Хирургическая коррекция ИЦН – профилактика или лечение?

За последние годы отмечается рост частоты невынашивания беременности, что связано с увеличением числа многоплодных беременностей, использованием вспомогательных репродуктивных технологий, распространением урогенитальных инфекций, гормональных нарушений, патологии свертывающей системы крови и другими причинами. Данная проблема приобретает особую актуальность с учетом   не только медико-биологической значимости, а и социально-экономической, что связано с увеличением процента рождения недоношенных детей и их дорогостоящей реабилитацией, перинатальной и детской смертности. Немаловажную роль в невынашивании беременности играет истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). О методах профилактики и коррекции ИЦН, вопросах  диагностики и лечения разговариваем с доктором акушером-гинекологом, репродуктологом, заведующим женской консультацией  Киевского городского клинического роддома  № 3, канд. мед. наук С. Н.  Бакшеевым.

Сергей Николаевич, на каком сроке беременности чаще возникает  ИЦН и какова частота её возникновения?

ИЦН – это тёмная лошадка акушерства. На самом деле никто не может дать истинной статистики истмико-цервикальной недостаточности. Зачастую, с одной стороны, на неё списывают многие потери беременности, когда непонятно, почему произошло прерывание беременности. Пациентам в таком случае объясняют:  «У вас шейка не выдержала» и так далее. А с другой –  непонятной остается истинная причина ИЦН. Вообще нужно сказать, что в Украине медицинской статистики не существует. До тех пор пока наша страна не введет автоматизацию производства, до тех пор, пока все пациенты не будут в едином реестре, мы не можем четко понимать или оперировать какими-либо статистическими данными.

Существует еще одна проблема. В первом триместре беременности (до 13 недель) невозможно предсказать или предположить ИЦН. Я с этой проблемой столкнулся впервые более десяти лет назад: где-то, наверное, в  2003 или 2004 году. Тогда мы с Натальей Александровной Данкович организовали клинику репродуктивной медицины «Неомед». У  нас хорошо стало развиваться направление эмбриологии. Мы стали получать большое количество многоплодных беременностей, а двойни – это  всегда угроза преждевременных родов. И понятно, что я ставил этих беременных у себя на учёт в женской консультации, и показатели преждевременных родов у меня начали выходить за пределы нормальных статистических показателей. Я начал думать, что же с этим делать. И вот тогда возникла идея наложения шва на шейку матки в 9–13 недель беременности.

– Но Вы же сказали, что до 13 недель диагноз ИЦН поставить практически невозможно?

Правильно,  когда мы ставим диагноз ИЦН, структурные изменения шейки матки уже происходят.  Обычно этот диагноз  ставится в промежуток от 16 до 20 недели беременности, тогда, когда процесс укорочения шейки начался. В 9–13 недель беременности мы не можем поставить такой диагноз пациентке. Мы можем лишь по косвенным каким-то признакам предположить, что возможно возникнет ИЦН, возможно будут преждевременные роды, но никогда мы не сможем точно сказать – будут они или нет. И в 9–13 недель беременности шейка матки абсолютно нормальная, если не были проведены операции на шейке матки (конизация шейки матки), или в прошлой беременности были травматичные роды, которые привели к деформации, разрыву шейки матки, и вот с такой шейкой женщина вошла в данную беременность.

Как только я начал накладывать швы при двойнях на шейку в 9–13 недель беременности, примерно в течение, наверное, года или полутора лет, стал накапливаться хороший результат по уменьшению количества преждевременных родов.

Вообще, я должен сказать, что мы недооцениваем проблему профилактических швов. Моя концепция работы  – это профилактический шов. Накладывая шов при ИЦН, мы как бы «прыгаем на подножку уходящего поезда», может быть поэтому большинство работ по шву при ИЦН не показывают его значительные преимущества, сопоставимы или даже уступают другим концепциям профилактики преждевременных родов… А что говорить о «шве отчаяния»? … Но существует и другая сторона медали: при нормальной шейке практически нет показаний для наложения шва в 9–13 недель беременности, шов воспринимается врачами  как сложная операция. Поэтому возникает диллема: показания и противопоказания, польза и риск при наложении шва. Это сдерживает распространение методики.

– Сергей Николаевич, а можно пару слов  об истории шва на шейку матки?

Шов на шейку матки впервые был предложен Широдкаром (это 50-е годы ХХ ст.). Он представлял собой очень сложную операцию, при которой отсепарировался мочевой пузырь, накладывался шов, не было того шовного материала, который есть сейчас. Поэтому операция, проведенная Широдкаром, не приводила к статистически хорошим результатам. У него был большой процент (до 30 %) потерь беременности. Но все равно шов по Широдкару живет в умах акушеров-гинекологов, которые воспринимают наложения шва, как операцию.

– Насколько я понимаю, у Вас другой взгляд на проблему?

Я всегда говорю, что сегодня профилактический шов на шейку матки в 9–13 недель беременности – это не операция, это манипуляция, такая же, как и манипуляция на шейке, которую выполняет практикующий врач женской консультации. Конечно, для пациентов иногда слово «операция» звучит дороже, слово «операция под наркозом» звучит   дороже, и цена на это получается выше. Но это проявление коммерческой, а не стратегической концепции. На самом деле, моя идея состоит в том, чтобы эта манипуляция была в рутинной практике и с профилактической целью. И врач не искал бы к ней каких-то особых показаний. Потому что, когда появляются показания к наложению швов при уже сформировавшейся ИЦН,  единственное что остается –  «прыгнуть на подножку уходящего поезда», а успеем мы или нет  – остается вопросом. И именно поэтому процент осложнений или неудач при наложении шва, когда уже есть ИЦН, достаточно высок во всем мире.

В нашей стране  есть ещё одна проблема, связанная с нашим врачебным менталитетом, мы очень редко слушаем практических врачей, которые имеют хорошие наработки, но очень часто слушаем теоретические лекции с пролоббированным интересом.  Мы не всегда достаточно глубоко изучаем ту или иную проблему, потому что есть фармакологическая компания, которая говорит, что надо делать так и так, потому что мы с вами работаем вместе. И когда встает вопрос наложения шва на шейку матки, то приводится несколько рандомизированных работ в хорошей или удовлетворительной степени доказательства, которые показывают, что шов на шейку матки не снижает перинатальных исходов и даже приводит к повышению воспалительных процессов.

На самом деле никто до конца не анализировал, что было написано в этих работах. А я на этапе формирования концепции, в свое время проанализировал, потому что делал доклады в Сочи на конференции и наши какие-то обмены мнениями старался сгруппировать. И оказалось, что работы, посвященные шву на шейке матки, проведены после 16 недель у пациенток с короткими шейками, с прерыванием беременности, с угрозами преждевременных родов. Это лишний раз доказывает, что такой подход – это попытка прыгнуть на подножку уходящего поезда и спасти хоть как-то ситуацию наложением швов.

Моя концепция, моя идея состоит в абсолютно другом. Я накладываю шов (особенно при многоплодной беременности) на нормальную шейку с нормальной или уже измененной длинной (в случае если женщина поступила с какими-то манипуляциями на шейке в прошлом). И таким образом в перспективе всегда могу выиграть время. Потому что шов на шейке матки – это фактор ранней угрозы. Если шейка начинает сокращаться, шов не дает ей двигаться, могут проявиться кровянистые выделения, и женщина может раньше обратиться за консультацией, могут возникнуть боли – тоже повод к раннему обращению к врачу.  Врач осмотрит шов на УЗИ, проведет осмотр на кресле, в любом случае будет чаще проводит осмотр. Вот вам и профилактика. При угрозе преждевременных родов шов дает возможность успеть доехать до больницы, прокапаться, спасти эту беременность, успеть сделать профилактику дистресс синдрома плода и подождать несколько суток,  а потом уже снять шов и получить более хороших и зрелых детей.

На сегодняшний день я однозначно вижу, что наложения шва в  9–13 недель позволяет сместить ранние преждевременные роды 24–26 недель, когда перспектива выхаживания этих детей уже есть, но здоровье их всегда страдает, в сторону 32–33 недель, когда современные перинатальные центры абсолютно адекватно выводят этих детей на хороший здоровый уровень; или сместить с 21 недели, когда дети абсолютно не перспективны в своем рождении,  к 27–28 неделям, когда что-то можно сделать. Поэтому если ставить вопрос о том, что шов доводит беременность до 40 недель, то, скорее всего, это не так. Если говорить о том, что мы можем выйти из супер ранних, преждевременных родов в правильные по акушерской и самое главное детской неврологической ситуации роды, это однозначно так.

Начиная с 2005 года, я практически в течение 10 лет отрабатывал методику раннего наложения шва, получил патент на наложения шва в 9–13 недель беременности. Он у меня есть. Но оказывается, эти патенты нужно как-то продлевать, как-то проплачивать. Я никогда не продлевал и не проплачивал свои патенты, просто регистрировал их и потом забывал  все это делать. Сейчас это не приносит никаких денег, просто такой фактор самоудовлетворения. В последнее время мне это не интересно. …Но этот шов работает.

Вторым этапом работы над этим швом, потому что он вошел в мою обычную практику, стало создание нашей украинской нити – альтернативы иностранной ленте мерсилен. Дело в том, что самая большая ошибка – идти по пути Широдкара: накладывать шов обычной шелковой нитью. Шелковая  нить очень маленькая и режет шейку, она ничего не удерживает,  не выполняет никакой функции. Моя задача – наложить широкую ленту, как галстук. Это очень хороший визуальный пример. Когда вы завязываете узел на галстуке и потом чуть-чуть «поджимаете» его, и вроде бы и некомфортно дышать, но, тем не менее, постоянно чувствуется, что он там находится. В этом случае происходит частичное изменение кровообращения, может быть происходит частичное изменение иннервации, что не позволяет играть нижнему сегменту, не даёт возникнуть факторам угрозы. Возможно, дело в другом. Но я думаю, что наложение ленты в 9–13 недель беременности имеет эффект вот такого галстука. И я всегда накладываю шов лентой.

Существовало две ленты, которые достаточно дорогие – американская Johnson & Johnson и лента этиконовская – два равноценных производителя. Ценовая категория ленты была всегда в районе 50 долларов в современном украинском пространстве. Мерсиленовая лента стоит от 1200–1500 тыс. грн, и это всегда чуть-чуть ограничивает финансово возможность наложение шва, особенно тогда, когда для него нет прямых показаний. А мы  же привыкли к тому, что мы не занимаемся профилактикой, а занимаемся лечением.

– Какие показания к наложению шва Вы можете выделить?

 – Когда меня спрашивают: «Какие существуют показания к наложению шва?», я отвечаю: «Показаний нет». Ну вот, например, вы занимаетесь профилактикой: бегаете по утрам. Это же не значит, что у вас есть заболевания сердца. Вы просто занимаетесь профилактикой сердечно-сосудистой системы. Если вы не курите…, это же не значит, что у вас больные легкие, но вы занимаетесь профилактикой. Если вы придерживаетесь рационального питания…, это же не значит, что у вас гастрит. Но шанс того, что при правильном питании у вас будет меньше расстройств пищеварения, намного выше, чем у людей, которые питаются нерационально. Поэтому наложение шва согласно моей концепции – в первую очередь профилактика, а не лечение. При профилактике не должно быть показаний. Кроме того, хочу отметить, что  даже в наших приказах, нормативных актах существует небольшая глава: «Профилактический шов в 9–13 недель беременности». Поэтому моя концепция  чудом вошла и ложится в наши нормативные акты.

– Хорошо, а что может или должно насторожить врача в вопросе ИЦН? На что практикующий врач должен обратить особое внимание?

– Первое, – это потеря беременности после 20 недель в анамнезе. То есть, если было прерывание беременности в сроке от 16 до 24 недель, всегда врач должен быть настроен на то, что возможно возникнут факторы ИЦН. Вторая проблема, которую мы недооцениваем, – это состояние шейки матки до беременности после предыдущих родов. Дело в том, что в Украине в свое время была введена концепция, которая говорила о том, что нам не надо осматривать шейку матки, если нет кровотечения, угрожаемого жизни. Таким образом, мы на сегодняшний день получили колоссальное количество женщин с различной степенью разрывов и деформации шейки матки. Мы эту проблему недооценивали и недооцениваем сейчас главным образом потому, что у нас нет единых реестров пациентов, и мы не можем связать эти два фактора причинно-следственной связью.

В последнее время я стал сталкиваться с тем, что мы измеряем шейку матки при травмах вагинальным  датчиком и получаем нормальные длину, когда мы смотрим шейку на кресле, мы видим, что передняя губа шейки матки длинная, а разрыв идет до свода, и задней губы практически нет. Поэтому, измеряя шейку матки на УЗИ, необходимо измерять разные точки, а ещё лучше посмотреть в зеркалах, что из себя представляет шейка матки. Поэтому разрывы после родов, особенно деформации, гипертрофия шейки матки – это тоже фактор настороженности, который может склонить врача к наложению шва.

Следующий момент – обязательно нужно уделять внимание тем операциям и манипуляциям, которые проводились на шейке матки до данной беременности. Это конизация шейки матки, это эксцизия шейки матки, это лечение эрозии шейки матки различной степени сложности по показаниям и без показаний, а также лазерная вапоризация. Потому что иногда бывает так, что женщина знает, что она делала лазер, а на самом деле был проведен конурс. Это не вина врача, который так и недооформил медицинскую документацию. Это та действительность, с которой мы сталкиваемся. Нужно просто это учитывать. Несколько лет назад был опубликован ряд интересных зарубежных работ, которые показали в мультицентровых исследованиях разных стран, что конизация, эксцизия шейки матки является фактором преждевременных родов.

Следующий фактор – многоплодная беременность. Я считаю, что проблема многоплодной беременности  – это проблема «дохаживания» до срока хотя бы 36–37 недель. Из колоссального количества «проведенных» многоплодных беременностей до настоящего времени я имею очень низкий процент преждевременных родов, которые зачастую  не связаны с ИЦН или преждевременными родами в связи с активной родовой деятельностью, а в большей степени связаны  с отслойкой плаценты, с тяжелым гестозами, с экстрагенитальной патологией – факторами, которые  не позволяют нам дойти до нужного срока.

Работы, которые представлены в мировой литературе, говорят, что наложение шва на шейку матки сопровождается септическими процессами, воспалительными реакциями, угрозой прерывания беременности и так далее. Как, по-вашему, с этим обстоят дела на практике?

– Я ни разу таких случаев не видел, не считая нескольких, когда швы накладывались уже на короткую шейку и уже после 13 недели или в случае, когда пациентке накладывали шов и в тот же день она куда-то уезжает, едет в поезде, её трясет, начинаются какие-то кровянистые выделения.  В таком случае на вторые сутки начинают капать, и это приводит, конечно, к тем результатам, которые, в принципе, и в статистику вносить нельзя.

Наложения шва в связи с тем, что мы всегда боялись воспалительных процессов, всегда сопровождалось назначением макролидных антибиотиков. Я в последнее время вообще отказался от назначения макролидных антибиотиков при бактериальной терапии или в 12 недель беременности при наложении шва. Может быть, это правильно, а может, и нет. Потому что мы иногда назначением эмпирическую антибактериальную терапию, перекрываем какие-то спектры, что-то делаем. Но я остановился на обычной рутиной санация влагалища. Препарат при этом не имеет значения. Это антибиотик или антисептик. Особенную актуальность этот вопрос приобретает тогда, когда женщина принимает различные формы вагинального  прогестерона. Вот тогда мы постараемся либо остаться на прогестероне, но не давать санирующие свечи, потому что флора там определенно устанавливаемая, либо перейти на пероральные прогестероны на время наложения швов.

В отношении магнезиальной терапии. В начале своей практики, когда я боялся осложнений, особенно когда цена вопроса высока, например при ВРТ, и потеря беременности приобретает еще и другой акцент, зачастую подстраховываешься внутривенным введением магнезии или госпитализацией.  Но в последнее время тоже от такой практики начинаю отходить. Мы все манипуляции проводим в условия дневного стационара. Пациентка не госпитализируется, если она не иногородняя, если она не приезжая.

А над какими направлениями, связанными с наложением шва, Вы еще работаете?

– Я очень много работал над тем, чтобы придумать петлю для наложения шва на шейку матки без завязывания узла, без прокола шейки матки. Если бы это было возможно и удалось – это было бы революцией в гинекологии. Но, к сожалению, те шейки, которые нас компрометируют, зачастую не позволяют просто наложить нитку и завязать: такая лента сползает, она уходит. Но я всё равно продолжаю над этим работать, у меня «съедается» весь пластилин, из которого я делаю модели разных шеек, пытаясь это реализовать. Но когда пытаешься это реализовать на практике, – не всегда удается. Всё равно нужен какой-то удерживающий фактор. И в этом отношении мне видится очень интересным применение современных силиконов, которые можно завязать как хомут на шейку. Простые силиконы и простые строительные материалы не подходят: они оставляют пролежни, а вот с белорусскими материалами, мне кажется эта идея возможной. Задача состоит в том, чтобы можно было положить, затянуть и не давать наркоз, и не травмировать, а просто раскрыть аккуратно шейку в зеркалах и положить петлю. Но на сегодняшний день определенного какого-то прорыва нет. Пока что не могу сказать, будущее за этим.

Еще одним направлением, которым тоже я очень долго занимался, но так и не реализовал, было создание инструмента, скажем, наподобие пистолета, который бы как набалдашник одевался на шейку, вы нажимали бы на крючок,  и автоматических было бы два прокола, в которые бы «входила» нитка. Но вот конструкторское бюро, которое бы позволило это сделать, я не нашел, а те инженеры-конструкторы, с которыми я работал, которые приходили, смотрели как я накладывают шов, делали разные чертежи…, было пару опытных моделей… но, честно говоря, результаты были не очень удачные… Поэтому пока что прорывом в реализации концепции остается  украинская нитка и наложения шва.

– На Ваш взгляд, украинская нитка может составить конкуренцию  ее импортным аналогам?

– Хочу еще отметить, что в вопросе наложения шва есть очень интересная экономическая составляющая, которую мы зачастую забываем или игнорируем. С финансовой точки зрения наложения шва на шейку матки на сегодняшний день составляет минимальные затраты и экономически очень выгодно. Возьмем, к примеру, работы по созданию собственной украинской нитки. На сегодняшний день на рынке есть украинская нитка по цене 200 грн и иностранные ленты по цене 1100–1500 грн. Это зазор, который позволяет даже врачу за 1500 грн абсолютно спокойно наложить шов и заработать, если он подходит к данной проблеме также и  с  точки зрения коммерции. С точки зрения пациента или каких-то государственных программ, украинская нитка ничем не отличается от американской нити. Она, конечно, не такая. Это всё равно, что мы будем сравнивать американские автомобили с украинскими. Она еще  требует своей доработки. У нас поменялось порядка 20, наверное, моделей игл, нитей и пр. Очень много над этим вопросом работали и работаем. Были такие удачные образцы, но потом мы от них отказались. Но в целом в последнее время я накладываю швы только нитями украинского производства и в принципе доволен. Так что для всех, и государства в том числе, это экономически выгодно.

Возьмем другой финансовый  аспект. Если мы посчитаем выхаживание детей 26-ти недель беременности, то не надо быть финансово подкованным, чтобы подсчитать затраты. Если мы посчитаем хотя бы две дозы Курософта на детей в 31 неделю беременности, которые тратятся в связи с тем, что либо снимается шов и считается, что там же всё нормально, либо не наложен шов и происходят преждевременные роды, то никакие минимальные затраты по выхаживанию детей не соответствуют затратам по наложению шва. А каждый день пролонгации беременности, которую позволяет сделать шов, минимизируя затраты на покупку дорогостоящих препаратов, всегда позволяет выиграть время. Это колоссальное преимущество шва, действительно. Ну и  всё хорошо…

Сергей Николаевич, хотелось бы услышать Ваше мнение об альтернативных методах коррекции ИЦН: медицинский пессарий, например? Ваше отношение? Плюсы и минусы пессария?

– Это вообще замечательный вопрос сравнение шва и пессария. Во-первых, я должен отметить, что уважаю белорусов за то, что они смогли сделать пессарии по типу доктора Арабин. Они ничем не отличаются от арабиновских:  в тех же размерах, но сделаны из силикона, который более удобный в работе. Пластиковые бабочки всегда были очень неудобными, жесткими, плохо вводились, потому что существует всего два размера: первый и второй. Между ними должен быть какой-то промежуточный размер, но тогда он нерентабельный в финансовом плане, поэтому его не выпускают. И врач должен сам исходить из ситуации и решать какой размер больше подойдет. А белорусы сделали шаг вперед и выпустили эти разгрузочные пессарии из силикона, и врач их может сжимать, вводить и они тогда начинают играть. Я вообще считаю, что это революционный шаг.

 Теперь в отношении пессария. Пессарии есть разные. Говорить о том, что лучше шов или пессарий невозможно. Это абсолютно разные технологии, разные точки приложения. Ну, вот последний случай, который у нас сейчас произошел – это двойня, четвертые предстоящие роды, скомпрометированная шейка, наложение шва во время беременности, потом установка разгрузочного пессария. И с 24 недели угроза, но мы довели беременность до 34 недели, и со дня на день женщина должна родить, потому что шов почему-то решили снять. Но фактически мы эту беременность вытянули. Невозможно говорить и сравнивать пессарий и швы. Даже невозможно пессарии сравнивать между собой, потому что когда врач понимает, что такое внутренний наружный диаметр и убирает внутренний наружный диаметр пессария, а не просто говорит первый или второй номер, тогда пессарий работает. Когда врач не знает, как работают пессарии, то даже узисты иногда видят, что пессарий установлен в зеркальном отображении – стоит неправильно. В этом случае, конечно, пессарий не выполняет своей функции. Поэтому я никогда не противоставляю швы и пессарии.

То есть недостатков у пессария нет?

– Недостаток пессария – это коммерция его продвижения. Любой проект должен иметь под собой образовательную базу. И это не просто литература или муляж. А хорошей образовательной базы по пессарию нет, тренингов нет.  Думаю, что и со швами дело сдвинулось бы тоже, если бы врачи имели возможность попробовать, попрактиковаться.  Очень большой образовательный проект прошел в Украине в 2016–2017 гг. с винницким доктором медицинских наук Дмитрием Коньковым. Тысячи врачей научились правильно выбирать и устанавливать пессарий.  Такие образовательные программы в Украине достойны уважения. Поэтому я не могу критиковать пессарий. Их сегодня настолько много, что врач должен учиться в них разбираться. Я иногда сам звоню медпредставителям по пессарию и говорю: «Шейка такая вот, деформация такая, роды такие, я не знаю, что выбрать из трех, а они мне говорят: ни первый не подходит, ни второй, ни третий. Подходит такой». И оказываются правы. Должен быть хороший клинический опыт и возможность хорошей и правильной консультации у коллег.

Как Вы определяете, что нужно конкретный пациентке: шов, пессарий или это уже исходит из ситуации?

– Дело в том, что я не накладываю швы после 15 недель. Я их накладываю в 9–13 недель. И когда у меня доходит вопрос до пессариев, то я вижу раскрытие внутреннего зева, к примеру, и понимаю, что мне надо просто поддержать тазовое дно для того, чтобы не было нагрузки на шейку. И ещё один момент: мы снимаем шов в 37–38 недель, когда беременность считается доношенной. При двойнях: всегда идет дискордантное развитие детей. То есть дети одинаковые по весу, но когда на 38 неделях пациентку смотрят узисты, они говорят: вот этот ребенок пойдет на аппарат, а этот ребёнок уже готов родиться. Вот благодаря швам, мы можем дотянуть эту беременность до того состояния, когда один ребенок зрелый и второй ребенок зрелый.

Правда, процент кесаревых сечений возрастает. Потому что дети крупнее, их положения меняются, и на самом деле может быть это и правильно. Сказать, как правильно – сложно. Как вести роды с двойнями? Без швов двойни стараются разрешить в 35–36 недель, потому что проще уйти от кесарева и родить самостоятельно. Вот здесь кроется  этически момент медицинской статистики. Что для нас важно? Процент кесарева сечения в нашей стране или процент выхаживания и рождения здоровых детей, потому что любые преждевременные роды, как бы идеально они не прошли, и как бы идеально ребенок не выхаживался – это преждевременные роды. В длительной перспективе этих детей мы не можем оценить: в 5, 10, 15 лет. К тому же, при отсутствии информатизации в нашей медицине.

– То есть наложение шва зачастую всегда оправдано?

– А это еще один  интересный момент. Вы снимаете шов, и у одних пациенток шейка сглаживается, открытие 3–4 см и в течение суток наступают роды, и вы тогда точно знаете, что без шва она бы не доносила. У других пациенток вы снимаете шов, шейка не меняется и женщина ходит еще неделю, и тогда вы говорите: «Вы знаете, скорее всего, вам шов не надо было накладывать». Но вопрос в том, что и в первом, и во втором случае женщина прошла с вами путь  до доношенной беременности. И вы можете определить правильность ваших действий постфактум. А я не всегда могу проанализировать и получить статистику, в каких случаях роды начались. Поэтому я всегда  прошу пациенток: «Когда вы поступаете в роддом и вам снимают шов, попросите доктора, чтобы вам после снятия шва посмотрели и сказали, какое там открытие и какая шейка». Я вам могу сказать, что не менее  25 % – это правильно наложенные швы, но 75 % – могли доходить и так. Но вопрос в том, что из всех наложенных швов, доходили до положенного срока более 90 %. Здесь вопрос в том, какие цели мы перед собой ставим. Если мы ставим цель дойти до максимального срока при многоплодной беременности – это одна история, если же сделать какую-то манипуляцию или статистику, то это другая история. Поэтому шва по Бакшееву не существует, но в народе его так называют. Это не моя методика, просто я вывел её в определенную стратегию и получил очень большой клинический опыт. Поэтому много о ней говорю и врачам рассказываю, что не надо этого бояться.

– Все-таки, как Вы считаете, есть ли какие-то недостатки шва?

-Недостатки следующие: шейка на шейку не похожа. Поэтому я иногда вижу, как врачи, боясь уйти более глубоко в шейку, накладывают шов поверхностно, и он слетает. Вообще нет унифицированной методики наложения шва. И всё, что связано со швом Широдкара или с другими советскими авторами по шву, представляют очень разные методики наложения. Поэтому единой концепции, как накладывать, завязать узел, куда его смещать – нет. Я хотел бы отметить другой нерешенный, но очень важный вопрос, с которым я в последнее время начинаю сталкиваться. Беременность прошла с наложением шва. После наложения шва шейка сгладилась и в течение суток произошли роды, в положенный срок и т. д. Наступает следующая беременность и ты хочешь наложить шов.  Возникает вопрос: накладывать по старому шву или делать новый? У меня есть опыт (уже более 15 пациентов), где шов накладывается после шва. И я хочу как-то эти данные обработать и сделать очень интересное сообщение для врачей – «шов после шва». Оказывается, что нельзя накладывать шов в том же самом месте, где был когда-то шов, потому что там происходит изменение кровообращения, потому что иногда можно попасть в очень сильное кровотечение. Надо накладывать новые швы, на новом месте или думать, накладывать ли вообще. Потому что иногда бывает так: что первая беременность прерывается, ты накладываешь шов, беременность сохраняешь. А потом пациентка приходит к тебе где-то после 20–28 недель, стоит на учете  и у неё все хорошо. И ты думаешь, всё ли ты правильно сделал? Но вот этот «шов после шва» однозначно должен накладывается где-то рядом или подбираться какая-то более бережная концепция ухода или измерения допплер сосудов шейки матки… Но эта методика только только-только у меня начинает определяться.

Беседовала Н. Автономова

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH