Взгляд на проблему травм промежности в акушерстве глазами практикующего врача

Н. Ф. Власенко, канд. мед. наук, врач-гинеколог высшей категории, заведующая акушерско-гинекологическим отделением медицинской сети «Добробут»

Принимая во внимание тот факт, что процесс родов становиться все более управляемым, проблема самопроизвольных и хирургических травм мягких родовых путей остается  как никогда актуальной  [2]. Не во всех случаях удается обозначить  причину травмы промежности. Часто она может быть неочевидной. При обобщении анатомо-физиологических и биомеханических предпосылок травм промежности становится понятным, что наши возможности профилактики весьма ограничены.

Данная статья собирательная  и обзорная поскольку тема весьма дискутабельна, не всегда решаема. В данной статье приведены основные причины возникновения травмы промежности, некоторые более прогрессивные методики  прифилактики и лечения данной патологии.

Целью статьи является   актуализация  внимания на проблеме акушерских травм промежности, а также  представлены возможные пути их устранения.

По проведенному статистическому анализу выявлено, что больше всего травм у первородящих со стремительными родами 88 %, в 40 % было дородовое излитие вод, в 53 % отмечена травма промежности у женщин, которым применяли медикаментозное обезболивание (эпидуральная анастезия с последующей эпизиотомией). У женщин с гестозами и анемией угроза гипоксии плода возростала в родах и в 43-45 % требовала эпизиотомии или инструментального пособия, что усугублялось травматизмом промежности. В 75 % женщин с низким расположением плаценты было произведено рассечение промежности в родах. Женщины, у которых имели место не леченные вагинозы,  в 43 % имели место перинеотомии, усложнившиеся  более глубокими разрывами.  Причины травм промежности ранее и сейчас остались прежними, однако процентная градация их изменилась [1].

Поэтому в причинах данных травм важно не только правильное ведение родов, оказание пособия по защите промежности, но и характер протекания беременности и ее осложнения.

Анатомо-физиологические и биомеханические предпосылки травм промежности в родах:

  • геометрия таза;
  • анатомия промежности (высокая, низкая);
  • эластичность тканей тазового дна;
  • размеры головки плода и ее способность к конфигурации;
  • скорость продвижения головки плода;
  • сила продвижения головки плода.

Так, проведение традиционных наружных измерений таза дает весьма поверхностное представление о его внутренней геометрии, а «пропускная способность» таза может быть оценена только в родах и только относительно размеров и способности к конфигурации головки данного конкретного плода. Коррекцию взаимоотношения «головка плода – таз матери» во втором периоде родов мы провести не можем. Можем лишь ждать естественного развития событий и констатировать факт клинического несоответствия, если таковой возникает.

Неподвластны интранатальной коррекции и особенности строения промежности (высокая, низкая), а также эластичность ее тканей, которые могут быть либо генетически детерминированными, либо являться следствием предыдущих воздействий (рубцовые и/или анатомические изменения после родов или оперативных вмешательств).

«Высокая промежность» – термин, не имеющий четкого определения и описываемый как расстояние от ануса до задней спайки 5–7–8 см. Абсолютно непонятно, когда нужно проводить данный замер – в первом периоде родов или при прорезывании головки? Очевидно, что результаты и в одном, и в другом случае будут разные.

Врач и акушерка могут повлиять только на скорость и силу продвижения головки плода во втором периоде родов, увеличивая или уменьшая скорость инфузии окситоцина, организовывая потуги или предлагая женщине не тужиться, помогая роженице занять вертикальное положение (сидя на стульчике) или горизонтальное (лежа на кровати), сдерживая продвижение головки (защита промежности) или ускоряя его (вакуум-экстракция, акушерские щипцы).

Поскольку в отечественных публикациях тема профилактики травм промежности освещена недостаточно, вашему вниманию предоставляется обзор существующих научных доказательств, касающихся данной проблемы, а также практических рекомендаций ряда зарубежных клинических руководств.

Проблема столь актуальна во всем мире, что возникла необходимости в обсуждении и выработке единой тактики ведения данных пациентов на стыке гинекологии и проктологии. Так, в сентябре 2016 г. в Италии состоялся Первый  международный конгресс заболеваний тазового дна после родов. В течение двух дней было заслушано 25  докладов ведущих специалистов из Германии, Италии, Бельгии, Японии, Великобритании, Швейцарии, Дании, Франции, Китая, Португалии, Бразилии.

Факторами риска травм промежности в родах можно считать: первые роды, возраст матери, наличие вагиноза или урогенитальной инфекции, анемии, нефропатии во время беременности, угрозу прерывания беременности, хроническую гипоксию плода при ФПН, а также вес плода более 4000 г, инструментальные пособия в родах и применение эпидуральной анастезии.  Возросло число старых и юных первородящих, а также повторнородящих, которые имели травмы в предыдущих родах [4].

Поэтому, прежде всего необходимо повышенное внимание к здоровью женщины уже на этапе полового созревания и формирования организма [7]. Наличие патологии беременных на этапе женской консультации требует обязательного лечения [8, 9]. При отсутствии соответствующей коррекции  роды могут осложниться ухудшением состояния плода, что потребует проведения эпизиотомии, а это, в свою очередь, приводит к более тяжелой травме мягких родовых путей. Поэтому первый этап профилактики травматизма в родах – это женская консультация еще до периода планирования берменности и наблюдение за протеканием беременности.

Данная травма не столь ощутима для женщины как ее последствия. Эта патология в дальнейшем приводит к опущению и выпадению стенок влагалища, матки, дизурическим явлениям, заболеваниям шейки матки, хроническим вульвовагинитам и цервицитам (при зияющем входе во влагалище инфекция легко туда попадает, вызывает дисбактериозы), что осложняется функциональными расстройствами различных органов и систем, приводящих к генерактивной функции, работоспособности и ухудшению качества жизни и здоровья женщины.

Изменения качества сексуальной жизни после родов приводит к тяжелым депрессивным состояниям, нарушениям взаимопонимания между партнерами, что в свою очередь ведет  к росту разводов и проблемам детей в неполной семье.

 Этот факт требует особого внимания врачей гинекологов на этапе ранней диагностики начальных форм заболевания. Поэтому необходимо диспансерное наблюдение за женщинами с родовой травмой промежности в условиях женской консультации после родов каждые шесть месяцев для определения отсутствия эффекта от консервативного лечения и своевременного назначения хирургического лечения.

Только такое целенаправленное наблюдение позволит своевременно выбрать рациональный метод хирургической коррекции состояния тазового дна молодых женщин, предотвратить тяжелые отдаленные последствия акушерской травмы промежности, улучшить качество жизни, восстановить нормальные анатомические структуры промежности.

Из методов лечения используются как медикаментозные, физиотерапевтические, методы лечебной физкультуры (упражнения Кегеля), хирургические методы лечения.  Акцентуация пациентки на необходимость планового осмотра после родов через два месяца для раннего выявления возникших осложнений.

Использование косметической хирургии

Использование нитевого лифтинга промежности и влагалища, при зиянии половой щели и не смыкании влагалища.

Чем раньше проводится коррекция,  тем меньше осложнений в интимной жизни, гинекологическом здоровье женщины  и последующей детородной функции.

 Позиция женщины

Имеющиеся доказательства, касающиеся влияния позиции женщины при рождении ребенка на частоту АТП, неоднозначны. Систематический обзор, проведенный Gupta JK с соавт. (2012 г.), включал 22 рандомизированных исследования (всего 7 280 женщин), в которых изучали риски и пользу вертикального положения или положения на боку во втором периоде родов в сравнении с позицией на спине и литотомической позицией у рожениц без эпидуральной аналгезии. Авторы обзора подчеркивают, что полученные результаты должны быть интерпретированы с осторожностью, поскольку методологическое качество включенных исследований было вариабельным. У всех женщин (первородящих и повторнородящих) с вертикальной позицией при рождении ребенка были связаны:

  • недостоверное укорочение второго периода родов (ср. разница – 3,71 мин.; 95 % ДИ  – 8,78–1,37 мин.; 10 исследований, 3 485 женщин);
  • достоверное уменьшение частоты инструментальных родов (ОР – 0,78; 95 %  ДИ 0,68–0,90; 19 исследований, 6 024 женщин);
  • достоверное уменьшение частоты эпизиотомии (ОР – 0,79; 95% ДИ 0,70–0,90, 12 исследований, 4 541 женщина);
  • увеличение частоты разрывов промежности II ст. (ОР – 1,35; 95% ДИ  1,20–1,51, 14 исследований, 5 367 женщин);
  • достоверно большая частота кровопотери > 500 мл (ОР – 1,65; 95% ДИ 1,32–2,60; 13 исследований, 5 158 женщин);
  • достоверно меньшая частота нарушений сердечного ритма плода (ОР –0,46; 95 % ДИ 0,22–0,93; 2 исследования, 617 женщин).

Другой систематический обзор (Kemp E. с соавт., 2013) обобщил результаты пяти рандомизированных исследований (всего 879 женщин), оценивавших роль позиции для рождения ребенка у женщин с эпидуральной аналгезией. Не было обнаружено достоверной разницы между вертикальной и горизонтальной позицией в частоте оперативных родов (КС или инструментальные вагинальные роды) (ОР – 0,97; 95 % ДИ 0,76–1,29), длительности второго периода родов (ср. разница 22,98 мин.; 95 % ДИ 99,09–53,13), частоте травм родового канала и неонатальных исходов.

Так, ретроспективное исследование Shorten с коллегами (2002 г.) показало, что у 2 891 женщины с нормальными вагинальными родами положение роженицы на боку ассоциировалось с наивысшей частотой интактной промежности после родов (66,6 %). Наименее благоприятные исходы для промежности были связаны с позицией на корточках (частота интактной промежности 42 %). Для позиций на четвереньках, на коленях и стоя частота интактной промежности была примерно одинаковой (54–55 %).

В ретроспективном исследовании Soong с коллегами (2005 г.) был проведен анализ 3 756 историй вагинальных родов. Большинство женщин рожали в позиции полулежа (65,9 %), у 1 679 женщин (44,5 %) возникла необходимость в ушивании промежности. Позиция полулежа увеличивала частоту АТП, тогда как в позиции на четвереньках 61 % рожениц имели интактную промежность. У женщин с региональной аналгезией наименьшая частота разрывов промежности возникала в положении лежа на боку.

Наблюдательное когортное исследование Gottvall с коллегами (2007 г.) оценивало влияние позиции для рождения ребенка на частоту акушерской травмы анального сфинктера (АТАС). Повреждения сфинктера выявлены у 3,5 % родильниц (449 женщин). АТАС чаще возникала у первородящих (5,8 %), чем у повторнородящих (1,7 %). Наибольшая частота АТАС была связана с родами в литотомической позиции (6,9 %; ОР – 2,02; 95 % ДИ 1,58–2,59) и в положении на корточках (6,4 %; ОР – 2,05; 95 % ДИ 1,09–3,82).

Обобщая данные литературы, следует подчеркнуть, что положение женщины на спине, литотомическая позиция, а также полусидя и сидя на корточках, единодушно признаны наиболее неблагоприятными для промежности с наивысшей частотой АТП и АТАС. Кроме того, именно в этих позициях чаще всего выполняют эпизиотомию. Перспективными в плане снижения частоты АТП могут быть положение роженицы на боку и на четвереньках.

Сегодня довольно часто первородящие женщины настаивают на проведении «вертикальных родов» (рождение ребенка в вертикальном положении). Следует подчеркнуть, что с точки зрения частоты АТП и объема кровопотери  научных оснований рекомендовать «вертикальные роды» как более «физиологические»  в сравнении с родами лежа  на сегодняшний день нет.

Техника потуг

В библиотеке Кокрана доступен систематический обзор 2015 г., проведенный Lemos A. с соавторами. Целью обзора была оценка преимуществ и недостатков различных техник потуг во втором периоде родов и их влияния на материнские и перинатальные исходы.

Авторы включили в обзор 20 рандомизированных исследований, из которых                 7 исследований  (815 женщин) сравнивали спонтанные потуги с управляемыми потугами на фоне эпидуральной аналгезии и без нее, а 13 исследований (2 879 женщин) сравнивали отсроченные потуги и немедленные потуги на фоне эпидуральной аналгезии.

Сравнение 1. Тип потуг: спонтанные против управляемых.

Для данного сравнения не было обнаружено достоверной разницы в длительности второго периода родов, частоте АТП и эпизиотомии. Не отличались друг от друга и неонатальные исходы в обеих группах (оценка по шкале Апгар  < 7 баллов на 5 мин.), частота поступления в ОРИТ.

Сравнение 2. Время начала потуг: отсроченные в сравнении с немедленными (все женщины без эпидуральной аналгезии).

Достоверной разницы между группами в частоте АТП и эпизиотомии не выявлено. Отсроченные потуги сопровождались увеличением длительности второго периода родов на 54 мин. в сравнении с немедленными потугами, однако период активных потуг в данной группе был короче на 20 мин., чем в группе немедленных потуг. Неонатальные исходы в изучаемых группах достоверно не отличались.

Таким образом, научных оснований рекомендовать какую-либо потужную технику (время начала потуг и их тип) на сегодняшний день нет.

Вместе с тем, в клинической практике мы видим, что ранняя организация потуг во втором периоде родов при высоко расположенной головке и отсутствии у женщины спонтанных потужных усилий может сопровождаться утомлением женщины, нарушением процесса внутреннего поворота головки, а также брадикардией у плода. При возникновении децелераций (в данном случае ятрогенных), врач начинает прилагать «героические усилия по спасению ребенка», которые, в свою очередь, резко увеличивают вероятность материнской и неонатальной травмы.

Защита промежности

Один из самых обсуждаемых вопросов профилактики АТП – необходимость защищать промежность роженицы при рождении головки плода. Защита промежности является рутинным приемом оказания помощи у женщин, рожающих в положении на спине. Однако в последние годы с появлением концепции свободного выбора позиции для рождения ребенка закономерно возникла тактика «руки прочь» (hands-off), неизбежная в тех случаях, когда выбранная женщиной позиция делает защиту промежности технически невыполнимой.

Сторонники защиты промежности утверждают, что давление рукою на промежность защищает хрупкие ткани тазового дна от травмы, а давление рукою на головку плода способствует ее прорезыванию наименьшим диаметром, что в совокупности приводит к уменьшению частоты разрывов промежности.

Критики настаивают на естественном продвижении головки по родовому каналу с наименьшим сопротивлением, позволяя, таким образом, головке прорезываться наименьшим своим диаметром. Давление, оказываемое на головку, может нарушать ее естественную ориентацию и направлять ее в сторону промежности, увеличивая риск АТП и АТАС.

Систематический обзор восьми рандомизированных исследований (всего 11 651 женщина) библиотеки Кокрана (Aasheim V. с соавт., 2011 г.) изучал влияние различных «перинеальных техник» во втором периоде родов на частоту травм промежности. Было установлено, что тактика «руки прочь» в сравнении с защитой промежности снижала частоту эпизиотомии на 31% (ОР – 0,69; 95 % ДИ 0,50–0,96). Однако риск разрывов промежности III–IV ст. в указанных группах достоверно не отличался (ОР – 0,73; 95 % ДИ 0,21–2,56). Не было также разницы в частоте интактной промежности (ОР – 1,03; 95 % ДИ 0,95–1,12).

Следует подчеркнуть, что приведенные данные не дают оснований позиционировать технику «руки прочь» как имеющую преимущества. Более низкая частота эпизиотомии в группе без защиты промежности может быть связана с невозможностью выполнить разрез в том положении, которое выбрала женщина. Кроме того, сама техника «руки прочь» подразумевает «ничегонеделание» по отношению к промежности и может быть названа как техника «будь что будет», или техника «Let it be», а также техника «мечта интерна», потирающего руки в ожидании чего-нибудь пошить.

В последние годы на страницах медицинской периодики активно обсуждается так называемый «финский прием» – специфическая техника защиты промежности, пришедшая из скандинавских стран. Первая публикация появилась в 1998 году (Pirhonen J. с соавт.). Авторы сравнили частоту АТАС в двух клиниках – Мальмё (Швеция) и Турку (Финляндия). Частота АТАС составляла 2,69 % и 0,36 %. Проанализировав популяционные данные и факторы риска у пациенток с АТАС, авторы не нашли достоверной разницы между двумя клиниками, за исключением более высокой частоты оперативных вагинальных родов в Турку. Даже несмотря на это, риск АТАС в Турку был в 13 раз ниже, чем в Мальмё. Единственное отличие между группами заключалось в технике проведения защиты промежности.

«Финский прием»

Скорость прорезывания головки контролируется путем оказания давления на затылок плода одной рукой. Одновременно с этим, большой и указательный палец другой руки используют для поддержки промежности, в то время как согнутый средний палец нащупывает подбородок плода через мягкие ткани в промежутке между анусом и копчиком.

Когда подбородок плода оказывается хорошо ощутим (захвачен пальцем), женщине предлагают прекратить тужиться и начать быстро дышать. В это время акушер медленно помогает головке плода пройти через вагинальный интроитус, оказывая умеренное давление на подбородок ребенка. Когда большая часть головки родилась, промежность перемещают под подбородок ребенка.

На сегодняшний день опубликовано семь работ, посвященных «финскому приему», все они выполнены в скандинавских странах (Финляндия, Норвегия и Дания), и все единодушно признают данный прием эффективным в снижении частоты АТАС. Обзор этих публикаций вышел в сентябре 2015 года (Poulsen M., с соавт.).

Разбирая саму методику «финского приема», видно, что одним из ключевых моментов является захват подбородка плода через ткани промежности согнутым средним пальцем. Фактически «финский прием» является модификацией приема Ритгена (1855 г.). В оригинале прием Ритгена выполняется вне схватки. Два пальца правой руки (покрытые пеленкой) помещают между анусом и копчиком и оказывают умеренное давление через мягкие ткани на лоб плода в направлении верх и кпереди, поддерживая затылок плода прижатым к нижнему краю симфиза. Левой рукой контролируют продвижение головки. Цель давления на подбородок плода в приеме Ритгена, а также в «финском прийме» – способствовать разгибанию головки и ее прохождению через интроитус наименьшим диаметром, уменьшая тем самым риск АТП и АТАС. На сегодняшний день в Норвегии «финский прием» используется примерно в половине акушерских клиник. Оказалось, что в период с 1960 по 2004 гг.  частота АТАС в Норвегии возросла с 1 до 4,3 %, что и побудило специалистов Национального комитета здоровья разработать государственную программу по уменьшению частоты АТАС.

Одним из компонентов программы является внедрение пакета акушерской помощи, включающего четыре элемента:

1) налаженную коммуникацию между акушером и роженицей;

2) «финский прием»;

3) использование для рождения ребенка позиций, которые дают возможность визуальной оценки промежности на последних минутах родов;

4) медиолатеральную эпизиотомию по показаниям.

Данный пакет помощи внедрялся посредством 2–3-дневных тренингов непосредственно на рабочих местах, с последующими контрольными визитами. Тренинги проводились по единой программе, по нескольку раз в каждом лечебном учреждении  до тех пор, пока не был обучен весь персонал (врачи и акушерки). Кроме указанных выше пунктов, программа обучения включала вопросы диагностики АТАС сразу после родов, технику проведения медиолатеральной эпизиотомии, а также использование «финского приема» при оперативных вагинальных родах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция).

По данным Hals с соавт. (2010 г.), внедрение данного пакета помощи в               четырёх учреждениях родовспоможения привело к снижению частоты АТАС с 4–5 % до 1–2 %. Данное снижение было достоверным как для спонтанных, так и для инструментальных вагинальных родов и было наибольшим для АТАС IV степени (-63,5 %) и III  степени (47,5 %).

Следует признать, что «финский прием» активно критикуют «не скандинавы», взывая к доказательной медицине и указывая на предвзятость авторов, не самый высокий уровень достоверности результатов (2с-4), отсутствие рандомизированных исследований, посвященных данному приему и т. д. Однако нельзя не отметить, что данный прием вызывает большой интерес у практиков и ученых, поэтому новые исследования следует ожидать в недалеком будущем.

Проведение эпизиотомии

Эпизиотомия традиционно используется для защиты промежности от неконтролированного разрыва. Показания к рассечению тканей промежности, а также оптимальная частота вмешательства на уровне лечебного учреждения являются предметом дискуссий и исследований последних лет.

Систематический обзор библиотеки Кокрана (Carroli G, 2009 г.) показал, что в сравнении с рутинным использованием ограниченное применение эпизиотомии сопровождается меньшей частотой тяжелой перинеальной травмы, уменьшает потребность в ушивании и снижает частоту проблем с заживлением раны. На основании этих данных клинические руководства профессиональных ассоциаций рекомендуют ограничивать использование эпизиотомии и не применять ее как рутинное средство профилактики тяжелых разрывов.

Известно, что в некоторых странах (Аргентина, Тайвань) почти 100 % первородящих подвергаются рассечению промежности. Злоупотребляют эпизиотомией и некоторые высокоразвитые страны: США (до 60 %), страны центральной и западной Европы (до 30 %).

Кроме того, результаты целого ряда исследований свидетельствуют о том, что медиальный разрез (перинеотомия) в сравнении с медиолатеральным (эпизиотомия) достоверно увеличивает риск АТАС (12 и 2 % соответственно). Поэтому при необходимости рассечения промежности предпочтение следует отдавать медиолатеральному разрезу.

Однако не все эпизиотомии одинаковы. Угол разреза имеет принципиальное и первостепенное значение. Консенсусная техника проведения эпизиотомии подразумевает рассечение от задней спайки под углом 40–60° от средней линии. При этом необходимо обязательно учитывать следующие очень важные моменты. Во-первых, если в первом периоде родов нанести на промежность линии, соответствующие 30°, 40° и 60°, то при прорезывании головки указанные линии сместятся примерно на 25–30° латерально. Во-вторых, при прорезывании головки анус зияет и границы сфинктера также смещаются латерально. В этих условиях разрез под углом 40–45° пройдет в непосредственной и опасной близости от анального сфинктера.

Ирландские авторы (Eogan с коллегами) еще в 2006 г. показали, что чем меньше угол эпизиотомии на момент ее ушивания, тем выше риск АТАС. Так, угол в 15–24° сопровождается частотой АТАС 9,7 %, а угол 45° – 0,5 %. В 2011 г.  Kalis V. с соавторами показали, что угол разреза 60° при прорезывании головки становится 45° при ушивании.

В 2012 г. группе авторов из Норвегии (Stedenfeldt M. и др.) удалось составить самый детальный на сегодняшний день «портрет» эпизиотомии, которая сопровождается низким риском АТАС.

Авторы подсчитали, что риск АТАС снижается на 70 % (ОР – 0,30; 95 % ДИ 0,14–0,66) на каждые 5,5 мм увеличения глубины эпизиотомии, снижается на 56 % (ОР – 0,44; 95 % ДИ 0,23–0,86) на каждые 4,5 мм увеличения расстояния от средней линии до точки разреза, снижается на 75 % (ОР – 0,25; 95 % ДИ 0,10–0,61) на каждые 5,5 мм увеличения длины эпизиотомии. Кроме того, риск АТАС увеличивается, если угол разреза < 15 или > 60° от средней линии.

Кроме того, авторы сделали вывод, что эпизиотомия глубиной больше 16 мм, длиной больше 17 мм, с точкой разреза > 9 мм латеральнее от средней линии, под углом 30–60° (после ушивания) ассоциируется с достоверно более низким риском АТАС.

Список литературы находится  редакции.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH