Міжнародні рекомендації з оцінювання та управління СПКЯ-2018. Резюме рекомендацій

НОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З МЕНЕДЖМЕНТУ ПАЦІЄНТОК ІЗ СИНДРОМОМ ПОЛІКІСТОЗНИХ ЯЄЧНИКІВ (СПКЯ) (МІЖНАРОДНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З ОЦІНЮВАННЯ ТА УПРАВЛІННЯ СПКЯ-2018)

Науково-дослідний центр СПКЯ CREPCOS (Австралія) у партнерстві з Європейським товариством репродукції людини та ембріології ESHRE та Американським товариством репродуктивної медицини ASRM, а також у співпраці з понад 30 іншими організаціями підготували нові рекомендації з менеджменту СПКЯ. Цей документ є основним міжнародним доказовим протоколом для ведення пацієнток із СПКЯ, який замінює попередні рекомендації 2011 року.

Рекомендації є інтеграцією доказів, що існують на сьогодні, та міждисциплінарних клінічних рекомендацій ведення пацієнток із СПКЯ.

Експлікація таблиці

Номер рекомендації відображає відповідний розділ даних.

У другій графі містяться примітки: консенсуси й клінічні рекомендації (ККР), принципи клінічної практики (ПКП), рекомендації, засновані на фактичних даних (РФД).

В останній графі наведено рівень рекомендацій та класифікація рівнів доказовості (не базувалися на шкалі GRADE)

Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

1   Скринінг, діагностична оцінка, оцінка ризику й життєвий цикл
1.1   Нерегулярні цикли та овуляторна дисфункція
1.1.1 ККР Виділяють такі коливання менструального циклу:

  • норма допустимих відхилень протягом першого року після менархе як частина пубертатного періоду;
  • норма допустимих відхилень від 1 до 3 років після менархе: тривалість менструальних циклів від 21 до 45 днів;
  • норма допустимих відхилень до 3 років після менархе: тривалість менструальних циклів від 21 до 35 днів; пременопауза або менопаузальний перехід: до 8 циклів на рік;
  • перший рік після менархе до 90 днів для одного циклу;
  • первинна аменорея у віці 15 років або до 3 років після телархе (розвиток молочних залоз).

При нерегулярному менструальному циклі рекомендовано розглядати діагноз СПКЯ та оцінювати відповідно до основних рекомендацій.

♦♦♦♦
1.1.2 ККР Оптимальний час оцінки та діагностування СПКЯ рекомендовано визначати у процесі опитування пацієнта підліткового віку з нерегулярними менструальними циклами з урахуванням діагностичних проблем на цьому етапі життя та психосоціальних і культурних чинників. ♦♦♦♦
1.1.3 ПКП Для підлітків з ознаками СПКЯ, що не відповідають діагностичним критеріям, рекомендовано проведення повторної оцінки до або після досягнення повної репродуктивної зрілості, через 8 років після менархе таку групу підлітків можна розглядати як групу «підвищеного ризику СПКЯ». До такої групи належать підлітки з ознаками СПКЯ до початку прийому комбінованих оральних контрацептивів (КОК), які мають ознаки значного збільшення ваги у підлітковому віці.
1.1.4 ПКП Овуляторна дисфункція може виникати при регулярних циклах та може бути підтверджена показниками  рівня прогестерону в сироватці крові.
1.2 Біохімічна гіперандрогенія
1.2.1 РФД Рекомендовано проводити визначення рівнів загального тестостерону й вільного тестостерону в сироватці крові, змін рівнів андрогенів або рівня біодоступного тестостерону, що є маркерами біохімічної гіперандрогенії при СПКЯ. ♦♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

1.2.2 РФД Для більш точних показників концентрації загального тестостерону або вільного тестостерону рекомендовано проведення дослідження за допомогою рідинної хроматографії із мас-спектрометрією (РХ-МС), а також радіоімунологічних методів (РІМ) дослідження з екстракцією органічними розчинниками з подальшою хроматографією. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

1.2.3 РФД Аналіз на андростендіон та дегідроепіандростерон-сульфат (ДГЕА-с)  проводиться, якщо значення рівня загального або вільного тестостерону не підвищено, проте ці допоміжні маркери дають обмежену додаткову інформацію під час встановлення діагнозу СПКЯ. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

1.2.4 ККР Для оцінки біохімічної гіперандрогенії при СПКЯ не рекомендується застосовувати методи визначення загального тестостерону, що засновані на радіометричному або імуноферментному аналізі, оскільки вони демонструють погану чутливість, достовірність і точність. ♦♦♦♦
1.2.5 ПКП Надійна оцінка біохімічної гіперандрогенії при гормональній контрацепції неможлива через вплив статевого гормонозв’язуючого глобуліну та зміну продукції андрогенів, залежної від рецепторів гонадотропних гормонів.
1.2.6 ККР При гормональній контрацепції за потреби проведення оцінки біохімічної гіперандрогенії рекомендовано виключити використання засобів гормональної контрацепції протягом трьох місяців або довше до проведення обстеження або замінити їх на альтернативні негормональні засоби контрацепції.
1.2.7 ККР Оцінка біохімічної гіперандрогенії найбільш корисна для встановлення діагнозу СПКЯ та/або фенотипу, коли клінічні ознаки гіперандрогенізму (зокрема, гірсутизм) нечіткі або відсутні.
1.2.8 ККР Інтерпретація рівнів андрогенів повинна ґрунтуватися на референтних інтервалах використовуваної лабораторії, визнаючи, що діапазони для різних лабораторних методів різняться. Значення норми ґрунтуються на рівнях контрольної групи здорових жінок або кластерного аналізу великої загальної популяції жінок з урахуванням вікових та пубертатних специфічних стадій.
1.2.9 ККР При перевищенні лабораторних референтних інтервалів рекомендовано враховувати інші причини виникнення біохімічної гіперандрогенії. Походження та прогресування симптомів має вирішальне значення для оцінки неоплазії, проте деякі андроген-секретуючі новоутворення можуть лише викликати легке або помірне підвищення біохімічної гіперандрогенії.
1.3 Клінічний гіперандрогенізм
1.3.1 ККР Необхідним є проведення фізичного обстеження та вивчення архіву історій захворювання або результатів медичних оглядів для визначення симптомів та ознак клінічного гіперандрогенізму, включаючи акне, алопецію та гірсутизм, а в підлітків – тяжкий ступінь акне та гірсутизм. ♦♦♦♦
1.3.2 ККР Фахівці охорони здоров’я та медичні працівники повинні володіти інформацією про можливий негативний психосоціальний вплив клінічного гіперандрогенізму. Небажаний надлишковий ріст волосся на андроген-чутливих ділянках тіла жінки та/або алопеція є важливими незалежно від очевидної тяжкості клінічних проявів. ♦♦♦♦
1.3.3 ККР Для кількісної оцінки надлишкового оволосіння в жінок і діагностики гірсутизму використовують стандартні шкали візуального оцінювання. Найчастіше використовують модифіковану шкалу Феррімена–Голлвея (mFG), що оцінює поширеність термінального волосся на андроген-чутливих ділянках тіла, кожна з яких оцінюється за бальною шкалою, показник від 4 до 6 балів є індикатором гірсутизму, проте слід враховувати етнічні відмінності та загальне самолікування, що може призвести до хибних висновків. ♦♦♦♦
1.3.4 ККР Шкала Людвіга вважається кращою для оцінки тяжкості та розподілу алопеції. ♦♦♦♦
1.3.5 ПКП Немає загальноприйнятих візуальних оцінок для визначення ступеня тяжкості перебігу акне.
Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

1.3.6 ПКП Поширеність гірсутизму є однаковою для всіх етнічних груп, але показники визначення гірсутизму та тяжкості гірсутизму варіюються залежно від етнічної приналежності.
1.3.7 ПКП Оскільки існують етнічні відмінності щільності пушкового волосся, що зазвичай розміщуються в пахвових зонах або в ділянці лобка, і термінального волосся, рівень гірсутизму може бути переоцінений, тому слід враховувати лише посилений ріст термінального волосся довжиною до 5 мм. Термінальне волосся змінюється за формою і структурою та є зазвичай пігментованим.
1.4 Морфологічна (ультразвукова) верифікація оваріального полікістозу
1.4.1 ККР Ультразвуковий скринінг для діагностування СПКЯ не рекомендований у жінок, гінекологічний вік яких становить менше 8 років (період після менархе до 8 років), через мультифолікулярну структуру яєчників, що є ознакою статевого дозрівання у підлітковому віці. ♦♦♦♦
1.4.2 ККР Порогові значення для СПКЯ слід регулярно переглядати за допомогою ультразвукового скринінгу, враховуючі вікові особливості жінок. ♦♦♦♦
1.4.3 ККР Трансвагінальний ультразвуковий скринінг є бажаним для діагностування СПКЯ у жінок, які ведуть регулярне статеве життя, та є найбільш прийнятним для жінки. ♦♦♦♦
1.4.4 ККР При трансвагінальному дослідженні з використанням високочастотних датчиків (> 8 МГц) рекомендовано використовувати критерії ультразвукової діагностики СПКЯ, що передбачають наявність 20 та більше фолікулів з об’ємом хоча б одного яєчника більше за 10 см3 за відсутності домінантного фолікула, кісти жовтого тіла. ♦♦♦
1.4.5 ПКП При застосуванні старих технологій дослідження пороговим значенням для СПКЯ може бути об’єм будь-якого яєчника більше за 10 см3
1.4.6 ПКП Ультразвуковий скринінг для діагностування СПКЯ у жінок з нерегулярними менструальними циклами та гіперандрогенізмом не рекомендований; однак цей метод дає змогу визначити фенотип СПКЯ.
1.4.7 ПКП Враховуючи складність імовірної оцінки фолікулярного числа за допомогою трансабдомінального УЗД, краще орієнтуватися на об’єм яєчників з порогом більше за 10 см3.
1.4.8 ПКП При визначенні кількості фолікулів на яєчник та об’єму яєчників на УЗД рекомендовано використання чітких протоколів визначення. Рекомендовані стандарти визначення містять:

·         дата останнього менструального циклу;

·         ультразвуковий перетворювач з широкою смугою частот;

·         оцінка показників / відповідності;

·         візуалізація загальної кількості фолікулів діаметром 2–9 мм хоча б в одному яєчнику;

·         вимірювання трьох лінійних розмірів та об’єму кожного яєчника;

·         переважна товщина та зовнішній вигляд ендометрія тришаровий ендометрій; оцінка може бути корисною для аналізу патології ендометрія;

·         інша патологія яєчників та матки, а також кісти яєчників, жовтого тіла, домінуючі фолікули ≥ 10 мм.

1.4.9 ПКП Удосконалення визначення кількості фолікулів  в яєчниках є важливим оскільки багато  з них залишається непоміченими через дрібний розмір або недостатню точність апаратури для дослідження.
Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

1.5 Антимюллерів гормон (АМГ)
1.5.1 РФД Визначення рівня антимюллерова гормону (АМГ) у крові не рекомендовано використовувати для діагностики СПКЯ або як єдиний предиктор СПКЯ. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

1.5.2 ПКП За новими даними, удосконалення стандартизації досліджень та визначення вікових та етнічних порогових значень АМГ дає змогу значно збільшити чутливість та специфічність методу і, як наслідок, підвищити точність діагностики СПКЯ.
1.6 Етнічні варіації
1.6.1   Фахівці охорони здоров’я, медичні працівники  повинні враховувати етнічні відмінності в клінічних проявах СПКЯ, у тому числі:

·           відносно помірний фенотип у представників білої європеоїдної раси;

·           вищий індекс маси тіла (ІМТ) у  жінок білої європеоїдної раси, особливо Північної Америки та Австралії;

·           жінки Сходу, Середземномор’я, іспанського (латиноамериканського) походження найбільше схильні до гірсутизму;

·           жінки Південно-Східної Азії та корінні австралійки найбільше схильні до ожиріння абдомінального типу, резистентності до інсуліну, діабету, метаболічних ризиків та чорного акантозу;

·           нижчий ІМТ і м’якший гірсутизм – у жінок Східної Азії;

·           вищий ІМТ та метаболічні особливості – в африканських жінок.

♦♦♦♦
1.7 Життєвий цикл менопаузи
1.7.1 ККР Тривалість СПКЯ у постменопаузальному періоді вважається достовірним доказом гіперандрогенічних станів. ♦♦♦
1.7.2 ККР Діагноз постменопаузи СПКЯ розглядається за наявності попереднього діагностування СПКЯ, тривалого анамнезу нерегулярних менструальних циклів і гіпоандрогенізму та/або наявності СПКЯ протягом репродуктивних років. ♦♦♦
1.7.3 ПКП Жінки в постменопаузі із вперше виявленим або тяжким чи загостреним гіперандрогенізмом, включаючи гірсутизм, потребують подальшого дослідження задля виключення андроген-секретуючих пухлин та синдрому стромальної гіперплазії яєчників (гіпертекоз).
1.8 Ризик серцево-судинних захворювань (ССЗ)
1.8.1 ККР Усім жінкам із СПКЯ рекомендовано проводити регулярний моніторинг зміни ваги ІМТ під час кожного візиту. Контроль здійснюють під час кожного візиту або протягом 6–12 місяців з частотою, узгодженою та запланованою фахівцем охорони здоров’я та пацієнтом (див. розділ 3.5). ♦♦♦♦
1.8.2 ККР Проводити оцінку антропометричних показників [зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ), об’єм талії та стегон] рекомендовано таким чином:

·        визначення класифікації ІМТ та об’єму талії відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ);

·       врахування азіатської та етнічних груп високого ризику, включаючи рекомендований моніторинг об’єму талії.

♦♦♦♦
1.8.3 ККР Усіх жінок із СПКЯ рекомендовано оцінювати як групу ризику серцево-судинних захворювань та глобального ризику серцево-судинних захворювань. ♦♦♦♦
Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

1.8.4 ККР До групи ризику слід відносити жінок із СПКЯ у разі виявлення та наявності таких чинників ризику, як ожиріння, куріння тютюнових виробів, дисліпідемія, гіпертонія, порушення толерантності до глюкози й відсутність фізичної активності. ♦♦♦♦
1.8.5 ККР Жінкам з надмірною вагою й ожирінням із СПКЯ незалежно від віку доцільно визначити ліпідний профіль натще (холестерин, холестерин ліпопротеїнів низької щільності, холестерин ліпопротеїнів високої щільності та рівень тригліцеридів під час діагностики). Після цього частота вимірювання повинна ґрунтуватися на наявності гіперліпідемії та глобального ризику серцево-судинних захворювань. ♦♦♦♦
1.8.6 ККР Через глобальне поширення ризику серцево-судинних захворювань усім жінкам із СПКЯ рекомендовано стежити за кров’яним тиском, вимірюючи його щороку або частіше. ♦♦♦♦
1.8.7 ПКП В очікуванні результатів якісних досліджень фахівці  охорони здоров’я повинні бути поінформованими, що розвиток ризику серцево-судинних захворювань у жінок із СПКЯ залишається неясним, проте поширеність чинників ризику серцево-судинних захворювань збільшується, що вимагає обов’язкового скринінгу.
1.8.8 ПКП Під час визначення частоти оцінки ризику необхідно враховувати суттєві відмінності ризику серцево-судинних захворювань між етнічними групами (див. пункт 1.6.1).
1.9 Гестаційний діабет, порушення толерантності до глюкози та діабет 2-го типу
1.9.1 ККР Фахівці  охорони здоров’я та жінки із СПКЯ повинні бути поінформовані, що незалежно від віку поширеність гестаційного діабету, порушення толерантності до глюкози та діабет 2-го типу значно збільшується при СПКЯ (в азіатських жінок підвищено ризик у 5 разів, в американських – у 4 рази, в європейських жінок – у 3 рази) та є ризиками, що не залежать від збільшення ІМТ, але посилюються ожирінням. ♦♦♦♦
1.9.2 ККР Глікемічний профіль оцінюють на вихідному рівні глікемії в усіх жінок із СПКЯ. Оцінку контрольного глікемічного профілю рекомендовано проводити кожні один-три роки залежно від наявності інших чинників ризику діабету. ♦♦♦♦
1.9.3 ККР Для оцінки глікемічного статусу рекомендовано провести пероральний тест толерантності до глюкози (ПТТГ), визначити рівень глюкози в плазмі крові натще або глікозильований гемоглобін (HbA1c). Жінкам високого ризику із СПКЯ (включно ІМТ > 25 кг/м2 або в азійських жінок > 23 кг/м2, наявність у минулому порушення глікемії натще, порушення толерантності до глюкози або гестаційний діабет, діабет 2-го типу в родинному анамнезі, артеріальна гіпертензія або етнічна приналежність із високим ризиком) рекомендовано проведення перорального тесту толерантності до глюкози (ПТТГ). ♦♦♦♦
1.9.4 ККР Усім жінкам із СПКЯ при плануванні вагітності або зверненні з приводу лікування безпліддя, з огляду на високий ризик гіперглікемії та пов’язаних супутніх захворювань при вагітності, рекомендовано пройти ПТТГ із 75 г глюкози. За відсутності такого обстеження рекомендовано пройти ПТТГ у термін до 20 тижнів вагітності та всім жінкам із СПКЯ у період з 24-го по 28-й тиждень вагітності. ♦♦♦♦
Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

1.10   Синдром обструктивного апное під час сну (CОАC)
1.10.1 ККР Скринінг слід розглядати лише для синдрому обструктивного апное під час сну при СПКЯ для виявлення й полегшення пов’язаних симптомів, як-от хропіння, денна втома, сонливість і потенційна втома, що спричиняють розлади настрою. Скринінг не слід розглядати з метою поліпшення кардіометаболічного ризику з недостатніми доказами метаболічних переваг лікування СОАС при СПКЯ та в цілому в загальній популяції жінок. ♦♦♦♦
1.10.2 ККР У разі позитивної відповіді, згідно з Берлінським опитувальником й Анкетою для скринінгу СОАС, рекомендовано розглянути питання щодо звернення до фахівця. ♦♦♦
1.10.3 ПКП Позитивний скринінг збільшує імовірність СОАС, але не оцінює тяжкість симптомів і сам по собі не є належною підставою для лікування. У разі позитивної відповіді жінкам із СПКЯ, які мають симптоми СОАС, рекомендовано звернутися до спеціалізованого центру для подальшої оцінки.
1.11 Рак ендометрія
1.11.1 ККР Фахівці  охорони здоров’я та жінки із СПКЯ повинні бути поінформовані про збільшення у два-шість разів ризику розвитку карциноми ендометрія до менопаузи, проте абсолютний ризик розвитку карциноми ендометрія залишається відносно низьким. ♦♦♦
1.11.2 ПКП Показник нижнього порогового значення необхідний фахівцям охорони здоров’я при дослідженні жінок із СПКЯ або з анамнезом СПКЯ. Отримують шляхом трансвагінального ультразвуку та/або ендометріальної біопсії, що рекомендовано при постійному потовщенні ендометрія та/або чинниках ризику, включаючи тривалу аменорею, патологічну маткову кровотечу або надлишок ваги.
1.11.3 ПКП Оптимальна профілактика гіперплазії ендометрія та карциноми ендометрія невідома. Прагматичний підхід може включати терапію з комбінованими оральними контрацептивами (КОК) або прогестинами в осіб з циклами понад 90 днів.
2   Поширеність, скринінг, діагностична оцінка та лікування емоційного благополуччя
2.1   Якість життя
2.1.1 ККР Фахівці  охорони здоров’я та жінки із СПКЯ повинні бути поінформовані про несприятливий вплив СПКЯ  на якість життя. ♦♦♦♦
2.1.2 ККР Фахівці  охорони здоров’я повинні враховувати та розглядати сприйняття симптомів, вплив на якість життя та особисті пріоритети щодо догляду за пацієнтами для поліпшення результатів лікування. ♦♦♦♦
2.1.3 ПКП Опитувальник якості життя із СПКЯ або змінений опитувальник якості життя із СПКЯ мають клінічну користь щодо висвітлення особливостей СПКЯ, що спричиняють найбільший стрес, та оцінки результатів лікування жіночих суб’єктивних проблем при СПКЯ.
2.2   Депресивні та тривожні симптоми, скринінг та лікування
2.2.1 ККР Фахівці  охорони здоров’я повинні бути поінформовані, що СПКЯ супроводжується поширенням симптомів тривоги та депресивних станів від помірного до тяжкого ступеня у дорослих та ймовірним збільшенням поширеності серед підлітків. ♦♦♦♦
Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

2.2.2 ККР У разі постановки діагнозу рекомендовано здійснювати регулярний моніторинг усіх підлітків та жінок із СПКЯ щодо виявлення тривожних і депресивних станів. За позитивної відповіді скринінгу цих симптомів та/або інших аспектів емоційних розладів подальше оцінювання та/або напрями для оцінки й лікування рекомендовано продовжити фахівцями охорони здоров’я відповідно до регіональних керівних принципів клінічної практики. ♦♦♦♦
2.2.3 ККР Відповідно до регіональних керівних принципів клінічної практики, якщо лікування виправдане, рекомендовано психологічне та/або фармакологічне лікування при СПКЯ. ♦♦♦♦
2.2.4 ПКП Оптимальний інтервал для скринінгу тривожності та депресивних станів невідомий. Прагматичний підхід може включати повторний скринінг із використанням клінічної оцінки, враховуючи чинники ризику, супутні захворювання та життєві обставини.
2.2.5 ПКП Оцінка тривожності та/або депресивних станів включає оцінку чинників ризику, симптомів та тяжкості перебігу. Симптоми визначають відповідно до регіональних клінічних рекомендацій або за допомогою поетапного підходу:

Крок 1: Початкові питання можуть включати такі формулювання:

Протягом останніх двох тижнів, як часто вас турбували такі проблеми:

·       Відчуття пригнічення, депресії чи безнадійності?

·       Відсутність особливого інтересу чи задоволення від справ?

·       Відчуття занепокоєння, тривожний стан чи нервовий зрив?

·       Не в змозі  припинити занепокоєння або некероване занепокоєння?

Крок 2: У разі позитивної відповіді на будь-яке питання подальший скринінг повинен включати оцінку факторів ризику та симптомів із використанням вікових, культурних чинників та регіональних інструментів, як-от Опитувальник пацієнта про стан здоров’я (PHQ) або Госпітальна шкала тривоги й депресії (GAD7), та/або звернення до відповідного фахівця для подальшої оцінки.

2.2.6 ПКП За запропонованого фармакологічного лікування тривоги та депресії при СПКЯ необхідно враховувати таке:

·       Задля уникнення помилкового лікування необхідно з обережністю ставитися до лікування антидепресантами або транквілізаторами (анксіолітики).  У тих випадках, коли порушення психічного стану чітко визначено та безперервно поновлюється. або за наявності суїцидальних симптомів, лікування депресії чи тривоги проводиться відповідно до регіональних керівних принципів клінічної практики.

·       Чинники, що посилюють симптоми СПКЯ, включаючи збільшення ваги, потребують ретельного розгляду.

2.2.7 ПКП При використанні гормональних препаратів такі чинники, як ожиріння, безпліддя, гірсутизм, необхідно враховувати при СПКЯ, оскільки вони можуть самостійно збільшувати депресивні й тривожні стани та інші аспекти емоційних розладів.
2.3   Психосексуальна функція
2.3.1 ПКП Фахівці  охорони здоров’я повинні бути поінформовані про збільшення поширеності психосексуальної дисфункції. Доцільно вивчити, як особливості СПКЯ, у тому числі гірсутизм та сприйняття власного тіла, впливають на сексуальне життя та взаємозв’язок із СПКЯ. ♦♦♦♦
2.3.2 ККР У разі підозри на психосексуальну дисфункцію рекомендовано розглядати Індекс жіночої сексуальної функції (ІЖСФ). ♦♦♦♦
Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

2.4   Сприйняття власного тіла
2.4.1 ККР Фахівці  охорони здоров’я та жінки із СПКЯ повинні бути поінформовані, що особливості СПКЯ можуть вплинути на сприйняття власного тіла. ♦♦♦
2.4.2 ПКП Скринінг негативного сприйняття власного тіла проводиться відповідно до регіональних клінічних рекомендацій або за допомогою такого поетапного підходу:

Крок 1: Початкові питання включають такі формулювання:

·       Чи проявляєте Ви надмірну стурбованість щодо вашого зовнішнього вигляду та чи маєте намір турбуватися про це менше?

·       У звичний день занепокоєння щодо власної зовнішності  проявляється більше однієї години на добу? (більше години на добу вважається надмірним).

·       Які у Вас проблеми та побоювання щодо вашої зовнішності?

·       Який вплив це має на ваше життя?

·       Чи важко Вам виконувати вашу роботу або бути із друзями та родиною?

Крок 2: При визначенні проблеми фахівці охорони здоров’я можуть додатково:

·       зосередити увагу пацієнта на вирішенні проблем та реагувати відповідним чином;

·       оцінити рівень депресії та/або тривоги;

·       ідентифікувати чинники негативного сприйняття власного тіла або розлади харчової поведінки.

2.5 Розлади харчової поведінки та порушення харчування
2.5.1 ККР Фахівці охорони здоров’я та жінки із СПКЯ повинні бути поінформовані, що поширеність розладів харчової поведінки й порушення харчування пов’язані із СПКЯ. ♦♦
2.5.2 ККР У разі підозри на розлади харчової поведінки та порушення харчування подальша оцінка, напрями лікування, включаючи психологічну терапію, здійснюються фахівцями охорони здоров’я відповідно до регіональних керівних принципів клінічної практики. ♦♦
2.5.3 ПКП Скринінг розладів харчової поведінки та порушення харчування проводиться за допомогою поетапного підходу:

Крок 1: Для визначення наявності ризику розвитку розладів харчової поведінки застосовують тест SCOFF або початкові питання скринінгу, що можуть включати такі формулювання:

·       Вага впливає на Ваше самопочуття?

·       Чи задоволені Ви своїм режимом харчування?

Крок 2: У разі позитивної відповіді на будь-яке питання подальший скринінг повинен включати:

·       оцінку факторів ризику та симптомів із використанням вікових, культурних чинників та регіонального підходу;

·       звернення до відповідного фахівця для подальшої оцінки стану психічного здоров’я та для структурованої бесіди з пацієнтом. Якщо це не фахівець з охорони здоров’я, повідомте про це лікаря-терапевта.

Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

2.6   Інформаційні ресурси, моделі догляду, культурні й мовні аспекти
2.6.1 ККР Інформаційно-освітні ресурси для жінок із СПКЯ повинні бути доречними для певної культури, адаптованими  та якісними, мати шанобливий підхід, сприяти самодопомозі та виявляти  взаємопідтримку. ♦♦♦♦
2.6.2 ККР Інформаційні та освітні ресурси для фахівців охорони здоров’я повинні сприяти рекомендованим діагностичним критеріям, відповідному скринінгу на наявність супутніх захворювань та ефективного способу життя й фармакологічного лікування. ♦♦♦♦
2.6.3 ККР Інформація про СПКЯ повинна бути ґрунтовною, заснована на  фактичних даних та містити біопсихосоціальні аспекти СПКЯ протягом усього життя. ♦♦♦♦
2.6.4 ККР Потреби жінок, переваги щодо спілкування, переконання та культури слід розглядати й вирішувати шляхом надання відповідних культурно-мовних  ресурсів та допомоги. ♦♦♦♦
2.6.5 ККР Рекомендовано розглядати багатопрофільну допомогу для жінок із СПКЯ, коли це необхідно й доступно. Зазвичай первинна медична допомога добре підходить для діагностики, скринінгу та координації багатопрофільної допомоги. ♦♦♦♦
2.6.6 ККР Допомога повинна бути орієнтована на пацієнта, вирішувати пріоритетні напрями для жінок та надаватися пацієнтам із СПКЯ, а за потреби – їхнім родинам. ♦♦♦♦
2.6.7 ПКП Важливе поширення та пояснення положень, включаючи інструменти та ресурси мультимодального характеру, з консультуванням та залученням зацікавлених сторін на міжнародному рівні.
3 Спосіб життя
3.1   Ефективне коригування способу життя
3.1.1 ККР Здоровий спосіб життя, що включає здорове харчування та регулярне фізичне навантаження,  рекомендовано всім жінкам із СПКЯ для досягнення та/або підтримки здорової ваги й оптимізації гормональних результатів, загального стану здоров’я та якості життя. ♦♦♦♦
3.1.2 РФД Коригування способу життя (переважно багатокомпонентне, включаючи дієту, фізичні вправи та поведінкові стратегії) рекомендовано всім жінкам із СПКЯ та надмірною вагою з метою зниження ваги, запобігання абдомінального (центрального) ожиріння та резистентності до інсуліну. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

3.1.3 ПКП Здійснення завдань, як-от зниження ваги від 5 до 10 % в осіб з надлишковою вагою, дають значні клінічні ефекти і вважаються успішним зниженням ваги протягом шести місяців. Постійна оцінка та моніторинг важливі під час втрати ваги та догляду за всіма жінками із СПКЯ.
3.1.4 ПКП SMART (конкретна, вимірювана, досяжна, доцільна, обмежена в часі) постановка завдань та самоконтроль значно збільшує ймовірність їх виконання та досягнення загальної мети.
3.1.5 ПКП Психологічні чинники, як-от тривога та депресивні стани, негативне сприйняття власного тіла й порушення харчування, потребують оцінки чинників щодо оптимізації взаємодії та коригування способу життя.
3.1.6 ПКП Коригування способу життя, включаючи дієту та фізичні вправи, має переважне значення та повинно бути орієнтованим на пацієнта й оцінювати індивідуальні переваги здорового способу життя та культурні, соціально-економічні й етнічні відмінності. Фахівці охорони здоров’я повинні також враховувати особисту чутливість, маргіналізацію та потенційну, пов’язану з вагою, стигму.
Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

3.1.7 ПКП Підліткові та етнічні групи за ІМТ та об’єм талії необхідно враховувати при оптимізації способу життя та ваги
3.1.8 ПКП Здоровий спосіб життя може сприяти поліпшенню здоров’я та якості життя за відсутності втрати ваги.
3.1.9 ПКП Здоровий спосіб життя та оптимальне коригування ваги для жінок із СПКЯ настільки ж ефективні, як  і для загалу жінок, і це є спільною відповідальністю всіх фахівців охорони здоров’я, які співпрацюють із жінками із СПКЯ. У випадках, коли виникають складні проблеми, рекомендовано звернутися до підготовлених відповідним чином фахівців охорони здоров’я.
3.1.10 ПКП Етнічні групи із СПКЯ, що мають високий кардіометаболічний ризик відповідно до пункту 1.6.1, потребують більшої уваги щодо здорового способу життя.
3.2 Поведінкові стратегії
3.2.1 ККР Коригування способу життя включає в себе стратегії поведінки, як-от постановка цілей, самоконтроль, контроль стимулів, рішення проблем, розвиток впевненості, повільне споживання їжі, профілактика рецидивів, оптимізація управління вагою, здоровий спосіб життя та емоційне самопочуття, у жінок із СПКЯ. ♦♦♦♦
3.2.2 ПКП Рекомендовано розглянути когнітивноповедінкову терапію (КПТ) для збільшення підтримки, участі, дотримання та підтримання здорового способу життя й поліпшення стану здоров’я жінок із СПКЯ.
3.3 Дотримання дієти
3.3.1 ККР Рекомендовано різноманітні збалансовані дієтичні підходи з метою зниження загального добового споживання калорій та зниження ваги у жінок із СПКЯ, з надмірною вагою та ожирінням відповідно до загальних рекомендацій. ♦♦♦♦
3.3.2 ККР Дотримання загальних принципів здорового харчування рекомендовано для всіх жінок із СПКЯ протягом усього життя відповідно до загальних рекомендацій. ♦♦♦♦
3.3.3 ПКП Для втрати ваги жінкам із надмірною вагою рекомендовано зниження загального добового споживання калорій на 30 %, або 500–750 ккал на добу (від 1 200 до 1 500 ккал на добу), з урахуванням індивідуальних енергетичних потреб, маси тіла та фізичного навантаження.
3.3.4 ПКП У жінок із СПКЯ відсутні або обмежені дані щодо переваг будь-яких дієт порівняно із зниженням загального добового споживання калорій або дані, що існує будь-яка різниця  підходів та використовуваних методів зниження порівняно із жінками без СПКЯ
3.3.5 ПКП Урахування загальних рекомендацій є важливим для вдосконалення зміни раціону харчування, що передбачає гнучкий та індивідуальний підхід до зниженням загального добового споживання калорій та уникнення надмірно обмежувального та незбалансованого раціону харчування.
3.4 Вплив фізичних вправ
3.4.1 ККР Фахівцям охорони здоров’я рекомендовано заохочувати пацієнтів до запобігання збільшенню ваги та підтримання здоров’я та рекомендувати їм такі заходи:

 

♦♦♦
Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

  ·         дорослі люди віком від 18 до 64 років повинні приділяти не менш як 150 хвилин на тиждень заняттям фізичними вправами середньої інтенсивності або не менш як 75 хвилин на тиждень заняттям фізичними вправами високої інтенсивності, або аналогічне поєднання занять середньої та високої інтенсивності. Силовим вправам, де задіяні основні групи м’язів, слід присвячувати два або більше днів на тиждень;

·         підлітки повинні займатися щодня фізичною активністю від помірної до високої інтенсивності загалом не менш як 60 хвилин на день. Силовим вправам, де задіяні основні групи м’язів, слід присвячувати три або більше днів на тиждень;

·         кожне заняття фізичними вправами повинно тривати не менш як 10 хвилин, або треба робити принаймні 1 000 кроків по 30 хвилин щодня.

3.4.2 ККР Фахівцям охорони здоров’я рекомендовано заохочувати та рекомендувати заходи, спрямовані на помірне зниження ваги, запобігання набору ваги та збільшення користі для здоров’я:

·         мінімум 250 хвилин фізичних вправ середньої інтенсивності або до 150 хвилин вправ високої інтенсивності на тиждень, або аналогічне поєднання занять середньої та високої інтенсивності. Силовим вправам, де задіяні основні групи м’язів, слід присвячувати два або більше днів на тиждень;

·         зведення до мінімуму сидячого способу життя або час сидіння.

♦♦♦
3.4.3 ПКП Фізична активність передбачає оздоровчі вправи або заняття в період дозвілля, рухливі види активності, наприклад: велосипед або піші прогулянки, професійна діяльність (тобто робота), домашні справи, ігри, змагання, спортивні або планові заняття в межах щоденної діяльності, родини та суспільства. В ідеалі щодня треба робити 10 тисяч кроків, у тому числі брати участь у справах повсякденного життя, та присвячувати 30 хвилин  фізичній активності або робити приблизно 3000 кроків. При системному підході  рекомендованих заходів необхідно враховувати особливості жінок та розклад дня сім’ї, а також її культурні уподобання.
3.4.4 ПКП Реальне фізичне навантаження, постановка завдань SMART (конкретна, вимірювана, досяжна, доцільна, обмежена в часі) включає 10-хвилинні навантаження з поступовим збільшенням фізичної активності на 5 % кожного дня.
3.4.5 ПКП Самоконтроль, у тому числі використання приладів моніторингу фізичних можливостей та технічних засобів для підрахунку кількості кроків й інтенсивності вправ, рекомендовано як доповнення до підтримки та заохочення активного способу життя та мінімізації пасивного, сидячого способу життя.
3.5   Ожиріння та визначення ваги
3.5.1 ККР Фахівці охорони здоров’я та жінки із СПКЯ повинні бути поінформовані, що жінки із СПКЯ більше схильні до збільшення ваги та ожиріння, це є великою проблемою для жінок, впливає на стан їхнього здоров’я та емоційний стан і потребує профілактичних заходів.

 

 

 

 

 

♦♦♦
Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

3.5.2 ККР Усім жінкам із СПКЯ рекомендовано проведення регулярного моніторингу змін ваги та надмірної ваги відповідно до п. 1.8.1 та п. 1.8.2. ♦♦♦♦
3.5.3 ПКП Під час визначення ваги необхідно враховувати відносну стигму, негативне сприйняття власного тіла та/або низьку самооцінку, до оцінки ваги треба підходити відповідально й уважно. Рекомендовано роз’яснити мету та спосіб використання інформації та можливість виникнення питань, а також надання дозволу щодо визначення ваги та вимірювання параметрів.
3.5.4 ПКП Запобігання збільшенню ваги, моніторинг ваги та заохочення, заснованого на фактичних даних та соціально-культурних чинниках здорового способу життя, важливі для жінок із СПКЯ, особливо в підлітковому віці.
4 Фармакологічне лікування для показань, не пов’язаних із фертильністю
4.1   Принципи фармакологічної терапії при СПКЯ
4.1.1 ПКП Розгляд особистих характеристик, переваг та цінностей пацієнта є важливими для рекомендації щодо фармакологічного лікування.
4.1.2 ПКП Рекомендовано до початку призначення медикаментозної терапії при СПКЯ врахувати її переваги, побічні дії та протипоказання.
4.1.3 ПКП Комбіновані оральні контрацептиви (КОК), метформін та інші лікарські засобі, як правило, виключені для застосування при показаннях СПКЯ. Однак за переконливими доказами застосування таких лікарських засобів при показаннях СПКЯ дозволено у багатьох країнах. Фахівцям охорони здоров’я рекомендовано, де є дозвіл на використання таких лікарських засобів, інформувати жінок про переваги, побічні дії та протипоказання такого лікування.
4.1.4 ПКП Необхідний цілісний підхід, а медикаментозну терапію при СПКЯ слід розглядати разом із способом життя та іншими можливостями, включаючи косметичну терапію та консультування.
4.2   Комбіновані оральні контрацептиви (КОК)
4.2.1 РФД КОК рекомендовано лише для дорослих жінок із СПКЯ для лікування гіперандрогенізму та/або нерегулярних менструальних циклів. ♦♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

4.2.2 РФД КОК рекомендовано лише для підлітків, яким встановлено діагноз СПКЯ, для лікування гіперандрогенізму та/або нерегулярних менструальних циклів. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

4.2.3 РФД КОК  рекомендовано для підлітків, які у групі ризику, але яким не встановлено діагноз СПКЯ, для лікування клінічного гіперандрогенізму  та/або нерегулярних менструальних циклів. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

4.2.4 РФД Специфічні форми або дозування прогестинів, естрогенів або КОК сьогодні не можуть бути рекомендовані дорослим та підліткам із СПКЯ, і щодо застосування таких препаратів має бути інформація в загальних рекомендаціях для населення. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

4.2.5 ККР Відповідно до  загальних рекомендацій 0,35 мкг етинілестрадіолу  плюс  ципротерону ацетат не слід розглядати як терапію першої лінії для СПКЯ через побічну дію, включаючи ризик венозної тромбоемболії.
Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

4.2.6 ПКП У разі призначення КОК дорослим і підліткам із СПКЯ рекомендовано:

·       враховувати, що різні КОК мають аналогічну ефективність при лікуванні гірсутизму;

·       враховувати найнижчі ефективні естрогенові дози (наприклад, 20–30 мкг етинілестрадіолу або його  еквівалент) та натуральні естрогенові препарати, збалансувати ефективність, метаболічний ризик, побічні ефекти, вартість та доступність;

·       враховувати, що обмежені дані про вплив КОК на СПКЯ повинні бути практично оцінені та  засновані на принципах доказової медицини (Керівні принципи ВООЗ);

·       враховувати відносні та абсолютні протипоказання й побічні дії КОК, що є предметом обговорення з пацієнтом;

·       враховувати специфічні чинники ризику СПКЯ, як-от високий ІМТ, гіперліпідемія та гіпертонія.

4.3 Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) у поєднанні з фармакологічними агентами метформіну та/або антиандрогену
4.3.1 РФД Метформін у комбінації з КОК рекомендовано жінкам із СПКЯ для регуляції метаболічних особливостей, коли КОК та зміни способу життя не досягають бажаної цілі. ♦♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

4.3.2 РФД Метформін у комбінації з КОК рекомендовано підліткам із СПКЯ та ІМТ ≥ 25 кг/м2, коли КОК та зміни способу життя не досягають бажаної цілі. ♦♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

4.3.3 ПКП Метформін у комбінації з КОК найбільш корисний у групах з високим метаболічним ризиком, у тому числі з чинниками ризику розвитку діабету, порушеннями толерантності до глюкози, або в етнічних групах високого ризику.
4.3.4 РФД Антиандрогени в комбінації  з КОК рекомендовано лише при  СПКЯ для лікування гірсутизму, якщо після шести місяців або більше застосування КОК та косметичної терапії адекватного поліпшення симптомів не відбулося. ♦♦

⊕⊕ΟΟ

4.3.5 ПКП Антиандрогени в комбінації з КОК рекомендовано для лікування андрогенної алопеції при СПКЯ. ♦♦
4.3.6 ПКП Антиандрогени  при СПКЯ рекомендовано застосовувати з ефективною контрацепцією для уникнення порушень розвитку плода чоловічої статі. Змінна доступність і статус цих агентів відомі, та деякі агенти виявляють токсичний вплив на печінку.
4.4 Метформін
4.4.1 РФД Для дорослих жінок із СПКЯ метформін рекомендовано призначати на додаток до зміни способу життя для зниження маси тіла, зниження ризику розвитку гормональних  та метаболічних ускладнень. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

4.4.2 РФД Для дорослих жінок із СПКЯ метформін рекомендовано призначати на додаток до зміни способу життя із ІМТ ≥ 25 кг/м2 для зниження маси тіла, зниження ризику розвитку метаболічних ускладнень. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

4.4.3 РФД Підліткам з діагностованим СПКЯ або симптомами СПКЯ метформін рекомендовано призначати на додаток до зміни способу життя. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

4.4.4 ПКП Призначення метформіну найбільш корисно в групах з високим метаболічним ризиком, у тому числі з чинниками ризику розвитку діабету, порушеннями толерантності до глюкози, або в етнічних групах високого ризику (див. пункт 1.6.1).
Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

4.4.5 ПКП У разі призначення метформіну рекомендовано враховувати:

·         побічні дії, у тому числі порушення з боку шлунково-кишкового тракту, які зазвичай залежать від дози  та, як правило, спонтанно зникають, повинні бути предметом індивідуального обговорення;

·         початкова доза становить 500 мг препарату метформін 1–2 рази на добу, повільне збільшення дози сприяє зниженню побічних ефектів з боку травного тракту;

·         використання метформіну є безпечним та довгостроковим,  проте необхідно враховувати: тривале застосування метформіну пов’язане із порушенням всмоктування вітаміну В12;

·         фахівці охорони здоров’я повинні поінформувати жінок про особливості лікування препаратом,  навести докази, обговорити можливі проблеми та побічні дії використання препаратів офф-лейбл (використання препарату за показаннями, не зазначеними в офіційній інструкції).

4.5 Фармакологічні засоби для лікування ожиріння
4.5.1 ККР Для дорослих жінок із СПКЯ медичні препарати рекомендовано призначати на додаток до зміни способу життя для лікування ожиріння після корекції способу життя відповідно до загальних рекомендацій. ♦♦
4.5.2 ПКП Під час вибору препаратів для лікування ожиріння рекомендовано враховувати їхню вартість, протипоказання, побічні дії, змінну доступність і статус, слід уникати прийому цих ліків під час вагітності.
4.6 Антиандрогенні фармакологічні засоби
4.6.1 РФД У випадках коли КОК протипоказані або погано переносяться, за наявності інших ефективних форм контрацепції антиандрогени рекомендовано для лікування гірсутизму і андрогенної алопеції. ♦♦♦

⊕ΟΟΟ

4.6.2 ПКП Зараз специфічні форми або дозування антиандрогенів не рекомендовано за недостатністю даних для СПКЯ.
4.7 Інозитол
4.7.1 РФД Інозитол (у будь-якій формі) зараз слід розглядати як експериментальну терапію СПКЯ з наявними доказами ефективності, що викликають необхідність подальших досліджень.

⊕ΟΟΟ

4.7.2 ПКП Жінкам, які приймають інозитол та іншу додаткову терапію, рекомендується повідомити про це лікаря.
5 Оцінка та лікування безпліддя
5.1 Оцінка чинників, що можуть вплинути на народжуваність, відповідь на лікування або результати вагітності
5.1.1 ПКП Оптимізація чинників, як-от рівень глюкози в крові, вага, артеріальний тиск, куріння, алкоголь, дієта, фізичні навантаження, сон та психічне, емоційне й сексуальне здоров’я у жінок із СПКЯ, впливає на репродуктивні та акушерські результати відповідно до загальних рекомендацій (див. розділи «Спосіб життя», «Емоційне благополуччя» та «Діабет»).
5.1.2 ПКП Спостереження під час вагітності має важливе значення для жінок із СПКЯ, враховуючи підвищений ризик несприятливих чинників для матері та внутрішньоутробного розвитку плода.
Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

5.1.3 ККР У жінок із СПКЯ та жінок із безпліддям через ановуляцію та з нормальними показниками аналізу спермограми партнера  ризики, переваги, вартість та терміни проведення обстеження прохідності маткових труб повинні обговорюватися індивідуально. ♦♦♦
5.1.4 ККР Проведення обстеження прохідності маткових труб рекомендовано до індукції овуляції в жінок із СПКЯ за підозри  на трубне безпліддя. ♦♦♦
5.2 Принцип проведення індукції овуляції
5.2.1 ПКП Препарати індукції овуляції, включаючи летрозол, метформін і кломіфен цитрат, у багатьох країнах не використовують. У разі дозволеного використання препаратів офф-лейбл (використання препарату за показаннями, не зазначеними в офіційній інструкції)  фахівці охорони здоров’я повинні поінформувати жінок про особливості лікування препаратами офф-лейбл, навівши доводи, обговоривши можливі проблеми та побічні дії.
5.2.2 ПКП До початку проведення індукції овуляції повинна бути виключена вагітність.
5.2.3 ПКП Слід уникати невдалого, тривалого використання препаратів індукції овуляції через низькі показники успішності лікування.
5.3 Летрозол
5.3.1 РДФ Для поліпшення овуляції, частоти настання вагітності та рівня народжуваності летрозол слід розглядати як терапію першої лінії для індукції овуляції в жінок із СПКЯ з ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя. ♦♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

5.3.2 ПКП У випадках недоступності летрозолу або в разі заборони його використання, або високої вартості препарату фахівцям охорони здоров’я рекомендовано використовувати інші препарати індукції овуляції.
5.3.3 ПКП Фахівці охорони здоров’я і жінки повинні знати, що ризик багатоплідної вагітності при застосуванні летрозолу менший, ніж при застосуванні кломіфен цитрату.
5.4 Кломіфен цитрат та метформін
5.4.1 РДФ Для поліпшення овуляції, частоти настання вагітності та рівня народжуваності кломіфен цитрат може використовуватися окремо при лікуванні ановуляторних пацієнток із СПКЯ із безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя. ♦♦♦

⊕ΟΟΟ

5.4.2 РДФ Жінки повинні бути поінформовані, що існують більш ефективні препарати індукції овуляції, хоча метформін може використовуватися окремо при лікуванні ановуляторних пацієнток із СПКЯ із безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя для поліпшення овуляції, частоти настання вагітності та рівня народжуваності. ♦♦♦

⊕⊕⊕Ο

5.4.3 РДФ Краще використовувати кломіфен цитрат, терапія з кломіфен цитратом або метформіном рекомендована для індукції овуляції у жінок із СПКЯ, які страждають на ожиріння (ІМТ становить 30 кг/м2), із ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

5.4.4 РДФ Метформін застосовують  для індукції овуляції в жінок із СПКЯ, які страждають на ожиріння (ІМТ становить 30 кг/м2), із ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя; комбіноване застосування із кломіфен цитратом поліпшує овуляцію, частоту настання вагітності та рівень народжуваності. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

5.4.5 РДФ Для поліпшення овуляції та частоти настання вагітності рекомендовано комбіноване застосування кломіфену цитрату з метформіном (порівняно з окремим застосуванням) для жінок із СПКЯ кломіфенцитратрезистентних з ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

5.4.6 ПКП Потрібно враховувати, що багатоплідна вагітність є основним ускладненням індукції овуляції при терапії з  кломіфен цитратом.
5.5   Гонадотропіни
5.5.1 РДФ Гонадотропіни можна розглядати як терапію другої лінії для індукції овуляції в ановуляторних пацієнток із СПКЯ, які не завагітніли після первинної терапії овуляторної індукції, а також в ановуляторних пацієнток та пацієнток із відсутністю інших чинників безпліддя. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

5.5.2 РДФ Гонадотропіни можна розглядати як лікування першої лінії за наявності ультразвукового моніторингу після консультації щодо вартості препаратів та потенційного ризику багатоплідної вагітності в жінок із СПКЯ з ановуляторним безпліддям та  відсутністю інших чинників безпліддя. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

5.5.3 РДФ Для поліпшення овуляції, частоти настання вагітності та рівня народжуваності гонадотропіни, за їх можливого використання та доступності за ціною, слід використовувати замість кломіфену цитрату в поєднанні з терапією метформіном для індукції овуляції в жінок із СПКЯ кломіфенцитратрезистентних із ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя. ♦♦♦♦

⊕⊕⊕Ο

5.5.4 РДФ Для поліпшення овуляції та частоти настання вагітності рекомендовано комбіноване застосування гонадотропінів із кломіфеном цитратом (порівняно з окремим застосуванням) у жінок із СПКЯ кломіфенцитратрезистентних із ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя. ♦♦♦

⊕⊕⊕Ο

 

5.5.5 РДФ Гонадотропіни або лапароскопічну хірургію яєчників рекомендовано застосовувати для жінок із СПКЯ кломіфенцитратрезистентних із ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя лише після консультації та оцінки співвідношення користі та ризику  кожної терапії. ♦♦♦♦

⊕⊕⊕Ο

5.5.6 ПКП У разі призначення  гонадотропінів, рекомендовано враховувати:

·       їхню вартість та доступність;

·       проведення індукції овуляції досвідченим фахівцем;

·       інтенсивний ультразвуковий моніторинг;

·       відсутність недоліків щодо клінічної ефективності доступних препаратів гонадотропіну;

·       оптимізацію монофолікулярного розвитку при низькодозованому протоколі гонадотропінів;

·       ризик та наслідки потенційної багатоплідної вагітності.

5.5.7 ПКП Головними й обов’язковими умовами для призначення гонадотропіну для індукції овуляції є певний ступінь фолікулярного розвитку – не менш як три зрілих фолікули, за наявності двох зрілих фолікулів гонадотропін-індуковану овуляцію скасовують та рекомендують уникати незахищених статевих контактів.
5.6 Препарати для лікування ожиріння
5.6.1 ККР Препарати для лікування ожиріння рекомендовано розглядати як експериментальну терапію в жінок із СПКЯ з метою підвищення фертильності, однак наявні дані співвідношення ризику та користі обмежені для визначення такої терапії як терапії для лікування жіночого безпліддя.
Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

5.7 Лапароскопічна хірургія
5.7.1 РФД Лапароскопічна хірургія яєчників може бути терапією другої лінії для жінок із СПКЯ кломіфенцитратрезистентних із ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

5.7.2 ККР Лапароскопічна хірургія яєчників рекомендована як лікування першої лінії, якщо лапароскопія показана з інших причини у жінок із СПКЯ із ановуляторним безпліддям та відсутністю інших чинників безпліддя. ♦♦♦
5.7.3 ПКП Рекомендовано роз’яснення та обговорення ризиків з урахуванням лапароскопічної хірургії яєчників усім жінкам із СПКЯ.
5.7.4 ПКП У разі показань до лапароскопічної операції яєчника необхідно врахувати:

·       порівняльну оцінку вартості;

·       проведення індукції овуляції досвідченим фахівцем;

·     внутрішньоопераційні та післяопераційні ускладнення вищі у жінок з надмірною вагою та ожирінням;

·     існує ризик зниження оваріального резерву або втрати функції яєчників;

·       ризик виникнення адгезії, рубцевих зрощень.

5.8   Баріатрична хірургія
5.8.1 ККР Баріатричну хірургію рекомендовано розглядати як експериментальну терапію для жінок із СПКЯ з метою підвищення фертильності, але дані про співвідношення ризику та користі обмежені для визначення такої терапії як терапії для лікування жіночого безпліддя.
5.8.2 ПКП У разі показань до баріатричної хірургії необхідно врахувати:

·         порівняльну оцінку вартості;

·         використання програм системного управління вагою, що включає дієту, фізичну активність, заходи щодо поліпшення психологічного стану, опорно-рухового апарату та серцево-судинної системи, для  продовження їх у післяопераційний період;

·         перинатальні ризики, як-от малий вік гестації, передчасні пологи, можливе збільшення дитячої смертності;

·         потенційні переваги, як-от зниження ризику гестаційного діабету та великого для гестаційного віку плода;

·         рекомендовано запобігати вагітності в періоди швидкої втрати ваги та протягом принаймні 12 місяців після баріатричної операції з відповідними засобами контрацепції.

У разі вагітності слід враховувати:

·         інформованість та профілактичне лікування до і післяопераційних порушень харчування в ідеалі в спеціалізованому багатопрофільному лікувальному закладі;

·         моніторинг стану плода під час вагітності.

 

5.9   Запліднення in vitro (ЕКЗ)
5.9.1 ККР За відсутності абсолютного показання до екстракорпорального запліднення  (ЕКЗ) ±  інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів (ІКСІ) жінкам із СПКЯ та ановуляторним безпліддям екстракорпоральне запліднення  рекомендовано як терапія третьої лінії, де терапія першої або другої лінії індукції овуляції не відбулася. ♦♦♦
5.9.2 ПКП Застосування ЕКЗ до жінок з ановуляторним безпліддям та СПКЯ є ефективним, при використанні вибіркового перенесення одного ембріона ризик багатоплідної вагітності зводиться до мінімуму.
Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

5.9.3 ПКП Жінкам із СПКЯ, яким до початку лікування призначено терапію ЕКЗ ±  інтрацитоплазматичну ін’єкцію сперматозоїдів (ІКСІ), необхідно врахувати:

·         її доступність, вартість та зручність;

·         збільшений ризик синдрому гіперстимуляції яєчників;

·         варіанти для зниження ризику гіперстимуляції яєчників.

5.9.4 ККР Сечовий людський хоріонічний гонадотропін (ЛХГ) або рекомбінантний фолікулостимулюючий гормон (рФСГ) рекомендовано застосовувати для жінок із СПКЯ при контрольованій гіперстимуляції яєчників для індукції множинного утворення фолікулів при проведенні ЕКЗ ±  інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів при недостатніх доказах щодо рекомендацій препарату для фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). ♦♦♦
5.9.5 ККР Регулярне застосування екзогенного введення лютеїнізуючого гормону (ЛГ) у комбінації з терапією фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) для жінок із СПКЯ при контрольованій гіперстимуляції яєчників для індукції множинного утворення фолікулів при проведенні ЕКЗ ±  інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів не рекомендовано. ♦♦♦
5.9.6 РФД Для зменшення тривалості стимуляції, загальної дози гонадотропіну та частоти СГСЯ протокол з антагоністами гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) у жінок із СПКЯ при контрольованій гіперстимуляції яєчників для індукції множинного утворення фолікулів при проведенні ЕКЗ ±  інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів  є кращим порівняно з довгим протоколом з агоністами ГнРГ. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

5.9.7 ПКП Для зниження частоти СПКЯ доцільно використовувати низькодозований людський хоріонічний гонадотропін (ЛХГ) у жінок із СПКЯ при контрольованій гіперстимуляції яєчників для індукції множинного утворення фолікулів при проведенні ЕКЗ ±  інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів.
5.9.8 ПКП Тригер фінального дозрівання ооцитів з використанням агоністів ГнРГ та кріопрезервація (заморожування) яйцеклітин доцільно у жінок із СПКЯ при контрольованій гіперстимуляції яєчників для індукції множинного утворення фолікулів при проведенні ЕКЗ ± інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів за протоколом з антагоністами ГнРГ та при підвищеному ризику розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників або при незапланованому заплідненні та перенесенні ембріонів.
5.9.9 ПКП У жінок із СПКЯ при контрольованій гіперстимуляції яєчників для індукції множинного утворення фолікулів при проведенні ЕКЗ ±  інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів доцільно враховувати виборчу кріопрезервацію (заморожування) усіх яйцеклітин.
5.9.10 РФД Для поліпшення клінічної частоти вагітності й зниження ризику СГЯ доцільно проводити додаткову терапію з метформіном до та/або індукції фолікулостимулюючого гормону в жінок із СПКЯ при проведенні ЕКЗ ± інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів за протоколом з агоністів ГнРГ. ♦♦♦

⊕⊕ΟΟ

Категорія Рекомендації Рівень рекомендацій

##

Класифікація рівнів доказовості

 

5.9.11 ККР У разі додаткової терапії з метформіном у жінок із СПКЯ при проведенні ЕКЗ (екстракорпоральне запліднення ) ± інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів (ІКСІ) за протоколом з агоністів ГнРГ необхідно врахувати:

·         застосування метформіну на початку лікування агоністами ГнРГ;

·         застосування метформіну в дозі 1 000 – 2 550 мг один раз на добу;

·         припинення лікування метформіном під час вагітності або менструації (якщо інше не зазначено при терапії з метформіном);

·         побічні дії метформіну (див. розділ «Метформін»)

♦♦♦

 

5.9.12 ПКП Для зниження ризику синдрому гіперстимуляції яєчників у жінок із СПКЯ при проведенні ЕКЗ (екстракорпоральне запліднення ) ± інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів (ІКСІ) за протоколом з агоністами ГнРГ потенційну перевагу має додаткова терапія з метформіном за протоколом з агоністами ГнРГ.
5.9.13 ПКП Термін циклу дозрівання in vitro (IVM) застосовується для «дозрівання in vitro ооциткумулюсних комплексів, отриманих з антральних фолікулів» [включає як стимульовані, так і нестимульовані цикли, але без використання тригера людського хоріонічного гонадотропіну (ЛХГ)].
5.9.14 ККР Для поліпшення частоти настання вагітності та рівня народжуваності ЕКЗ (екстракорпоральне запліднення ) доцільно проводити у закладах із достатнім досвідом стандартної процедури ЕКЗ  ± інтрацитоплазматичної ін’єкції сперматозоїдів (ІКСІ) без ризику СГЯ для жінок із СПКЯ, де утворюється ембріон, проходить кріоконсервацію та розмороження й переноситься в наступний цикл. ♦♦♦

ШКАЛА рекомендацій визначена групою з розроблення рекомендацій на основі структурованого розгляду стандартів ШКАЛИ [15]*, включаючи бажані ефекти, небажані ефекти, рівновагу ефектів, вимоги до ресурсів та ефективність витрат, справедливість, прийнятність та здійсненність, і  містить:

♦              Умовну рекомендацію проти предмету вибору;

♦♦            Умовну рекомендацію щодо предмету вибору або порівняння;

♦♦♦          Умовну рекомендацію щодо предмету вибору;

♦♦♦♦        Наполегливу рекомендацію щодо предмету вибору.

Особливості характерних симптомів розділені на категорії (див. табл. 2) відповідно до:

  • інформації про кількість і структуру досліджень, що стосується результатів;
  • оцінки якості досліджень та/або узагальнених доказів, як-от ризик системної помилки, невідповідність, опосередкованість, неточність та будь-які інші міркування, які можуть вплинути на особливості характерних симптомів: ключові статистичні дані;
  • та класифікації важливості результатів.

Особливість характерних симптомів відображає ступінь, в якому наша впевненість в оцінці ефекту є відповідною для підтримання конкретної рекомендації [15], і був значною мірою визначений групою експертів з узагальнення характерних симптомів.

Таблиця 2

Особливість (визначеність) категорій характерних симптомів (адаптовано до ШКАЛИ [15])

Висока ⊕⊕⊕⊕ Високий рівень впевненості в тому, що справжній ефект наближений до рівня оцінки ефекту
Помірна ⊕⊕⊕Ο Середній рівень впевненості в оцінці ефекту: Справжній ефект, ймовірно, буде близьким до оцінки ефекту, але існує ймовірність того, що вона істотно відрізняється
Низька ⊕⊕ΟΟ Низький рівень впевненості в оцінці ефекту: Справжній ефект може суттєво відрізнятися від оцінки ефекту
Дуже низька ⊕ΟΟΟ Дуже низький рівень впевненості в оцінці ефекту: Справжній ефект, ймовірно, суттєво відрізнятиметься від оцінки ефекту

ШКАЛА відзначає, що особливість характерних симптомів є континіумом; будь-яка дискретна категоризація передбачає ступінь довільності. Проте переваги простоти, прозорості та яскравості переважують ці обмеження [15].

У наведеній таблиці рекомендацій застосовуються категорії, описові вирази, ШКАЛИ рекомендацій та особливості характерних симптомів. У межах цих рекомендацій описується клінічна потреба розгляду цієї проблеми, діагностичне завдання, підсумок характерних симптомів, рекомендації та практичні поради і короткий виклад обґрунтування, розробленого Групою з розроблення рекомендацій (GDG) і зміненого за результатами екстенсивної міжнародної експертної оцінки. Всебічні огляди характерних симптомів, профілів та загальні принципи ШКАЛИ, що підтримують кожну рекомендацію, можна знайти в додатковому Технічному звіті.

—————————————

*15.  The GRADE Working Group, GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation. Vol. Version 3.2 [updated March 2009]. 2009

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH