Терапія та ведення вагітних з розсіяним склерозом (Інтерв’ю)

Розсіяний склероз (РС) вражає переважно осіб репродуктивного віку. Частка жінок дітородного віку серед інших груп населення з РС статистично більша. Відсутність комплексного уявлення про етіологію та патогенез захворювання, складності його лікування роблять проблему планування та ведення вагітності значущою й актуальною.

У цьому інтерв’ю ми спробуємо дати відповіді щодо особливостей перебігу РС у жінок під час вагітності, захисної функції вагітності при РС, впливу цього захворювання на плід, а також розглянемо питання впливу лікування на стан плода та новонародженого. Наш співрозмовник – Московко Геннадій Сергійович, лікар-невролог, канд. мед. наук, зав. кафедри неврології та нейрохірургії факультету післядипломної освіти Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова Московко Геннадій Сергійович.

– Геннадію Сергійовичу, до кінця 70-х рр. ХХ ст. у науковій літературі панувала думка про негативний вплив вагітності на перебіг РС. Чи змінилося це уявлення? Що нового з’явилося у вивченні цього питання?

– На жаль, ця думка продовжує панувати й донині, особливо на теренах пострадянських країн. Більшість лікарів категорично забороняють дівчатам із таким діагнозом планувати вагітність.

Під час вагітності імунна система стає більш толерантною до чужорідних білків, тих, що містяться в організмі плода, припиняє реагувати й на власні, наприклад, на білок мієлін при РС. У світі проведено декілька популяційних досліджень, які показали, що під час вагітності частота загострень стає суттєво меншою. Після пологів загострення можуть почастішати, але загальна їхня частота залишається такою самою, як і без вагітності. З цього можна зробити висновок, що під час вагітності ризик загострення і необхідність специфічного лікування стають меншими, а збільшення частоти загострень у післяпологовий період не впливає на загальний перебіг хвороби.

– Розглянемо це питання з іншого боку. Чи є РС протипоказанням до вагітності? І з цим це може бути пов’язано?

– Виходячи з попереднього запитання, сам РС не є протипоказанням до вагітності, а можливо і навпаки. Кінець кінцем, біологічно ми всі повинні подарувати світові нове життя. Єдине, треба зауважити, що хвороба призводить до значної інвалідизації. Часто хворі на РС самі потребують сторонньої допомоги. Вони втрачають здатність самостійно виховати дитину й приділяти їй достатню батьківську увагу. У таких випадках, на мою думку, треба обов’язково брати до уваги фізичну спроможність майбутньої мами виховувати дитину.

– Прегравідарна підготовка таких пацієнток потребує індивідуального підходу і спільної узгодженої тактики ведення лікарем-неврологом й акушером-гінекологом?

– На мою думку, це питання більше соціальне, ніж медичне. Тому відповідальність за таку вагітність та її перебіг лягає і на акушерів-гінекологів, і на неврологів, і на сімейних лікарів, а особливо на членів таких родин.

– А з боку пацієнток? Що б ви порадили жінкам з РС, які планують вагітність?

– Вагітність повинна обов’язково бути плановою, а не випадковою. Жінка має оцінити свою спроможність виховати дитину, принаймні до 18 років, і тільки після цього планувати вагітність.

– Особливості перебігу вагітності під час РС. На що у першу чергу потрібно звернути увагу акушеру-гінекологу? Які можуть бути складнощі?

– З точки зору ведення вагітності, пологів і раннього післяпологового періоду в більшості випадків алгоритми ведення таких жінок нічим не відрізняються від загальноприйнятих. Діагноз РС дуже часто затьмарює свідомість лікарів – акушер-гінекологів, і вони спрямовують вагітних до неврологів щодо питання, наприклад, методу розродження. Насправді ж у цьому питанні на перший план виходять акушерські показання до природного розродження чи до кесаревого розтину. Неврологічних показань, які б схилили лікаря в бік вибору того чи іншого методу розродження, майже немає. Тим більше, що під час самих пологів ситуація може кардинально змінитись, а лікаря-невролога поряд не буде. Та навіть якщо він і буде присутнім на пологах, чим він зможе допомогти? Тому акушери-гінекологи повинні сприймати та вести таких жінок як звичайних пацієнток і консультуватися з неврологом за певних сумнівів. Так, жінки з РС потенційно можуть виявити слабкість пологової діяльності, тому, якщо є певні показання до оперативного розродження, його все ж таки треба обрати.

– Але під час вагітності у таких пацієнток може з’являтися чи поглиблюватися неврологічний дефіцит?

– Так, під час вагітності можуть виникати загострення. Такі пацієнтки потребують негайного медикаментозного втручання: метилпреднізолон у добовій дозі 1 000 мг в/в краплинно протягом 3–5 днів. Цей метод є ефективним для зменшення симптомів загострення, і він не протипоказаний для плода. У разі незначних погіршень симптомів захворювання ми часто з «профілактичною» метою призначаємо короткий курс дексаметазону. Як гормон він може позитивно вплинути на симптоми РС, а оскільки акушери-гінекологи його теж застосовують для пришвидшення дозрівання сурфактанта в легенях плода, він є не тільки безпечним, а й якоюсь мірою необхідним для майбутнього новонародженого.

– Актуальним залишається питання впливу медикаментозної терапії на плід. Які відповіді дає сучасна медична наука на нього?

– За останні 20 років медицина зробила великий крок для розроблення нових медикаментів, що змінюють перебіг РС. Поява таких препаратів змінила погляд неврологів усього світу на це захворювання. Більшість пацієнтів отримали шанс не лише не померти від цього захворювання, а й прожити повноцінне життя, що за якістю та тривалістю не відрізняється від загальноприйнятого. Відповідно такі препарати, як і більшість медикаментів при аутоімунних захворюваннях, треба приймати тривало або навіть протягом усього життя. Така схема створює певні складнощі у плануванні вагітності, адже щодо більшості препаратів ми не маємо достатньої інформації про їхній вплив на розвиток плода.

Перші препарати від РС з’явилися в середині 90-х рр. минулого століття. Їх представниками є копаксон і група бета-інтерферонів. Ураховуючи, що ці препарати застосовуються понад 20 років, накопичилося достатньо даних про їхню безпеку стосовно плода, тому їх можна продовжувати приймати під час вагітності і навіть під час годування грудьми.

Звичайно, сьогодні ці препарати програють новітнішим щодо ефективності, особливо у разі агресивного перебігу РС. Однак потрібно враховувати: серед нових препаратів є такі, що мають ризик розвитку небажаного ефекту чи дії на плід.

– А чи є якісь інноваційні рішення в терапії у пацієнток з активним РС, що планують вагітність?

– Серед сучасних високоефективних препаратів цікавим є «Алемтузумаб». У нього є декілька особливостей, завдяки яким препарат вибирають для лікування жінок дітородного віку, хворих на РС. Він може суттєво загальмувати розвиток захворювання після першого введення. У середньому достатньо двох курсів введення препарату для гальмування РС. «Алемтузумаб» не накопичується усередині: через шість місяців його вже немає в організмі. Завдяки цим особливостям препарат не потребує довічного приймання, що дає змогу досягнути мети стосовно РС і планувати вагітність через 6 місяців від його останньої дози.

– А чи є ризик для дитини успадкувати схильність захворіти на РС?

– Нема однозначної відповіді на це запитання. РС не є спадковим захворюванням, тобто не виділено специфічних змін у ДНК людини, що призводять до виникнення захворювання. Однак успадковується ризик захворювання, хоча для його виникнення потрібні додаткові зовнішні чинники, про які ми й досі нічого не знаємо. У нашій клініці є декілька родин, в яких і мама і донька мають цей діагноз, але таке не часто трапляється.

Дякуємо Вам за інтерв’ю
Розмовляла Н. Автономова

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH