М. В. Криштопа, доцент, канд. мед. наук, врач-уролог, главный врач «Gral clinic» г. Киев, член Украинской ассоциации урологов, член сообщества онкоурологов Украины, член Европейской ассоциации урологов.
– Михаил Васильевич, наверное, сейчас нет врача, который бы не сталкивался с термином «уролитиаз». Не могли бы Вы прокомментировать важность и актуальность данной проблемы сегодня?
– Уролитиаз – это заболевание, которое проявляется выпадением кристаллов солей или формированием камней в почке или мочевой системе, которые, как правило, имеют тенденцию к росту или перемещению в мочевом тракте. Это – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний. Важность и актуальность проблемы уролитиаза определяются его эпидемиологией. Так, заболеваемость в Украине составляет 148,8 случаев на 100 тыс. населения, в Киевской области выше – 254,7 на 100 тыс. населения. Распространенность уролитиаза в Украине составляет – 604,8 на 100 тыс. населения, а в Киевской области – 1028,1 на 100 тыс. населения. Среди всех урологических больных уролитиаз встречается в 20 % случаев, а среди стационарных урологических больных – в 30–40 % случаев. Проявляется заболевание чаще у мужчин, чем у женщин.
Уролитиаз остается одной из основных причин почечной недостаточности. От 3,6 до 7,3 % пациентов с МКБ нуждаются в проведении программного гемодиализа. У 30 % больных уролитиазом почечная недостаточность отмечается в качестве первого симптома заболевания.
Качественный скачок в решении проблемы лечения МКБ произошел в восьмидесятых годах прошлого века. Еще в конце 1950-х гг. были предприняты попытки бескровного разрушения камней в мочевом пузыре. Так, профессор В. Гольдберг (г. Рига, Латвия) в 1959 г. произвел эндоскопическое дробление фосфатного камня в мочевом пузыре.
Технологические достижения последних лет могут значительно видоизменить существующие сегодня стереотипы поведения при выборе лечебной тактики у больных уролитиазом.
– Михаил Васильевич, что необходимо учитывать перед началом лечения уролитиаза?
– Перед началом лечения следует решить такие диагностические вопросы, как: сторона поражения (односторонняя, двусторонняя, единственная почка), локализация камня (чашечный, лоханочный, мочеточниковый), вид камня (одинокий, множественный, коралловидный), размер камня, форма камня (шаровидная, продолговатая, квадратная), поверхность камня (ровная, шиповатая), состав камня, тенденция к рецидивам и возможные осложнения.
– Какие методы лечения применяются в настоящее время?
– Проводится лечение в период почечной колики или в межприступный период. В межприступном периоде предусмотрено консервативное лечение (гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации, физиотерапевтическое и водно-курортное лечение) и инвазивное лечение (инструментально-аппаратное лечение, восходящий литолиз, хирургическое лечение).
– При использовании инструментально-аппаратного лечения широко используется метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ)?
– Да. Прошло уже более 25 лет с того момента, как появилась аппаратура первого поколения для разрушения камней в почках при помощи ударных волн без повреждения тканей. После десятилетия интенсивных исследований впервые успешное клиническое применение ДУВЛ было произведено в урологической клинике университета Людвига-Максимилиана в 1980 г. (Мюнхен, Германия).
Сегодня уже нет сомнения, что литотрипсия прошла проверку временем. Она трансформировала подходы врачей к ведению больных уролитиазом, сведя к минимуму применение открытых оперативных вмешательств приблизительно до 2–5 % [4]. Повсеместное применение ДУВЛ и современных литотриптеров, а также новые методы лечения изменили частоту и характер осложнений.
Действительно, современные литотриптеры стали гораздо меньшего размера и зачастую встроены в урорентгенологический стол, позволяющий поставить диагноз и провести дополнительные процедуры. С появлением нового метода лечения изменились сами показания к лечению.
– В каких случаях применяется ДУВЛ?
– Размеры камня, которые исключают возможность его самостоятельного отхождения, подлежат удалению путем ДУВЛ. Для используемых аппаратов ДУВЛ существуют некоторые ограничения – размер камня должен быть не более 1,5 см.
– Ваша клиника (клиника «Gral clinic». – Ред.) оснащена инновационным стационарным электрокондуктивным ударно-волновым литотриптером, не имеющим аналогов в Украине. В чем его отличие от экстракорпорального ударно-волнового литотриптера (ЭУВЛ)?
Аппарат Sonolith I–sys
– Электрокондуктивный метод воздействия на камни имеет достаточно серьезные преимущества по сравнению с другими методами. Одно из них – возможность работать с камнями высокой плотности. Метод не требует проведения обезболивания, дробление происходит абсолютно безболезненно в связи с высокой плотностью контакта генератора с кожей пациента и за счет широкого размера генератора – 250 мм, что позволяет создавать низкую плотность энергии на квадратный сантиметр.
Максимальное давление в точке фокуса очень высокое: около 144 мПа, за счет чего удается дробить конкременты высокой плотности, также происходит серьезная дисперсия, камни дробятся практически в пыль, нет необходимости стентирования при камнях большого размера. Сам размер фокуса очень маленький – 3,5 мм, что позволяет очень точечно работать как с маленькими конкрементами, так и с большими, четко планируя ход дробления. Также это позволяет полностью исключить травматизацию тканей.
Хотелось бы отметить такое серьезное преимущество, как наличие системы Visio-track, в которую входит телескопическая камера, «маяки» установленные на столе, УЗ-датчике и генераторе, что позволяет автоматически фокусироваться и наводиться на камень, т. е. нет необходимости это делать вручную.
Таким образом, используя данный инновационный метод литотрипсии, мы получаем:
- Возможность использования данного метода при любом размере конкремента, включая коралловидные камни.
- Более мелкодисперсную фрагментацию конкрементов и, как следствие, более высокую эффективность 1 сеанса литотрипсии и, соответственно, меньшее количество повторных сеансов (не более 14 %);
- Удовлетворительную фрагментацию конкрементов плотностью до 1500–2000 ед. HU;
- Высокую частоту отхождения конкрементов (81,5 %);
- Встроенная УЗ-навигация позволяет более успешно дезинтегрировать рентгеннегативные камни;
- Практически не наблюдается интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с электромагнитной ДУВЛ.
Только этот аппарат может быть использован для дробления камней у пациентов с искусственным водителем ритма, за счет уникальной системы «Life pulse». Использование других ударно-волновых литотриптеров в этой ситуации противопоказано.
Работа аппарата Sonolith I–sys
– Михаил Васильевич, используете ли Вы наряду с данным методом медикаментозное лечение?
– Да, мы даем нашим пациентам медикаментозные рекомендации до и после дробления. Почему мы не проводим литотрипсию сразу, без подготовки, потому что мы не хотим проводить большое количество сеансов. Мы хотим, чтобы у пациента был один, максимум 2 сеанса, т. к. большое количество сеансов значительно повышает стоимость лечения.
Если пациент имеет камень в лоханке, и мы готовим его к плановому дроблению, то, как правило, за 1–1,5 месяца до процедуры рекомендуем препарат Ренимакс, порошок для перорального применения (саше № 30, производитель Pharmasuisse Laboratories S.r.l., Італія) с целью уменьшения размера и плотности конкремента.
В течении месяца в клинике работали наши коллеги из Центрального Парижского Госпиталя, Сlaire Fresse-Sombet b Sensey France
– Михаил Васильевич, а можете ли Вы проиллюстрировать медикаментозное лечение конкретными примерами?
– Конечно. Вот, например, пациентка О. Был диагностирован двусторонний нефроуролитиаз, в правой почке обнаружен камень 7 мм, в левой почке – камень 6 мм. Был назначен Ренимакс, по 1 саше 1 раз в день в течение 1,5 месяцев. После приема препарата размер конкрементов уменьшился на 2 мм. Камень в правой почке – 5 мм, в левой почке – 4 мм. Затем мы провели, с небольшой нагрузкой, двусторонний сеанс дистанционного дробления с полной фрагментацией конкрементов.
Пациент Н. имел конкремент большого размера (более 2,5 см). Рассматривался вопрос о применении перкутанной хирургии. Пациенту был назначен Ренимакс по 1 саше в день курсом 4 месяца. По окончании приема наблюдалась частичная фрагментация конкремента, его размер уменьшился до 20 %. В результате пациент получил дистанционное дробление.
Мы не проводили работу-исследование, но, судя по результатам, прием Ренимакса перед дроблением влияет на плотность конкремента. По-видимому, под действием препарата в структуре конкремента размывается его оболочка, которая образуется в результате наслоений. Другими словами, ядро камня остается, а наслоенная оболочка размывается. Действие препарата определяется активными ингредиентами, которые входят в его состав (цитрат калия и магния, экстракт травы Филлантус нирури), и заключается в оптимизации рН мочи, дезагрегации кристаллов и предотвращении их седиментации в конкремент.
После дробления (в раннем послеоперационном периоде) все без исключения пациенты получают Ренимакс минимум 3 месяца, а затем на полгода мы назначаем Калькорель, таблетки № 20 (Производитель: Pharmaluce S.r.l., Республика Сан-Марино) для метафилактики рецидивирования камнеобразования и профилактики хронического пиелонефрита.
Спасибо Вам за интервью
Редакция журнала «Слово о здоровье»