Бути лікарем складніше, ніж стати ним. Особливо в Україні…

Інтерв’ю з В. І. Медведем, член-кор. НАМН України, д-р мед. наук, проф., керівником відділення внутрішньої патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України

– Екстрагенітальні захворювання та вагітність. На сьогодні існують хвороби, що несумісні з вагітністю або визначають украй високий ризик материнської смертності. Дії лікаря у такій ситуації: рекомендувати переривання чи йти на ризик?

– Справді, така проблема існує: дотепер є тяжкі невиліковні хвороби, за яких імовірність смерті під час вагітності зростає. Проте, з одного боку, таких хвороб не так вже й багато, до того ж їх перелік з розвитком медицини скорочується, з іншого – у нашій країні лікарі схильні перебільшувати небезпеку вагітності в разі наявності серйозної екстрагенітальної патології. Остання обставина обумовлює гірше становище хворих українських жінок порівняно, наприклад,  з таким ж хворими з європейських країн, що є неприпустимим. Дуже боляче консультувати молоду жінку перед проведенням запліднення in vitro, якій у минулому невиправдано перервали вагітність, що настала природнім шляхом. Проте повернімося до вашого запитання. Уявімо ситуацію, за якої ризик вагітності справді  неприпустимо високий, принаймні лікар саме так його оцінює. Чи має він право ризикувати? Відповідь: ні! Тому що він ризикує не власним здоров’ям чи, навіть, життям, а чужим.

Відомо, що помилки пілотів трапляються незрівнянно рідше, ніж лікарські. Це пояснюють тим, що в разі помилки пілота він гине разом зі своїми пасажирами, а помилка лікаря призводить до смерті його пацієнта, а сам він залишається живим і згодом знову береться лікувати інших хворих. Отже, право на ризик лікар має в одному-єдиному випадку, коли пацієнт йому це право делегував. Обов’язок лікаря сумлінно пояснити пацієнтові ступінь ризику, але рішення ухвалює не він, а сам пацієнт, бо йдеться про його життя. Я з таким стикаюся щодня, для мене це звична практика. Головне – не втратити відповідальність, не сприймати владу над хворобою за владу над хворим. А така небезпека існує. Знаю таких лікарів, дуже талановитих і досвідчених, які перебрали на себе право вирішувати долю своїх пацієнтів, а таке право невід’ємно належить лише  людині особисто.

– Зазвичай лікарі бояться брати на себе відповідальність за «проблемних» вагітних, бо або не мають досвіду, або не впевнені у своїх діях, бояться відповідальності (судових позовів), не мають чітко визначеної офіційної  стратегії дій тощо. На Вашу думку, що могло б виправити ситуацію?

– Є такий лікарський принцип: майстерність набувається поступово. Якщо лікар працює довго, має знання і досвід, але все одно «боїться», йому слід змінити характер діяльності. Проте в більшості випадків боязкість, невпевненість походять від браку досвіду і знань. Таку ситуацію можна з часом виправити, головне – мати тверде бажання бути справжнім лікарем.

Проте є й інший бік справи. Наші лікарі не мають гарантованого юридичного захисту. Коли трапляється нещастя, а в нашій професії таке, на жаль, інколи буває, я б, навіть, сказав, що це є неминучим, лікар лишається сам на сам з дуже складними проблемами. Скільки вже мовилося про те, що професійні асоціації надаватимуть юридичну допомогу лікарям, але далі розмов справа не йде. Це дуже потужне джерело страху – відсутність гарантованого захисту. Воно робить лікаря невпевненим, змушує перестраховуватися, часто-густо думати не про пацієнта, а про себе. Так не повинно бути, для лікаря інтереси хворого мають бути пріоритетом, вони понад усе.

Зовсім нещодавно утворилася нова недержавна організація – Медична спілка України. Її головною метою проголошено юридичний захист лікарів. Якщо це не залишиться наміром на папері, якщо ця організація дійсно стане інституцією правового захисту медиків, я обов’язково стану її членом і радитиму своїм колегам. Така ініціатива заслуговує на всіляку підтримку. Подібних організацій має бути багато, саме вони здатні виправити ситуацію.

– Сьогодні в Україні зростає кількісний показник кесаревих розтинів. Чи не зумовлено це якраз тим фактом, що  «лікарі бояться брати на себе відповідальність»? Чи, можливо,  кесареві  розтини – це більшою мірою ініціатива пацієнтів?

– Проблема невиправданого збільшення частоти операції кесаревого розтину, так би мовити, багатошарова. Заради справедливості маю сказати, що це явище притаманне більшості країн світу. І хоча в Україні кількість абдомінальних розроджень давно перевищує медично обґрунтовану і продовжує щороку зростати, ми далеко не перші в цих «перегонах». Є країни, наприклад Китай, Аргентина, Бразилія, де відсоток кесаревих розтинів удвічі-втричі перевищує наш показник. Проте принципово це справи не змінює, якщо теперішня тенденція триватиме, а вона в нас дуже стала, ми років за 10–15 досягнемо показника у понад 50 %. Це абсурд, тому що досконалою людською природою передбачено інший спосіб народження людини – через природні пологові шляхи. Такий шлях набагато безпечніший і «корисний» у довготривалій перспективі як для матері, так і для дитини.

Безумовно, винні в цій епідемії виключно лікарі. Винуватити жінок не можна навіть тоді, коли ініціатива розродження неприродним шляхом походить саме від вагітної. Якщо так трапилося, це означає, що жінка десь чула, десь читала чи бачила по ТБ, що так народжувати краще (безпечніше, легше. – Авт.), а в усіх цих випадках винні лікарі. Це вони створили серед жінок такий міф, вони не забажали пояснити своїм пацієнткам переваги природніх пологів, вони своїми діями сприяли поширенню пересторог чи, навіть, побоювань нормальних пологів. Отже, обговорювати має сенс лише мотиви лікарів.

Серед лікарів дійсно є «страх брати на себе відповідальність», але це далеко не єдиний мотив. Будь-який лікар охоче робить те, що добре вміє, і побоюється того, чого не вміє. Виявилося, що навчитися технічно робити операцію кесаревого розтину можна значно швидше, ніж приймати вагінальні пологи з усім різноманіттям варіантів останніх. Сьогодні дедалі менше залишається висококласних досвідчених акушерів, які вміють майстерно накладати щипці, люблять і добре вміють приймати пологи в сідничному передлежанні, в яких добре розвинена інтуїція, здатність адекватно оцінити клінічну ситуацію в різних періодах пологів тощо. Усе це можна визначити терміном «клінічний досвід», але мають бути і фундаментальні знання. Коли того чи іншого бракує, виникає невпевненість. Саме вона породжує величезну кількість зайвих, невиправданих кесаревих розтинів – як первинних, так і повторних. Але стратегія збільшення числа вагінальних пологів – це в першу чергу і в основному боротьба з необґрунтованими первинними кесаревими розтинами.

Назву ще кілька причин обговорюваної епідемії: економічна привабливість абдомінального розродження, зростання кількості багатоплідних вагітностей, «постарішання» перших пологів, судові позови проти лікарів за невиконання чи запізніле виконання кесаревого розтину за майже повної відсутності позовів у зв’язку з безпідставним виконанням такої операції. Водночас слід визнати й те, що кесарів розтин останніми десятиліттями став цілком безпечною операцією, тому його й застосовують тепер дуже часто. Але ця безпечність жодною мірою не виправдовує підхід до такого неприродного способу  розродження як до позитивної альтернативи фізіологічним пологам.

– Кожен лікар у своїй роботі має керуватися насамперед нормативними документами. Але ситуація, що сьогодні склалася з розробленням нової чи адаптацією існуючої нормативної бази досить заплутана та складна. Що робити рядовому практикуючому лікарю в такій ситуації? На що орієнтуватися у свої роботі?

– Ви задаєте складне питання, яке логічно було б адресувати представникам МОЗ, які ініціювали й довели до затвердження наказ № 1422 від 29.12.2016 р. Цей наказ справді дуже суперечливий, складний, багато в чому неоднозначний і незрозумілий. Без якісної нормативної бази працювати в сучасних умовах неможливо. У наших керівників значно краще виходить скасовувати попередні нормативні документи, ніж видавати нові. Це призводить до утворення нормативного вакууму, що надзвичайно небезпечно. Розумію, що моя відповідь не може задовольнити лікарів, які щодня працюють, приймають рішення, від яких залежить здоров’я конкретних людей, але я не знаю, що сказати. Брак нормативної бази сам відчуваю як лікар постійно. Намагаюся знати всі новітні гайдлайни зі своєї спеціальності, але, з одного боку, це майже неможливо, з іншого – жодним чином не гарантує мені захист у разі скарги чи якоїсь іншої неприємної ситуації.

Таке становище абсолютно неприйнятне. Це одна з ілюстрацій незахищеності лікаря. Навіть судово-медична експертиза дій лікаря має базуватися на аналізі відповідності цих дій чітким, затвердженим і обов’язковим для виконання нормативним документам, а не на думці та досвіді судово-медичного експерта. Отже, я не маю рецепта, не можу порадити, на що орієнтуватися лікарю у своїй роботі. Можу лише закликати лікарів бути активними, звертатися до професійних асоціацій, порушувати питання і брати участь у їх обговоренні на пленумах та з’їздах. Загальна пасивність – шлях у нікуди.

– Лікарська помилка розглядається МОЗ України та ВООЗ як одна з причин материнських втрат. Чи може підвищення кваліфікації лікарів та мотивація їх до роботи якось вплинути на ситуацію?

– Безумовно. Підвищення кваліфікації лікарів – це дуже потужний резерв, ефективний інструмент зниження числа материнських втрат. Коли аналізується медична документація з випадків материнської смерті, лікарські помилки виявляються у 100 % таких історій. У переважній більшості – це не фатальні помилки, тобто між смертю жінки і неправильними діями лікаря немає прямого причинно-наслідкового зв’язку. Але ж це лікарські помилки, а їх бути не повинно. Ви, мабуть, розумієте, що якщо лікарські помилки різної значущості виявляються в усіх без винятку випадках материнської смерті, то вони є й в інших випадках, коли, на щастя, усе закінчилося сприятливо. Просто у цих випадках документація цікавить медичних адміністраторів значно менше. Ціна лікарської помилки може бути різною, але слід прагнути, аби їх зовсім не було. Як цього досягти? Іншого шляху, окрім створення якісної нормативної бази і запровадження жорсткого контролю її знання, на мій погляд, не існує. Система атестації лікарів у теперішньому її вигляді мало що дає. Можливо запровадження ліцензування лікарської діяльності щось змінить на краще, проте без вичерпної нормативної бази все-одно обійтися неможливо.

– Організація процесу нагляду за вагітними в медичних закладах. «Застаріла роль» терапевта. Чи потрібно розглядати  сьогодні терапевта  як профілактичну ланку в структурі нагляду за вагітною (профілактика, диспансеризація,  виявлення екстрагенітальної патології)?

– Роль терапевта в якісному спостереженні та веденні вагітних дуже велика. Участь терапевта є важливою навіть коли йдеться про спостереження соматично здорової жінки, а якщо вагітна хвора на екстрагенітальне захворювання, терапевт стає визначальною ланкою прийняття ключових рішень. Але який саме терапевт? Той, який вчора закінчив медичний університет і не має жодного досвіду спостереження вагітних, чи той, що має спеціальну підготовку і вже 10 років працює в акушерстві? На жаль, у нас немає системи підготовки фахівців-терапевтів для служби родопомочі, а клініка екстрагенітальної патології вагітних – це дуже специфічна царина, яка потребує саме таких підготовлених лікарів-інтерністів. Ані медичні виші, ані академії післядипломної освіти не готують таких фахівців. Наш інститут зусиллями відділення внутрішньої патології вагітних упродовж багатьох років намагається готувати так званих екстрагенітальників, але наших потужностей для цього замало. В Україні успішно працюють підготовлені нами спеціалісти, але вистачить пальців на двох руках, аби їх перелічити. Для нашої країни такої кількості замало.

У вашому питанні досить правильно сформульовані деякі завдання терапевта щодо спостереження вагітних: профілактичні огляди, виявлення екстрагенітальних захворювань, диспансеризація хворих вагітних та вагітних груп ризику. Однак функції терапевта, що працює в акушерстві, ширші. Якщо в пацієнтки тяжка чи складна, загалом значуща екстрагенітальна патологія, без кваліфікованого терапевта не можна вирішити жодного ключового питання тактики ведення вагітності. Зокрема він визначає: можливість виношування вагітності, необхідність переривання в ранньому чи пізньому терміні, характер і обсяг обстеження, режим спостереження, показання до планової чи екстреної госпіталізації, необхідне лікування, місце, термін і спосіб розродження, допустимість лактації, тривалість перебування в стаціонарі після пологів і врешті-решт необхідність та метод контрацепції в подальшому. Терапевт також здійснює диспансеризацію породіль упродовж року після пологів. У найбільш розвинених країнах, де вагітних ведуть лікарі загальної практики, розрахунок роблять саме на те, що вони здатні вирішувати питання, пов’язані з соматичними хворобами жінки. І така практика є досить успішною.

Минулого 2017 року Всесвітня Організація Охорони Здоров’я оприлюднила  Рекомендації щодо основної допологової підготовки. Цей великий документ базується виключно на джерелах доказової медицини, узагальнених в мета-аналізах та оглядах з Кокранівської бібліотеки, і має суто профілактичну спрямованість. Містить він також рекомендації щодо організації спостереження вагітних жінок. Зокрема, рекомендовано вісім пренатальних оглядів і регламентовано термін кожного з них. Вважаю, що цей фундаментальний документ слід було б імплементувати в практику наших амбулаторних закладів акушерського профілю. Це значною мірою зменшило б зайве навантаження на вагітних. Звісно, що зробити це можна лише спеціальним рішенням Міністерства охорони здоров’я.

Дякую Вам за інтерв’ю!

Розмовляла Н. Автономова

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH