Спосіб зниження інтраопераційної крововтрати під час операції кесарів розтин з наступною міомектомією шляхом застосування гемостатичної губки

Н. Я. Скрипченко, лікар акушер-гінеколог, д-р мед. наук, завідуюча відділенням впровадження та вивчення ефективності сучасних  технологій в акушерстві та перинатології  ДУ «ІПАГ НАМН України»

 В. Г. Тиха, лікар  акушер-гінеколог відділення впровадження та вивчення ефективності сучасних  технологій в акушерстві та перинатології  ДУ «ІПАГ НАМН України»

З метою зниження інтраопераційної крововтрати під час операції кесарів розтин з наступною міомектомією нами  було застосовано Губку  гемостатичну. Дане дослідження довело ефективність застосування цього препарату, що доводить скорочення  тривалості операції,  зниження  об’єму крововтрати під час операції, зниження ризику післяопераційних ускладнень,  зменшення тривалості перебування жінки в стаціонарі і можливість проведення органозберігаючої операції в пацієнток з великими вузлами на матці.

Ключові слова: лейоміома матки, консервативна міомектомія під час операції кесаревого розтину, Губка гемостатична, інтраопераційна крововтрата.

Останні десятиріччя відзначаються зростанням частоти розвитку доброякісних пухлин матки у жінок, які перебувають у розквіті своєї фертильності. Це обумовлює актуальність пошуку новітніх технологій для розродження цього контингенту жінок, особливо при необхідності проведення у них кесаревого розтину в поєднанні з консервативною міомектомією для подальшого збереження органу і продовження репродуктивної функції.

Відомо, що під час проведення операції кесаревого розтину жінка втрачає загалом від 500,0 до 700,0 мл крові, навіть при відсутності ураження матки пухлиною. А при необхідності видалення вузлів, крововтрата стає більш значною. Це обумовлено тим, що під час вагітності лейоматозні вузли збільшуються за рахунок центрипітального росту, який супроводжується значним посиленням судинного кровопостачання. Однак, кровоносні судини міоматозних вузлів мають виражені структурні відмінності: вони позбавлені м’язової оболонки, що порушує їхню спроможність до спазмування та скоротливості. Ці морфологічні особливості призводять до значних крововтрат при видаленні інтрамуральних  та інтрамурально-субсерозних вузлів великих розмірів. У післяопераційному періоді такі породіллі потребують гемотрансфузії та довготривалої антианемічної терапії. Це викликає певний психологічний дискомфорт, адже кожна мати бажає займатися своєю народженою дитиною. Окрім цього, значну проблему в післяопераційному періоді становлять швидкість та якість репаративних процесів рубця на матці. Відомо, що процес  заживлення при анемізації  уповільнюється і значно частіше виникають ускладнення, обумовлені несприятливим впливом мікроорганізмів.

Існує достатня кількість способів запобігання  крововтратам під час оперативного втручання. Це і  лігування  маткових судин розсмоктуючим матеріалом, накладання клем у ділянці перешийка, затягування істмусу еластичною ниткою, метод діатермокоагуляції, введення окситоцину, вазопресину, пабалу, реместипу [1].

Накладання лігатур на маткові та яєчникові артерії виконується достатньо швидко і легко, разом з тим є можливість пошкодження сечоводів, венозного сплетіння матки та яєчників. Ефективність цього способу становить 20–40 %. Механізм дії гемостатичних компресійних швів пов’язаний зі стисканням судин матки. У даний час запропоновано декілька методик накладання компресійного шва: B-Lynch, Перейру, Hayman, Cho. Перевагою методу є швидкість виконання, відсутність необхідності спеціального інструментарію та ефективність способу, яка становить 50–87 %. Однак недоліком  є: прорізування швів на матці, можливість ушкодження венозного сплетіння матки, сечоводів, облітерація цервікального каналу, утворення піометри, синехій [2].

При перев’язуванні внутрішніх здухвинних артерій гемостатичний ефект досягається шляхом зміни характеру і направленості кровотоку. Зменшується пульсовий тиск і це  сприяє тромбоутворенню. Постачання матки кров’ю відбувається завдяки анастомозам за рахунок гілок зовнішньої здухвинної артерії. Але наявність цих анастомозів при гіперкоагуляції іноді становить певний ризик для боротьби з кровотечею. Ефективність даного способу становить 50–95 %.

Недоліком вказаних способів є порушення кровопостачання в матці, уповільнення репаративних процесів та лише тимчасове припинення кровотечі. Існуючі способи не завжди можуть  спинити кровотечу, що призводить до необхідності виконання надпіхвової ампутації матки або екстирпації матки [3]. Окрім оперативного втручання, існує тампонада порожнини матки за допомогою балонів (Аshleys Roman and Andrei Rebarber), катетерів Фолея або зондів Блекмора.

Останнім часом у відділенні впровадження та вивчення ефективності сучасних технологій в акушерстві та перинатології  ДУ «ІПАГ НАМН України» з метою профілактики інтраопераційної крововтрати під час операції кесаревого розтину з наступною консервативною міомектомією застосовується препарат Губка гемостатична. Діючою речовиною даного препарату є плазма з донорської крові людини з утвореним фібриновим згустком. Губка   гемостатична   з   амбеном   належить   до   засобів, що впливають   на   систему   згортання   крові.   При місцевому застосуванні препарат, який   містить   фібрин  і   тромбін, активує   процеси   згортання, зупиняє   капілярні   і   паренхіматозні   кровотечі. Амбен   має   антифібринолітичний   ефект, пригнічує фібриноліз шляхом конкурентного гальмування плазміногенактивуючого ферменту та пригнічення утворення плазміну. Губку   гемостатичну   з   амбеном   застосовують   місцево під час проведення операції.   Перед застосуванням   препарат   дістають   з   пляшки стерильним   інструментом. Разова   доза   залежить   від   характеру   і   вираженості   кровотечі:   застосовують   від  1/4 частини   Губки   до  3–4   Губок.   Після   висушування     ділянки, що кровоточить, її   тампонують   шматочками   Губки гемостатичної   з   амбеном, притискуючи   їх   протягом  3–5 хвилин стерильною   марлевою   кулькою.   При   виражених   кровотечах   Губку гемостатичну   з   амбеном   притискують   до   поверхні, що   кровоточить, хірургічним   інструментом   з   плоскою   полірованою   поверхнею, щоб   уникнути   втрати   частини   Губки, як   це   буває   в разі   застосування   марлевої   кульки.

Матеріали та методи. Проведено клінічний аналіз способу застосування Губки гемостатичної з метою оцінювання ефективності застосування під час операції кесаревого розтину в поєднанні з вилущенням значних лейоматозних вузлів.

Результати та їх обговорення. Проаналізовано результати лікування у 32 вагітних з лейоміомою матки великих розмірів, яким під час операції кесаревого розтину проведено консервативну міомектомію. Поряд з хірургічним гемостазом була застосована місцево Губка гемостатична  (основна група). Та 50 пацієнток, яким проводилось оперативне втручання із застосуванням загальноприйнятої зупинки кровотечі під час операції (група порівняння). Середній вік вагітних достовірно не відрізнявся. Так, в основній групі він становив 30±1,5 року, а в групі порівняння – 31,0±1,4 року (р>0,05). В обох групах переважали жінки, які народжували вперше: відповідно 75 % проти 72 %. Середній гестаційний термін при народженні в обох групах становив 38,3 тижня. У обстежених жінок як у 1-й, так і в 2-й групі народилися живі доношені діти з оцінкою за шкалою Апгар 7–8 балів. У постнатальному періоді адаптаційних порушень у дітей не спостерігалось.

Аналіз клінічних результатів після розродження вагітних з лейоміомою матки і консервативною міомектомією представлений в табл. 1.

                                                                                                                Таблиця 1

Аналіз клінічних результатів розродження жінок з лейоміомою матки та консервативною міомектомією

Група обстежених Кількість

жінок

Тривалість операції, хвилини Об’єм крововтрати,

мл

Післяопераційні

ускладнення, кількість випадків, %

Тривалість перебування в стаціонарі, дні
1 (Основна) 32 (45,0±5,2)* (420,0±50,0)* 4 (12,5 %) 5,5±1,0
2 (Порівняння) 50 60,0±12,2 (580±50,0)* 8 (16 %) 6,5±1,7

Примітка: * – імовірність різниці відносно показників 2 групи (р<0,05).

Тривалість оперативного втручання в 1-й групі становила (45,0±5,2) хвилин порівняно з 60,0±12,2 хвилин у 2-й групі; об’єм крововтрати склав (420,0±50,0) мл та (580,0±50,0) мл (р<0,05) відповідно. Кількість післяопераційних ускладнень мала місце у 4-х (12,5 %) породіль 1-ї групи, з яких у 2-х (6,25 %) випадках спостерігалася анемія легкого ступеня (Нв=101г/л, Нt= 31 %), у 1-му (3,125 %) випадку це був субфібрилітет, що тривав 2,5 дні, та   1 (3,125 %) випадок субінволюції матки. У  групі порівняння у 8 (16 %) породіль відзначено ускладнення в післяопераційному періоді. Із них анемія легкого та середнього ступеня спостерігалась у 2-х (4 %) жінок (Нв=96г/л, Нt=28 %), ускладнення з боку загоєння післяопераційної рани у 2-х (4 %) породіль, субфібрилітет протягом 3,5–5-ти днів відзначено у 2-х (4 %) жінок, субінволюція матки мала місце у 2-х (4 %) породіль. Крім того, у групі порівняння мав місце 1 (2 %) випадок масивної кровотечі під час оперативного втручання, яку не вдалося зупинити, у результаті чого була  проведена гістеректомія  матки без придатків. Тривалість перебування після операції у стаціонарі становила 5,5±1,0 (р<0,05) проти 6,5±1,7 (р<0,05) (відповідно до груп).

 Таким чином, проведення розродження шляхом операції кесаревого розтину в поєднанні з консервативною міомектомією із застосуванням Губки гемостатичної  дає змогу значно скоротити тривалість операції,  знизити об’єм крововтрати під час операції, знизити ризик післяопераційних ускладнень, перебування жінки в стаціонарі і провести органозберігаючу операцію у пацієнток з великими вузлами на матці.

Висновки

 Запобігання значним крововтратам у роділь з лейоміомою матки при розродженні шляхом операції кесаревого розтину із застосуванням Губки гемостатичної  зменшує інтраопераційну крововтрату, тривалість операції та кількість післяопераційних ускладнень, призводить до збереження органу  з якісними репаративними процесами, що дає можливість жінці в подальшому виношувати наступну вагітність.

  1. Skrypchenko, Obstetrician-Gynecologist, Dr. Med. Sciences, Head of the Department of Implementation and Study of the Efficiency of Modern Technologies in Obstetrics and Perinatology of the SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine»
  2. Tikha, Obstetrician-Gynecologist, department of introduction and study of the efficiency of modern technologies in obstetrics and perinatology of the SU «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine»

METHOD OF DETERMINING INTRAOPERATIVE BLOOD PRESENTATION AT THE TIME OF OPERATION OF COSTS OF THE SITES WITH NEXT MYOMECTOMYOF HUMAN STATUS

In order to reduce intraoperative blood loss during cesarean section with subsequent myomectomy, we used a hemostatic sponge. This study showed the effectiveness of the use of this drug, which proves the reduction of the duration of operation, reducing the volume of blood loss during surgery, reducing the risk of postoperative complications, reducing the length of stay in a woman in the hospital and the possibility of organ-secretion surgery in patients with large nodes on the uterus.

Key words: leiomyoma of the uterus, conservative myometectomy during cesarean section, hemostatic sponge, intraoperative blood loss.

 

Н. Я. Скрипченко, врач акушер-гинеколог, д-р мед. наук, заведующая отделением внедрения и изучения эффективности современных технологий в акушерстве и перинатологии ГУ «ИПАГ АМН Украины»

 В. Г. Тихая, врач акушер-гинеколог отделения внедрения и изучения эффективности современных технологий в акушерстве и перинатологии ГУ «ИПАГ АМН Украины»

СПОСОБ СНИЖЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ МИОМЭКТОМИЕЙ ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ ГУБКИ

С целью снижения интраоперационной кровопотери во время операции кесарево сечение с последующей миомэктомией нами была применена Губка гемостатическая. Данное исследование показало эффективность применения этого препарата, що доказывает сокращение продолжительности операции, снижение объема кровопотери во время операции, снижение риска послеоперационных осложнений, уменьшение продолжительности пребывания женщины в стационаре и возможность проведения органосохраняющей операции у пациенток с большими узлами на матке.

Ключевые слова: лейомиома матки, консервативная миомэктомия во время операции кесарева сечения, Губка гемостатическая, интраоперационная кровопотеря.

ЛІТЕРАТУРА/ REFERENCES

  1. Радзинский В. Е. и др. Современные подходы к лечению послеродовых акушерских кровотечений // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 3. – С. 25–30.

Radzynsʹkyy V. YE. ta in. (2008) Suchasni pidkhody do likuvannya pislyapolohovykh akushersʹkykh krovotech // Akusherstvo i hinekolohiya. – 2008. – № 3. – S. 25–30 [in Russian].

  1. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding  secondary to uterine atony / À. Periera, F. Neunes, S. Pedroso [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 106. – P. 569–572.

 Spryymalʹni matkovi shvy dlya likuvannya pislyapolohovoyi krovotechi, vtorynnoyi do atoniyi matky  (2005) / À. Perira, F. Neunes, S. Pedrozo [i in.] / / Obstet. Hinekol – 2005. – Tom. 106. – S. 569–572 [in English].

  1. Айламазян Э. К., Репина М. А., Кузьминых Т. У. Акушерские кровотечения: (профилактика и лечение) // Акушерство и гинекология. –2009. – № 3. – С. 15–20.

 Aylamazyan E. K., Repyna M. A., Kuzʹmynykh T. U. (2009) Akushersʹki krovotechi: (profilaktyka ta likuvannya) // Akusherstvo ta hinekolohiya. – 2009. – № 3. – S. 15–20 [in Russian].

  1. Радзинский В. Е., Есипова Л. Н., Вученович Ю. В. Аргоноплазменная коагуляция тканей при кесаревом сечении //Акушерство и гинекология. – 2010. – № 6.

Radzynskyy V. E., Esypova L. N., Vuchenovych Yu. V.  (2010) Arhonoplazmennaya koahulyatsiya tkanyn pry kesarevom sechenyy // Akusherstvo i hinekolohiya. – 2010. – № 6. [in Russian].

  1. Глухов Е. Ю., Обоскалова Т. А., Бутунов О. В. Современные электрохирургические технологии в акушерстве // Жiночий лiкар. – 2010; 1:27:10-

Hlukhov E. Yu., Oboskalova T. A., Butunov O. V. (2010) Sovremennye élektrokhyrurhycheskye tekhnolohyy v akusherstve // Zhinochyy likar. – 2010; 1: 27: 10-14 [in Russian].

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH