Алгоритми лабораторної діагностики чоловічого фактора безпліддя

О. В. Рыкова, руководитель клинического направления лабораторной диагностики медицинской лаборатории «Синэво»

Согласно определению ВОЗ, репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах функционирования репродуктивной системы. Одним из важных аспектов его сохранения является своевременное выявление заболеваний, которые влияют на возможности человека в обеспечении репродуктивного потенциала.

Тема достаточно актуальна, но традиционно основной акцент на причинах и алгоритмах обследования делается на женский аспект. Однако если взять структуру причин бесплодия, то соотношение женского и мужского факторов бесплодия равняется 1:1. Практически в трети случаев причины есть у обоих партнеров. Это определяет важность комплексного обследования не только женщины, но и мужчины.

Какой комплекс необходим для оценивания репродуктивного здоровья мужчины? Как правило, на первом этапе проводится оценка показателей спермограммы и если она в норме, то усилия по поиску причин часто переходят в зону женского фактора. Корректно ли это? Что необходимо обязательно включить в комплекс обследования мужчины?

Спермограмма

Спермограмма – исследование эякулята для оценки оплодотворяющей способности спермы (фертильности мужчины) и выявления различных урологических заболеваний, инфекционных процессов, гормональных нарушений. Это связано с тем, что в процессе формирования эякулята участвует вся репродуктивная система мужчины: яички с придатками, семенные протоки, семенные пузырьки, предстательная железа и бульбоуретральные железы, контролируют процесс формирования  гормоны гипофиза и гонад. Это исследование проводится на первом этапе обследования мужчины при подозрении на нарушения в репродуктивном здоровье.

ВОЗ регламентирует вопросы, связанные с правилами тестирования эякулята, референтные интервалы и перечень показателей в спермограмме. В 2010 г. вышло 5-е издание «Руководства по исследованию и обработке эякулята», в котором изменены критерии оценки эякулята, предложенные в 4-м издании 1999 г., которые еще достаточно часто используются не только в украине, но и других странах. Были внесены изменения в референтные значения количества и подвижности сперматозоидов, принципы категоризации подвижности: сперматозоиды с прогрессивно подвижным движением (ПП), непрогрессивно подвижным движением (НП) и неподвижные. Значительно изменены критерии количества нормальных форм сперматозоидов (строгие критерии Крюггера). Если оценить в целом характер изменений, то они отражают общую тенденцию к снижению требований к понятию фертильного эякулята – согласно последнему документу достаточно более 4 % морфологически нормальных сперматозоидов. Основные характеристики согласно критериям ВОЗ 2010 г. представлены в таблице 1.

Таблица 1

Минимальные референтные значения показателей эякулята (5 процентиль)

Показатель 5 процентиль Референтный интервал (2,5–97,5 процентиль)
Объем эякулята (мл) 1,5 1,4–1,7
Общее количество сперматозоидов в эякуляте (106 на эякулят) 39 33–46
Концентрация сперматозоидов (106 на мл) 15 12–16
Общая подвижность (ПП + НП, %) 40 38–42
Прогрессивно подвижные (ПП, %) 32 31–34
Жизнеспособность (живые сперматозоиды, %) 58 55–63
Морфология сперматозоидов (нормальных форм, %) 4 3,0–4,0
рН ≥ 7,2
Лейкоциты (пероксидазоположительные, 106 на мл) < 1,0
MAR-тест (подвижные сперматозоиды, связанные с шариками, %) < 50
Тест с иммунными шариками (подвижные сперматозоиды, связанные с шариками, %) < 50
Биохимические показатели эякулята
Цинк (мкмоль/эякулят) ≥ 2,4
Фруктоза (мкмоль/эякулят) ≥ 13
Нейтральная глюкозидаза (мЕД/эякулят) ≥ 20

 Оценка количества, подвижности и морфологии сперматозоидов лежит в основе классификации нарушений: важно учитывать, что «спермия» относится к оценке эякулята, а «зооспермия» – к оценке сперматозоидов. Термины, описывающие изменения эякулята, отражают только характер изменений, но не отражают причин данных изменений и зачастую могут быть связаны не только с патологическими состояниями, а быть следствием целого ряда воздействий внешних факторов. Именно поэтому необходимо строгое соблюдение правил подготовки к сдаче данного лабораторного теста.

Правила подготовки к сдаче спермограммы:

  1. Соблюдение сроков полового воздержания (включая мастурбацию) – 2–7 дней. Важно акцентировать внимание мужчины, что он должен указать количество дней воздержания при сдаче эякулята в лаборатории. Это позволит не только учесть данный фактор влияния на качество эякулята, но и в случае необходимости повторного тестирования зафиксировать день, на который необходимо будет сдавать эякулят. Данные о дне воздержания позволяют правильно интерпретировать количество сперматозоидов и их морфологию, объем спермы: укорочение срока и частые половые контакты могут привести к физиологическому уменьшению объема эякулята, общего количества сперматозоидов. Воздержание более 7-ми суток может привести к тому, что часть «старых» сперматозоидов сбрасывается в семенные пузырьки, где погибает, и это ведет к снижению процента живых сперматозоидов. Более длительное отсутствие полового акта (больше месяца) может привести к появлению старых дегенеративных форм сперматозоидов, которые неспособны к оплодотворению.
  2. Важно исключить факторы, влияющие на подвижность сперматозоидов: это в первую очередь любые тепловые процедуры, включая использование в зимнее время подогрева сидений и общее перегревание организма в сауне.
  3. Алкоголь аналогично ведет к снижению подвижности сперматозоидов, поэтому за 3 дня до сдачи эякулята необходимо исключить прием любых алкогольных напитков.
  4. Комплексное воздействие на показатели эякулята оказывает наличие острого заболевания: это и повышенная температура, и прием медикаментов, и оксидативный стресс. Сдача спермограммы должна проводиться не ранее чем через 2–3 недели после перенесенного острого заболевания.
  5. Перед сдачей необходимо избегать тяжелых физических нагрузок, т. к. накопление молочной кислоты может отрицательно сказаться на качестве сперматозоидов, эмоциональные перенапряжения и стрессы могут привести к нарушениям в гормональном фоне и, соответственно, изменениям в показателях спермограммы.

Одним из важных факторов обеспечения качества исследования в оценке фертильных возможностей является сбор всей порции эякулята, поскольку это залог не только корректной оценки количества и концентрации сперматозоидов, объема спермы, но и данных о подвижности, вязкости и морфологии сперматозоидов. Критична потеря первой порции, наиболее богатой сперматозоидами. Если это произошло, то повторная сдача возможна только через 2–7 дней  воздержания.

При интерпретации результатов спермограммы необходимо учитывать возможное влияние вышеперечисленных факторов в случае выявления тех или иных отклонений и повторить данное исследование через 3–4 недели. Важно повторное тестирование проводить на тот же день воздержания, что и при первичном тестировании для получения сравнимых результатов. Одним  из важных аспектов оценки фертильности эякулята является сопоставление количества неподвижных сперматозоидов с показателем процента живых сперматозоидов: высокий процент неподвижных сперматозоидов, но живых, говорит о возможном наличии патологии жгутика, а если сочетается с высоким процентом неживых сперматозоидов (некрозооспермия), то о патологии эпидидимиса.

Однократное исследование эякулята рассматривается только в случаях нормозооспермии или азооспермии (в случаях небольших по объему яичек или данных о врожденной патологии). Следует учитывать, что нормозооспермия – это количество, подвижность и морфология сперматозоидов в пределах референтных значений. Однако отсутствие изменений в этих показателях не может исключить наличие антиспермальных антител (АСАТ) – одной из причин бесплодия.

Определение антиспермальных антител

Согласно современным данным о структуре причин мужского фактора бесплодия,  10–20 % случаев связано с иммунологическими факторами. К сожалению, заподозрить наличие данных антител по данным спермограммы не всегда возможно, наличие агглютинации сперматозоидов может косвенно указывать на наличие АСАТ, однако целый ряд других факторов может привести к данному склеиванию сперматозоидов с одной стороны, а с другой – отсутствие агглютинации не исключает наличие данных антител.  Именно поэтому ВОЗ включила в обязательный комплекс обследования мужчины с бесплодием при исследовании эякулята необходимость определения наличия АСАТ, которые являются одной из основных иммунологических причин бесплодия, используя специальные тесты.

АСАТ  относятся к иммуноглобулинам  изотипов IgG, IgA и/или IgM, однако в эякуляте IgМ не обнаруживаются в силу большой молекулярной массы.  У мужчин они образуются в яичках, их придатках, в семявыносящих протоках и направлены против антигенов  мембраны разных частей сперматозоида – головки, хвоста, средней части или их комбинации. Наличие данных антител приводит к нарушению, в первую очередь,  способности сперматозоидов проникать сквозь цервикальную слизь и оплодотворять яйцеклетку. При этом сами сперматозоиды могут быть в достаточном количестве, с достаточной подвижностью и нормальной морфологией. Причин появления данных антител несколько, одна из основных – хронические воспалительные процессы, а также травмы, обструкции семявыносящих протоков, варикоцеле, крипторхизм, гормональные нарушения.

АСАТ могут выявляться не только в эякуляте, но и крови. Однако определение в крови менее информативно по сравнению с оценкой в эякуляте, поэтому определение АСАТ в крови проводится либо при их отсутствии в эякуляте, или отсутствии достаточного количества подвижных форм сперматозоидов. Рекомендованным тестом оценки наличия АСАТ в эякуляте (согласно рекомендациям ВОЗ) является MAR-тест (Mixed agglutination reaction). В данном исследовании под микроскопом определяется процент активноподвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ, к общему количеству подвижных сперматозоидов при исследовании спермы после обработки специальным реагентом. MAR-тест считается положительным, если активноподвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ, больше 50 %.  В данном случае можно говорить о наличии иммунологического фактора. Данное исследование целесообразно проводить только при нормальной концентрации и подвижности сперматозоидов (учитывая, что главным критерием оценки является определение соотношения подвижных сперматозоидов). В случае нарушения этих показателей рекомендовано оценивать наличие АСАТ в крови.

Посткоитальный тест

Посткоитальный тест – это определение наличия подвижных сперматозоидов в цервикальной слизи, взятой через некоторое время после полового акта. Данный тест отражает способность сперматозоидов проникать сквозь цервикальную слизь для оплодотворения яйцеклетки. Наличие АСАТ может стать препятствием для их проникновения, отражая иммунологический фактор бесплодия. Оптимальный срок проведения теста – строго в овуляторный период, когда наблюдаются наиболее благоприятные условия для сперматозоидов (вязкость слизи минимальна в результате влияния эстрогенов). Для определения дня проведения можно использовать данные о продолжительности менструального цикла, базальной температуре, изменениях цервикальной слизи, определении уровня эстрогенов или ЛГ, УЗИ яичников.

Эффективность данного теста в выявлении цервикального фактора бесплодия будет зависеть не только от корректности определения овуляторного периода, но и строгого соблюдения правил подготовки, которые могут существенно повлиять на результаты:

  • Воздержаться от половых актов, мастурбации в течение 2 дней до проведения теста.
  • Категорически запрещается использование любых внутривагинальных средств. После полового акта можно принять душ, подмываться нельзя.
  • Не рекомендуется сдавать в период острых заболеваний и в течение первых недель реконвалесценции.
  • Исключить тепловые процедуры, тяжелые физические нагрузки, прием медикаментов.

 Оценку цервикальной слизи необходимо оценивать по рекомендациям ВОЗ в промежутке от 9 до 14 часов после полового акта. Критерии оценки результатов микроскопии цервикальной слизи следующие (ВОЗ, 2010):

Интерпретация результатов

 

Положительный

Присутствие хотя бы одного сперматозоида с прогрессивно поступательным движением через 9–14 часов после полового акта

Сомнительный

Сперматозоиды с непрогрессивным движением совершают колебательные движения на месте

Отрицательный

Сперматозоиды не обнаружены или неподвижны

Причины
Отсутствие цервикального фактора  бесплодия Возможно наличие АСАТ

Слабая подвижность сперматозоидов.

Дефицит эстрогенов.

Воспалительный процесс в цервикальном канале

Наличие антиспермальных антител (необходимо дополнительное тестирование).

Низкое качество сперматозоидов.

Ложноотрицательные результаты (тест проведен не в периовуляторный период).

Положительный результат позволяет исключить иммунологический фактор бесплодия (наличие антиспермальных антител). Критерии положительного результата могут колебаться в разных лабораториях, отражая разные подходы. В данном случае представлены рекомендации ВОЗ 2010 г. В случае получения сомнительных и отрицательных результатов,  необходимо повторное тестирование в условиях исключения возможных факторов, которые могли привести к данным результатам.

Очень часто причиной отрицательного посткоитального теста становится слишком раннее или слишком позднее проведение исследования, местные воспалительные процессы, повышение вязкости цервикальной слизи, связанное с низким уровнем эстрогенов перед овуляцией в цикле исследования. В случае отрицательного результата рекомендуется повторное проведение теста в следующем цикле, иногда в нескольких циклах, а в ряде случаев проведение теста in vitro. Особенно это важно в случаях положительных результатов тестов выявления АСАТ (MAR-тест, определение АСАТ в крови, цервикальной слизи).

В руководстве ВОЗ отмечается, что в некоторых случаях посткоитальный тест может быть использован для оценки эякулята у мужчин, которые не могут сдать сперму в условиях лабораторных центров взятия материала.

Выводы

  1. Спермограмма – первый тест оценки фертильности мужчины.
  2. Параметры эякулята, которые попадают в 95 % референтный интервал, не обязательно свидетельствуют о фертильности, равно как и наличие показателей ниже указанного порога не говорит об отсутствии фертильности. Всегда необходимы дополнительные обследования для решения вопроса о репродуктивных возможностях мужчины.
  3. Отсутствие изменений в спермограмме не является основанием для исключения мужского фактора бесплодия, а именно иммунологического, связанного с наличием АСАТ. Оптимальный комплекс первичного обследования – это оценка показателей спермограммы и наличия АСАТ (MAR-теста). Определение данных антител в эякуляте проводится при нормальных показателях подвижности сперматозоидов. В случае снижения процента подвижности оптимально провести определение АСАТ в крови или провести посткоитальный тест.
  4. При интерпретации положительных результатов MAR-теста необходимо учитывать, что данные антитела могут выявляться у здоровых мужчин с доказанной фертильностью в 1–10 % случаев. Поэтому всегда необходимо дополнить проведением посткоитального теста для подтверждения клинической значимости выявленных АСАТ.
  5. Посткоитальный тест необходимо включить в комплекс обследования для исключения шеечного фактора бесплодия, особенно в ситуациях положительных результатов наличия АСАТ.

 В лаборатории «Синэво» данный комплекс представлен:

  • услуга 4039, пакет № 137 «Спермограмма и MAR-тест»;
  • услуга 4036 «Посткоитальный тест».

 Оценка анамнеза, жалоб, данных осмотра и инструментальных обследований позволяет определить спектр предполагаемых причин и обосновать проведение дополнительных исследований, в том числе и лабораторных анализов.  Тестостерон, продуцируемый гонадами и надпочечниками, играет ключевую роль в определении репродуктивного и сексуального здоровья мужчины. Эректильная дисфункция – один из первых признаков андрогенного дефицита с одной стороны, а с другой – проявление целого ряда заболеваний, которые требуют специфического лечения и наблюдения у соответствующего специалиста:

  • сахарного диабета 2 типа, инсулинорезистентности;
  • атеросклероза и артериальной гипертензии;
  • вторичного гипогонадизма, развивающегося при целом ряде эндокринных заболеваний. Это, в первую очередь, гиперпролактинемия. Более редкие причины: синдром Кушинга, акромегалия, патология щитовидной железы и другие.

Лабораторные методы позволяют своевременно выявлять данные эндокринопатии и ставить биохимический диагноз, который определяет необходимость проведения инструментальных методов топической диагностики. При подготовке алгоритмов использованы мировые руководства, основанные на принципах доказательной медицины. И объемы, и спектры диагностических исследований приводятся согласно данным документам, при этом основной акцент направлен на скрининговые методы, позволяющие своевременно выделить пациентов с высоким риском наличия данных патологий. Задача каждого специалиста, который ведет пациента с эректильной дисфункцией, провести скрининговое обследование, позволяющее выявить тех мужчин, у которых высока вероятность того или иного эндокринного заболевания, и направить в специализированный эндокринологический центр для дальнейшего обследования и проведения соответствующего лечения.

Андрогенный статус

Традиционно для выявления андрогенного дефицита оцениваются уровни общего тестостерона, и если он в пределах референтных значений (нормы), то диагноз андрогенного дефицита исключается. Однако необходимо учитывать, что андрогенный статус мужчины, определяющий клинику, это не уровень общего тестостерона, а уровень биологически активного тестостерона (Т). Известно, что фракция Т общего  тестостерона состоит:

  • фракции Т, связанной с ГСПГ. Это гормонально неактивная фракция, и она в среднем у мужчин составляет около 40 %. В данном случае ГСПГ обеспечивает своего рода депо андрогенов;
  • фракции Т, связанного с альбумином. Эта фракция в среднем составляет 58–59 % и относится к биодоступной фракции тестостерона;
  • фракции свободного Т. Это гормонально активная фракция, которая у мужчин составляет всего 1–2 %.

Таким образом, клинику андрогенного дефицита формирует не уровень общего тестостерона, а уровень биологически активного тестостерона свободного и связанного альбумином. Остальные 40 % – это фракция тестостерона, связанная с ГСПГ и гормонально.

Сегодня  ГСПГ  находится в центре внимания многих исследований, посвященных вопросам оценки андрогенного дефицита у мужчин (или биохимической гиперандрогении у женщин), инсулинорезистентности и метаболического синдрома, оценке рисков сердечно-сосудистых заболеваний и др. Данный глобулин представляет собой плазменный гликопротеин, синтез которого происходит в печени. Целый ряд факторов регулируют уровень синтеза данного глобулина.

  • Уровень синтеза ГСПГ снижен при ожирении, гипотиреозе, сахарном диабете 2 типа, инсулинорезистентности, поражении почек (нефротическом синдроме), акромегалии, применении кортикостероидов, прогестинов.
  • Высокие уровни ГСПГ, которые ведут к снижению фракции биологически активного тестостерона и развитию клиники гипогонадизма даже на фоне нормального уровня тестостерона общего, могут быть связаны с возрастом (чем старше возраст мужчины, тем уровень синтеза выше), фактов воздействия длительной гипоандрогении, тиреотоксикозом, приемом эстрогенсодержащих препаратов.

 Основные принципы диагностики андрогенного дефицита

Оценка уровня общего тестостерона должна проводиться строго утром, натощак, во временной период 7.00–11.00 или в течение 3 часов после подъема (для мужчин с ночным графиком работы).

Градации уровня общего тестостерона:

  • более 12 нмоль/л: эугонадный статус;
  • 8–12 нмоль/л: пограничный уровень тестостерона.
  • менее 8 нмоль/л: андрогенный дефицит.

Если первый результат свидетельствует о снижении уровня тестостерона или пограничных значениях, необходимо провести повторное тестирование через 3 недели со строгим соблюдением времени сдачи крови – однократное определение низкого уровня тестостерона не может быть использовано для постановки диагноза андрогенного дефицита!

Комментарии. Это определено суточной вариабельностью выработки данного гормона: максимальные уровни отмечаются утром, после подъема, и потом в течение дня могут снижаться на 30 %. Определение в более позднее время дня может привести к некорректной оценке андрогенного статуса и ситуации, когда в одной лаборатории получен результат низкого тестостерона, а в другой – в пределах нормы, потому что в первой лаборатории мужчина сдавал анализ в 13.00, а в другой в 8.00.

Если есть симптомы андрогенного дефицита, уровень тестостерона низкий, рекомендовано провести определение ГСПГ, свободного тестостерона, оценку биодоступного тестостерона или индекса свободного тестостерона (ИСТ).

Комментарии. Это определено высокой зависимостью развития клиники андрогенного дефицита в зависимости от уровня синтеза ГСПГ, т. к. возможны варианты, когда уровень общего тестостерона низкий на фоне низкого уровня ГСПГ, но уровень биодоступного тестостерона  и свободного тестостерона нормальный. В других случаях, особенно при получении пограничных значений общего тестостерона, уровень ГСПГ может быть высокий, что приведет к низкому уровню биодоступного тестостерона, в том числе свободного.

Выводы

Для оценки андрогенного статуса рекомендовано определять уровень общего тестостерона. Однако, учитывая, что клинику андрогенного дефицита определяет фракция биодоступного тестостерона (не связанного с ГСПГ), возможно определение уровня общего тестостерона вместе с ГСПГ и последующим расчетом индекса свободного тестостерона. Это позволит более корректно диагностировать андрогенный дефицит, т. к. у части мужчин на фоне низкого уровня общего тестостерона будут нормальные уровни свободного тестостерона по данным расчета индекса свободного тестостерона.

Дифференциальная диагностика причин андрогенного дефицита

Комплекс тестов для дифференцировки первичный/вторичный гипогонадизм – уровни ЛГ и ФСГ:

  • Высокие уровни: первичный гипогонадизм.
  • Нормальные или низкие уровни: вторичный гипогонадизм.

Вторичный гипогонадизм может развиваться при целом ряде состояний, приеме препаратов, эндокринных заболеваниях:

  • прием препаратов (анаболические стероиды, опиаты, глюкокортикоиды и др);
  • гиперпролактинемия (одна из самых частых причин);
  • сахарный диабет 2 типа, ожирение;
  • синдром Кушинга;
  • акромегалия;
  • патология щитовидной железы;
  • генетические факторы: синдром Кальманна, идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм, мутации в рецепторах ЛГ/ФСГ;
  • травмы, опухоли, хирургические вмешательства;
  • алкоголизм.

ИСКЛЮЧЕНИЕ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Согласно руководству «Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline», 2011 г., для постановки диагноза гиперпролактинемии рекомендовано однократное определение уровня ПРЛ при условии исключения влияния факторов, которые могут повышать уровни гормона.

  1. Физиологические причины повышения уровня ПРЛ: коитус, интенсивные физические нагрузки, сон, стресс (включая стресс при венепункции).
  2. Прием медикаментов: эстрогены, блокаторы рецепторов допамина (фенотиазины), антагонисты допамина (метоклопрамид), антигипертензивные препараты, антигистаминные препараты (Н2), холинергические агонисты, анестетики, противосудорожные, антидепрессанты, антипсихотические препараты, нейролептики, нейропептиды, опиаты и антагонисты опиатов.

Согласно руководству данные препараты должны быть отменены (при клинической возможности) на 3 дня или заменены на препараты, которые не стимулируют синтез ПРЛ. В случае получения повышенных уровней ПРЛ на фоне приема данных препаратов, необходимо повторное тестирование (в условиях отмены) или учет возможности препарата – индуцированной гиперпролактинемии.

Уровни пролактина, которые позволяют установить диагноз гиперпролактинемии, согласно руководству следующие:

  • гиперпролактинемия – повышение более 25 нг/мл;
  • повышение более 200 нг/мл наиболее вероятно обусловлено пролактиномой;
  • повышение более 200 нг/мл – может быть при приеме препаратов;
  • уровень более 500 нг/мл характерен для макроаденомы.

После установления гиперпролактинемии необходимо дообследование для исключения целого ряда состояний и заболеваний:

  1. Патологии щитовидной железы (гипотиреоза) – определение ТТГ и свободного тироксина (Т4 свободный). Выявление гипотиреоза требует заместительной терапии, на фоне которой возможна нормализация уровня пролактина без назначения специфического лечения гиперпролактинемии.
  2. Опухолей гипоталамо-гипофизарной области соматотропиномы, краниофарингеномы, герминомы, менингиомы, гранулемы, травм, включая операционные, воспалительных поражений, воздействие облучения – проведение инструментальных методов визуализации, определение других гормонов гипофиза.
  3. Почечной недостаточности – оценка уровня креатинина.
  4. Гиперпролактинемии за счет увеличения макропролактина – определение макропролактина. Уровень макропролактина более 60 % (Roche, Cobas) будет свидетельствовать о макропролактинемии (увеличение ПРЛ за счет гормонально неактивной фракции). Это необходимо учитывать при определении тактики лечения гиперпролактинемии.
  5. Целого ряда других причин: травмы грудной клетки, эпилептические эпизоды, синдром поликистозных яичников.

При направлении на определение уровня ПРЛ необходимо учитывать:

  • суточную вариабельность ПРЛ. Максимальные уровни наблюдаются в период 2.00 – 4.00. Все это определяет необходимость сдавать ПРЛ в утреннее время, натощак, с учетом времени подъема после сна. При повторном обследовании оптимально оценивать ПРЛ в аналогичное время;
  • вариабельность при определении на приборах и реагентах разных производителей. Оценку ПРЛ необходимо проводить в одной лаборатории (на аппарате и реагентах одного производителя), т. к. минимальные отличия в определяемом уровне ПРЛ присутствуют;
  • вариабельность при стрессе. Важно соблюдать физический, эмоциональный и сексуальный покой перед сдачей анализа, в том числе нормальный режим сна. Это особенно важно для тех, кто работает в ночное время, летает со сменой часовых поясов – все это может отразиться на уровне ПРЛ.

При интерпретации уровня ПРЛ необходимо учитывать:

  • референтные пределы – это уровни ПРЛ только у 95 % всех здоровых людей, 5 % здоровых имеют уровни ПРЛ несколько выше или ниже пределов. Это определяет необходимость дополнительного обследования и учета клинической картины в случаях, когда уровень ПРЛ незначительно выходит за референтные пределы, в первую очередь факторы стресса;
  • диагностические пороги – в руководстве по диагностике гиперпролактинемии диагностическим порогом ПРЛ принят уровень 25 нг/мл;
  • возможность «hook-effect» (лабораторный эффект, который может наблюдаться при крайне высоких уровнях гормона). Это ведет к невозможности определить истинные уровни гормона – чаще всего определяются уровни в пределах референтных значений или несколько повышены. Для реагентов Roche на аппаратах Cobas данный эффект может быть при уровнях ПРЛ, превышающих 12 690 нг/мл. Данные уровни ПРЛ могут наблюдаться при макроаденомах, которые сопровождаются не только клиникой гиперпролактинемии, но и эффектами сдавления опухолью окружающих тканей (выраженными головными болями, нарушением полей зрения). Согласно вышеуказанному руководству, в ситуациях наличия клиники, данных МРТ о макроаденоме и уровнях ПРЛ в пределах референтных значений, необходимо повторное тестирование уровня ПРЛ в пробах с разведением 1:100 для возможности получения истинного уровня гормона, определения объема терапии и контроля эффективности лечения (снижения уровня ПРЛ).
  • вариабельность ПРЛ – суточную, о которой сказано выше, а также вследствие стресса, физической и сексуальной активности.

ИСКЛЮЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

На первом этапе обследования для исключения патологии щитовидной железы достаточно определения тиреотропного гормона (ТТГ), который позволит выделить три категории:

  • с эутиреоидным статусом (уровень ТТГ в пределах референтных значений лаборатории);
  • с повышенными уровнями ТТГ, что будет свидетельствовать о гипотиреозе. Для решения вопроса о манифестном или субклиническом гипотиреозе необходимо будет дообследование: определение свободных фракций Т4, Т3 (при необходимости), наличия антител к тиреопероксидазе (АТПО), тиреоглобулину (при необходимости). Объем исследований будет определять эндокринолог;
  • со снижением уровня ТТГ, что может свидетельствовать не только о тиреотоксикозе, но и вторичном гипотиреозе. Для решения вопроса о манифестном или субклиническом тиреотоксикозе и проведении дифференциальной диагностики со вторичным гипотиреозом необходимо будет дообследование: определение свободных фракций Т4, Т3 (при необходимости), наличия антител к рецептору ТТГ (АТ рТТГ). Объем исследований будет определять эндокринолог.

При направлении на определение уровня ТТГ необходимо учитывать:

  • суточную вариабельность ТТГ. Максимальные уровни наблюдаются в период 2.00–4.00, минимальные уровни – 14.00–16.00. Данные исследований суточной вариабельности отмечают, что в период с 8.00 до 9.30 уровень ТТГ может снизится на 50 % (по сравнению с ночным пиком). Все эти данные о вариабельности данного гормона определяют необходимость сдавать ТТГ в утреннее время, натощак и с учетом времени сдачи. При повторном обследовании оптимально оценивать ТТГ в аналогичное время;
  • вариабельность при определении на приборах и реагентах разных производителей. Оценку ТТГ необходимо проводить в одной лаборатории (на аппарате и реагентах одного производителя), т. к. минимальные отличия в определяемом уровне ТТГ присутствуют;
  • вариабельность при стрессе. Важно соблюдать физический и эмоциональный покой перед сдачей анализа, в том числе нормальный режим сна. Это особенно важно для тех, кто работает в ночное время, летает со сменой часовых поясов – все это может отразиться на уровне ТТГ.

При интерпретации уровня ТТГ необходимо учитывать:

  • референтные пределы – это уровни ТТГ только у 95 % всех здоровых людей, 5 % здоровых имеют уровни ТТГ несколько выше или ниже пределов. Это определяет необходимость дополнительного обследования и учета клинической картины в случаях, когда уровень ТТГ незначительно выходит за референтные пределы;
  • диагностические пороги – это принятые уровни того или иного гормона, которые позволяют диагностировать то или иное заболевание или требующие дополнительного обследования. Данные уровни могут входить в референтные пределы;
  • суточную вариабельность ТТГ, о которой сказано выше.

На алгоритмах исключения других причин мы остановимся в следующей статье.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH