Нові аспекти в профілактиці анемії у вагітних

В. Д. Воробій, лікар акушер-гінеколог, репродуктолог, д-р мед. наук, проф.  кафедри акушерства та гінекології ім. І. Д. Ланового ІФНМУ, заступник директора з лікувальної роботи ДЗ «Прикарпатський центр репродукції людини» МОЗ України

У статті описуються сучасні підходи в профілактиці дефіциту заліза/фолієвої кислоти, особливо у вагітних та дітей. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, анемія під час вагітності вважається невирішеною проблемою. Кращий спосіб запобігання тяжким ускладненням – активне залучення нових високотехнологічних добавок до менеджементу групами ризику. У статті описані технології SunActive® Fe та Quatrefolic®. Вони відрізняються високою біодоступністю та ефективністю, що допомагає контролювати порушення рівня заліза/фолієвої кислоти найбільш природним способом. Ferrocento® –приклад зазначених нових підходів з дозами заліза/фолієвої кислоти, затвердженими ВООЗ.

Ключові слова: Ferrocento®, анемія, вагітність, залізо, фолієва кислота, ускладнення вагітності.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), отриманими наприкінці ХХ на початку ХХІ ст., на анемію хворіє четверта частина (24,8 %) населення планети. Однак чітко виявити групи ризику досить важко внаслідок нерівномірного розподілення анемії географічно та серед різних вікових груп населення. Так, наприклад, у світі серед дітей дошкільного віку на анемію хворіють близько 47,4 %. До регіонів з найбільшим поширенням анемії належать Африка (67,6 %) та Південно-Східна Азія (65,5 %). У східній частині Середземномор’я поширеність анемії становить 46,0 %, в інших регіонах (згідно з розподілом ВООЗ) – близько 20,0 % (Північна та Південна Америка, Європа та Західна частина Тихого океану). Анемія вагітних поширена дещо менше, проте частота захворюваності відповідає такій у дітей дошкільного віку. Практичне виконання рекомендації щодо перорального прийому препаратів заліза/фолієвої кислоти  часто супроводжується значними труднощами. Саме тому відсутність прогресу  у вирішенні питання анемії вагітних та дітей до 5 років визнано ВООЗ проблемою світового рівня [1].

Масштаб наслідків некоригованої анемії у вагітних оцінити досить важко. Необхідно враховувати, що анемія вагітних, крім можливих фатальних наслідків, може спричинити  цілу низку ускладнень як для матері, так і для дитини: уповільнення розвитку плода, численні дефекти розвитку його нервової системи, генетичні порушення, у тому числі синдром Дауна [2]. Тривала економічна криза, значна урбанізація суспільства, що призводить до зменшення споживання продуктів харчування, які є джерелом заліза (ІІІ) та фолієвої кислоти, збільшення частки вагітностей у «зрілому» віці, поширення репродуктивних технологій лише ускладнюють ситуацію.

Яким же чином досягнення фармакологічних технологій можуть допомогти лікарю-гінекологу? Насамперед необхідно  відзначити появу  препаратів заліза (ІІІ), які на відміну від традиційних препаратів заліза (ІІ) дають можливість надійно та безпечно коригувати залізодефіцит. Доведено, що препарати на основі солей заліза (ІІ)  (сульфату,  глюконату, фумарату, лактату) не дають можливості адекватно контролювати еритропоез та інші залізозалежні стани, оскільки залізо (ІІ) фізіологічно не всмоктується та не метаболізується.  Необхідно акцентувати увагу на  можливій інтоксикації та розвитку гемохроматозу внаслідок  передозування та накопичення заліза, що є неприпустимою ятрогенією стосовно вагітної та майбутньої дитини. Застосування препаратів заліза (ІІ) як «золотого стандарту» лікування залізодефіцитних анемій сьогодні не витримує критики.

Прогресивним кроком можна вважати появу препаратів заліза (ІІІ) у комплексі з декстринами, які в організмі виконують роль природного прототипу  комплексу феритин-залізо (ІІІ). На відміну від водорозчинних препаратів заліза (ІІ), які потрапляють в організм внаслідок механізму простої дифузії, препарати заліза (ІІІ) фізіологічно всмоктуються, формуючи комплекс з феритином, й таким чином досягають цитоплазми ентероцитів, де за допомогою систем активного транспорту долучаються до синтезу гемоглобіну та інших сполук, потрапляючи належним чином в гемопоетичний механізм. Отже, сучасний засобом коригування залізодефіцитної анемії можна вважати препарат, який містить  залізо (ІІІ).

Приклад сучасного, безпечного та ефективного засобу для  коригування порушення рівня заліза – технологія СанАктив® залізо (SunActive® Fe), розроблена компанією Taiyo Kagaku, Японія. Це інноваційна дисперсна мікронізована форма заліза (ІІІ) пірофосфату в поєднанні з декстрином, яка при розчиненні не утворює осаду, запаху або смаку заліза, не змінює колір рідини та має стабільність розміру мікрогранул препарату (у середньому 0,5 мкм) при розчиненні та при термічному обробленні (30 хв при 121 0С), що забезпечує її високу біодоступність [3; 4]. На рис.1 можна побачити, що клінічний ефект, що визначається як темп відновлення рівня гемоглобіну, відповідає такому у заліза сульфату (ІІ) при невеликих дозах та є швидшим при значному навантаженні препаратом [3].

Рис.1 Криві доза-ефект для солей заліза з різною мікронізацією

Проте саме високі дози заліза (ІІ) створюють значну небезпеку за рахунок кумуляції в організмі матері та плода. Відповідно, раціональним виходом із ситуації є застосування сучасних препаратів заліза (ІІІ).

Іншим фактором ризику розвитку анемії вагітних та дітей є дефіцит фолієвой кислоти. Відповідно до ситуації з залізодефіцитом найкращою стратегією дефіциту фолату (є пероральна замісна терапія препаратами фолієвої кислоти, оскільки корекція шляхом вживання продуктів харчування з відносно високим вмістом фолатів обмежена розумним обсягом їжі та невисокою швидкістю подолання дефіциту. Згідно з рекомендаціям ВООЗ, профілактичне вживання препаратів фолієвой кислоти вважається доцільним протягом всього періоду вагітності  [5].

Сьогодні в арсеналі лікарів є чотири покоління препаратів фолієвой кислоти:

Фолати 1-ї та 2-ї генерації (фолієва кислота звичайна) не можуть брати участь у процесах метаболізму, оскільки потребують додаткового перетворення на метаболічно активний кофермент – 5-метилтетрагідрофолат. Цей процес містить декілька етапів з залученням метилентетрагідрофолатредуктази. Серед можливих причин дефіциту фолатів – хіміотерапія, алкоголізм, синдром мальабсорбції при захворюваннях ШКТ, проте для фертильних жінок та вагітних релевантним чинником є генетично обумовлені ферментопатії (близько 30–40 % цієї субпопуляції жінок). Найчастіше йдеться про поліморфізм гена 677 C-T (A223V). При цьому активне навантаження фолатами 1-ї та 2-ї генерації може призвести до передозування без отримання очікуваного клінічного ефекту. Тому з метою підвищення біодоступності були синтезовані препарати активних форм (6S)-5-метилтетрагідрофолату, які можуть брати участь у біохімічних реакціях без попереднього перетворення.

До 3-ї генерації належить кальцієва сіль 5-метилтетрагідрофолієвої кислоти, препарати з якої проявили еквівалентну фолатам 1-ї та 2-ї генерації  активність. При цьому на фоні їх вживання відзначалася відсутність ознак передозування, а також ефект маскування в12-дефіцитної анемії, що досить часто виникає при лікуванні фолатами. Недоліки 3-ї генерації фолатів –відносно низька розчинність у воді (біодоступність та абсорбція у ШКТ схожі до препаратів 1-ї та 2-ї генерації), а також досить невисока стабільність у складі фармакологічних засобів, що може впливати на ефективність  застосування.

З метою покращення біодоступності та стабільності, а також наближення до натуральних сполук 5-метилтетрагідрофолієвої кислоти була синтезована 4-та генерація фолатів – поєднання  (6S)-5-метилтетрагідрофолату з глюкозаміном. Ця формула, створена за оригінальною технологією  Quatrefolic®, має в 100 разів більшу розчинність, ніж (6S)-5-метилтетрагідрофолат кальцію та значно більшу стабільність сполуки. У дослідженнях in vivo вона виявила в 1,8 разів кращі показники біодоступності, ніж препарати 3-ї генерації [6].

Призначення будь-яких препаратів вагітним передбачає подвійну відповідальність лікаря як щодо клінічного ефекту, так і небажаних реакцій з боку організму матері та плода. У цьому разі вибір препаратів заліза та фолієвої кислоти, що призначаються з метою запобігання дефіциту має враховувати рекомендовану ВООЗ дозу [5] та технологію, за якою виготовлений цей засіб. Оптимальним вибором на сьогоднішній день є засіб Ферроченто АКТ, що містить активні сполуки в дозах, що рекомендовані ВООЗ, які виготовлені за сучасними технологіям – SunActive® Fe та Quatrefolic®. Саме  вживання  Ферроченто АКТ є засобом  надійної та безпечної для жінки та плода профілактики дефіциту заліза та фолієвої кислоти.

На завершення огляду сучасних форм препаратів заліза та фолієвої кислоти для профілактики анемії вагітних та дітей дошкільного віку слід зазначити, що досягнути належного еритропоезу в цих групах та водночас запобігти ускладненням, асоційованим з передозуванням, можливо лише за умови застосування препаратів, що розроблені згідно з вимогами ВООЗ та містять найбільш фізіологічно сприятливі форми заліза та фолієвої кислоти.

  1. D. Vorobyy, Dr. Med. Sciences, Prof. Department of Obstetrics and Gynecology I. D. Lanovyi IFNMU, Deputy Director of the DZ «Prikarpatsky Center Human reproduction Ministry» of Health of Ukraine

NEW ASPECTS IN THE PREVENTION OF ANEMIA IN PREGNANT WOMEN

The article describes modern approaches in iron/folic acid deficiency prophylactic, especially in pregnant and children. Current WHO guidelines consider anemia in pregnancy as unresolved problem. The better way to avoid severe complication is active involvement of new, high-tech supplements in management of risk groups. There described such technologies as SunActive® Fe and Quatrefolic®. These technologies feature by high bioavailability and effectiveness, that helps to control iron/folic acid disturbances in most natural way.  The complete new Ferrocento® is an example of mentioned new approaches with iron/folic acid doses approved by WHO.

Key words: Ferrocento®, anemia, pregnancy, iron, folic acid, complications of pregnancy.

В. Д. Воробий, д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии им. И. Д. Ланового ИФНМУ, заместитель директора ГУ «Прикарпатский центр репродукции человека» МЗ Украины

НОВЫЕ АСПЕКТЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ АНЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ

В статье описаны современные подходы к профилактике дефицита железа и фолиевой кислоты, особенно у беременных и детей. Согласно принципам ВОЗ, анемия во время беременности рассматривается как нерешенная проблема. Лучшим способом избежать серьезных осложнений является активное вовлечение новых высокотехнологичных добавок в менеджменте группами риска. В статье описаны такие технологии, как SunActive® Fe и Quatrefolic®. Эти технологии отличаются высокой биодоступностью и эффективностью, что позволяет наиболее эффективно контролировать нарушения железа и фолиевой кислоты. Ferrocento® является примером упомянутых новых подходов с дозами железа / фолиевой кислоты, одобренными ВОЗ

Ключевые слова: Ferrocento®, анемия, беременность, железо, фолиевая кислота, осложнения беременности.

ЛІТЕРАТУРА/REFERENCES

  1. WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. Geneva: World Health Organization 2001.

VOOZ / YUNISEF / UOON. Zalizodefitsytna anemiya: otsinka, profilaktyka ta kontrolʹ. Zheneva: Vsesvitnya orhanizatsiya okhorony zdorov’ya 2001 roku.

  1. Barkai G.et al. Frequency of Down’s syndrome and neural-tube defects in the same family. The Lancet 361 (9366):1331-5,2003.

Barkai, G.i in. Chastota syndromu Dauna ta defekty nervovoyi trubky v odniy sim’yi. Lantset 361 (9366): 1331-5,2003.

  1. O.Li et al. Iron in vitro bioavailability and iodine storage stability in double-fortified salt. Food and Nutrition Bulletin, vol.30, no 4, 2009, The United Nations University.

Y.O.Li et al. Biolohichna dostupnistʹ zaliza in vitro ta stabilʹnistʹ zberihannya yodu v podviyniy ukripleniy silʹ. Byuletenʹ z kharchuvannya ta kharchuvannya, vol.30, № 4, 2009, Universytet Orhanizatsiyi Ob’yednanykh Natsiy

  1. Fidler M. C, Walczyk T., Davidsson L., Zeder C., Sakaguchi N., Juneja L. R., Hurrell R. F. A micronised, dispersible ferric pyrophosphate with high relative bioavailability in man. Br J Nutr 2004;91:107–12.

Fidler, M. S., Valchyk, T., Davidson, L., Zeder, S., Sakahuti, N, Chernya, L. R., Kherrell, R.F. Mikronizovanyy dyspersnyy porokhovyy pirofosfat z vysokoyu vidnosnoyu biodostupnistyu u lyudyny. Br J Nutr 2004; 91: 107-12.

  1. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012 [archived](http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_ifa_supp_pregnant_women/en/

Kerivni pryntsypy: shchodenne vzhyvannya zaliza ta foliyevoyi kysloty u vahitnykh zhinok. Zheneva: Vsesvitnya orhanizatsiya okhorony zdorov’ya; 2012 [arkhiv] (http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_ifa_supp_pregnant_women/en/

  1. Miraglia N.et al. Enhanced oral bioavailability of a novel folate salt: comparison with folic acid and a calcium folate salt in a pharmacokinetic study in rats. Minerva Ginecologica 2016, April; 68: 9-105

Miraglia, N. ta spivavt. Pokrashchena biolohichna dostupnistʹ rota novoyi foliyevoyi soli: porivnyannya z foliyevoyu kyslotoyu ta foliyevoyu sillyu kalʹtsiyu v farmakokinetychnomu doslidzhenni na shchurakh. Minerva Ginecologica 2016, kvitenʹ; 68: 9-105

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH