пузырно-уретрального соединения, а также адекватную иннервацию всех перечисленных компонентов аппаратом, включающим в себя мышцы тазового дна и мочеполовую диафрагму.
  3. Величиной самого физического напряжения.

Первые два механизма, по мнению многих авторов, являются эстрогензависимыми и требуют включение в лечебный комплекс коррекции данных нарушений, в противном случае эффект не будет достигнут. Особенно это касается женщин в пере — и менопаузе.

Во многих работах прошлых лет, посвященных исследованию тазового дна у женщин, авторы стремились приписать функцию фиксации тазовых органов какой-либо одной структуре. Аналогично многие пытались выделить ключевое анатомическое образование, обеспечивающее удержание мочи. Однако в дальнейшем стала очевидной несостоятельность такого подхода. Нарушение фиксации органов малого таза обусловлено появлением дефектов во многих звеньях поддерживающего аппарата. Таким же образом механизм удержания мочи обеспечивают многие анатомические образования.

Поскольку нижние мочевые пути эмбриологически, анатомически и функционально неотделимы от половых путей, то появление и прогрессирование генитального пролапса в конечном итоге должно привести к развитию урологических нарушений – обычно стрессовому недержанию мочи (обусловленному гипермобильностью уретры). Поэтому считаем, что рассматривать этиологию, патогенез, диагностику и лечение стрессового недержания мочи отдельно от пролапса гениталий у женщин не совсем правильно, поскольку  это  одно заболевание.

Полиэтиологичность данного заболевания не вызывает сомнения. Из всего многообразия факторов можно выделить наиболее распространенные и существенные:

  1. Несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна (к которой могут приводить врожденная дисплазия соединительной ткани (ДСТ), родовой травматизм, эстрогенная недостаточность, возрастные изменения мышечной и соединительной ткани, некоторые экстрагенитальные заболевания с обменными нарушениями).
  2. Повышенное внутрибрюшное давление, которое, в свою очередь, также может быть результатом нескольких причин (тяжелый физический труд, хронические заболевания легких, хронические запоры и т. д.).

В результате многофакторности изучаемое заболевание наблюдается среди пациентов широкого возрастного диапазона. Пролапс гениталий встречается в основном в позднем репродуктивном и перименопаузальном периодах. Но если еще в 70-х годах пролапс гениталий все же считался заболеванием лиц пожилого возраста, то в настоящее время   средний возраст этих больных составляет 50 лет, причем, по некоторым данным, удельный вес пациенток моложе 40 лет достигает 26 %. Среди женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий возрастает до 50–60 % и, как правило, сочетается с различными урогенитальными нарушениями, возрастающими до 80 % в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита.

Пролапс гениталий – тяжелое заболевание, удельный вес которого достигает 28–30–38,9% среди всех гинекологических патологий.   В современной литературе имеются достаточно разноречивые сведения о пролапсе гениталий (от 1 до 45–50% в популяции). Так, по данным американских авторов, частота опущения и выпадения стенок влагалища составляет всего 1–2 %.  В развивающихся странах эти цифры гораздо больше. В Индии, например, пролапс гениталий наблюдается у 85 % женского населения старше 55 лет, в Сирии – у 12 %

В нашей стране, по данным Л. В. Адамян,   Н. Н. Глебовой,   В. А. Загребиной, О. В. Азиева, Е. О. Сазонова [1, 2, 3, 4, 5]  число больных с пролапсом гениталий среди всех гинекологических больных составляет от 15 до 30 %.

Одной из основных проблем при пролапсе гениталий остается проблема недержания мочи у женщин. По данным зарубежных авторов,   частота данного заболевания достигает 45 %. У 38,6 % женского населения  стран СНГ отмечаются симптомы инконтиненции, среди них у 57,3 % они носят постоянный характер.

Большинство исследователей единодушны во мнении, что пусковым моментом в возникновении опущения, а затем и выпадения половых органов является нарушение анатомической целостности и функционирования одного из аппаратов: подвешивающего, фиксирующего или поддерживающего. Вместе с тем мнения различных авторов разноречивы. Так, согласно теории Schultze, выдвинутой еще в 1881 году, главная роль в возникновении пролапса отводится недостаточности поддерживающих связок, а именно – круглых связок. Возникающая при этом ретроверсия является пусковым механизмом опущения, а затем и выпадения матки. Этой точки зрения также придерживались В. И. Краснопольский (1999), В. Д. Петрова (2000), О. М. Макаров (2002) [6, 7, 8].

По мнению других авторов, основная роль в возникновении пролапса принадлежит кардинальным и крестцово-маточным фиксирующим связкам. Атрофия и деструкция этих тканей может привести к опущению и выпадению половых органов.

Большинство исследователей отмечают доминирующую роль слабости мускулатуры тазового дна в возникновении пролапса. Эту теорию впервые выдвинули                  J. Halban, J. Tandler [9] в 1907 году. Авторы показали, что связочный аппарат матки не имеет существенного значения для сохранения ее в нормальном положении. При нарушении целостности мышц тазового дна, в частности леваторов, происходит снижение их тонуса, что приводит к опущению передней стенки влагалища, мочевого пузыря, возникает ретроверсия/флексия матки, способствующая расширению и углублению пузырно-маточного пространства. Затем петли кишок в силу своей тяжести, а особенно при повышении внутрибрюшного давления, начинают действовать как клин и выпячивают переднюю стенку влагалища, мочевой пузырь начинает постепенно опускаться и образует дивертикул – цистоцеле. Опущение основания мочевого пузыря при пролапсе матки может приводить к недостаточности запирательного аппарата мочевого пузыря, изменению везикоуретерального угла, что клинически проявляется частичным недержанием мочи.

Многоуровневый механизм удержания мочи и процесса мочеиспускания обусловливает сложность установления этиологии и патогенеза мочевой инконтиненции, в том числе и при пролапсе гениталий. Частота сочетания пролапса гениталий с недержанием мочи может достигать 75,1 %,   а с патологией мочевыделительной системы – 74,1–80,0 %.

В то время как одни авторы   считают, что в основе недержания мочи при пролапсе гениталий лежит дислокация пузырно-уретрального сегмента, другие  отмечают, что под маской стрессового недержания мочи нередко скрываются различные варианты нейромышечных дисфункций не только мочевого пузыря, но и всего пузырно-уретрального комплекса (в том числе и тазовой диафрагмы), частота которых может колебаться от 10 до 15 %. Этим объясняется низкая эффективность оперативного лечения комбинированных форм недержания мочи.

Еще одним из главных этапов в патогенезе опущения и выпадения половых органов (по данным И. П. Коркана с соавт., 1998 [10] ; Л. В. Адамян, 2001 [1]; С. И. Киселева, Л. В. Адамян, 2001 [11]; R. L. Summit, V. Lucente, М. М. Karram et al., 2000 [12]; С. Jander, S. Lyrenas, 2001 [13]) является несостоятельность мышц тазового дна. Важным фактором в возникновении несостоятельности связочного аппарата матки и тазовой диафрагмы является систематическое или чрезмерное повышение внутрибрюшного давления. В то же время в возникновении пролапса также играет роль потеря капиллярной связи между передней стенкой матки и мочевым пузырем. И тем не менее по-прежнему остается открытым вопрос о том, что первично: нейромышечная дисфункция единой системы нижних мочевыводящих путей, при которой пролапс гениталий, несомненно усугубляющий ситуацию, – лишь следствие травматических родов, или пролапс гениталий как следствие травматических родов, приведших к денервации тазового дна, нарушению анатомических взаимодействий и в результате – нестабильности тазовых органов.

В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, И. С. Савельева (1997) [14]; С. И. Киселев, Л. В. Адамян (2002) [11] считают, что пролапс гениталий начинается вскоре после первых родов, особенно осложненных травмой мягких родовых путей и тазового дна. При этом уровень родового травматизма тканей промежности, несмотря на принимаемые предупредительные меры, не имеет тенденции к снижению и, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 10,3–39 %.   То есть, в патогенезе пролапса гениталий родам и травме тазового дна придается решающее значение. Вместе с тем в литературе отмечены факты развития пролапса у нерожавших женщин и даже девушек. В 2,7 % случаев пролапс гениталий наблюдается после нормальных родов и даже после операции кесарева сечения (0,9 %) спустя семь лет после родов.

В исследованиях Т. Ю. Смольновой с соавт. (2001) [15] доказано, что у определенной категории больных роды являются лишь пусковым фактором в развитии пролапса гениталий. По данным авторов, ведущей причиной формирования пролапса гениталий после единственных неосложненных родов при адекватном гормональном фоне у женщин репродуктивного возраста, которые помимо опущения половых органов страдают варикозной болезнью, спланхноптозом, астеновегетативными проявлениями, склонностью к образованию грыж различной локализации, является дисплазия (недостаточность) соединительной ткани, генетически обусловленный дефект.

ДСТ обычно характеризуется полиорганными проявлениями, т. е. проявлениями на уровне многих систем организма. Пролапс гениталий и стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) – частые проявления ее на уровне органов мочевыделительной и половой систем. К сожалению, еще нет специфических лабораторных тестов диагностики ДСТ. Пока выявлено преобладание атипических форм тромбоцитов, снижение их агрегационной способности и дефицит коллагена I–III типов. Сегодня хорошо известно, что коллаген подвергается резорбции и замещению. P. Norton (1992) [16] тщательно исследовал содержание коллагена в тазовой фасции. Были выявлены пациентки, у которых коллагеновые волокна в процессе резорбции замещались волокнами пониженной прочности. В настоящее время активно исследуется прочность гладкомышечного компонента тазовой фасции, но достоверной клинической информации пока не получено. То же можно сказать об исследовании основного вещества (матрикса) соединительной ткани, сопрягающего коллаген, эластин и гладкомышечные клетки.

Характерными симптомами ДСТ являются: склонность к эластозу, гипермобильность суставов, искривление позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков, spina bifida, пролапс митрального клапана, варикозная болезнь, грыжи передней брюшной стенки, спланхноптоз, привычное невынашивание беременности и др.

Наследственный характер ДСТ подтверждают исследования, в которых у пациенток с генитальным пролапсом были обнаружены изменения в распределении аллелей гена GPIIIA, однако эти результаты еще требуют дополнительного изучения.

До сих пор остается неясным, когда при недержании мочи изменения соединительной ткани являются неотъемлемой составляющей конгенитально обусловленного процесса, а когда  приобретенным состоянием, происходит ли при этом растяжение или разрыв ткани, является ли деструкция соединительной ткани проявлением системным или изолированным? Не выяснена связь между нейромышечными нарушениями и поражением соединительной ткани. Определение этой связи в дальнейших исследованиях поможет открыть новые пути профилактики и лечения пролапса гениталий и стрессового недержания мочи.

Клиническое течение опущения и выпадения внутренних половых органов, а также недержания мочи характеризуется медленным прогрессированием, хотя может наблюдаться и сравнительно быстрое развитие (обычно после травматичных родов).

Многочисленные исследования, проводимые у больных с генитальным пролапсом и стрессовым недержанием мочи, показали, что почти во всех случаях имеются функциональные нарушения, охватывающие практически все органы малого таза. Часто развивается симптомокомплекс, при котором нарушения функций половых органов сочетаются с урологическими и проктологическими нарушениями, заставляющими женщин обращаться к врачам смежных специальностей.

Причиной недержания мочи являются не только пролапс гениталий и ДСТ, но также и другие гинекологические заболевания, такие как миома матки, эндометриоидная болезнь – заболевания, которые наиболее часто приводят к гистерэктомии. Гистерэктомию и особенности ее выполнения также можно считать одним из факторов риска развития недержания мочи. Среди пациенток, перенесших гистерэктомию, у 23,6 % были выявлены нарушения функции нижних отделов мочевых путей. При этом отмечено прогрессирование этих нарушений с увеличением длительности послеоперационного периода и расширением объема оперативного вмешательства.

Причины пролапса тазовых органов весьма многофакторны и многообразны.   Однако их воздействие сводится к ослаблению мышечно-фасциального аппарата тазового дна. В числе факторов, приводящих к формированию пролапса, на первом месте стоят патологические роды – роды крупным плодом, применение инструментальной экстракции плода, стремительные роды. На втором месте – тяжелый физический труд, затем ожирение и хронические обструктивно-легочные заболевания, сопровождающиеся постоянным кашлем. В последнее время особое внимание как фактору пролапса гениталий уделяется синдрому дисплазии соединительной ткани. Омоложение патологии пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста, особенно в сочетании с симптомами недержания мочи, требует поисков новых подходов терапии у таких пациенток.

Выбор тактики ведения и лечения таких женщин во многом зависит от возраста, степени выраженности пролапса гениталий и симптомов недержания мочи. Несмотря на огромное количество способов коррекции генитального пролапса и недержания мочи (свыше 300 видов операций), ведутся разработки новых методик, так как по-прежнему фармакотерапия широко используется у пациенток с недержанием мочи и начинающимся пролапсом гениталий, однако данные об эффективности такой терапии противоречивы.

Использование методик интимной косметологии  с применением препаратов, содержащих коллаген, гиалуроновую кислоту, позволяет улучшить  микроциркуляцию в зонах введения, откорректировать уретровезикальный угол (в свою очередь устраняет недержание мочи). Все больше внимания уделяется немедикаментозным методам лечения, основным из которых является тренировка мышц тазового дна (ТМТД). В настоящие время ТМТД является методом первой линии при лечении легкой и средней степени тяжести стрессового недержания мочи и начинающегося пролапса тазовых органов. Разработанные в 1948 г. упражнения Кегеля направлены на восстановление тонуса мышц тазового дна и передней брюшной стенки, на коррекцию замыкательной функции уретровезикальных сфинктеров и восстановление физиологических фаз наполнения и опорожнения мочевого пузыря, что способствует улучшению кровообращения в органах малого таза и нормализации психоэмоционального статуса пациенток. Лечебная физкультура с успехом сочетается с приемом лекарственных препаратов системного и местного действия (М-холино-блокаторы, эстрогены), миостимуляцией.

Выявлено, что более 30 % женщин не способны к селективному сокращению мышц тазового дна. Это заставляет искать новые направления в ТМТД. К ним относят влагалищные конусы, ТМТД в режиме биологической обратной связи, механотерапия. Предложенная профессором Штифтером из Австрии методика укрепления мышц тазового дна у женщин с использованием механоприбора С.О.М.Е. является значительно более эффективной и результативной, по данным литературы, в сравнении с традиционными методами тренировки и позволяет женщинам решить много проблем со значительно меньшими потерями времени. С.О.М.Е. применяют для лечения аноргазмии и недержания мочи у женщин, восстановления физического состояния после родов, а также профилактики и лечения других заболеваний тазовых органов, связанных с мускулатурой тазового дна.

Методы пластической хирургии влагалища с использованием инновационной техники наложения вагинальных нитей (производитель Promoitalia). Вагинальные нити Vaginal Narrower – это двухнаправленные сужающиеся нити, которые радикально изменили хирургический подход к ушиванию мышц промежности. Рассасывающаяся структура и простота использования обеспечивают минимально инвазивный метод решения распространенной женской проблемы, которая до сих пор требовала серьезного оперативного вмешательства.

Нить Vaginal Narrower может использоваться также для сужения входа во влагалище, что позволяет добиться улучшения эстетического вида и функциональности женских гениталий.

Принцип действия:

Действие нити Vaginal Narrower основано на двух принципах:

  • механическом эффекте моментального стягивания тканей;
  • сопутствующей вторичной фиброзной реакции, так называемом «вторичном векторе тяги». Фиброзный тяж остается даже после полного рассасывания нити, что обеспечивает действенный результат в течение долгого времени.

Показания к применению:

  • Уменьшение влагалища;
  • Перинеопластика после родовой эпизиотомии;
  • Перинеопластика после разрывов при родах;
  • Подтяжка тканей наружных половых органов;
  • Желание изменить внешний вид интимных органов;
  • Симптомы растяжения влагалища
  • Трофические изменения тканей;
  • Наличие мышечной дистрофии;

У 80 % женщин, которые обращаются за помощью к хирургам, имелись разрывы, повреждения или травмы половых органов во время родов. Двадцать процентов женщин сталкиваются с проблемами после наступления климакса.

Что дает данная операция:

  • Уменьшится размер влагалища;
  • Исчезнет физический дискомфорт;
  • Исчезнут комплексы неполноценности и эстетическая неудовлетворенность;
  • Исчезнут неудобства при половой жизни.

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о многофакторности развития недержания мочи и повышенном интересе к развитию его патофизиологических механизмов у пациенток различных возрастных групп. На сегодняшний день не только в Украине нет единой тактики ведения женщин различных возрастных групп с недержанием мочи, а тем более в сочетании с гинекологическими нарушениями, способствующими развитию этой патологии, а также не разработана тактика лечения и профилактики. Проблемами урогинекологии должны заниматься совместно гинекологи и урологи, выработав общий алгоритм ведения таких пациенток.

Список литературы находится в редакции

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH