Висновок комітету Американського коледжу акушерів-гінекологів «Профілактика ранньої захворюваності новонароджених, спричиненої стрептококами групи В»

Висновок Комітету Американського коледжу акушерів-гінекологів (ACOG) № 782, опублікований на сторінці сайту коледжу у квітні 2011 р.

Скорочення:

СГВ – стрептокок групи B
РЗ СГВ – рання захворюваність, спричинена стрептококом групи B
ПРПО – передчасний розрив плодових оболонок
КР – кесарів розтин
РРА – ризик розвитку анафілаксії

Стрептокок групи B (далі – СГВ) є основною причиною інфікування новонароджених. Головним чинником ризику ранньої захворюваності новонароджених, спричиненої СГВ (далі – РЗ СГВ), є колонізація цим коком материнської сечостатевої системи й шлунково-кишкового тракту. Приблизно 50 % жінок з колонізацією СГВ передають ці бактерії новонародженим. Вертикальна трансмісія зазвичай відбувається під час пологів або після розриву плодових оболонок. За відсутності інтранатальної антибіотикопрофілактики в 1–2 % таких новонароджених розвивається РЗ СГВ.

Інші чинники ризику: гестаційний вік менш як 37 тижнів; дуже низька маса тіла при народженні; тривалий безводний період; внутрішньоамніотична інфекція; молодий вік матері; негроїдна раса матері.

Основні акушерські заходи для ефективної профілактики РЗ СГВ: універсальний пренатальний скринінг вагінально-ректальної культури, правильний збір й оброблення зразків, належна інтранатальна антибіотикопрофілактика та взаємодія з педіатрами. Наразі Американський коледж акушерів-гінекологів рекомендує проводити універсальний скринінг СГВ в період між 36 (0–7)– 37 (6–7) [1]  тижнями вагітності. Усі жінки з позитивним результатом антенатального скринінгу на СГВ на 36 (0–7) – 37 (6–7) тижнях вагітності повинні отримувати відповідну інтранатальну антибіотикопрофілактику, крім випадків, коли виконується кесарів розтин до початку пологової діяльності у разі інтактних плодових оболонок. Хоча тривалість інтранатальної антибіотикопрофілактики менше ніж 4 години є не такою ефективною, проте навіть 2 години інтранатальної антибіотикопрофілактики зменшують кількість вагінальних колоній СГВ, а також частоту клінічного діагнозу «неонатальний сепсис».  За наявності показань не слід відкладати проведення акушерських втручань лише для забезпечення 4-годинного інтервалу для інтранатальної антибіотикопрофілактики до розродження.

Рекомендації та висновки

1. Цільова внутрішньовенна антибіотикопрофілактика під час пологів виявила свою ефективність щодо профілактики РЗ СГВ у новонароджених, які народжені від матерів, в яких шляхом коультивування СГВ виявили позитивний результат (далі – жінки з позитивним СГВ) під час вагітності чи від матерів з іншими чинниками ризику внутрішньоутробної колонізації СГВ. Ані пероральні, ані внутрішньом’язові схеми профілактики до або під час пологів не є настільки ж ефективними.

2. Незалежно від запланованого способу розродження всі жінки мають проходити скринінг на СГВ на 36 (0–7) – 37 (6–7) тижнях вагітності, якщо немає показань до антибіотикопрофілактики через бактеріурію СГВ або анамнезу народження дитини, інфікованої СГВ під час попередньої вагітності. Рекомендований час проведення скринінгу передбачає 5-тижневе вікно (час до початку пологів — з 36-го по 41-й тиждень вагітності) для отримання імовірних результатів культивування.

3. Усі вагітні, які на 36–37 (6) тижнях мають позитивний результат вагінально-ректальних культур на СГВ, повинні отримати відповідну антибіотикопрофілактику під час пологів, крім жінок, у яких виконується операція кесарів розтин до початку пологової діяльності при інтактних плодових оболонках.

4. Жінки з позитивним СГВ, яким виконано кесарів розтин до початку пологової діяльності при інтактних плодових оболонках, не потребують антибіотикопрофілактики.

5. Якщо результати пренатального культивування СГВ невідомі під час пологів, антибіотикопрофілактика рекомендована жінкам групи ризику. До жінок групи ризику належать:

  • пацієнтки зі значним ризиком передчасних пологів;
  • пацієнтки з передчасним розривом плодових оболонок (далі – ПРПО);
  • жінки із недоношеною вагітністю;
  • вагітні з ПРПО та тривалим безводним періодом (більше ніж 18 годин);
  • пацієнтки з підвищеною температурою тіла під час пологів (вище ніж 38 °С).

За підозри на внутрішньоамніотичну інфекцію антибіотик для профілактики СГВ слід замінити на антибіотик широкого спектра дії, який, зокрема, впливає і на СГВ.

6. Якщо жінка не належить до групи ризику, а під час термінових пологів результат культивування СГВ невідомий, проте вона мала анамнез колонізації СГВ під час попередніх пологів, то, ймовірно, ризик РЗ СГВ у новонародженого збільшується. Тому на підставі цього анамнезу жінці доцільно запропонувати внутрішньовенну антибіотикопрофілактику. Також у цьому випадку лікарі за згодою пацієнтки можуть розглянути можливість емпіричної антибіотикопрофілактики.

7. Внутрішньовенний пеніцилін залишається препаратом вибору для інтранатальної профілактики, при цьому внутрішньовенне введення ампіциліну є прийнятною альтернативою. Цефалоспорини першого покоління (цефазолін) рекомендують жінкам з алергією на пеніцилін з низьким або невідомим ризиком розвитку анафілаксії (далі – РРА). Для жінок з високим РРА кліндаміцин є рекомендованою альтернативою пеніциліну, проте лише тоді, коли культивування виявило чутливість СГВ до кліндаміцину.

8. Шкірна проба на пеніцилін під час вагітності є безпечною та може бути інформативною для жінок з алергією й низьким або невідомим ризиком виникнення анафілаксії. Визначення відсутності реакції гіперчутливості 1-го типу позбавить від необхідності використання альтернативного антибіотику для профілактики та забезпечить довготривалі переваги, якщо в майбутньому виникне потреба лікуватися бета-лактамними антибіотиками. Оскільки більшість жінок, які повідомляють про алергію на пеніцилін, толерантні до нього, шкірну пробу дедалі частіше застосовують в усіх сферах охорони здоров’я як частину ініціативи раціонального використання антибіотиків і, зокрема, поширюють його застосування в акушерстві.

9. Для жінок з алергією на пеніцилін і високим РРА у направленні на культивування слід чітко зазначити наявність алергії. Це важливо для персоналу лабораторії, де мають визначити чутливість СГВ до кліндаміцину, та для лікаря, якому треба зрозуміти, чи потрібно уточняти цю інформацію після отримання результатів культивування.

10. Внутрішньовенний ванкоміцин залишається єдиним фармакокінетично й мікробіологічно обґрунтованим варіантом для антибіотикопрофілактики під час пологів у жінок з алергією на пеніцилін з високим РРА, якщо культура СГВ виявила резистентність до кліндаміцину. Дозування ванкоміцину для профілактики СГВ має ґрунтуватися на вазі та на базовій функції нирок (20 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 годин, максимум – 2 г на одну дозу).

11. За наявності показань не слід відкладати проведення акушерських втручань лише для забезпечення введення антибіотика за 4 години до розродження. Ці втручання передбачають (але не обмежуються) застосування окситоцину, амніотомію або плановий кесарів розтин з/без амніотомії до операції. Проте у практиці можуть виникати певні відмінності через потребу окремих пацієнток у збільшенні впливу антибіотика під час пологів.

Вступ

Стрептокок групи B, або Streptococcus agalactiae, є факультативним грампозитивним організмом, що є фізіологічною складовою мікробіома кишечнику та піхви в деяких жінок. Шлунково-кишковий тракт у цьому разі є резервуаром для СГВ і джерелом колонізації сечостатевої системи.

За певних умов СГВ з асимптомного коменсального складника мікробіома слизової може перетворитися на патогенний мікроорганізм і спричинити інфекцію сечовивідних шляхів у матері, внутрішньоамніальну інфекцію або ендометрит, також СГВ асоціюється з передчасними пологами та мертвонародженням.

Існують два клінічних синдроми захворювання на СГВ у новонароджених, які характеризуються:

раннім початком: виявляється протягом семи днів після народження (частіше протягом перших 12–48 годин) і виникає вторинно через вертикальну трансмісію або через фетальну чи неонатальну аспірацію під час пологів, або в обох випадках. Характеризується насамперед розвитком сепсису, пневмонії або рідше менінгіту;

пізнім початком: виявляється у термінах від семи днів від народження до 2–3 місяців і характеризується розвитком бактеріємії, менінгіту, рідше – інфекційним ураженням органів або м’яких тканин. Таке захворювання переважно має горизонтальний механізм трансмісії від матері, а також через лікарняні джерела або від деяких осіб з оточення.

Ці рекомендації призначені для зниження ризику РЗ СГВ, яка є найпоширенішою причиною розвитку раннього сепсису у новонароджених.

Чинники ризику, пов’язані з РЗ СГВ

Основним чинником ризику розвитку РЗ СГВ у новонароджених є вагінально-ректальна колонізація матері СГВ під час пологів.

Інші чинники ризику:

  • гестаційний вік менше ніж 37 тижнів;
  • дуже низька маса тіла при народженні;
  • тривалий безводний проміжок;
  • внутрішньоамніотична інфекція;
  • молодий вік матері;
  • негроїдна раса матері;
  • важка вагінально-ректальна колонізація, бактеріурія СГВ;
  • анамнез народження попередньої дитини з РЗ СГВ.

СГВ, виявлений у зразках сечі у будь-якій кількості у будь-якому триместрі, вважається ознакою важкої вагінально-ректальної колонізації.

Інтранатальна антибіотикопрофілактика

Цільова внутрішньовенна антибіотикопрофілактика під час пологів продемонструвала свою ефективність для профілактики РЗ СГВ у новонароджених, які народжені від матерів з позитивною СГВ до пологів чи від матерів з іншими чинниками ризику внутрішньоутробної колонізації СГВ. Ані пероральні, ані внутрішньом’язові схеми профілактики до чи під час пологів не є настільки ж ефективними.

Універсальний антенатальний скринінг

Вагінально-ректальна колонізація СГВ під час пологів є серйозним чинником ризику розвитку РЗ СГВ у новонароджених. Незалежно від запланованого способу розродження всі вагітні мають проходити скринінг на СГВ на 36 (0–7) – 37 (6–7) тижнях вагітності, якщо немає показань для антибіотикопрофілактики через бактеріурію СГВ або якщо є анамнез народження дитини, інфікованої СГВ під час попередньої вагітності.

Час і процедура скринінгу на основі культурального методу

Дослідження демонструють, що культивування СГВ має високий ступінь точності в прогнозуванні статусу колонізації СГВ під час народження, якщо культивування було зроблено протягом п’яти тижнів до пологів. Зараз ACOG рекомендує робити універсальний скринінг СГВ у період 36 (0–7) – 37 (6–7) тижнів вагітності. Обґрунтування термінів такого скринінгу базується на двох чинниках:

  • антибіотикопрофілактика поза вибором рекомендується жінкам з невідомими результатами скринінгу СГВ, які народжують до 37 (0–7) тижнів вагітності;
  • рекомендований час для скринінгу забезпечує п’ятитижневе вікно, протягом якого результати культивування будуть вірогідними, і включає пологи, які відбуваються аж до гестаційного віку 41 (0–7) тижнів.

Щоб підвищити ймовірність виявлення СГВ, використовується один тампон для отримання зразка культури спочатку з нижньої частини піхви (біля входу), а потім з прямої кишки (через анальний сфінктер) без застосування дзеркала. Відповідне маркування зразка, правильне поводження зі зразком й огляд лабораторних процедур, необхідних для оптимізації культивування, наведені у додатку 2[2] .

Додаток 2

Транспортування та лабораторне оброблення вагінально-ректального мазка на СГВ, узятого під час вагітності
1.    Помістіть тампон(и) у неживильне середовище для транспортування, наприклад, у середовище Стюарта або Еймса з деревним вугіллям чи без нього. Ізоляти СГB можуть залишатися життєздатними в транспортному середовищі протягом кількох днів за кімнатної температури. Проте кількість ізолятів знижується протягом 1–4 днів, особливо за підвищених температур, що може призвести до хибнонегативних результатів тесту.
2.    Зразки повинні бути чітко промарковані із зазначенням, що вони призначені для культивування СГВ й отримані від вагітної жінки. Якщо жінка повідомляє про алергію на пеніцилін, це теж повинно бути зазначено у лабораторній заявці, яка супроводжує скринінгову культуру СГВ, щоб забезпечити проведення відповідного тестування ізолятів СГВ на чутливість. Якщо жінка має високий РРА на пеніцилін, слід замовити проведення тесту на чутливість до кліндаміцину.

3.    Лабораторії оброблятимуть зразки, спочатку інкубуючи їх у відповідному селективному збагаченому бульйоні, щоб оптимізувати чутливість подальших результатів культивування. Після інкубації робиться пересівання на чашки з кров’яним агаром, після чого ідентифікують будь-які бактеріальні колонії СГВ, застосовуючи латекс-аглютинацію з антисироватками групи B, хромогенний агар, ДНК-зонди або тести ампліфікації нуклеїнових кислот.

4.     Індукована резистентність до кліндаміцину визначається Д-тестом, який перевіряє ізолят на стійкість до кліндаміцину.
Молекулярні методи тестування на СГВ

Наразі культуральне дослідження залишається стандартом для антенатального скринінгу СГВ у матері. Ключовим етапом цього процесу є інкубація зразка в збагаченому бульйоні перед інокуляцією на чашки з агаром. Доведено, що цей метод максимізує ідентифікацію СГВ.

Також доведено, що показники виявлення СГВ із застосуванням методів NAAT еквівалентні або вищі, ніж за культуральний скринінг, за умови, що протокол передбачає перед проведенням NAAT 18–24-годинний етап інкубації в збагаченому бульйоні – так само, як і за традиційних методів культивування. Таким чином, тестування на основі NAAT пропонує раціональну альтернативу (потенційно чутливішу) за антенатальний культуральний скринінг, і деякі лабораторії (хоча їх мало) повідомляють про застосування цих нових тестів для рутинного скринінгу. Однак NAAT на молекулярній основі не ізолює організм, як це робиться за культурального методу, отже, не дає змоги провести тест на чутливість до антибіотиків, необхідний жінкам з алергією на пеніцилін.

Методи ампліфікації нуклеїнових кислот для виявлення СГВ можуть бути застосовані і як експрес-тест, що виконується на початку пологів для інтранатального лікування або для жінок з доношеною вагітністю, у яких невідомі або недоступні для лікаря результати антенатального скринінгу СГВ. Хоча час виконання тесту становить 1–2 години, коли NAAT роблять у місці надання медичної допомоги, проте цей час не дає змоги провести етап інкубації зі збагаченим бульйоном, який необхідний для максимізації результатів. Тому чутливість варіюється, і в разі швидкого тестування за допомогою NAAT може бути 7–10 % хибних результатів. Наразі не доведено, що інтранатальне тестування за допомогою NAAT адекватно замінює рутинний пренатальний скринінг на 36 (0–7) – 37 (6–7) тижнях вагітності.

Показання для інтранатальної антибіотикопрофілактики

Таблиця 1. Показання для інтранатальної антибіотикопрофілактики під час пологів для профілактики РЗ СГВ у новонароджених

Показано Не показано

Анамнез

Анамнез народження попередньої дитини з РЗ СГВ Колонізації СГВ під час попередньої вагітності, крім випадків, коли наявність колонізації СГВ під час поточної вагітності не відома

Поточна вагітність

Позитивне культивування на СГВ після 36 тижнів вагітності, крім кесаревого розтину у жінок з непошкодженими плодовими оболонками до початку пологової діяльності

Бактеріурія СГВ під час поточної вагітності

Негативне вагінально-ректальне культивування на СГВ під час поточної вагітності після 36 тижнів гестації

Кесарів розтин до початку пологової діяльності у жінок з непошкодженими плодовими оболонками незалежно від результатів культивування на СГВ і гестаційного терміну

Під час пологів

Невідомий статус СГВ та один з таких чинників:

пологи до 37 тижнів вагітності;

безводний проміжок більше ніж 18 годин;

температура тіла під час пологів 38 °С та вище*;

позитивний тест NAAT на СГВ під час пологів;

негативний тест NAAT на СГВ під час пологів, але наявні чинники ризику (гестаційний термін менш як 37 тижнів, безводний проміжок більш як 18 годин, температура тіла під час пологів вище ніж 38°С*);

колонізація СГВ під час попередньої вагітності

Негативний результат вагінально-ректального культивування на СГВ після 36 тижнів гестації незалежно від чинників ризику

Невідомий статус СГВ під час пологів, негативний тест NAAT під час пологів і відсутність чинників ризику (гестаційний термін менш як 37 тижнів, безводний проміжок більш як 18 годин, температура тіла під час пологів вище ніж 38°С*)

 

_____________________

* За підозри на внутрішньоамніотичну інфекцію антибіотикотерапія широкого спектра дії, до якої входить засіб, активний проти СГВ, має замінити антибіотикопрофілактику СГВ.

Якщо на час пологів результати антенатального скринінгу СГВ невідомі, жінкам з чинниками ризику РЗ СГВ показана інтранатальна антибіотикопрофілактика. За підозри на внутрішньоамніотичну інфекцію антибіотикотерапія широкого спектра дії, до якої входять засоби з полімікробною активністю та активністю проти СГВ, має замінити антибіотикопрофілактику СГВ.

Жінки з позитивною СГВ під час попередньої вагітності мають 50 % імовірності колонізації СГВ під час поточної вагітності (ВР 6,05; 95 % ДІ, 4,84–7,55). Жінки, які повідомляють про колонізацію СГВ під час попередньою вагітності і мають невідомий культуральний статус СГВ та пологи у 37 (0–7) тижнів чи пізніше під час поточної вагітності, мають також розглядатися як кандидатки для інтранатальної антибіотикопрофілактики.

Бактеріурія

Якщо виявлена бактеріурія СГВ будь-якої кількості колоній під час вагітності, жінка має підвищений ризик колонізації СГВ під час пологів. В її медичній картці про це повинен бути запис, і пацієнтка має знати про свій статус СГВ. З огляду на чинник ризику антенатальної бактеріурії СГВ антибіотикопрофілактика повинна проводитися емпірично під час пологів (див. додаток 3).

Додаток 3

Бактеріурія СГВ та антибіотикопрофілактика під час пологів.

Ключові моменти:

  • Бактеріурія СГВ у будь-який термін поточної вагітності означає важку вагінально-ректальну колонізацію СГВ і вказує на про необхідність антибіотикопрофілактики під час пологів (див. табл. 1) без скринінгу у 36 тижнів вагітності.
  • Бактеріурія СГВ у концентрації 105 КУО/мл або більше у симптомних чи асимптомних жінок потребує лікування та вказує на необхідність антибіотикопрофілактики під час пологів (див. табл. 1).
  • Виявлення у жінки без симптомів бактеріурії СГВ у концентрації менш як 105 КУО/мл не потребує антибактеріальної терапії під час вагітності, та вона є показанням до антибіотикопрофілактики під час пологів.
  • Посів сечі, що спрямовуються до лабораторії, слід позначати як посів сечі вагітної жінки.
  • Посів сечі жінки з алергією на пеніцилін повинен бути спеціально позначений – для визначення чутливості СГВ до кліндаміцину.
  • Визначення чутливості до кліндаміцину призначене тільки для вибору антибіотика для антибіотикопрофілактики під час пологів.
  • Якщо показане лікування інфекції сечовидільних шляхів або бактеріурії до пологів, не рекомендується застосовувати кліндаміцин навіть у жінок з алергією на пеніцилін. Він погано концентрується у сечі й метаболізується переважно печінкою, бо призначений для лікування інфекцій крові та м’яких тканин, а не інфекцій сечовидільної системи.
    Передчасні пологи та передчасний розрив плодових оболонок

У жінки, яка звертається з передчасними пологами або ПРПО у разі недоношеної вагітності, вагінально-ректальний мазок для культивування СГВ мають узяти під час первинного звернення.

Передчасні пологи

Алгоритм ведення жінок з передчасними пологами наведено у схемі 1. За ймовірних передчасних пологів інтранатальну антибіотикопрофілактику проводять на початку надання допомоги. У разі прогресування передчасних пологів антибіотикопрофілактику СГВ продовжують до пологів.

  • Якщо встановлено, що передчасні пологи не прогресують, антибактеріальна профілактика СГВ може бути припинена, а подальше лікування призначене на підставі останнього результату культивування.
  • Якщо попереднє культивування СГВ було позитивним, повторне культивування не потрібне, а інтранатальну антибіотикопрофілактику розпочинають знову із початком пологової діяльності.
  • Якщо результати культивування СГВ відсутні й передчасні пологи знову починаються, слід відновити інтранатальну антибіотикопрофілактику. Якщо культивування СГВ не було проведено раніше, слід його провести перед повторною антибіотикопрофілактикою.
  • Якщо результат культивування СГВ був негативним і передчасні пологи поновилися протягом 5 тижнів, то інтранатальна антибіотикопрофілактика СГВ не потрібна.
  • Якщо пацієнтка залишається вагітною протягом 5 чи більше тижнів після негативного результату культивування СГВ, скринінг на СГВ слід повторити – у разі повторного епізоду передчасних пологів або у 36 (0–7) – 37 (6–7) тижнів вагітності.

Схема 1. Лікування жінок з передчасними пологами до 37 (0–7) тижнів вагітності

_____________

*Якщо протягом попередніх п’яти  тижнів пацієнтка проходила вагінально-ректальний культуральний скринінг на СГВ, результати культивування повинні скеровувати подальший менеджмент. Жінки з СГВ повинні отримувати інтранатальну антибіотикопрофілактику. Хоча негативне культивування СГВ вважається дійсним протягом п’яти  тижнів, інформація стосовно передчасних пологів відсутня.

**Див. схему 3 щодо рекомендованої схеми антибіотикопрофілактики.

****Негативне культивування СГВ вважається дійсним протягом п’яти  тижнів. Дані про тривалість вірогідності тесту ґрунтуються на дослідженнях доношеної вагітності, інформації щодо передчасних пологів немає. Якщо у пацієнтки з передчасними пологами починається справжня пологова діяльність і вона має негативний результат культивування СГВ, яке було виконано більше ніж п’ять тижнів тому, необхідно провести повторний скринінг і лікувати згідно з цим алгоритмом.

У жінок, які повідомляють про алергію на пеніцилін, вибір антибіотика, призначеного для профілактики СГВ, залежатиме від двох чинників:

1) наявності анамнезу алергії на пеніцилін для визначення, чи має вона низький або високий РРА (див. табл. 2);

2) якщо такий ризик є, то необхідне визначення чутливості культури СГВ до антибіотиків.

Якщо у жінки з передчасними пологами є або підозрюється внутрішньоамніотична інфекція, антибіотикотерапія широкого спектра дії, до якої входить засіб, активний проти СГВ, має замінити антибіотикопрофілактику СГВ.

Таблиця 2. Алергія на пеніцилін: низький чи високий ризик розвитку анафілаксії

Ступінь ризику Опис симптомів
Низький Неуртикарний макулопапульозний (морбілліформний) висип без системних симптомів*

Родинний анамнез алергії на пеніцилін за відсутності власного анамнезу

Неспецифічні симптоми, як-от нудота, діарея, кандидозний вагініт

Пацієнтка повідомляє про алергію, але не пам’ятає симптомів та призначеного лікування

Високий Анамнез уртикарного висипу (кропив’янки), сильний свербіж, анафілаксія, ангіоневротичний набряк, набряк гортані, респіраторний дистрес, гіпотензія, миттєва гіперемія**

Поодинокі уповільнені реакції, як-от еозинофілія та системні симптоми/синдром гіперчутливості, спричиненої лікарськими засобами, синдром Стівенса–Джонсона або токсичний епідермальний некроліз***

Реакції, що рецидивують, реакції на кілька бета-лактамних антибіотиків або позитивна шкірна проба на пеніцилін

________________

*Висип зазвичай виникає через кілька днів після впливу антибіотика й обмежується шкірою (слизові оболонки, долоні і підошви не уражені). Може трохи свербіти, але висип не уртикарний.

**Анафілактичні реакції є імуноглобулін Е-опосередковані й зазвичай виникають протягом 1–6 годин після введення пеніциліну.

***Поодинокі уповільнені реакції, як-от еозинофілія та системні симптоми/синдром гіперчутливості, спричиненої лікарськими засобами, синдром Стівенса–Джонсона або токсичний епідермальний некроліз, є Т-клітинно опосередкованими й зазвичай з’являються через кілька днів або й тижнів після початку лікування антибіотиками.

Передчасний розрив плодових оболонок за недоношеної вагітності

Алгоритм ведення жінок із ПРПО за недоношеної вагітності наведено у схемі 2. Наразі ACOG рекомендує переходити до пологів, якщо ПРПО відбулося у 34 (0–7) тижні чи пізніше. Якщо обрано вичікувальну тактику, слід отримати культуру СГВ і розпочати введення антибіотиків протягом безводного проміжку часу , які також активні проти СГВ. Якщо у жінки з ПРПО за недоношеної вагітності є або підозрюється внутрішньоамніотична інфекція, рекомендується застосування антибіотиків широкого спектра дії, до яких входить засіб, активний проти СГВ.

Схема 2. Лікування жінок із ПРПО до 37 (0–7) тижнів вагітності

____________

*Якщо протягом попередніх п’яти  ижнів пацієнтка проходила вагінально-ректальний культуральний скринінг на СГВ, результати культивування повинні скеровувати подальший менеджмент. Жінки з позитивним СГВ повинні отримувати інтранатальну антибіотикопрофілактику. Хоча негативне культивування СГВ вважається дійсним протягом п’яти  тижнів, інформація стосовно передчасних пологів відсутня.

**Антибіотики, до складу яких входить ампіцилін, що вводяться у разі передчасного розриву плодових оболонок, підходять для профілактики СГВ у безводному проміжку часу. Оптимальної схеми приймання антибіотиків нема, та слід застосовувати один з опублікованих протоколів. Якщо застосовуються інші схеми, що не забезпечують належного впливу на СГВ, треба розпочати профілактику СГВ.

***Див. схему 3 щодо рекомендованої схеми антибіотикопрофілактики.

****Негативний результат культивування СГВ вважається вірогідним протягом п’яти  тижнів. Дані щодо тривалості вірогідності тесту ґрунтуються на дослідженнях доношеної вагітності, інформації щодо передчасних пологів немає. Якщо у пацієнтки з ПРПО починається пологова діяльність і вона має негативний результат культивування СГВ, яке було виконано більше ніж п’ять  тижнів тому, необхідно провести повторний скринінг і лікувати згідно з цим алгоритмом.

У жінок із ПРПО за недоношеної вагітності, які повідомляють про алергію на пеніцилін, перехід на пероральний режим антибіотиків після завершення 48-годинної внутрішньовенної антибактеріальної терапії залежатиме від вираженості алергічної реакції та результатів чутливості до антибіотиків культури СГВ, якщо вона є. П’ятиденний пероральний режим для завершення семиденного курсу антибіотиків у разі ПРПО (за недоношеної вагітності) та алергії на пеніцилін може передбачати приймання цефалоспорину першого покоління (цефалексин) – для осіб з алергією низького або невідомого ризику.

Плановий кесарів розтин

Жінкам з позитивним СГВ та неушкодженими плодовими оболонками, яким планується проведення кесаревого розтину (далі – КР), інтранатальна антибіотикопрофілактика СГВ не рекомендована до початку пологової діяльності.

Жінки, яким планується КР, повинні проходити культуральний скринінг на СГВ на 36 (0–7) – 37 (6–7) тижнях вагітності, бо початок пологів або розрив плодових оболонок можуть відбутися до запланованого КР. Жінкам із запланованим КР і позитивним культуральним скринінгом на СГВ з початком активної пологової діяльності чи ПРПО до призначеної дати КР доречне уведення одноразової дози антибіотика (або комбінації антибіотиків), яка забезпечує профілактику СГВ і доопераційну профілактику. У більшості клінічних ситуацій цефазолін буде відповідати обом цим критеріям. Відтермінування КР для уведення додаткових доз антибіотиків лише для профілактики СГВ не показане.

Невідомий статус колонізації під час пологів

Існує три способи визначення кандидаток для інтранатальної антибіотикопрофілактики, коли в жінки з доношеною вагітністю та невідомим статусом колонізації СГБ без встановлених додаткових показань для інтранатальної антибіотикопрофілактики (бактеріурія СГВ або анамнез народження попередньої дитини з РЗ СГВ) починаються пологи. У цій ситуації можна послуговуватись таким:

1) оцінити фактори ризику у матері під час пологів;

2) зробити молекулярне тестування (наприклад, тест на ампліфікацію нуклеїнових кислот);

3) врахувати анамнез колонізації СГВ за попередньої вагітності.

Якщо під час пологів у жінки з невідомим статусом колонізації СГВ температура тіла становить 38,0 °C чи вище або безводний проміжок сягав 18 годин чи більше – ці чинники можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком РЗ СГВ у новонародженого.

Для жінок з терміновими пологами та невідомим статусом колонізації СГВ може бути розглянуто інтранатальне тестування вагінально-ректального зразка із застосуванням NAAT (якщо це можна зробити) .

У жінок із терміновими пологами й невідомим статусом колонізації СГВ та відсутністю чинників ризику, які були б показаннями для інтранатальної антибіотикопрофілактики, але з анамнезом колонізації СГВ під час попередньої вагітності, вищий ризик рецидиву СГВ. Таким чином, ризик розвитку РЗ СГВ, імовірно, буде підвищений. З огляду на це варто запропонувати пацієнтці інтранатальну антибіотикопрофілактику на підставі її минулого анамнезу щодо колонізації СГВ.

Інтранатальна антибіотикопрофілактика

Антимікробний препарат

Для зниження ризику РЗ СГВ інтранатальна антибіотикопрофілактика ґрунтується на двобічному підході: зниження частоти неонатальної колонізації СГВ, що потребує адекватної концентрації препарату у матері, та  зниження ризику розвитку сепсису у новонароджених, що потребує адекватного рівня антибіотика у плода та новонародженого. Режим інтранатальної антибіотикопрофілактики для жінок із позитивним СГВ наведено у схемі 3.

Схема 3. Визначення режиму антибіотикопрофілактики СГВ під час пологів

_________________

*Пацієнтки з одним з таких анамнезів: неуртикарний макулопапульозний (кіроподібний) висип без системних симптомів; родинний анамнез алергій на пеніцилін за відсутності власного анамнезу; неспецифічні симптоми, як-от нудота, діарея, кандидозний вагініт; пацієнтка повідомляє про анамнез алергії, але не пам’ятає симптомів і призначеного лікування.

**Пацієнтки з анамнезом одного з таких симптомів після уведення пеніциліну: уртикарний висип (кропив’янка), сильний свербіж, анафілаксія, ангіоневротичний набряк, набряк гортані, респіраторний дистрес, гіпотензія, миттєва гіперемія або поодинокі уповільнені реакції, як-от еозинофілія та системні симптоми/синдром гіперчутливості, спричиненої лікарськими засобами, синдром Стівенса–Джонсона або токсичний епідермальний некроліз. Вважається, що жінки з реакціями, що рецидивують, реакціями на кілька бета-лактамних антибіотиків або з позитивною шкірною пробою також мають високий РРА.

Внутрішньовенний пеніцилін залишається препаратом вибору для інтранатальної профілактики, а внутрішньовенний ампіцилін є прийнятною альтернативою. Пеніцилін є кращим препаратом першої ланки, оскільки він має вужчий і більш цілеспрямований спектр протимікробної активності щодо грампозитивних бактерій з меншою ймовірністю індукції резистентності в інших вагінальних організмів.

Менеджмент жінок з алергією на пеніцилін

Якщо жінка з позитивним СГВ повідомляє про алергію на пеніцилін, рекомендація антибіотику для інтранатальної антибіотикопрофілактики ґрунтується на її показнику РРА та на чутливості ізоляту СГВ до кліндаміцину (див. схема 3).

Оскільки тяжкі алергічні реакції трапляються рідко, цефалоспорини першого покоління (цефазолін) рекомендований жінкам з анамнезом алергії на пеніцилін низького або невизначеного РРА. Хоча цефазолін є цефалоспорином першого покоління, він має унікальну конфігурацію і дуже низьку перехресну реактивність із пеніциліном.

Шкірна проба на пеніцилін є безпечною під час вагітності й може застосовуватися для жінок з анамнезом алергії на пеніцилін з низьким або невідомим РРА. Визначення відсутності реакції гіперчутливості 1-го типу усуне необхідність використання альтернативного антибіотику для профілактики та забезпечить довготривалі переваги, якщо в майбутньому виникне потреба лікуватися бета-лактамними антибіотиками. Більшість жінок, які повідомляють про алергію на пеніцилін, насправді мають толерантність до нього, тому шкірна проба дедалі частіше застосовується в усіх сферах охорони здоров’я як частина ініціативи раціонального використання антибіотиків і, зокрема, заохочується її застосування в акушерстві. Це тестування може знизити не лише потенційну захворюваність, а й економічні витрати, пов’язані з лікуванням жінок альтернативними антибіотиками протягом усього їхнього життя (не тільки під час вагітності), крім того – запобігти несприятливим наслідкам, пов’язаним з деякими альтернативними схемами лікування антибіотиками.

Для жінок з високим РРА кліндаміцин є рекомендованою альтернативою пеніциліну, але тільки в тому випадку, якщо відомо, що культура СГВ чутлива до кліндаміцину, оскільки показники резистентності наближаються до 20 % та вище.

Внутрішньовенний ванкоміцин залишається єдиним фармакокінетично і мікробіологічно обґрунтованим варіантом інтранатальної антибактеріальної профілактики жінок з алергією на пеніцилін високого РРА й резистентністю до кліндаміцину. Згідно з останніми доказами рекомендована доза ванкоміцину для інтранатальної профілактики СГВ залежить від ваги: 20 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 годин, максимум – 2 г в одній дозі.

Кожну дозу ванкоміцину треба вводити протягом принаймні першої години, щоб мінімізувати гіперемію та інші побічні ефекти, пов’язані зі швидшим уведенням (понад 500 мг протягом 30 хвилин або менше). Зокрема, для жінок, які отримують дози вище за 1 г, можна розглянути питання про введення препарату протягом 2 годин із премедікацією з антигістамінним препаратом.

Інтранатальне акушерське уведення

Тривалість інтранатальної антибіотикопрофілактики

Хоча тривалість інтранатальної антибіотикопрофілактики менше ніж чотири години є не такою ефективною, проте навіть дві години інтранатальної антибіотикопрофілактики зменшують кількість вагінальних колоній СГВ, а також частоту клінічного діагнозу «неонатальний сепсис».

За наявності показань не слід відкладати проведення акушерських втручань  лише для забезпечення чотиригодинного інтервалу введення антибіотика до розродження. Ці втручання передбачають (але не обмежуються) застосування окситоцину, амніотомію або плановий кесарів розтин з/без амніотомії до операції.

Висновки та напрями подальших досліджень

Універсальний антенатальний культуральний скринінг колонізації СГВ й інтранатальна профілактика наразі є найефективнішою стратегією зниження перинатальної захворюваності і смертності внаслідок СГВ. Наразі режим антибіотикопрофілактики асоційований зі значним зниженням РЗ СГВ та не асоційований з побічними ефектами в жінки або новонародженого.

Пропри те що інтранатальна антибіотикопрофілактика довела свою ефективність і безпечність, дослідження, в яких оцінюються стратегії профілактики раннього сепсису новонароджених через СГВ, залишаються важливими. Вплив інтранатальної антибіотикопрофілактики на мікробіоту кишечнику новонародженого не був доведений і є цариною сучасних досліджень. Вакцини, які могли б запобігти колонізації СГВ, є предметом поточних досліджень, але ще не застосовні в клінічній практиці.

Місцеві та національні органи охорони здоров’я мають підтримувати або створювати систему епіднагляду для спостереження за частотою виникнення РЗ СГВ, інфекцій у жінок та їхніх новонароджених, спричинених резистентними організмами, та за іншими ускладненнями широкого застосування антибіотиків у матері, як-от важкі материнські інфекції, алергічні реакції та довгостроковий вплив на здоров’я мікробіома у дітей. Належний збір вагінально-ректальних скринінгових культур СГВ, правильне використання зазначених антибіотиків й оптимізація застосування інтранатальної антибіотикопрофілактики разом з просвітницькими заходами щодо посилення розуміння цих практик, є ключем до мінімізації ризику РЗ СГВ.

Профілактика ранньої захворюваності новонароджених, спричиненої стрептококами групи В [Електронний ресурс]. – Mode of access: URL: https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Prevention-of-Group-B-Streptococcal-Early-Onset-Disease-in-Newborns?IsMobileSet=false. – Дата доступу: 01.10.2019. (Переклад: Є. Полякова, лікарка акушерка-гінеколог ЗОЗ «Пологовий будинок №3», м. Запоріжжя)

[1] Тут і надалі у дужках наведені дні тижнів вагітності

[2]  Додаток 1 не увійшов у статтю. Стаття надається в скороченому вигляді.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH