Висновок комітету Американського коледжу акушерів-гінекологів «Скринінг та лікування важкої менструальної кровотечі у підлітків з коагулопатією»

Висновок Комітету Американського коледжу акушерів-гінекологів № 785, опублікований на сторінці сайту коледжу 22 серпня 2019 р.

Список скорочень:

АМК – аномальна маткова кровотеча
ДГАЕ-С – дегідроепіандростерон-сульфат
ЗАК – загальний аналіз крові
КГК – комбіновані гормональні контрацептиви
МНВ – міжнародне нормалізоване відношення
НПЗЗ – нестероїдні протизапальні засоби
СПКЯ – синдром полікістозних яєчників
ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії
ТМК – тяжка менструальна кровотеча
ТТГ – тиреотропний гормон
ХГЛ – хоріонічний гонадотропін людини
CDC – Центр контролю й профілактики захворювань
HCT – гематокріт
HGB – гемоглобін

Тяжкі менструальні кровотечі (ТМК) – це надмірна менструальна втрата крові, що порушує фізичний стан, соціальні, емоційні та/або матеріальні умови життя жінки. Якщо акушер-гінеколог підозрює в пацієнтки коагулопатію, він повинен співпрацювати з гематологом для її лабораторного обстеження й медичного лікування. Обстеження дівчат-підлітків з ТМК має охоплювати оцінювання анемії, зокрема феритину сироватки крові, наявності ендокринних порушень, що призводять до ановуляції, та коагулопатії. Під час фізикального обстеження пацієнтки з гострою  ТМК треба оцінити гемодинамічну стабільність, включно з вимірюванням ортостатичного артеріального тиску й пульсу.

Перша лінія терапії за ТМК у підлітків – медикаментозне лікування. Хірургічне лікування призначають тим, на кого не діє медикаментозна терапія. Для зупинки кровотечі можуть призначатися пероральні або внутрішньовенні антифібринолітики, як-от транексамова або амінокапронова кислота. Немедикаментозні методи лікування слід розглядати лише за відсутності відповіді на медикаментозне лікування, або для клінічно нестабільних пацієнток попри початкове лікування чи для пацієнток, в яких  ТМК вимагає подальшого обстеження під наркозом.

Після лікування гострої ТМК підтримувальна терапія може передбачати призначення комбінованих гормональних контрацептивів (КГК), пероральних або ін’єкційних прогестагенів і внутрішньоматкову систему з левоноргестрелом (LNG-IUS).

Акушери-гінекологи повинні консультувати дівчат у віці до та після менархе, а також їхні сім’ї щодо питань, пов’язаних з менструацією. Крім того, акушери-гінекологи мають консультувати всіх підлітків з коагулопатією щодо безпечного лікування та майбутніх хірургічних варіантів лікування.

Рекомендації та висновки:

  • ТМК під час менархе або у підлітків може бути важливою ознакою коагулопатії.
  • Якщо акушер-гінеколог підозрює, що у пацієнтки є коагулопатія, він має співпрацювати з гематологом для її лабораторного обстеження та медичного лікування.
  • Під час збирання анамнезу важливо визначити чинники ризику виникнення коагулопатії, а також медичні стани, які б могли змінити тактику лікування.
  • За фізикального обстеження пацієнтки з гострою ТМК треба оцінити гемодинамічну стабільність, включно з вимірюванням артеріального тиску та пульсу.
  • У підлітків із ТМК огляд у дзеркалах зазвичай не потрібен.
  • Обстеження дівчат із ТМК має складатися з оцінювання анемії, зокрема феритину сироватки крові, й визначення наявності ендокринних порушень, що призводять до ановуляції, та коагулопатії.
  • Для клінічного обстеження під час ТМК у підлітків не слід рутинно застосовувати УЗД, проте таку діагностику можна розглянути для пацієнток, на яких не діє початкове лікування.
  • Перша лінія терапії за гострої кровотечі у підлітків – медикаментозне лікування. Хірургічне лікування призначають тим, хто не відповідає на медикаментозне.
  • Гемодинамічно нестабільних дівчат або дівчат з активною кровотечею для лікування слід госпіталізувати.
  • За відсутності протипоказань до естрогена гормональна терапія у випадку гострої ТМК може складатися з внутрішньовенного кон’югованого естрогена кожні 4–6 годин; альтернативно застосовують монофазні КГК (30–50 мкг етинілестрадіолу) кожні 6–8 годин до припинення кровотечі.
  • Пероральні або внутрішньовенні антифібринолітики, як-от транексамова або амінокапронова кислота, можуть призначатися для зупинки кровотечі.
  • Після лікування гострої ТМК підтримувальна терапія може передбачати призначення КГК, пероральних або ін’єкційних прогестагенів і LNG-IUS.
  • Усім жінкам репродуктивного віку з анемією після кровотечі треба призначати замісну терапію залізом.
  • Немедикаментозні методи лікування слід розглядати лише за відсутності відповіді на медикаментозне лікування, або для клінічно нестабільних пацієнток попри початкове лікування чи для пацієнток, коли ТМК вимагає подальшого обстеження під наркозом.
  • Акушери-гінекологи повинні консультувати дівчат у віці до та після менархе, а також їхні родини щодо питань, пов’язаних із менструацією. Крім того, акушери-гінекологи мають консультувати всіх підлітків з коагулопатією щодо безпечного лікування та майбутніх хірургічних варіантів лікування.
  • Підліткам з коагулопатію слід зауважити, що препарати, які запобігають адгезії тромбоцитів, як-от аспірин або нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), слід застосовувати лише за рекомендацією гематолога.
  • Для підлітків із відомою коагулопатією під час передопераційної підготовки слід спільно з гематологом й анестезіологом обрати кровоспинні засоби для контролю інтраопераційної крововтрати та визначити необхідність продуктів крові.

Вступ

Хоча цикл у підлітковому віці може бути нерегулярним через ановуляцію й незрілість гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової осі, менструація в дівчат зазвичай відбувається кожні 21–45 днів і триває 7 днів чи менше. ТМК – це надмірна менструальна втрата крові, що порушує фізичний стан, соціальні, емоційні та/або матеріальні умови життя жінки.  Вона може виникати самостійно або в поєднанні з іншими симптомами. ТМК слід класифікувати за системою PALM–COEIN: поліп, аденоміоз, лейоміома, малігнізація, гіперплазія, коагулопатія, овуляторна дисфункція, порушення структури ендометрія, ятрогенні та некласифіковані причини.

У підлітків структурні причини ТМК бувають нечасто. Коагулопатія як причина ТМК у підлітків за частотою поступається лише ановуляції. ТМК під час менархе в підлітків може бути важливою ознакою базової коагулопатії. Частота коагулопатії в популяції становить приблизно 1–2 %, але вона виявляється приблизно у 20 % підлітків із ТМК та у 33 % підлітків, які госпіталізовані через ТМК. Якщо акушер-гінеколог підозрює в пацієнтки коагулопатію, він повинен співпрацювати з гематологом для її лабораторного обстеження та медичного лікування.

Поширені коагулопатії у підлітків

Найпоширенішими коагулопатіями у дівчат-підлітків, що мають ТМК, є хвороба фон Віллебранда, дефекти функції тромбоцитів, тромбоцитопенія та недостатність чинників згортання. Тромбоцитопенія може бути вродженою або набутою; ТМК може бути головним симптомом імунної тромбоцитопенічної пурпури або тромботичної тромбоцитопенічної пурпури.

Симптоми

Приблизно в половини підлітків з коагулопатією виникає ТМК під час менархе, в інших – після появи овуляторних циклів. Серед підлітків і жінок зі спадковими коагулопатіями 75–80 % повідомляють про ТМК як про найбільш поширений клінічний вияв свого розладу. Хоча класично за коагулопатії характерні регулярні рясні менструації, у підлітків можуть бути тривалі й нерегулярні менструації через поєднання ановуляції та коагулопатії. Рецидивний крововилив у жовте тіло з розривом або без нього чи гемоперитонеум під час овуляції також можуть бути гінекологічними ознаками коагулопатії.

Анемія, що виникає через кровотечу, може спричинити супутній головний біль і втому. Низькі запаси заліза у підлітків з ТМК, які виявляються низьким рівнем феритину, навіть за відсутності анемії характеризуються втомою та зниженням пізнавальної діяльності, що особливо впливає на вербальне навчання й пам’ять. У підлітків із ТМК часто порушується продуктивність навчання у школі та можуть бути пригнічений настрій і тривога.

Оцінювання й діагностика

Оцінювання підлітків з коагулопатією передбачає ретельний анамнез і фізичний огляд, а також відповідні лабораторні тести. Акушер-гінеколог повинен знати про чинники ризику й супутні захворювання, пов’язані з коагулопатією.

Медичний анамнез

Під час збирання анамнезу важливо визначити чинники ризику виникнення коагулопатії, а також медичні стани, які можуть змінити тактику лікування. У табл. 1 наведений рекомендований скринінговий тест для підлітків, які повідомляють про ТМК.

Таблиця 1. Скринінговий тест для підлітків з ТМК

1. Скільки днів зазвичай триває менструація від початку до повного завершення?

А. Менше ніж 7 днів.
В. 7 днів чи більше.
С. Не знаю.

2. Як часто відчуваєте, що вас «заливає» під час менструації?

А. Ніколи чи інколи.
В. Майже під час кожної менструації.
С. Не знаю.

3. Чи було у вас протікання крізь тампон або прокладку за 2 години чи менше?

А. Ніколи чи інколи.
В. Майже під час кожної менструації.
С. Не знаю.

4. Чи лікували вас колись від анемії?

А. Ні.
В. Так.
С. Не знаю.

5. Чи була коагулопатія у когось з вашої родини?

А. Ні.
В. Так.
С. Не знаю.

6. Чи була у вас колись стоматологічна операція або видалення зуба?

А. Ні (якщо ні – переходьте до запитання 8).
В. Так.
С. Не знаю.

7. Чи була у вас кровотеча після видалення зуба або операції?

А. Ні.
В. Так.
С. Не знаю.

8. Чи була у вас колись інша (нестоматологічна) операція?

А. Ні (якщо ні – переходьте до запитання 10).
В. Так.
С. Не знаю.

9. Чи була у вас кровотеча після операції?

А. Ні.
В. Так.
С. Не знаю.

10. Чи були ви колись вагітні?

А. Ні.
В. Так.
С. Не знаю.

11. Чи була у вас кровотеча після пологів або викидня?

А. Ні.
В. Так.
С. Не знаю.

 Як користуватися тестом

Скринінг вважається позитивним, якщо є мінімум один з таких симптомів:

  • Тривалість менструації 7 або більше днів, і дівчина відчуває, що її «заливає» під час менструації, або кров протікає крізь тампон чи прокладку менше ніж за 2 години за більшості менструацій.
  • Анамнез лікування анемії.
  • Сімейний анамнез коагулопатії.
  • Анамнез надмірної кровотечі після видалення зуба, пологів, викидня або після операції.

Підлітки, що відповідають критеріям, описаними у тесті, мають пройти лабораторне обстеження на коагулопатію. Якщо підліток не може точно описати свої менструальні кровотечі, треба запитати в батьків про кількість використаних прокладок або тампонів і про протікання крові крізь засоби гігієни, що забруднює одяг і простирадла. Для підлітків з відомою коагулопатією зручно скористатися малюнком, щоб оцінити кровотечі (рис. 1). Якщо пацієнтка користується мобільним додатком для контролю менструального циклу, корисно переглянути й ці дані.

Рис. 1. Оцінювання обсягу кровотечі

Фізикальне обстеження

За фізикального обстеження пацієнтки з гострою ТМК оцінюють гемодинамічну стабільність, включно з вимірюванням артеріального тиску та пульсу. Дерматологічні ознаки анемії та коагулопатії – блідість та наявність синців і петехій. Необхідно оглянути абдомінальну ділянку, щоб оцінити збільшення розмірів живота, наявність гепатоспленомегалії та об’ємних утворень.

Якщо у пацієнтки вагінальна кровотеча, потрібно переконатися, що вона саме через статеве дозрівання (стадія 3 або вище за шкалою Таннера), а не з інших причин, наприклад через травму. У підлітків із ТМК огляд у дзеркалах зазвичай не потрібен.

Лабораторне оцінювання

До обстеження дівчат із ТМК має входити оцінювання анемії, зокрема феритину сироватки крові, наявності ендокринних порушень, що призводять до ановуляції, та коагулопатії. В алгоритмі (див. схему) описані рекомендовані лабораторні обстеження. У гемодинамічно нестабільної пацієнтки з гострою ТМК слід також визначити групу крові й перехресну відповідність. У молодих жінок із ТМК треба регулярно контролювати рівень феритину в сироватці крові. Хоча низький рівень феритину завжди вказує на низькі запаси заліза в організмі, його нормальний або високий рівень не виключає анемії з дефіцитом заліза, враховуючи, що рівень феритину може бути підвищений у разі запальних станів. Крім того, акушери-гінекологи повинні дотримуватися рекомендацій щодо обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом, залежно від віку та чинників ризику.

Методи візуалізації

Структурні причини гострої аномальної маткової кровотечі (АМК) у підлітків є поодинокими, тому застосування УЗД у цій віковій групі може бути не інформативним. Для клінічного обстеження під час ТМК у підлітків не слід рутинно застосовувати УЗД, проте таке дослідження можна робити пацієнткам, які не відповідають на початкове лікування. Рішення про проведення УЗД має ґрунтуватися на клінічному досвіді акушера-гінеколога: якщо це вважається за потрібне, то для пацієнток підліткового віку трансабдомінальна ультрасонографія доцільніша за трансвагінальну.

Невідкладна медична допомога

Перша лінія терапії за гострої кровотечі у підлітків – це медикаментозне лікування. Хірургічне лікування призначають тим, хто на медикаментозне лікування не реагує. Тактика лікування залежить від клінічної стабільності, важкості, етіології й базових захворювань. Гемодинамічно нестабільних дівчат або дівчат з активною кровотечею для лікування госпіталізують. Починають уведення кристалоїдів, гормональну терапію та замісну терапію препаратами заліза. На схемі зображений алгоритм діагностики й лікування підлітків із ТМК. Лікування підлітків після менархе детально описано в ACOG Committee Opinion № 557.

Схема алгоритму. Діагностика та лікування підлітків із ТМК

Гормональна медикаментозна терапія

На момент менархе більшість дівчат вже завершили фазу зростання на 95 %, тому занепокоєння щодо застосування естрогена та закриття епіфізарних зон росту не повинно перешкоджати призначенню гормональної терапії для лікування ТМК. У табл. 2 представлені схеми лікування гострої ТМК. За відсутності протипоказань до естрогена гормональна терапія у випадку гострих ТМК може складатися з внутрішньовенного кон’югованого естрогена кожні 4–6 годин; альтернативно – монофазні КГК (30–50 мкг етинілестрадіолу) кожні 6–8 годин до зупинення кровотечі. Після зупинення кровотечі (зазвичай 24–48 годин) слід поступово знижувати дозу КГК. У разі продовження або значного посилення кровотечі протягом 24–48 годин треба негайно звернутися до гематолога, якщо пацієнтка раніше не отримувала такої консультації. Дозу КГК слід підтримувати на рівні, необхідному для запобігання кровотечі, доки гемоглобін не підвищиться до адекватного рівня, щоб перенести можливу кровотечу відміни.

Високодозова терапія естрогенами – внутрішньовенні кон’юговані естрогени або КГК – часто спричиняють нудоту та блювоту, що може посилюватися за пероральної терапії залізом. У цьому разі слід призначати протиблювотні засоби.

У підлітків з коагулопатією доцільне безперервне застосування КГК. Терапія прогестероном ефективна для підлітків з протипоказаннями до естрогенів. Можна застосовувати пероральний медроксипрогестерон – 10–20 мг кожні 6–12 годин або норетиндрону ацетат – 5–10 мг кожні 6 годин. Не слід застосовувати депо-медроксипрогестерону ацетат як терапію першої лінії через складнощі визначення оптимальної дози та скасування приймання препарату у випадку побічних ефектів.

Таблиця 2. Схеми лікування гострої ТМК

Препарат Дозування Режим
Кон’югований естроген 25 мг в/в Кожні 4–6 години протягом 24 годин
КГК Монофазні КГК (30–             50 мг етинілестрадіолу) Кожні 6–8 годин до зупинки кровотечі
Медроксипрогестерону ацетат 20 мг перорально Тричі на день, 7 днів
Транексамова кислота 1,3 г перорально чи       10 мг/кг в/в (максимальна доза –                  600 мг) Тричі на день (кожні                         8 годин), 5 днів

Негормональна терапія

Для зупинення кровотечі можуть призначатися пероральні або внутрішньовенні антифібринолітики, як-от транексамова або амінокапронова кислота. В інструкції до транексамової кислоти зазначено, що одночасне застосування препарату з КГК протипоказане через теоретичний ризик тромбозу. Естроген впливає на гемостаз шляхом підвищення рівня чинників згортання крові (VII, VIII, X, фібриноген) і плазміногена, зниження рівня антитромбіну III та протеїну S, а також на зміни резистентності до активованого протеїну С. Транексамова кислота пригнічує фібриноліз. Хоча й існує теоретичний ризик тромбозу, у разі неефективності монотерапії КГК одночасне застосування транексамової кислоти можливе. Огляд літератури не виявив підвищеного ризику венозної тромбоемболії, проте наявні дані дуже обмежені.

Трансфузія

Підліткам із коагулопатією, які стосовно іншого здорові (крім гемодинамічно нестабільних пацієнток і пацієнток з вираженими симптомами: тахікардія, млявість, тахіпное), часто можна уникнути переливання крові. Загалом підлітки швидко реагують на гормональне лікування й терапію залізом і переносять анемію краще, ніж дорослі пацієнтки. Теоретично уникнення гемотрансфузії може знизити ризик гемолітичної хвороби новонародженого під час майбутньої вагітності. Настанови щодо трансфузії, розроблені Східною асоціацією хірургії травм, Американським коледжем медицини критичної допомоги й Товариством медицини критичної допомоги, наголошують на обмежувальній практиці переливання еритроцитів і схвалюють гемотрансфузію лише тоді, коли рівень гемоглобіну становить 7 г/дл або менше, для зниження ступеню ускладнень. Дослідження рестриктивної практики переливання крові у важкохворих дітей, а також огляд Cochrane 2016 р. не показали збільшення побічних явищ за цієї тактики. Згідно з експертною думкою, якщо переливання крові є необхідним з медичної точки зору на підставі гемодинамічного статусу, то переливання однієї одиниці еритроцитарної маси й переоцінка гемодинамічного статусу краще, ніж автоматичне переливання двох одиниць, як це заведено.

В іншому випадку здорові підлітки можуть переносити рівень гемоглобіну менше ніж 7 г/дл, а рішення про гемотрансфузію має базуватися на гемодинамічному статусі та наявності активної кровотечі, а не лише на рівні гемоглобіну.

Також важливо одразу починати терапію залізом, оскільки залізо, яке міститься у перелитій еритроцитарній масі, не одразу доступне для еритропоезу. Якщо дотримання режиму перорального приймання ліків пацієнтом викликає в лікаря занепокоєння, можна призначити внутрішньовенні препарати заліза під час госпіталізації. Корисною буде й консультація гематолога.

Немедикаментозне лікування

Хірургічні процедури у підлітків зазвичай вважаються терапією другої лінії через імовірний вплив на майбутню фертильність. Немедикаментозні методи лікування слід розглядати лише за відсутності відповіді на медикаментозне лікування, або для клінічно нестабільних пацієнток попри початкове лікування чи для пацієнток, в яких ТМК вимагає подальшого обстеження під наркозом. Ультрасонографія може допомогти під час проведення процедури. У тих випадках, коли потовщений ендометрій наводить на думку про згусток або децидуальну тканину, акушер-гінеколог може розглядати можливість аспірації та кюретажу.

Абляція ендометрію, емболізація маткових артерій і гістеректомія є інвазійними заходами, які можуть спричинити безпліддя, тому їх не слід застосовувати у підлітків за відсутності абсолютних показань (як-от загрозливий стан для життя). Хірургічні варіанти, що зберігають фертильність: внутрішньоматкова балонна тампонада та аспірація й кюретаж.

Внутрішньоматкова балонна тампонада

Внутрішньоматкова балонна тампонада – це ефективна, недорога, доступна процедура, яка не потребує спеціальної підготовки для введення та за допомогою якої можна уникнути подальших інвазійних процедур. У більшості досліджень внутрішньоматкової балонної тампонади брали участь жінки з післяпологовою кровотечею. Та внутрішньоматкові балони, призначені для жінок післяпологового періоду, мають невідповідний розмір для підлітків. Натомість слід застосовувати катетер Фолея з 30-кубовим балоном, який легко вставити через шийку матки, а потім надувати доти, поки не відчується опір міометрія. Кількість фізіологічного розчину, необхідного для відчуття опору, змінюється залежно від розміру матки і може становити лише 10 мл.

Часто перед розміщенням балону розширювати шийку матки не потрібно: для підтвердження його правильного розміщення можна застосувати УЗД. Зазвичай балон залишають на 12–24 години й одночасно проводять медикаментозне лікування. Поступову дефляцію балона шляхом видалення 5 мл фізіологічного розчину за раз можна виконати після припинення кровотечі, або одразу видалити балон через 24 години з подальшим спостереженням за кровотечею. Перевага використання балона – можливість одночасного спостереження за кровотечею.

Наразі нема спеціальних досліджень, які б вивчали використання внутрішньоматкових балонів у невагітних підлітків репродуктивного віку або жінок з АМК. Процедура може бути пов’язана зі значними ризиками (наприклад, інфекція), і хоча нема достатніх даних щодо застосування антибіотиків, їх використання під час балонної тампонади може бути доцільним. Інші ризики – перфорація матки та пошкодження ендометрія.

Евакуація вмісту матки

Слід уникати гострого вишкрябування у пацієнток з коагулопатією через ризик додаткової крововтрати. Однак аспірація або аспірація та кюретаж можуть бути доцільними, якщо під час УЗД визначаються згустки або децидуальна тканина. Вважається, що терапевтичний ефект вишкрябування під час лікування АМК полягає у видаленні структурно крихкого ендометрія, що дає змогу відновити нормальні гемостатичні явища з регенерацією цілісності ендометрія та відновити нормальну відповідь на проліферацію. Одночасна гістероскопія може бути корисною для пацієнток з підозрою на внутрішньоматкову патологію та необхідністю одночасної біопсії. У цій ситуації слід також розглянути одночасне розміщення LNG-IUS для довготривалого лікування, однак необхідно повідомити таких пацієнток про вищий ризик експульсії спіралі.

Подальше лікування

Після лікування гострої ТМК подальша гормональна терапія може передбачати КГК, пероральні та ін’єкційні прогестини й LNG-IUS. Негормональне лікування анемії – пероральні препарати заліза та оптимізацію раціону харчування.

Системне гормональне лікування

Підліткам з коагулопатією та ТМК може знадобитися поєднання гормональної та негормональної терапій. КГК, трансдермальний пластир, вагінальне кільце й LNG-IUS можуть зменшувати менструальну втрату крові. Безперервне або тривале застосування гормональної контрацепції (пігулок, пластиру або кільця) має бути розглянуто для зменшення тяжкої кровотечі відміни у підлітків з коагулопатією. Під час вибору КГК монофазні таблетки, що містять 30–50 мкг етинілестрадіолу з прогестероном другого покоління, слід вибирати як терапію першої лінії, оскільки вони з більшою ймовірністю стабілізують ендометрій, ніж препарати з нижчими дозами естрогена. За кровотечі прориву подвоєння дози КГК до зупинки кровотечі може бути доцільним для цієї групи пацієнток. У деяких пацієнток, в яких спостерігаються кровотечі прориву під час приймання КГК, що містить 30–35 мкг етинілестрадіолу, може бути зменшена кровотеча за безперервного застосування КГК, що містить 50 мкг етинілестрадіолу.

Терапія прогестероном  – ще один варіант для підлітків, які не переносять терапію, що містить естроген, або яким естроген протипоказаний. Норетиндрон (норетистерон) випускається як протизаплідні таблетки (0,35 мг на добу). Його короткий період напіввиведення може призвести до проривної кровотечі та зниження ефективності контрацепції у підлітків. Норетиндрон в таблетках по 5 мг не показаний для застосування як протизаплідний засіб, але його можна титрувати в дозі 5–15 мг на добу для супресії менструацій. Невелика частка норетиндрону метаболізується до етинілестрадіолу (5 мг норетиндрону приблизно еквівалентно 4 мкг етинілестрадіолу).

Однак норетиндрон класифікується як прогестин з огляду на ризик тромбоутворення. Підшкірна форма медроксипрогестерону ацетату може бути використана для підлітків, яким внутрішньом’язове введення протипоказане через підвищений ризик внутрішньом’язової гематоми. Хоча імплант з етоногестрелом є високоефективним методом контрацепції, та він не рекомендується як терапія першої лінії у підлітків через високу ймовірність кровотеч прориву.

Внутрішньоматкові системи

Приймання препаратів щодня, щотижня або щомісяця у підлітків може спричиняти складнощі. Тому застосування оборотного методу контрацепції з тривалою дією, як-от LNG-IUS, є слушним вибором для цієї групи пацієнток. Мідні внутрішньоматкові системи можуть посилювати кровотечу, тому для підлітків з коагулопатією їх призначати не слід. Хоча на ринку ліків представлені LNG-IUS різного розміру, вартості, дози й тривалості використання, наразі є дані про застосування в жінок з коагулопатією лише LNG-IUS дозуванням 52 мг. Є сумніви щодо ефективності внутрішньоматкових систем з меншою дозою для лікування кровотечі.

Доведено, що LNG-IUS зменшує ТМК в усіх жінок та є ефективним методом лікування якщо порівняти зі звичайними медикаментозними й хірургічними методами терапії. Проте є лише обмежені дані щодо ефективності застосування LNG-IUS для лікування ТМК у жінок з коагулопатією, а даних про її ефективність для таких підлітків ще менше. Однак описані випадки значного поліпшення ТМК у підлітків після застосування LNG-IUS. Попри обмежені дані, для підлітків з коагулопатією LNG-IUS ввижається ефективним терапевтичним варіантом з мінімальним рівнем ускладнень і поліпшенням за ТМК й анемії. Крім того, застосування LNG-IUS має додаткові переваги як контрацепції з більшою ефективністю й вищими показниками задоволенності проти контрацептивів короткої дії.

Хоч існує стурбованість, що LNG-IUS може підвищувати ризик кровотечі під час введення її підлітку з коагулопатією, у дослідженнях не повідомляється про ускладнення щодо застосування внутрішньоматкових систем у цій популяції. Однак більшість, якщо не всі, пацієнтки цих досліджень отримували профілактичне гемостатичне лікування. Для оптимізації перипроцедурного гемостазу та зниження потенційного ризику кровотечі рекомендується співпраця з гематологом. Періопераційні гемостатичні засоби передбачають десмопресину ацетат й антифібринолітичні препарати, наприклад, амінокапронову чи транексамову кислоту.

Наразі не існує стандартизованого протоколу для введення LNG-IUS пацієнткам із коагулопатією. Амбулаторне чи стаціонарне введення LNG-IUS залежатиме від тяжкості коагулопатії та клінічного рішення гінеколога після консультації гематолога.

Негормональне лікування анемії

ВООЗ визначає анемію у дівчат старших за 12 років як рівень гемоглобіну нижче ніж 12 г/дл. Дефіцит заліза зазвичай визначається як концентрація феритину в сироватці крові нижче за 15 мкг/л. У підлітків із ТМК існує ще більший ризик дефіциту заліза: 0,4–0,5 мг заліза втрачається на кожен 1 мл крові. Частота дефіциту заліза серед цієї групи пацієнток становить 9 %, зростаючи до 15–20 %, якщо брати й дефіцит заліза без анемії.

Попри відомі несприятливі ефекти, є дуже мала кількість даних щодо оптимального скринінгу, діагностики й лікування анемії у підлітків. Відсутність доказів, на яких базується прийняття клінічних рішень, призводить до мінливості практики й до субоптимального лікування. Центр контролю й профілактики захворювань (CDC) та Американська академія педіатрії рекомендують щорічний скринінг для підлітків, що мають високий ризик дефіциту заліза; однак в рекомендації не зазначено жодного тесту для діагностики дефіциту заліза. Американський коледж акушерів і гінекологів рекомендує за можливості робити повний загальний аналіз крові й визначати рівень заліза.

Перша лінія терапії за дефіциту заліза охоплює пероральні препарати заліза та дієтичне консультування пацієнтки щодо збільшення споживання заліза. CDC рекомендує дівчатам-підліткам, які страждають на анемію, приймати перорально препарати заліза в дозі 60–120 мг на день. З’являються нові дані про те, що графік приймання раз на день та раз на два дні є більш ефективним, ніж кілька разів на день, оскільки підвищення рівня вивільненого гепцидину може зменшити всмоктування заліза.

Тривалість терапії залежить від вираженості анемії та реакції пацієнтки на лікування. Якщо лікування ТМК є ефективним, достатньо 3–6-місячного курсу приймання заліза. Для підтвердження відсутності дефіциту заліза слід визначити рівень феритину.

Інші гінекологічні стани у підлітків з коагулопатією

Окрім діагностики й лікування маткової кровотечі, у підлітків із коагулопатією можуть виникати труднощі з лікуванням геморагічних кіст яєчника й дисменореї. Акушери-гінекологи повинні консультувати дівчат у віці до та після менархе, а також їхні сім’ї щодо питань, пов’язаних з менструацією. Крім того, акушери-гінекологи мають консультувати всіх підлітків з коагулопатією щодо безпечного лікування та майбутніх хірургічних варіантів лікування.

Геморагічні кісти яєчника

У жінок з коагулопатією відзначається збільшення частоти виникнення геморагічних кіст яєчників. У дослідженні, проведеному CDC, було обстежено 102 жінки віком 18–70 років із хворобою фон Віллебранда порівняно з 88 жінками контрольної групи: 52 % досліджуваних осіб із хворобою фон Віллебранда мали кісти яєчника в анамнезі проти 22 % жінок контрольної групи (р <.0001). Кісти утворюються через надмірну кровотечу в жовте тіло під час овуляції. Розрив цих кіст може призвести до гемоперитонеуму. Системна гормональна терапія потенційно є варіантом лікування для пацієнток з геморагічними кістами яєчника, що рецидивують, крім того, її можна застосовувати у поєднанні з LNG-IUS.

Підготовка дівчинки з коагулопатією допубертатного віку до менархе

У період статевого дозрівання й менархе виникають проблеми з репродуктивною функцією, пов’язані з ТМК, геморагічними кістами яєчників, дисменореєю та початком статевого життя. За наявності відомої коагулопатії статеве дозрівання може підсилювати занепокоєння щодо кровотечі в пацієнток та їхніх родин. Підліткам з відомою коагулопатією слід проконсультуватися перед менархе з фахівцем і мати план дій на випадок можливої ТМК. Пацієнтка та її родина повинні розробити такий план спільно з гінекологом і гематологом. Хоч Американський коледж акушерів- гінекологів рекомендує вперше відвідати гінеколога у віці 13–15 років, проте якщо є репродуктивні проблеми до 13 років, підлітку доцільно відвідати гінеколога раніше.

Застосування нестероїдних протизапальних засобів

НПЗЗ часто застосовують за дисменореї. Підліткам, в яких діагностовано коагулопатію, слід нагадувати: препарати, що запобігають адгезії тромбоцитів, як-от аспірин або НПЗЗ, можна застосовувати лише за рекомендацією гематолога.

Майбутні гінекологічні й репродуктивні проблеми

Під час передопераційної підготовки  підлітків з відомою коагулопатією слід спільно з гематологом й анестезіологом обрати кровоспинні засоби для контролю інтраопераційної крововтрати та визначити необхідність продуктів крові. Вульвовагінальна травма, включно з тупою та коїтальною травмами, може спричиняти посилення кровотечі в дівчат з коагулопатією. У такому випадку, крім хірургічного лікування, можуть знадобитися гемостатичні препарати та заміщення чинників згортання. Перед операцією слід проконсультуватися з гематологом щодо можливого збереження яйцеклітини для використання за майбутньої вагітності.

Ресурси для пацієнток та їхніх родин

Акушери-гінекологи повинні заохочувати пацієнток до носіння браслетів медичного оповіщення та співпрацювати з їхніми сім’ями, щоб забезпечити адекватний доступ до медичної допомоги. Пацієнток та їхню родину слід поінформувати, що випадкова травма є частою причиною кровотечі у підлітків з коагулопатією. Є велика кількість додатків, доступних для використання у смартфонах. Підтримувальна терапія може допомогти дівчатам-підліткам впоратися з емоційними наслідками коагулопатії. Для пацієнток та їхніх лікарів є багато інформаційних ресурсів щодо коагулопатії. За можливості пацієнток краще спрямовувати в багатопрофільні клініки: там можна одночасно проконсультуватися з гінекологом, гематологом і соціальним працівником та надати комплексну допомогу, зручну для пацієнток та їхніх сімей.

Висновки

У підлітків частіше основною причиною ТМК є коагулопатія. На початковому обстеженні дівчат із ТМК треба робити скринінг на коагулопатію та анемію з дефіцитом заліза. Гормональна терапія може передбачати КГК, пероральні та ін’єкційні прогестини й LNG-IUS. Через кровотечу всім жінкам з анемією необхідно призначати замісну терапію залізом. Лікування ТМК у дівчат з коагулопатією може потребувати комбінованої терапії гемостатичними засобами. Лікування підлітків з коагулопатією має проводитися після консультації гематолога, в ідеалі – у багатопрофільній клініці.

SCREENING AND MANAGEMENT OF BLEEDING DISORDERS IN ADOLESCENTS WITH HEAVY MENSTRUAL BLEEDING

ACOG Committee Opinion №785
Published online on August 22, 2019.

Abstract

Heavy menstrual bleeding is defined as excessive menstrual blood loss that interferes with a woman’s physical, social, emotional, or material quality of life. If obstetrician–gynecologists suspect that a patient has a bleeding disorder, they should work in coordination with a hematologist for laboratory evaluation and medical management. Evaluation of adolescent girls who present with heavy menstrual bleeding should include assessment for anemia from blood loss, including serum ferritin, the presence of an endocrine disorder leading to anovulation, and evaluation for the presence of a bleeding disorder. Physical examination of the patient who presents with acute heavy menstrual bleeding should include assessment of hemodynamic stability, including orthostatic blood pressure and pulse measurements.

The first-line approach to acute bleeding in the adolescent is medical management; surgery should be reserved for those who do not respond to medical therapy. Use of antifibrinolytics such as tranexamic acid or aminocaproic acid in oral and intravenous form may be used to stop bleeding. Nonmedical procedures should be considered when there is a lack of response to medical therapy, if the patient is clinically unstable despite initial measures, or when severe heavy bleeding warrants further investigation, such as an examination under anesthesia. After correction of acute heavy menstrual bleeding, maintenance hormonal therapy can include combined hormonal contraceptives, oral and injectable progestins, and levonorgestrel-releasing intrauterine devices. Obstetrician–gynecologists can provide important guidance to premenarchal and postmenarchal girls and their families about issues related to menses and should counsel all adolescent patients with a bleeding disorder about safe medication use and future surgical considerations.

Скринінг і лікування тяжкої менструальної кровотечі у підлітків з коагулопатією  [Електронний ресурс]. – Mode of access: URL: https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Adolescent-Health-Care/Screening-and-Management-of-Bleeding-Disorders-in-Adolescents-With-Heavy-Menstrual-Bleeding?IsMobileSet=false.  – Дата доступу: 26.09.2019. (Переклад: Є. Полякова, лікарка акушерка-гінеколог ЗОЗ «Пологовий будинок №3», м. Запоріжжя)

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH