Экстрагенитальная патология и беременность

Интервью Медведь В. И., член-корр. НАМН Украины, д-р мед. наук, проф., руководитель отделения внутренней патологии беременных Института педиатрии, акушерства, и гинекологии НАМН Украины

Проблемы, обусловленные экстрагенитальной патологией, во многом определяют увеличение числа осложнений во время беременности и родов, младенческой и материнской смертности и в равной мере касаются как состояния здоровья матери, так и ребенка. В связи с этим возрастает роль врача акушера-гинеколога в ведении беременности, осложненной ЭГП.

– Владимир Исаакович, расскажите, пожалуйста, на наличие каких соматических заболевания  у беременной женщины должен обратить внимание врач акушер-гинеколог в первую очередь?

– Поскольку всё интервью, как я понимаю, будет посвящено экстрагенитальной патологии беременных, давайте в самом начале разберемся с терминами и понятиями, договоримся по исходным, так сказать, позициям.

Экстрагенитальная патология (ЭГП) – очень широкое собирательное понятие. Им объединяют огромное множество возможных болезней женщины, связанных лишь тем, что не являются «генитальными», т. е. гинекологическими. К экстрагенитальной патологии также традиционно не относят классические осложнения беременности, хотя некоторые из них (например, преэклампсия) имеют явные экстрагенитальные проявления. Получается, что у беременной женщины любые болезни, за редкими исключениями, называют экстрагенитальной патологией – сердечно-сосудистые, бронхолёгочные, желудочно-кишечные, эндокринные и так далее, и так далее. Именно поэтому термин ЭГП неудачный, он объединяет в акушерстве болезни, которые вне беременности, в обычной клинической практике являются компетенцией очень разных специалистов. И тем не менее, этот термин имеет глубокий клинический смысл: он выделяет раздел акушерства, не являющийся исключительной компетенцией акушера-гинеколога. Таким образом, клиника ЭГП – мультидисциплинарная клиника, в которой успех достигается только объединенными усилиями акушера-гинеколога и врачей других специальностей. В нашей клинике каждая беременная, роженица и родильница обязательно имеет двух лечащих врачей – акушера и терапевта, вернее сказать, специалиста по неакушерской патологии. Подчеркиваю, лечащих врачей, а не консультантов, тех, кто всегда рядом.

Возвращаясь к вашему вопросу, скажу, – не только акушер-гинеколог, но и терапевт, специалист по ЭГП должны обращать внимание на те болезни, которые потенциально обусловливают материнский или перинатальный риск. И тут мы подошли к очень важной характеристике ЭГП – клинической значимости. Далеко не все болезни «мешают» вынашиванию беременности, осложняют ее течение. Есть такие, которые даже определяют риск материнской смерти.  Это болезни, которые не совместимы с беременностью. Их перечень по мере прогресса медицины уменьшается, но все-таки они есть. В качестве примеров назову крайне высокую легочную гипертензию, дилатационную кардиомиопатию, постинфарктный кардиосклероз с тяжелой систолической дисфункцией миокарда, аневризму аорты больших размеров, злокачественные новообразования поздних стадий, гемобластозы, феохромоцитому.

Существуют также болезни матери, которые в первую очередь неблагоприятно влияют на развитие плода, закономерно повышают перинатальную заболеваемость и смертность. Таковыми являются, например, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гломерулопатии. В общем, для врача очень важно отличить незначимую ЭГП от значимой и адекватно оценить значимость последней. Тогда и план ведения беременности будет выработан правильно, и успешное ее окончание станет реальным. Хотя в ряде случаев до сих пор единственным верным решением является прерывание беременности, но таких случаев все-таки не очень много.

– На Ваш взгляд, с какими основными проблемами, связанными с наличием у беременной ЭГП, может столкнуться акушер-гинеколог?

– Проблемы, связанные с наличием ЭГП у женщины, целесообразно также разделить на материнские и перинатальные, а материнские, в свою очередь, на терапевтические или соматические и акушерские. К терапевтическим проблемам я бы отнес негативное влияние беременности на течение основного заболевания, усложнение диагностики болезней в период беременности, а также ограниченность лечебных возможностей врача. Хочу подчеркнуть, что эти проблемы объективно существуют, на них нельзя повлиять.

Основными акушерскими проблемами являются: влияние основного заболевания на течение беременности, родов, послеродового периода, специфические акушерские риски, обусловленные ЭГП, необходимость в ряде случаев в прерывании беременности или досрочного родоразрешения, а также его необычного способа, не обусловленного акушерской ситуацией.  Серьезными перинатальными проблемами в клинике ЭГП являются влияние на эмбрион/плод заболевания матери, влияние лекарств, используемых для лечения этого заболевания, и вынужденная недоношенность.

– Теперь, когда Вы очертили круг этих, как мне показалось, очень серьезных проблем, давайте коснемся подробнее каждой из них. О каких сложностях клинической диагностики во время беременности идет речь?

– Многие болезни при беременности приобретают атипичное течение. Возьмите острую хирургическую патологию. Классический пример – атипичная локализация боли при аппендиците, что связано с изменением расположения червеобразного отростка. Клиника кишечной непроходимости, острого панкреатита, печеночной колики может быть не столь яркой, как говорят «смазанной», в общем не классической, как описано в учебниках по хирургии. Другая причина сложности диагностики – маскировка или, напротив, симуляция симптомов ЭГП самой беременностью или ее осложнениями. Признаки крайне опасной при беременности феохромоцитомы принимаются за проявления преэклампсии, а тяжелой надпочечниковой недостаточности – раннего токсикоза. Присущие беременности тахикардия и тахипноэ, а также умеренные отеки на ногах могут быть восприняты как проявления сердечной недостаточности. Дебют системной красной волчанки или гломерулонефрита во второй половине беременности, как правило, принимают за тяжелую преэклампсию, а проявления опухоли мозга (тошнота, рвота, головокружение, головная боль, слабость) могут восприниматься как вполне нормальные проявления беременности в ранние сроки. Судорожный синдром, впервые возникший в конце беременности, расценивают обычно как приступ эклампсии. Труднее диагностировать во время беременности острый гепатит, поскольку сходные проявления имеют обусловленные беременностью состояния – острый жировой гепатоз и акушерский холестаз.

При нормальной беременности существенно меняются нормы многих функциональных и лабораторных показателей, а также снижается точность и информативность ряда методов исследования, растет число ложноположительных результатов. Можем ли мы, врачи, на это влиять? Конечно, нет. Но мы можем и должны знать, что так бывает, и должны приобретать опыт. Только наши образованность и опыт способны помочь установить правильный диагноз, несмотря на объективные сложности. Добавлю также, что при беременности ограничены также возможности инструментального обследования. Многие современные и высокоинформативные методы лучевой диагностики потенциально опасны для плода и поэтому противопоказаны беременным. Недопустимы рентгенконтрастные исследования, использование радиоактивных изотопов и некоторые другие методы.

– Каково же влияние основного заболевания на течение беременности и родов, а также на послеродовой период?

– Экстрагенитальные заболевания по-разному влияют на течение беременности. Это влияние определяется характером и тяжестью болезни. Так, артериальная гипертензия существенно повышает риск преждевременной отслойки плаценты и преэклампсии, все гемофилические и дезагрегационные нарушения – раннего послеродового кровотечения, сахарный диабет – инфекций амниотического пространства, аномалий родовой деятельности, дистоции плечиков. Возьмем для примера инфекции мочевых путей. По данным опубликованного еще в 1998 году мета-анализа 17 крупных когортных исследований, инфекции мочевых путей у беременных суммарно повышают риск преждевременных родов в 1,5 раза и рождения ребенка с низкой для гестационного возраста массой тела в 2 раза. Именно поэтому была выработана тактика, согласно которой при беременности следует лечить не только манифестные инфекции – цистит и пиелонефрит, но и бессимптомную бактериурию, чего не рекомендуют делать вне беременности ни при какой клинической ситуации. Гломерулонефрит также может быть причиной многих акушерских проблем – невынашивания, ранней тяжелой преэклампсии, задержки роста плода.

– А если у женщины еще до наступления беременности есть хроническая почечная недостаточность, но она настаивает на вынашивании беременности, каковы особенности ведения в этом случае?

– Вопрос непростой. Давайте по порядку. По нашим нормативным документам, при хронической болезни почек III, IV и V стадий, т. е. когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин., беременность противопоказана. Мы должны активно предлагать прерывание. Если у больной терминальная стадия почечной недостаточности (СКФ менее 15 мл/мин.), то она должна быть на постоянной заместительной почечной терапии. У таких больных редко наступает беременность, однако это возможно, такие случаи не являются казуистикой. Так вот, в случае наступления беременности у такой пациентки и категорическом отказе от прерывания, она должна продолжать гемодиализ, но частоту процедур, как правило, приходится увеличить. Вы не представляете, какая это проблема в нашей стране, где диализных мест катастрофически не хватает, а очень дорогие расходные материалы совершенно недоступны самим пациентам и обеспечиваются бюджетом, планируемым на год в недостаточном объеме. Но еще большая проблема возникает, когда начинать диализ нужно во время беременности той пациентке, которая до беременности в нем не нуждалась!

Но заместительная почечная терапия – не единственный метод лечения почечной недостаточности в терминальной стадии, есть еще трансплантация почки. Тут проблемы совсем иные – в основном связаны с постоянным применением женщиной иммуносупрессантов, крайне опасных для плода. И тем не менее, пациентки с пересаженной почкой вынашивают беременность и рожают. Наше отделение имеет самый большой в нашей стране опыт ведения и родоразрешения таких больных, и мне приятно, что среди них были оперированные не только в Австрии, Израиле, России и Беларуси, но и в Украине.

– Скажите, много ли в Вашем отделении рожает женщин с ЭГП после экстракорпорального оплодотворения? Много ли среди них с многоплодной беременностью, и как это влияет на исходы?

– Как и в других акушерских отделениях, в нашем число родов после оплодотворения in vitro увеличилось значительно. Отличие в том, что к нам попадают больные женщины, т. е те, у кого есть груз многих, в том числе часто очень серьезных заболеваний. Эти больные женщины стремятся к материнству ничуть не меньше, чем здоровые, и мы относимся к этому стремлению с уважением. Мы делаем все, чтобы они ушли от нас с ребенком. Удается часто, но не всегда. Как я уже говорил в начале нашей беседы, есть конкретные экстрагенитальные противопоказания к беременности, и их нельзя игнорировать. Тождественны ли противопоказания к естественной беременности и к проведению методов оплодотворения in vitro? Приказ Минздрава, регламентирующий выполнение вспомогательных репродуктивных технологий, отвечает «да», а я думаю, что нет. Индукция овуляции связана с очень большой гормональной нагрузкой, недопустимой при определенных заболеваниях женщины. Есть болезни, при которых синдром гиперстимуляции яичников наступает чаще, чем у здоровых, протекает тяжелее и лечится хуже. Забор яйцеклетки в естественном цикле очень редко удается репродуктологам, а во многих случаях, будем объективны, просто невозможен. В случае же беременности с использованием донорской яйцеклетки у наших больных возникают другие трудно решаемые проблемы. В общем, проблем много…

Что касается многоплодия, то у тяжелых больных это вообще недопустимо. Течение и прогноз многоплодной беременности существенно хуже, это знают все, но у наших пациенток это особенно остро ощущается. Поэтому, если специальным консилиумом, с участием специалиста по профилю ЭГП женщины, принято решение о допустимости проведения вспомогательной репродуктивной технологии, то следует выполнять селективный перенос одного эмбриона. У нас была очень тяжелая больная с портальной гипертензией, которая вынашивала беременность двойней, перенесла опаснейшие осложнения, полсрока лежала в отделении, в итоге родила в 27 недель и потеряла (не сразу, детская реанимация, без преувеличения, боролась около двух месяцев) обоих деток. Через время вновь обратилась к репродуктологам, выносила до 37 недель одноплодную беременность и ушла с хорошим ребенком. Таких рассказов у нас, поверьте, немало.

– А как беременность влияет на развитие и течение ЭГП?

– Вы правильно задали вопрос – на развитие и течение. То есть возможен действительно вариант, когда болезнь впервые возникает во время беременности у ранее здоровой женщины. Причем беременность выступает прямой причиной этой болезни. В свое время для обозначения таких болезней я предложил термин «беременность-ассоциированная патология». Примеры – гестационный диабет, перипартальная кардиомиопатия, холестатический гепатоз беременных и целый ряд других. Вот к этим болезням подходит определение «развитие». Должен сказать, что в каждом случае беременность-ассоциированной патологии известно, за счет каких возникающих при беременности физиологических (но очень значительных) изменений она развивается.

Другой вариант, когда болезнь предсуществовала до наступления беременности. Тут принципиально есть три возможности: 1) болезнь во время беременности прогрессирует, обостряется, декомпенсируется, в общем протекает тяжелее, чем до беременности; 2) болезнь переходит в ремиссию, активность патологического процесса снижается, течет благоприятно; 3) характер и тяжесть течения болезни не изменяется. К сожалению, группа болезней, течение которых ухудшается, самая многочисленная. К этому самому ухудшению приводят значительные, зависящие от срока, нередко фазные физиологические изменения, присущие беременности. Так, к прогрессированию сердечной недостаточности у кардиологических больных приводит резкое повышение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, к декомпенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом – плацентарные гормоны, обладающие контринсулярным действием, к учащению венозных тромботических осложнений – замедление кровотока в венах нижних конечностей, расширение вен вследствие гиперпрогестеронемии, повышение концентрации многих факторов свертывания.

Примерами болезней, протекающих при беременности более благоприятно, могут служить ревматоидный артрит, язвенная болезнь, хроническая надпочечниковая недостаточность. Многие болезни не меняют своего течения – бронхиальная астма, некоторые системные заболевания соединительной ткани, рассеянный склероз, другие болезни центральной нервной системы.  Давайте этими примерами ограничимся, их можно приводить множество, журнальной площади не хватит.

– Какие существуют ситуации, связанные с ЭГП и беременностью, когда нужно срочно прерывать беременность?

– Срочно прерывать беременность или экстренно родоразрешать женщину нужно только тогда, когда ее жизни угрожают осложнения беременности. В этих случаях, прерывая беременность, мы ликвидируем причину осложнения и можем рассчитывать на излечение. Когда же пациентке угрожает тяжелая не связанная с беременностью болезнь, ее осложнения, то эту болезнь нужно лечить. Лечить интенсивно, возможно в условиях реанимации, вполне возможно хирургически, но именно лечить. Потому что не беременность угрожает жизни женщины, а какая-то первичная болезнь. Срочное прерывание беременности при тяжелом, остром, нестабильном состоянии больной может привести к очень опасным, если не фатальным последствиям. Такой образ действий – это врачебная ошибка! Вполне вероятно, что беременность усугубляет болезнь, утяжеляет состояние, более того препятствует проведению терапии в полном объеме. Прерывание беременности оправданно, но не срочное, не экстренное. Нужно стабилизировать состояние больной, как говорят врачи, подготовить и только после этого прерывать беременность или родоразрешать.

Что касается планового прерывания беременности, то показания к нему в ранние и поздние сроки регламентированы соответствующими нормативными документами, которые врачи должны знать, которыми должны руководствоваться. Конечно, бывают в клинической практике сложные ситуации, бывают редкие болезни, не предусмотренные нормативными документами, тогда нужно проводить консилиум. И чем больше представителей разных врачебных специальностей будет в нем участвовать, тем лучше.

– Здоровье матери и ребенка тесно связаны. Как Вы оцениваете в разрезе ЭГП влияние заболеваний матери на плод?

– Действительно, «мать – плацента – плод» – это единая система. Но при этом плод сохраняет определенную, я бы даже сказал, значительную автономность. При очень многих тяжелых болезнях матери шансы на рождение здорового ребенка высоки. Разговоры типа – «у больной мамы не может родиться здоровый ребенок» – непрофессиональны. Это пустозвонство, хотя мы такое слышим нередко, в том числе с трибун. Знаете, если следовать этой «железной» логике, то можно было бы утверждать, что у здоровой мамы не может родиться больной ребенок, но именно так чаще всего и бывает. В общем, плод автономен, но окружающей средой для него является исключительно материнский организм. Ряд болезней матери действительно вызывает специфические перинатальные патологии. При сахарном диабете может развиться макросомия, особенная диабетическая кардиопатия, функциональная незрелость многих органов и систем. При этом заболевании случается даже антенатальная гибель плода. Для артериальной гипертензии и гломерулопатий характерна задержка роста плода. В случаях пороков сердца, сопровождающихся гипоксемией у матери, плод страдает пропорционально степени кислородной недостаточности. При сатурации кислорода менее 80 % плод редко доживает до срока жизнеспособности. Правда, бывают исключения, а в акушерстве они встречаются даже чаще, чем в других областях медицины.

Есть еще одна важная перинатальная проблема в клинике ЭГП – влияние потенциально опасных медикаментов. К сожалению, во многих случаях мы не можем без них обойтись. Вынуждены использовать непрямые антикоагулянты, противосудорожные средства, тиреостатики, глюкокортикоиды, иммуносупрессанты, противоопухолевые химиотерапевтические препараты. Все это очень агрессивные лекарства, способные вызвать тяжелые нарушения развития плода. В каждом случае мы объясняем маме потенциальные риски, обсуждаем возможные варианты и только вместе с ней принимаем решение.

 – Дети у матерей с ЭГП. Существую ли группы риска таких детей? И какие особенности наблюдения на первом году жизни?

– Ой, в неонатологии и педиатрии я не силен. Уже говорил, что у наших подчас очень тяжелых пациенток нередко рождаются хорошие дети (это такой профессиональный сленг, правильнее было бы говорить «здоровые»). Мы очень хотим, чтобы они были счастливы и не болели. Нам бывает очень обидно, когда их начинают лечить без диагноза, только за то, что мама больна или чем-то болела во время беременности. Это совершенно неоправданная агрессивность по отношению к новорожденным. Подлежат лечению только собственные болезни, а не предполагаемая, потенциальная опасность. То, о чем я говорю, – явление распространенное, но не всеобщее. В этой ситуации пытаюсь быть оптимистом и очень надеюсь, что такая практика по отношению к новорожденным постепенно будет искоренена.

Спасибо Вам за интервью.

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH