Супровід вагітності після епізоду зупинених передчасних пологів. Погляд акушера-гінеколога

О. П. Березовська, лікар-дослідник, акушер-гінеколог, Синайська система охорони здоров’я, каф. акушерства та гінекології, від. клін. досліджень, Торонто, Канада.

У статті представлені новітні дані й точка зору автора на актуальну проблему практичного акушерства – супровід вагітності після епізоду зупинення передчасних пологів. Наведені сучасні механізми розвитку передчасної пологової діяльності  та діагностики, тактика ведення вагітної, терапія та профілактика.

Ключові слова: синдром передчасних пологів, метод розродження, тактика ведення, профілактика.

Передчасні пологи небезпечні високим рівнем перинатальної захворюваності та смертності. Понад 10 % пологів починаються до 37 тижнів вагітності. Чим раніший час пологів, тим більший ризик для здоров’я й виживання новонародженого внаслідок незрілості багатьох органів і систем його організму.

Сьогодні є багато методик, включно з медикаментозними, для припинення передчасної пологової діяльності. Попри постійний пошук нових медикаментів для пригнічення скоротливої діяльності матки, прогресу в покращенні ефективності токолітичної терапії за останні кілька десятиріч нема.

Токолітична терапія є паліативною терапією, спрямованою на пригнічення симптомів (скорочення матки), які виникли наприкінці ланцюга біохімічних реакцій і є завершальним етапом цих реакцій. Токолітики не лікують наявну патологію, враховуючи етіологію передчасних пологів [1].

Передчасні пологи можуть виникати внаслідок плодових і материнських проблем. Майже 25 % передчасних пологів пов’язані із захворюваннями матері (прееклампсія, гіпертонія), які можуть впливати й на порушення росту плода та спричиняти фетальний дистрес. У 75 % передчасні пологи можуть супроводжуватися розривом плідних мембран через різні причини.

Найчастішою причиною передчасного розриву плідних оболонок є інфекція, яка зумовлює запалення оболонок, плаценти й децидуальної тканини матки. Проте є чимало інших чинників, що впливають на розвиток цієї проблеми. Ступінь пошкодження плідних оболонок може бути мінімальним, і це дає змогу спостерігати вагітність до 37 тижнів чи довше, а може бути значним: тоді вирішується подальша доля вагітності – спостерігати чи викликати пологи. Токолітики в такому разі впливають лише на припинення переймів матки, та не чинять протизапальний ефект.

Основна мета токолітичної терапії – зупинення переймів, які виникли, для запобігання передчасному народженню дитини. Це оптимістична чи теоретична мета, яка на практиці означає: виграти у природи хоча б 48 годин тривалості вагітності, щоб підготувати легені дитини до дихання. З початком переймів проводиться антенатальна стероїдна терапія, яка спонукає прискорене дозрівання легень і підвищує рівень виживання недоношених новонароджених.

Важливо пам’ятати, що кожен день пролонгації пологів між 22-м й 28-м тижнями вагітності підвищує рівень виживання новонародженого на 3 % [2]. Після 28 тижнів вагітності рівень виживання високий, проте незрілість легеневої системи й інших органів може стати причиною високого рівня захворюваності новонародженого.

Згідно з рекомендаціями європейських та американських фахових товариств, тривалість токолітичної терапії не має перевищувати 48 годин [3]. У поодиноких випадках вона може застосовуватися до 7 днів. Токолітики можуть пригальмувати пологову діяльність матки на 48–72 години у 75–80 % випадків. Якщо нема відкриття і вкорочення шийки матки, зупинити перейми в таких випадках легше.

Можливості зупинення переймів, які вже виникли, для запобігання передчасного народження дитини актуалізує питання подальшого спостереження та супроводу вагітності. Наразі в медичній літературі нема чітких рекомендацій щодо різноманітних сценаріїв початку передчасних пологів.

Тактика ведення вагітної буде визначатися відповідями на такі запитання:

  1. Вагітність одноплідна чи багатоплідна

Багатоплідна вагітність має вищий ризик виникнення передчасних пологів, тому потрібно обговорити з жінкою план можливого раптового розродження. Така вагітність має проходити під наглядом фахівця з високого ризику ускладнень вагітності.

  1. Стан здоров’я жінки та пролонгація вагітності

За деяких захворювань жінки (важка прееклампсія, неконтрольована гіпертонія вагітних, серцево-судинні, ниркові захворювання тощо) продовження вагітності супроводжується ризиком втрати дитини й погіршенням стану матері, тому раціонально завершити таку вагітність оптимальним видом пологів.

  1. Стан плода та пролонгація вагітності

Для визначення стану плода роблять УЗД, бажано з доплером, після 26 тижнів вагітності. Визначають біофізичний профіль плода за бальною шкалою:

  • частота серцевих скорочень;
  • наявність дихальних рухів;
  • наявність рухів плода;
  • тонус м’язових скорочень;
  • об’єм амніотичної рідини.

Досить часто роблять нестресовий тест або кардіотографію. Будь-які відхилення потребують уваги фахівця для оцінювання ситуації щодо оптимального розродження. Звертається увага на стан плода загалом: його розміри, вагу, наявність вад розвитку.

  1. Стан навколоплідних оболонок і вод та пролонгація вагітності

Це надзвичайно важливе питання, тому що передчасний розрив плідних оболонок підвищує рівень інфікування амніотичних оболонок, навколоплідних вод, плода. У разі порушеної цілісності плідного міхура певні види бактерій можуть легко потрапляти у плідний міхур. Серед них можуть бути гемолітичні стрептококи групи В, які небезпечні для плода і новонародженого, тому в таких випадках рекомендовано профілактичне лікування антибіотиками. Досі нема чітких даних про тривалість такого лікування, але досить часто воно триває до пологів і народження дитини.

Зменшення кількості навколоплідних вод також впливає на розвиток плода. Навколоплідні води відіграють важливу роль у розвитку легеневої тканини дитини. У разі нестачі вод зменшується рухливість плода, що може призвести до виникнення контрактур кінцівок. Стандартних рекомендацій щодо регулярності контрольних УЗД у таких випадках нема. Незначна кількість навколоплідних вод є показанням до переривання вагітності через пологи чи кесарів розтин.

  1. Наявність кровотечі

Якщо перейми супроводжуються кров’янистими виділеннями з піхви, навіть у незначній кількості, токолітична терапія у більшості випадків протипоказана. Найчастіше кровотечі відбуваються внаслідок відшарування плаценти, яка може бути прикріплена до нижнього відділу матки (placenta previa). Індивідуальний підхід й обережність – основні маркери оцінювання ситуації для використання токолітичних агентів. За наявності кровотечі вагітна жінка повинна перебувати в стаціонарі.

  1. Де має спостерігатися жінка

Якщо пологи вдалося зупинити, подальше ведення вагітної не відрізняється від звичайного, за винятком того, що ризик повторного виникнення пологів зберігається й у більшості випадків це будуть справжні пологи. Досі нема тестів чи методів, за допомогою яких можна було б передбачати виникнення пологів із достовірною точністю.

Жінка може спостерігатися амбулаторно, якщо:

  • шийка матки довга (не менш як 2,5 см) і внутрішній канал шийки матки не розширений (до 10 мм у діаметрі);
  • перейми припинилися повністю;
  • піхвова кровотеча відсутня;
  • стан плода задовільний;
  • відсутні захворювання, що можуть погіршити стан жінки й плода;
  • за часом відстань від дому до лікарні невелика (не більш як 30 хв.);
  • наявний постійний телефонний зв’язок;
  • умови праці й життя не супроводжуються підняттям важких предметів і додатковим стресом.

Перехід до звичайного життя вагітної жінки повинен бути поступовим, хоча це умовні рекомендації, які залежать від наявності додаткових чинників.

Жінка має бути поінформована про ознаки передчасних пологів і про власні подальші дії у випадку їхнього виникнення.

  1. Чи існують причини й додаткові чинники для завершення вагітності пологами

Кожен випадок передчасних пологів – це аналіз усіх «за» і «проти» крізь призму майбутнього здоров’я матері та дитини. Сенс медичного втручання полягає не в урятуванні вагітності як такої, а в доцільності припинення переймів з урахуванням стану плода й вагітної жінки. Наприклад, якщо у плода виявлено гемолітичну хворобу, стан його погіршується, зупиняти перейми в такому разі буде помилкою, бо надати допомогу хворому новонародженому легше в умовах стаціонару, ніж в утробі матері. Інший приклад: якщо у жінки неможливо контролювати гіпертонію, її стан погіршується, є високий ризик втрати плода внаслідок компромісу в матково-плацентарному кровообігу. У такому випадку зупиняти перейми буде помилкою. Прикладів, коли рішення лікаря не застосовувати токолітики в інтересах матері, дитини чи їх обох, досить багато. Це не однотипні сценарії, а досить індивідуальні випадки.

У медичній літературі нема достатньо інформації щодо ведення вагітностей після зупинення переймів і купірування передчасних пологів, оскільки на їх виникнення впливає низка різноманітних чинників. Не існує й чітких даних щодо рецидивів передчасних пологів. Недостатньо даних щодо тривалого чи повторного застосування токолітичної терапії [4]. Більшість токолітиків малоефективні або мають надміру побічних ефектів, тому вони наразі рідше застосовуються в акушерстві.

Потрібно зазначити два важливі напрями профілактики передчасних пологів: вивчення і краще розуміння механізму передчасних пологів та індивідуальний підхід в оцінюванні рівня ризику в кожної окремої жінки щодо виникнення передчасних пологів.

Berezovska, Research Doctor, Obstetrician-Gynecologist, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Department of Clinical Research, Toronto, Canada.

PREGNANCY CARE AFTER AN EPISODE OF SUPPRESSED PREMATURE BIRTH. THE POINT OF VIEW OF AN OBSTETRICIAN-GYNECOLOGIST

The article presents modern data and the point of view of the author on the actual problem of modern practical obstetrics – accompaniment of pregnancy after an episode of stopped premature births: modern mechanisms of development, diagnostics, tactics of management, therapy and prevention.

Key words: preterm labor syndrome, delivery method, tactics of management, prevention.

Е. П. Березовская, врач-исследователь, акушер-гинеколог, Синайская система здравоохранения, каф. акушерства и гинекологии, отд. клин. исследований, Торонто, Канада.

СОПРОВОЖДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ЭПИЗОДА ОСТАНОВЛЕННЫХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ. ВЗГЛЯД АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА

В статье представлены новые данные и точка зрения автора по актуальной проблеме практического акушерства – сопровождению беременности после эпизода остановленных преждевременных родов. Приведены современные механизмы развития преждевременной родовой деятельности  и диагностики, тактика ведения беременной, терапия и профилактика.

Ключевые слова: синдром преждевременных родов, метод родоразрешения, тактика ведения, профилактика.

ЛІТЕРАТУРА/REFERENCES

  1. Katz V., Farmer R. Controversies in Tocolytic Therapy. Clinical Obstetrics and Gynecology. 1999; 42(4):802-7.
  2. Di Renzo G., Al Saleh E., Mattei A., Koutras I., Clerici G. Use of tocolytics: what is the benefit of gaining 48 hours for the fetus? 2006; 113(Suppl. 3):72-77.
  3. Di Renzo G. C., Cabero Roura L.; the European Association of Perinatal Medicine Study Group on «Preterm Birth». Guidelines for the management of spontaneous preterm labour. J Perinat. Med. 2006; 34:359-66.
  4. Simhan N. H., Caritis S. N. Prevention of Preterm Delivery. N Engl. J. Med. 2007; 357:477-487.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH