Сучасні уявлення про епідеміологію, етіопатогенез, діагностику та лікування трубної вагітності

В. Ю. Радько,

акушер-гінеколог, репродуктолог, гінеколог-ендокринолог, канд. мед. наук, лікар першої категорії

Подаються сучасні погляди на епідеміологію, етіопатогенез, діагностику та лікування трубної вагітності.

Ключові слова: позаматкова вагітність, вагітність, плодове яйце, лікування, діагностика.

 

Соціально-епідеміологічні аспекти позаматкової вагітності

Незважаючи на успіхи, досягнуті в удосконаленні сучасної діагностики та лікування, позаматкова (ектопічна, трубна) вагітність, як і раніше, є проблемою, що має велике медико-соціальне значення [34]. Тенденцій до зниження частоти позаматкової вагітності (ПВ) нема, навпаки, на думку більшості авторів [8; 42; 78], вона постійно зростає і на сьогодні удвічі-утричі перевищує аналогічний показник 10-річної давнини. Оцінити дійсну частоту цієї патології за даними літератури досить складно, оскільки вона розглядається відносно різних показників: кількості вагітностей, пологів тощо, а самі показники характеризуються широким діапазоном цифрових значень і суттєво відрізняються один від одного в різних країнах. А втім, доцільно навести зведені статистичні дані: пацієнтки з ПВ становлять 2–12,6 % від загальної кількості жінок, госпіталізованих у гінекологічні відділення; відносно всіх зареєстрованих вагітностей – 1,2–2,2 %, відносно пологів – 1,6–4,7 %; 82 % жінок з цією патологією у віці до 35 років [26; 30; 14; 55; 29; 78; 92; 104; 97; 88; 141].

Застосування сучасних високоінформативних методів діагностики на ранніх термінах ектопічної вагітності (ЕВ) дало можливість значно знизити рівень летальності [43]. Однак і сьогодні порушена ЕВ, що супроводжується геморагічним шоком, є небезпечною для життя жінки. Серед причин материнської смертності в Україні ПВ посідає четверте-п’яте місце, поступаючись летальності від абортів, кровотечі під час вагітності, токсикозу та екстрагенітальним захворюванням. На її частку в структурі материнської смертності припадало 7,3 % та 8,9 % [27; 66]. Соціальна значущість ЕВ визначається й несприятливими віддаленими наслідками цієї патології. Серед них найсуттєвішими є вторинне безпліддя, спайковий процес у малому тазі й висока імовірність повторної ПВ, що становить 30 % [105].

Основні аспекти етіопатогенезу ЕВ

В основі патогенезу ЕВ лежить порушення фізіологічного транспорту заплідненої яйцеклітини з маткової труби в порожнину матки, що призводить до її ектопічної імплантації. Етіологічні чинники, які можуть призвести до розвитку трубної вагітності (ТВ), різноманітні й доволі широко висвітлені в літературі. До найбільш значущих слід віднести: запальні захворювання матки та її придатків, перенесені операції стосовно безпліддя або ПВ, тривале використання внутрішньоматкових контрацептивів (ВМК) [70]. Запальні зміни маткових труб відіграють значну роль в етіопатогенезі ЕВ. Саме хронічний сальпінгіт значною мірою провокує виникненні ТВ [20; 15; 135]. Постзапальні зміни у вигляді пери- та інтратубарних спайок і стенозованих ділянок спричиняють порушення прохідності маткових труб [24; 16; 134]. Поширення запального процесу на м’язову і серозну оболонку труби супроводжується ураженням нервово-м’язового апарату, що призводить до порушення її скоротливої функції [11]. Порушується секреція інтратубарної рідини, що також ускладнює життєдіяльність заплідненої яйцеклітини та її транспортування в порожнину матки.

Останнім часом серед чинників ризику ЕВ особливу увагу приділяють перенесеним секс-трансмісивним захворюванням. Основними з них є гонорейна, хламідійна, вірусна інфекції, а також їх асоціації [141; 102; 95]. За даними V. Ali (1998), у хворих, оперованих з приводу ПВ, частіше виявляються спайки в ділянці печінки (синдром   Фіц-Г’ю-Куртіса – ознака перигепатитного запалення, яке обумовлене лімфогенним поширенням хламідійної або гонорейної інфекції на очеревину піддіафрагмальної ділянки) [90]. У жінок, у сироватці крові яких виявляються антитіла до Chlamydia trachomatis у титрі 1:64 й вище, ПВ трапляється втричі частіше, ніж у жінок, в яких ці антитіла сироватці крові практично відсутні [70].

Перенесені реконструктивно-пластичні операції стосовно трубно-перитонеального безпліддя, як й органозберігальне лікування у зв’язку із ПВ, є безсумнівним чинником ризику розвитку ЕВ внаслідок органічних і функціональних змін маткових труб. За даними A. Garrett та L. Vukov (1996), частота ектопічної нідації плодового яйця після перенесених операцій на маткових трубах сягає 38 % і залежить від ступеня структурних змін в них, а також від виразності спайкового процесу в малому тазі [112]. З іншого боку, згідно з L. Kjellberg (2000) [119], J. Bouyer (2001) [107], O. Jourdain (2001) [108], M. Rashid (2001) [109], статус контрлатеральної маткової труби є вирішальним чинником у реалізації репродуктивної функції у жінок після хірургічного лікування ТВ незалежно від типу перенесеної операції. Згодом R. Langer (2004) [121] у своїх дослідженнях також підтвердив, що частота повторної ПВ багато в чому визначається станом контрлатеральної труби: за відсутності макроскопічних змін її частота не перевищує 7 %, за необхідності проведення хірургічної корекції – зростає до 18 %; а за відсутності як такої – до 25 %.

ВМК традиційно вважається чинником ризику виникнення ТВ. Причина високого ризику ектопічної імплантації пояснюється як пошкодженням війчастих клітин ендосальпінксу на тлі тривалого використання ВМК, так і виникненням запальних процесів у матці та її придатках. Ризик ПВ збільшується в чотири рази після застосування ВМК понад два роки [70].

Серед інших чинників ризику виділяють гормональні порушення в системі гіпоталамус–гіпофіз–яєчники–матка; пухлини та пухлиноподібні утворення придатків матки; ендометріоз і міому матки; репродуктивні технології; підвищену біологічну активність плодового яйця; трансміграції яйцеклітини [22; 68; 78; 98;  137;140] тощо. Окремі перераховані чинники неоднозначні, чимало з цього остаточно не вивчено й подекуди залишається суперечливим. Необхідно зазначити, що в більшості випадків етіологія ТВ багатофакторна, а часом залишається невідомою.

У 50 – 80-ті роки минулого століття вивчення патогенезу ТВ ґрунтувалося переважно на результатах гістологічних досліджень. Встановлено, що в основі прогресування ТВ лежить інвазивне зростання трофобласта з деструкцією стінки труби, що призводить до її розриву або крововиливу. Особливості патогенезу ТВ здебільшого залежать від анатомічної локалізації імплантації. Для ампулярної вагітності (діагностується частіше за інші (84 %)), зростання плодового яйця відбувається, як правило, всередині просвіту, при цьому розрив труби виникає рідше. Істмічна локалізація вагітності (16 %) у більшості випадків прогресує в напрямку стінки труби або має змішаний характер росту, призводячи до розриву останньої. Це пояснюється більшою площею поверхні ендосальпінксу в ампулярному відділі й відносно тонкою слизовою оболонкою та вузьким просвітом в істмічній частині [142; 143].

Докладно основні ланки патогенезу представлені в роботах Б. Глуховець (1983) [15] й O. Хмельницького (1994) [79]. Автори вивчили різні форми перебігу ТВ: прогресуючу, перервану за типом трубного аборту, перервану за типом зовнішнього розриву плодовмістилища і таку, що не розвивається. Головною помітною ознакою прогресуючої ТВ є те, що плідне яйце за мінімальних пошкоджень стінки яйцепроводу і відсутності крововиливів зберігає свою структуру. ТВ, перервана за типом трубного аборту, описана у вигляді неповного та повного варіанта. У разі неповного аборту відбувається крововилив у просвіт труби з відшаруванням плодового яйця, з дистрофічними і некротичними змінами його елементів. Повний аборт характеризується викидом відшарованого плодового яйця за рахунок антиперистальтики в черевну порожнину. Розрив труби може бути обумовлений деструкцією її стінки трофобластом (первинний розрив) або некрозом її тканин в зоні розшарування внаслідок крововиливів (вторинний розрив). Завмерла трубна вагітність діагностується в разі загибелі плодового яйця, без видалення його з труби та розвитку гематосальпінксу.

Зазначені варіанти перебігу ТВ обумовлюють відповідну симптоматику. За прогресуючої ТВ більшою мірою привертає увагу порушення менструальної функції, інші симптоми не патогномонічні. У разі трубного аборту пошкодження стінки яйцепроводу й вихід в черевну порожнину його вмісту викликають біль, а зниження продукування ß-субодиниці ХГЛ (β-ХГЛ) синцитіотрофобластами та прогестерону жовтим тілом яєчника супроводжується матковою кровотечею. Розрив труби призводить до внутрішньочеревної кровотечі різної інтенсивності. Ці уявлення про патогенез ТВ не зазнали змін й дотепер. Однак останніми роками з’явилися публікації, що містять нові дані.

Добре відомо, що маткова труба здійснює збереження і транспортування сперми, капацитацію сперматозоїдів, регуляцію запліднення яйцеклітини, а також підтримання життєдіяльності ембріона на ранніх стадіях розвитку й перенесення його в порожнину матки [6; 15; 16; 79].

Головною безпосередньою причиною ектопічної імплантації плодового яйця вважається порушення транспортної функції яйцепроводу. Переміщення по матковою трубою заплідненої яйцеклітини можливо в першу чергу завдяки перистальтиці. На роботу мускулатури стінки яйцепроводу впливають естрогени, які підвищують синхронну м’язову активність, і простагландини, що здійснюють як стимулюючий, так і пригнічувальний вплив. Не менше значення в транспортуванні зиготи має війчастий епітелій. С. М. Бєлобородов (2001) [6] відводить порушенням циліарного транспорту головну роль у патогенезі ТВ. Патологія миготливого епітелію зводиться до загибелі епітеліальних клітин, втрати ними війок, зниження частоти і дискоординації биття війок. Головною причиною цього є запалення, яке може призводити й до більш грубих змін у вигляді склерозу, деформації яйцепровода, оклюзії, злипання його просвіту й порушення прохідності. Трохи меншого значення мають механічні ушкодження, куріння, медикаментозні й гормональні впливи. У разі потрапляннязаплідненої яйцеклітини на ділянку з низькою активністю війок, з їх укороченням або втратою відбувається затримка її просування й виникають умови для трубної імплантації [128].

Основними функціями децидуальної тканини є забезпечення живлення ембріона, обмеження інвазії трофобласта, запобігання імунологічного відторгнення й продукування гормонів. Питання про наявність децидуалізації в зоні інвазії при ТВ залишається невирішеним. Чимало авторів вважає, що її немає, або вона присутня у вигляді так званої псевдодецидуалізації [15; 33; 34; 35; 146]

Представляється, що розвиток ЕВ визначається анатомо-гістологічними особливостями маткових труб, до яких належать мала товщина ендосальпінкса, відсутність у ньому залоз і поділу на функціональний і базальні шари, а також тонкий м’язовий шар, нездатний витримати агресивну дію трофобласта [10].

Таким чином, своєрідність умов, в яких відбувається розвиток ЕВ, призводить до нестримної інвазії трофобласта, що не може при цьому забезпечувати нормальний розвиток плодового яйця [34].

Класифікація та особливості клінічного перебігу різних форм ТВ

У сучасній класифікації (МКХ 10-го перегляду) виділяють такі форми позаматкової вагітності:

  • абдомінальна (черевна);
  • трубна;
  • яєчникова;
  • інші форми;
  • неуточнена.

Найчастіше ектопія плодового яйця формується в матковій трубі (96,5–98,5 %), тому нерідко позаматкову вагітність ототожнюють із трубною вагітністю. Питома частота інших, так званих «рідкісних» форм ЕВ розподіляється таким чином: яєчникова – 0,4–1,3 %, черевна – 0,1–0,9 %, вагітність у розі матки – 0,2–0,9 %, шийкова – 0,1–0,4 % [3; 31; 22].

Особливості перебігу та клінічна картина ПВ характеризуються значною варіабельністю й залежать від терміну, локалізації плодового яйця в матковій трубі та стадії розвитку. За клінічним перебігом захворювання розрізняють прогресуючу і порушену ТВ. Остання, залежно від механізму переривання, протікає за типом трубного аборту або розриву маткової труби. Щодо питання про відсоткове співвідношення частоти тієї чи іншої форми переривання ТВ практично всі дослідники доходять висновку, що частіше ТВ протікає за типом трубного аборту зі «стертою» клінічною картиною, рідше – за типом розриву труби, а ще рідше трапляється прогресуюча форма цієї патології [4, 31, 84].

Класична клінічна картина ПВ характеризується затримкою менструації, болями в нижніх відділах черева, ациклічними кров’яними виділеннями із статевих шляхів [4]. На жаль, таке поєднання трапляється лише у 50 % хворих і переважно характерне для перерваної ПВ [2]. Однак жоден з перерахованих вище симптомів не є патогномонічним для ПВ і може спостерігатися при різних захворюваннях репродуктивної системи (дисфункція яєчників, загрозливий аборт, сальпінгіт, кіста яєчника).

Рання діагностика ПВ на стадії прогресування надзвичайно важка, оскільки відсутня характерна клінічна симптоматика, а «мікросимптоми» (частіше сумнівні та ймовірні ознаки вагітності), що виникають, нерідко трактуються як прояви фізіологічної маткової вагітності. З іншого боку, жінки на цьому етапі не пред’являють скарг і не звертаються по медичну допомогу. Найчастіше ПВ переривається в терміні чотирьох-семи тижнів вагітності, і тільки з цього моменту в жінки з’являються скарги, що змушують її звернутися по медичну допомогу [2; 31].

ПВ, порушена за типом розриву труби, характеризується раптовою появою гострого болю в нижніх відділах черева, який іррадіює в пряму кишку, й ознаками внутрішньої кровотечі, що наростає. Переривання ПВ за типом трубного аборту представляє значні діагностичні труднощі через повільний перебіг захворювання та «розмитість» клінічної картини  [3; 4; 20; 72; 80; 133; 710]. Дані об’єктивного дослідження у разі ПВ, висвітлені в літературі, характеризуються різноманіттям залежно від клінічної ситуації, а їх діагностична цінність неоднозначна. Тому діагноз «ектопічна вагітність» можна трактувати як найлегший, так і найскладніший, оскільки клінічний перебіг цього захворювання відрізняється вираженим поліморфізмом [4]. За даними Е. К. Айламазяна і співавторів (2004), результати лише клінічного обстеження дають змогу діагностувати ЕВ, що перервалася, в 36,5 % спостережень. Однак, слід підкреслити, що ретельно зібраний анамнез дозволяє правильно тлумачити дані об’єктивного дослідження та спланувати необхідний обсяг додаткових лабораторних та апаратних методів діагностики [3; 9; 58; 67; 127; 144].

Проте, низька точність доопераційного виявлення ПВ продовжує залишатися гострою проблемою ургентної гінекології [36; 44; 46; 58; 93; 101]. Так, німецькі гінекологи L. Panel та Н. Dechaud (2003) наводять приклад збігу доопераційного діагнозу з результатами, отриманими в ході операції у разі ЕВ, тільки в 45 % випадків. Решта 55 % випадків мали такі хибнонегативні діагнози: гостре запалення – 24 %, викидень – 21 %, тубооваріальні утворення – 5 %, порушення менструального циклу – 4 %, пухлини придатків – 1 %. Причини помилкових діагнозів криються, на думку низки авторів, переважно у відсутності характерної симптоматики для того чи іншого захворювання, незважаючи на застосування сучасних діагностичних методик [51; 100; 133; 138; 152; 154;].

Підступність і різноманітність клінічних проявів ПВ вимагає додаткових методів дослідження: трансабдомінальної та трансвагінальної ехолокації, визначення рівня ß-субодиниці ХГЛ, діагностичної відеолапароскопії [2;10; 21; 59; 84].

Можливості й обмеження ультразвукової діагностики ЕВ

Сьогодні розповсюдженим і достатньо інформативним методом діагностики ПВ є ультразвукове дослідження (УЗД). Перша публікація, присвячена аналізу результатів застосування ехографії в діагностиці ПВ, опублікована в 1969 р. і належить M. Kobayashi [120]. З того часу УЗД зазнало істотних змін, його інформативність у діагностиці ПВ досягла 70 – 90 % [25].

Із впровадженням на початку 90-х рр. минулого сторіччя в клінічну практику трансвагінальної ехографії, в літературі з’явилося чимало наукових праць, присвячених порівнянню діагностичних можливостей трансабдомінальної та трансвагінальної ехографії. Трансабдомінальне УЗД дозволяє виключити (або підтвердити) маткову вагітність на ранніх термінах, а в окремих випадках ідентифікувати прогресуючу трубну вагітність або констатувати факт об’ємних утворень в придатках, та / або вільної рідини в позадуматковому просторі [83; 54].

Сучасний напрям у гінекології представляє трансвагінальна ехографія. Основна перевага її порівняно з трансабдомінальним скануванням – використання акустичних перетворювачів з високою роздільною здатністю при безпосередньому їх зіткненні з досліджуваним органом або новоутворенням. До переваг трансвагінального методу слід віднести відсутність необхідності наповнення сечового міхура, що дає змогу значно прискорити обстеження хворих з підозрою на ургентну патологію. Використання методики бімануального дослідження підвищує інформативність трансвагінального УЗД, дозволяючи виявити мінімальну кількість патологічного випоту в черевній порожнині [5; 10; 22; 72; 87]. Однак існує й протилежна точка зору. С. Г. Хачкурузов (2006) вважає таку практику кроком назад, зокрема в УЗ-розпізнанні позаматкової вагітності, й в еходіагностиці гінекологічної патології взагалі. Автор переконаний, що трансвагінальне дослідження дає дискретну картину репродуктивних органів й оточуючих тканин, коли вони вивчаються селективно, часто поза єдиним анатомо-топографічним зв’язком один з одним. У результаті лікар-УЗД формує надважливе для діагностичного процесу загальне уявлення про побачене за окремими «уривками» УЗ-зображення. У той самий час трансабдомінальне УЗД завжди демонструє розгорнуту оглядову картину досліджуваної області, коли репродуктивні органи й тканини, що оточують їх, постають у вигляді єдиного анатомічного комплексу. Це дає змогу отримати загальне уявлення про стан малого тазу в цілому і на його основі визначити конкретні цілі й завдання для прицільного трансвагінального УЗД [78].

Ехографічні ознаки ЕВ прийнято ділити на вірогідні й непрямі. Єдиною вірогідною ультразвуковою ознакою ПВ є візуалізація ектопічно розташованого плодового яйця з живим ембріоном (із зафіксованою кардіальною пульсацією або руховою активністю). Подібна ехографічні картина відповідає прогресуючій формі ПВ і трапляється лише у 5–8 % спостережень, і є ультразвуковою знахідкою [10; 21; 50; 72].

До численних непрямих ехографічних ознак ПВ належать: помірне збільшення розмірів матки за відсутності органічних змін міометрія, яке буває у 20–30 % жінок з ПВ; збільшення серединного М-ехо матки у зв’язку з децидуальною реакцією ендометрія – в 14 – 50 % випадків; помилкове плодове яйце в порожнині матки за рахунок скупчення секрету трубчастих залоз – у 8–20 % жінок з ПВ; патологічне утворення в зоні придатків матки за рахунок інтра- і перитубарної гематоми – у 25–30 % пацієнток; виявлення вільної рідини в заглибленнях малого тазу – у 40–77 % спостережень; наявність кіст жовтого тіла у кожної шостої пацієнтки. Перераховані ультразвукові діагностичні критерії не є специфічними для цієї патології, поєднання всіх непрямих ознак значно підвищує імовірність правильного діагнозу [21; 54; 85]. Застосування кольорового допплерівського картування підвищує чутливість УЗД під час діагностики ПВ з 71 % до 87–92 % [57; 61; 76]. Метод дає можливість провести диференційну діагностику й уточнити діагноз у більш ранніх термінах [22].

Таким чином, наведені дані літератури свідчать про те, що переваги ехографії очевидні. Висока інформативність, відносна простота й нешкідливість методу дають змогу широко використовувати його в разі підозри на ПВ. Однак УЗД не дає можливості цілком вирішити важкі клінічні ситуації, які часто виникають під час діагностики ПВ.

Важливість визначення рівня хоріонічного гонадотропіну в діагностиці ЕВ

Для ранньої діагностики ПВ разом з ехографією широко застосовують визначення рівня β-ХГЛ у сироватці крові [3; 80]. Хоріонічний гонадотропін людини – специфічний гормон вагітності, який синтезується синцитіотрофобластом з шостого-восьмого дня після запліднення (з моменту імплантації) і зникає після пологів. Гормон складається з двох пептидних ланцюгів і двох субодиниць: а-субодиниця ідентична для всіх глікопротеїдів (ХГЛ, лютропіну, фоллітропіну, тиреотропіну), ß-субодиниця специфічна для ХГЛ, тому зараз більшість тестів на вагітність базується на виявленні саме ß-ХГЛ.

На ранніх стадіях вагітності гормон, маючи лютеотропний ефект, стимулює продукування й секрецію естрогенів і прогестерону жовтим тілом вагітності в яєчнику.

Динаміка зміни рівня β-ХГЛ протягом фізіологічної вагітності свідчить про те, що концентрація цього гормону досягає максимального піку на шостому-восьмому тижнях вагітності, після спостерігається поступове зниження його концентрації, приблизно до 15-го тижня вагітності. Починаючи з 15-го тижня й до кінця вагітності рівень β-ХГЛ практично не змінюється й становить у середньому 25000–30000 МО/л [41].

Незважаючи на широке застосування методів визначення концентрації β-ХГЛ для діагностики ПВ, інтерпретація отриманих результатів часто неоднозначна і суперечлива. Це пояснюється варіабельністю виділяємого ектопічним трофобластом рівня гормону в широких межах 15–100000 МО/л [94; 103; 118]. Значні коливання вмісту гормону викликані вираженим різноманіттям клінічної картини ПВ (прогресуюча, порушена, тривалість перебігу, механізм переривання) й особливостями гормональної активності ектопічного трофобласта, в якому продукція β-ХГЛ може або знижуватися, або відповідати термінам гестації [84]. Тому діагностична цінність одноразового дослідження рівня β-ХГЛ у сироватці невелика, бо чіткі відмінності цього показника для маткової й позаматкової вагітності того самого терміну відсутні. Інформативним вважають лише негативний результат [70].

У зв’язку з цим, на думку більшості авторів, інформативнішим є динамічне дослідження рівня даного гормону в сироватці крові для диференціальної діагностики фізіологічної маткової вагітності з ектопічною вагітністю. Діагностична цінність моніторингу заснована на 22-разовому збільшенні рівня β-ХГЛ на 66 % протягом 48 годин у 85 %жінок з матковою вагітністю, а в такої самої кількості пацієнтів з ПВ і завмерлою вагітністю вона не досягає 66 % [70; 116; 117; 131]. Недоліком цього методу є втрата часу, необхідного для проведення повторного (у динаміці) дослідження рівня гормону з з  метою уточнення діагнозу. Слід також мати на увазі, що у 15 % жінок з нормальною матковою вагітністю рівень β-ХГЛ збільшується за 48 годин менше ніж на 66 %, а у 13 %  жінок з ЕВ за той самий період часу, навпаки, підвищується рівень на 66 %. Комплексне оцінювання результатів дослідження рівня β-ХГЛ та УЗД дала змогу ввести поняття «розмежувальної», або «граничної» зони цього рівня. Гранична зона рівня β-ХГЛ – це рівень, при якому маткова вагітність має бути ідентифікована під час УЗД. У разі використання трансабдомінального датчика гранична зона рівня β-ХГ становить 6000–6500 МО/л, а в разі виконання УЗД вагінальним датчиком – знижується до 1800–3000 МО/л [22; 80;  136]. Однак, якщо титр гормону не досягає показників «розмежувальної» зони (як правило, у ранні терміни вагітності, у більш як половині випадків), диференційно-діагностичні можливості методу не представляють інтересу.

Таким чином, аналіз даних літератури переконує у складності правильної інтерпретації результатів визначення рівня β-ХГЛ, а також у неоднозначності діагностичної цінності методу в різних клінічних ситуаціях у разі підозри на ПВ.

Відеолапароскопія в діагностиці ЕВ

Пріоритет лапароскопії порівняно з іншими методами діагностики ПВ визнається численними вітчизняними та зарубіжними авторами [28; 73; 148]. Беззаперечна діагностична цінність методу полягає в можливості візуально оцінити характер і масштаб патологічних змін досліджуваних органів. Широке впровадження діагностичної лапароскопії в клінічну практику, здавалося б, нарешті остаточно вирішить складну проблему ранньої діагностики ПВ. Однак накопичений досвід виконання діагностичних лапароскопій за останні десятиліття призвів до потреби переглянути її місце і роль в діагностичному пошуку. По-перше, лапароскопія є інвазивним методом дослідження, проведення якого загрожує в ряді випадків небезпекою та ускладненнями [64; 132]. У літературі описано низку ятрогенних ускладнень лапароскопії: підшкірна емфізема (частіше в огрядних пацієнток), газова емболія (зазвичай у разі перевищення параметрів пневмоперитонеуму понад 15 мм рт. ст.), поранення і електрохірургічні пошкодження (термічні опіки) внутрішніх органів і судин черевної порожнини [1; 39; 62; 72; 81; 158].

Приблизно у 9 % випадків виконання лапароскопії можливі діагностичні помилки. У 5 %  спостерігаються хибнопозитивні результати, а в 3–4 % – хибнонегативні. Помилки, як правило, виникають на ранніх термінах ПВ і в разі вираженого спайкового процесу [18; 147; 155].

Проте не можна не погодитися, що лапароскопія збільшує точність діагностики і проводиться на завершальному етапі, коли результати інших методів дослідження не дають змогу встановити остаточний діагноз [38; 113].

Таким чином, аналіз численних наукових публікацій, присвячених питанням діагностики ПВ, переконує, що наявні сучасні додаткові методи обстеження мають свої можливості й обмеження щодо інформативності, тому жоден з них не має 100-відсоткової вірогідності [59; 84].

Ендохірургічний і консервативний методи лікування ЕВ

Прогресивним кроком є впровадження в клінічну практику ендоскопічних методів лікування ПВ. Лапароскопічна операція при ПВ вперше була виконана в 1973 р. H. Shapiro та D. Adler [145]. У подальшому з’явилося чимало робіт з оцінки ефективності ендоскопічного методу для лікування ПВ [40; 47; 52; 53; 86; 89; 106; 130]. Про переваги лапароскопічних оперативних втручань багато написано як у вітчизняних, так і закордонних виданнях: мала операційна травма, менша тривалість операції й наркозу, скорочення термінів лікування, швидша реабілітація хворих і відновлення працездатності [7; 19; 32; 45; 48; 69; 82; 85; 96;  129; 132; 151; 157].

Проте оперативна лапароскопія не завжди виправдана і вимагає неухильного дотримання протипоказань до її застосування. Абсолютним протипоказанням до ендохірургічного лікування жінок з ПВ є геморагічний шок III – IV ступеня, за якого протипоказано накладення пневмоперитонеуму. Проведення лапароскопії також протипоказано у разі захворюваннях серцево-судинної та дихальної систем у стадії декомпенсації [22; 68].

Так само існує низка відносних протипоказань. До них відносять нестабільну геодинаміку (геморагічний шок I – II ступеня), інтерстиціальну вагітність, стару форму трубної вагітності, розрив труби, а також ситуації, що значно підвищують ризик розвитку ускладнень лапароскопії: поширений спайковий процес, виражене ожиріння. Однак є дані й про успішне використання лапароскопії при значній крововтраті, розриві труби, інтерстиціальній, «старій» формі трубної вагітності, а також в огрядних пацієнток [22; 122; 139; 153]. Враховуючи вищевикладене, слід мати на увазі, що прийняття рішення на користь лапароскопічного доступу за наявності одного з відносних протипоказань можливо лише у разі оснащення операційної сучасним обладнанням, високої кваліфікації хірурга й готовності операційної бригади за потреби швидко виконати конверсію на лапаротомію. Поєднання кількох відносних протипоказань, без сумніву, є показанням до лапаротомії.

У разі лапароскопічного лікування ПВ виконуються як радикальні (сальпінгектомія), так і консервативні операції (сальпінготомія, резекція сегменту маткової труби, видавлювання плодового яйця з маткової труби). Сальпінгектомія, на думку низки авторів [10; 72; 84; 99], повинна виконуватися у разі незацікавленості жінки у збереженні репродуктивної функції або наявності протипоказань до консервативної операції. Перше повідомлення про проведення органозберігальних операцій у пацієнток з ПВ зробив М. Bruhat у 1977 р. [132]. Останніми десятиліттями з розвитком ендовідеохірургічної техніки значно зросла питома вага органозберігальних операцій на маткових трубах [12; 13; 31; 85]. Таке лікування проводять у разі зацікавленості пацієнтки у збереженні репродуктивної функції та наявності умов для збереження маткової труби. Умовам, за яких можливо зберегти маткову трубу, а також протипоказанням для органозберігальних операцій присвячені численні публікації. Однак дотепер серед дослідників немає спільної думки щодо цього питання. Проте більшість авторів вважає: умовами для виконання органозберігальних операцій є розміри плодового яйця не більш як 3,5 см у діаметрі, збереження цілісності маткової труби, проведення моніторингу рівня ХГЛ у крові після операції. До протипоказань належать вік пацієнтки старше 35 років, інтерстиціальна локалізація плодового яйця, наявність попередніх пластичних операцій на трубах щодо трубно-перитонеального безпліддя або ПВ, виражений спайковий процес у малому тазі й ознаки хронічного запалення «вагітної» труби, тривалість гінекологічних запальних захворювань більше ніж п’ять років тощо [10; 22; 23; 72; 84; 104].

Утім, останніми роками з’явилися публікації про успішне проведення органозберігальних лапароскопічних операцій при інтерстиціальній вагітності й розриві маткової труби [70; 114; 124; 126; 149]. Характер пластичної операції залежить від локалізаці плодового яйця. Сегментарну резекцію маткової труби в ділянцілокалізації плодового яйця з наступним накладенням анастомозу нині роблять рідко у зв’язку з технічною складністю виконання мікрохірургічних втручань. У разі локалізації в фімбріальному відділі здійснюють видавлювання плодового яйця. У зв’язку з травматичністю цієї методики чимало хірургів обирають сальпінготомію, особливо у разі ампулярної або істмічної імплантації плодового яйця. Розріз на матковій трубі в більшості випадків залишають для загоєння вторинним натягом. Перевагою безлігатурного методу є відсутність запальних інфільтратів у тканинах, що оточують лігатури, тобто ризик виникнення оклюзії просвіту труби нижчий. Крім того, не порушується орієнтація складок слизової оболонки труби, що важливо для відновлення репродуктивної функції жінки. Поступове відновлення цілісності труби забезпечує більш фізіологічний перебіг репаративних процесів [22; 68; 71; 72; 84; 123].

Можливість виконання органозберігальних операцій у значної кількості пацієнток підтверджена клініко-морфологічними дослідженнями низки авторів [17; 49; 135]. Так, за даними А. Мацуєва (1985), у більше ніж 50 % видалених труб відсутні запальні зміни, у 88,6 % хворих можна було б обмежитися видаленням тільки плодового яйця, зберігши маткову трубу. E. Philippe (1988), ґрунтуючись на даних гістологічного дослідження 100 видалених маткових труб при ТВ, зазначив, що як мінімум у третині випадків можна робити органозберігальні операції, адже виявлені зміни мають незначний і зворотний характер. У 78 % випадків зміни в трубах були пов’язані з вагітністю.

З іншого боку, є переконані противники проведення таких операцій на трубах. Зокрема, S. Нili (1996) вивчив трирічний досвід проведення лапароскопічних органозберігальних операцій при ПВ в одному з великих госпіталів Великобританії. Він повідомив, що значна кількість пацієнток, які перенесли туботомію, зазнали повторної лапароскопії через тривалу кровотечу з труби. Такого ускладнення після сальпінгектомії не спостерігалося. Автор називає сальпінготомію «небезпечною практикою» і закликає переглянути ставлення до органозберігальних операцій на користь радикальних [115]. Крім кровотечі з маткової труби, до післяопераційних ускладнень таких операцій належать персистенція хоріона, виявлена у 5–10 % пацієнток, розвиток трубно-перитонеальних свищів – у 15 %, оклюзії просвіту оперованої труби та спайковий процес, що може призвести до повторної ПВ – у 10–20 %, а також до безпліддя [22].

Таким чином, аналіз публікацій свідчить, що питання про критерії відбору пацієнток для органозберігальних операцій на трубах у разі ПВ, а головне, про доцільність їхнього проведення досі дискутується.

Неінвазивним методом лікування ПВ можна вважати застосування лікарських препаратів. Зараз у клінічній практиці призначають протипухлинні препарати, простагландин, гіперосмолярні розчини глюкози, розчин хлористого калію. Вдаватися до медикаментозної терапії можна лише за дотримання таких умов: наявність прогресуючої трубної вагітності, можливість постійного спостереження за пацієнткою і динамічного визначення рівня ХГЛ у сироватці крові.

Найбільшого поширення у медикаментозному лікуванні ПВ отримав протипухлинний препарат метотрексат (аметоптерин) з групи антиметаболітів. Уперше сенсаційне повідомлення про успішне лікування метотрексатом інтерстиціальної вагітності у 19-річної жінки в 1982 опублікували Т. Tanaka й співавтори [150]. Ця публікація відкрила нову сторінку в історії лікування ПВ.

Зараз існує три способи введення метотрексату: системне (перорально та парентерально), локальне (під час лапароскопії, трансцервікально), комбіноване (поєднання системного й локального введення). Комбіноване лікування вважається найбільш ефективним [10; 77; 110].

Важливо пам’ятати про те, що метотрексат не може «розсмоктати» плодове яйце цілком, особливо за наявності згустків крові у трубі. Лізису піддається тільки тканина трофобласта. Згустки крові, плодові оболонки, ембріональна тканина далеко не завжди повністю піддаються резорбції, що є причиною оклюзії труби або формування спайкового процесу навколо неї.

У разі лікування метотрексатом можуть виникати гематологічні (лейкопенія, тромбоцитопенія) і шлунково-кишкові (стоматити, ентерити, діарея, зміни з боку печінки – підвищення рівня трансаміназ, жовтяниця) ускладнення.

На думку В. Кулакова та Л. Адамян (2000), медикаментозне лікування ПВ перебуває у стадії дослідження (розроблення оптимального способу введення, встановлення терапевтичної дози, тривалість терапії тощо), тому для широкого застосування цей метод не рекомендується. Він може бути рекомендований для профілактики персистенції трофобласта після органозберігальних операцій [42].

Таким чином, удосконалення методів діагностики та лікування ПВ залишається складним завданням ургентної гінекології. «Розмитий» клінічний перебіг ПВ є причиною діагностичних помилок або її запізнілої діагностики. Незважаючи на неослабний інтерес до сучасних методів діагностики та лікування ПВ, й дотепер немає єдиної точки зору на оптимальний обсяг оперативного втручання. Виходячи з викладеного, стає очевидним, що завдання вдосконалення ранньої та своєчасної діагностики, впровадження сучасних високотехнологічних методів лікування ПВ актуальне й до сьогодні.

Список літератури можна запросити в редакції

Стаття надана МЦ «Мати та дитина»

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH