Вакцинація та вагітність: сучасні уявлення проти застарілих застережень (Інтерв’ю)

Останніми роками в Україні склалася вкрай несприятлива епідемічна ситуація, що пов’язана передусім з високою захворюваністю на кір. У групі ризику опиняються не лише діти, а й інші верстви населення. На особливу небезпеку наражаються жінки фертильного віку. У зв’язку з цим перед медичною спільнотою постає низка питань: які особливості ведення вагітності в умовах епідемії кору, чи можливі та потрібні додаткові заходи щодо забезпечення протикорового імунітету, чи можна проводити вакцинацію під час вагітності й наскільки це є безпечним для плода та майбутньої новонародженої дитини? На ці та інші питання відповідає наукова співробітниця ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології  ім. акад. О. М. Лук’янової АМН України» Т. В. Радиш.

– Тетяно Володимирівно, на вашу думку, які особливості ведення вагітності в умовах епідемії кору, і чи потрібні додаткові заходи щодо забезпечення протикорового імунітету?

– Найправильніша стратегія щодо вагітності за умов спалаху кору є водночас і найпростішою – це вакцинація невагітних жінок фертильного віку, зокрема тих, які незабаром планують завагітніти. Нещодавні дослідження показали: додаткова вакцинація населення у відповідь на спалах кору, особливо коли вона розпочата рано та широко охоплює всі вікової категорії, є найбільш ефективним заходом для стримання зростання захворюваності на кір і запобігання епідемії. Проте в нашій країні перешкоди до її здійснення пов’язані з хибними уявленнями і переконаннями. Зокрема, більшість дорослих людей впевнені (і часто лікарі підтримують це переконання), що щеплення проти кору, зроблене їм ще в дитинстві, є запорукою імунітету до інфекції. Насправді чимало жінок репродуктивного віку не мають достовірної інформації, чи були вони вакциновані в дитинстві та чи була така вакцинація ефективною.

Вакцина проти кору індукує гуморальну й клітинну імунну відповідь, яка схожа на ту, що формується внаслідок захворювання. Після імунізації синтезуються специфічні до антигенів кору антитіла та утворюється генерація вірусоспецифічних CD4+ і CD8+ Т-лімфоцитів, що забезпечує тривалий, протягом майже 30 років, або навіть довічний захист від кору.

Головна роль у запобіганні корової інфекції належить антитілам, які нейтралізують вірус. Відповідно, найбільш надійним лабораторним підтвердженням наявності імунітету до кору вважають достатній рівень антитіл, які виявляють у реакції нейтралізації за пригнічення бляшкоутворення вірусу кору. Проте цей метод дослідження є складним і дорогим, а його виконання можливе лише у спеціалізованих лабораторіях. У повсякденній практиці для визначення імунності до вірусу кору зазвичай застосовують простіше й дешевше та водночас досить інформативне обстеження – визначення протикорових антитіл класу IgG: їхню відсутність трактують як те, що імунітету до кору немає, а наявність у відповідній кількості – як ознаку імунності до кору.

Насправді з антитілами не все так просто, як здається. Після щеплення з роками рівень вірусоспецифічних антитіл поступово знижується, і зрештою вони можуть не визначатися у крові. Проте це не розцінюють як одностайне підтвердження відсутності імунітету до кору, оскільки є ще клітини пам’яті, завдяки яким реалізується захист від інфекції.

Особливість вагітності полягає в тому, що імунна система має убезпечити як організм матері, так і дитини, причому вже після її народження, а це, як відомо, відбувається шляхом трансплацентарного перенесення специфічних IgG антитіл. Для немовляти материнські антитіла – єдиний чинник захисту від кору, оскільки щеплення є небезпечним і неефективним принаймні до шести місяців життя. Отже, якщо жінка достеменно знає, що робила щеплення проти кору з дотриманням усіх умов і вимог, і має тому документальне підтвердження, але рівень специфічних IgG антитіл у неї надзвичайно низький, це може означати, що вона має імунітет до кору, проте не може передати його дитині. За умов, коли захворюваність на кір надзвичайно низька, така ситуація не є критичною, та під час спалаху інфекції це є вкрай небезпечним.

Попри несприятливий епідемічний стан, наразі немає достеменних даних, який відсоток дорослого населення України не є імунним до кору, так само невідома й ситуація з протикоровим імунітетом і рівнем антитіл серед жінок фертильного віку. За моїми спостереженнями, станом на 2017–2019 рр. приблизно 20 % вагітних жінок та тих, що планують завагітніти, виявляються незахищеними від кору. Наголошую: це моє припущення, реальна цифра може бути меншою чи більшою.

Останніми роками кількість жінок, які роблять дослідження IgG проти кору з власної ініціативи або за рекомендацією лікаря, значно зросла. Водночас важливим моментом є термін його проведення: протикорові антитіла слід визначати до, а не під час вагітності, тобто на етапі планування. Це дасть змогу вчасно провести вакцинацію і запобігти інфекції, яка вкрай небезпечна для матері та плода. На моє переконання, визначення протикорових антитіл має увійти в акушерську практику як обов’язкове, принаймні доки ситуація з масовою вакцинацією проти кору не зміниться на краще, а захворюваність не зменшиться до поодиноких випадків.

– Чи доведеться відкласти вагітність, що планується, у разі проведення щеплення?

– Дуже слушне запитання, оскільки однією з причин відмови жінок від вакцинації проти кору є необхідність взяти «тайм-аут» у репродуктивному процесі. Таке відстрочення часто буває небажаним, зокрема в разі застосування допоміжних репродуктивних технологій.

Почнімо з того, що для формування повноцінного протикорового імунітету необхідні дві дози вакцини: це не класична схема «вакцинація – ревакцинація», до якої ми звикли, а вакцинація шляхом уведення двох доз. Відповідно до календаря щеплень України, за відсутності спалаху епідемії дітям роблять вакцинацію проти кору в рік (перша доза) та в шість (друга доза) років. Щодо вакцинації дорослих, то до недавнього часу не існувало чітких й обґрунтованих уявлень про кратність та інтервали введення вакцини: зазвичай застосовували одну дозу або вводили дві дози з інтервалом 45–90 днів, як це робиться за ревакцинації. Інший важливий момент – всі вакцини проти кору є атенуйованими, тобто містять живі, але авірулентні віруси. Вони не здатні призвести до захворювання і передаватися від людини до людини, проте теоретично наявність живих вірусів може спричинити інфекцію в організмі вагітної жінки, саме тому тривалий час існувала (та й досі існує. – Авт.) пересторога не вагітніти протягом трьох місяців після застосування вакцини. Відповідно, вакцинація проти кору відстрочує вагітність приблизно на пів року.

Проте дані й результати досліджень останніх десятиліть докорінно змінюють уявлення про ризики вакцинації з погляду вагітності. Відповідно до властивостей сучасних вакцин і згідно з даними про формування імунної відповіді на них, зараз дорослим рекомендують вводити дві дози протикорової вакцини з інтервалом в один місяць (точніше, щонайменше 28 днів). Така схема забезпечує повноцінний імунітет від кору. Водночас у документах ВООЗ та в останніх наказах МОЗ України зазначено, що дорослим щеплення проводять однією дозою вакцини. Це не плутанина і не помилка: одну дозу вакцини застосовують для дорослих як додаткове щеплення за умов спалаху кору, тобто мається на увазі, що ці особи вже імунні до кору й додаткова вакцинація проводиться з огляду на загрозливу епідситуацію. Дві дози вакцини з інтервалом мінімум 28 днів необхідно вводити тим дорослим, які не були вакциновані у дитинстві або для яких немає підтвердження наявності імунітету до збудника, тобто протикорові IgG антитіла у крові не визначаються. Як серед лікарів, так і серед пацієнтів існує точка зору, що вакцинація дорослих не має сенсу: якщо протикоровий імунітет не сформувався у дитинстві, то він не утвориться й у дорослому віці. Це хибне уявлення породжене саме практикою «однодозової» вакцинації дорослих у таких країнах, як наша, де через розповсюдженість відмов від щеплень утворився великий прошарок невакцинованих і, відповідно, не імунних до кору дорослих.

Кілька слів про вакцини проти кору та їхню безпечність. Сьогодні у світі застосовуються моновалентні вакцини та полівалентні вакцини, які містять коровий компонент: двокомпонентна – кір-краснуха (КК), трикомпонентна – кір-паротит-краснуха (КПК), чотирикомпонентна – кір-паротит-краснуха-вітряна віспа (КПКВ). В Україні зазвичай роблять вакцини КПК. ВООЗ стверджує, що такі вакцини є надійними та безпечними (було достатньо часу в цьому переконатися – їх застосовують вже понад півстоліття), до того ж вони є взаємозамінними, а формування імунітету до якогось певного збудника (у нашому випадку до кору) не залежить від валентності вакцини. Як я вже казала, вакцини містять живі послаблені віруси, що не спричиняють розвиток захворювання, до того ж вакцинні віруси не циркулюють у людській популяції, тобто не передаються від однієї особи до іншої.

Наразі накопичено й проаналізовано достатньо даних щодо застосування вакцин під час репродуктивного процесу, завдяки чому стало зрозумілим, що більшість з них є безпечною, і в разі нагальної потреби (високого ризику інфікування матері, плода, новонародженої дитини) вакцина може бути застосована не лише напередодні, а й під час вагітності. Відповідно до сучасних рекомендацій після щеплення живою атенуйованою вакциною можна вагітніти вже через місяць, а не через три, як вважали раніше.

Таким чином, відкладення на пів року планової вагітності після щеплення протикоровою вакциною є марною обережністю, насправді все вирішується за один чи два місяці.

– Отже, вакцинацію можна проводити під час вагітності? Наскільки вона є безпечною, особливо в разі застосування живих атенуйованих вакцин, зокрема КПК?

– Передусім хочу наголосити, що вагітних жінок справедливо виключають з клінічних випробувань живих вірусних вакцин через теоретичний ризик передачі вакцинного вірусу плоду. Тобто даних, що випливають з перспективних досліджень, не існує, а все, що відомо стосовно можливості використання таких вакцин у період вагітності, є результатом ретроспективного аналізу наслідків національних кампаній і програм спостереження за вакцинацією. Під час масових кампаній імунізації в разі ризику спалаху інфекції в когорту вакцинованих неодмінно потрапляють жінки на ранніх термінах, які ще не знають про свою вагітність, або такі, що не повідомляють про неї (особливо в країнах з малорозвиненою системою охорони здоров’я). Результати спостереження за такими випадками у країнах Південної Америки, Європи, США і стали підґрунтям для того, щоб сформулювати достатньо чіткі й зрозумілі рекомендації щодо доцільності та безпеки вакцинації в період вагітності.

Стосовно КПК, найбільш численні дані отримані щодо компонента краснухи. Так, кілька десятків тисяч вагітних жінок отримали вакцину проти краснухи в Аргентині, Бразилії, Коста-Ріці, Еквадорі, Сальвадорі та Парагваї під час масових кампаній боротьби з краснухою та синдромом вродженої краснухи. Жодних побічних ефектів у вагітних, матерів чи дітей не спостерігалося. В однієї дитини після народження виявили антитіла IgM проти вакцинного вірусу, але ніяких доказів вродженої краснухи не було, тобто дитина під час вагітності була щеплена, а не заражена. Аналогічні заспокійливі результати отримані від 680 жінок, які вакцинувалися проти краснухи під час вагітності у США, Західній Німеччині, Швеції та Великобританії: не зафіксовано жодного випадку народження дітей з синдромом вродженої краснухи, деякі діти народилися з антитілами IgM проти вірусу краснухи, але не мали ознак захворювання. Аналогічні результати отримані й під час аналізу випадків ненавмисної імунізації проти паротиту й кору – вони переконливі, але не такі численні.

Сьогодні вважають доведеною безпеку застосування під час вагітності вакцин проти віспи, жовтої лихоманки, комбінованої вакцини КПК, чотиривалентної вакцини проти грипу, оральної живої атенуйованої вакцини проти вірусу поліомієліту. Імунізація під час вагітності вакциною проти правця, дифтерії та кашлюка є не лише безпечною, а й найбільш імуногенною, як й у невагітних жінок, і її так само, як вакцинацію проти грипу, рекомендують вагітним жінкам для забезпечення імунітету їхніх новонароджених у перші місяці життя.

Висновки щодо безпеки живих вакцин жодним чином не слід вважати стимулом для навмисного введення їх вагітним жінкам: лікарі мають продовжувати радити жінкам уникати вагітності протягом місяця після отримання вакцини, що містить живі віруси. Можливо, обережність надмірна, але це відповідає принципу primum non nocere. З іншого боку, заслуговують на роздуми два міркування. Перше: безпека живих вакцин є переконливою моделлю загальної безпеки імунізації під час вагітності. Друге: результати доводять: якщо вагітна жінка,  не знаючи про свою вагітність, зробила щеплення, її слід попередити стосовно теоретичної можливості інфікування плода. Проте вакцинація під час вагітності не повинна бути неминучою причиною розгляду питання про припинення вагітності!

Наведу рекомендації щодо щеплення під час вагітності, які надає Коаліція дій з імунізації (Immunization Action Coalition) – учасник проєкту Всесвітньої організації охорони здоров’я з безпечного застосування вакцин (Vaccine Safety Net). Вакцинація проти сезонного грипу є безпечною протягом усієї вагітності (а не тільки у ІІ й ІІІ триместрах, як вважалося раніше), вона необхідна для всіх вагітних з метою запобігання захворювання матері й дитини. Рекомендовано застосування однієї дози одноразово.
Вакцинація проти правця, дифтерії й кашлюка є безпечною і необхідною під час вагітності для убезпечення дитини в перші місяці життя від кашлюка. Рекомендовано застосування вакцини Tdap, яка призначена для повторної імунізації і містить менші дози дифтерії, правця та ацелюлярного компонента кашлюка. Вакцину вводять одноразово між 27-м і 36-м тижнями вагітності.
Вакцинації проти гепатиту В, гепатиту А, гемофільної інфекції типу b, менінгококових інфекцій обох серогруп, пневмококової інфекції можливі під час вагітності, якщо є високий ризик зараженнями зазначеними інфекціями. Доцільність і безпечність щеплення розглядається разом з лікарем у кожному конкретному випадку.
Вакцинації проти кору-паротиту-краснухи, вірусу папіломи людини та вітряної віспи не рекомендують під час вагітності. Проте якщо одна з цих вакцин була введена, це не підстава для серйозного занепокоєння і вжиття спеціальних медичних заходів.

– А жінки, в яких відсутність протикорового імунітету вперше виявляють під час вагітності, зовсім беззахисні перед інфекцією?

– Не зовсім так. По-перше, дотримання правил санітарії та особистої гігієни, як кажуть, ніхто не скасовував, і якщо вагітна жінка не входить до групи підвищеного ризику (наприклад, медиків, освітян), цього може бути цілком достатньо, щоб не заразитися кором навіть за умов спалаху захворювання. По-друге, може спрацювати так званий ефект кокону, коли все найближче оточення вагітної жінки, особливо ті, хто проживають з нею, включаючи дітей, вакциновані проти кору і мають імунітет до інфекції. У разі контакту вагітної жінки з хворим на кір і високого ризику інфікування можливе превентивне застосування імуноглобуліну людини звичайного для внутрішньом’язового введення або препарату імуноглобуліну для внутрішньовенного введення. І найголовніше – жінкам, в яких відсутність імунітету до кору вперше встановлена під час вагітності, обов’язково провести вакцинацію (бажано щеплення двома дозами) у післяпологовому періоді. Грудне вигодовування не вважають протипоказанням і перешкодою для імунізації живою атенуйованою вакциною КПК: вакцинація у цей період є безпечною для дитини.

І наостанок ще раз наголошу: в умовах періодичних спалахів кору, які спостерігаються в Україні, вкрай важливо мати інформацію щодо протикорового імунітету жінки ще до вагітності – на етапі її планування.

Дякуємо Вам за інтерв’ю!
Розмовляла Н. Автономова

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH